Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sechele posttraumatice
Tumori
Infecii
Boli degenerative
Boli inflamatorii
Malformaii congenitale
Tulburri de cretere
Susceptibilitatea esuturilor
Forele mecanice implicate
Mecanisme de producere a leziunilor
Procese de reparare
SECHELELE POSTTRAUMATICE:
1. Sechele cutanate i subcutanate
2. Sechele articulare
3. Sechele osoase
4. Sechele musculare
5. Sechele ale nervilor periferici
6. Sechele generale
1
2. Plaga granular
3. Plaga grefat
4. Cicatricea pato
1. Edemul posttraumatic
= creterea lichidelor din spaiile interstiiale (transvazarea > evacuarea limfa
tic)
= toate stra la periost
e, aminoacizi, polizaharide)
turile anatomice, de la piele
= etap obligatorie n declanarea aprrii i reparaiilor locale (hiperconcentrat
n proteine i metabolii; anticorpi, enzime, resturi celular
Evoluia obinuit:
+ Agresiune
larea zonei agresionate (claustrare)
tate fagic imunitar
re
Vindecare
+ Declaustrarea zonei (zile)
ceperea refacerii venoase
ic (la aprox. 2 spt)
emului
Perturbarea ev
+ Izo
Activi
Transformarea fibroblastic
Colagenoformare
Cicatriza
+ n
+ Refacerea drenajului limfat
+ Retragerea ed
oluiei :
+ Particularitile vasculare zonale
itatea i ntinderea leziunilor traumatice
lui (suspendarea contraciei
+ Posib lare
cvate
Prelungirea ede l -formatoare
rozri
i sero-fibrinos)
+ Grav
+ Durata de imobilizare a segmentu
musculare ritmice)
+ Evoluia spontan a leziunilor
ile complicaii vascu
+ Aplicarea sau nu a terapiei ade
mu ui = continuarea proceselor colageno
-
aderene, fib
(fibrina exsudatulu
2. Plaga granular
= ntrz raiile tisulare capt caracter cronic, anormal)
pierderea capacitii reparatorii
Plaga granular normoton
ierea cicatrizrii (repa
Circumstane: leziuni extinse
Forme clinice:
- faza recent r, fr aspect inflamator marcat
- faza cronic subsol scleros, fr fenomene inflamatorii
: supl, curat,sngereaz uo
:
Plaga granular aton
= forma evolu ectat (prbuirea rezistenei organismului)
excavat, alburie, cu miros fad, fr reacie inflamatorie
tiv nefavorabil, suprainf
=
Plaga granular hipertrofic
= com cie hiperergic a pielii
(fr depirea barierei imunitare locale)
C
imobilizare preoperat
-
sechele articulare
3. Plaga grefat
+ imobilizare p c de:
Atrofie muscular
Osteoporoz
sculare
-
recuperarea precoce a segmentului imobilizat (inclusiv vascular)
zilele 10 21 : venulizare, ar
terializare
4. Cicatricea patologic
ostoperatorie = ris
Redoare articular
Complicaii va
5
OBIECTIVELE RECUPERRII SECHELELOR CUTANATE
1. Favorizarea proceselor de reparaie local: ntreinerea circulaiei,
2.
6
1. Favorizarea proceselor de reparaie local: ntreinerea circulaiei,
troficitii locale, a tonusului muscular i a mobilitii articulare
M inclusiv posturare
ea
fi
taie, analgezie, favorizarea KT
n plgi atone
erea tonusului i
Clasificare:
o Sechele dup traumatisme cu interesarea direct a articulaiei
Plgi articulare
Traumatisme articulare nchise
o Sechele articulare dup traumatisme la distan
1
1.b.Traumatismele articulare nchise
fracturi articulare nchise = redoare prin: compromitere cartilaj,
fragmente intraarticulare, imobilizri prelungite, intervenii chirurgicale
traumatisme capsuloligamentare nchise
entorse laxitate articular, atrofie muscular, hidartroze rebele, AND
luxaii ruperi de capsule i ligamente, smulgeri tendinoase, fisuri sau
striviri trabeculare, rupturi de nervi
traumatismele fibrocartilajului articular : leziunea meniscal a
genunchiului ans redus a tratamentului conservator
Traumatismele articulare nchise determin:
durere de tip inflamator sau de tip mecanic
tumefacie articular prin proces inflamator +/- infecie = imobilizare = redoare
redoare articular, cu forma extrem: ankiloza fibroas sau osoas. Cauze: pri
moi (KT eficient), cauze intraarticulare (frecvent: tratament chirurgical)
laxitate articular prin elongri sau rupturi ale capsulei i / sau ligamentelor
articulare = compromiterea staticii i funciei articulare
= riscuri: noi dislocri, artroz, AND
2
Obiectivele recuperrii sechelelor articulare posttraumatice
combaterea durerii
combaterea inflamaiei
refacerea mobilitii
refacerea stabilitii
refacerea abilitilor
(aspecte medicale, sociale, profesionale)
Metode
terapia ocupaional: orienteaz coordonarea pe gesturi bine-cunoscute, fixate
nainte de boal; antreneaz direct gestica cotidian, eventual pe cea profesional
Face legtura dintre:
- recuperarea medical orientat spre reeducarea funciilor motorii
compromise
- recuperarea socio profesional realizarea profesionalizrii,
reprofesionalizrii
ergoterapia (exerciii din sfera muncii)
5
SECHELELE OSOASE POSTTRAUMATICE
Funciile osului
mecanic i de locomoie
plastic i estetic
aprare
metabolic i endocrin
hematopoietic
Fractura =rezultatul conflictului dintre os (i rezistena sa mecanic) i
efectul agentului vulnerant
Clasificarea fracturilor
dup deplasare
dup starea tegumentelor
dup tipul osului
dup mecanism
dup localizare
Complicaiile fracturilor
= generale
= locale
o imediate
o tardive (sechele)
6
= Pseudartroza
Consolidare = lent
= ntrziat
= pseudartroz
Fractura neconsolidat (apoziie imperfect a fragmentelor, interpoziie de pri moi,
distanarea capetelor osoase, boli osoase locale, smulgeri de periost, osteoporoz
accentuat, absena hematomului ntre capetele osoase, imobilizare insuficient etc):
o fractura vindecat prin esut fibros, cu potenial de consolidare osoas
o pseudartroza veritabil = fals articulaie, cu capsul i o cavitate ca
cea sinovial (mobilizarea hiperemie reacional resorbie
osoas lrgirea spaiului dintre fragmente)
IMOBILIZAREA = inutil
= Calusul vicios
= deformare prin deplasarea unei fracturi dezaxri
durere, persistena edemului, deformare osoas, limitare de
mobilitate, dezaxare, pareze
Rx
dimensiuni mai mari dect calusul normal
compresiuni posibile: nervi, artere, tendoane
TRATAMENTUL = chirurgical
TRATAMENT RECUPERATOR : consecinele calusului
7
= Osificarea subperiostal
Decolarea periostului hematom subperiostal osificare subperiostal
+
+ limitri de mobilitate (stop osos, retractur capsular, aderen musculo-
tendinoas)
+ deficit muscular (modificri de inserie a tendonului, retracie muscular)
+ relief osos anormal
+ compresiune sau ntindere de nervi periferici
+
mobilizri active
Erori imobilizare complet (cu excepia fracturilor)
mobilizare i ntindere pasiv
= Osteoporoza de imobilizare
Imobilizarea staz cu hiperemie deperdiie de calciu din matricea osoas
Rx din sptmna a 3-a
dup 6 luni: pierderea a 1/3 din masa trabecular i
pn la 1/2 din corticala osoas
IMPLICAII : intensitatea kinetoterapiei
(mobilizri pasive, elongaii, mecanoterapie)
introducerea precoce a kinetoterapiei active (
chiar
nainte de ndeprtarea ghipsului)
= Osteonecroza aseptic
1. Embolie
2. Tromboz = oprirea brusc a vascularizaiei osoase, cu intere
sarea
3. Fractur osului + cartilajului supr
aiacent
-
necroz regenerare
revascularizare
Repararea : luni 2 -3 ani
Osul nou: moale, deformabil = presiunile pot duce la: tasare, rupture trabecular
e,
deformri
8
Cartilajul afectat = nlocuit cu esut fibros, apoi cu fibrocartilaj, vulnerabil la
ncrcarea articular artroz
= Algoneurodistrofia distrofie simpatic reflex,
boala Sdek, sindrom Leriche
Etiologie:
traumatisme
infecii ale esutului conjunctiv
infarct miocardic
neoplasm pulmonar
hemiplegie
sechele poliomielit
diabet
hidrazid, fenobarbital etc
Osteoporoza
contracii musculare sub aparatul gipsat
reluarea ct mai rapid a micrii active
pentru membrele inferioare: aprecierea momentului
relurii sprijinului
Forele de compresie de-a lungul osului = excitani adecvai
osteogenetici i trofici tisulari
Hematomul subperiostal
Diapulse pentru resorbia rapid a hematomului i
prevenirea sechelelor
o pe zona traumatizat: 10-30, frecv. 500-
600pulsaii. penetraie 4-5
o pe ficat: 10 15
o pe splin: 10 15
10
Tratamentul algoneurodistrofiei
1. Tratamentul medicamentos
= corticoterapie
= AINS
= beta-blocante
= calcitonin
2. Tratamentul fizical
Electroterapia urmrete:
= efectul de simpatoliza regional: ultrasunete, radioterapie, cureni de joas
i medie frecven
= efectul analgetic: CDD, cureni Trbert, TENS, curent continuu, cureni de
medie frecven
= efectul fibrolitic: ultrasonoforeza (eventual n mediu lichid),
ionogalvanizrile
= efectul circulator: pentru circulaia veno-limfatic i cea arterial
= efectul termic: unde scurte, microunde, ultrasunete, Diapuls
Hidro termoterapia
Masajul
Kinetoterapia hidrokinetoterapia
Stadiul I:
Repaus total impus de durere
Comprese reci cu MgSO
4
Diapulse
radio-terapie antiinflamatoare
baie cu vrtej cldu (masaj)
reflexoterapie cu ultrasunete
MDF local
Stadiul II:
kinetoterapie exerciii active, apoi active ajutate i active rezistive
(combaterea redorii articulare, refacerea forei musculare, combaterea
osteoporozei)
hidrokinetoterapia
electroterapie
Sollux cu filtru albastru inhibiie simpatic
masaj etc
Stadiul III:
11
tratament paliativ (meninerea restantului funcional, ameliorarea
calitii vieii)
ergoterapie, terapie ocupaional
Rolul chirurgului i kinetoterapeutului n consolidarea fracturilor
o tratamentul orthopedic i osteosinteza
reducerea prin manevre externe - nu modufuc procesul de
consolidare
osteosinteza intern = nu accelereaz consolidarea
= restabilirea anatomiei zonei
= permite mobilizarea precoce a articulaii
lor
vecine importana materialului de
osteosintez: o sintez prea rigid limiteaz
contraciile necesare evoluiei i mineralizrii
calusului, o sintez prea supl risc s antreneze
o psaudartroz prin mobilizarea precoce a
calusului
o mijloace de inducie osteogenic: gref de os spongios (rolul de osteoinducie
al celulelor mduvei osoase) n pseudartroz (dac s-a atins dublul
timpului de consolidare osoas obinuit fr a se produce mineralizarea
calusului)
o stimularea electric nu este o practic uzual
o utilizarea potenialului faradic
o cuplajul capacitiv
o cmpul magnetic
o rolul kinetoterapeutului
o consolidarea leziunilor
o recuperarea amplitudinii articulare i apoi a forei musculare
o reabilitarea funcional a membrului
o posibilitile = dictate de potenialul spontan de deplasare secundar i
de prezena sau absena unei osteosinteze
Situaii particulare:
fractura ngheat, fractura solid
o calusul primar este instalat iar esutul fibrovascular care a nlocuit
hematomul din focarul de fractur se transform n fibrocartilaj
focarul de fractur este mai puin mobil i poate suporta constrngeri
evitarea rotaiilor (proprieti biomecanice slabe)
o compresia i traciunea favorizeaz mineralizarea calusului
o contenia + trebuie s fie suficient pentru a avea rol antialgic i de
evitare a deplasrilor secundare
+ s permit mobilizarea articulaiilor indemn
e pentru
evitarea redorilor, pentru restaurare proprioceptiv i a
forei musculare
tratament ortopedic sau osteosintez
o osteosintez stabil: recuperare precoce, imediat dup resorbia
fenomenelor inflamatorii iniiale, eventual ortez pentru repausul
nocturn sau de protecie
o osteosintez instabil sau insuficient: mobilizare ntrziat sau
mobilizare imediat dar sub protecia ortezei nocturne
12
o n cazul tratamentului ortopedic pur: se ateapt formarea calusului
pentru mobilizarea segmentelor adiacente i mineralizarea calusului
pentru eliberarea segmentului de membru imobilizat
infecie c
icatrice fibro
durere de
hematom infecie cicatrice fibroas d.c.
cicatrice
fibroas d.c.
miozit calc
ar durere
ruptur de tendon hematom scurtare tendon retractur muscular
alungire
tendon atrofie muscular
1
2. indirecte
enervare a. prin d atrofie muscular
r
b. prin ischemie
retractur muscula
retractur muscular
c. prin imobilizare atrofie muscular
r
lar
ipuri de leziuni:
retractur muscula
1. deficit de elasticitate
Retractura muscular 2. deficit de for muscu
Atrofia muscular 3. deficit de rezisten muscula
r
Durerea de contracie 4. deficit de coordonare mu
scular
T
1. usculare Ruptura fibrelor m la efort, pe muchi nepregtit
citate de contracie muscular
2. Ruptura de tendon muscular
durere la efortul muscular
cicatrice fibroas incapa
muscular
rurgie
e de mobilitate
l care se organizeaz
3. Hematomul muscular
la jonciunea tendo-
pierderea complet a micrii
muchiul apare mai scurt
curnd: atrofie muscular
reparaie imperfect chi
vindecarea: cu retractur limitar
perturbri n alunecarea tendonului
alungirea tendonului prin hematomu
(leziuni ale muchiului, periostului, osului)
e dureri + limitarea contraciei
4. Ischemia muscular
ischemia nlocuirea zonei infarctizate cu esut fibros retracturat
sindromul de retracie ischemic Volkmann frecvent la
membrul superior
posibil: regenerare muscular limitat
instalarea brutal a obstruciei necroza muscular
pareza sau paralizia distal, prin afectarea traumatic a nervului sau
prin ischemia trunchiurilor nervoase
5. Atrofia muscular
prin denervare (neuron, nerv periferic, terminaii nerv motor)
prin imobilizare (reducerea diametrului fibrelor); zone chiar
neafectate traumatic; inervaie pstrat
pierdere 3% zilnic: volum i for muscular
6. Retractura muscular = rezistena la ntindere pasiv
scurtarea fibrelor musculare
concomitent cu atrofierea
cu att mai mare cu ct compliana (creterea rigiditii) muchiului
este mai mic prin: contractur, cicatrice fibroas muscular,
hematom muscular, reacie colagenic, imobilizare prelungit,
posturi nefiziologice
7. Contractura muscular
scurtarea muchiului cu meninerea unei tensiuni crescute n fibre
de obicei reversibil
caracter paroxistic sau permanent
poate genera retractur
tipuri:
a) contractura antalgic (secundar) blocheaz
micarea generatoare de durere; respectat
Tratamentul: pentru articu
laie afectat
b) contractura algic (primar) durerea este cauza contracturii
- muchiul = cauz i substrat
- sechele reale posttraumatic
e recuperare
- evoluie cu paroxisme
- tendinozele, miogelozele ap
arin grupului
Tratamentul: se adreseaz muc
hiului
4
c) contractura analgic
contractura miostatic (apare cnd un segment de
membru este imobilizat); se fixeaz la nivelul lungimii fibrei
musculare din momentul imobilizrii; reversibil
ireversibil (adevrata sechel posttraumatic); ar fi
adevrata stare de retractur
Tratamentul:
chirurgical
conservator, fizical
contractura miotatic (suportul spasticitii neurologice)
contracturile congenitale
5
CE > CI > CC
Presiuni intraarticulare dezvoltate:
CI < CC < CE
Randamentul contraciei:
CI > CE > CC
Contraciile izometrice (statice):tensiunea intern crete fr modificare lungimii
fibrei musculare
avantaje
eficien crescut
tehnic simpl
nu dau dureri articulare
necesit timp scurt
nu dau oboseal
creterea diametrului muchiului
dezavantaje
cresc munca Vs
nu amelioreaz supleea articular
nu amelioreaz coordonarea inervaiei
nu creeaz feed-back
nu pot fi urmrite precis
Pentru creterea de for muscular se ine seama de:
% din tensiunea maxim muscular
ritmul de execuie i durata CI
ritmul de cretere a forei
poziia segmentelor la care se execut CI
motivaia
8
Contraciile izotonice. Tensiunea de contracie rmne constant pe parcursul
micrii (modificarea lungimii muchiului). Fr rezisten nu
crete fora muscular dect pentru muchii cu for 2 fr
influena gravitaiei sau cu influena acesteia pentru muchii
cu for 2 3
Contraciile izokinetice: deplasarea segmentului contra unei rezistene (gravitaia
,
greutatea corporal, mna kinetoterapeutului, greuti, arcuri,
elastice etc). Rezistena trebuie s varieze uor n funcie de
lungimea muchiului, pentru a se menine aceeai for.
Concentrice
Excentrice
avantaje
dau hipertrofie muscular
dezvolt fora muscular la toate nivelurile de
lungime ale muchiului
dezvolt feed-back
amelioreaz coordonarea inervaiei musculare
amelioreaz mobilitatea articular
dezavantaje
consum energetic mai mare dect izometria
necesit ajutorul unei alte persoane
Valoarea rezistenei: - maxim (mai ales la sportivii de perf
orman)
- moderat 35-50% din cea
maxim 70%, cu
repetri ale efortului pn la oboseal
- cu
creterea vitezei de execuie
9
Fora muscular Tipuri de micare utilizate
< 3 - activ
-pasiv
0 - 1 -pasiv
-2, -3 -activ asistat
2, 3 -activ
2+, 3+, 4-, 4, 4+ -activ cu rezisten
3. Recuperarea rezistenei la efort
Rezistena muscular depinde de
fora muchiului
valoarea circulaiei musculare
integritatea metabolismului muscular
sistemul nervos central
starea de boal
oboseala
motivaia etc
Condiia minim: executarea exerciiilor la o rezisten de 15 40% din fora
maxim a muchiului oboseala muscular apare tardiv se
permite instalarea rspunsului cardio-vascular
Tipuri de exerciii:
cele de la creterea forei musculare prin stress metabolic
exerciii de gimnastic la sal
scripetoterapia
terapia ocupaional
10
11
Situaii particulare
1. Hematomul muscular tratament
Faza vasculo exsudativ (zilele 1 4): constituirea hematomului
punerea n repaus a muchiului
bandaj compresiv
crioterapie
cataplasme aluminate - noaptea
Nu: masaje, cldur, antiinflamatoare pe cale general
Faza granulomatoas (zilele 4 10): hematom voluminos: drenaj
(dup evaluare ecografic)
continuarea tratamentului din faza anterioar
electroterapie antalgic i excitomotorii
reluarea funciei musculare fr rezisten (mers, munc activ
ghidat de durere) crete rezistena la ruptur a muchiului lezat
combaterea edemului i stazei venoase din zona lezat
Faza de cicatrizare (zilele 10 21): restitutio ad integrum, cicatrice
fibroas dureroas, persistena epanamentului sero-hematic i risc
de complicaii: redobndirea proprietilor mecanice i funcionale
ale muchiului lezat, lupta contra fenomenelor dureroase
electroterapie antalgic de joas frecven, ionizri cu
antiinflamatoare
ultrasunete pulsate
bandaje compresive
masaj
kinetoterapie cu rezisten mic, reintegrare n lanuri kinetice
antrenament la efort cu excluderea muchiului lezat
termoterapie
balneoterapie
Faza de consolidare muscular (dup ziua a 21-a)
reluarea funciilor musculare: elasticitate, for, rezisten,
coordonare)
tehnici antialgice
reluarea activitii sportive-n jurul zilei a 45-a
tratamentul maso-kinetic - acompaniat de tratamentul
etiopatogenic viznd prevenirea factorilor de risc
2. Contractura miostatic
Tratamentul:
chirurgical: pentru creterea unghiului de mobilitate
conservator, fizical: cldur, elongaie, masaj, ultrasunete etc.
