Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
consecinta cardiospasmului
Etiologia :
obscura -esofagul, stomacul, IS si IG, separate prin valve musc./sfinctere prez.4
s-a dem.: tunici concentrice:1.mucoasa formata din a)epit.de S + epit.glandular
o degenerescenta dispus pe o MB; b)corion si c)muscular mucoasei alc.din FMN in 2
plexurilor nervoase mienterice straturiint.circular si ext.longitudinal; 2.submucoasa , 3.musculara:
Auerbach(in mucoasa) formata in general (!!!pt.ca sfincterul anal = format din FMS) din FMN
o imflamatia cr.a a)circulare (patura int.)cu rol constrictor , formeaza de-a lungul tractului
musculat.netede esofagiene eso-gastro-intestinal sfincetrul piloric, anal int., valva ileo-cecala si
!!! un tablou histopatologic b)longitud.(ext.) cu rol de largire a lumenului(prin scurtarea intestinului)
similar apare in infestatia cu
!!! contractia musculat.netede propulseaza continutul alimentar
Trypanosoma cruzi = protozoar
in lumenul digestiv, proces = PERISTALTISM
SEI., fie prin denervarea primarã a acestuia, fie ca manifestare sec.unei tulb.neurologice centr.
!!! NC X relaxeaza peristaltica si blocheaza cardia, iar simpaticul invers.
Morfopat.:
-MA:
esofagul apare dilatat, fusiform cu contur regulat → isi sporeste mult capacit., de la 500
ml putand ajunge la 1500 ml
poate fi megaesofag simplu sau asociat cu dolicoesofag
initial musculat.esofagului devine hipertrofica, peretele = mult ingrosat, ulterior,
dat.stazei si infectiei apar fen.inflamatorii ce det.atonia organului
mucoasa prez.ulceratii si eroziuni
-MO:
lez.subacute inflamatorii interesand plexul Auerbach cu disparitia celulelor ganglionare
in esofagul inf. si infiltratia mononucleara
Tablou clinic:-clinic, P prez.disfagie, regurgitatii, dureri retro-sternale si vãrsãturi esofagiene
-neputându-se hidrata si alimenta corect, pierd ponderal si pot ajunge chiar la casexie
-tab.clinic = dominat de DISFAGIE
-caracterele disfagiei:
1. delunga durata
2. disfagia se acc.in tp. :initial intermitenta, ulterior devine permanenta
3. paradoxala (poate fi la fel de intensa de la inceput si pt.lichide)
4. paroxistica
-majorit.P prez.disfagie pt.alim.solide; o parte si pt.cele lichide
-manevrele posturale (P mananca in tp.ce se plimba/ isi extinde post.umerii)pot ameliora disfagia
-P descriu frecv.senzatia de sufocare nocturna din cauza regurgitarii de saliva/ resturi alimentare,
precum si patarea pernei cu saliva in cursul noptii
ATENTIE !!! - Disfagia din achalazie trebuie diferentiata intotdeauna de cea din
neo.esofagian (recenta, permanenta, progresiva).
- se mai adauga regurgitatiile (niciodata acide!!), ↓ ponderala, dispnee (comprimarea
traheei si bronhiilor), tusea (iritatia nn.recurenti/aspiratiei de lichid regurgitat)
Complicatii:
-bronsite/ pneumopatii cr.(bronsiectazii sau abcese pulm.)din cauza aspiratiei continutului
esofagian in CR in cursul noptii
-se mai descriu: sughit persistent (iritarea n.frenic), tuse, stranut, palpitatii prin comprimarea AS
de catre esofagul dilatat
-durerile retrosternale si pirozisul care nu rasp.la antiacide respectiv cu nitrati = frecv descrise de
P cu achalazie
Examne paraclinice:
1. Rx simpla toracica: mediastinul largit/ un niv.hidro-aeric esofagioan
-un semn radiologic specific = absenta pungii cu aer a stomacului = ANAEROGASTRIA
2. Tranzitul baritat esofagian identifica esofagul mult dilatat, cu aspect cilindric/ fusiform
2 Page
Evolutie si prognostic
-achalazia = o b.lent evolutiva, progresiva si fara remisiuni spontane
-2-7% din P dezvolta dupa o perioada de 15-20 de ani un c.esofagian cu cel.scuamoase
Complicatii: esofagita prin staza alimentara, ulcer peptic esofagian, esofagul Barrett, carcionom
esofagian cu cel.scuamoase, fistula eso-cardiala/ eso-bronsica, diverticul esofagian distal, p.de
aspiratie, pericardita supurativa, corpii straini esofagieni
Diag.diferential:
b.Chagas produsa de un protozoar hemiflagelat(Trypanosoma cruzi) si det.aceleasi
manifestari clinice
neo.ce intereseaza cardia si esofagul distal pot produce un sindr.clinic =
PSEUDOACHALAZIE sau achalazia simptomatica, ce mimeaza achalazia idiopatica
o acesti P prez.: disfagie progresiva, durere toracica, regurgitatii si ↓ ponderala
o cea mai frecv.cauza de pseudoachalazie este adenocarcinomul fundului gastric,
dar b.poate fi det.si de metastaze de la cancere de prostata, pancreas, plaman,
ficat sau limfoame
o achalazia sec.apare dupa 60 ani; P ↓ in greutate ion scurt tp.(10 kg/ an), iar
nitritul de amil care det ↑ diametrului SEI achalazic nu are efect in
pseudoachalazie
o cand se ridica suspiciunea de pseudoachalazie prima indicatie terapeutica devine
miotonia, evitandu-se intarzierea diag., precum si dilatatiile pneumatice
periculoase in stenoza maligna a cardiei
Tratam.achalaziei
-achalazia = o b.ireversibila si nu exista nicio posibilitate de a corecta disfunctia motorie, de
aceea unuicul scop pe care-l are tratam.este acela de a anihila bariera ce se opune bolului
alimentar
1. Medical
igiena alimentatiei
adm.de nitriti inaintea si in tp. meselor (nitroglicerina – utiliz.cr.duce la cefalee)
adm.de blocante de canale de Ca (verapamil, nifedipin)
injectarea de toxina botulinica in zona SEI (toxina botulinica = un ag.inhibitor al
transmisiei neuromusculare prin inh.elib.de Aco de la niv.term.nervoase de catre placa
neuromotorie)
2.Tratam.dilatator = endoscopic – rezolva cauza si nu efectul → recidive frecv.
-se folosesc fie:
sonde olivare (tip celestin) – este rigida si isis exercita axial forta dilatatorie
dilatatoare pneumatice introduse cu endoscopul (tip Witzel): balonasul pneumatic = mai
4
esofagiene
3.Tratam.chirurgical – rata de insucces mult mai mica
POSIBILITATI: A.clasic
B. laparoscopic
A. Prototip: OPERATIA HELLER – Esocardiomiotomia estramucoasa, la care se adauga
un procedeu antireflux dat.RGE care apare consecutiv, deoarece SEI devine insuficient
-cardiomiotomia extramucoasa – se realiz.pe circa 2 cm in jos pe versantul gastric al cardiei si
circa 6 cm in sus pe versantul esofagian al cardiei a.i. sa se anuleze complet bariera sfincteriana
pt.a evita persistenta achalaziei
-dupa cardiomiotomia propriu-zisa trebuie realiz.un mec.antireflux care trebuie sa fie partial
(tehnica Dor) pt.evitarea riscului continentei excesive care apare la fundoplicatura Nissen (de
360°), pe care esofagul atonic din achalazie nu ar reusi sa o invinga
-daca totusi se foloseste tehnica Nissenn e indispensabil controlul manometric intraoperator
pt.calibrarea corespunzat.a unei presiuni de 15-20 mm Hg
B.
miotomia realiz.pe cale celioscopica- AVANTAJ – prezervarea mezoesofagului post.,
cel mai import.mijloc de fixare a esofagului ceea ce face inutila realiz.unor
mec.antireflux
miotomia laparoscopica- COMPLICATIE – perforatia–poate sa apara si disfagia
recurenta/ RGE
!!!! Metoda laparoscopica nu necesita asocierea mec.antireflux, evolutia postoperatorie e
simpla si spitalizarea redusa, ceea ce o face TRATAM.DE ELECTIE IN ACHALAZIA
5
CARDIEI.
