CHIRURGIE GENERALA CURS 5

CANCERUL GASTRIC

Incidenta:
 incidenta crescuta in anumite areale => incidenta scazuta a cancerului de colon si rect
(Japonia, America Latina, Caraibe, Islanda, Europa de E, Franta, Austria, Cehia,
Slovacia)
 incidenta scazuta in SUA, Noua Zeelanda, Australia
 Romania la mijloc => incidenta crescuta cancer de colon si rect si incidenta crescuta
cancer gastric
o in 2017 in primele 6 luni de zile, numar de cazuri dublu fata de anul precedent
o se preconizeaza ca-n 20 de ani 8 din 10 adulti va avea un eveniment oncologic
o Cernobil – 10 ani => malformatii
 20 ani => limfoame
 30 ani => incidenta crescuta a cancerelor

Frecventa
 50-70 de ani
 rar <30 de ani
 B:F 2:1
Supravietuire la 5 ani: 20%
 majoritatea tumorilor gastrice sunt neoplazii la nivel gastric
 la nivel colonic sunt tumori benigne (polipi, fibroame)
Anatomopatologic – tipuri de tumori
 1. Adenocarcinom – 93-95%
 2. Limfoame nonHdg – 5%
 3. Sarcoame – 1-3%
Factori determinanti:
1. De mediu
 radiatii – expusi pt o perioada lunga
 contaminari cu Zn/Cu => sunt factori cu actiune carcinogenetica
2. Dieta
 consum crescut de alimente:
o conservate prin saramura
o foarte condimentate
o afumaturi
o produse contaminate cu nitriti/nitrati
o consum crescut de proteine vegetale
 consum scazut de vit A, C, E => cu efect antioxidant puternic
o verdeturi, fructe, legume
o proteine de origine animala si grasimi
 malnutritia si consumul crescut de sare => aclorhidrie => leziuni de atrofie gastrica =
status preneoplazic (in Japonia program de screening inca de la stadiul de atrofie
gastrica)
3. Factori endogeni
  ereditate – risc de 3x mai mare
 populatie de culoare – risc mai mare (rasa galbena)
 infectia cu H. pylori
 anemia pernicioara – creste riscul de 4-6x
 polipii gastrici -> >2 cm risc e cu atat mai mare cu cat polipul e mai mare
o polipoza gastrica difuza => gastrectomie totala (risc de cancer net superior fata
de polipii solitari)
 rezectii gastrice pt variate leziuni => creste riscul de dezvoltare a unei neoplazii pe
gurile de anastomoza
 gatrita hipertrofica (boala Menetrier – asociata cu polipoza) -> 75% dintre ei dezvolta
hipoclorhidrie => atrofie gastrica => creste riscul
 pacientii cu deficite imune => risc net crescut
 pacientii cu ulcere cronice gastrice risc pana la 2% de a dezvolta pe leziunea ulceroasa
cronica neoplazie gastrica
4. Varsta
 cu cat creste varsta, creste si riscul
5. Sexul
 risc crescut la barbati
6. Grupe sanguine: grupa A2

Clasificare OMS
1. Adenocarcinom – 93-95%
 1. papilar
 2. tubular
 3. mucinos
 4. inel cu pecete
2. Carcinomul adenoscuamos
3. Carcinomul cu celule scuamoase
4. Carcinomul nediferentiat
5. Carcinomul neclasificabil => 4 si 5 cele mai agresive

Limfoamele sunt nonHdg – 5%

Sarcoamele – 3%

Clasificare dpdv macroscopic

1. vegetante
2. infiltrative – prinde tot peretele organului + tot organul
 se numeste linita plastica
 apare ca un organ tubular cu lumen gastric disparut
 nu exista unde peristaltice
 lipsesc pliurile mucoasei
 rigid, fix
 descoperit in faze incipiente dar cu toata rezectia chirurgicala ce poate fi realizata,
este o forma cu invazie ggl si hematogena in stadiile 1,2 => prez metastataze hepatice
si noduli carcinomatosi => cazul e depasit chirurgical si oncologic
3. ulcerovegetante