Eec n cazul retracturilor constituite
Obiective:
- lungiri pe tendon
- lungirea zonei de trecere de la tendo
n la muchi
- lungimea muchiului contracturat = cons
tant
12
14
TRATAMENTUL RECUPERATOR AL SECHELELOR POSTTRAUMATICE
ALE NERVILOR PERIFERICI
Leziuni primare determinate direct de factorul de agresiune
Leziunile secundare datorate manipulrilor i transportului traumatizatului sau
prin compresii determinate de gips, bandaj, hematom, fragmente osoase etc
Leziuni tardive prinderea nervului n cicatrice sau calus (luni - ani de la
traumatism)
Leziunile nervului periferic:
Neurotmesis seciune total a nervului; necesit tratament chirurgical
(neurorafie, gref)
Clinic: paralizie complet, dispariia tonusului, tulburri de sensibilitate, RO
T
abolite, tulburri trofice i vasomotorii
Axonotmesis distrugerea axonului, dar cu conservarea esutului conjunctiv al
nervului; exist regenerare spontan
Clinic: fa de neurotmesis: atrofie tardiv i moderat, tulburrile trofice
minime sau absente. Diagnosticul diferenial: evoluia clinic
Neuropraxia n compresiuni; mpiedicarea transmiterii nervoase; probabil
lezarea tecii de mielin; vindecarea spontan = obinuit
Clinic: parez; atrofiile nu apar (doar hipotrofii reversibile); tulburrile de
sensibilitate= parestezii, hipoestezii; tulburri trofice i vasomotorii =
absente. Vindecare complet n 2-3 luni
Corelaia cu tipul traumatismului
1. Contuzia neuropraxie, axonotmesis; practic: niciodat neurotmesis
2. Compresia neuropraxie sau axonotmesis; corelaie cu profesiunea, poziiile
vicioase prelungite
- terminaiile motorii ale nervului nu sunt afectate
- timpul de refacere spontan intensitatea i durata comprimrii
- poate determina i paralizii definitive
- aici se ncadreaz i nevritele prin ncarcerare (compresie dat de
microtraumatisme prin mobilizarea regiunii)
3. Luxaiile i fracturile
- ruptur, strivire, smulgere, ntindere
- toate cele 3 forme anatomo-clinice Seddon, mai ales neurotmesis
- diagnostic adesea dificil i tardiv (clinic, EMG)
4. Traumatismele iatrogenice
- gipsuri, bandaje, garouri, manete strnse, crje
- tratamente injectabile (direct sau prin substana utilizat)
- n timpul interveniilor chirurgicale
- n timpul manevrelor de reducere a luxaiilor
- n timpul asistrii naterii
1
Tabloul clinic
Se vor preciza:
tipul leziunii (poate fi intuit n funcie de sediul leziunii i tipul traumatismulu
i)
dac deficitul motor s-a instalat imediat(leziune primar) sau dup o perioad
de laten (cauze secundare sau tardive: ischemie, hematom, dislocarea
capetelor de fractur, calusuri, esut fibros cicatriceal etc)
agravarea sau ameliorarea deficitului motor i a tulburrilor senzitive
(eventuala apariie a cauzelor secundare)
prezena sau absena durerii. n leziunile importante durerea lipsete.
Cauze posibile ale durerii:
proces iritativ pe nerv
proces iritativ pe fibrele vegetative ale nervului cauzalgia (dureri
intense, tulburri vasomotorii, tulburri trofice)
nevromul captului proximal al nervului secionat: dureri la presiune
direct. Dureri n membrul fantom
alte cauze:anevrism traumatic durerile nu iradiaz n teritoriul nervului
cauze musculare: crampe musculare n repaus sau doar n activitate
1. Sindromul motor
2. Sindromul senzitiv
3. Sindromul vasculo trofic
3
1) Combaterea / prevenirea durerii
medicaie simptomatic, chiar etiologic
posturare corect, imobilizare (ortezare)
electroterapie antalgic
5
Clasificarea gestur
ilor profesionale:
ca
ate de munc dar comandate de mainile unelte
Activiti utilizate:
gesturi obligatorii, cerute de mediul profesional, nu de mun
propriu-zis
gesturi solicit
gesturi proprii muncii dar al cror ghidaj nu este comandat
oi
is, desen tehnic
, electronic, ceasornicrie
Jocuri i sporturi:
- imprimeria
- esutul la rzb
- dactilografiat, scr
- mpachetat
- lucrul de mn
- grdinrit, olrit etc
s
h etc
erciiile Frenkel (mobilizri poliarticulare)
- cresc controlul proprioceptiv al membrelor inferioare
deci n
tarea activitilor trebuie s in seama de:
a deficitului funcional
recuperarea mobilitii i forei segmentelor neafectate de paralizie
- jocuri mecanice
- biliard, tenis de ma
- tenis, badminton
- dame, marocco, a
- pentru membrul inferior: ex
- urmresc realizarea coordonrii din decubit, eznd i
ortostatism
- de tip axio periferic sau periferico axio periferic,
lant kinetic nchis sau semi - nchis
Selec
gradul afectrii a sistemului efector n generare
aprecieri asupra activitii nervoase superioare: coeficient intelectual,
vrsta mental, capacitatea de concentrare i de nvare, nevoile
psihologice, deficiene de percepie existente, orientarea temporo
spaial, recunoaterea schemei corporale, relaiile inter-personale
6
3) Recuperarea sindromului senzitiv
crilor nu pot fi
egenerrii nervului pot s apar aberaii de reinervare
e
aia de
sensibilitatea tactil protopatic i epicritic, sensibilitatea
mai lungi de 5 10 (presupun efort mare de
ensibilitii protopatice discriminative
ensibilitii
trebuie
a: dinspre proximal spre distal (n afectrile nervilor periferici)
4) Recuperarea sindromului vasculo trofic
adesea neglijat
normal nici fora nici precizia mi fr o sensibilitate
normale
n timpul r
senzitiv zone hipo- sau anestezice, zone care genereaz fals
senzaii de localizare, zone care determin disocieri senzitive
ordinea de apariie: durerea arsur senzaia de rece senz
cald etc
evaluare:
termic, sensibilitatea dureroas, sensibilitatea proprioceptiv (mio-
artro-kinetic), sensibilitatea kinestezic, discriminarea tactil,
stereognozia
exerciiile nu
concentrare)
recuperarea s
refacerea stereognoziei- dup refacerea parial a s
protopatice. Se ncepe cu obiecte mari, de diferite forme, care
recunoscute sau apreciate comparativ obiecte tot mai mici i mai
uoare
refacere
bi c
bi pariale de CO
2
la 36
0
C apo
mofete pariale
terapia reflex
(ultrasunete pe ganglionul stelat sau paralombar etc)
7
evaluarea periodic a rezultatelor
te dup 2 ani de tratament dac nu se obin rezultatele sconta
corect efectuat: chirurgie paliativpentru reducerea deficitului
funcional
Electroterapia excitomotorie
Rspunsul muscular de
lui
ctric
ctrici
Obiectivel
iei musculare
lare
e
ular
ra circulaiei veno-limfatice
Principii fu
nenial s aib panta lin i intensitatea relativ sczut
- u panta mai mic, la
- ro-
- a impulsului (muchiul
- unde la fel ca la nceputul edinei se va mri
- 40
itii
poziia cea mai favorabil, adesea
- n den
olar (electrodul activ pe punctul motor)
pinde de
- temperatura muchiu
- intensitatea stimulului ele
- frecvena stimulilor
- direcia stimulilor
- forma stimulilor ele
e electrostimulrii:
- prevenirea atrof
- creterea volumului fibrei muscu
- meninerea elasticitii fibrei muscular
- inhibarea poroceselor de fibrozare musc
- frnarea degradrii proteinelor musculare
- creterea eficienei pompei musculare asup
ndamentale:
- curentul expo
(leziune accentuat durata mare a impulsului)
obinerea aceluiai rspuns muscular prin stimuli c
aceeai intensitate de stimulare sugereaz instalarea reinervrii
cnd muchiul rspunde i la stimuli scuri se poate aplica elect
gimnastica cu curent modulat (Schwellstrom)
durata pauzei va fi de 3-5 ori mai mare dect
denervat obosete uor)
dac muchiul nu mai rsp
durata pauzei i se va reduce intensitatea impulsului
numrul stimulilor aplicai ntr-o edin: 10 15 30
- 4 5 serii zilnic, cu pauz de min. 1 or ntre serii
Particulariti ale tehnicii de electrostimulare:
- n denervrile totale
tehnica bipolar
schimbarea polar
plasarea bolnavului n
plasarea segmentului n afara forei gravitaionale
ervrile pariale
i tehnica monop
9
PRINCIPII DE RECUPERARE N SECHELELE GENERALE
POSTTRAUMATICE. POLITRAUMATISME. EXAMENUL CLINIC AL
SECHELARULUI POSTTRAUMATIC
1
b) tulburri metabolice: - continu pierderea azotat, cu scderea masei
musculare administrarea de proteine n cantitate mai mare dect n
activitate
- afectarea metabolismului
muscular prin imobilizare:
scad moleculele macroergice, scade mioglobina afectarea oxidrilor locale; scade
capacitatea de transport a 0
2
(Hb sczut, anemie); pierderi de Na i K
scderea tonusului muscular
scade capacitatea de contracie muscular
scade capacitatea de relaxare oboseal mai rapid
- tulburri metabolice osoa
se osteoporoza
c) tulburri fizice
scderea peristaltismului intestinal
hipotonia digestiv
tulburri cardio-vasculare
tulburri cardio-respiratorii
Stress-ul gravitaional ajustarea hemodinamic, prin:
reflexe presoceptoare: cresc TA i ritmul cardiac
contracia ritmic a musculaturii membrelor inferioare
pompa respiratorie
creterea tonusului venos
scderea excreiei renale de ap i electrolii
Reluarea acestor mecanisme dup imobilizare: nu imediat
hipotensiunea ortostatic ce afecteaz circulaia cerebral, mai ales la
vrstnic, cu risc de ischemie i ramolisment cerebral
scderea ventilaiei, atelectazie, staz pulmonar, microembolii
pulmonare, deficit de drenaj bronic
2
PRINCIPIILE I OBIECTIVELE RECUPERRII SECHELELOR GENERALE
POSTTRAUMATICE
- adesea neglijate n favoarea sechelelor locale
- nu sunt obligatorii
- depind de traumatism, de particularitile
individuale, de programul de prevenire
1) pentru tulburrile psihice
psihoterapia precoce, perseverent
medicaia anxiolitic pentru creterea pragului la durere, ameliorarea
fenomenelor neurovegetative funcionale, ameliorare comportamental
2) pentru tulburrile metabolice
alimentaie bogat n proteine, sruri minerale (calciu, magneziu, fo
sulf) i vitamine. La obezi: regim de scdere ponderal
sfor,
medicaie anabolic pentru creterea masei i forei musculare,
pentru tratamentul osteoporozei de imobilizare, pentru ameliorarea
strii generale
Ca + vitamina C (efect roborant)
corectarea anemiei
climatoterapia
3) pentru tulburrile fizice: prevenirea i combaterea fenomenelor circulatorii
i respiratorii:
n perioada de imobilizare la pat
a) postura: facilitarea circulaiei veno-limfatice, drenajul bronic
succesiune de posturi
b) gimnastica respiratorie
inspir profund, sacadat
respiraia de tip abdominal
respiraia alternativ pe cte un hemitorace sau pentru
segmentele pulmonare
exerciii de tuse controlat
c) aerosoloterapia 2-4 edine zilnic; umidifiere bronic (ser
fiziologic, ape minerale); antibiotice, bronhodilatatoare,
fluidifiante
d) kinetoterapia - pompaj veno limfatic (degete, picioare) la
fiecare or
contracii izometrice sub gips mai ales pentru muchii
antigravitaionali
mobilizri pentru toate articulaiile accesibile de 2 ori/ zi
exerciii cu rezisten pentru membrele superioare
exerciii de tip Brger complete sau pariale
e) masajul
masajul membrelor inferioare, ca masaj de apel abdominal
masajul proriuzis al membrelor inferioare
dac traumatismul i tipul imobilizrii permit
3
f) gimnastica vascular 1 2 edine zilnic
- variai
i ritmice presionale cu angiomat
g) curenii de medie frecven:
efecte excitomotorii contracii ritmice musculare
favorabile circulaiei de ntoarcere
chiar sub aparat gipsat (ferestre libere)
h) stimulrile electrice:
cureni de joas frecven, rectangulari sau trapezoidali
contracie muscular ritmic
prevenirea tromboflebitelor
aplicaii bipolare
20 22 stimuli pe minut, 10, de 34 ori / zi
6
AIS= 6 leziune incompatibil cu supravieuirea
ISS poate avea valori de la 0 la 75.
Dac o leziune este cotat cu AIS = 6, automat ISS este cotat 75
Pentru traumatismele musculo-scheletale: NISS (new injury severity score) permit
e
acuratee n aprecierea consecinelor funcionale.
inspecia
tipul constituional, greutatea
egmentelor poziia i atirudinea s
deformri articulare
aspectul tegumentelor i esutului subcutanat (culoare, troficitate,
circulaie venoas, edem)
palparea
temperatura tegumentelor
esutului subcutanat, tulburrile trofice supleea tegumentelor i
modificri de consisten
la presiune puncte dureroase
controlul pulsului
mobilitate articilar anormal
crepitaii n esuturile moi, osoase i/sau cartilaginoase
7
m
bila mobilitate pot fi determinate de
i tendinoase
culare
cartilaj articular
scular: scderea forei musculare cauze neurogene sau
miogene
ev
unipodal
amentar de susinere
or etc
rticulare, forelor musculare,
iilor
posibilitate mersului cu sprijin
rin executarea de activiti obinuite
eral
examene paraclinice: Rx, biochimie, EMG, electrodiagnostic,
tate, modul de cooperare, indicaii terapeutice,
indicaii socio - profesionale
surtori
circumferina articular
circumferina segmentului
lungimea membrului sau segmentului
nul articular: limitrile de
cicatrice retractile
retracturi, contracturi musculare
scurtri ligamentare operatorii
retracie, rezecie a capsului arti
distrugeri de
fracturi
corpi strini intra-articulari
testare mu
aluarea staticii i mersului
statica bipodal i cea
alinierea segmentelor
fora musculo-lig
sprijinul plantar
axul centrului de greutate
capacitatea de sustenie alterat orin durere, atrofie muscular,
insuficien ligamentar, fracturi, tulburri de aliniere a segmentel
mersul: aprecieri asupra mobilitii a
coordonrii micrilor, a paraliz
evaluarea abilitilor: p
examenul neurologic
examenul clinic gen
testare psihologic
miotonometrie etc
aprecieri la externare: rezul
8
ENTITI NOSOLOGICE
1) Sindromul compartimental
2) Retracia muscular ischemic Volkmann
3) Algoneurodistrofia
4) Artrita traumatic
ar 5) Miozita calc
6) Cauzalgia
1) Sindromul compartimental
uzat de creterea
cleroz muscular i retracie
ischemia se poate asocia cu reacii vegetative
Cauze:
cauzat de o ischemie regional difuz posttraumatic, ca
presiunii ntr-un compartiment musculo-fascial inextensibil
evoluie nefavorabil (tratament inadecvat): s
tendinoas (contractura ischemic Volkmann)
Volkmann
vasodilatatoare, AINS,miorelaxante,simpatico
tratament chirurgical: fasciotomie de urgen
necesitatea dia
dureri
tegumente palide sau ci
puls abolit la a. radial
degete reci, u
embrul inferior:
degete fixate n flexie
ile
mers dificil
degete imob
11
12
ENTITI NOSOLOGICE II
ARTRITA TRAUMATIC
Artrita traumatic: reacie inflamatorie articular determinat de un
traumatism acut direct. Uneori : o artrit pre-existent devine evident cu ocazia
traumatismului
Artroze secundare : leziuni determinate de traumatisme i microtraumatisme
indirecte, prin tulburri de static sau mecanice
Tabloul clinic al artritei traumatice :
Semne de sinovit : semne de inflamaie + lichid articular hemoragic (2 3
sptmni)
Semnele distrugerii mecanice a structurilor articulare sau periarticulare:
iniial spasm i contractur muscular de aprare
ulterior:hipotrofie, hipotonie
semne ale leziunii i structurii articulare interesate
Mecanismele prin care un traumatism poate declana o acutizare inflamatorie acut
pe fondul unei artroze sau artrite:
tulburare circulatorie persistent n zona subcondral a osului
dezaxare articular
neregulariti ale feelor articulare
combinarea acestora
Aspecte profesionale: microtraumatisme repetate i acutizate intermitent
tendinite, bursite, leziuni distructive-degenerative articulare
MIOZITA CALCAR
- depuneri de calciu amorf, nu structur osoas -
hematom muscular (ruptur de fibre musculare)
fuzarea sngelui din focarul de fractur
instalare progresiv (1 3 luni)
zone de elecie: cvadriceps, cot, ischiogambieri
Tabloul clinic:
durere moderat persistent la contracie
formaiune tumoral de consisten crescut
deficit de mobilitate dac se afl pe zona de flexie sau prin incapacitatea
de contracie a muchiului afectat
1
CAUZALGIA
sindrom de nsoire a unei leziuni incomplete de nerv periferic care duce la
realizarea unei sinapse artificiale ntre fibrele somatice senzitive i fibrele efer
ente
simpatice
Tabloul clinic:
durere intens, pulsatil, exacerbat de atingere, micare, cldur
anxietate
tulburri vasculare i trofice n extremitatea distal a membrului: roea,
cldur, sudoraie, eventual tulburri trofice
evoluie lung, continu sau cu paroxisme
dispariia: prin vindecarea leziunilor nervului
2
MIJLOACE FIZICAL-KINETICE DE TERAPIE A DURERII
Asociatia internationala de studiu a durerii(IASP)
defineste durerea ca o senzatie neplacuta si o
experienta emotionala asociata cu leziuni actuale
sau potentiale de tesut.
3
EFECTELE DURERII
FIZIOLOGICE - CRESTE : TENSIUNEA ARTERIALA
FRECVENTA CARDIACA
CORTIZOL SERIC
VSH
PSIHOLOGICE- FATIGABILITATE
ANXIETATE
DEPRESIE
INSOMNIE
INCAPACITATE DE MUNCA
CONSECINTE SOCIALE SI SOCIO-ECONOMICE
CLASIFICAREA DURERII
ACUTA
CRONICA
- Durata scurta (ore, saptamani) - Durata mare (> 3luni)
- Durerea chirurgicala, traumatica - Asociata cu leziune
antomica/
boala
- Tratament de scurta durata, curativ - RA, OA, durere
lombara joasa,
fibromialgia, neoplazii
- Tratament
multidisciplinar
4
MIJLOACE TERAPEUTICE
1. Analgetice uzuale.
2. AINS.
FARMACOLOGI CE 3. Medicamente adjuvante.
4. Analgetice opioide.
5. Abordari interventionale.
NONFARMACOLOGI CE 6. Mijloace ale recuperarii medicale.
7. Metode psihologice.
8. Mijloace complementare.
5
METODE FIZICALE FOLOSITE IN MANAGEMENTUL DURERII
Metoda Definitie Scop Indicatii
Stretching exercitii usoare pt.
imbunatatirea
flexibilitatii
amelioreaza functiile,
locomotia,comfortul.
artrita, lombosacralgie,
fibromialgie,sd.miofasciale.