Page
BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN(BRGE)
-reprezinta revenirea continutului gastric din stomac in esofag dupa alimentatie (fara efort de
voma)
-5-10% din populatie sufera de acesta boala
-frecventa mai mare in tarile occidentale
-apare la persoane intre 30-50 de ani
-incidenta crescuta cu inaintarea in varsta (incidenta maxima 55-60 ani)
-cea mai frecventa afectiune a TDS
-in faza incipienta este considerat fiziologic,datorita stomacului prea plin,aeruldin stomac se
elimina prin eructatii
Patogeneza:
Boala apare in 3 conditii:
1. Insuficienta mecanismumul de valva a esofagului inferior determinat de incompetenta
mecanica a SEI
2. Insuficienta clearance-ului esofagian (clearance=capacitatea de evacuare a
continutului)
3. Dismotilitatea gastrica ce creste refluxul fiziologic
Anatomic nu exista sfincterul gastro-esofagian inferior,dar exista o portiune de 3-5 cm in
zonainferioara a esofagului care joaca rol de sfincter esofagian functional care impiedica refluxul
continutului gastric
-motilitatea gastrica este cranio-caudala
BRGE = rezultatul dezechilibrului peristalticii si a celor 3 factori
-factor favorizanti: sarcina, obezitatea, anumite alimente (cafea, ciocolata, grasimi, suc citrice,
alimente condimentate), anumite medicamente (AINS:ibuprofen; blocanti de
Ca:nifedina,verapamil; nitrati:nitroglicerina; anticolinergice:benztropina), ascita, suplasolicitari
fizice
-majoritatea bonlavilor cu BRGE au un grad de hernie hiatala,dar majoritatea ac.cu hernie hiatala
nu au BRGE
Manifestari cliniceBRGE:
-pirozis - retrosternal
-durere epigastrica
-regurgitatie(gust acru),se poate face dg diferential
6
-halena
Page
-Tratamentul medicamentos
1.Antiacide
derivati de Al( ex: Al(OH)3 )- tendinta de a provoca constipatie
derivati de Mg (ex: Mg(OH)2 )- tendinta de a provoca diaree
derivati de Ca(ex: carbonat de Ca)- tendinta de a provoca constipatie.
2.Antagonisti ai receptorilor histaminergici H2
7
cimetidina
Page
ranitidina
3.Inhibitori de pompa de protoni
omeprazol
lansoprazol
4.Prokinetice
metoclopramid- prezinta reactii adverse relativ frecv.: tremor, iritabilitate, somnolenta.
domperidon (motilium)- reactiile adverse sunr relativ rare
-Tratamentul endoscopic
Un astfel de tratam.consta in injectarea diferitelor subst.in peretele esofagian din vecinatatea SEI,
avand rolul de a ↑ presiunea in SEI si de a preveni refluxul. Experienta, insa, este limitata; nu se
cunoaste care este eficienta pe termen lung.
-Chirurgical
Indicaţii- pacienţi care nu mai răspund la tratament medical;
- pacienţi care au dezvoltat complicaţii. --tehnica chirurgicala va fi aplicata in functie de
complicatia existenta
Hernii hiatale
8 Page
Simptomatologie
→simptomatologia BRGE (durere retrost, pirozis, regurgitatii, hiperialoree..)
→simptome legate de volumul herniei: palpitatii, dureri precordiale, tahicardii, dispnee, tuse
iritativa, sughit → datorate compresiei pulmonare
→semnele cauzate de complicatiile bolii:
-complicatii ale bolii de reflux: esofagite de reflux, stenoze, ulcere, esofag Barret, fistule
9
Obiective:
- Recalibrarea hiatusului esofagian
- Reducerea pungii de hernie,pozitionarea corecta a cardiei
- Refacerea unghiului Hiss
- Fundoplicatura Nissen
-rate de recidiva: 10- 15%
CANCERUL ESOFAGIAN
Ulcerul gastric
=reprezinta expresia diagnostic a unei afectiuni cornice cu evolutie in pusee, periodice, produse
prin act clorhidro-peptica a secretiei gastrice
-mai putin frecvent fata de UD
-mai frecvent dupa varsta de 50 ani
-incidenta egala la femei si barbate
Anatomie patologice
13
-caracteristic gr sangv. A
Tip 2 -ulcerele mcii murburi cu jena in avacuarea tronopilorica (stenoza pilorica) sau cu
un ulcer duodenal evolutiv in acelasti timp; nivelul secretor normal sau crescut
Tip 3 -ulcerele prepilorce ale caror comportament este la fel cu cel al unui UD, nivelul
secretor crescut
Patogenie
1) Alterarea baremului de protective celulara gastrica
-cauze: -modificarea cantit/calit secr de mucus
-alterari directe de contact date de un agent nociv (ex. Asprina)
-tulb de irigatie a peretelui pe fond ateromatos
2) Refluc duodeni-gastric
3) Infectia cu H pylori
Semne clinice
durerea -simptom constant
-localizare epigastrica /retrosernal(cand penetreaza in pancreas)
/retroxifoidian(ulcere cu localizare inalta)
-caracter: crampa, torsiune, de arsura
-apare postprandial (30’-2h) **la UD apare la 3-4h
-marea perodicitate (primavara+toamna)
-mica periodicitate (in legatura cu masa)
**UD -trezeste bolnavul din somn
-durerea calmata de ingestia de alkaline
-nu iradiaza
-daca iradiaza: UG complicat
varsaturi -continut →alimentar (mancare proaspata nedigerata)
→”a jeun”:suc gastric
-calmeaza durerea
-caracter acid
greata
prozis -postprandial
-semn inconstant
-daca e present e datorat RGE/HH asoc
HDS manifestata prin: →hematemeza: -sange proaspat (erodat un vas mare)
-“zat de cafea” (erodat un vas mic, se digera)
→melena: -reactia Gregersen pt anemii in hemoragii oculte
scadere ponderala
inapetenta
Examen obiectiv
-facies: sant nazo-genian accentuat, fata obosita palida
-pacienti slabi
-inspectie abd: -normal
-perforatie –abdomen de lemn
15
Paraclinic
1. Examen baritat: -expresia prezentei leziunii ulceroase este existent nise ulceroase
-leziune situate frecvent pe mica curbura in afara continutului gastric si
e rezultatul retentiei substantei baritate la nivelul leziunii ulceroase
-contraindicat in perforatii
-malign: modif. pe int continutului gastric
A. Nisa de profil: poate avea mai multe forme:
→nisa mica – forma triunghiulara
→nisa de talie medie + halou (dat de edemul mucoasei din jur)
→nisa pediculata: apar einafara continutului gastric ca un diverticul si este legata
de S printr-un pedicul (semn al ulcerului penetrant)
→nisa HAUDEK – cu cele 3 nivele: -inferior bariu
-zona de hipersecr gastrica
-aer (fornix extins)
→nisa giganta (>5mm) tradeaza un ulcer vechi penetrant in organele din jur
B. Nisa de fata: pata de retentia baritata inconjurata de un halou dat de edemul mucoasei
din jur
=inelul lui HAMPTON
-Semne indirecte (la ex baritat) -retractia marii curburi (“stomac in clepsidra”)
-scurtarea curburii mici
-convergenta pliurilor (semn de malignitate)
2. Rx pe gol la un pacient cu abdomen acut → pneumoperitoneu in penetratie(aer sub
cupola diafragmatica)
3. Endoscopia-vizualizeaza direct leziunea ulceroasa, dimensiunile
- permite prelevarea pt biopsie
- urmareste evolutia leziunii
- metoda de terapie in ulcere hemoragice.
