PATOLOGIA ESOFAGULUI

CURS STUDENŢI
ANUL IV

1
 ANATOMIE 1
• Tub muscular – 25 cm, largime variabila: 10 – 15mm
• Intre faringe si stomac, vertebre C6 -T10-11
• Portiuni: - cervicala – 6-8 cm
- toracica – 16-18 cm
- diafragmatica – 1-1,5cm
- abdominala -- 2-3 cm
• Fixat in 3 puncte:faringe, diafragm,cardie
• Traiect: S italic în plan frintal și sagital
• Portiunea cervicala: m. cricofaringian=m. constrictor inferior al
farigelui = sf. esofagian superior. C6-T2
Localizare: posterior de trahee si anterior de fascia prevertebrala.
Lat:pachete vasculonervoase gât,n.laringeu rec.stg. lob tiroidian
stg, canal toracic
Traiect: usor oblic spre stg
2
 ANATOMIE 2
• Portiune toracica: in mediastinul posterior:ant.trahee,post:vertebre
- stg:posterior de arcul aortic si bronhia stg
- dreapta: vena azygos,trunchi brahiocefalic, n.vag drept
- trece anterior de aorta si posterior de pericard (sp.Truesdale)
- lateral: raporturi cu pleura, plexuri vagale -vag dr,stg
- Segment epifrenic: ultimii 6 cm între strâmtorile funcționale
Von Hacker(sup) și Mouton(inf) -ampula epifrenică

• Portiunea diafragmatica: T11. Membrana Leimer-Bertelli

• Portiunea abdominala: de la hiatus la cardia.Acoperit ant. de

peritoneu
• Stramtori naturale: cricofaringiana, bronhoaortica, diafragmatica

3
 ANATOMIE 3
• Structura: - adventice fibroareolara conjunctivă
- muscular (0,5-2mm) – extern – longitudinal, intern -
circular.Deasupra JEG-îngroșare strat muscular
1/3 sup- mm striati,2/3inf-mm netezi
- submucoasă:țesut celular bogat în fibre de
colagen+vase,nervi,glande,limfatice
- mucoasă: epiteliu pavimentos stratificat, ultimii 2 cm
epiteliu columnar (cilindric) de tranzitie. Membrană bazală,lamina
propria, muscularis mucosae
• Vascularizatie: slaba, situata intre cele 2 st. musculare
• Artere:- es. cervical:a. tiroidiana inf. a. subclavie, carotidă com.
- es. toracic:4-6 aa. esofagiene lungi (din aorta), aa.
intercostale -a. esofagiene scurte,aa. bronsice
- es.abdominal:a. gastrica stg ,a. frenica inf. stg.
• Vene:plexuri: submucos -intrinsec,periesofagian →sist. azigos iar
în 1/3 inf. sist port(anast.portocave) 4
 ANATOMIE 4
• Limfatice: plex submucos, plex muscular →gg.cervicali,traheo-
bronsici,mediastinali dorsali,celiaci. Esofag deasupra bifurație
trahee —- duct toracic Esofag sub bifurcație trahee ——
cisterna chyli
• Inervatie: extrinsecă și intrinsecă Inerv.
Extrinsecă: vegetativă și somatică Vegetatvă:
vag(parasimpatic), nn splahnici (simpatic) Somatică: nn laringei
recurenți
reg.cervicala:laringeu sup.(vag),laringeu recurent(vag.)
reg. toracica:vag(inerv. motorie),n.toracic sup.(simpatic)
reg.abdominala: ultimii 5 cm plex vagal esofagian din care se
individualizeaza: vag dr.(post), vag stg.(ant.)
Inerv. Intrinsecă: plex vegetativ periesofagian—fibre spre
plex Meisner(submucos) — peristaltică muscularis
mucosae+activitate secretorie
plex Auerbach(mienteric) —- persistaltica tunică musculară
5
ESOFAG NORMAL (ENDOSCOPIE)

6
 Fiziologie 1
• Principalele functii: deglutitie,transport bol alimentar,blocare
reflux GE
• Control neuroendocrin
-nn: VII(facial),IX(glosofaringian),XI(accesor),XII(hipoglos)
-hormoni: CCK,VIP,GIP,glucagon, progesteron,estrogeni,
PG E1,E2,A2- scad pres.SEI.
Gastrina,pentagastrina,polipeptid pancreatic -cresc pres.SEI.
• Sfinctere functionale: SES,SEI.
• Deglutitie(act initial voluntar)→unda peristaltica ce strabate
faringele si ajunge la SES→ relaxare apoi contractie

• SES: - lungime: 3cm

- p de repaus: 20-60 mmHg
- durata relaxare la deglutitie: 0,5-1 sec.
- p contractie: 100 mmHg, 2-4 sec postdeglutitie 7
 FIZIOLOGIE 2
• Unde peristaltice primare: declansate de contractia SES
- rol propulsiv – transporta bolul in 8 sec in stomac
- p intraesofagiana:20 -100 mmHg (in contractie)
• Unde peristaltice secundare: apar atunci cand undele
primare nu au golit esofagul. Au rol propulsiv
• Unde tertiare: simultane, neprogresive, nepropulsive→
produc spasmele esofagiene etajate:esofag in tirbuson.
• SEI: - 3-5cm
- situat in abdomen=zona de presiune pozitiva
- rol antireflux
- p repaus: 10-20mmHg
- la 2 sec dupa deglutitie se relaxeaza aprox 5 sec
apoi se contracta (p=35mmHg) 10 sec si revine la p
de repaus.
8
 EXPLORARE 1
• Clinic: - inspectie: bombare
- palpare: tumori
- ADK pe metaplazie gastrică: bărbat >40 ani, istoric de reflux/HH,disfagie selectivă
survenit în plină sănătate
- Carciom scuamocelular: alcool/tutun, disfagie progresivă îndelungată,scădere ponderală

• Rx.:- bariu: calibru, peristaltica , probă cu contrast aeric: lizereu opac pe mucoasă
- radiocinematografia- imagini seriate
- Rx simplă față/profil:corpi străini, achalazie(imagine hidroaerică), Hh etc

• Esofagoscopia: tub rigid, endoscop flexibil→ dg,biopsii,trat-stent. Cromoendoscopie,

ecoendoscopie,puncție ghidată, periaj+citologie

• Manometrie esofagiana→p si lungime SES si SEI

• Teste farmacologice: carbacol(parasimpaticomimetic)

nitrit de amil(miorelaxant)

• pH metrie esofagiana→monitorizare 24 ore Scor DeMeester

• Scintigrafie Esofagiană Secvențială:Tc99m —cuantificarea evacuării esofagiene
• Test de Evacuare Acidului din Esofag: câte înghițituri sunt necesare pentru a aduce pH din esofag
distal la >5(după instilare HCL) Asoc. cu pH metrie. Normal15 înghițituri
• Test Berstein: dg dif. pirozis cu angină, tulburări psihice 9
 EXPLORARE 2

- CT: relație esofag cu structurile vecine în cancer esofagian

— clasificare TNM. Contrast

- RMN:similar CT, permite dg dif. recidivă T-remanieri

fibroase

- PET(tomografie cu emisie de pozitroni):detectare precoce

T

-ECOGRAFIE: metastaze hepatice

10
 SINDROMUL ESOFAGIAN 1
• Disfagie,regurgitatii,sialoree,durere,pirozis
• Disfagie: -dificultatea de a înghiţii
- cel mai frcvent simptom din sd.
- poate fi:intermitentă (spsme)
permanenă (progresivă)
paradoxală (la lichide)
-cauze:congenit.,traumatisme,inflamatii,tumori
- in timp produce esofagism=teama de înghiţi
• Regurgitaţii(mericism):alimentele sunt readuse in gură şi
rumegate. Uneori este selectivă: doar pt anumite aliment
Altă definiţie: reîntoarecerea în gură exclusiv a
conţinutului esofagian(fară HCl).

10
 SINDROMUL ESOFAGIAN 2
• Sialoreea (ptialism):secreţie salivară exagerată (reflexă)
Saliva se scurge pe la colţurile gurii.