Exercitii
ex de corectare pot
ameliora suferinta,
combat rigiditatea
datorata inactivitatii
asociate
utile in recuperarea
intinderilor
musculare/tendinoase
ameliorarea mersului,
functiilor si comfortului.
cu durerea. Transforma activitatile
dureroase in unele mult
mai bine tolerate.
artrita LS, fibromialgie,sd
dureroase cronice.
Perfectionarea
mersului si a
posturii
atentie deosebita
asupra mersului si
posturii incluzand
tehnici preventive si
terapeutice
ameliorarea durerii si
restabilirea functiilor,
profilaxie impotriva durerii
frictionare a zonelor
dureroase si a zonelor
adiacente
faciliteaza relaxarea si
scade tensiunea
musculara precum si
durerea.
postoperator, artrite, fibromialgii
Acupunctura
Chinezi -
introducerea in piele a
unor ace fine la diferite
adancimi.
poate provoca secretia de
endorfine si interfera cu
transmiterea nociceptiva
ameliorand durerea.
postoperator, radiculopatii, LS
cronica, fibromialgie.
6
ELECTROTERAPIA
Stimularea electrica in scop analgezic = aplicatie a teoriei
portii. Se realizeaza prin stimularea cailor inhibitorii ale durerii att
la nivel periferic ( f. A) ct si a cordoanelor posterioare ale maduvei
(cai inhibitorii descendente).
Electroterapie antialgica locala, segmentara si generala,
raportat la cele 3 nivele de actiune:
- receptor
- cai de transmitere
- integrare spinala, corticala
7
CURENTI DE I NALTA FRECVENTA
- determina producere locala de caldura
- incalzirea tesuturilor profunde = endotermie
- ultrasunete, unde scurte, microunde
o efectul antialgic al Us se realizeaza prin mecanism
asemanator ca si la curentii de joasa frecventa
o prin intermediul SNC
o miorelaxant, hiperemiant
o ef. reflex la distanta (aplicatii pe zone paravertebrale
corespunzatoare radacinilor nervoase medulare ale
membrelor, pe zone cutanate corespunzatoare organelor
interne, pe ggl simpatici ggl stelat.
MASAJ UL
- Imbunatatirea circulatiei (sanguina si limfatica) prin crestere
aportului de oxigen si eliminarea produsilor toxici de catabolism,
flexibilitatii generale , mobilitatii.
- mecanismul reflex cu punct de plecare la exteroceptorii din
tegumente si proprioceptorii din muschi, tendoane explica
efectele generale (imbunatatirea somnului), indepartarea oboselii
musculare.
Superficial - netezirea, vibratiileefect predominant sedativ,
analgezic, miorelaxant.
KI NETOTERAPI A
- contribuie la refacerea functiilor diminuate de boala, alaturi de
celelalte forme ale terapiei: medicamentoase, dietetice, fizicale,
balneare.
- recuperarea mobilitatii articulatiilor afectate.
- recuperarea fortei de contractie a m. hipotrofiat.
- recuperarea rezistentei musculare.
- refacerea coordonarii musculare.
- kinetoterapie posturala
- profilaxia bolilor cardiovasculare, respiratorii, ap. Locomotor
- mentinerea si ameliorarea capacitatii de efort
- KT pasiva tractiunile, manipulrile
HI DROKI NETOTERAPI A
- partiala
- generala - individual (bai in trefla)
- bazine mari
Realizeaza usurarea miscarilor articulare necesare fortei musculare scazute.
Temperatura apei
- calda amelioreaza durerea, scade vascozitatea tisularamobilitate mai mare
- vasodilatatie solicitare a organismului
- rece - produce vasoconstrictie, incetineste circulatia, reduce inflamatia
CLI MATOTERAPI A
- stimularea tegumentului (receptori pt. t
0
, p, durere) a mucoasei cailor
respiratorii si a organelor senzoriale specializate retina (radiatia solara si
factori esteto-climatici)
- se produc raspunsuri de reglare mediate de SNV, endocrin si SNC care
controleaza sistemele functionale ce mentin homeostazia organismului sau
realizeaza procese adaptative la solicitarile particulare ale unui anumit climat
(de
altitudine, litoral)
10
11
TERAPIA REFLEX
Mecanismul:
o reflexul cuti viscero muscular (reflex cu aciune visceral provocat
de o stimulare periferic)
o exist o relaie segmentar ntre organele interne i locul de aplicare a
stimulrii
o sub aciunea nervoas a terapiei reflexe apare i o aciune umoral prin
mecanism histamino-mimetic
o proiectarea durerii viscerale corespunde metamerului din care a luat
natere viscerul
Proiecia cutanat a durerii viscerale
- inim T1 i T3
- cardie, duoden, stomac T4 i T3
- stomac, pleur T8
- ficat, vezicula biliar T8 T11
- intestin subire T10
- intestin gros T11
- vezica urinar T11 L1
- rinichi, uretere T10, L1
diafragm T10
Electroterapia reflex
ionogalvanizarea :- resorbie lent
- mecanism: reflexe metamerice, prin influenarea
receptorilor i a circulaiei cutanate
Efecte creterea metabolismului local
- creterea difuziunii tisulare efect anti-edemato
s i antialgic
- hiperemie core
cie a modificrilor SNV
- ca terapie reflex: efectul ionilor se exprim metameric, n teritoriul
corespunztor
ultrasunetele
- prin mecanisme reflexe cuti-viscerale efecte ndeprtate i generale
12
Modaliti de aplicare:
segmentar indirect, n zona paravertebral corespunztoare rdcinii
nervoase implicate n procesul patologic al membrelor efect n zona
de distribuie a rdcinii
aplicaie segmentar direct pe cale neural: caudal spre cranial, de
sub marginea inferioar a sacrului, ascendent pe partea extern a
articulaiilor SI sub creasta iliac lateral pe faa posterioar a
marelui trohanter paravertebral lombar ascendent pn la T3
marginea extern a marelui dorsal i marginea inferioar a toracelui
aplicaii reflexe pe zone cutanate dermatomiale corespunztoare
organelor interne (Head)
- pe zone musculare corespunztoare
organelor interne
- pe zone cu reacii conjunctivale (
trigger)
- pe zone periostale
aplicaii reflexe pe ganglionii simpatici (ex: ggl. stelat): Us cu impulsuri
pentru mecanismul reflex: aplicarea n boli viscerale (ulcer, astm
bronic etc)
Fototerapia
infraroii : efect caloric de mic profunzime mecanism reflex tegume
nclzire tegumentar variabil. Eritemul cutanat declaneaz calea
umoral a terapiei reflexe vasodilataie cutanat n aria segmentar
creterea metabolismului, creterea secreiilor, analgezie reflex
ntar
Exist i un mecanism reflex propriu-zis, care genereaz efecte
respiratorii: respiraii ample, profunde, creterea eficienei respiraiei,
creterea schimburilor gazoase
digestive: creterea secreiei clorhidro-peptice creterea apetitului
creterea secreiei pancreatice
creterea motilitii intestinale
creterea ratei de digestie n general
Indicaii:
boli locale cu edeme inflamatorii i staz superficial
boli inflamatorii dermatologice
boli asociate (prin efecte metamerice): sindoame dureroase din
nevralgii, mialgii, sinovite, tendinite, periartrite
tulburri circulatorii periferice n aplicaii lombare (axiale):
cianoza extremitilor, arterite etc
13
ultraviolete efecte imunologice i efecte cutanate (eritem precum i sinteza
i eliberarea de factori autacoizi: care au efect pe esuturi-int). Factorii
autacoizi determin - efect antalgic prin mecanism reflex
- eliberare de histamin
- creterea metabolismului bazal
- crete activarea riboflavinei rol n m
etab. glucidic i
proteic
- efect insulin like
- scderea Ca seric
- sintez de vit D3
Indicaii
sindroame neuro vegetative i endocrine (dau reechilibrare
vegetativ)
modificri ale strii generale: surmenaj, convalescen, carene
alimentare
efect antalgic reflex: artriopatii, nevralgii
Hidro-termoterapia
Aplicaiile locale de cldur dau vasodilataie prin:
mecanism direct
efect mediat de receptori (efect metameric)
mecanism con-sensual
efect pe edemele locale, creterea metabolismului local, spasmoliz, creterea
elasticitii efect analgetic prinhj sumarea acestor efecte
mpachetrile cu parafin (i n mai mic msur cataplasmele cu nmol) dau
hipertermie central efect metameric, urmrit n terapia reflex
Aplicaiile locale de rece dau vasoconstricie superficial prin mecanism direct i
reflex
Efectele pe muchiul scheletic:
rcirea profund: relaxarea musculaturii subjacente
rcire superficial: stimularea contraciei (a stretch-reflexului)
rcirea profund: efect metameric + efect reflex propriu-zis
14
Masajul reflex
aplicarea de stimuli periferici prin ntinderea unuia din cele 3 straturi ale
esutului conjunctiv(derm zone Head; subcutanat- zone Dicke; aponevroza zone
Mackenzie miotom) eliminarea progresiv, de la suprafa spre profunzime, a
simptomelor reflexe din tulburrile organice
influx nervos cu rspuns visceral (vezi reflexe cuti viscero musculare)
Caracteristici de aplicare:
n afara segmentelor vizate
se ncepe n zona sacrat sau lombar spre segmentele vizate )memb
superioare, membre inferioare)
re
ativ
stimul lent, slab. Pentru a obine rspuns: cu ct tulburarea patologic este
mai mare, cu att excitantul trebuie s fie mai slab (sistemul nervos veget
este perturbat)
excitaii deprtate de segmentul vizat cu apropiere progresiv reacii
blnde, progresive pe viscerotomul vizat punctele maxim dureroase dispar
nainte de a le atinge
Tehnica masajului reflex:
progresiv, n direcia segmentelor vizate
profund
succesiv: derm esut subcutanat esut aponevrotic
TERAPIA VASCULO-ACTIV
1) metode de antrenare ale circulaiei generale, sistemice
2) metode ce acioneaz asupra aparatului circulator, sub form de terapie
reflex
3) metode de terapie local, cu producere de hiperemie
16
RECUPERAREA SECHELELOR POSTTRAUMATICE ALE COLOANEI
VERTEBRALE - I
Cele mai vulnerabile zone ale coloanei vertebrale sunt:
Zona cervicala joasa C5-7
Zona mediotoracica T4-7
Zona toracolombara T10-L2
Definirea Nivelului Leziunii
30 segmente ale maduvei spinarii: 8 cervicale, 12 toracice, 5 lombare
si 5
sacrate. Maduva spinarii se termina la nivelul primei vertebre lombare decalaj
intre nivelul neurologic lezional si cel osos.
radacinile nervilor cervicali parasesc canalul vertebral trecand prin
gaurile de
conjugare adiacente vertebrei omonime. Radacinile C1 pana la C7 inclusiv trec pe
deasupra corpului vertebral omonim, in timp ce radacina C8 si toti ceilalti nerv
i spinali
trec pe sub corpul vertebral omonim.
Cu cat radacina este mai sus situata cu atat mai lateral va fi situata originea
ei in
maduva.
radacinile nervoase de la C8 in jos parcurg o distanta in interiorul
canalului
vertebral ce creste progresiv in sens caudal, inainte de a ajunge la orificiul d
e
conjugare propriu.
al 12-lea segment medular toracic se gaseste la nivelul celei de-a 9-
a
vertebre toracice
cel de-al 5-lea segment lombar se afla la nivelul osos T10-T11
segmentele sacrate ale maduvei: intre nivelele T12-L1.
EXAMINAREA PACIENTULUI
" Leziunile pacientului
" Conditia generala
" Localizarea si situatia fracturii, daca aceasta exista
" Conditia cutiei toracice, incluzand si rezultatele testelor functionale pulmon
are
" Functia motorie
" Functia senzitiva
" Prezenta sau absenta reflexelor
" Antecedente patologice: S.A., P.R., diabet
" Ocupatia
" A.H.C.
" Diagnosticarea nivelului leziunii
" Tratamentul medicamentos
Terapeutul va evalua:
1. Functiei respiratorii
2. Amplitudinea tuturor articulatiilor implicate
3. Forta musculaturii inervate, cu consideratii particulare asupra:
- musculaturii paralizate total
- grupelor musculare antagoniste inervate
- dezechilibrele musculare
4. Gradul de spasticitate, daca aceasta exista
5. Prezenta edemelor
1
Atentie deosebita:
1. Terapie respiratorie, mai ales pentru pacientii ventilati
2. Pericolul scurtarii musculare, indus de actiunea muschilor antagonisti, si in
dicarea
posturilor pentru articulatiile implicate
3. Spasticitatea severa si posturarile indicate pentru a reduce tonusul
4. Necesitatea de a aplica ortezele
PROGRAMUL FIZIOTERAPEUTIC
- obiectivele pe termen scurt
- obiective pe termen lung.
- vor fi notate incidentele ca: aparitia infectiilor urinare, leziunile usoare,
aparitia
escarelor, prima iesire, primul weekend petrecut acasa.
Decubitul dorsal
Membrele inferioare:
Soldurile: extinse si usor abduse
Genunchii: extinsi, dar nu hiperextinsi
Gleznele: flexie dorsala
Degetele picioarelor: extinse
Una sau doua perne sunt asezate intre picioare pentru a mentine abductia si pent
ru
a preveni aparitia escarelor la nivelul punctelor osoase: condilii mediali si ma
leolele.
Membrele superioare:
Umerii: abdusi si in pozitie intermediara sau proiectati anterior, dar nu proiec
tati
posterior
Coatele: extinse - acest lucru este important cand bicepsul este inervat si tric
epsul
paralizat. Daca bicepsul este hiperactiv, extensia poate fi mentinuta prin rular
ea unei
perne in jurul antebratului, sau folosind o orteza cu vacuum.
Pumnul: Dorsiflexie ~ 45
Degetele: usor flectate
Policele: in opozitie pentru a preveni aparitia "mainii de maimuta", care nu est
e
functionala.
Decubitul lateral
Membrele inferioare:
Soldurile si genunchii: flectate suficient pentru a obtine stabilitate, cu doua
perne
intre picioare si cu membrul de deasupra asezat usor in spatele celui de dedesub
t.
Gleznele: in dorsiflexie
Degetele de la picioare: extinse
Membrele superioare:
Bratul de dedesubt: umarul flectat si asezat intr-un sant format din perne, cu c
apul si
toracele sprijinite pentru a diminua presiunea asupra umarului
Coatele: extinse
Antebratele: Supinate si sprijinite fiecare pe un suport.
Bratul de deasupra: In supinatie, cu o perna intre brat si torace.
2
Mna
Pentru ca mana sa fie functionala, mentinerea intr-o pozitie adecvata este esent
iala.
Mana trebuie sa ramana mobila pentru a putea fi folosita in diferite pozitii, in
tinsa
pentru transferuri si flectata pentru toate miscarile de apucare.
trebuie sa fie prevenita staza venoasa risc de contracturi
tumefactia poate fi prevenita prin mentinerea ligamentelor colaterale ale
articulatiilor metacarpofalangiene in tensiune maxima ( flexie = 90)
daca nu este recomandata folosirea acestei orteze, mana poate fi tinuta in
pozitie functionala prin folosirea unui cilindru palmar
3
ALTE CONDITII CARE INFLUENTEAZA FUNCTIA RESPIRATORIE LA PACIENTII
MEDULARI
Ileusul paralitic si dilatarea gastrica
Coastele fracturate
Embolia grasoasa
Sindromul de detresa respiratorie a adultului
Alte complicatii respiratorii
Problemele cardiovasculare
Mobilizrile pasive:
Precautii:
1. Mobilizarile prea ample trebuie evitate, mai ales la nivelul soldului si genu
nchiului,
unde aparitia unor leziuni prin smulgere reprezinta un factor predispozant pentr
u
aparitia osificarilor paraarticulare.
2. Abductia soldului nu trebuie sa depaseasca 45 , pentru a preveni smulgerea
structurilor de pe partea mediala a genunchiului, aceasta trebuind sa fie protej
ata,
deoarece exista riscul intinderii ligamentului medial.
3. Fracturile toracice joase sau lombare impun limitarea miscarii de flexie a so
ldului
cu genunchiul flectat. Daca durerea apare in timpul miscarii, flexia este limita
ta pana
la punctul dureros. Amplitudinea de miscare urmeaza a fi crescuta pe masura ce
durerea diminua. Cand pacientul este in decubit dorsal, flexia completa a
genunchiului poate fi obtinuta prin combinare cu rotatia laterala a soldului.
4. Se va evita flexia coapsei cu genunchiul extins, deoarece exista riscul puner
ii in
tensiune a durei mater.
5. Nu se va combina niciodata flexia pumnului cu cea a degetelor, deoarece exist
a
riscul lezarii tendoanelor extensorilor.
5
Mobilizrile active
LEZIUNILE MADUVEI CERVICALE
Bland, asistat, miscarile active ale tuturor muschilor inervati, vor fi efectuat
e inca din
prima zi dupa traumatism. Se va progresa spre exercitii active neasistate, si pa
cientul
este incurajat sa-si miste independent membrele cat de curand este posibil.
Urmatoarele miscari vor trebui sa fie invatate:
1. Extensia cotului fara actiunea tricepsului
2. Flexia umarului fara flexia cotului
3. Miscarea de apucare fara miscari ale degetelor - apucarea prin extensia pumnu
lui
Miscarile cu rezistenta: introduse progresiv (rezisten blnd)
- Miscarile puternice ale unui intreg membru superior implica miscari ale capul
ui si
sunt de aceea interzise cu desavarsire pana la vindecarea fracturii.
Exercitii pentru musculatura gatului
- decubit ventral cu doua saptamani inainte ca pacientul sa fie dat jos din pat
- continuate in timpul primelor saptamani de recuperare in fotoliul rulant.
LEZIUNILE MADUVEI TORACICE
- efectuarea de exercitii rezistive ale bratelor, folosind rezistenta manuala,
extensoare sau alte echipamente
- toate miscarile vor fi efectuate bilateral cand pacientul este in decubit dor
sal,
astfel incat sa nu apara tensiuni ce pot destabiliza o coloana neconsolidata.
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
Obiectivul final al recuperarii
- independenta
- echilibru
- control
1. Reajustarea controlului vasomotor
Hipotensiunea posturala este frecventa la pacientii cu leziuni cervicale
sau
toracice inalte. Aceasta este indusa de pierderea controlului in ariile splanhni
ce.
Vasele sanguine viscerale sunt incapabile sa se contracte cand corpul este ridic
at de
la orizontala la verticala. Controlul vasomotor care a fost pierdut nu poate fi
recastigat, dar pacientul poate sa prevbina tulburarile prin dezvoltarea altor r
eflexe
vasculare care sunt inca intacte.
2. Reeducarea sensibilitatii posturale
Pacientul isi va dezvolta noua sensibilitate posturala in primul rand prin c
ontrolul
vizual. El va efectua exercitiile sezand in fata unei oglinzi astfel incat sa-si
poata
urmari pozitia corpului si a membrelor. Acest feedback vizual-motor il va ajuta
sa-si
dezvolte progresiv mai multe senzatii, de exemplu senzatia de intindere a marelu
i
dorsal si a altor muschi ai trunchiului, si se va stabili un nou pattern senzori
al.
Pacientul va efectua si exercitii fara ajutorul oglinzii, si eventual activitati
functionale
fara un efort constient
PROGRESIA EXERCITIILOR
ECHILIBRUL IN FOTOLIUL RULANT
6
UTILIZAREA FOTOLIULUI RULANT
SPORTUL
Tirul cu arcul si tenisul de masa sunt activitati folositoare pentru antrenarea
controlului postural.