4. Masurarea secretiei gastrice
Complicatii
- hemoragia, perforatia, stenoza, penetratia, malignizare
a. Stenoza
→medio-gastrica:-consecinta unei lungi si indelungate leziuni pe mica curbura
-simpt: -varsatura (precoce postprandial)
-durere brusca + distensie bursca (senzatie de plentitudine
rapida postprandial, dispare dupa varsatura)
→pilorica: -apare datorita edemului – fibroza in jurul ulcerului
-simpt: -durere localizata in epigastru
-varsaturi tardive
-Rx: -stomacul mult decolat “in chiuveta”
-intarziere in ecavuarea bariului din S→D
- clinic- varsatura precoce postprandial, durere, fara senzatie de plenitudine postprandial
- risc: posibil volvulus
16Page
b. Hemoragia
-tradeaza localizarea leziunii ulceroase in vecinatatea unui vas
-in f de vas: masive (hematemeza,”zat de cafea, cheaguri ) si minore
-simpt: -varsaturi in “zat de cafea”
-melena + anemia ac/cr (paloare, teg reci, TA scazuta)→hipovolemie
c. Penetratia
-modificarea caracterului durerii semnifica penetrarea intr-un organ de vecinatate
-caracterul durerii: intensitate, iradiere, durata
-Rx nivele hidroaerice (transit incetinit)
d. Perforatia
-durere brusca, atroce ca un pumnal,semne de subocluzie
-istoric al bolii scurt, cu perforatie in cavitatea peritoneala
-greturi, varsaturi, abdomen de lemn
-Rx: pneumoperitoneu (aer liber sub cupola diafragmatica)
e. Malignizare: 2% , se recomanda biopsia
Tratament
Tratamentmedicamentos – UG necomplicat
- fara complicatii acute, medicamentos + mese la ore regulate.
-Contraindicate:AINS, condimente, prajeli, cafea, dulciuri, alcool, tigari,carbogazoase
-Medicatie : -antiacide
-pansament gastric: produsi pe baza de Al, Mg, sau combinate
-antihistaminice: ranitidina, cimetidina
-inhibitori pompa de protoni: omeprazole
-prokinetice (motilium)
Tratament chirurgical
Obiectivul operatiei:
1. Indepartarea leziunii uleroase
2. Intreruperea lantului pathogenic
3. Refacerea cerculatiei digestive
Tehnici chirurgicale:
1. Rezectia gastrica clasica: -indepart a 2/3 din S + 2-3 din bulbul duodenal
-ulterior continuitatea se realizeaza printr-o gastro-duodeno-
anastomoza de tip PEAN
2. Rezectia intre stomac si prima ansa jejunala, prima ansa adusa la transa de rezectie
gastrica, anastomoza pe toata transa REICHEL POYA sau anastomoza pe o portiune:
HOFMEISTER FINSTERER
3. Gastrectomie limitata (bulbantrectomie): hemigastrectomie + vagotomie
4. Gastrectomia SCHOEAKEI pt ulcerul situat pe cardia
5. Rezectii cuneiforme pt leziuni mici
6. Piloroplastie
7. Rezectii medio-gastrice (la cei cu stenoza medio-gastrica)
17
Sdr. Zollinger-Ellison
Page
Ulcerul de STRES
Page
-apar ca leziuni la nivelul mucoasei gastrice in contextul unei alte afectiuni grave:
traumatisme severe
leziuni cerebrale
ulcer Cushing
ulcer Curling
starile septice
interventii chirurgicale majore – in pecial marii transplantati: pulmon, cord, rinichi
inaintare in varsta
Anatomie patologica
-este o leziune acuta
-apare pe o mucoasa indemna
-localizare la nivelul stomacului dar poate sa se extinda
-se manifesta prin semnele HDS (melena si hematemeza)
Simptomatologie
-saraca
Diagnostic
-relativ usor de pus
semnele HDS: hematemeza, melena, paloare
-endoscopie
Tratament
-tratament medicamentos:
o antisecretorii gastrice combinate cu pansamente gastrice
o reechilibrare hidroeletrolitica
o transfuzia
-daca hemoragia nu se opreste → interventie chirurgicala care poate sa mearga la sutura
hemostatica care poate sa fie asociata cu vagotomie si piloroplastie si doar in cazuri extreme
gastoctomie totala (la pacienti cu hemoragii in panza)
Cancerul gastric
-sarcoame 1-3%
Etiopatogenie
Page
-incidenta CG – variabila
-exista zone mai frecvente la: America Latina, Japonia, o parte din Karaibe, Islanda, Europa de
Est
-rar in: SUA, Australia, Noua Zelanda, alte teritorii anglo-saxone
-unde CG are incidenta scazuta, cancerul de colon are incidenta mai cresctuta
-frecvent la varstnici,50-70 ani si rar sub 30 ani,cu ponderede de 2:1barbati.
-supravietuirea la 5 ani estesub 20%
Etiologie-factori de risc
-factori exogeni → factori de mediu – expunere timpurie la factori cu actiune carcinogenetica in
sol, aer, apa, in special Zn, Cu, Radiatii
→ dieta: obiceiuri alimentare – prezervarea alimentelor prin afumare si
conservare prin saramura, consumul crescut de sare, alimente afumate, condiment,
hdrocarburi complexe, nitrati, anumite proteine vegetale; lipsa vit A,C,E si lactate
-factori endogeni: → rasa glbena si populatia de culoare
→ genetici: incidenta mare in unele familii;
→ mai frecvent la varstnici, grupa sanguina A(II), sexul barbati femei2:1
→ la cei cu H pylori, anemia pernicioasa prin atrofia mucoasei gastrice
(creste riscul de 4-6 ori)
→ polipi adenomatosi, in special cand depasesc >2 cm
→ rezectii gastrice anterioare (operatii de ulcer)
→ aclorhidria – provoaca leziuni gastrice atrofice care pot fi preambulul
tumorilor gastrice→gastrita atrofica, displazia gastrica
→ b. Menetrier (polipoza gastrica+hipertrofie gastrica[10% dezvolta CG,
75% prezinta hipoclorhidrie, 1-2% se pot maligniza])
→ ulcer gastric cronic-2%
rezectii gastrice-transformarea neoplazica pe gurile neoplazice
gastrita atrofica
→ deficienta imunologica – HIV, med imunosupresoare
Patogenie
-sunt 5 tipuri histologice dupa OMS:
1. Adenocarcinomul – cel mai frecvent,90% din cazuri care se dezvolta pe seama ep
glandular al mucoasei g
2. Carcinom adeno-scuamos
3. Carcinom cu cellule scuamoase
4. Carcinoame nediferentiate
5. Carcinoame neclasificabile
1)Adenocarcinoamele sunt subdivizate in:
Papilar
Tubular
Mucinos
20
Inel cu pecete
Page
Prognostic
Page
-dureri precordiale
-pierdere in greutate
Page
Tum. loc. la niv. pilor –sdr dispeptic*in plus – varsaturi alimentare,greata, balonare, anorexie,
satietate precoce.
Tum loc. la niv. corpului gastric-discomfort abdominal
-anoraxie
-greturi
-scadere ponderala
-anemie – datorita hemoragiilor
-Simptomele ce apar dat metastazelor gastrice:
-ascita + icter + insuf hepat (IH) → metast. hepatice → pacient inoperabil in acest stadiu
-insuf ren (IR) + tuse + dispnee → metast. pulm.