• Durere : - cauză: distensie esofagiană

- iradieri: interscapular,precordial,epigastric
submandibular,retroauricular,
suprasternal(spaţiul Burns)

• Pirozis: -senzaţie de arsură retrosternală

-cauze:reflux gastroesofagian
- esofagită,ulcer gastric sau duodenal

11
 DISFUNCŢII ALE MOTILITAŢII ESOFAGIENE 1
I. Disfuncţiile motilitaţii S.E.I.
1. Globus histericus: senzaţie de “nod in găt”,se poate
asocia cu o disfagie discretă.Nu se demonstrează
manometric spasme.
- cauze:neurologice,miopatii(miastenia
gravis),BRGE,esofagite,corpii străini,cancer esofagian
incipient.
De obicei cauzele sunt pur psihice.
- se asociaza cu durere ,răguşeală,disfagie cervicală.
- in 50% din cazuri: modificări manometrice in SES.
- tratament: in funcţie de cauză:BRGE,miastenie,
Parkinson,polimiozită.

12
 DISFUNCŢII ALE MOTILITAŢII ESOFAGIENE 2
II Disfuncţiile motilităţii ale corpului esofagian.
Cauze:neuropatii periferice(diabet,alcoolism),boli de
colagen(sclerodermie,dermatomiozită), boli neurologice
(scleroza laterala amiotrofica),miastenia gravis
1. Spasmul:- unic – manifestare comuna a afect. esof.
- etajate – esofag “in tirbuson”(nutcracker esofagus):
contracții exacerbate în esof. distal disfagie>durere
- difuze:mai frecvet la vârstnici
Clinic:dureri retrosternale legate de pozitie si
alimentatie,
pot mima angina pectorala, anxietate,disfagie
Simpomele sunt agravate de stress,reflux g.esof.
In 80% din cazuri se asoc cu depresie, pilor spastic,colon
spastic,ulcer, litiaza veziculara
13
 DISFUNCŢII ALE MOTILITAŢII ESOFAGIENE 3
• Spasmul(continuare):
Paraclinic: -rx cord pulmon
- EKG
- esofagografie baritata:- esof. in tirbuson.
- hernii hiatale
- esofagoscopie: pt a exclude obstacole
mecanice.
- manometrie esofagiana: de obicei SES si SEI
se comporta normal.
Tratament:- evitare stress,trat. psihiatrice.
- trat reflux, antispastice,nitroglicerina,blocanti
de canale de Ca (verapamil)
• - trat. chir.: doar in situatii invalidante-
esofagomiotomie larga. 14
 DISFUNCŢII ALE MOTILITAŢII ESOFAGIENE 4
2. Atonia esofagiana:-flaciditate esofagiana(dilatatie
esofagiana cilindrica) cu functie cardiala normala.
3.Sindr. de obstructie functionala a esof. inf.-achalazia
• Achalazie:imposibilitatea de relaxare a cardiei sub tonusul
normal și lipsa peristalticii esofagiene
• Cardiospasm:contractura permanenta a SEI la p>p. rep.
• Etiologie: neclara
- stress emotional sau fizic→rol declansator
- maladia chagas – America de sud.
- disf.neuroni inhibitori nonadrenergici,noncolinergici
- carenta de vitamina B1
• Fiziopatologie: degenerare plexuri Meisner și Auerbach.
Reducere fibre inhibitorii exacerbare acțiune
neurotransmițători excitatori (acetilcolină) peristaltică
exacerbată,spasm SEI. Ulterior apare dilatație esofagiană 15
DISFUNCŢII ALE MOTILITAŢII ESOFAGIENE 5
Achalazia(continuare)
• Anatomie patologica:
- Macroscopic:obstacol functional esofagian distal ce
preogreseaza proximal. Dilatatie esof supraiacenta
Alungirea esofagului. Leziuni mucoase:congestie,
eroziuni, zone de leucoplazie ( dat. stazei).
- Microscopic:leziuni degenerative in plex Auerbach.
• Clinic:triada clasica: disfagie+regurgitaţii+scadere pond.
Disfagie: progrsiva
Regurgitatii: masive, fetide
Tuse,sughit: prin iritatie de n.frenic
Palpitatii, dispnee: prin pompresie mediastinala

16
 DISFUNCŢII ALE MOTILITAŢII ESOFAGIENE 6
Achalazia(continuare)
• Clinic (continuare):Pacientii mananca incet,beau multa apa.
Se poate complica cu: pneumonie de aspiratie,cancer
esofagian (10%). Evolutie lenta insidioasa
• Paraclinic:
- Esofagografie cu Ba.:-dilatatia esofagului,absenta
peristalticii esof.Semn caracteristic: imagine in “cioc de
pasare” a jonctiunii esogastrice. Staza esof.

- Manometrie esofagiana:SEI nu se relaxeaza(nu exista

spasm al SEI→dg.dif. cu spasmele esof.), nu exista unde
peristaltice.Test cu betanecol(vagomimetic): pt. dg.dif. cu
sclerodermia(in achalazie apare peristaltica)

17
 DISFUNCŢII ALE MOTILITAŢII ESOFAGIENE 7
Achalazia(continuare)
• Paraclinic(continuare):
Endoscopie:esofagita,stricturi joase, zone de metaplazie
Manevra se face sub anestezie dupa pregatirea prealabila
a esofagului pt a evita pneumonia de aspiratie (1lingurita
de acid tartric+bicarbonat de Na→evacuare esofag).
• Tratament: - Medical:in stadii incipiente:nitrati,blocant de
canale deCa(verapamil,nifedipina).
- Toxină botulinică:inj.în SEI:inhibă elib acetilcolină
relaxare spasm SEI
- Dilatare cu bujii a SEI: progrsivă,risc perforare
- Chirurgical: esocardiomiotomia extramucoasa Heller +
refacere unghi Hiss + piloroplastie(Gavriliu)
18
 DISFUNCŢII ALE MOTILITAŢII ESOFAGIENE 8
• 4 Hipotonia SEI: poate aparea asociata sau nu cu hernia
hiatala. Produce BRGE.

• 5 Disfagia postvagotomie: Apare la 1-4% din cei cu

vagotomii tronculare.Disfagia este accentuata la solide.
Tratament: readaptare,dilatatii cu bujii, trat. Chirurgical
daca exista obstacole mecanice.
6 Hipertrofia SEI: p.bazală dar relaxare normală. Trat:
spasmolitice
• 7 Tulburări nespecifice de motilitate: modificări
manometrice diverse. Dg dif acalazie

19
 LEZIUNI ESOFAGIENE CONGENITALE 1
Apar la 0,1 din nou nascuti.
1 Atrezia esofagiana: absenta esofagului.
• totala: incompatibila cu viata
• partiala:-de obicei la bifurcatia traheei
- se asoc. cu malf. traheobronsice.
• Clinic: sialoree aerata imediat dupa nastere
- la supt: sufocare,cianoza,tuse,eliminare lapte supt
- sonda Nelaton buteaza la aprox. 10 cm de arcada
dentara
- abdomen destins in epigastru,timpanism

20
 LEZIUNI ESOFAGIENE CONGENITALE 2
Atrezia esofagiana(continuare)
• Paraclinic:
- Rx.: -aerogastrie(respira in stomac)
-lipiodol: trece din esofag in trahee
- esofagoscopie
- traheoscopie: stop, fistula
• Tratament: - suspendarea alimentatiei p.o.
- op. in 48 ore (prev. pneumonie)
- sutura capetelor esof.(Haight),trocardizare
stomac (Gross),tub gastric (Gavriliu)
- mortalitate:40%

21
 LEZIUNI ESOFAGIENE CONGENITALE 3
2 Disfagia “lusoria”(iluzoria):
• Cauze: -compresia esotraheala de catre arcul aortic
malformat,originea distala a subclaviei dr.(sub cea dr.)
• Clinic: - compresie traheala→tiraj
- compresie esof.→disfagie intermitenta,
capricioasa
• Paraclinic: - arteriografie selectiva→stabileste dg.
- Rx.+endoscopie nu dau informatii.
• Tratament: chirurgical complex (rezectie, reimplantare)