3. Reeducarea si hiperdezvoltarea partilor normale ale corpului pentru a
compensa muschii paralizati
REEDUCAREA MUSCULARA
Pentru a stabili un mecanism compensator satisfacator care sa faca fata deficitu
lui
indus de paralizia membrelor, muschii inervati trebuie sa fie cat mai puternici
posibil.
La pacientii cu leziune completa a maduvei este importanta hipertrofierea mai al
es a
urmatorilor muschi:
Marele dorsal
Muschii umarului si ai centurii scapulare, mai ales adductorii
Muschii bratelor
Muschii abdominali
Metodele folosite de obicei sunt:
1. Rezistenta manuala, incluzand tehnicile de facilitare proprioceptiva
neuromusculara.
2. Folosirea scripetilor si a resorturilor elastice.
3. Tetraplegicii supraponderali pot folosi saculeti cu nisip aplicati in jurul
incheieturilor.
4. Folosirea ganterelor.
5. Activitati sportive.
Acolo unde raportul existent intre numarul terapeutilor si cel al pacientilor es
te ridicat,
vor fi folosite tehnicile de facilitare, mai ales in urmatoarele situatii:
a. Pacienti cu leziune incompleta, cu spasticitate limitata.
b. Pentru tonifierea musculaturii trunchiului
c. Tonifierea musculaturii bratelor la pacientii cu leziuni cervicale
4. Reeducarea pacientului pentru autoingrijirea zonelor desensibilizate
Independenta Personala
PACIENTI CU LEZIUNI LA NIVELUL C4
- pierderea completa a sensibilitatii
- abolirea controlului vasomotor
- abolirea controlului vezical, intestinal si sexual.
8
- la sfarsitul perioadei de soc spinal se dezvolta spasticitate si rigiditatea
musculara,
- pacientul ajunge de obicei la spital cu diafragmul partial functional terapie
respiratorie la fiecare 2 ore
- recuperarea fizicala este limitata la antrenarea sistemului vasomotor, pentru
a-i
permite pacientului sa devina independent in fotoliul rulant si sa poata control
a
fotoliul cu comanda electrica
- Acesti pacienti prezinta deficit total de forta musculara la nivelul membrelo
r
superioare. acesti pacienti pot invata cum sa foloseasca computerul, utilizand
un dispozitiv compus dintr-o piesa bucala si un capat exterior de forma unei
tije; de asemenea, pot invata cum sa intoarca paginile unei carti, sa scrie sau
sa joace sah, table, tintar, cu piese corespunzator adaptate
- trebuie sa stapaneasca foarte bine detaliile autoingrijirii
- trebuie sa demonstreze ca este capabil sa-I invete pe altii sa aibe grija de
el.
RECUPERAREA FIZICALA
FOTOLIUL CU COMANDA ELECTRICA
Pacientii cu leziuni cervicale inalte au nevoie de un astfel de fotoliu rulant.
Controlul
unui astfel de fotoliu se poate face cu ajutorul barbiei, prin apasarea unui man
er usor
de manevrat, in directia dorita, sau prin folosirea a doua tuburi, controlate el
ectronic,
prin care pacientul sufla sau trage aerul in piept. De asemenea pacientii au nev
oie si
de un fotoliu de "tranzitie", deoarece fotoliul cu comanda electrica este difici
l de
demontat si de introdus in masina.
Daca este nevoie, scaunului i se poate atasa un aparat portabil de ventilatie.
In alegerea fotoliului si a pernei, trbuie sa se aibe mare grija, pentru ca aces
tea sa fie
adaptate nevoilor pacientului.
Pozitia pacientului in fotoliul rulant
Un spatar amovibil asista in egala masura stabilitatea si respiratia, mai ales c
and
diafragmul ramane partial paralizat. Bratele trebuie sa fie sprijinite adecvat p
entru a
diminua spasticitatea si rigiditatea centurii scapulare. Antebratele si mainile
pot fi
sprijinite pe o tavita, pe o perna asezata in poala sau pe un suport special car
e exista
la unele tipuri de scaune.
FIZIOTERAPIA
Cand pacientul este verticalizat, tratamentul este indreptat spre:
" Mentinerea echilibrului in fotoliul rulant
10
" Reducerea spasticitatii
" Hipertrofia muschilor inervati
" Controlul fotoliului rulant cu comanda electrica
" Educarea pacientului si a rudelor sau insotitorilor acestuia in toate aspectel
e
relevante ale ingrijirii
ECHILIBRUL IN FOTOLIUL RULANT
REDUCEREA SPASTICITATII
pozitii reflex inhibitorii pe saltea
pozitionarea atenta in pat pe timpul noptii
prin verticalizare, si cand este posibil
bai in piscina cu apa calda.
VERTICALIZAREA mas de verticalizare
INOTUL
HIPERTROFIEREA MUCHILOR
TERAPIA OCUPATIONALA
MOBILIZAREA PACIENTULUI
RIDICAREA IN FOTOLIU
INTOARCEREA PACIENTULUI
TRANSFERUL PACIENTULUI DIN FOTOLIU PE PAT SAU IN
MASINA
ASEZAREA PACIENTULUI IN PAT
MANIPULAREA FOTOLIULUI RULANT
URCAREA UNEI BORDURI
COBORAREA UNEI BORDURI
ASEZAREA FOTOLIULUI RULANT IN PORTBAGAJ
INTRETINEREA PERMANENTA
ECHIPAMENTUL - Patul
- Macaralele
- Tehnologia robotica
Reeducarea micional
Dac traumatismul vertebromedular intereseaz mduva sacrat sau rdcinile cozii de
cal, vezica este complet izolat, nemaifiind sub controlul centrilor spinali. Este
vezica
autonom , ce nu mai poate fi reeducat.
Dac leziunea separ centrii sacrai de restul mduvei, vezica este legat de centrii si
medulari i poate fi reeducat: vezica neurogen.
n primele 2 6 sptmni dup traumatism se recomand supraveghere urologic i
sondare prin metoda drenajului deschis. Dup 2 6 spt apar semne ce indic nceperea
trainingului vezical:
pentru vezica neurogen central: golirea spontan a vezicii, pozitivarea reflaxului
la ap rece
pentru vezica neurogen periferic: posibilitatea golirii vezicii prin compresiune
manual
Trainingul vezicii neurogene centrale
program de golire a vezicii la fiecare 2 ore n timpul zilei
n timpul nopii, la fiecare ntoarcere a bolnavului se va declana i reflexul de mici
.
Pe msur ce acest reflex devine mai eficient se va crete progresiv intervalul dintre
11
cateterizri la 8 12 24 ore, apoi la 2 zile i o spt. , consecina fiind reluarea elim
nrii
spontane a urinii
Trainingul vezicii neurogene periferice
n primele 2spt: cateterizare la fiecare 2 ore, cu limitarea aportului de lichide
la 1500
ml/zi
dup 2 spt. se ncearc golirea vezicii prin compresiune suprapubian
dup realizarea golirii vezicii prin aceste manevre cateterizrile vor fi spaiate i a
poi se
ntrerup, dup care se poate crete aportul de lichide la 2500 ml/zi
tulburarea sfincterian genereaz infecie risc de deces
timpul decisiv al bilanului lezional: 6 12 sptmni
perioada util: imediat posttraumatic sau post-neurochirurgical
obiectivul: realizarea unui nou reflex care s protejeze tractul urinar superior i
s
reduc infeciile urinare, asigurnd evacuarea urinar (n funcie de leziunile
neurologice)
caracteristic vezicii neurogene: detrusorul vezical i sfincterul uretral nu mai
funcioneaz sinergic reziduu urinar permanent infecie urinar leziuni
renale, prin reflex urinar ascendent
litiaz vezical
Atenie: supraveghere intestinal i anorectal, pentru evitarea stazei intestinale i a
constipaiei.
Mijloace utile:
Stimulare trans-vezico-pelvin cu cureni de joas frecven
prin trenuri pulsatile, mai ales n paraplegia flasc:2 trenuri pulsatile de stimul
i
la fiecare secund; fiecare tren: 10 pulsaii fixate la frecvena de 200 Hz; durata
impulsului =200ms; pauza =1s
forma n amplitudine modulat, mai ales la spastici: trenuri de impulsuri de 2s
cu pauz de 1s: fiecare tren de impulsuri format din impulsuri de frecven
modulat ntre 1 i 100Hz
Cureni de medie frecven dac peretele abdominal este gros: 5000 10000Hz
cureni interfereniali cu spectru 0 100 Hz (zona de ncruciare: la nivelul plexului
pelvin)
Cmpuri magnetice de joas frecven pentru spastici
Crenoterapia cu ape sulfuroase hipotone
Tratamentul infeciilor urinare
12
RECUPERAREA SECHELELOR POSTTRAUMATICE ALE COLOANEI
VERTEBRALE - II
1
Mecanism de producere:
Mecanismul direct este excepional de rar, mai posibil prin arm de foc
sau
arm alb (lovitur de topor).
Mecanismul cel mai frecvent este cel indirect. Se descriu astfel mai
multe
posibiliti:
Hiperflexie.
Hiperextensie.
Tasare vertical.
Smulgere parcelar.
Forfecare orizontal mecanismul de lovitur de bici (whip-lash) n traumatismele
coloanei cervicale n accidente rutiere, cnd maina victimei este lovit din spate.
Examinare clinic:
Durere localizat la nivelul vertebrei fracturate, spontan, accentuat la
tentative de mobilizare i la palparea apofizei spinoase.
Contractura muscularii paravertebrale. Se constat prin accentuarea relief
ului
musculaturii paravertebrale, creterea tonusului la palpare i accentuarea
anului median. Uneori, rar, contractura poate s fie unilateral, ducnd la
apariia unei scolioze cu concavitatea de partea contracturii.
Deformri locale:
o Cifoz angular, vrful cifozei fiind localizat ntre vertebra fracturat
i cea subjacent, care este n acelai timp i sediul durerii maxime.
o Scolioz prin tasri laterale sau contractur muscular unilateral.
Edem local apare n special n urma leziunilor la nivelul ligamentului
interspinos i supraspinos.
Fenomene neurologice n cadrul fracturilor mielice: paralizie sau parez n
teritorii dependente de zonele medulare afectate.
o Fracturile mielice ale coloanei cervicale se manifest prin
monoplegie (parez), tetraplegie (parez) sau diverse tipuri de
sindroame medulare.
o Fracturile mielice ale coloanei dorsale dau radiculalgii intercostale,
fenomene vegetative i/sau paraplegie (parez).
o Fracturile mielice ale coloanei lombare dau radiculite sau paraplegie
(parez).
Examinare imagistic: este obligatorie.
Examinarea radiologic. Se fac radiografii n inciden de fa, de profil i l
nevoie de semiprofil drept sau stng. Incidenele de semiprofil au potenial
de
producere de leziuni iatrogene i trebuie fcute cu grij sporit. Radiografia ne ofer
informaii despre prezena sau nu a fracturii, integritatea zidului posterior i posib
ilele
deplasri. Pot exista rezultate fals negative.
Examinarea tomografic ne ofer imagini de foarte mare acuratee ale
leziunilor osoase dar i pe prile moi. n cazul deplasrilor mari se pot obine imagini
de ansamblu n plan sagital prin recompunere computerizat. Se pot vedea leziunile
zidului posterior, ale arcului posterior, ale prilor moi din coloana posterioar. Se
pot
observa leziuni ce intereseaz prile moi edem, hematom. Sunt importante
ndeosebi comprimrile mduvei de ctre fragmente osoase sau hematoame.
Examinarea prin rezonan magnetic nuclear (RMN) ne arat leziunile
tuturor structurilor care conin ap. Este esenial ndeosebi pentru evidenierea
leziunilor medulare, punnd n eviden edeme, hematoame interstiiale minime,
hematoame compresive externe mduve, compresiuni prin fragmente osoase
fracturare.
2
Clasificarea consecinelor fiziopatologice:
1) Sindroame neurologice totale seciune fiziologic complet. Prototip:
ocul spinal
paraplegie sau tetraplegie flasc
abolirea reflexelor osteo-tendinoase i cutanate
anestezie global
tulburri sfincteriene importante
tulburri trofice, escare
interesare vasomotorie sublezional
priapism
modificri biochimice
2) Sindroame neurologice pariale
Sindrom Brown-Sequard (hemiseciunea medular). De aceeai
parte cu leziunea:
monoplegie crural sau hemiplegie
abolirea sensibilitii tactile epicritice i profunde
contiente sublezional
band de anestezie de tip radicular deasupra acestor
modificri
paralizie vasomotorie
Sindrom traumatic anterior: deficit motor sublezional, sensibilitate
superficial pstrat
Sindrom traumatic centro-medular cervical:
tetraparez predominant brahial, distal
tulburri de sensibilitate tactil, termic, dureroas
Sindrom radiculo-medular acut:
hip l sublezional, pstrarea
afectarea coloanei
ombare
3) Sindr
tulburri sfincteriene
tetraplegie
oestezie superficia
sensibilitii profunde
tulburri radiculare n teritoriul rdcinii lezate
tulburri vasculare dac este afectat coloana cervical
simptomatologie de hernie de disc n
dorso-l
ul radicular, in om clusiv s
ureri cervicale
indromul cozii de cal
l
sindrom de coad de cal- parial sau total
d
ontractur muscul c ar
ervico-brahialgie c
emne de compresiune radicular cer s vica
dureri radiculare la nivelul trunchiului
3
Sin e cal dromul total de coad d :
simetric
tulbu i
ob
dicular
ic intensitate
ii, sfincteriene, sexuale
Sin
picior balant bilateral
paraplegie flasc, uneori a
rr de sensibilitate:
subiective:dureri de tip radicular
iective: dureri provocate la percuia vertebrelor lombosacrate i la
manevrele de elongaie, hipo-sau anestezie cu dispoziie ra
tulburri trofice: atrofii musculare, escare tardiv, de m
tulburri vegetative:vasomotor
dromul parial de coad de cal:
De ti u ia gambei pe coaps
nat
ante
De tip iciorului i degetelor
De tip fii
Majoritatea traumatismelor vertebro-medulare intereseaz att mduva ct i
rdcinile, ducnd la manifestri clinice asemntoare leziunilor totale
Exa
giunii cervicale.
6
Tratamentul ortopedic
Are indicaie specific, de la caz la caz. Dei teoretic n cazul oricrei fracturi
ortopedic ct i cel chirurgical, rezultatele
proast lui cu o rat mare a eecurilor contraindic formal
tratam itor fracturi.
se poate ncerca i aplica att tratamentul
e obinute de-a lungul timpu
entul ortopedic n cazul anum
Indicaiile tratamentului ortopedic:
- Fracturi incomplete.
- Fracturi fr deplasare.
Fracturi aa zis - e stabile (care pot fi stabilizate n poziie corect prin gips).
Contraindicaiile tratamentului ortopedic:
Fracturi instabile, la care tratamentul ortopedic ar duce la calus vicios
pseudartroz.
Fracturi la care imobilizarea de lung durat este contraindicat datorit
altor boli preexistente sau
- sau
-
concomitente, sau datorit vrstei i strii
t n cazul
traindicaii relative pentru tratamentul ortopedic sau chirurgical,
ca tru una dintre metode aparine medicului.
biologice, caz n care imobilizarea prelungit ar duce la apariia unor
complicaii ce au risc vital, cu o frecven mult mai mare dec
tratamentului chirurgical.
Exist indicaii i con
zuri n care opiunea pen
Etapele tratamentului ortopedic:
Reducerea ortopedic
Meninerea reducerii
R ecuperarea funcional
Tratamentul chirurgical
Indicaiile tratamentului chirurgical sunt urmtoarele:
Fracturi instabile, care au indicaie absolut pentru tratamentul chirurgical.
Fracturi stabile, dar la ca re tratamentul ortopedic ar duce la o rat mult prea
mare
de complicaii locale sau generale.
Fra undare sub ghips n urma
ate locale sau de vecintate care duc la o probabilitate inacceptabil
unor afeciuni cronice care s contraindice formal o intervenie
chi
rezultat bun prin tratament
rgical al fracturilor are principiile deja enunate:
racturii:
rin osteosintez cu un mijloc oarecare nsoit sau nu de
imo
ecoce.
sena tratamentului este aceeai cu a celui ortopedic. Numai modalitile de
obinere a rezultatului final sun
cturi la care exist riscul unei deplasri sec
tratamentului ortopedic.
Contraindicaiile tratamentului chirurgical sunt:
Leziuni cutan
de mare de apariie a unor complicaii locale (necroz cutanat sau infecie).
Existena
rurgical.
Fracturi incomplete sau fr deplasare care duc la un
ortopedic.
Tratamentul chiru
1. Reducerea ortopedic sau chirurgical a f
2. Meninerea reducerii p
bilizare gipsat.
3. Recuperare funcional ct mai pr
E
t diferite.
7
Recuperarea funcional
Recuperarea funcional se reia de asemenea ct mai precoce. Datorit fixrii
mecanice imobilizarea gipsat este uneori inutil sau cu o perioad mult mai scurt,
ceea c
ale
degete
e permite reluarea micrilor articulare mult mai precoce i deci o recuperare
funcional mai rapid i mai bun.
Recuperarea funcional se ncepe sub ndrumarea ortopedului, dar se
continu ntotdeauna sub ndrumarea i supravegherea medicului fizioterapeut sau a
kinetoterapeutului. n primele zile se ncepe cu micri pasive i apoi active
lor i apoi contracii izometrice sub aparatul gipsat. n funcie de fixarea
obinut se permit micrile active ale membrelor i chiar mersul cu sprijin parial.