-tulburari de memorie + coma → metast. cerebrale
-splenomegalie, noduli preombilicali, ganglioni Virchow-Troissier = nodul supraclavicular
-*pacientul nu mai e candidat pt chir daca prezinta semnele:
prezenta ascitei, a hepatomegaliei
noduli periombilicali
nodulul Virchow-Troissier,
nodulul lui Strauss= nodul de permeatie pelvina la tuseul rectal sau
vaginal.
TU mare, fixa in epigastru.
Frecventa simptomelor
1) scadere ponderala
2) dureri abd (fara peridiocitate
3) greturi si varsaturi
4) anorexia (schimbarea apetentei – apetenta selective
5) disfagia – pt tumori juxtacard.
6) hematemeza
Examen fizic
-nu ofera date precise o lunga perioada de timp.
-in stagii avansate: →mase tumorale epigastrice palpabile
→ impastrarea epigastrica si periombilicala –expresia invaziei parietale pe
cale limfatica
→hepatomegalie
→icter
→ascita- in fazele tardive dat carcinomatozei peritoneale sau interesarii
ovarelor-tu kruckenberg
→adenopatia supraclaviculara stg- semnul Virchow troisier
→tuseu rectal – noduli tumorali perirectali
-Semne praneoplazice:
-tromboflebite migratory -tulb de memorie
23
Tratament e
-este complex si tine cont de stadiul evolutiv, varsta bolv si tarele associate.
- Trat chirurgical + rezectie g- repre trat principal si primar in stadiile incipiente
1) Faza precoce → rezectie gastric-> gastrectomia, omentectomia si
limfadenectomie (ggl epi- si perigastrici)
-contraindicate: la pacientii batrani, tratati, af cardiace grave
2) Faza avansata → extirparea tumorii in limita de siguranta oncologica. Rezectie
in amonte si distal de min 6 cm de tu primara
Cancer al cardiei- gastrectomie sup, limfadenectomie, splenectomia,
omentectomia
Cancer cu loc distala -tumorile localizate in 1/3 distala (antru si pilor):
hemigastrectomie fara a fi necesar splenectomia,omentectomie si limfodisectia
24
statiilor ggl 1 si 2.
Page
Limfoamele gastrice
-incidenta 60-70
-simptomat -nespecifica
-tratament -gastrectomie totala cu radioterapie
-chimioterapie citoxan cu adiramicina si steroizi
-prognostic -mai bun
-supravietuire -la 5 ani 80%,
-stadiul II -40%
Sarcomul gastric
-extrem de rar
-prognostic nefavorabil
25
2.eructatii acide
3.regurgitari
3.pirozis
4cu stenoza pilorica: satietate precoce
5.in evolutie: hemoragia →hematemeza
→ melena
-in perforatie: durere viiolenta, brusca, in pozitia de abd peritonitic
-anamneza + explorari
Diagnostic paraclinic
1. endoscopie -99%; vizualizeaza direct leziunea
-arata si leziuni concomitente (gastrite, bulbite, UG)
-preia si material de biopsie
2. tranzit baritat -75-80% fiabilitate
-semne directe: -nisa ulceroasa pe imaginea bariului (o pata)
-nisa de profil (o imagine de aditia prezenta pe marginea sup
a duodenului
-semne indirecte: stenoza incompleta, tranzit accelerat, imagine de perla de fir,
deformare a bulbului (modificare a formei)
3. radiografie: in perforatie → pneumoperitonei (NU facem bariu-pasaj)
Tratament
-80% prin tratament medicamentos (6-8 sapt) + regim ( fara alcool, tutun, condimente)
1. antagonisti receptorilor H₂ : ranitidina, cimetidina, fomotidina
2. inhibitori ai pompei de protoni: Omeprazol
3. protectori ai mucoasei si impotriva colonizari cu H. pylori: sispensii de bismut
4. asocieri de AB (la coex cu H pylori – dupa 2 sapt): tetraciclina + ampicilina +
metronidazol (10-14 zile)
-test cu ureaza + → disbioza intestinala
5.reglatori ai motilitatii intestinale: metroclopramid (antivomitiv), motilium, debridat (sunt
medicamente simptomatice)
6.tratamente gastrice anti-acide – produse oe baza de Al, Mg sau combinatia celor 2
Tratament chirurgical: - in urmatoarele cazuri:
-la ulcer complicat cu perforatie, hemoragie, stenoza pilorica
-la pecienti care nu raspund la trat. medicamentos
-nu-si permit trat. medicamentos
Obiectivele tratamentului chirurgical:
1. Reducerea secr. clorhidropeptica
2. Limitarea leziunii
Pean)
-gastro-jejuno-anastomoza Reichel-polya sau
Hoffmeister Finstere+modalitati de a reduce secretia a
celulelor restante
Ulcer la copii
-nu e frecventa in comilarie
-Ulcer la n.n. → fara semne clinice – melena in zat de cafea/abdomen acut cu semne de perforatie
-Ulcer la copil →varsaturi frecvente
→dureri
→refuza alimentatie
-Ulver intre 2-9 ani →incidenta scazuta
→semn principal – durerea - cu putin timp inainte sa apare complic
-Ulcer dupa 9 ani →simptom identic ca si la adult
29Page
Ulcer la varstnici
-pacienti cu alte afectiuni cronice expusi la tratament medicamentos
-inaintarea in varsta aduce in prim-plan →ateroscleroza
→scaderea rezistentei mucoasei duodenale prin involutia
semn ??
-Simptomatilogie →
→complicatii: hemoragia si stenoza duod
-asocierea unor alte medicamente
-pacienti dificil de manageriati
Hemoragia digestiva superioara (HDS)
Definitie:= Hemoragia digestiva reprezinta extravazarea sangelui la niv TD, de la nivelul esofagului
pana la nivelul anusului.
-hemoragie dig: -superioara
-inferioara
→HDS sunt cele produse de la niv reg faring eso pana la niv unghiului Treitz( unghiul duodeno
jejunal)
-exteriorizarea HDS se poate realiza prin:
hematemeza= varsatura cu continut sangv.
-daca varsatura este abundenta, varsatura va contine cheaguri si sg proaspat, iar daca este lenta,
sub act acidului clorhidric din sucul gastric, hemoglobina se transf in hematina (maronie) dand
aspectul de “zat de cafea”
melena = exteriorizarea sangelui prin defecatie
-avand in vedere ca sangele este supus actiunii sucurilor digestive scaunul pacientului care
prezinta melena este negru, moale, lucios, neformat
-in general pt aparitia melenei este nevoie de o anumita cant de sangerare- 100-200 ml
*testul Gregerson >200ml
hematochezia = extravazarea sg proaspat pe cale rectala (la niv orif anal)
-caract hemorag dig inferioare dar ea poate aparea si inHDS asociate cu un transit accelerat.
*Sangerarile in cantitate mica si care nu au expresie clinica= hemoragii oculte. Ele in timp duc la anemie
feripriva, iar aceste hemoragii se depisteaza prin teste de scaun numite reactia Gregerson sau testul
hemocult.
Cauze de HDS
1. Esofagiene:
Page
2. Gastrce:
-ulcer gastric, gastrita ac/ cr, boala Menetrie(sangerarea polipilor), hernii hiatale, TU
maligne/benigne, gastrita hipertrofica, prolaps de mucoasa gastrica ampulomul vaterian, boala
Chron, volvulus gastric, gastritele de iradiere (postradica)
3. Duodenale:
-ulcer duodenal, duodenite, TU benigne/maligne, diverticuli, traumatisme prin corpi
straini/iatrogene, infectii (fungice, herpetice, citomegalovirus, TBC, sifilis), ampulom vaterian,
boala Chron
4. Alte afectiuni digestive:
-ciroza hepatica (prin gastrite cr sau varice esof), splenopatii, tromboza venei porte (HTA in
teritoriul portal → sunturi porto-sistemice→accentuarea vasodilatatiei gastrice), tromboza arterei
splenice, obstructia/tromboza venelor suprahepatice= sdr Budd-Chiari, boala celiaca hemoragica.