22
 RUPTURI ESOFAGIENE 1
1 RUPTURA ESOFAGIANA SPONTANA( Sd. Boerhave)
• Se refera la esofagul normal
• Cauze: - varsaturi intense dupa mese bogate+alcool
• Fiziopatologie: - esofagul nu are seroasa→perete fragil
- p mediastinala<0→gradient de p ridicat
- intimpul varsaturii Φ esof. inf. ↑ de 5x
- distensia brusca a esofag (varsatura)
→ ruptura esofagiana, la p>150mmHg și joncțiune EG în
torace (p exterior>0)
• Anatomopatologie: - ruptura ce intereseaza toate
straturile peretelui esofagian, mai intinsa pe mucoasa.
- esofag mijlociu perforeaza in plura dr., esof. inf.
perforeaza in plura stg. (cel mai frecvent)
- leziuni asociate: mediastinita, hidropneumotorax 23
 RUPTURI ESOFAGIENE 2
RUPTURA ESOFAGIANA SPONTANA (Continuare)
• Clinica: tablou dramatic
- - durere epigastrica
intensa,spontana si la palpare, aparare epigastrica
- soc: paloare, tahicardie etc
- dispnee,cianoza
- jugulare turgescente
- crepitatii→emfizem subcutanat
- varsaturi, hematemeza
- semne de pneumotorax
- semn Hamman: zg.aeriene ritmate de bataile
inimii, la auscultatia mediastinului(apnee)

24
 RUPTURI ESOFAGIENE 3
RUPTURA ESOFAGIANA SPONTANA (Continuare)

• Paraclinic: - rg. toracica: aer in mediastin, pneumotorax

- rg.esof.(gastrografin): s.contrast in mediastin
- EKG: dg.dif. IMA
- gaze sanguine→disfunctie respiratorie
- lichid pleural acid

• Diagnostic dif.:IMA,anevrism disecant de aorta toracica,

embolie pulmonara, pneumotorax spontan, ulcer perforat,
pancreatita acuta,infarct enteromezenteric

25
 RUPTURI ESOFAGIENE 4

RUPTURA ESOFAGIANA SPONTANA (Continuare)

• Tratament: urgenta.
- esof. cervical: - AB,oprire alimentatie p.o.(SNG-uneori
este suficient),opratii de drenaj (cand apar crepitatii
subcutranate),inchiderea perforatie (cand este posibil).
- esof. toracic: - sutura+drenaj mediastinal,pleural
+ gastrostoma
2 RUPTURILE ESOFAGULUI PATOLOGIC:
• Cauze: carcinoame,ulcere esof.,etc

26
 CORPI STRĂINI ESOFAGIENI

Etiologie: înghițire accidentală ( copii) sau intenționată

(psihopați,deținuți)
Fixiopatologie: corpul străin se inclavează la nivelul
strâmtorilor fiziologie sau al celor patologice ( stenoze,
compresii extrinseci)
În funcție de formă CS sămâne blocat în esofag, ajunge în
stomac, intestin subțire sau gros sau se elimină
Clinic: anamneză sugestivă, disfagie, durere,tablou de
perforație esofagiană.
Paraclinic: Rx (corpi radioopaci), tranzit baritat( corpi
transparenți), endoscopie (dg+trat)
Complicații:ulcerații, abcese, perforații,
fistulă,mediastinită,hemoragii
Tratament: extragere endoscopică,chirurgicală,
trat.complicații (drenaj abces, gastrostomă etc)
28
27
 ARSURI CHIMICE ESOFAGIENE 1
Traumatism datorata actiunii acizilor sau bazelor tari.
Evolueaza ca o esofagita. Pot fi accidentale sau voluntare
• Etiologie:
- acizi tari:- azotic,sulfuric,fosforic,clorhidric etc.
- epteliul pavimentos esofagia rezista mai bine
la actiunea acizilor→leziuni grave gastrice.
- necroze de cuagulare leziuni gastrice>esofag
- baze tari: -NaOH,hipoclorit Na,detergenți cu alcali
-necroză de lichefiere distrugere perete spasm
- lezeaza in special esofagul (mai putin stomacul)
- saruri
• Epidemiologie: copii, alcoolici,psihopați(suicid)

28
 ARSURI CHIMICE ESOFAGIENE 2
• Anatomopatologie:

- Leziunile depind de: natura substantei,concentratie,

cantitate,timp de contact

- acizii→necroza de cuagulare→protejeaza fata de afectare in

profunzime a tesuturilor lez. pred.gastrice (spasm pilor)

- bazele→necroza de lichefiere prin dizolvarea proteinelor si

saponificarea grasimilor lez. pred.esofagiene(reguritații)

- solutii concentrate: leziuni bucofaringiene (sunt scuipate)

- agresiune chimică șoc,perforație mediastinită,perit

29
 ARSURI CHIMICE ESOFAGIENE 3
• Etape evolutive(Johnson):

- acuta: zile1-4. Necroza+inflamatie+tromboze in vas mici

- ulceratie: zile 5-6.Eliminarea necrozelor→perete

subtire→ risc maxim de perforatie.

- granulare: din ziua 10

- cicatrizare: din ziua 10 (apare colagenul)→ stenoze (4-5

sapt)
Procesul inflamator dureaza minimum 5-6 luni

30
 ARSURI CHIMICE ESOFAGIENE 4
• Clinica:

Faza acuta: - durere cu caracter de arsura, pe tot traiectul

esofagului.
- disfagie
- varsaturi amestecate cu sfaceluri si sange
- tahicardie,tahipnee, soc

Faza de latenta (dupa 4-6 sapt):

- disfagia se reduce traptat si reapare cand
apare stenoza→sd. esofagian

31
 ARSURI CHIMICE ESOFAGIENE 5
• Paraclinic:
- Rx torace: pneumomediastin,pneumoperitoneu
- Esofagografie: faza acuta: ingustare difuza lumen
(edem,spasm)
fibroza: stenoze+dilatatii supraiacente
N.B.: perforație nu bariu

- Endoscopie: initial:escare albicioase sau brune(NaOH)

ulterior: tesut granulatie, stenoze etc

N.B.→manevra nu trebuie fortata. Risc de perforare.

- Radiologie ORL gastroenterologie chirurgie

32
 ARSURI CHIMICE ESOFAGIENE 6
• Forme clinice:

- Esofagita eritematoasa/edematoasa: sol. slabe

- Esofagita cu ulceratii superficiale: permite vindecarea

completa.

- Esofagita necrotica necomplicata: lasa stricturi

- Esofagita necrotica complicata: perforatii in

mediastin,bronhii,trahee etc

33
 ARSURI CHIMICE ESOFAGIENE 7
• Complicatii: - intreruperea completa a tranzitului esof.
(casexie)
- pneumonie de aspiratie

- abces pulmonar

- fistule eso – traheale

-- bronsice
-- mediastinale (mediastinite)
-- pleurale (empiem)
-- peritoneale (peritonite)

- cancer esofagian
34
 ARSURI CHIMICE ESOFAGIENE 8
• Tratament:
Imediat: - neutralizare: pt. baze→ otet,zeama de lamaie
pt acizi→ sol.carbonat de Na
pt ambele→ lapte, albus de ou.
administrare CO2 (moitorizare): greu
- edem laringian: traheostomie
- AB
- IPP, sucralfat

Alimentatie: inițial alim I.V.

parenterala→ glucoza,proteine,etc
jejunostomii in leziunile intinse
lichide,semisolide (ulterior)

Dilatatiile: dupa epitelizarea lez.(4-6 sapt). Vârstnici,tarați. Bujii,balon

Chirurgical: esofagoplastii (tub gastric,colon,jejun,etc)

gastrectomii 35
 ESOFAGITE 1
Etiologie:
Factori fizici: alimente extrem de fierbinti sau reci
ingestia repetata a unor particule
Subst. toxice si caustice: bauturi alcoolice tari
vapori chimici,gaze de lupta
acizi, baze etc
Boli: sclerodermie
anemie Biermer
sd.Plummer-Vinson(anemie+faringita+disfagie+
cheilita+modificari ale unghiilor)
carente de vitamine: A,B6,B12,C
infectii: tbc, lues,difterie,micoze(actinomicoza,
candida), virus gripal etc 36
 ESOFAGITE 2
1 ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)
BRGE=totalitatea simptomelor produse de refluxul
continutului gastric in esofag.
• Epidemiologie: incidenta reala este necunoscuta (multe
cazuri sunt infraclinice). Prevalenta: 1%(Senegal)-20%(G.B.)
- cea mai frecventa afectiune a aparatului digestiv.
- SUA-100 milioane cazuri simptomatice de BRGE
• Etiologie: factori mecanici:centura stransa,tuse,tumori
abd.voluminoasa,hernii hiatale,ascita,obezitate
operatii: vagotomii,gastrectomii, ope.in reg.
esogastrica,banding varicial esofagian
alte afectiuni:sclerodermie, neuropatie diabetica
alti factori: alcool,tutun,varsaturi incoercibile,
37
 ESOFAGITE 3
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare):
• Patogeneza: multifactoriala 1-mec.Antireflux 2- golire dificilă
esofag, 3- golire gastrică întîrziată,4- tip reflux,5- scădere
mucus,Pg
1 Incompetenta mecanismelor antireflux:
SEI = cel mai important factor antireflux.
p SEI=p tonica(intrinseca)+p intraperitoneala +p
diafragm
■ hh→SEI se deplaseaza→ cele 3 componente nu se
mai insumeaza→p antireflux scade simtitor.
■ relaxare tranzitorie SEI→explica BRGE fara hh.
Controlul SEI: CCK,reflexe vagovagale
■neadaptare a pSEI la p intragastrica
■hipotensiune permanenta a SEI 38
 ESOFAGITE 4
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare):
• Patogeneza (continuare)
1 Incompetenta mecanismelor antireflux:
Segmentul intraabdominal al esofagului: atunci cand acesta
lipseste p intragastrica>0 si p esof.<0→gradient p→reflux
■ insertia anormala a membranei Bertelii→ scurtare es. abd.
Unghiul Hiss: normal ascutit. In interiorul stomacului ii
corespunde valva Gubarow→rol de clapa antireflux.
■ largire unghi Hiss→ dispare valva Gubarow→reflux
Reflux îghițire salivă pt cleerence esofag aerofagie
distensie gastrică cerc vicios,agravare disf. antireflux