Early Gastric Cancer (EGC)

 leziuni limitate la niv mucoasei (submucoasa, respectand musc mucoase) e de obicei o
minima denivelare la niv peretelui gastric in zona in care exista neoplazia
 macroscopic – 3 forme:
o protruziv
o plat
o excavat

Cancer gastric avansat
 infiltreaza treptat pe toata structura
 5 tipuri morfologice – clasificare Bormann
o 1. polipoid
o 2. ulcerativ
o 3. ulcerovegetant
o 4. infiltrativ
o 5. cu localizare superficiala
o 1 si 5 sunt cele mai agresive
TMN
T– To – tumora neevidentiata
Tis – in situ
T1 – la niv mucoasa, submucoasa
T2 – pana musculara
T3 – pana la seroasa
T4 – structuri din jur sunt afectate
N- No – fara invazie ggl
N1 – prezenta invaziei ggl la o distanta <3cm fata de tumora
N2 – prezenta invaziei ggl la >3cm fata de tumora
- grupele ggl din pedicolul/hilul hepatic, artera gastrica stanga, hilul splenic
M- Mo – nu exista metastaze
M1 – prezenta invaziei metastatice (hepatice, pulmonare, cerebrale, osoase)

Extindere/extensie
 direct – la marele si micul epiplon, ficat, diafragm, splina, pancreas, mezocolon
transvers, tractul biliar
 limfatica – stadiul 1 – ggl din apropiere
o tardiv – supraclavicular (Virchow), scalenici stg => stadiu avansat de boala
chiar T4
 hematogena – ficat, plaman, creier, oase
 odata ajuns la nivelul seroase => extensie peritoneala cu posibilitatea de implantare a
cel tumorale in cavitatea peritoneala => apar noduli carcinomatosi (carcinomatoza
peritoneala) => arsenal terapeutic depasit - 6-8 luni supravietuire (incercam evitarea
ocluziei intestinale prin cecostomie??)
Supravietuirea depinde de:
  prez metastazelor la distanta
 profunzimea invaziei
 diseminarea in grupele ggl (primele 3 hotarasc sansele de prognostic)
 nr. de ggl prinsi (clasif cu 7 ggl, 7-15, >15 ggl)
 caract macroscopice (clasif Bormann)
 localizare – peripiloric/pericardial -> depistate mai precoce pt ca au simptomatologie
mai evidenta
o corp gastric – prognostic prost
 grad de diferentiere
 G1 – binedif
 G2 – mediudif
 G3 – slab dif/nedif – prognostic prost
 marimea tumorii
 cu cat e mai mare cu atat prognosticul e mai mic
 rezectia existenta in antecedente

Tablou clinic:
 nu exista simpt caract
 apetit schimbat
 pervertirea gustului (nu mai mananca carne, dulciuri)
 in stadiul incipient – nesistematizata
 simpt tranzitorii
 localizare – periorificial => simptomatologie in faze incipiente
 pericardial => sdr pseudoesofagiene (disfagie, dureri, scadere ponderala
marcata)
 piloric => sdr. dispeptic gastric + varsaturi alimentare (in contextul jenarii
pasajului transpiloric)
o corp gastric => extrem de tardiv
 dicomfort
 dureri epigastrice
 anorexie
 greturi
 anemie secundara datorita sangerarilor oculte (foarte rar cele
vegetante/ulcerovegetante dau rar primul simptom hemoragie digestiva –
hematemeza + melena)
 scadere ponderala marcata
 palpator in epigastru => tumora fixa + icter + ascita carcinomatoasa =>
faza inoperabila
 frecventa simptomelor
o scadere ponderala
o dureri abd fara periodicitate
o greturi + varsaturi
o anorexie
o disfagie
o hematemeza
 o sdr paraneoplazice – eventual apar primele si se stabileste diagn dupa ele –
mai ales in cancere ale corpului gastric
 tromboflebite migratorii
 acantosis nidricans
 noduli de permeatie cutanata
 neuromiopatii
 tulb de memorie
 ataxie
 ultimele 3 apanajul celor cu metastaze cerebrale