-hemobilia(cauze hepatobiliare: traumatismele CB, anevrism rupt de a.hepatica, litiaza, TU ale
CB (cailor biliare)
-cauze pancreatice: pancreatita ac/cr, TU pancreatice, tes pancreatic heteropatic
5. Afectiuni extradigestive:
-hemopatii: purpura trombocitopenica, hemofilia, purpura Henoch, purpura alergica, policitemia
vera, leucemii, b Hodckhin, hipoprotrombinemii, hipofibrinogenemii, fibrinolize, anemia
pernicioasa, trombastenia Glanzmann, boala von Willebrand
-vasculopatii: HTA, fistula aorto-enterica, anevrism de a. mezenterica/ hepatica, boala Rendu-
Osler, telangiectazie hemoragica ereditara, hemangioamele, varicozitatile intestinale, vasculite
-alte boli sistemice: poliarterita nodoasa, sarcoidoza, mielomul multiplu, amiloidoza, LES,
scorbut, sdr Ehlers-Danlos, pseudoxanctoma elasticum
-boli renale insotite de uremie
Cauza Incidenta
Ulcer duodenal 40%
Ulcer gastric 10-20%
Gastrita difuza 15-20%
V Varice esofagiene 10%
Sin sindr. Mallory-Weiss 10%
Carcinom gastric <5%
Etiologie si Patogenie
31
-penetrarea ulcerului intr-o artera → fistula arterial sau vena→ fistula venoasa
→sangerari de la niv tes de granulatie de la niv tes din lez ulceroasa.
Page
Diagnostic
-anamneza este foarte importanta: tipul de varsatura, cate scaune melenice sau cu sange proaspat a avut,
daca a avut un episode de lipotimie, istoricul bolii
-ex clinic general este f important si se urmaresc
→semnele de anemie acuta (tegumente palide, reci, ↓TA, puls filiform accelerat, senzatie de sete,
vertij, senzatie de oboseala in ultima perioada)
→sau in caz unor afectiuni cornice de tipul cirozei hepatice se urmaresc semnele de ciroza
hepatica (cap de meduza, circulatie colat, ascita, splenomegalie)
→iar in cazul in care pacientul prezinta neoplazie, urmarim semnele impregnarii
neoplazice (schimbari ale apetentei, scadere in greutate)
Ex clinic general
5. criteriiendoscopice
sangerareactiva
Page
Paraclinic
-tuseu rectal pt a evidentia prezenta melenei
-sonda endogastrica care pune in evidenta HDS
-teste hemato-biochimice: hemoleucograma (Hb, Hct), profilul coagularii si niv ureei si creatinine, gr.
sanguin ***aprecierea gravitatii hemoragiei: puls, tensiune, hemoglobin, hematocrit.
-functie hepatica →GPT, GOT, GGT, glicemia, la cirotici intotdeauna in contextual in care sunt
decompensati, acestia prezinta pancitopenie, leocupenie, trombocitopenie, anemie
-tranzit baritat- nu e practicat de rutina
o dupa 24h de la internare intr-o unitate spitaliceasca, doar la pacientii echilibrati
hemodinamic
o val relativa
o diagn falspozitive/negative
-angiogra fiaselectiva
o rar, pacienti echilibrati hemodinamic
o suspicionam o HDS ce are ca sursa de sangerare ramuri din trunchiul celiac, artera mez
superioara
o cond pt a pune in evidenta sursa de sangerare = debitul de sangerare>0,5 ml/min
o depistarea extravazarii subst de contrast => se poate practica in timp real embolizarea
trunchiului celiac, art mezsuperioare etc (seg interesate in sangerare)
-scanarea cu radioizotopi
o hematii marcate cu Techmetiu 99
o cand avem alte surse de sangerare mai jos de unghiul Treitz
Diagnostic diferential
34
-intre melena adevarata si falsele melene datorita ingestei de Fe, carbine medicinal, alimente preparati cu
Page
Tratament
-adecvat cauzei si gravitatii hemoragiei
A. Tratament medical→reechilibrare hidro-electrolitica si hemodinamica
-poz bolnavului in decubit dorsal cu membrele usor ridicata=pozitia Trendelemburg
-monitorizarea functiei vitale: TA, puls, respiratie, diureza
-se cateterizeaza vene
-admin ser
-luam proba de sange → admin Ringer (sol cristaloida sau coloidala) → admin albumina
-lipotimie – poz dd, picioare ridicate
-oxigenoterapie - obligatoriu
-sonda de aspiratie nazogastrica (si pt lavaj gastric → introducem sol de ser fiziologic racit)
evacuam sangele + spalatura gastrica cu sol reci
-transfuzie(sange si produse de sange: plasma, sange integral, masa eritrocitara la hipertensivi, la
cardiaci - sange integral+admin fact de coagulare)
-la cei cu IRA, este preferabil hematocritul sa se mintina in jurul val de 25%, in timp ce la cei cu
af coronariene- 33%(pt a nu agrava ischemia cardiaca)
-la cirotici trebuie adm sange proaspat, integral(aport inplus de fact de coag)
-in transfuzii masive → corectare hemodinamica (evitam acidoza) cu sol bicarbonate cu
bicarbonat 1,4% + admin Ca⁺ 1g/500ml, glucoza tamponata cu insulina + tonice cardiace
(evitam/calmam tahicardia)
-corectam coagularea cu plasma, vit K⁺, venostat, + masa trombocitara
-se poate intervene terapeutic: sclerozari de varice.
-in ulcere hemoragice endoscopic, se poate interveni prin: electro-,foto- sau termo-coagulare cu scopul
opririi hemoragiei, sau se pot aplica factori de coagulare.
-de asemenea se mai pot practica: suturi helicoidale, tamponada cu balonas.
-scanarea cu izotopi- se adm iv hematii marcate si se urmareste la niv tub dig extravazarea acestor hematii
marcate
Tratament etiologic:
-antiacide I.V.→ in ulcere, gastrite,esofagite, duodenite
-inhibitori de pompa de protoni
-blocanti de receptori H2
-antihistaminice
-prostaglandine: misoprostol (efect vasoconstrictor)
-vasopresina(75% opreste HD), noradrenalina, somatostatina, propanolol(varice esof.) → opreste
resangerarea, nu se admin initial
-hipotermia gastrica: lavajul gastric cu ser rece
-noradrenalina – in hemoragii care nu sunt provocate de varice
-angiografia selectiva- conditia vizualizarii prin aceasta metoda este prezenta cu un debit de cel putin 0,5
ml/min
-metode endoscopice: tamponament cu sonda Blakemore(controleaza hemoragia, dar recidiveaza
cand o indepartam – pot aparea vaice esofagiene, lez ulcerative si de necroza, senzatie de jena +
dureri precordiale; sindr de aspiratie → pneumonie de aspiratie)
-90% cu trat. medicamentos corect de opresc exceptie hemoragiile cataclismice
35
-explorare intraoperatorie in 2 situatii: diag nu s-a putut pune prin alte metode, sau in cazul in care
indicatia chirurgicala este de urgenta imediata.