Recuperarea se ncheie n momentul cnd s-a obinut consolidarea clinic i
radiologic iar membrul respectiv i-a recuperat n totalitate mobilitatea ar
ticular i
fora muscular. n situaia special cnd fractura a dus la redori articulare
irecuperabile, recuperarea se ntrerupe numai cnd se constat c nu exist nici un
progres dup epuizarea tuturor procedeelor.
otor:
Evoluia sindromului m
Motilitatea e nivelul leziunii
egului
ariiei tulburrilor de
respiraie
pstrarea unui mers pendular realizat cu un corset
ntrit la partea inferioar cu atele
la old
leziuni la nivelul rd. D9: similar
leziuni deasupra rd. D9: aparat mai complicat
leziuni deasupra rd. D6:fotoliu rulant, datorit pierderii ntr
control asupra funciei intestinale i ap
8
Atingeri cervicale: dependena fa de un suport devine constant,
ele variaii individuale:
cu
un
9
Principii de reeducare:
ligamentare, redori,
are prioritate fa de recuperarea motorie
Colaborare tigarea ncrederii
reeducare
ngrijiri complexe: medicale, recuperatorii, sociale, psihologice ansa reeducrii
funcionale i a reintegrrii sociale a traumatizailor vertebro-medulari
De la nceput: msuri de reeducare
Dac apar complicaii (escare, infecii urinare, retracii tendino-
ankiloze etc): rezolvarea lor
a cu bolnavul rec
funcional cu lsarea ngrijirii n seama bolnavului
componen
ogen
i i mersului dispozitive de protezare i
deplasare
capacitatea de tru asigurarea
independenei
ntul recuperator
tele recuperrii:
vezica neur
reeducarea rectului
reeducarea ortostatismulu
munc: reprofesionalizarea pen
bolnavului
Tratame
COLOANA CERVICAL
fracturi luxaii
Clinic: - f
- cu
- cu
Atitudine t
e
etrie)
nziie
ace, cu bolnavul n decubit
ri + membre superioare
e
realinierea corpului
faza de recuperare cervical
ent
r tulburri neurologice
simptomatologie de compresie radicular uni-sau bilateral
simptomatologie de leziune medular: tetraplegia
erapeutic:
leziuni cu stabilitate: Minerva 3 4 luni
risc de afectare a mduvei: extensie continu 45 zile, reducer
chirurgical, apoi imobilizare
sub Minerva: ex de echilibrare
mobilizri membre superioare
meninerea tonusului dorso-lombar (izom
gimnastic respiratorie abdominal
u colar de tra dup 1 4 luni: Minerv Bivalv sa
masaj gt-umeri-tor
gimnastic respiratorie toraco-abdomin
al
mobilizri active dorso-lombar
mobilizri ume
:
izometrie
remobilizare cervical activ
orse
benigne ntindere ligamentar simpl
entare
medii cu oarecare instabilitate cervical i rupturi ligam
grave cu posibile luxaii +/- fracturi
10
Atitu
u masaj cu ghia
masaj
- dup 3-4 zile: cldur
pt izometrie + mobilizarea cefii
edie: Minerv bivalv aprox 1 lun. Se scoate pentru a face
dine terapeutic:
forma benign: - 48 ore colar
-1 2 zile: comprese sa
antialgice, antiinflamatoare
electroterapie
- dup 1 - 2 s
forma m
tratament
COLOANA DORSO - LOMBAR
fracturi luxaii
Clinic: - cu semne neurologice tratament chirurgical
Sechelele: paraplegie, tetra
i medulare fracturi benigne (tas
parez, paraparez
ri uoare, fracturi parcelare)
Recupe a Nicolle n leziunile care cer imobilizare
lalte forme
Metoda Magn
1) decubit pe pat tare: 8 10 zile
V)
Etapele I
Metoda
I)
exerciii de delor
III mobilizri active
Nicolle n fracturi-luxaii cu tendin la instabilitate, dar fr leziuni
medulare
I) mni
II) entru revenirea la verticalitate: 3 luni
pat tare: 4 spt
corset - p
gimnastic
izometrie de ab
ri mem mobiliz
III) - imobilizare contientizat a coloanei n poziie neutr
izometrie
masaj
erapie electrot
cldur
IV) mobilizare fr durere, cu exerciii de coordonare
- reinserie profesional
IV : 5 6 luni
Bhler
corset gipsat 3 luni n hiperlordoz, care pune n tensiune
ligamentele anterioare; echivaleaz cu o atel de imobilizare a coloanei
iv,
de la 10 kg)
gimnastic respiratorie
nva mersul echilibrat
meninerea forei musculare: m. membre, m. abdominali, m. paravertebral
pentru creterea forei musculare a spatelui: greuti purtate pe cap (progres
ntinderea ischiogambierilor
II) - scoaterea gipsului - mobilizri coloan din poziie neutr contientizat
apoi activ
,
- ntindere ischiogambieri
entorsele rahisului dorso-lombar:
- masaj
implic
torsii cu ntindere de ligamente +/-
articulaiile posterioare, sunt deci
dis alunecare mic la nivelul articulaiilor
sau lombo-sacralgice de origine dorsal
Clinic: -
-
- torie prin durere
Manipulrile vertebrale: efect spectaculos, imediat
Tratamen
fei late sau 7 zile corset gipsat
troterapie
termoterapie
masaj medical
contientizarea mobilizrii coloanei
se asociaz mobilizri ale membrelor
vertebrale
sindroame lombalgice
dureri locale
dureri radiculare
disfuncie respira
t recuperator:
imobilizare la pat
dureri mari: mpachetarea toracal cu
elec
12
13
RECUPERAREA SECHELELOR POSTTRAUMATICE ALE COLOANEI
VERTEBRALE - III
Obiectivele biomecanice ale imobilizrii externe a coloanei vertebrale:
imobilizarea
asigurarea stabilitii
corectarea deformrilor i meninerea acestor corecii
reducerea ncrcrii articulare pe segmentele coloanei vertebrale
n aplicarea ortezelor este esenial anatomia pacientului
nivelul afectrii vertebrale
sunt mai greu de imobilizat extremitatea cefalic i regiunea caudal a
coloanei vertebrale
constituia bolnavului
starea tegumentelor: impune modificri de design i de material din care se
fabric orteza
Factori biomecanici care influeneaz selectarea ortezelor:
gradul de instabilitate a coloanei
gradul de diformitate
ncrcarea previzibil a coloanei
Pacienii cu instabilitate sau diformitate severe sau persoanele care sun
t
expuse unor suprancrcri ale coloanei vertebrale nu sunt candidai adecvai
pentru purtarea unui corset.
Factori fiziologici:
calitatea osului
starea neurologic a bolnavului
tulburrile funcionale: respiratorii, gastro-intestinale, renale pot fi
influenate de purtarea ortezelor
la pacienii cu fixare vertebral intern care au osteoporoz i instabilitate
definit poate fi sugerat purtarea unei orteze
Posibile complicaii ale utilizrii pe termen lung a ortezelor:
atrofii
fibroze
contracturi musculare
contracturi ale fasciilor, ligamentelor vertebrale
iritaii cutanate
dependen psihologic
Corsetele cervicale cuprind: orteze cervicale i orteze cervico-toracice:
1
Philadelphia Collar.
Halo Brace
2
Jewett Corset
Corsetul toraco lombar este mai eficient pentru tratarea fracturilor vertebrale.
Mecanismele prin care corsetele lombo sacrate acioneaz sunt:
imobilizarea trunchiului
creterea presiunii intra-abdominale
influenarea musculaturii trunchiului
Argumente mpotriva utilizrii corsetului ca prim tratament n tratarea leziunilor
severe ale acestei regiuni:
riscul repausului prelungit la pat
aspecte legate de aliniamentul vertebral i de deformrile spinale
importana echilibrului ntre imobilizare i recuperare funcional
durerea cronic
deteriorrile neurologice tardive datorate stenozelor sau instabilitii
Gradul de imobilizare depinde de nivelul leziunii i de designul corsetului. Cele
mai
rigide orteze utilizeaz o fixare n 3 puncte pentru limitarea flexiei i extensiei, p
rin
aplicarea unor fore distal i proximal fa de segmentul de imobilizat i prin aplicarea
unei contra-fore n direcie opus
3
Corset lombo - sacrat
4
Sacral-lumbar corset, Body J acket type, made to measure
Lumbar fracture, severe discal hernia, metastasis, arthrosis
5
Dorsal-lumbar corset, Orthomold type, prefabricated
Dorsal fracture and/or the first lumbar vertebras, arthrosis, arthritis, metasta
sis
Flexible sacral-lumbar belt with rear bones, prefabricated
Lumbar sprain,lumbago and minor discal hernia
6
Cervical immobilization orthesis, S.O.M.I. type adjustable, prefabricated
Cervical fracture and/or post-surgery
10
RECUPERAREA N POLIARTRITA REUMATOID
Aprecierea gradului de activitate a bolii:
Indicele articular Ritchie evalueaz separat 53 de articulaii din punctu
l de
vedere al sensibilitii. Termenul de sensibilitate se refer la durerea per
ceput la
apsare, la mobilizarea articulaiei sau rezultnd din chestionarea cu privir
e la durerea
articular. Articulaiile IFP ale fiecrei mini, articulaiile RC ale fiecrei
mini,
articulaiile MTF ale fiecrui picior, articulaiile sterno-claviculare i cele
acromioclaviculare sunt calculate ca o singur unitate; cel mai nalt scor
pentru o
articulaie ofer scorul unitii. Sensibilitatea este apreciat n relaie cu o
al ce
cuprinde valori de la 0 la 3:
0 sensibilitate absent
1 durere la presiune
2 durere i tresrire (crispare)
3 tresrire i retragere
Indicele de tumefacie articular 44 apreciaz separat fiecare articulaie
prin prisma prezenei sau absenei tumefaciei. Scorurile articulare individua
le se
nsumeaz.
0 tumefacie absent
1 tumefacie prezent
Indicele articular 28 apreciaz separat sensibilitatea i tumefacia fiecrei
articulaii(189) iar scorurile individuale se nsumeaz.
0 fr sensibilitate (tumefacie)
1 sensibilitate (tumefacie) prezent
Scale vizuale autologe sunt sensibile, accesibile, uor de utilizat
4
Componentele tratamentului complex n poliartrita reumatoid
1) regimul igieno dietetic
REPAUSUL influeneaz favorabil evoluia bolnavului prin :
reducerea stress-ului asupra cartilajului
reducerea circulaiei i a hiperpermeabilitii vasculare
ameliorarea metabolismului local
scderea presiunii intracavitare printre ale crei consecine se numr i
formarea pseudochisturilor subcondrale
TRATAMENTUL DIETETIC se subordoneaz unor principii dietetice generale:
alimentaie complet sub aspect calitativ, cu respectarea normelor
de igien
evitarea supraponderalitii, care ar suprasolicita articulaiile i
care poate fi i o consecin a restrngerii activitii fizice
suplimente de vitamine i minerale m anumite condiii precizate:
anemie, osteoporoz etc
eventual:suplimente dietetice(ulei de pete, seleniu)
2) psihoterapia
3) terapia medicamentoas
4) sinoviorteza
5) terapia genic
6) radioterapia
7) terapia fizical-kinetic
8) tratament chirurgical
9) terapii alternative
6
Masajul
Hidrotermoterapia
n tratamentul poliartritei reumatoide i-au demonstrat utilitatea:
bile (cu ap simpl sau bi de plante) la 36
0
37
0
C
bile cu nmol
compresele calde
cataplasmele cu nmol
duul subacval
bile ascendente Hauffe la extremiti
bile de lumin
bile de aer cald
n aceste forme de terapie este utilizat o cldur superficial, blnd, n a
aplicare se conteaz pe obinerea efectului antialgic, de reducere a redor
ilor articulare, de
relaxare muscular i chiar de resorbie a edemelor (dup faza acut), precum i pe efectul
lor de facilitare a kinetoterapiei.
Aplicaiile locale de cldur care determin creteri mai accentuate ale tempera
turii
tisulare (cu 4-5
0
C superioare celor recomandate anterior) pot produce efecte negative la
bolnavul cu PR: perpetuarea inflamaiei, accentuarea proceselor distructive
tisulare. S-a
demonstrat chiar c aplicaiile locale de cldur care cresc temperatura articular n PR d
la
30,5 la 36
0
C pot determina o cretere a activitii colagenazei n sinovial, cu liza
consecutiv a cartilajului articular.
Forma de aplicare a termoterapiei va fi dictat de stadiul bolii (acut, subacut sa
u cronic)
i de modificrile testelor biologice: VSH i, mai ales, valorile - i -loulinelor pls
tice.
n fzele cute le rtritei se pote pel l crioterpie, cre re o ciune de an
ihilare a
proceselor inflamatorii i este folosit cu urmtoarele efecte demonstrate:
reducerea durerilor
reducerea inflamaiei sinoviale
reducerea spasmelor musculare
facilitarea mobilizrilor precoce
Este recom etoterapia.
n consecin, termoterapia se va aplica n poliartrita reum
andat asocierea crioterapiei cu kin
atoid cu mare pruden, la
valori de temperatur strict adecvate stadiului de evoluie al bolii i de preferat su
b form de
aplicaii locale, nu generale.
Electroterapia
Fototerapia
Factorii naturali
apele minerale: acratoterme, oligominerale (Felix, 1 Mai, Geoagiu, Mone
asa),
mai ales sub form de bi diluate, utile pentru efectul
asup
din staiuni precum
Felix
e
ape srate slab concentrate (Mangalia, Eforie, Techirghiol) n formele stab
ilizate, cu
predominena manifestrilor proliferative. Apele utilizate au efecte antialgi
ce, sedative,
decontracturante, trofice i o influen favorabil asupra tonusului neuro . vegetati
v. n
PR la debut se mai pot recomanda i ape termale uor radioactive (Felix,
1 Mai) sau
ape carbogazoase (Geoagiu).
nmolurile terapeutice,
ra esutului conjunctiv i pentru efectele imunologice. Aplicarea nmolurilor
terapeutice este limitat i strict adaptat stadiului evolutiv al bolii.
bioclima. Se recomand bioclimatul sedativ, indiferent,
, 1 Mai, Climneti, Govora, pentru urmtoarele efecte biologice:
punerea n repaus a funciilor neurovegetative i endocrin
scderea reactivitii centrilor vasomotori diencefalici
7
Se vor contraindica staiunile cu umezeal accentuat i cureni de aer, precum
i altitudinea mai mare de 600 800m.
Este contraindicat trimiterea n staiuni balneare a bolnavilor cu urmtoarele forme de
boal:
forme febrile
forme cu manifestri sistemice (vasculit, hepatomegalie, irit)
forme maligne cu potenial evolutiv marcat
forme lupoide sau cu celule lupice prezente
forme cu noduli reumatoizi
forme cu amiloidoz
forme cu tendina la recidive frecvente
bolnavii caectici i netransportabili
Metodologia curei balneare:
1) cura n scop profilactic:
creterea capacitii de aprare a organismului i desensibilizarea
terenului reumatic
tratarea infeciilor de focar
reechilibrarea terenului neuro-vegetativ
2) cura terapeutic:
combaterea durerii i inflamaiei
prevenirea deformrilor i ankilozelor
conservarea capacitii funcionale musculare i articulare
combaterea contracturilor musculare
3) cura de recuperare:
recuperarea mobilitii articulare diminuate
creterea forei musculare
creterea capacitii respiratorii
prevenirea recidivelor
combaterea osteoporozei
8
Protocol de tratament recuperator al bolnavului cu poliartrit reumatoid
Poliartrita reumatoid la debut:
ionogalvanizri
radiaii infraroii (lampa Sollux)
bi pariale de lumin
bi de plante la 36
0
37
0
C, cu durata de 15 20 minute
bi de aer supranclzit
hidro-kinetoterapie
mpachetri cu nmol sau parafin
masaj
Poliartrita reumatoid n perioada de stare
n stadiile acute, cu predominena leziunilor inflamatorii, exudative:
curenii diadinamici
masaj
kinetoterapia:
ameliorarea durerii i inflamaiei (prin atelare i repaus postural n pozii
funcionale)
meninerea mobilitii articulare (prin mobilizri pasive, auto pasive i pasivo
active)
meninerea forei i rezistenei musculare prin izometrie, cu menajarea
articulaiilor. Punerea n repaus a articulaiilor nu va depi 4 sptmni, datorit
riscului ankilozelor (unele dintre ele ireversibile) i modificrilor majore
la nivelul
musculaturii striate.
n stadiile subacute
ameliorarea durerii i inflamaiei : aceleai mijloace ca mai sus
meninerea mobilitii articulare : metodele descrise descrise la stadiul ac
ut +
hidrokinetoterapie (pentru elemente de facilitare i un semnificativ benef
iciu
psihic) i mobilizri din suspendare sau cu ajutorul scripeilor ap. Posturrin
poziii extreme
meninerea forei i rezistenei musculare : izometrie, micri active, activit
ocupaionale.
- n stadiile cronice, cu o pondere semnificativ a modificrilor fibroase:
ionogalvanizri cu calciu, novocain sau salicilat
radiaii infraroii (Sollux)
bi pariale de lumin, 10 15 minute
unde scurte, doze reci, 10 15 minute
ultraviolete
bi galvanice 2 sau 4-celulare, 10 minute
mpachetri cu nmol sau parafin la 40
0
42
0
C
comprese calde
hidrokinetoterapie la 37
0
C
du subacval
masaj
tratamentul balnear se va recomanda cu pruden i numai n
condiiile unui VSH < 30 mm la 1 or
kinetoterapia
9
combaterea inflamaiei i tendinelor distructive, prin: posturri
funcionale, orteze dinamice, folosirea obiectelor casnice adaptate,
respectarea unui echilibru ntre repaus i activitate.
meninerea mobilitii articulare, prin: exerciii la amplitudine
maxim, terapie ocupaional adecvat
meninerea forei i rezistenei musculare, prin izometrie i
exerciii dinamice cu rezistene progresive
10
Tratamentul recuperator n spondilartrita anchilozant
(SA)
SA = boal sistemic cronic, progresiv, ce intereseaz prevalent articulaiile
sacroiliace dar i articulaiile coloanei vertebrale, articulaiile mari ale membrelor
i prile moi.
Forme ale bolii :
central
periferic
Elementele clinice:
durerea i inflamaia
atrofiile musculare
reducerea mobilitii articulare
contracturile musculare
osteoporoza
reducerea capacitii de aprare a organismuluiorganismului
Particulariti ale durerii n SA:
caracter inflamator dar i mecanic
lombalgie nocturn, persistent, progresiv
nu coboar sub genunchi
iradiaz alternativ n ambele fese (coapse)
destul de frecvent: debut prin talalgie
Din punctul de vedere al afectrii funcionale: primele micri ce dispar sunt cele de
lateralitate, att la nivel cervical ct i lombar.
Criterii de evaluare:
- la nivel cervical
sgeata occipital
indicele menton-stern
indicele tragus-acromion
- pentru coloana dorsal
indicele cirtometric
- pentru coloana lombar
semnul Schber
semnul Ott (T1 arniera lombo-sacrat; n flexie: diferen de 30 33 cm)
semnul Stibor (C7 L1: > 10 cm)
indice degete-sol
- pentru articulaiile sacro-iliace: manevre ce realizeaz mobilizarea dureroas a
articulaiilor sacro-iliace
manevra Eriksen
manevra Volkmann
manevra Illouz - Coste
Modificri radiologice: Rx bazin (incidena pentru sacroiliace) i Rx D10 L2
(profil)
sacro-ileita precoce, bilateral
articulaii vertebrale interapofizare: ankiloz aspect de in de
tramvai
la jonciunea dorso lombar: sindesmofit
corpii vertebrali:
osteoporoztergerea curburilor
aspectul de tij de bambus
1
artrit
elor: destul de precoce i caracteristic
e periferice:
simfiza pubian
periostoza ischioan
manubriul sternal
periostoz de calcaneu
Evoluia b ungat, v olii este ndel ariabil, cu remisiuni i reactivri, iar reintegrarea
social a
:
lburri
,
rom de coad de cal)
Bazele biomecanice ale tratamentului recuperator:
bolnavului depinde de
evoluia bolii
precocitatea instituirii tratamentului
tratamentul corect i complet
posibilele complicaii (mecanice: fracturi, luxaii atlanto-axoidiene sau viscerale
TBC pulmonar, cord pulmonar cronic, ulcer gastro dudenal, aortit, tu
de ritm sau de conducere, pericardit, miocardit, fibroz pulmonar,
amiloidoz pulmonar,iridociclit, glomerulonefrita, amiloidoza renal
fenomene compresive prin epidurit, cu sind
iilor sacro- afect e ar a segmentului lombar la scurt timp dup afectarea articul
a
iliace - conduce la:
relaxarea ligamentelor stabilizatoare ale acestor articulaii
a lordozei lombare
Consecina: deplasarea anterioar a centrului de greutate, cu fa
vorizarea
verticalitatea sacrului
tergere
cifozei dorsale
afectarea articulaiilor costo-vertebrale i sterno-costale, cu diminuarea
amplitudinii micrilor respiratorii i apariia respiraiei de tip abdominal
ipiile kinetoterapiei:
1) prevenirea sau limitarea anchilozelor i devierilor coloanei i/sau articulaiilor
centurilor; dup instalarea acestora, kinetoterapia capt caracter paliativ
) continuitatea programului recuperator kinetic, ce nu va fi ntrerupt indiferent
de
Obiectivele tratamentului recuperator:
2
evoluia bolii
1) controlu
2) combat
3) preveni lor vertebrale i periferice,
lui corpului
tonifierea musculaturii paravertebrale
eterea mobilitii articulare
5) reeducarea respiratorie n scopul meninerii volumelor respiratorii
Mijloace
l durerii i inflamaiei
medicaie
mijloace fizicale
posturi
erea contracturilor
aplicaii de cldur
mijloace fizicale
decontracturante
rea sau corectarea deformrilor i ankiloze
tu meninerea sau corectarea posturii i aliniamen
igien postural
4) meninerea sau cr
utilizate:
cure de postur
corsete gipsate seriate
kinetoterapia vertebro-toracic
hidro-kinetoterapia
ndrumarea activitii n timpul liber
modificarea condiiilor de via i profesionale
II) M
sturi corectoare
decubit do
ceaf
aceeai poziie dar cu greutate adiional pe faa anterioar a umerilo
genunchi
postura n sfinx decubit v
decubit ventral, cu greutate adiional pe coloana dorsal i pe bazin
posturi Forestier: decubit dorsal cu minile sub ceaf sau decubit ventral cu
sturi la spalier
Se execut de 2 4 ori pe zi, cte 15 20 min, cu evitarea durerii intense
eninerea i corectarea supleei articulare
terea amplitudinii micrilor cervico dorso lombare i a articulaii
or
Scopul: cre lor
centuril
Gimnastic
al
a
au drept planuri de referin solul i peretele
nd poziiile greite i
p te hipotonia erectorilor
rtonia flexorilor
te de gravitaie
Sc ninerea curburii dorsale.
