PARTICULARITATILE

APARATULUI LOCO-
MOTOR LA COPIL
U.M.F. Carol Davila, Bucurest
Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii M.S.Curie
Generalitati

• Frecventa fracturilor:
– 42% dintre baieti
– 27% dintre fete

*la copii cu varsta intre 0-16 ani

Generalitati

• Incidenta fracturilor oaselor lungi la copii:

– Radius: 45,1%
– Humerus: 18,4%
– Tibie: 15,1%
– Clavicula: 13,8%
– Femur: 7,6%
Generalitati
• Varsta
– Incidenta fracturilor creste de la 1 la 12-13 ani, gradual, anual
• Sexul
– Raport baieti:fete = 2,7:1
– Incidenta ~ similara la varstele mici
– Dupa varsta de 12 ani: 83% dintre fracturi – baieti
• Membrul dominant:
– Membrul superior nondominant (1,3:1 -> 2,3:1)
• Rural > urban
• Vara > iarna
• Peak-ul zilei: ora 18
Particularitatile aparatului locomotor la copil

Copilul nu este un “adult in miniatura”

• Se vindeca mai repede

• E inconjurat de un periost mai gros decat
adultul
• Are potential de remodelare mai mare
– > tratamentul difera fata de adult
Particularitatile aparatului locomotor la copil

• Cresterea osoasa
Particularitatile aparatului locomotor la copil

• Cresterea osoasa
Cresterea masei osoase se face prin apozitie osoasa si nu prin expansiunea interna
a masei de tesut osos
– Osificarea endocondrala
• Apare la nivelul cartilajului de crestere
• Responsabila pentru cresterea in lungime
– Osificarea de membrana
• Apare la nivelul periostului
• Responsabila pentru cresterea in grosime si remodelarea osoasa
– Remodelarea osoasa
• In zona metafizodiafizara
• La nivelul calusului osos
Particularitatile aparatului locomotor la
copil

Centrii
Secundari
De
Osificare
Particularitatile aparatului
locomotor la copil

Inchiderea
Cartilajului
De
Crestere
Particularitatile aparatului locomotor
la copil

Procentajul
De
Crestere
Longitudinala
Particularitatile aparatului locomotor la copil

Efectul
Ischemiei
La
Nivelul
Epifizei
Particularitatile aparatului locomotor la copil

• Particularitati fizice ale osului

– Mai poros, mai puţin mineralizat şi deci mai puţin

rezistent

– Mai hidratat şi în consecinţă mai elastic şi mai plastic

– Învelişul periostal este mai gros şi mai bine vascularizat

 Etapele repararii osoase
► Etapa inflamatorie (hemoragico-hiperemica sau a calusului fibrino-
proteic)
► In primele 7 zile
► Leziune -> extravazare sanghina -> hematom -> organizare hematom

► Etapa calusului moale

► Intre 6-17 zile
► Cresterea vascularizatiei si a celularitatii->osteoblaste ->
matrice osoasa -> calus fibros cu insule cartilaginoase

► Etapa calusului dur

► Dupa 2-3 saptamani
► Osificare intramembranoasa si encondrala

► Etapa de remodelare a calusului

► Resorbtie osteoclastica a trabeculelor prost plasate, neregulate

► Formare de lamele de os haversian, refacere canal medular

Particularitatile aparatului locomotor la copil

• Evolutia consolidarii in focarul de fractura

– a 8-a zi ->mobilitatea intre fragmente

– a 10-a zi ->tesut osos nou format la jonctiunea

interfragmentara

– a 21-a zi ->consolidarea rezista la 20 N

– a 21-30zi->consolidare endostala si periostala

Particularitatile aparatului locomotor la copil

• Factori care influenteaza remodelarea osoasa

– Varsta
– Segmentul osos: mb. pelvine > mb. Toracice
– Distanta de la focarul de fractura la cartilajul de
crestere cel mai activ:
• Metafiza>diafiza
• Humerus proximal>humerus distal
– Planul angulatiei: planul de miscare>perp. pe pl. de
miscare
Fracturi specifice copilului

• Fractura tasare
• Deformarea plastica
• Fractura in lemn verde
• Fractura subperiostala
• Fracturile cartilajului de crestere

• Fracturi comune cu ale adultului

 Fracturile deschise (1)

• Istoric
– Locul si momentul accidentului, descrierea impactului
• Examen clinic
– Localizarea si examinarea plagii (contaminare,
modificari ale tegumentelor, gradul de acoperire cu
periost si musculatura), starea vascularizatiei si a
inervatiei, examinarea generala
 Fracturile deschise (2)
• Clasificarea Gustilo-Anderson
• Tipul I
• Plaga <1 cm, fracturi simple, perforare dinnauntru inafara, fara sau cu
putina contaminare
• Tipul II
• Laceratie tegumentara mai mare de 1 cm, tegument cu semne de
contuzie, moderata pana la severa instabilitate a focarului de fractura
• Tipul III
• Leziuni tegumentare extensive, plaga contaminata, expunere osoasa,
intabilitate a focarului de fractura
– IIIA: Acoperire adecvata a focarului de fractura dupa debridarea chirurgicala
– IIIB: Acoperire insuficienta a capetelor osoase, neccesita lambouri libere sau
locale
– IIIC: Orice fractura deschisa ce asociaza leziuni arteriale ce necesita reparare
Fracturile deschise - tratament