Page
B. Tratament chirurgical
90% din HDS tratate med se oprescsi doar 10% necesita int chir, in general la pac care pierd mai mult de
1,5L, si respective la cei la care sangerarea continua in ciuda tratamentului, si in special la cei cu tulb
coronariene, sau la hemoragia care nu se opreste
criteriiindicariitrat chir:
o HD cataclismica
o HD grava care se repeta
o la cei care necesitatransfuziasanguinamai mult de 1,5L
o sangerarea care se repeta/continua cu pierderi>400mL in decurs de 8h
dpdv criteriu lezional
o pac cu ulcer gastric/dd hemoragica
o ulcer care prez o fistula venoasa
situatii speciale in care pacientii refuza transfuzia de sange
-pac cu HDS- mortalitatea creste vertiginous cand se adm mai mult de 250 ml de sange- de aceea este mai
bine sa se intervina chirurgical si nu sa se adm cant uriase de sange
-trat chirurg este recomandat si la pac la care hemoragia porneste dupa ce in prealabil s-a oprit.
-un alt criteiu pt aplicarea trat chirurg este cel lezional: lez dig cu fistule arteriale si venoase, respective
ulcerele gigante au neaparat nevoie de trat chirurg.
-trat chirurg este recomandat si la pac care refuza trasfuzia de sange sau care au o rara grupa de sange care
nu este sufficient disponibil pt transplant.
Tehnica chirurgicala
ulcerele gastro-duodenale se prefer rezectiile gastrice 2/3 cu gastro-duodeno anastomoza
ulcerul de stres este foarte importanta hemostaza perfecta
in unele cazuri se poate pune problema unei gastrectomii totale
daca sursa sangerarii este o tumoare benigna sau maligna se recomanda rezectiile
in sdr Mallory-Wais se poate practica- electro-coagularea endoscopica sau pe transa de
gastrorotomie, sutura lez hemoragice.
in caz de diverticuli- diverticulemia.
La varicele esofagiene- 3 posibilit de abord chirurg:
ligatura directa a varicelor prin abord trans-gastrica sau abordare toracica
interventii de indepartarea sau intreruperea surselor de vascularizatie care alimenteaza
varicele- 6 metode:
1. trans-sectiunea esofagiana si reanastomoza
2. trasectiunea gastrica superioara
3. devascularizatia eso-gastrica
4. eso-gastrectomia polara superioara
5. deconexiunea Schiner-Shutel
6. operatia Sugiura-dublu abord atat toracic cat si abd se practica transectiunea …si
splenectomia ),
sunturile porto-cave
36Page
Abcese hepatice
-hepatomegalia
-submatitate
-cresterea matitatii hepatice in hipocondrul dr
Paraclinic
-exam de laborator →hiperleucocitoza
→anemie
→enzime hepatice alterate
→fosfataza alcalina crescuta
-exam radiologic →ridicarea hemidiafragmului dr
→diminuarea mobilitatii lui
→Pt infectii cu anaerobi - imagine hidroaerica in aria de proiectie hepatica
-CT
-ecografia
Evolutie
-abcesele multiple au evolutie foarte grava, depasind uneori posibilitatile tratamentului chirurgical
Complicatii
-de tip hemoragic prin erodarea vaselor mari
-de vecinatate, prin ruperea abceselor in pleura sau plamani sau in tubul digestiv sau in marea cavit
peritoneala(adica aparitia fistulelor)
Diagnostic
-ne bazam pe semnele clinice
-din pct de ved imagistic, de un real folos sunt: CT si ecografia
Tratament
-se combina mereu tratamentul medicamentos cu cel chirurgical
Trat medical: adm antibioticelor in doze mari, doar pe baza antibiogramei
Trat chirurg: are ca obiectiv evacuarea puroiului, printr-un drenaj eficient
***in situatii speciale: punctia ghidata ecografic cu plasarea unui cateter in cavit abcesului
Definitie- boala parazitara cu afectare hepatica al carei agent etiologic este tenia echinococus-
un parazit din clasa gestodelor
-cea mai fr localizare a chistului hidatic este la niv hepatic.
-alte posibile localizari: tesut →pulmonar
→splenic
→peritoneal
→renal
→ovarian
38
→tiroidian
Page
Epidemiologie
-larga distributie in lume si exista o serie de arii recunoscute ca fiind zone endemic - jumatatea
inferioara a americii latine, Islanda, Australia si Noua Zeelanda
-este o afectiune mai frecvent intalnita in mediu rural si este legata de anumite profesii: pastori,
crescatori de vite sau macelari
-la om, sursa principala de infectare este cainele
-indirect, a doua posibilitate de infectare prin legumele si fructele contaminate cu fecalele
animalelor infectate
-Morbiditate: 5-6 cazuri la suta de mii de locuitori →5-6/100.000
Patogenie
-unilocular sau alveolar
-tenia este un parazid din cat cestode, vierme plat, intalnit in stare adulta in intestinal cainelui,
are o lungime de 3-6 milimetri, iar din pct de ved anatomic prez 3 port: scrolex(organul de
fixare), gatul si strobili. Strobila formata din 3-4 inele sau proglote, dintre care ultima progota
contine ouale.
Clinic
-in general se admite ca exista 2 perioade evolutive:
1. Stadiu pretumoral- in care simptomatologia este saraca, diagnosticul poate fi pus pe
seama manifestarilor alergice
-uneori pacientii prezinta sdr dispeptic nespecific relatand: greturi, varsaturi si
diaree.
-ritmul de crestere a format tumorale este lent, ceea ce face ca simpt care permit
punerea diag sa apara intr-un interval liber intre 6 luni si 15 ani.
2. Stadiul tumoral, imbraca diverse manifesari de tipul:
-eruptii urticariene sau eritem, dureri abd de tipul colicilor biliare, tumora este
palpabila mai ales cele de pe fata convexa a ficatului, hematomegalie
-in cazul in care sunt deja dezvoltate veziculele fiice, se aude la percutie trilul hepatic
hidatic.
-rar pacientii pot prezenta: icter(in cazul in care chistul se rupe in caile biliare
principale)
-foarte rar pot sa se suprainfecteze→ abcese, moment in care pacientul prezinta:
frison, febra, hepatomegalie
-in general, exista posibilitatea ca chisturile cu localizare subfrenica, in conditii de
infectie mimeaza abcesele subfrenice si evolueaza cu semen de iritatie frenica:
sughit si tusea iritativa.
39
-in statutul moral cu complicatia prin ruptura chistului in caile biliare apare triada caracteristica:
Page
Evolutie si complicatii:
-o afectiune care evolueaza lent, tumora creste lent in dimensiuni, in 6 luni de zile ajungand la
diametrul de 2 cm din momentul inocularii
-evolutia in timp prezinta mai multe posibilitati - una este cresterea in dimensiune
-a doua este involutia(moartea parazitului) → de obicei se raliz in contextul evolutiti bolii pe o
perioada lunga de mai de zile, prin suferinte repetate ale parazitului, urmata de moartea sa si
degenerarea spontana a chistului. In acesta situatie, zona de perichist se impregneaza cu saruri
de calciu.Radiologic se va observa in acest caz un contur intens radiocompact.