39
 ESOFAGITE 5
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare):
• Patogeneza (continuare)
2 Golire inadecvata a esofagului:
Cleerence esof. depinde de:peristaltică,gravitație,salivă,
Golirea corecta:- unde peristaltice (cleerance de volum)
- saliva(cleerance chimic→neutralizare acizi
■ peristaltica neadecvata la 50% din cei cu BRGE
Pozitia orizontala prelungeste timpul de golire
■ saliva nu este secretata noaptea→cleerene chimic dispare
3 Golire gastrica intarziata
4 Tipul refluxului:acid, alcalin, mixt
■ HCl: cel mai nociv.Refluxul nocturn este mai agresiv.
■ acizii biliari: agraveaza actiunea HCl→leziuni mai grave
■reflux alcalin: simptomatologie fara leziuni.
40
 ESOFAGITE 6
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare):
• Patogeneza (continuare):

5 Reducerea secretiei de mucus,bicarbonat,prostagl.

6 Simptomatologie:
■ chemoreceptori →pirozis
■ baroreceptori→ contractii→durere
■ nu exista o corelatie intre severitatea simptomatologiei si
cea a leziunilor detectate endoscopic

41
 ESOFAGITE 7
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare):

• Anatomopatologie:

■ Macroscopic: pe mucoasa apar: eritem, edem, exudate,

eroziuni, ulcere, stenoze, metaplazie Barett

■ Microscopic: infiltrat limfopoliblastic de tip inflamator,

scleroze ce tind sa inlocuiasca fibrele musc.
atrofia plexurilor nervoase.
creste rata de multiplicare a celulelor din
stratul bazal al epiteliului esofagian.
42
 ESOFAGITE 8
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare):
• Clinica:
- suferinta indelungata (10-15 ani)
- initial: dureri epigastrice
- simptome tipice: pirozis/durere, regurgitatii acide
■ pirozis:arsura retrosternala, de obicei postprandial,
caracter postural- se accentueaza la aplecare(semn
șiret)
se calmeaza la antiacide,
se accentueaza la:alcool, lichide fierbinti,
intensitatea nu se coreleaza cu severitatea bolii
durere: spasme esofagiene, fără caracter de arsură
■ regurgitatii: ale continutului gastric→ gust acru(acid)/
amar(alcalin)
- alte semne: - eructatii,sialoree,odinofagie
- semne atipice:disfonie,faringolaringite,astm,durere toracica
noncardiaca,etc
43
 ESOFAGITE 9
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare):
• Clinica(continuare):
in timp apar: - disfagie ce se accentueaza treptat
- hipersalivație,senz.corp străin
- disfonie dat larigită peptică(tardiv)
- tuse,bronhospasm,dispnee,apnee nocturnă
- varsaturi +/- sangerare
- scadere ponderala
• Paraclinic:
■ Esofagografie baritata: in poz. Trendelenburg
- valoare redusa: in 2/3 din cazuri nu evidentiaza refluxul
- hh,tulburari de kinetica, stenoze,
- contur sters al esofagului,
44
 ESOFAGITE 10
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare):
• Paraclinic(continuare):
■ pH-metrie esofagiana: examen de referinta
- se monitorizeaza 24 de ore si se inregistreaza pe un aparat purtat
de pacient. - Se
analizeaza: nr. total de episoade de reflux, nr. de episoade >5 min,
cel mai lung episod de reflux, etc Scor DeMeester
pH-metrie cu impedanță:pt.reflux aeric,reflux cu pH ușor acid
• Test bilitec: reflux biliar detectat spectrofotometric
■ Manometrie esofagiana:
- p SEI este ↓(<10 mmHg),
- lungime SEI este ↓
- contractii neperistaltice
- relaxare tranzitorie a SEI mai frecventa
- manometrie cu rezoluție înaltă: mai nou
• Tranzit esofagian scintigrafic: peristaltică,viteză tranzit esof. 45
 ESOFAGITE 11
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare):
• Paraclinic(continuare):
■ Testul perfuziei acide-Bernstein:
- perf. intraesof. de HCl 0.1N→pirozis
- sensibilitate si specificitate de 80%
■ Scintigrafie esofagiana: 99Tc(lichide), 131Tc(solide):pt.reflux
- se calculeaza cantitatea de continut gastric refuat in esof.
- daca cantitate refluata>4% din cant. ingerata→patologic
• Teste pt.stomac,duoden: Evacuare gastrică (radioizotopi),pH
gastric/24 ore
■ Esofagoscopie:
- stabileste gradul de esofagita
- singura metoda prin care se dif. BRGE cu esofagita de
BRGE fara esofagita
- complicatii, dg. dif.,biopsii 46
 ESOFAGITE 12
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare):
• Clasificarea endoscopica a esofagitelor

Savary-Miller Los Angeles

Grad1 Eroziuni eritematoase, A. Eroziuni<5mm
exudative,unice sau
multiple,
neconfluente

Grad 2 Eroziuni B. Cel putin o eroziune>5mm

multiple,confluente, Necomfluente
necircumferentiale
Grad 3 Eroziuni C. Eroziune ce se estinde
confl.,circumferentiale peste 3-4
pliuri mucoase.
Necircumferentiale
Grad 4 D. Eroziuni circumferentiale.
Complicatii:ulcer,stenoza,Barret
47
ESOFAGITA A(LA): ERITEM,EDEM

48
ESOFAGITA + HH

49
ESOFAGITA A(LA)+HH

50
ESOGAGITA A(LA) EROZIUNI NECONFLUENTE

51
ESOFAGITA C(LA) EROZIUNI CIRCUMFERENTIALE

52
ESOFAGITA D(LA) EROZIUNI CIRCUMFERENTIALE

53
ESOFAGITA D(LA)

54
ESOFAGITA D(LA) INGROSAREA MUCOASEI

55
ESOFAGITA D(LA)

56
ESOFAGITA D(LA) STENOZA INELARA SCHATZKI

57
ESOFAGITA D(LA) INEL STENOTIC SCHATSKI

58
ESOFAGITA D(LA) INEL STENOTIC+ULCER

59
 ESOFAGITE 13
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare):
• Diagnostic diferential:
- ulcere esof.,esofagite de alte cauze,hh, Mallory-Weiss,
cancer,spasm difuz, acalazie
- cardiopatie ischemică,
- dureri din sfera biliară
- dg. se stabileste clinic si endoscopic.
- alte cauze de disfagie
• Evolutie: benigna. Necesita tratament indelungat
• Complicatii:- stenoze benigne:dupa ani de evol.
- esofag Barett:metaplazie,10% cazuri
- ulcer esof.pe epiteliu esof.sau Barett
- perforatie
- HDS
- Stenoze: inel Schatzki
- Malignizare: de obicei pe Barett. Risc de 7,7x> fară BRGE
- Complic Pulmonare:bronșiectazii, pneumonii
- Complic ORL:faringolaringită de reflux 60
 ESOFAGITE 14
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare):
• Tratament:
■ Conservator:
- regim alimentar:- excludere alcool,cafea,grasimi,
ciocolata,citrice,coca-cola,suc rosii
- scadere in greutate
- oprire fumat
- pozitie:sa nu se culce dupa masa, cap pat ridicat cu 10 cm.,sa evite sa
se aplece
- trat. medicamentos: - bloc. pompa H+,bloc. rec H2
- alginat (gel):Gaviscon
- prokinetice: motilium (risc torsada vârfurilor)
■ Chirurgical:indicat in esecurile trat. medical.,complicații
- refacere unghi Hiss +refacere lig. Gastrofrenic+ hiatus
(Nissen-360gr, Toupet-270gr,Dor,Belsey-Mark IV toracoscopic etc)
61
 ESOFAGITE 15
2 ESOFAGITA MICOTICA
• Cauze: - candida albicans, blastomyces dermatites,
actynomyces.
- imunodeprimati,trat. prelungite cu AB.
• Clinic: - pirozis,disfagie, HDS
- pete albe pe mucoasa jugala si faringiana
• Complicatii:- fistule (trahee,mediastin,bronhii),abcese
sub.muc.
• Diagnostic: clinic+endoscopie(membrane albe ce se
desprind usor si lasa zone sangerande)
• Tratament: - violet de gentiana 1%
- nystatin 1mil UI/zix7zile
- amfotericina B 10 mgx 10 zile
62
ESOFAGITA MICOTICA