• Camera de garda
– Toaleta plaga, pansament steril, compresiv
– Profilaxie tetanica, antibioticoterapie
• Sala de operatie
– Debridare chirurgicala (avivare margini plaga, excizie tesut necrozat,
indepartare corpi straini si eschile osoase, evacuare hematoame), toaleta
– Stabilizarea fracturii
– Sutura plagii
• Per primam – tip I
• Per secundam – tip II. Tip III A
• Plastie cu grefa libera sau lambouri locale/libere (dupa 10-14 zile)
 Fracturile deschise – stabilizarea
fracturii

• Reducere

• Fixare interna, tije TEN– tip I, tip II (daca exista

integritatea periostului si a planului muscular)
• Fixare externa, fixator extern monoplan, circular – tip II
fara integritatea periostului si/sau a mansonului muscular,
tip III
Fracturi diafizare (1)

• Istoric
• Examen clinic: deformare locala, impotenta functionala,
intransmisibilitatea miscarilor, discontinuitate osoasa la
palpare
• Imobilizare provizorie in orteza
• Examen paraclinic
 Fracturi diafizare (2)

Tratament
• Reducere orotpedica si imobilizare gipsata
• Reducere inchisa prin tractiune-extensie
• Osteosinteza cu tije elastice (TEN) sub control Rx
• Reducere deschisa si fixare cu placa cu suruburi
Fracturi diafizare (3)
Fracturi diafizare (4)
Fracturi diafizare (5)
Fracturi metafizare
• Fracturi supracondiliene humerus

• Humerus proximal/distal
• Radius/ulna proximal/distal

• H prox: ant-post, lat, axilara

 Fracturi supracondiliene (1)
► Istoric
► Mecanismul: membrul toracic in extensie/traumatism direct in regiunea posterioara
a cotului cu cotul in flexie
► Clinic
► Durere, tumefactie, deformare locala
► ! Examen neurovascular: 20% prezinta leziuni vasculare
► Paraclinic
► Gartland I: fara deplasare
► Gartland II: deplasare,pastreaza contactul osos posterior
► Gartland III: pierderea completa a contactului dintre fragmentele osoase
Fracturi supracondiliene (2)

• Tratament
– Orice gest sub anestezie
– Nu se tenteaza reducerea fracturilor deplasate la camera de garda

– Gartland I: tratament ortopedic, gips BABP

– Gartland II: sub AG se efectueaza reducerea ortopedica si imbrosarea percutanata
– Gartland III: se practica reducere deschisa si fixare cu brose
Fracturi supracondiliene (3)
 Fracturi cu implicarea cartilajului
de crestere (1)
• Cartilajul de crestere este bine vascularizat, se va
separa/fractura inaintea luxarii sau lezarii unui ligament
adiacent

• Clasificarea Salter Harris

 Fracturi cu implicarea cartilajului
de crestere - Salter Harris I (1)

• Fractura prin cartilajul de crestere – largire a

spatiului fizar sau deplasare epifizara

• 5% din fracturile ce implica cartilajul de

crestere
 Fracturi cu implicarea cartilajului
de crestere - Salter Harris I (2)

• Tratament
– Reducere ortopedica – cand exista deplasare
– Imobilizare gipsata 2-4 saptamani
– Gheata local
– Pozitie procliva a membrului

– Risc foarte scazut de anomalii ale cresterii

Fracturi cu implicarea cartilajului
de crestere - Salter Harris II

• Fractura prin cartliajul de crestere cu un fragment metafizar ce este prins de

epifiza
• 75% din fracturile Salter Harris

• Tratament
– Reducere atunci cand este necesara
– Imobilizare gipsata 3-4 saptamani
– Control Rx prin gips la o saptamana
– Risc foarte scazut de anomalii ale cresterii
 Fracturi cu implicarea cartilajului
de crestere - Salter Harris III

• Fractura ce incepe intraarticular, traverseaza epifiza si se continua la nivelul

fize
• 10% din fracturile Salter Harris

• Tratament
– Este necesara reducerea adecvata (inchisa/deschisa)
– Prognosticul depinde de pastrarea perfuziei fragmentului osos
 Fracturi cu implicarea cartilajului
de crestere - Salter Harris IV

• Fractura incepe intraarticular si traverseaza epifiza, fiza si metafiza

• Reprezinta 10% din fracturile Salter Harris

• Tratament
– Este necesara reducerea perfecta pentru a evita arestul cresterii
– Reducere deschisa si imobilizare gipsata
Fracturi cu implicarea cartilajului
de crestere - Salter Harris V
• Strivire fizara
• 60% sunt diagnosticate ca entorse/ fracturi Salter Harris I
• Diagnostic frecvent retrospectiv – dupa arestul cresterii

• Tratament
– imobilizare gipsata, repaus fara sprijin, supraveghere si urmarirea
evolutiei (complicatii aproape inevitabile)
 Fractura triplana

2 4
fragmente fragmente

3
fragment
e
Fractura
triplana
 Exemplu
Exempl
u1
2 Fractura Tillaux

-determinata de
inchiderea asimetrica
a cartilajului de
crestere-

Sche
ma
Optiuni terapeutice in traumatologia
pediatrica

• Tratament ortopedic: tractiune/ ap gipsat

• Imbrosarea percutana centromedulara stabila elastic
• Imbrosarea percutana cu brose Kirschner
• Osteosinteza cu placa si suruburi
• Osteosinteza centromedulara
• Fixatorul extern