CANCERUL ESOFAGIAN

I. Elementele importante pentru diagnostic sunt:

1. Disfagia progresivă.
2. Sindrom de impregnare neoplazică.
3. Semne radiologice clasice la tranzitul baritat:
- Lacuna neoplazică
- Nişa malignă
-0 Rigiditatea parietală
4. Diagnosticul de certitudine stabilit prin biopsie, cu examen
histopatologic şi citologie.
 CANCERUL ESOFAGIAN
II. Epidemiologie
1. Carcinomul esofagian – 1% din toate neoplaziile şi 4% din
cancerele tractului digestiv.
2. Boala este mai frecventă la bărbaţi B/F=3/1.
3. Zone endemice: litoralul caspic al Iranului, Africa de Sud,
provinciile din nordul Chinei - posibili factori etiologici
carcinogenele din alimentaţie.
4. Carcinomul scuamos predomină în ţările asiatice.
5. Adenocarcinomul predomină în ţările vestice (S.U.A,
Canada, Europa de Vest), numărul de cazuri fiind tot mai mare
în ultimii ani.
III. Etiologie
1. Fumatul
2. Consumul de alcool
3. Dieta săracă
4. Deficienţe de vitamine (A şi C)
5. Carcinogeni alimentari
6. Nitrozamine şi precursorii lor (nitriţi şi nitraţi)
7. Factori genetici
8. Stări precanceroase:
a) Pentru carcinom scuamos:
- Sd. Pummer – Vinson (atrofia mucoasei orofaringiene şi
esofagiene secundară deficienţelor de fier şi vitaminice).
- Esofagita caustică
- Achalasia
- Diverticulii
b) Pentru adenocarcinom:
- BRGE
- Esofag Barett
 CANCERUL ESOFAGIAN
IV. Anatomie patologică
1. Forme macroscopice:
a) Vegetantă (proliferativă):
- realizează timpuriu obstrucţia lumenului;
- este mult timp mobilă şi deci aptă exerezei chirurgicale;
b) Ulcero-vegetantă:
- obstruează lumenul tardiv;
- metastazează frecvent;
- fistulizează în organele vecine;
c) Infiltrativă:
- invadează peretele esofagian longitudinal şi circular şi îl
transformă într-un tub rigid
 CANCERUL ESOFAGIAN
2. Microscopic:
a) Carcinom scuamos (95%) – se dezvoltă din epiteliul
esofagian; predomină în 2/3 superioare.
b) Adenocarcinomul (2 – 8%) – se dezvoltă din esofag
Barett, insule heterotopice de epiteliu columnar şi glandele din
submucoasă.
c) Carcinomul precoce (scriitori Japonezi) – cancer
superficial ce nu depăşeşte submucoasa şi este lipsit de
metastaze ganglionare limfatice.
d) Adenocarcinom al joncţiunii gastro – esofagiene =
tumori ale căror epicentru se găseşte în limitele a 5 cm
proximal sau distal de joncţiunea gastro –esofagiană.
V. Diagnosticul clinic
1. Disfagia:
- semnul clinic cel mai frecvent
- la început are caracter intermitent şi se manifestă
numai la solide, apoi se accentuează progresiv şi în final
apare şi la ingestia de lichide

2. Durerea:
- al doilea semn important
- se manifestă sub două forme:
-durere la deglutiţie – caracteristică
cancerelor esofagului superior
- durere permanentă retrosternală –
semnifică extinderea tumorii la structurile
anatomice vecine
 CANCERUL ESOFAGIAN

3. Regurgitaţiile – mai frecvente noaptea

4. Semne clinice generale de impregnare neoplazică:â

- deficit ponderal marcat
- paloare
- inapetenţă
- slăbiciune generală
 CANCERUL ESOFAGIAN

5. Alte semne clinice:

- sialoreea – în cancerele superioare
- tulburările de fonaţie, răguşeală, vocea bitonală – în
localizările cervicale cu invazia nervului recurent
- tuse imediat după ingestia de lichide – semnifică leziune
înaltă sau fistulă traheo-esofagiană
- subfebrilitate sau febră
VI. Metode paraclinice de diagnosticare şi stadializare
A. Radiologia
1. Radiografia toraco-pulmonară evidenţiază:
- pleurezii, abcese pulmonare – cazuri complicate;
- nivel hidro-aeric în esofag – foarte rar;
- metastaze pulmonare.
2. Tranzitul baritat esofagian:
- ineficient pentru cancerele superficiale (această formă
necesită explorarea în dublu contrast);
- la cancerele avansate – aspecte în funcţie de forma
anatomo-clinică.
3. CT:
- cea mai uzuală metodă pentru stadializare;
- cea mai bună metodă pentru aprecierea invaziei
sistemice – metastaze la distanţă, invazia aortei şi a altor
structuri.
4. RMN:
- investigaţie scumpă;
- detectează metastazele ganglionare limfatice.
 CANCERUL ESOFAGIAN

B. Endoscopia şi recoltarea bioptică

- reprezintă standardul de aur pentru diagnosticul
cancerelor superficiale;
- oferă certitudine diagnostică în cancerele avansate;
- metodă complementară recoltării citologice pentru
screening-ul cancerelor precoce.

În leziunile foarte stenotice când tumora nu poate fi direct

vizualizată şi biopsiată, materialul celular necesar examenului
citologic va fi obţinut prin spălături sau perieri esofagiene.
C. Ecoendoscopia permite:
- aprecierea invaziei parietale – ecogenitate slabă sau
neomogenă;
- cea mai utilă metodă pentru stabilirea stadialităţii loco-
regionale.