Complicatii
40
Tratament chirurgical
-urmareste scoaterea chistului fara contaminarea organismului
-toate tehnicile chirurgicale initial inactiveaza respectiv sterilizeaza continutul chistului cu alcool
sau solutie salina hipertona sau agent paraziticizi(una din sol folosite=hibitane)
-intotdeauna tratamentul chirurgical se refera la tratamentul cavitatii restante
Tehnici chirurgicale:
1. Lasa adventicea chistului pe loc→anastomozele realizate intre chist si alt organ cavitar
digestiv (stomac sau jejun):
41
Cancerul hepatic
Etiologie:
consumul de aflatoxinele(ciupercile Aspergilius flavus)
disproteinemie
kwashiorkor
subnutritia
expunere la substante industrial de genul solvent organici (ex tetraclorura
de C, pesticide, policrorura de vinin
pacienti cirotici– risc crescut de a dezvolta CHC
pacienti cirotici purtatori de virus B, C (la pacient cu virus B in Asia este de
98% mai mare fata de restul populatiei; in SUA 12,7% risc; tratament:
vaccin contra hepatititei B – metoda cea mai eficienta de contra hepat. B)
alcoolul – ciroza alcoolica – risc de malignizare
tezaurismozele de genul hemocromatozei sunt boli predispozante de
malignizare
Forme anatomo-patologice de TU
-macroscopic 4 tipuri:
1. infiltrativ: -ficat sanatos inaintea aparitiei CHC
-caracterul infiltrativ confera tumorii o limita imprecisa de delimitare
intre neoplazie si t. hepatic sanatos
2. expansiva: -asociat pacientilor cu ciroza,
-bine delimitate, uneori incapsulata
-pe sectiune pot prezenta forma uni-/polinodulara
3. mixt: -infiltrativa + expansiva
-in formele avansate ale neoplaziei hepatice
4. difuz: -prezenta a numerosi noduli diseminati in tot parenchimul hepatic
-de dimensiuni variabile (aprox 1 cm)
-nu fuzioneaza niciodata
-histologic 4 tipuri:
→ trabecular
→ pseudoglandular
→ compact
→ schiros
-vascularizatie: toate tumorile sunt binevascularizate; in evolutie invadeaza sistemul
port si ramurile venelor suprahepatice
Modalitati de diseminare
1- crestere centrifuga - invadeaza parenchimul din jur, face compresie pe tesutul
adiacent
2- extensie parasinusoidala- invazie TU in parenchimul inconjurator prin spatiile para-
43
Paraclinic
1. markeri TU: alfa fetoproteina – este utilizata pentru urmarirea tumorii in cazul
recidivelor dupa tumoarele rezecate; valorile cresc direct proportional cu
dimensiunea tumorii
2. fosfataza alcalina, 5- nucleotidaza→crescute
3. bilirubina, GOT, GPT normale incipient, usor marite la avansati
4. ecografia - fiabilitate 80-81%; poate depista nodulul de la dimensiuni >2cm;
utilizata si pentru monitorizarea pacientilor cirotici
5. CT- fiabilitate 94%; permite evidentierea adenopatiei, stabileste gradul de invazie
locala si prezenta metast.
6. RMN - 98%; ofera date superioare CT-ului s ecografiei
7. punctia biopsie–in cazuri tintite; riscuri: hemoperitoneu, coleperitoneu,
pneumothorax, diseminare; se foloseste doar in cancerele nerezecabile
8. laparoscopia, ecografia laparoscopica; ecografia intraoperatorie
9. radiografia pulm. – obligatoriu preoperator
Diagnostic
44
Tx - TU primare necunoscute
T0 -pacient fara TU
T1- TU unica ≤2 cm, fara invazie vasculara
T2- TU unica <2 cm cu invazie vasculara
-TU multiple<2cm, fara invazie vasculara, limitata la 1 lob
T3- TU solitara >2 cm cu invazie vasculara
-TU multiple <2 cm cu invazie vasculara, limitata la un lob
-TU multiple >2cm limitate la un lob cu/fara invazie vasculara
T4 - TU multiple in ambii lobi
-TU cu invazia unei ramuri majore ale venei porte
-TU care invadeaza venele suprahepatice
Nx - ggl neevaluati
N0- fara invazie ggl
N1 - invazie ggl loco-regionala
Mx- metast. neevoluate
M0- fara metastaze la distanta
M1 – metastaze la distanta
Tratament
-elementul esential pentru alegerea tratementului: calitatea parenchimului hepat.
o criterii Charles-Hugh: -bilirubinemia -encefalopatia
-albuminemia -starea de nutritie (nivelul proteinei serice)
-ascita -testele de coagulare
nitrogen lichid
-rezervata pentru tumori nerezecabile
-supravietuire la 5 ani →10%
alcoolizare percutanata -sub un ghidaj ecografic se introduce in formatiunea
tumorala alcool 95% in sedinte repetate pana la
disparitia tumorii
-supravietuire la 3 ani 63% (tumori unice)
-supravietuire la 5 ani 31% (tumori multiple)
chimioterapia:
sistemica:
o monoterapiecu doxorubicina 25% rata de raspuns
o politerapie
intraarteriala -se insera un cateter in a. hepatica → se injecteaza
chimioterapicul in tesutul tumoral; combinatie intre:
doxorubicina
mitomicina
5 fluoro-uracil (5 FU)
lipiodol
cisplatina
imunostimularea -cu IL 2 si interferon
radioterapia → externa – aplicatii limitate datorita raspunsului scazut; doza
maxima admisa 30 gray?
2. Colangiocarcinom
Incidenta
-14% din neopl hepat
Etiologie
-parazit → Clonorchis-sinesis
-pacient cu colangita scleroasa – risc crescut
Anatomie patologice
-este un adenocarcinom cu dezvoltare lenta, invaziv local, intens producator de mucina
-macroscopic → tumori mari, imprecis delimitate
-pe sectiune → coloratie gri
Tablou clinic
-durere
46
- ponderala
-icter
Page
-febra
-hepatomegalie
-uneori palpabila
Paraclinic
-fosfataza alcalina, gama-glutamil transpeptidaza = crescute
-radiografie
-CT
-RMN
Tratament
-ideal – ablatia tumorii in functie de posibilitate
rezectii reglate/atipice
radioterapia – rezultate neconcludente
chimioterapia – se folosesc urmatoarele: 5FU, doxorubicina, mitomicina; ratele de
raspuns pt chimot sistemica 25%, loco-regionala 40%
Pronostic
-pt cei netratati supravietuirea → 4 luni
-pt ce care trec prin rezectie supravietuirea → 3 luni
3. Tumori rare
-frecventa 1%
hepatoblastomul -frecvent la copii
-TU voluminoase
-de obicei apar pe un ficat sanatos ant
-clinic → hepatomegalie
-simptomatologie – tip sdr dispeptic
-la momentul descoperirii → sunt deja nerezecabile
-radiot + chimiot → reducerea in dimens a TU
-supravietuire la 5 ani 25%
hemangioendotelioamele -forma rare → la copii sub 5 ani
-frecvent asociate cu leziuni cutanate si IC datorita sunturilor
arterio-venoase intratumorale
sarcoame hepatice -etiologie →rezultatul expunerii la policrorura de vinin
→adm de thorotrast utilizat in radiologie in anii 60
-evolitie scurta
-tablou clinic →icter instalat brusc
47
TU metastatice hepatice
-20-50% din pacienti care decedeaza prin cancer au o metastaza hepatica
-50% din bolnavi cu cancere digestive au metastaze hepatice la necropsie
-se produce prin invazie -portala
-limfatica
-arteriala
-extensie directa
-metastazele aparute in primii 2 ani de la rezectie →metastaze sincrone
-metastazele aparuta la o perioada ma mare de la rezectie →metastaze sincrone
Tablou clinic
-durere (pe fondul invaziei hepatice si a hepatomegaliei)
-ascita
-icter (daca form. metast. comprima calea biliara principala CBP)
-anorexie
-scadere ponderala
-hepatomegalie
Paraclinic
-fosfataza alcalina, transaminaza (GOT, GPT, gama-GT) → crescute
-alfa-proteine-normale
-antigen-carcino-embrionar crescut
-ecografie
-CT
-RMN – pune in evidenta prezenta metast, localiz, raport cu CB si venele sist port