63
ESOFAGITA MICOTICA - CANDIDA

64
ESOFAGITA MICOTICA - CANDIDA

65
ESOFAGITA HERPETICA

66
Esofagită Candida

67
ESOFAGITA VIRALA

68
 ULCERUL ESOFAGIAN 1
• Etiologie: clorhidropeptică
• Anatomopatologie:
Macro: -lipsă de substanţă in peretele esofagian
- prorfunzime variabilă
- unic/multiplu
- margini nete
- fund acoperit cu detritusuri şi fibrină
Micro: infiltrat inflamator
• Epidemiologie: - o,9→1,5%
- B/F→10/4
- mai frecvent peste 40 ani

69
 ULCERUL ESOFAGIAN 2
• Clasificare:
a)- Ulcer pe epiteliu pavimentos:
- apare in esofagul inferior
- necesită reflux constant+retenţie(spasm)
- boli in care apare:brahiesofag,hh cu unghi Hiss larg

b) – Ulcerul Barett:
- se dezvoltă pe zone de epiteliu cilindric (gastric),
inclus in epiteliul pavimentos
- originea acestui epiteliu: - congenitală
- dobîndită(metaplazie)
prin iritare continuua.
70
 ULCERUL ESOFAGIAN 3
• Clasificare evolutivă (Allison):- 6 stadii

1- inflamaţie ( stadiu premergător)

2- edem+exulceraţii+false membrane
3- ulceraţii superficiale circumferenţiale
4- ulceraţie ce trece de mucoasă
5- ulcer+fibroza submucoasei→stenoză
6- ulcer+stenoză strânsă+dilataţie supraiacentă

N.B.: doar primele 3 stadii sunt reversibile

71
 ULCERUL ESOFAGIAN 4
• Clinică: în raport de gradul leziunii.

■ Durere:- caracter de arsură retrosternală

- iradiere: reg. mamelonară,mandibulă,umăr stg.
- poziţională: declanşată de aplecare
- calmată de antisecretorii, alcaline.
- nu are periodicitaţile din ulcerul gastroduodenal
■ Regurgitaţii acide→ declanşează durerea
■ Disfagie:apare după o evoluţie lungă (stenoză)
■ Hemoragii: mici şi repetate
■ Altele: flatulenţă, meteorism (aerofagie), etc

72
 ULCERUL ESOFAGIAN 5
• Paraclinic:
■ Radiologie:
- iniţial: -mucoasa cu contur neregulat (edem)
- unde peristaltice secundare şi terţiare
- brahiesofag, hh.
- ulterior: - nişă→localizare, profunzime, etc
- strictură+dilataţii supraiacente
■ Endoscopie:- ulceraţii
- biopsii
- dg. dif.(ulcer Barett, ADK)

73
 ULCERUL ESOFAGIAN 6
• Complicaţii:
■ penetraţie:- durere cu iradiere în spate
■ perforaţie:- mediastinită
■ hemoragii: - mici şi repetate
■ stenoze : - apar tardiv

• Tratament:
■ Conservator: - dietă: cură de slăbire,lactate
- alcaline, antisecretorii
- dormit cu roracele în sus
■ Chirurgical: - rezecţie+ anastomoză, cura chir.a hh

74
ESOFAGITA D(LA) ULCERE

75
ESOFAGITA D(LA) ULCERE

76
 DIVERTICULII ESOFAGIENI 1
• Diverticul = dilataţie excentrică ,circumscrisă, fixă,
situată pe unul ditre pereţii unui viscer cavitar.
- Apar mai frecvent la vârstnici

• Clasificare:
■ Momentul apariţei: - congenitali
- dobăndiţi: majoritatea
■ Loclizare: cervicali, toracici(superiori,epibronhici,
epifrenici), abdominali(cardioesofagieni).
■ Mecanism: - pulsiune ( presiune): sunt div.falşi
- tracţiune (aderenţe): sunt div.adev.
■ Structură perete: - adevăraţi: toate straturile
- falşi: doar mucoasa 77
 DIVERTICULII ESOFAGIENI 2
• Epidemiologie: -frecv. mare(2-3%)
- B/F=8/2
• Mecanism:- lipsa seroasei
- spasme, hiperperistaltism→herniere mucoasă
- mai frecvent in zonele cu perete slab
(cervicali sup.,epifrenici)

• Anatomopatologie:
■ Macro: - pot avea o gură diverticulară de dimensiuni
variabile
■ Micro: - atrofia sau fibroza muscularei

78
 DIVERTICULII ESOFAGIENI 3
DIVERTICULI DE PULSIUNE
- Sunt considerați afecțiuni funcționale esofagiene
- modif. motilitate — hiperpres. ce acționează pe o zonă
slabă
- Clasificare în funcție de localizae
• Faringoesofagieni: Zenker (posterior),Killian-Jamieson
(aterolateral)
• Corp Esofagian: diverticuloză difuză, div. mediotoracici
de pulsiune
• Epifrenici

80
 DIVERTICULII ESOFAGIENI 4
1 Diverticuli Faringoesofagieni (Zenker):
- cel mai frecvent div. esofagian
- post., median,la limita dintre hipofaringe și esofag
- intre fibrele m. costrictor inferior al faringelui(lat) și
m.cricofaringian(inf)-sp. Laimer-Hackman
- perete: mucoasă și submucoasă

- div. de pulsiune: contracţia sf. inf. al faringelui cu

SES inchis→ herniere mucoasă→div.fals

- cu timpul se măreşte,poate ajunge în mediastin.

79
 DIVERTICULII ESOFAGIENI 5
Diverticuli Faringoesofagieni (Zenker)(continuare):
• Clinic: - disfagie
- regurgitare de alimente înghiţe recent
- senzaţia de corp străin in gât
- bombare la baza gâtului, semne de compresie
- zgomote hidroaerice la înghiţire
- scădere ponderală
• Paraclinic: esofagografie baritată→dg.,endoscopie, manomtrie, pH
metrie
• Complicaţii: - diverticulită acută
- regurgitații aspirație infecţii pulmonare
- hemoragii
- dispnee
- malignizare
• Tratament: - chirurgical dacă există suferinţă clinică:
rezecţia pungii +miotomie cricofarigiană 80
DIVERTICULII ESOFAGIENI 5