Mu az n scurtare sau n lungime normal, nu prin
flex
u
ntracturant.
r
Asuplizarea articulaiilor membrelor vizeaz n principal:
relaxarea p
ului de genunchi
Educa a
orteza pentru mi
corsete speciale pentru corectarea cifozei severe
i bolnavului
nelegerea caracterului cronic al bolii, a deformrilor ce pot s apar i a
riscurilor de complicaii
nelegerea necesitii tratamentului recuperator pe termen lung
rolul posturilor corectoare n repaus i n timpul activitii
coloanei
Tratame
regulile de igien a
ntul chirurgical
Vizeaz anki . Modaliti de corectare:
ank n funcie de scopul urmrit de stadiul evolutiv al bolii i de
vrsta bolnavului, se rezolv prin:
cifo onstituie o invaliditate pentru bolnav.
M :
iscul
complic nu
este ef u
o corset gipsat 4 6 sptmni + repausul la pat
o corset de mers: 3 6 luni
o corset amovibil purtat intermitent 2 3 ani
n tot acest timp: kinetoterapie + balneoterapie
rahisinteza posterioar precoce
CUR
loza oldurilor i cifoza
iloza oldurilor.
teno-capsulotomii
osteotomii de direcie
artroplastii
c za cnd este foarte marcat i
re chirurgical odaliti de rezolva
osteoto a mi vertebral Smith-Petersen, care poate genera r
rii coloanei, dac aiilor medulare grave n momentul redres
ect at blnd i gradat
osteotomia corpilor vertebrali
Postoperator:
A BALNEAR
Obiectivele curei profilactice:
creterea puterii de aprare a organismului: ultraviolete, proceduri hidrice
oli, ultraviolete, ultrascurte
tiv: climatoterapie, poroceduri hidrice
alternante, not
tratarea infeciilor de focar: aeros
reechilibrarea terenului neuro-vegeta
alternante, electroterapie sedativ
6
Obie
prevenirea deformrilor i a
conservarea capacitii funcionale musculo
combaterea contracturilor m
ctivele curei de recuperare:
recuperarea mobilitii articulare diminuate
Umrul operat
Image 1 - showing an anterior dislocation of the shoulder. The humerus has poppe
d out
the front of the shoulder joint with resulting tissue damage
How is a dislocated shoulder caused?
Anterior dislocation results from direct trauma to the shoulder or humeral head
(top of the arm
bone) or by excessive abduction (arm out to the side) and external rotation (rot
ating outwards)
at the same time.
2
3
AC joint separation (acromio-clavicular
joint)
What is the acromio-clavicular joint?
This is where the clavicle (collar bone) meets the
acromion process of the scapular. It is a bony bit on the
top of the shoulder. This joint can be injured by falling
onto the shoulder, elbow or an outstretched arm. It can
range in severity from a little bit of pain to a complete
rupture of the joint where you might get a lump where
the collar bone sticks up out of the neck.
(c)opyright Peter Gardiner
Symptoms include:
Pain at the end of the collar bone.
Pain when you move the shoulder joint especially with the arms above the shoul
ders.
Possibly a bony lump where the collar bone sticks up depending on how bad the in
jury is.
Atitudine:
pern sub bra sau ntre antebra i torace
exerciii libere active ale coloanei cervicale, pumnului, degetelor
controlul staticii gtului, umerilor i toracelui n faa oglinzii
6
izometria centurii scapulare mai ales pentru deltoid i rotatori
cu unele limite: micri globale, uoare ale nt
toracic
regului cadru scapulo-
aginativ
kin
ma
1.
micri de umr executate im
etoterapie respiratorie de tip costal superior
saj cervical i al trapezului
imobilizare cu braul n abducie, n aparat toracobrahial gre
suportat, dar cu avantaje funcionale (imobilizare
u de
aproape n
Faza II
p suspendarea imobilizrii. Imobilizarea nu se mai sus = imediat du pend ntotdeauna
complet. M
etode:
masaj antalgic, decontracturant i masaj terapeutic profund. Rolul su:
ameliorarea circulaiei, pregtirea pentru kinetoterapie
rearmonizarea mecanic a umrului , cunoscut fiind faptul c pentru umr, att
stabi t ia
suprafe
deza
cobrahialul, bicepsul intern i trapezul care care tind s
)
lor care stabilizeaz capul humeral, blocndu-i
iunea
Este deci necesar ular pentru a preveni sau corecta
dezaxrile capului humeral. Metode:
lita ea ct i mobilitatea sunt determinate de muchi i de tendoane, coapta
elor articulare fiind minor, ceea ce explic instabilitatea articular i
xrile capului humeral. Echilibrul este meninut de 2 grupe musculare:
deltoidul, cora
subluxeze capul humeral n sus (hipotonia lor: subluxaie inferioar
manonul rotatori
ascens
rearmonizarea mecanic artic
posturi
mobilizri pasive cu traciuni
exerciii active
instabilitatea superioar
postura: rotaie extern a braului, uoar antepulsie i abducie
traciunea axial a braului n jos de ctre kinetoterapeut, cu priz
exerciii de tip Codman un fel de micare autopasiv cu traciune n ax
cldu i masaj pentru decontracturare muscular
deasupra cotului
mobilizarea activ a braului n rotaie extern i uoar abducie, cu
executarea de antepulsii i reveniri
se asociaz
7
instabilitatea inferioar rearmonizarea mecanic se realizeaz ca parte
a exerciiilor statice i dinamice cu rezisten executate pentru tonifie
rea
mu
exerc e, pasive-active i active
scular
iii pasiv de ntreinere a amplitudinii de
mi
Faza
rii funcionale propriu-zise.
a recuper
refacerea ntregii amplitudini de micarea a braului
rec
refac
Metode:
pentru pregtirea
unde la limita suportabilitii, se face
= perioad
Obiective:
tigarea supleei musculare
erea forei musculare
cldur, masaj, ele ctroterapie antalgic
kinetoterapiei
manevre de ntindere capsulo-ligamentar, executate n 2 timpi:
punerea n tensiune a esutului apoi traciunea (forare la punctul de
tensiune). Cnd durerea aj
relaxare brusc.
8
o traciunea axial, cu pacientul n decubit dorsal
ul n poziia eznd sau n decubit dorsal
carea posterioar a capului humeral, cu pacientul n poziia eznd sau n
dec
o trac
o cob
o abd
Contraindicaii:
fazele
retrac
fractur i 1/3 superioar a diafizei humerale
faza (cu hipersensibilitate)
ai utilizat fiind metoda
l
iii active pentru creterea mobilitii
iii cu rezisten pentru creterea forei musculare executate
ii de decubit dorsal i lateral, din poziii stnd i eznd
o scripetoter
o cordoane ela
o contracii izometrice
exerciii de coordonare pentru recuperarea gestual a micrilor
articulaiei umrului. Cea mai bun metod: notul
Se mai recomand: te minton, volei, basket, metode de
Faza V
o decoaptarea gleno-humeral, cu pacient
o alune
ubit dorsal
iunea n afar a capului humeral
orrea capului humeral
ucie cu coborrea capului humeral
dureroase ale sechelei
ii capsulare, sechele ale umrului luxat
ile capului
iniial a sindromului umr-mn
exerciii de facilitare proprioceptiv cea m
hold-relax (contracie-relaxare) precedate de aplicaii de
cldur sau de masaj cu ghea (pentru relaxare i pentru efectu
antialgic)
exerciii autopasive la scripete
exerc
exerc
din pozi
apie cu contragreuti
stice
o instalaii cu arcuri
o gantere i haltere
p, bad nis de mas i de cm
ergoterapie (fierstru, rindea, lustruit, instalaii cu manivele etc)
an
ie
pruden la retropulsia braului cu cotul ntins combinat cu rotaie
extern, cnd culisa bicipital coboar sub tendon
Bursita subdeltoidi nu pune probleme de recuperare
Luxaiile umrului
lui humeral chiar tratate corespunztor, ortopedic sau
de durere i redoare. Nu exist paralelism
a leziunilor iniiale i rezultatul funcional final.
Sechelele pot
o capsu
o sin
o cal
o nec
o parez
Recuperarea lux
i muscular
lsia; sunt
perm
0
luxaile
umai cu braul n
vor relua micrile interzise dar iniial sub 60
0
(micri
crile combinate se introduc dup atingerea a 90
0
la
analitice de elevaie (dup 45-60 zile)
ulaiei acromioclaviculare: imobilizarea este
(earf simpl de susinere a cotului, bandaj trecut peste
umr, perni de vat ub axil) 3-5 spt.
Recuperarea funcional:
c. diadinamici
ultra
cldur
masa
hidro
scrip
Luxaiile capu
chirurgical, pot fi urmate
ntre gravitate
fi:
lita retractil
dromul manonului rotatorilor
cificri periarticulare
roza capului humeral
e mai ales de n. circumflex
aiei necomplicate:
precoce, dup 3 spt care sunt suficiente pentru cicatrizarea capsulo-
ligamentar
mobilizrile pasive nu sunt permise, prefernd micarea activ-pasiv
armonizarea mecanic articular este contraindicat n faza a II-a
n primele 15 zile se vor evita: abducia, rotaia extern i retropu
ise circumduciile, anteducia, rotaia intern n unghiuri sub 60 . n
posterioare sunt interzise rotaiile interne i retropulsia
ometrice sunt permise de la nceput, dar n exerciii iz
poziie joas
e dup o lun s
nalitice). Mi simple, a
micrile
Luxaiile artic
obligatorie
s
sunete
j
kinetoterapie
etoterapie
Fracturile umrului
clavicul, omoplat, extremitatea proximal a humerusului izolate
sau asociate
raritatea necesitii interveniei chirurgicale
11
rapiditatea consolidrii osoase
recuperare funcional precoce
Particularitii ale tratamentului recuperator:
o fracturile d
tratament ortopedic sau, mai rar, chirurgical
2 spt, dar numai cu micri active,
iial orizontala n timpul micrilor de elevaie
ifiere muscular cu rezistene sau contragreuti
i
ien scade
acturile extremitii proximale a humerusului. Mai frecvent la femei vrstnice.
osib
impoten funcional i dureri
ziunile tendoanelor rotatorilor, ale
Recuperar
e n scripei, micri active-pasive. Contraindicate
e clavicul
pseudartroza este excepional
calusul vicios nu determin consecine funcionale
sechelele funcionale sunt determinate de imobilizarea umrului
recuperare precoce, chiar dup
fr a se depi in
dup 3-4 spt. Ton
din primele zile: atenie la postura capului, gtului, umrului, coloane
dorsale cu corectare n faa oglinzii
atenie: tonifierea marelui dinat, a crui insufic
capacitatea de abducie a scapulei i braului.
o fr
Complicaii p ile:
precoce: paralizia n. circumflex
calusuri vicioase
algoneurodistrofia
frecvente: leziunile periarticulare, cu
reziduale: capsulita retractil, le
bicepsului etc
excepional: psedartroze, necroza ischemic
: ea
din perioada imobilizrii (aprox. 1 lun)
chiar dac consolodarea este imperfect: ex. tip Codman, micri cu
suspendar : micrile
ile, rotaiile forate
dup consolidare: metodologia obinuit
tratarea cotului chiar
aii posibile:
i solid: recuperare funcional imediat, fr a se atepta
fi necesar imobilizarea. Pn la obinerea consolidrii: se
ciunile i micrile intense de rotaie
o frac
pasive, traciun
de la nceput
n cazul fracturilor operate situ
o osteosintez stabil
i fr a consolidarea
evit mobilizrile pasive, tra
o stabilitate imperfect dup osteosintez: schema general dar cu interzicerea
traciunilor, rearmonizrii articulare i a mobilizrilor pasive pn la obinerera
consolidrii
tura de omoplat
Paralizii de nervi periferici
a) Paralizia de
a. paraliz
b. atrofie
n. circumflex
ia deltoidului
rapid
12
c. aspect
Principiu: utilizarea ale
paraliziei.
Exist unele partic
i. rapiditatea instalrii capsulitei retractile
ii. iniial: micri pasive ale umrului + masaj pentru ntreinerea troficitii i
micrii n umr
iv
crilor trucate, cu
care i comand.
Dac pe parcursul recuperrii se produce reinervarea deltoidului,
progresul realizat pn ate dispare,
cheme de micare
b) Paralizia de n. suprascapular
i. afectarea m. supraspinos, cu incapacitatea de fixare a capului humeral n
moment
umr mn
de umr n epolet
micrilor trucate de abducie i adducie chiar din stadiile precoce
ulariti de recuperare:
pentru eliberarea
iii. micri pasive n ap + autoscripetoterapia = foarte utile
. atenie la termoterapia local: tulburri de sensibilitate
bit dorsal, cu blocarea mi v. kinetoterapie din decu
realizarea de ctre pacient a unui nou stereotip de mi
atunci de pacient n micri truc
mitent a 2 s deoarece nu este posibil existena conco
de acelai gen n acelai timp
ul elevaiei braului
i: reversibil ii. de obice
Sindromul
a-
- vezi algoneurodistrofi
Ortezarea umrului
Afeciuni orto
ndromul impingement primar sau secundar
s la atlei
rul instabil
ulare
cturi, luxaii
Principalele orteze p
eni cu paralizie de plex brahial, cu fractur de
o p lare i meninerea aliniamentului
urarea
Tipu i
pedico-traumatice indicate pentru ortezare:
si
sindromul umrului durero
tendinitele coafei rotatorilor
capsulita adeziv sau umrul blocat
um
injuria articulaiei acromio-clavic
traumatisme: fra
entru umr:
statice la paci
clavicul sau n statusul post arsur axilar. Roluri:
revenirea deformrilor articu
corect
o limitarea antalgic a mobilitii
o suplinirea structurilor musculo-ligamentare afectateasig
vindecrii optime a leziunilor tegumentare
r utilizate:
atele pentru abducia umrului
13
earfa de umr
- ades complez a membrului superior,
avnd urm
o asistarea mi
o prevenirea contracturilor musculare la nivelul membrului superior
o solicitarea
o ntreinere
sup i
o nltur
Particulariti ale tra
ie a umrului: ortezare n poziie funcional
n timpul ortezrii: tratament recuperator pentru
or al
ucia extrem i rotaia extern
rtezare n poziie funcional
10 zile pentru fracturile fr deplasare. Pentru fracturile cu
perare ncepnd din ziua a 7-a post-injurie, cu
i
r
g
vrstei bolnavu
injurii traumatice ale articulaiei acromio-claviculare: ortezare
funcional 7-14 zile
Sindromul postcombustional:
dinamice n tetraplegii/-pareze, cu pacientul imobilizat n
scaun cu rotile
ea incluse ntr-o ortez
toarele funcii:
crilor la nivelul centurii scapulare i braului
funciilor neafectate ale membrului superior
a aspectelor dinamice ale funcionalitii membrului
er or
area riscului traumatismelor secundare micrilor anormale
tamentului recuperator n afeciuni ortopedico-traumatice:
luxaie, subluxa
7-10 zile
di
refacerea mobilitii articulare i controlului mot
umrului
se evit add
mobilizarea celorlalte articulaii ale membrului superior
fracturile humerale proximale:o
deplasare: recu
micri active libere, blnde ale braului, ex. tip Codman
otaii externe
fracturile scapulei:15-25 zile n earf simpl sau bandaje
ipsate
fracturi de clavicul: imobilizare funcional a centurii
scapulare prin elemente gipsate sau ortezare adaptat
lui
n poziie
uie s asigure abducie 20
0
i anteflexie
Tratamentul recuperator al bolnavului cu artroplastie de
ortezarea treb
moderat. Se prefer ortezele gonflabile.
Atenie: risc de lezare a plexului brahial n cazul abduciei
exagerate a umrului
umr
Artroplastia de umr u
14
Clasificarea endoprotezelor de umr:
proteze pariale pentru nlocuirea capului humeral, cavitatea
nefiind protezat. Proteze parial se minteaz n
i a
cavitii glanoidiene, cele dou componente fiind fixate prin ciment
t utilizate pentru pacienii cu umr dureros invalidant,
uncie sever
glenoidian
retroversie de 35
0
- 40
0
proteze totale asigur att nlocuirea capului humeral ct
acrilic. Sun
generator de disf
22
Tratamentul recuperator al cotului posttraumatic
Particulariti morfo-funcionale
1) Structuri osoase
2) Structuri musculare
3) Structuri articulare
4) Inervaie
5) Vascularizaie
6) Particulariti biomecanice
Cauzele limitrii de mobilitate a cotului posttraumatic
Tipuri de leziuni
Cotul operat
Tipuri de sechele posttraumatice
Obiectivele tratamentului recuperator al cotului posttraumatic
1) Obiectivele recuperrii precoce (din perioada imobilizrii)
a) troficitatea esuturilor
b) meninerea mobilitii articulare
2) Obiectivele recuperrii dup suspendarea imobilizrii
a) combaterea durerii
b) combaterea tulburrilor vasomotorii i trofice
c) rectigarea mobilitii articulare
d) creterea forei musculare
Particulariti ale tratamentului recuperator n funcie de tipul de
leziune
Ortezarea cotului
Reabilitarea bolnavilor cu artroplastie de cot
1
2
Particulariti morfo-funcionale
Articulaia cotului:
articulaie puin acoperit de mas muscular, dar nconjurat de elemente
tendinoase care se inser n aceast zon
1)Structuri osoase
Extremitatea inferioar a humerusului
condilul humeral
epicondilul lateral
epicondilul medial (epitrohleea)
Extremitatea superioar a cubitusului
olecranul
procesul coronoidian
Extremitatea superioar a radiusului
cap
col
tuberozitate
2)Structuri musculare
flexori principali:biceps, brahio-radial, brahial anterior
extensorii principale: triceps, anconeu; accesori: extensorii degetelor
pronatori: rotund pronator, ptratul pronator
supinatori principali: m. supinator; secundar: biceps, brahioradial
Gruparea topografic a muchilor la nivelul antebraului:
muchii regiunii anterioare
muchii regiunii laterale
muchii regiunii posterioare
3)Structuri articulare
sinovial unic
3 articulaii
artic. humero-cubital (trohleartroz): flexia-extensia cotului,
mpiedicnd posibilitatea de lateralitate
l, anul intermediar
suprafaa radial foseta capului radial
artic. humero-radial (elipsoid): rol minor, accesoriu
artic. radio-cubital (cilindroid de tip trohoid): prono-supinaia, prin
micare de pivotare. De fapt, prono-supinaia este asigurat de
structura antebraului- cele 2 oase + membrana interosoas
radiocubital
din punct de vedere se descriu 2 articulaii: funcional
o articulaie n raport cu micrile de flexie-extensie: articulaiile
humerusului cu oasele antebraului (mai precis artic. humero-ulnar, cea
humero-radial urmnd micrile de la nivel humero-ulnar)
o articulaie n raport cu micrile de prono-supinaie: artic. radio-ulnar
io-ulnar distal proximal, corelat funcional cu artic. rad
Suprafeele articulare, acoperite cu cartilaj hialin, sunt:
suprafaa humeral trohleea, capitulu
suprafaa cubital incizura trohlear
3
Mijloacele de unire ale acestor suprafee:
anterior i posterior
ligamentul inelar unete epifizele radial i cubital
liga
4)Inervaie mai ales ramuri desprinse din n. median i n. cubital, dar i din n.