Examinari paraclinice
1. Tranzit baritat => ne evidentiaza nisa maligna cu aspect infiltrativ, policiclic, aflat in
interiorul conturului gastric
 linita plastic aspect specific => tub rigid, stomac cu calibru mult redus in dimensiune
(lumen), absenta undelor peristaltice
 diagnostic radiologic pe bariu pasaj e mai usor pt cancerul periorificial (prez
deformarilor asimetrice, imaginilor amputate, retractii spastice) => endoscopie
digestiva
2. Endoscopia digestiva
 permite vizualizare aspect macroscopic a leziuni/mucoasei
 prelevare biopsie – seriate din toate sectoarele leziunii (4 cadrane, inclusiv din centrul
leziunii)
 se pot descoperi detalii legate de aspectul macroscopic al mucoasei din jur (atrofie,
muc infiltrata sugestiv de prinderea seroasei + infiltrarea struct vecine)
3. Antigenul carcinoembrionar
 folosit pt monitorizarea pacientilor postop pt surprinderea recidivei
 eventuala aparitie a metastazelor
4. CT + RMN
 complementare stadializarii preop
 date suplimentare cu privire la: metastaze hepatice, pulmonare, ggl locale si la
distanta
5. Ecografie + CT
 monitorizarea postop a pacientului semestrial

Diagnostic diferential
 TBC gastric
 sifilis gastric – leziune nodulara ulcerata (RPR, VDRL)
 cancer pancreatic invadant in corpul gastric perete posterior
 boala Hodgkin cu loc. digestiv
 orice tumora gastrica pana la precizarea diagnosticului histologic

Tratament
1. Chirurgical – rezectia
 principal
 primar
  EGC – abordarea chirurgicala presupune recetia gastrica R2 => gastrectomie,
omentectomie, limfodisectia grupe ggl 1 si 2
o gastrectomia subtotala + limfodisectia ar fi suficienta dar depinde de tipul
histologic??
 cancer avansat
o se respecta principiile rezectiei oncologice
o rezectie in amonte + aval minim 6 cm de tumora primara
o cardia => gastrectomie superioara, splenectomie, omentectomie, limfodisectie
 treimea inf a esofagului dispare
 plastia de stomac se face cu duodenul sau ansa jejunala in montaj Y a
la U????
o distal (antru, pilor) => hemigastrectomie fara a fi necesara splenectomia +
omentectomia, limfodisectia grupe ggl 1 si 2
o corp, antru, pilor => rezectie 2/3
 inoperabila daca:
o 1. tumori secundare palpabile in rect/vagin (noduli de permeatie la niv
Douglasului sau invazie cu cel neoplazice la niv organelor genitale int la
femei)
o 2. Virchow +
o 3. prezenta nodulilor de permeatie periombilicala
o 4. ascita carcinomatoasa
o 5. hepatomegalie metastatica
o 6. existenta tumorii palpabile fixe in epigastru
2. Oncologic
 chimioterapia – in functie de grading se pot propune mono/polichimioterapia cu 5FU
cu mitomicina si doxorubicina
 radioterapia nesatisfacatoare
 prognostic la 5 ani -20%

Complicatii
 HD in 5% din cazuri – hematemeza/melena
o risc crescut de mortalitatea si morbiditate postop pe un organism tarat
o gastrectomie in urgenta daca urgenta o impune (HD importanta)
 perforatia in formele histologice exulcerate/ulcerovegetante
o intraop nu ai certitudinea unei formatiuni tumorale (exact acelasi aspect
macroscopic/palpator cu ulcerul cronic??) => gastrectomia => rezultat
histopatologic => se intervine ulterior pt limfodisectie si omentectomie

Dispensarizare
 scop: descoperirea in timp util a recidivelor/metastazelor
o control semestrial la 3 luni in primele 18 luni postop
 evaluarea statusului biologic (functii hepatice, renale, pulmonare, CV,
markeri tumorali)
 eco abd
 CT toracic si abd (daca leziunea e sugestiva la niv hepatic)
 endoscopica – la 3 luni postop prima evaluare
o dupa la 6 luni
o iesirea din 2 ani => radiografie toracica/CT toracic si abd anual