81
 DIVERTICULII ESOFAGIENI 6
2 DIVERTICULII EPIBRONŞICI
- div. de tracţiune: peretele esofagian este tracţionat de
aderenţe aparute în urma unor procese inflamatorii
- zona conţine numeroşi gg limfatici→procese inflamatorii
- apar dupa maladii granulomatoase ale mediastinului:
TBC,histoplasmoza.
- mici, de formă triunghiulară (caracteristic)
- de obicei asimptomatici, descoperiţi întîmplator la tranzitul
baritat.
- pot da: disfagie,pirozis
- de obicei nu necesită tratament. Cănd se necrozează→
→fistule esobronşice→ trat. chirurgical.
82
 DIVERTICULII ESOFAGIENI 7
3 DIVERTICULII EPIFRNICI
- div. de pulsiune, falşi
- apar pe ultimii 10 cm de esofag toracic
- se datoreaza unor difucţii motorii esofagiene sau unor
obstacole distale
- de obicei asimptomatici, descoperiri radiologice,alteori
disfagie,regurgitații
- dg. dif. dificil cu hh,spasme esofagiane,achalazie etc
- dg.+: Rx+presometrie esofagiană,endo.,manometrie,ph met.
- dacă există disfuncţii funcţionale ele trebuie tratate
- trat. chirurgical→dacă div.>3cm şi este simptomatic.
Rezecţii, esofagotomii întinseasoc cu proc antireflux
83
 HERNII HIATALE 1
• Hernierea unui organ abdominal, de obicei stomacul,
prin hiatusul esofagian al diafragmului, in mediastin.
• Jocţiunea g-e şi hiatusul esofagian(h.e.):
- la nivelul h.e. fascia
endoabdominala se fixeaza pe esofag obturând
hiatusul(membrana Bertelli)→barieră antireflux.
- esofagul abdominal are 2 funcţii: transportul bolului
alimentar şi împiedicarea refluxului g-e
- in esofagul abdominal p. este cu 20 mmHg>p din resteul
esofagului→barieră antireflux.
- in timpul peristalticii esof. abd. se scurteaza→se pune în
tensiune membrana Bertelli.
- cei 2 pilieri ai hiatusului exercită o presiune suplimentară
care ţine esofagul închis la acest nivel→ mecanism
antireflux.
84
 HERNII HIATALE 2
• Clasificare: ■ Ackerlund:
Tip I: H. prin brahiesofag
- esofag scurt
- congenitale(de obicei) sau dobândite (esofagit,tum.)
Tip II:H. prin alunecare (axiale): cele mai frecvente
- cardia şi o parte din stomac este în mediastin
Tip III:H.paraesofagiene (de rostogolire)
- cardia este la locul ei iar fornixul este in torace
- au sac peritoneal→trece prin defect al membranei Bertelli
- unghiul Hiss este pastrat→ refluxul este f. rar
- poate atinge dimens. f. mari.(poate hernia aprape tot
stomacul→ hernii up side down
Alte tipuri:up side down, cardie mobilă, mai multe organe
abdominale herniate(colon, splină,intestin subţire) 85
 HERNII HIATALE 3
CLASIFICARE DUPĂ MECANISM DE PRODUCERE:
I Alunecare
II Rostogolore
III Mixte
CLASIFICARE COMPLETĂ:
I Brahiesofag: congenitale
II Paraesofagirne -rostogolire. Varietate:upside-down
III Alunecare- axiale: fixe sau intermitente(reductibile)
IV: Mixte
EPIDEMIOLOGIE: 5/1000 locuitori

88
 HERNII HIATALE 4
• Clinic:
■ durere: - epigastrică,substernală
- poziţională: clinostatism,aplecare în faţă
- postprandială
- iradiere: spate,baza gâtului
- dacă este acută→volvulus gastric,perforaţie
■ pirozis
■ regurgitaţii: la aplecarea în faţă
■ semne de compresie cardiopulmonară: la hh voluminoase
■ sângerări mici şi repetate→anemie feriprivă
■ saţietate precoce
■ borborisme şi zg. retrosternale

86
 HERNII HIATALE 5
• Paraclinic:
- radiologie: ex. baritat in Trendelenburg, Ba. în strat subţire
- endoscopie

• Complicaţii:
- ulceraţii de colet
- hemoragii
- încarcerare
- strangulare
- volvulus gastric

87
 HERNII HIATALE 6
• Tratament:
■ Medical:
- scădere ponderală
- alimentaţie care nu stimuleaza aciditatea
- atitudine posturală adecvată
- antiacide,antisecretorii, prokinetice
■ Chirurgical:
Indicaţii: - eşecul trat. medical
- simptomatologie zgomotoasă
- h. voluminoase,multiviscerale,complicaţii
Obiective: - reducerea herniei, rezecţie sac,
refacere defect,procedeu antireflux
88
 HERNII HIATALE 7
HERNII HIATALE PRIN ALUNECARE:
- 90% din HH
- dat. pres. abd:obezitate,sarcină,constipație cr.,tuse cr., cifoscolioze
iatrogen: vagotomii,Heller, etc
- modificare unghi Hiss reflux
- Clinic: - semne dat BRGE
- semne dat compresie: dispnee,tulburări ritm
- complicații: HDS,triadă Saint(HH+lit.bil.+div.colon),cacer
esof.
- Paraclinic: tranzit baritat în Trendelenburg, endoscopie
- Tratament: Indic: complicații, pacienți refractari la trat.
- reducere hiatus esofagian + fundoplicatură(Nissen,Toupet,Dor)

92
 HERNII HIATALE 8
HERNII HIATALE PARAESOFAGIENE

- 5% din HH
- hernii cu sac și inel pot strangula
- Clinic: asimptomatice/ semne de compresie
- Paraclinic: tranzit baritat (Trendelenburg), endoscopie
- Complicații: hemoragii oculte,ulcer colet, volvulus gastric (triada
Brochard-Lenormant: durere epigastrică+efort vărsătură ineficient+ nu trece
SNG),strangulare( perforație)
- Tratament: necomplicate laparoscpic, complicate clasic
- reducere stomac, rezecție sac, reducere hiatus esofagian(Hill-
Tobias)

93
Nissen Endo. 1

89
Nissen Endo. 2

90
Nissen Endo.3

91
Nissen Endo. 4

92
Nissen Endo.5

93
H.h. alunecare 1

94
H.h. alunecare 2

95
H.h.mixtă

96
H.h. rostogolire

97
Valvă Nissen

98
 TUMORI ESOFAGIENE BENIGNE 1
- tumori rare: 2-3‰
- pot avea originea în orice ţesut
- cele neepiteliale sunt mai frecvente decât cele epiteliale
■ LEIOMIOMUL.
-cea mai frecventă t.b. a esofagului, mai frecv.la bărbați
- originea în fibrele musculare netede din 2/3 inf.esof
Evol: intramurală, extramurală,endolumenală
Clinic: - sunt asimptomatice până peste 5 cm diam.
- disfagie cu evoluţie lentă
- asfixie(mai frecvent la t. pediculate)
- durere
- sângerare→ semn de malignizare
99
 TUMORI ESOFAGIENE BENIGNE 2

■ LEIOMIOMUL.(continuare):

Paraclinic:
- Radiologie: pe rx de profil→defect de umplere cu margini
nete şi mucoasă intactă
- Endoscopie:t. mobilă faţă de mucoasă.Dg: biopsie forțată
— risc major sângerare.
- Endoechografie
Tratament:
- endoscopic: rezecţie pt. cele pediculate
- chirurgical:enucleere extramucoasă

100
 TUMORI ESOFAGIENE BENIGNE 3
■ POLIPII: rari. Mai frecvenţi la vârstnici
- tumori epiteliale. Ax conjunctivovascular acoperit de epiteliu.
- mai frecvenţi in esofagul cervical
- sesili sau pediculaţi (pediculul se alungeşte treptat)
Clinic: - disfagie intermitentă,
- HDS
Paraclinic: - Rx,endoscopie
Anatomopatologie:
- polip mucos: corion lax acoperit de epiteliu
- polip adenomatos: mai frecvent distal. Din epit.glandular
- papilom: din epiteliul stratificat. Mai frecvent distal.
Tratament: extirpare endoscopică/chirurgicală
101
 TUMORI ESOFAGIENE BENIGNE 4
■ Hemangiomul:
- 2-3% din t.b. esofagiene
- dau sângerări
- trat. endoscopic cu laser
■ Mioblastom cu celule granulare (Abrikosoff):
- t. rară, din celulele tecii Schwann
- mai frecvent in partea distală
- endoscopie:t. cenuşii/gălbui
-2% maligne
- Trat: benign — rez.endoscopică;malign—rezecție radicală
■ Alte tumori benigne:
- polip fibrovascular: excrescență polipoidă faringoesof. dat deglutiție-
țesut angiolipomatos acoperită de epiteliu normal.Dg:endo,endoeco/
trat: rezecție endo/chir
- papiloame
- adenoame
- t. carcinoide

102
 CANCERUL ESOFAGIAN 1
• Epidemiologie
-boala rara: incidenta ↑ (Anglia, Australia, Olanda) si
↓ in (Europa centrala si de Est, Scandinavia)