. radial
5)Vasculariza
ri olecraniene;
nd
le limitrii de mobili
lagenic consecutiv edemului ntre planurile de alunecare
5
Tipuri nivelul cotului: de sechele posttraumatice la
b) sechele de tip mecanic, ce determin limitarea mobilitii prin:
lagenic consecutiv edemului ntre planurile de alunecare
Obiect
ivele tratamentului recuperator:
creterea amplitudinii mic rilor articulare
creterea tonusului muscular
Recupe ofilaxia redorii sau cel
puin cu
ptmni) n aparat gipsat, urmat de
ilnic n
mobilizri active ale umrului, pumnului, minii pe toat durata imobilizrii
exerciii decontracturante ale umrului i coloanei cervico-dorsale
superi
2) Obiectivele recuperrii
a) combaterea d
treptat: rezisten hipotrofiilor
pumn: flexie, extensie, deviaie lateral
prono-supinaia doa r n unele tipuri de fracturi. Se pie
rd rapid n
traumatismele cotului
materiale ajuttoare dar i unele mna, degetele: - cu
obinuite care sunt posibile
- exerciii izometrice pentru musculatu
ra intrinsec i
pentru musculatura antebraului
- co
Mobiliz
im lizat pentru traumatism al cotului. Se prefer imobilizarea ct mai aproap
ia de funciune a cotului.
dup suspendarea imobilizrii
urerii indoloritatea fiind indispensabil performrii
0 0
0
deveni func
se contraindi
traciunile, de
140 - 145 ; pasiv mai pot ctiga 10-15
prono-supinaia pe o amplitudine de aprox. 170
0
(dac cotul este n flexie de
90
0
). Pronaia poate fi compensat prin abducia cu rotaie intern a umrului.
Supinaia nu poate fi compensat.
sectoare minime utile recomandate: flexie extensie ntre 80-120 care poate
ional cu compensare din coloana cervical, umr, pumn, mn
c micrile pasive (cu excepia celor autopasive la scripei) i
oarece:
pot determina inflamaie i chiar mici rupturi ale esuturilor periarticulare
cu formare consecutiv de hematoame; la cot exist tendina particular
de a se produce depuneri calcare la nivelul hematoamelor limitare
suplimentar a micrilor (mai alesla nivelul brahialului anterior)
7
musculatura cotului este supus unor efecte mai accentuate ale induciei
pasiv (stretch-reflex) dezvolt contracii
Mijloace
te de durere. Pentru prono-supinaie:
pa
nemi
micril
ree ului
reciproce. ntinderea
simultane ale antagonitilor, care se vor opune i mai mult mobilizrii
Eroare: recomandarea de purtare de greuti n mn
de rectigare a mobilitii:
micri pasive cu ajutorul scripeilor regla
cientul prinde mna homolateral a asistentului iar braul trebuie s rmn
cat pentru a nu compensa micarea
e active = fundamentale. Cuprind:
ducarea global a gesticii cot
tt
ri
, completate cu traciune n ax de ctre asistent
nte
e fac
lor
fracturilor intraarticulare.
ste important se pune problema mobilizrii sub anestezie
deplasri ale fragmentelor osoase care pot deschide articulaia (cu risc de artrit
sau hemartroz), pot fixa deviaii axia
de calusuri vicioase sau pareze tardive prin cotul var sau valg osteogenetic
leziuni ligame
rupturi musculare cu formare de hematoame sau ntreru
capetele de fractur p
a vaselor i nervilor, cu fenom
a pielii
za esutului periarticular, inclusiv capsula articular
ale recuperrii:
imobilizarea: 2spt 2 luni
recuperarea > 2 luni, dup care progresele sunt le
n perioada cu fenomene inflamatorii: masaj cu evitarea cotului, nu s
mobilizri (eventual scripete sub protecia gheii); posturi schimbate la 3
ore; atele bivalve, una n poziie de flexie i alta n poziie de extensie
maxim, aplicnd terapie fizical ntre schimbri
ulterior: KT activ crescut treptat, limitat de apariia fenomene
inflamatorii. Recuperarea sechelelor
dac deficitul e
sau a interveniei chirurgicale
b) fracturi extraarticulare . Absena reaciei inflamatorii permite KT activ
ai rapid, cu efect bun asupra recuperrii m
7)Paralizii ale nervilor periferici
a) paralizia flexorilor cotului inervai de n. musculocutan)
se susine iniial activitatea lungului supinator, executnd ritmic flexii
cu cotul la 90
0
i cu antebraul n pozii neutr
cnd se poate face exact micarea se ncep exerciii de tip De Lorme
b) paralizia tricepsului (inervat de n. radial)
fr a exista o leziune nervoas, tricepsul poate fi foarte slab n
fracturile de cot, iar extensia activ este nlocuit de cea prin gravitaie
sau poate fi trucat prin: m. cobortori i rotatori ai umrului,
extensorii pumnului, lungul supinator
ul blocat la 90
0
cu antebraul complet flectat sau
asupra capului i cotul complet flectat
recuperarea: cu bra
cu braul de
10
Epicondilita lateral
11
Tratament conservator: 6 sptmni de tratament n cazul inflamaiei
Simptome de tendinoz: recu
perarea se obine n 3-6 luni
Tratament chirurgical: debridri, relaxri tendinoase
Recuperare postoperatorie:
imediat postoperator:
ortez amovibil de cot la 90
0
aplicaii de rece
electrostimulare
masaj decontracturant, antialgic
progresiv: KT activ de cretere a forei i rezistenei musculare de la
2 spt. Postoperator, iniial cu exerciii izometrice
de la 6 spt.postoperator: exerciii de stabilizare muscular i articular
a pumnului, cotului i umrului; ameliorarea controlului motor i
recuperarea abilitilor
12
Epicondilita medial:
13
14
Sindromul de canal cubital
18
Artrodeza de cot:
Tratament recuperator:
dac s-a utilizat un fixator extern, purtarea lui este recomandat pentru 12 spt.
dac s-a folosit imobilizare n aparat gipsat (timp n care se pot resimi dureri sau
limitri de mobilitate la nivelul degetelor i pumnului), aceasta se nlocuiete cu
atel dup 6-8 spt.
programul de recuperare funcional se iniiaz dup confirmarea radiologic a
relizrii fuziunii osoase
iniial: controlul durerii, inflamaiei, spasmelor musculare: masaj sau alte
forme de terapie manual, mobilizri pasive ale braului
exerciii pentru creterea forei musculare, a stabilitii articulare i a
controlului motor
ajustarea activitilor profesionale pentru a evita suprasolicitarea breului i
cotului
19
Ortezarea cotului
Indicaii:
a) afeciuni ortopedico-traumatice
luxaii ale cotului
fracturile diafizei humerale
ruptura ligamentului colateral ulnar la atlei
injuriile cotului la atlei
b) boli neurologice: sindrom de neuron motor central, sindrom de neuron motor
periferic, miopatii, atrofie spinal pseudopatic
c) boli reumatismale: poliartrita reumatoid, spondilartrita ankilozant, epicondili
ta
extern sau intern, hemartroza cotului, osteocondromatoza cotului
d) sindromul postcombustional
e) afeciuni osoase osteomielita, tumori etc
20
Ortez static
Ortez dinamic
Ortez dinamic perfecionat
Brar pentru epicondilit
21
Recuperarea cotului cu artroplastie
rezecie articular cu artroplastie de interpoziie, asociat sau nu cu fixatori extern
i
endoprotezare parial
endoprotezare total rigid sau fix
endoproteze mobile i articulate sau semirigide
Artroplastia de interpoziie
Termenul de Interpoziie semnific faptul c esut nou este plasat ntre suprafeele
afectate ale articulaiei cotului. Se realizeaz astfel o fals articulaie. Este un tip
de
intervenie recomandat pentru pacieni tineri, cu esuturi moi periarticulare sntoase.
Recuperarea presupune purtarea unei orteze pentru 6 sptmni, dup care se
ncepe procesul de recuperare, care include terapia ocupaional.
Iniial: controlul durerii i al inflamaiei, eventual masaj blnd i alte terapii manual
e
care s combat spasmul muscular i durerea.
Kinetoterapia include micri active i stretching pasiv, pentru creterea stabilitii
articulaiei.
22
23
Clasificarea endoprotezelor de cot:
1) proteze pariale (de cap radial)
2) proteze totale nearticulate (de reacoperire)piesa humeral i cea cubital
alunec una pe cealalt , stabilitatea fiind asigurat de forma inplantului
(trohlear) dar mai ales de aparatul capsulo-ligamentar i muscular
3) proteze totale articulate cele 2 piese solidarizate solid permit doar flexie-
extensie. Risc: decimentare rapid.
Indicaiile protezelor de cot:
1) poliartrita reumatoid stadiul III i IV
2) poliartrita reumatoid cu sinovectomie i rezecie a capului radial fr rezultate
3) ankiloza cotului n poziii nefuncionale la bolnavi cu poliartrit reumatoid
4) artrodeza n poziie nefuncional
5) blocaj articular dup rezecie tumoral
6) artroza cu rezecie ineficient a osteofitelor
7) traumatismele cotului cu pierderea stabilitii osoase a articulaiei i/sau limitare
a
algic semnificativ a amplitudinii de micare la pacieni cu vrst sub 60 ani
Reabilitarea bolnavilor cu artroplastie de cot - principii:
evitarea inflamaiei superficiale, la nivelul cicatricii, sau profunde care se rea
lizeaz
prin respectarea progresivitii exerciiilor
repausul imediat al cotului endoprotezat trebuie s fie procliv, pentru reducerea
edemului
mobilizarea pasiv imediat nu este obligatorie, dar poate fi util dac durerea la
mobilizare activ este factor limitativ
mobilizarea precoce se prefer dispozitive mecanice pentru mobilizare continu o
sptmn postoperator
asistarea ortezrii pacientului (orteze statice, dinamice sau cu cuplaj pentru fl
exie i
extensie). Iniial : ortezare de repaus n extensie
mobilizrile active sunt permise imediat dup remiterea edemului i durerii
postoperatorii
sunt interzise mobilizarea intempestiv i flexia > 90
0
n primele 21 zile, pentru a
permite vindecarea tricipital
n perioadele de repaus de dup programul kinetic se suspend cotul n poziii
alternative de flexie 90
0
i extensie maxim timp de 4 sptmni
dup 4 sptmni: activitatea fizic uzual zilnic, cu adaptare permanent la
tolerana cotului operat
Fazele recuperrii cotului endoprotezat:
1) - controlul inflamaiei precoce postoperatorii
repaus i protecie n ortez de repaus posterioar
postura antidecliv a membrului superior
supravegherea coloraiei tegumentului minii
mobilizarea activ imtermitent a degetelor
eventual: medicaie antialgic
2) - controlul i promovarea unui proces de cicatrizare adecvat a esuturilor moi
pn n ziua a 12-a postoperator
mobilizri active ale umrului i pumnului
24
micri active ajutate, fr rezisten pentru flexie i micri pasive pentru
extensie ale cotului endoprotezat
stimulri electrice pentru favorizarea cicatrizrii esuturilor moi
3) - recuperarea funcional, cu refacerea mobilitii, forei musculare i rezistenei
musculare din sptmna a 3-a postoperator
ortezare nocturn n poziie de repaus pn n spt. a 5-a
mobilizri active pentru celelalte articulaii ale membrelor superioare
mobilizri active asistate i pasive ale cotului operat n toate axele, cu
respectarea amplitudinii indolore de micare
hidrokinetoterapie
exerciii active rezistive, din spt 4 6, bazate pe contracii concentrice
25
26
Recuperarea minii posttraumatice
Particulariti morfo-funcionale
1) Structuri osoase
2) Structuri musculare
3) Structuri articulare
4) Inervaie
5) Vascularizaie
6) Particulariti biomecanice
Patologia traumatic a minii
1) leziuni de tendon
2) paraliziile nervilor periferici
3) mna rigid
4) amputaiile
Structura programului de recuperare a minii
1. gimnastic general
2. exerciii specifice recuperatorii ale leziunilor respective
3. fizoterapie
4. terapie ocupaional
Ortezarea minii
Principiile ortezrii minii
Grupele de suferine ale minii care se preteaz la ortezare
Caracteristicile ortezelor pentru complexul minii
Clasificarea ortezelor
Ortezele complexului minii implicaii kinetice i recuperatorii
Aspecte biomecanice n confecionarea ortezelor
Particulariti ale tratamentului recuperator n funcie de tipul de
leziune
Leziuni de tendoanelor
1) Lezarea tendoanelor flexorilor
2) Lezarea tendoanelor extensorilor
Paralizii ale nervilor periferici
1) Prevenirea i corectarea diformitilor i deviaiilor
2) Creterea funciei i forei musculaturii neafectate
3) Ameliorarea circulaiei i troficitii locale
4) Reeducarea funciei motorii a muchilor paralizai
5) Reeducarea funciei senzitive
Mna rigid de origine traumatic
1) Sechelele post-fractur sau luxaie
2) Sechelele post-arsur
3) Retractura Volkmann
4) Algoneurodistrofia
Reabilitarea bolnavilor cu protez de mn
1
Particulariti morfo-funcionale
Mna i gtul minii formeaz o unitate structural-funcional (complexul minii).
1) Structuri osoase
oasele carpului
oasele metacarpiene
oasele degetelor
extremitatea inferioar a oaselor antebraului
2) Structuri musculare
n funcie de tipul de prehensiune pe care l realizeaz, muchii minii se clasific n:
m. de for, cu aciune asupra gtului minii i degetelor = muchii antebraului
m. de finee i de precizie ai minii = muchii intrinseci ai minii
La nivelul complexului minii se descriu i anexe musculare:
retinaculul flexorilor
retinacolul extensorilor
fasciile i aponevrozele
3) Structuri articulare
Complexul minii cuprinde urmtoarele articulaii:
artic. radio-ulnar distal
artic. radio-carpian
artic. intercarpiene
artic. mediocarpian
artic. carpo-metacarpiene
artic. intermetacarpiene
artic. metacarpofalangiene
artic. interfalangiene
4) Inervaie
Inervaia structurilor musculo-articulare, osoase, tegumentare este asigurat de ner
vi
periferici micti cu originea n plexul brahial. Dintre acetia au raporturi anatomo-f
uncionale cu
complexul minii:
n. median controleaz flexia i opozabilitatea; rol n prehensiunea de precizie
n. radial controleaz extensia, asigur deschiderea minii
n. ulnar controleaz micrile de finee ale minii, flexia ultimelor 2 degete i
mucrile de abducie adducie ale degetelor
Teritoriile senzitive au topografie relativ bine precizat iar fibre vegetative su
nt descrise mai
ales n structura nervului median, rspunztor oarecum de controlul troficitii minii.
5) Vascularizaie
Ramurile arteriale i au originea n arterele radial i ulnar i se constituie n 2 arcu
arteriale palmare superficial i profund.
Sngele venos colecteaz n 2 arcuri palmare superficial i profund, care se continu cu
venele antebraului.
Drenajul limfatic se face spre ganglionii axilari.
2
6) Particulariti biomecanice
Prehensiunea este cea mai important funcie a complexului minii i se definete ca
posibilitatea / abilitatea de care dispune mna omului de a prinde obiecte ca ntr-o
pens.
Elementele anatomice care realizeaz aceasta sunt:
structuri osoase care realizeaz 2 brae rigide articulate la unul din capete
elementul articular (una sau mai multe articulaii) care asigur nchiderea-deschider
ea
pensei
structuri musculo-tendinoase
tegument i esuturi subcutanate mobile, pentru asistarea nchiderii / deschiderii pe
nsei
Se descriu 3 forme principale de prehensiune:
1) tipul I ntre dou dintre ultimele 4 degete = prehensiune latero lateral, care
presupune abducie adducie a degetelor
2) tipul II ntre ultimele 4 degete mpreun sau izolat i podul palmei = prehensiune
prin opoziie digito-palmar, de for. Presupune flexie i extensie a degetelor
3) tipul III ntre coloana policelui i palma cu degetele II V. Presupune micri
complexe. Subtipuri: terminal, subterminal, subtermino-lateral, palmar
Degetul I esenial pentru prehensiune; fr el, capacitatea funcional a minii este red
cu 60%.
Degetul II are rol de stabilizator principal al prehensiunii, avnd rol direcional i
uncie
senzitiv.
Degetul III deruleaz micrile cu cea mai mare for
Degetul IV ajut degetul III la prehensiune i posed mare sensibilitate tactil i
proprioceptiv.
Degetul V crete fora de strngere n mn a obiectelor i ajut la direcionarea obiect
apucate.
Mna unitate funcional.
Din punct de vedere funcional, mna nu poate fi disociat de antebra, care i confer
orientarea spaial i particip la asigurarea marii amplitudini de micare a minii, ca ur
are a
micrilor efectuate n lanul cinematic: antebra mn degete.
Deoarece micrile caracteristice omului presupun dinamism, majoritatea lanurilor
cinematice n care este ncadrat membrul superior sunt de tip deschis.
n cursul oricrui program de recuperare, obiectivul principal este refacerea arhite
ctonicii
minii, fr de care nu este posibil funcionalitatea. Din acest punct de vedere se descr
iu
pentru complexul minii 5 raze (fiecare format din metacarpianul i falangele respect
ive),
articulate distal cu masivul carpian.
n cursul prehensiunii, complexul minii formeaz o bolt cu 3 arcuri principale (un ar
c
longitudinal i 2 arcuri transversale) susinute de arcurile oblice (formate prin op
oziia policelui cu
celelalte degete).
De reinut:
mna nu este doar organul prehensiunii i al celei mai mari sensibiliti discriminati
ve, ci
i organul personalitii umane, a expresivitii i a profesionalitii celei mai elaborat
mna suport greu imobilizarea, chiar de scurt durat, redorile i retracturile devenin
d
ulterior greu reductibile
este greu de gsit raportul just ntre imobilizarea i remobilizarea minii posttrauma
tice
3
Patologia traumatic a minii cuprinde:
1) leziunile de tendon
2) paraliziile nervilor periferici
3) mna rigid: grup polimorf caracterizat prin incapacitatea de imobilizare a deget
elor ca
urmare a unor fracturi, leziuni de esuturi moi, tulburri reflexe algodistrofice sa
u toate
simultan, ca n sindroamele de strivire, care transform mna ntr-un segment rigid,
ngheat. Obiectivele tratamentului recuperator al acestui grup: mobilizare articular +
tonifiere muscular + coordonare sau abilitate gestic.