D. Ecografia:
- importanţa limitată;
- vizualizează metastaze hepatice.

E. Bronhoscopia:
- indicată în neoplasmele esofagului superior şi mediu care
pot invada arborele traheobronşic
- arată torsiuni ale lumenului bronşic, tumoră intrabronşică,
sângerări.

F. Scintigrama osoasă:
- despistează metastaze osoase.
G. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET):
- pentru depistarea metastazelor ganglionare (5 – 8 mm vs.
CT – 1 cm);
- pentru depistarea metastazelor la distanţă.
H. Explorarea chirurgicală minim invazivă:
- Toracoscopia
- Laparoscopia
I. Markerii tumorali:
- ACE (antigen carcinoembrionar)
- ASC (antigen scuamocelular)
pentru monitorizarea evoluţiei
bolnavului operat; creşterea titrului
semnifică prezenţa recidivelor şi a
metastazelor
 CANCERUL ESOFAGIAN

VII. Screening-ul cancerului esofagian asimptomatic

- Se realizează prin citologie abrazivă prin endoscopie;

- Metodă scumpă;
- Folosit frecvent în ţările asiatice.
 CANCERUL ESOFAGIAN
T: N:
M:
-Tx - Nx
- Mx
-T0 - N0
- M0
-Tis - N1
- M1
-T1 – submucoasă
-T2 – musculară
-T3 – adventicea
-T4 – structurile anatomice
vecine
IX. Evoluţie – modalităţi de diseminare
1. Diseminarea intramurală se realizează:
a) În suprafaţă prin reţeaua limfatică submucoasă atât
vertical, cât şi circular. Extensiea intramurală microscopică a
leziunii este mai mare proximal decât distal.
b) În grosimea peretelui esofagian; după ce tot peretele
esofagian a fost străbătut sunt invadate organele vecine.
2. Invazia directă a structurilor anatomice vecine – sunt
invadate în principal traheea, bronhia stângă şi aorta.
3. Diseminarea limfatică
Indiferent de sediul tumorii primare, metastazele în ganglionii
limfatici sunt prezenze la 80% din cazuri în momentul
diagnosticului. Ganglionii limfatici regionali sunt:
- Ganglionii cervicali şi supraclaviculari pentru esofagul
cervical;
- Ganglionii mediastinali pentru esofagul toracic;
- Ganglionii cardiei şi celiaci pentru esofagul inferior.
4. Diseminarea pe cale vasculară – pe această cale se produc
metastazele la distanţă care cel mai frecvent sunt localizaze în
plămân, oase, ficat, glande suprarenale.
 CANCERUL ESOFAGIAN

X. COMPLICAŢII
1. Anemia datorată sângerărilor oculte
2. Invazia unor importante structuri anatomice mediastinale:
a) Vena cavă superioară şi aorta – se produc hemoragii
fatale
b) Traheea şi bronhiile mari – pot apărea fistule
(esotraheale, esobronşice) care la rândul lor se complică cu
pneumonii, bronşite sau abcese pulmonare.
c) Pericardul – aritmii.
XI. TRATAMENT
A. Generalităţi:
Tratamentul cancerului esofagian cuprinde:
- Tratament chirurgical
- Radioterapie
- Chimioterapie
B. Tratamentul chirurgical:
- Chirurgie agresivă cu risc mare
- Mortalitate 5% în centre
- Risc respirator
C. Prima problemă:
- Stadializarea foarte bună a cancerului
- Aprecierea posibilităţii chirurgicale cu intenţie radicală
- Dacă tumora e rezecabilă sau nu
- Aprecierea riscului operator şi anestezic
D. Tratamentul:
- Cu intenţie de radicalitate oncologică
- Paliativ
 CANCERUL ESOFAGIAN

Tratamentul cu intenţie de radicalitate

Principiu:
Esofagectomie cu limfadenectomie radicală
La cel puţin 10 cm deasupra
Control al tranşei prin examen histopatologic extemporaneu
 CANCERUL ESOFAGIAN

După localizare:
- 1/3 inferioară şi joncţiunea gastroesofagiană:
- dublu abord – toracic şi abdominal
- esofagectomie şi limfadenectomie mediastinală
inferioară
- gastrectomie polară superioară şi limfadenectomie a
ganglionilor cardiaci şi celiaci
- ± splenectomie
- anastomoză eso-gastrică
 CANCERUL ESOFAGIAN

- 1/3 medie
 CANCERUL ESOFAGIAN

- 1/3 superioară:
- triplu abord: cervical, toracic, abdominal
- esofagectomie cu limfadenectomie
a) esogastroanastomoză (tot stomacul - cervical)
b) esocoloanastomoză (colon stâng) cervicală
- dublu abord (pentru evitarea toracotomiei şi
complicaţiilor respiratorii) – esofagectomie transhiatală
urmată de esogastroanastomoză cervicală; rezultate bune
- cervical: intervenţii complexe
a) laringectomie
b) rezecție de trahee cu traheostomie mediastinală
 CANCERUL ESOFAGIAN

Tratament complementar
A. Radioterapie şi chimioterapie preoperator
B. Radioterapie şi chimioterapie postoperatorie – NU.

Tratament paliativ:
1. Chirurgical
2. Radioterapie
3. Intubarea (stentarea)
4. Terapie LASER
 CANCERUL ESOFAGIAN
XII. Prognosticul
- Mortalitatea operatorie după rezecţie sau by-pass este de
5-8%
- Rata de supravieţuire globală la 5 ani este de 5%
- După rezecţia cu intenţie de radicalitate oncologică
supravieţuirea globală este:
- la 1 an – 70%
- la 2 ani – 30%
- la 5 ani – 20%
- Ratele de supraviețuire la 5 ani în funcție de tipul histologic
sunt:
- 30% - pentru epitelioame
- 10% - pentru adenocarcinoame