-1970 - incidenta < de 5%

- tendinta de crestere in SUA si Europa occidentala

- in unele tari ADK a ajuns mai frecvent decat carcinomul cu

celule scuoamoase

- sunt raportate ↑ anuale ale incidentei, la ♂ → cea mai

rapida crestere !! dintre toate malignitatile

103
 CANCERUL ESOFAGIAN 2
• Epidemiologie:

- varsta medie de diagnosticare = 60 ani

- predominenta masculina B/F =7 : 1

- rasa alba mai expusa decat rasa neagra

- foarte frecvent: Iran,Africa de Sud, China,India,Japonia

104
 CANCERUL ESOFAGIAN 3
• Factori implicaţi în etiologie
 ereditatea
 esofagul Barrett si boala de reflux gastro- esofagian
 medicatia care ↓ tonusul cardial
 obezitatea
 fumatul
 alcoolismul
 infectia cu Helicobacter Pylori
 alimentatia: fungi (geotrichum candidum),opiu,nitrozamine
 AINS
 Stari precanceroase: achalazie, esof.Barret(cel mai grav),
hh,leziuni caustice,diverticuli,leucoplazii,Sd. Plummer-
Vinson.
105
 CANCERUL ESOFAGIAN 4
• Anatomopatologie:
■ Macroscopic:
- forme: proliferativă-vegetantă,ulcerativă,infiltratină, schir
■ Microscopic:
 Carcinom scuamocelular: 95%.
- foarte agresiv,
- extensie --- din aproape în aproape ( dat. lipsei seroasei)
--- limfatică: gg cervicali profunzi,mediastinali
posteriori,traheobronşici,celiaci,
--- sanguină: meta. pulmonare, hepatice
 Adenocarcinom : 2,5-8%
- mai frecvent în 1/3 distala,mai frecvent la bărbaţi (3/1)
- cei cu esof. Barret au risc de 40x> cei fără. 106
 CANCERUL ESOFAGIAN 5
• Anatomopatologie(continuare):
■ Microscopic(continuare):
 Tipuri histologice rare:
- cu celule mici anaplazice ( boabe de oreze): celule
argirofile secretante ( ca şi la cancerul pulmonar)
- carcinom adenochistic
- melanom malign
- carcinosarcom
 Forme incipiente: descoperite endoscopic(f.rar)
- cancer in situ:intraepitelial
- cancer intramucos
- displazie severă Barett= cancer in situ

107
 CANCERUL ESOFAGIAN 6
• Clinică:
■ evoluţie insidioasă

■ disfagie: -90%
- întâi la solide, apoi şi la lichide
■ durere,odinofagie: - precoce, are valoare dg.,
- retrosternală,iradiere posterioară
■ scădere ponderală

■ hematemeză

■ semne rare: regurgitaţii,sialoree,tulb.dispeptice

109
 CANCERUL ESOFAGIAN 7
• Paraclinic:
■ Radiologie:
- tulburări de kinetică→zone rigide
- nişe
- stenoze
■ Endoscopie:
- permite prelevarea de biopsii
• Evoluţie:
-rată de dedublare celulară: 30-100 zile
- extensie → axială:>7cm=inextirpabil
→ circumferenţială
110
 CANCERUL ESOFAGIAN 8
• Complicaţii:

- invazii de vecinătate: laringe,trahee etc

- fistule: esotraheale,esobronşice.

- embolii pulmonare.

111
 CANCERUL ESOFAGIAN 9
• Clasificare TNM:
■ T. T1- < 5cm.lungime pe esofag,fara obstrucţie
T2- >5cm.,+/- obstrucţie
T3- extensie extraesofagiană
■ N. N1- inv. unilaterală, gg.mobili
N2- inv. bilaterală, gg.mobili
N3- inv. regională, gg.ficşi
■ M. M0 – fără metastaze
M1 – cu metastaze
■ Stadii: I T1N1-2M0
II cervical:T2N1-2M0/T2N0-2M0
toracic: T2N0M0
III cervical: T3N0-3M0/T1-2N3M0
toracic: T1-3N1M0
IV cerv.+tor.: T1-3N0-3M1

112
 CANCERUL ESOFAGIAN 10
• Tratament:
- majoritatea cazurilor prezintă metastaze la diagnostic.
- trat: chimio.,radioterapie,endoscopic,chirurgie
■ Chimioterapie: cisplatin,bleomicină,methotrexat
■ Radioterapie: carcinomul scuamocelular este radiosensibil
-scopuri :curativ, paleativ, adjuvant pt. chirurgie
■ Endoscopic: paleativ → protezare
■ Chirurgie: paleativ, curativ
- paleativ: bypass cu colon, tub gastric, rezecţia paleativă.
- curativ:esofagectomii cu esofagoplastii (colon, intestin,
tub gastric etc)

113
 ADENOCARCINOM JONCȚIUNE E.G.
DEFINIȚIE: ADK ce străbat JEG având punct de plecare din
esofag (mucoasă esof. sau Barett) sau stomac
EPIDEMIOLOGIE: SUA - 2,2/100000/an, în creștere
- mai frecv. bărbați > 60 ani cu simptome BRGE de>40 ani
ETIOPATOGENIE: - BRGE,esofag Barett, obezitate
- dietă: nitrați
- refux ulceratie metaplazie,Barett,fibroză tulburări
kinetică esof cerc vicios
CLINIC: sd. stenoză esof.: disfagie progresivă, sialoree,
scădere poderală
PARACLINIC: -EDS: dg precoce esof. Barett, biopsie
-ECOENDOSCOPIE: cea mai bună pt. extensie+adenopatii
TNM( > ca CT)
-PUNCȚIE ASPIRATIVĂ GHIDATĂ ECO-ENDO:din gg 118
 ADENOCARCINOM JONCȚIUNE E.G.
- TRANZIT BARITAT: nu decelează stadii incipiente. Stadii
avansate: defecte de umplere, stenoze (Trendelenburg)
- CT cu contrast: torace+abdomen rezecabilitate
- PET-CT: meta gg mici, meta hep<1cm, recurențe tumorale
- LAPAROSCOPIE EXPLORATORIE: biopsie meta, gg
TRATAMENT:
- T.INCIPIENTĂ: T nu depășește mb. bazală nu există risc
de metastazare rezecție endoscopică mucoasă
T depășește submucoasa există risc meta
esogastrectomie cu limfadenectomie toracoabdominală +
refacere continuitate digest: interpoziție ansă jejunală
izoperistaltică retrocolică retrogastrică (Merendino) (posibil
abord miniinvaziv toracoscopic+laparoscopic)
- T.INVAZIVĂ: T localizate: rezecție R0+limfodiscție toracoabd.
(dacă nu există meta) Gg: mediastin 119
inf,paraesof.inf,paracardiali,perigastrici, hil. splină,pedicul hep.
 ADENOCARCINOM JONCȚIUNE E.G.
- TRATAMNET ADJUVANT: Chimioterapie: 5-FU+Leucovorin
Preoperator: 5-FU+Cisplatin —- crește rezecabilitatea
Radioterapie: externă 45 Gy/5 săptămâni
PROGNOSTIC:
- supraviețuire 5 ani R0: 30%

rez.paleative: 1%

120
 CARCINOM SCUAMOS ESOFAGIAN
DEFINIȚIE: dezv. din epiteliul scuamos esofagian
EPIDEMIOLOGIE; al 7-lea cancer în lume. Romania-incidență
mică:5/100000. Risc la bărbați>60 ani. Endemic: China,Iran
ETIOLOGIE: -Alcool,Fumat:alterări genetice.Cei mai incriminați factori
de risc.
- Alimentația: nitrați,deficit vitamine (A,C,riboflavină),fungi
-Human papiloma virus: tipurile 16-18. Interferă cu transcripția genei
supresoare p53. Factor controversat
- Factori genetici: Sd NEPPK(non epidermolytic palmoplantar
keratoderma) -defect genetic (autosomal dominant) asoc cu cancerul
scuamos. Tylosis palmaris
- Stări precanceroase: Sd Plummer Vinson: atrofie muc.oro-faringo-
esofagiană
LOCALIZARE:cervical-10%,toracic sup-15%, mediotoracic-50%,
toracic inf.-25%

121
 CARCINOM SCUAMOS ESOFAGIAN
- HISTOLOGIE: Leziuni precursoare: hiperplazia bazală,
neoplazie intraepitelială, carcinom in situ.
Grading celular: G1-bine dif.—- G4-slab diferențiat
TIpuri histologice rare: carcinom verucos,c.bazaloid,c.cu
celule fusiforme
- ASPECT MACRO: vegetante (70%),ulcerate(20%),
infiltrative(10%)
- CĂI DE INVAZIE:
- Parietală: invazie în profunzime și axial
- Limfatică: principala cale de invazie pt meta. Absentă dacă
nu a fost depășită lamina propria a mucoasei.
- Hematogenă: plămân, ficat,os, etc. La dg. un nr
semnificativ de pacienți au micrometastaze.