-in metast hepatice secundare unei neoplazii de colon se accepta neopl. de colon cu observatii:
→daca ficatul e unicul sediu de metast
→daca metast e unica
→restul parenchimului hepatic e sanatos
-ulterior pacientii sunt monitorizati ecografic, se urmareste AG carcino-embrionar pentru a
depista alte metastaze
-criterii de operabilitate:
→controlul leziunii primare
→nu mai exista alte determinari secundare
→starea generala buna a pacientului
→topografia leziunii permite o rezectie partiala
48
-criterii de inoperabilitate:
Page
Litiaza biliara
I. Litiaza veziculara
Anatomia patologica
-prezenta calculilor in interiorul colecistului atrage dupa sine modificari ale peretilor sai
→Colecistita cronica litiazica
-la inceput peretele este suplu sau usor ingrosat, seroasa neteda fara aderente
-mucoasa usor inflamata, uneori cu ulceratii la zona de contact cu calculii
-acestea vor constitui poarta de intrare a infectiei in peretele colecistului
-infectiile mici si repetate vor stimula producerea de tesut fibros in grosimea pereelui si
aparitia aderentelor pericolecistice
→Colecistita cronica scleroatrofica
-proliferarea tesutului fibros duce la ingrosarea peretilor colecistului dar si la retractarea
lor pana la mulare pe continutul litiazic
-lumenul este aproape disparut si continutul de bila practic absent
-compresiunea exercitata de pereti asupra calculilor poate determina migrarea acestora
in CBP, sau constituirea fistulelor biliare interne
→Colecistita cronica sclero-hipertrofica
49
-vezicula este mare, cu peretii nfiltrati sclerolipomatos, cu unul sau mai multi calculi in
Page
Calculi veziculari
Structura calculilor
-pe sectiune calculul apare format din 3 portiuni:
→nucleul: este central si contine uneori copri straini (ex. celule descuamate)
→corpul: reprezinta straturile depuse prinapozitii succesive
→coaja: calculilor are culoare diferita in functie de compozitia chimica a calculilor
Numarul si dimensiunea calculilor
-adeseori pacientii prezinta un CALCUL UNIC, de forma sferica sau ovoidala si de dimensiuni
variabile. Cand sunt MULTIPLI, cel mai adesea calculii sunt fațetați
-calculii se impart in urmatoarele categorii:
o <3 mm diametru vorbim de microlitiaza
o calculi mici – 3-5 mm
o calculi mijlocii – 15-20 mm
o calculi mari – >20 mm
B. Colecistectomie laparoscopica
Page
Evolutia
-uneori daca spasmul si edemul de la locul inclavarii cedeaza, calculul poate recadea in
cavitatea colecistului si hidropsul dispare
-hidropsul neglijat se poate suprainfecta → hidropiocolecist sau piocolecist
-sau poate sa perforeze
Tratament→ colecistectomia
-tablou clinic – nu are nimic caracteristic pentru constituirea fistulei (in general colici +
fenomene inflamatorii)
-paraclinic → Radiografie – poate pune in evidenta pneumobila
→ Examen baritat – evidentiaza refluxul masei opace in colecist
→ Ecografie – utila prin sesizarea pneumobilei
-tratament – colecistectomie si suturarea orificiului de comunicare de pe intestin
B. Fistulele bilio-biliare
-sunt cele mai rare dintre complicatiile mecanice ale litiazei veziculare
-se descopera de surpriza intraoperator
-tratam → colecistectomie
Colecistita acuta
-este una dintre cele mai frecvente complicatii ale litiazei veziculare
A. Anatomia patologica-se disting 3 etape evolutive:
-colecistita catarala – perete edematiat, intens congestionat, luciul seroasei pastrat
-colecistita flegmonoasa – perete mult ingrosat, cartonos iar luciul seroasei este pierdut
-colecistita gangrenoaza – aspect “frunza veșteda”
→ca o particularitate trebuie sa mentionam ca, spre deosebire de apendicita acuta,
evolutia de la stadiul cataral spre cel gangrenos este mai lenta si din acest motiv in
formele flegmonoasa si gangrenoasa este adeseori prezent blocul subhepatic
B. Etiopatogenia
-grefarea infectiei
-bacteriemie portala tranzitorie
-solutiile de continuitate ale mucoasei colecistului generate fie de refluxul pancreatic in
colecist fie mecanic prin ulceratiile de decubit realizate de calculi
C. Simptomatologia
-episod dureros prelungit (2-3 zile)
-febra 38,5-39 C
-leucocitoza 20000/mm3
-VSH crescut
-plastronul subcostal se palpeaza ca o impastare in hipocondrul dr cu contractura
musculara localizata, dureroasa spontan si provocat
D. Exploraro paraclinice
-ecografia – evidentiaza ingrosarea peretilor veziculari
-colecistografie – este contraindicata!!
E. Diagnosticul diferential
-ulcer duodenal perforat si blocat realizeaza un bloc subhep– antecedente + ecografia
53
Apendicita acuta
1. Flectare a coapsei pe bazin si cu palparea in fosa iliaca dr, accentueaza durerea- semnul
psoasului.
Se constata la inspectie ca pac isi tot schimba durerea pt a obtine poz antalgica. Tusea si
inspirul profund accentueaza durerea.
Palparea-incepand din fosa iliaca stg, pe traseul colonului provoaca durere in fosa iliaca dr.-
semn Rowsing(se impinde coloana de aer)
-decompresia brusca a zonei, provoaca durere sau o accentueaza- semn Blumberg
-aparitia respectiv accentuarea durerii la palparea superficiala a zonei fosei iliace dr-
semnul clopotelului
Ascultatia- silentium abdominal- in contextual ocluziei intestinale
Paraclinic
Tuseul rectal este f important- accentueaza durerea localiz in fosa iliaca dr si de obicei,
daca exista colectii in cavit abd, la tuseu rectal, se simte o durere acuta- tipat al
Douglasului. Este f important la femei pt a putea face diag diferential.
Exam de lab– HEMOLEUCOGRAMA → hiperleucocitoza si in general, cresterea
leucocitelor peste 10 000 este fr intalnitei. Prezenta leucocitozei peste 20 000- semn de
perforatie de organ. In 20-30 % din cazuri de apendicita, leucocitoza este absenta.
Radiografie abd. – abd ac peritonic → pneumoperitoneu-lama de aer dubdiafragmatic in
caz de perforatie.
Ex de urinapt a putea face diag dif cu o posibila alta af a aparatului tract urinar.
Apendicita la varstnici
-simptomatologia la debut este f atenuata, dezvoltand de obicei forme de apendicita pseudo
tumoral sau pseudoocluziv. Diag dif se face cu cancerul de cec si colon ascendant. Este f
importanta anamneza si istoricul bolii. Se insista asupra tulb de tranzit.
stg
2. Apendice localizat mezoceliac- tuseul rectal este cel care recunoaste afect- se constata
Page
Carcinoidul
-reprez 40-50% din tumorile carcinoide ale tub dig
-formatiune mica de dimensiuni, ferma, dura la palpare, si de cul galben-maronie pe sectiune
-simpla apendicectomie este suficienta, iar daca se suspecteaza o metastazare limfatica, se
practica hemicolectomia dr cu limfadenectomie.
-tumora creste lent si doar in faze avansate metastazeaza
Mucocelul apendicular
-poate prezenta forma benigna sau maligna
-se dezvolta in conditiile obliterarii lumenului appendicular, context in care apendicele apare
globulos, cu peretele mult subtiat si continut gelatinos
-nu metastazeaza
-ruperea mucocelului duce la aparitia peritonitei gelatinoase numita si pseudomixom gelatinos.
-tratamentul- daca este necomplicat-apendicectomia. Tehnica trebuie facuta cu f mare atentie,
sa nu se rupa apendicele
Adenocarcinoamele
-2 forme:
→chistadenocarcinoame
59