122
 CARCINOM SCUAMOS ESOFAGIAN
-STADIALIZARE:
T Tx: T. neevaluat M Mx: M neevaluat
T0: nu există T M0: nu există M
Tis:carcinom insitu M1:există M
T1: submucoasă
T2: musculară
T3: adventice
T4: structuri adiacente
N Nx:N.neevaluat
N0: nu există N
N1: există adenopatii regionale
St.0: TisN0Mo, St I:T1N0M0, St IIA: T2-3N0M0, St IIB:T1-2N1M0
StIII: T3N1M0/T4N0-2M0 StIV: T0-4N0-1M1

123
 CARCINOM SCUAMOS ESOFAGIAN
CLINICĂ:
Stadii incipiente: discomfort retrosternal, greutate înghițire,
pirozis,epigastralgii
Perioda de stare: Disfagie: 90%— stadiu avansat. Stadii: 0-nu
există, 1- selectivă la solide, 2- înghite doar semisolide,
3- înghite doar lichide+odinofagie, 4-totală
Fistule Esotraheale/bronșice: brohopneumonii
Sd.Aspirație Bronșică
Invazie Locoregională: tuse iritativă,
durere,stridor,răgușeală,Sd. Claude-Bernard-Horner(inv.simpatic
cervical)
HDS: de obicei oculte
Adenopatii cervicale palpabile: T.esofag cervical

124
 CARCINOM SCUAMOS ESOFAGIAN
PARACLINIC:
-Radiologie:
Rg.Toracopulmonară: inv.hiluri pulmonare, deviere trahee etc
Esofagografie: -dublu contrast ulceratii,T.polipoide,invazie
axială, grad stenoză,fistule,etc
- CT: standardizare, evaluare trat.neoadjuvant,recidive,invazie
locoregională,rezecabilitate
-RMN: fără beneficii față de CT
- Endoscopie: screening la cei cu risc , biopsie (JSDE- cod
propriu de recoltare a biopsiilor:biopsie+citologieprin periaj),
Cromoendoscopia+Magnificația in vivo (tomografia de
coerență optică, endoscopia laser confocală, narow banding)—
dg.precoce(acuratețe histologică)
-Ecoendoscopia: invazie, gg(>CT,RMN) gg >6mm,biopsie
ghidată
125
 CARCINOM SCUAMOS ESOFAGIAN
- Ecografia: meta.hepatice,gg
- Bronhoscopie: invazie traheobronșică, fistule,biopsie
- Scintigrafie Osoasă: meta osoase
- PET: reflectă activitatea metabolică depistează gg. inv.
neo. chiar dacă nu sunt măriți de volum. Torace (cu radiotrasor)-

gg invadați de 0,5cm(cât un ganglion normal).

PET pt. meta.> CT dar CT+Ecoendo>PET
- Laparoscopie exploratorie: stadii avansate dacă există dubii
asupra rezecabilității

126
 CARCINOM SCUAMOS ESOFAGIAN
TRATAMENT;
- Prognostic rezervat: suăraviețuire la 5 ani— 10%
- În funcție de stadiu: trat.endoscoic,esofagectomie,
trat.paleativ, chimioterapie, radioterapie
TRATAMENT ENDOSCOPIC:
- Mucosectomie: standard pentru cancerele incipiente
Cancere superficiale: m1-m2(ep-lmp), m3-sm1(la limita
riscului oncologic-pot exista micrometastaze nedecelabile),sm2-
sm3(nu mai este indicat tratamentul endoscpic)
ESOFAGECTOMIE:
- principalul tratament la T rezecabile și fără meta
- se asociază cu chimio și radioterapie
- supraviețuirea depinde de eficiența limfadenectomiei
- mortaliate postop mare:5%
127
 CARCINOM SCUAMOS ESOFAGIAN
ESOFAGECTOMIE (continuare)
ESOFAGECTOMIE STANDARD: toracotomie+abord abd+/-
abord cervical stg.
- limfadenectomie: gg periesofagieni—insuficientă oncologic
- esofagectomia trashiatala: aceleși rezultate dar fără complic
toracotomiei
- T.torace sup.(>arc ao):triplu abord(McKewon),anast.cervicală
- T. mediotoracice: abord toracoabdominal cu anast.torace —
risc mediastinită— se triplu abord cu anast. cervicală
- T. torce inf.:esofagectomie transhiatală cu
anast.esogatr.intratoracică
ESOFAGECTOMIE ÎN BLOC: T<carina,inv.lim. Se rezecă:
esofag+atmosferă periseof în limită de siguranță <10
cm(mezoesof+pericard+adv.ao.+v.azygos+pleură
mediastin+vase intercost.+adenopatie toracică și abd) 128
 CARCINOM SCUAMOS ESOFAGIAN
ESOFAGECTOMIE (cotinuare):
ESOFAGECTOMIE CU LIMFADENECTOMIE RADICALĂ(ultra):
- standard oncologic
- față de esofagect.in bloc: disecție gg.mediastinali sup.+/-cerv.
-supraviețuire>,mortalitate iop.>
ESOFAGECTOMIE TRANSHIATALĂ: abord abd+cerv.stg.
-anast.fornix-esofag cervical(Orringer-Sloan)
- nu se face limfodisecție pt mediastin mijlociu+sup —- nu este oncologică: indicată la cei cu
contraindicație de toracotom.
LOCALIZĂRI CERVICALE:agresive, rezecții paleative+RCT
REFACEREA TRANZITULUI DUPĂ ESOFAGECTOMIE:
- Stomac(preferat): întreg/tubularizat/+- pilorotom./+- miotom.
- Colon: stg/dr/izo-anizoperistaltic. -Jejun:T.cerv.->bun ca st.
- Nivel: intratoracic,cervical
- Traseu:retrosternal/mediastinal ant-post/transpleural

129
 CARCINOM SCUAMOS ESOFAGIAN
CHIMIOTERAPIE/RADIOTERAPIE:
- prima intenție la stadii avansate vol T, micrometa.
- sterilizarea T și adenopatii post CRT:12-50%
- PET-CT se face înainte și după CRT:răspuns+ chir., răspuns
trat paleativ.
TRATAMET PALEATIV:
- 50% pacienți nu beneficiază de trat. curativ:T3-4N+,CI chir.
- esofagectomie paleativă
- gastrostomă de alimenatare
- protezare endoscopică:proteze autoexpandabile.St.incompl.
- distrucție tumorală endoscopică: inj.alcool+dilatare
- Laser YAG-Nd: complementar stentării
RADTOTERAPIE: Externă:pt.disfagie efect lent,temporar
Brahiterapie endocavitară(capsulă pusă endoscopic):efect pe rază
de 10 mm,fără efecte sistemice efect rapid și stabil
130
 ALTE TUMORI MALIGNE ESOFAGIENE
TUMORI NEUROENDOCRINE: din celule neuroendocrine
- bărbați, esofag distal
- inițial T submucoase T voluminoase,ulcerate
- Clinic:nespecific, rar sd. carcinoid
- Dg: biopsie endo+imunohistochimie
- Trat: inițial disecție endoscopică submucoasă, apoi chirurgie
LINFOAME ESOFAGIENE: f.rare. Origine: limfocite din sm
- Dg: imunohistochimie
- Trat: CRT. Chir: doar pt complicații: stnoze, fistule,hemoragii
TUMORI GASTROINTESTINALE STROMALE:
- localizare esofagiană: rară-5%
- bărbați>60 ani, benigne—maligne:meta,fără inv.limfatică
- T.mezechimale,aglomerare celule epitelioide:dg. imnohistoch.
- Clinic: nespecific Trat: esofagect.subtot.fără limfadenect
+CT(imatinib=Glivec) 131
 ALTE TUMORI MALIGNE ESOFAGIENE
MELANOM ESOFAGIAN PRIMITIV:
- foarte rar
- diferențiat de metastaze esofagiene de melanom malign
- bărbați>60 ani, 2/3 distale ale esofag
- T.polipoide, pigmentate
- Evoluție foarte rapidă: ulcerare, sângerare, meta
- Trat: rezecție(supraviețuire 15 luni), paleativ

132
Carcinom cu celule scuamoase

108