4) amputaiile
Ortezarea minii
- permite refacerea / prezervarea funciei minii, asistarea funciilor parial pierdu
te -
Principiile ortezrii minii
orteza s corespund ct mai exact conturului minii i antebraului
orteza s se prelungeasc (de cele mai multe ori) pn la 1/3 proximal a antebraului
limea la nivelul antebraului suficient pentru asigurarea stabilitii
orteza trebuie s asigure o extensie de minim 15
0
30
0
la nivelul gtului minii
protejarea reliefurilor osoase traversate de ortez
forma ortezei s respecte arcurile minii
plasarea policelui n abducie i opoziie cu indexul
segmentele pentru degete ale ortezei s asigure suportul adecvat, fr a bloca pensel
e
normale i fr a exercita presiuni anormale
prinderea ortezei s se fac uor, sigur, cu uurin n manevrare
pe tot timpul purtrii ortezei se exercit o for de corecie la nivelul segmentelor i
(acea for aplicat pe tegumente care este bine suportat i nu determin durere sau
tulburri trofice)
Grupele de suferine ale minii care se preteaz la ortezare
a. afeciuni neurologice
sindrom de neuron motor periferic. Obiectivele ortezrii:
prevenirea deformrilor determinate de asinergismul muscular
refacerea amplitudinii maxime de micare pasiv n sectorul afectat
restabilirea / meninerea amplitudinii maxime de micare activ
restabilirea /meninerea forelor musculare optime
poziionarea complexului minii pentru o utilizare optim
substituirea parametrilor musculari din teritoriile nervoase afectate
sindrom de neuron motor central. Obiectivele ortezrii:
prevenirea contracturilor / retracturilor prilor moi periarticulare
meninerea aliniamentului osos corect
meninerea lungimii tuturor tendoanelordiminuarea hipertoniei prin prin blocarea
presiunilor musculare anormale
ameliorarea amplitudinii de micare
b. afeciuni ortopedico-traumatice
injuriile traumatice ale complexului minii
injuriile la sportivi
statusul post intervenie pentru flegmoane sau practicarea de lambouri
reimplantrile la nivelul complexului minii
c. afeciuni reumatismale
poliartrita reumatoid
spondilartrita ankilozant
tendinite, tenosinovite
fasciite palmare
5
maladia Dupuytren
artroze
chisturi la nivelul gtului minii
reumatism articular acut
artropatia psoriazic
guta
d. arsuri (sindroame postcombustionale) pentru meninerea minii n poziie neutr n
scopul prevenirii contracturilor i redorilor musculo-articulare
Caracteristicile ortezelor pentru complexul minii
confort
proprieti terapeutice generale
degajarea pliurilor de flexie
degajarea pliului de opozabilitate al policelui
degajarea pliurilor palmare distale
asigurarea unui sprijin n 3 puncte
respectarea criteriului estetic (pentru complian)
Clasificarea ortezelor
a. statice (de repaus, de protecie)
b. dinamice
c. de substituie (funcionale)
uli:
aparatul gipsat se aplic ct mai strns, dar cu evitarea
psate se execut micri MCF i IF iar
pe imediat dup ndeprtarea gipsului
edemului de staz
n timpul imobilizrii gi
mna se ine ridicat
recuperarea se nce (4
5 8 sptmni)
risc de algoneurodistrofie
dac fractura este fr deplasare este important ortezarea
Principii:
gravitatea se chelei este dictat de ntinderea arsurii, de gravitatea ei i de agent
ul
de sechel constituit
n cazul arsurilor minii se pune problema realizrii unui echilibru ntre cele 2 cerine
impuse
de leziuni:
1) necesitatea imobilizrii pentru a se obine cicatrizarea i calmarea durerilor
2) necesitatea mobilizrii articulare pentru asigurarea funcionalitii minii
Atitudinea terapeutic va trebui astfel conturat i etapizat:
n stadiile precoce:
imobilizare n atel tapisat 23 ore pe zi, cu degetele ndeprtate, policele n
abducie i articulaii n uoar flexie
n cea de a 24-a or: mobilizarea, la schimbarea pansamentului, dup
introducerea minii n ap cldu cu adaus de xilin 1%, ap n care se fac i
micri active ale minii
combaterea edemului: poziia ridicat a minii, mobilizri active ale umrului,
cotului i micri de pronaie supinaie; apoi, cnd este posibil: mobilizarea
degetelor
n etapa urmtoare, cnd cicatrizarea pare ncheiat:
micrile active vor fi prudente, datorit riscului de rupturi ale esuturilor moi prin
ntindere, ceea ce ar determina sngerare, necesitatea unei noi imobilizri i
formarea unei noi cicatrici
deci: micrile pasive i ntinderile cu poziionri n atele amovibile sunt
contraindicate
termoterapia este greu suportat va fi evitat
masaj blnd cu unguent admis relativ precoce
diapulse pentru grbirea cicatrizrii
dup obinerea cicatrizrii, cu reducerea riscului de noi rupturi, recuperarea nu mai
trebuie
amnat. Obiectivele recuperrii vor fi:
corectarea retracturilor prilor moi
ameliorarea circulaiei
reeducarea funciilor tendoanelor
refacerea prehensiunii
n limita posibilitilor) refacerea abilitilor (
au chiar luni recuperarea: sptmni s
metodo
4) Algoneurodistrofia
- de revzut din partea general -
Obiectivele principale ale recuperrii:
remobilizarea articular
corectarea deformrilor
creterea forei musculare
4
6
Artrodez a policelui
Endoprotez de deget
7
Recuperarea oldului i bazinului posttraumatic I -
Particulariti biomecanice ale oldului
Fiziopatologia oldului posttraumatic
Tipuri de leziuni
1) Leziuni ale prilor moi
2) Luxaii de old
3) Fracturi de old
Principalele complicaiile ale traumatismelor oldului
Osteonecroza ischemic a capului femural
Pseudartroza colului femural
Calusul vicios
Algoneurodistrofia oldului
2
Mobilitatea oldului
Mobilitatea oldului se realizeaz n toate axele, amplitudinea micrilor fiind mrit de
micarea coloanei lombare. Masele musculare ale oldului trebuie s asigure stabilita
tea i
deplasarea n mers.
Particulariti ale funcionrii musculaturii oldului:
psoasiliacul = flexor al coapsei lordozant al coloanei lombare i particip la rotai
(mai ales extern)
fesierul mare = extensor i rotator extern al coapsei, abductor cnd coapsa este
flectat la 90
0
i se opune contrarezisten, adductor dac coapsa este n abducie
i se execut contrarezisten n micare. Contribuie mic la postur.
fesierul mijlociu,mic=abductori i rotatori interni.Contribuie minim la pedalaj
tensorul fasciei lata = rotator slab, rol important n pedalajul la biciclet, devi
ne mai
activ cnd oldul este flectat
adductorii n adducia liber doar adductorul lung este activ, adductorul mare se
activeaz doar la micarea cu rezisten; flexori ai coapsei aflate n extensie
dreptul intern flexor al oldului doar dac genunchiul este extins; activ n mers;
contribuie puin la pedalaj
croitorul flexor al oldului i genunchiului, activitatea fiind mai intens cnd doar
una din aceste articulaii execut micarea i mai redus dac cele 2 articulaii
execut concomitent micarea de flexie.
Dreptul anterior activ mai ales atunci cnd flexia oldului este concomitent cu
estensia genunchiului, dar i n micrile izolate.
:
influenarea similar a vectorului centrului de greutate al corpului
afectarea abductorilor prin scurtarea braului forei n cadrul balanei Pauwels i
prin verticalizarea fibrelor fesierului mijlociu
n concluzie: corectarea deposturrilor este obligatorie pentru a putea ntri ab
ductorii.
3) Deficitul de mobilitate
Factori ireductibili
pensare articular
calus vicios
imperfeciuni ale congruenei articulare etc
Factori reductibili10
contracturi musculare
retractur capsular
edem organizat ntre planurile de alunecare
scderea forei musculare
Tipuri de leziuni
1) Leziuni ale prilor moi
- sechele dup arsuri sau hematoame musculare, tendinite, bursite
2) Luxaii de old
tipice
posterioare: iliac, ischiatic
anterioare: pubian, obturatoare
4
atipice
supracondiliene
subcondiliene
perineale
pubo-perineale
intrapelvine
Fracturile acetabulului
9
Osteosintez metalic pentru fractur trohanterian
Fracturi subtrohanteriene:
Osteosinteza se poate face prin diverse mijloace: cui gama, urub DHS, mnunchi de t
ije
elastice dup metoda Ender, plac i uruburi, tije centromedular rigid cerclaj, tij
centromedular rigid blocat etc.
fractura luxaie.
leziuni neurologice
necrozele tegumentare
infecia local
tardive
ntrzierea n consolidare
pseudartroza
calusul vicios
consolidarea vicioas
cicatricea aderent
calcificri heterotopice
13
3) Corectarea deficitului de mobilitate
n recuperarea oldului posttraumatic, programul minimal obligatoriu trebuia s fie
reprezentat de rectigarea unor grade de micare ce sunt suficiente pentru mersul pe
teren plat:
52
0
pe flexie-extensie, 12
0
pe abducie-adducie i 14
0
pe rotaie extern-rotaie intern. Se vor
antrena toate planurile de micare, acordnd ns atenie prioritar flexiei-extensiei, apo
abduciei i rotaiei.
A.18Terapia pregtitoare pentru kinetoterapie
posturarea membrului afectat. Obiective:
combaterea edemului
prevenirea poziiilor vicioase
posturarea alternant a trunchiului. Obiective:
asigurarea drenajului bronic
evitarea escarelor,
meninerea adaptabilitii circulaiei cerebrale i
evitarea stazei pulmonare
gimnastica general (respiratorie, membre superioare, trunchi, membrul inferior snto
s).
Obiective:
creterea forei musculare a membrelor superioare
creterea forei musculare a membrului inferior sntor
asigurarea ventilaiei pulmonare
asigurarea circulaiei generale
asigurarea unei ct mai bune stri generale
asigurarea troficitii esuturilor
masajul general i al membrului afectat. Obiective:
activare circulatorie
troficitate
decontracturare
sedare
combaterea inflamaiei locale i a durerii (metodele au fost descrise)
meninerea troficitii musculaturii oldului i coapsei. Mijloace19 :
contracii izometrice
cureni excitomotori (joas i medie frecven)
masaj
conservarea amplitudinii de micare a genunchiului i gleznei homolaterale
termoterapia limitat de contraindicaiile locale (inflamaie, supuraie, osteosintez
metalic etc): parafin, sollux, ultrasunete etc
B. Kinetoterapia pentru mobilizarea oldului 18
Kinetoterapia trebuie nceput precoce, chiar din perioada de imobilizare la pat a
pacientului, dar cu adaptarea metodelor la tipul lezional i la tratamentul ortope
dico-
chirurgical realizat:
n perioada imobilizrii fracturilor prin traciune-suspensie se contraindic micrile
ive
n fracturile colului femural sunt contraindicate micrile active cu cea mai mic rezi
sten
n fracturile de cotil sunt permise micrile pasive
micrile active, chiar cu rezisten, se pot ncepe precoce n protezele de old
n perioadele ulterioare ale recuperrii:
Tipul i intensitatea kinetoterapiei se orienteaz dup principiul non-durerii20
14
Mijloace de recuperare a mobilitii oldului posttraumatic
21mobilizri pasive- dac, prin hipotonie muscular, leziune de neuron motor periferi
c
sau pericol de deplasare a capetelor osoase, contracia muscular nu este posibil.
mobilizrile pentru flexie se execut cu genunchiul flectat, cu bascularea liber a
bazinului
extensia se execut tot cu genunchiul flectat, dar cu bazinul fixat
abducia i adducia cu bazinul fixat
rotaiile se execut din decubit ventral sau dorsal
se va acorda atenie micrilor pasive de extensie, abducie i rotaie intern
pentru a combate contractura muchilor adductori, psoas-iliac i rotatori externi
micri active-pasive- se prefer exerciiile de suspendare-traciune cu ajutorul
scripeilor, recomandndu-se executarea montajelor cu ajutorul arcurilor i benzilor
elastice, nu cu corzi rigide. Scopurile urmrite:
decomprimarea articulaiei
relaxarea musculaturii longitudinale contracturate
combaterea durerii
hidrokinetoterapia- exerciii de tip pasiv, pasivo-activ i activ, eventual n montaj
ede
scripei. Se aplic n bazine trefl pentru kinetoterapia analitic (prefernd bazinele
mici individuale la persoanele vrstnice sau cu deficite cardio-respiratorii, la
nceputul remobilizrii la persoanele car nu nc permisiunea sprijinului sau atunci
cnd se impune o participare mai direct a terapeutului) sau n bazine mari. La
micrile pentru old se vor aduga exerciii pentru coloana lombar.
mobilizrile active libere- Se pornete de la ideea c unghiurile fiziologice pentru
articulaie coxo-femural sunt mari, dar o bun parte din aceste amplitudini nu sunt u
tilizate
n activitatea obinuit. Rocher a acordat coeficieni funcionali diferitelor sectoare de
mobilitate a oldului. Cu ct coeficientul respectiv este mai mare, cu att sectorul r
espectiv
de mobilitate are o mai mare importan pentru funcia oldului. Conform acestor
coeficieni, n recuperare se va acorda prima atenie refacerii primelor grade de flex
ie i
abducie, apoi rotaiei externe:
4) Reluarea mersului
Exerciiile de mers se ncep dup perioada de readaptare la ortostatism, cnd
staiunea n picioare este posibil fr tulburri de echilibru !
1) 22 Mersul fr sprijin pe membrul inferior afectat. Kinetoterapeutul va urmri
urmtoarele aspecte:
piciorul membrului inferior afectat nu st n aer ci pe sol iar genunchiul i oldul
nu vor fi inute n flexie
n timpul pasului posterior se va asigura extensia complet a oldului
genunchiul s se flecteze ca la un pas normal
s se atace solul corect cu membrul inferior afectat, prin talon
corectitudinea balansului membrului afectat
rotaie ct mai simetric a bazinului
pstrarea unei distane egale ntre pai
Se nva iniial deplasarea cu crje pe teren plan, apoi urcarea i coborrea
scrilor
3) Fracturi de old
Fracturile de cotil
tratate chirurgical:
1) osteosintez cu cui-plac sau cu asocierea osteosintezei cu grefon
osos
bine suportate
permit reluarea mersului cu sprijin dup 4 5 luni
Spt. 1
decubit dorsal
exerciii ale membrelor sntoase
KT respiratorie
izometrie de m. mare fesier
pedalaj activ al piciorului
Spt. 2 3
decubit ventral
postur n ezut progresiv
ca n spt. 1
18
mobilizri din suspendare ale oldului, cu articulaia genunchiul
ntins, fr rotaii i flexie activ
mobilizri active ale genunchiului
izometrie de m. fesier mijlociu
20 exerciii active cu rezisten pentru cvadriceps i fesierul
mare
trecerea treptat la verticalitate (poziia eznd-ortostatic la
marginea patului, fr sprijin)
ntre 3 spt 3 luni
hidrokinetoterapie
exerciii active cu rezisten n lan kinetic deschis pentru toat
musculatura membrului afectat
28mers n crje, fr ncrcare
mers cu crje cu ncrcare progresiv
Dup 3 luni
mers n baston
exerciii de stabilitate i coordonare
2) cu tije Ender:27 - etapele de mai sus se scurteaz
- sprijinul total se reia dup 2 4 sptmni
- de obicei se formeaz un
calus vicios mare, cu
fixarea membrului inferior n rotaie extern.
Consecine:27
redoare de old
Fracturile subtrohanteriene
7) Algoneurodistrofia oldului
- tratamentul a fost abordat
6) Calusul vicios
20
Recuperarea oldului i bazinului posttraumatic II
1) oldul operat
Prin tratament chirurgical se urmrete rezolvarea urmtoarelor aspecte:
A A. . Osteotomiile
1 1. . Osteotomii intertrohanteriene consolidate prin osteosintez metalic
sptmnile 6 12 :
30 continu posturrile pentru combaterea poziiilor
vicioase
exerciii de pendulare
izometrie
ntre
tri a membrului
4 i 6 luni:
ncrcare
inferior)
talonet pentrui corectarea eventualei scur
inferior
tonifiere muscular
1
toat via
ii de bazin
ea bazinului necesit eventual corecia lungimii membrului
infer
etap
ptmni (gips, traciune contin)
B B. . Tenotomia (opera
echilibrar
ior prin nclminte ortopedic
e:
imobilizarea 6 8 s
ia Voss)
imob ciuni
toase
oldului n toate direciile
mob
evitarea flexumului, rotaiei externe i adduciei
, active ajutate (prin
spt
e cu rezisten uoar, crescut progresiv
la 5
sprijin total posibil
se recomand n continuare mersul cu baston
exerciii ca la coxartroz
ilizare: 2 -3 sptmni, n decubit, cu sau sr tra
rele sn
mobilizri pasive ale
are f iliz r sprijin: 4 sptmni32
crje
hidrokinetoterapie
posturi pentru
mobilizri pasive, autopasive (scripei)
suspendare)
mnile 8 12:
rogresiv mers n crje cu ncrcare p
toterapie scripe
exerciii active ajutat
asocierea traciunilor n ax
6 luni:
2
C C. . Protezele de old
1) Artroplastia cu cupul
- recuperare lent -
Imobiliza
u traciune n
re n decubit: pn la 4 sptmni
mobilizri pasive sau aitopasive din suspendare, c
ax
se evit rotaiile i adducia
izometrie pentru fesieri i cvadriceps
gimnastic general pentru membrele sntoase
La 4 1 nie: trecerea la verticalitate
se continu mersul n baston
exerciii active cu rezisten progresiv
Stabilitatea i coordonare se pot recupera dup 2 ani(5)
a programului de igie
3) Proteza total
operator:
ru cvadriceps
Pre
ientului
m ferioare
nvarea contraciilor pent
nvarea contraciilor pentru fesierul mijlociu i fesierul mare
ar i pentru tricepsul exerciii cu rezisten pentru muchii de mai sus, d
sural i latissimus dorsi se lucreaz bilateral
respiratorie kinetoterapie
nstruirea pri i vind micrilor ce vor trebui evitate de pacientul operat
pregtirea adaptrilor de la domiciliul pac
surarea atent a lungimii me brelor in m
a
Postop
zile
ie
ziu
bducia de old
fixarea lui este imperfect,
5 6 sptmni
zile
patului cu picioarele pe sol
ale de genunchi
ziu
i autori: din ziua a 2-a)
oldului pn la 90
0
prin aplecarea n fa a trunchiului
ziu
ului operat
istate (de kinetoterapeut sau la scripei)
driceps
er tor:
le 1 4: imobilizare la pat, n decubit
ziii neutre posturare corect n po
tor kinetoterapie respira
izometrie fesieri, cvadriceps
erioare de bazin basculri antero-post
micri de lateralitate
pompaj al piciorului
exerciii pentru membrele sntoase
a a 5 a: decubit dorsal
mobilizri asistate ale oldului, genunchiului, gleznei
se contraindic adducia i rotaiile
se admit flexia i a
dac marele trohanter a fost secionat iar
ia cu ncrcare (peste fora 3) se amn abduc
flexii de genunchi
exerciii cu rezisten pentru cvadriceps
le 5 7:
pacientul la marginea
ii antigravitaion extens
mobilizarea gleznei
pregtire pentru ADL
a a 7 a:
transfer de pe pat pe un scaun (uni
flectarea
continuarea antrenamentului ADL
a a 8-a: 34
se ncepe mersul progresiv n crje sau cu cadru
sprijin parial pe sol al membr
se ncep exerciii active as
izometrie fesieri, cva
4
kinetoterapie respiratorie
ziu
cu control vizual
1,5 ore
zile
rea celor anterioare
zile
cie de dorin
rea celor anterioare
pompaj al piciorului
a a 9-a:
antrenament la bare paralele,
maxim
continuarea celor anterioare
le 9 -10:
mers fragmentat aprox. 2 ore
continua
le 11 12:
mers cu creterea ncrcrii
se antreneaz mai ales flexia-extensia
deplasarea pacientului: n fun
continua
zile le 13 14:
de urmat la domiciliu instruirea asupra programului
continuarea celor anterioare
spr s : e fritul primelor 3 sptmni dup intervenie
exerciii active i active cu uoar rezisten
dup 3 4 sptmni:
ortostatism i mers cu ncrcare progresiv
creterea progresiv a distanei de mers
exerciii active cu rezisten progresiv
hidrokinetoterapie
exerciii n lan kinetic nchis, pentru stabilitate i coordonare
ADL pentru dobndirea independenei pacientului
Observaii:35
evitarea mobilizrii la unghiuri maxime (abducie - maximum 30-40
0
)
de evitat rotaia extern i adducia, mai ales n decubit i eznd
evitarea flexiei mari a oldului
favorabil: decubitul ventral
obligatoriu postoperator: eventuala corectare a diferenei de lungime
a membrelor inferioarece a putut surveni n timpul interveniei
chirurgicale prin nclminte ortopedic sau prin ortezare
corespunztoare
ecuperarea durea r z 2 4 luni postoperator
la 3 luni mers posibil i fr baston
n timpul recuperrii n servicii specializate programul se completeaz cu
rapie local (parafin, nmol)
alvanic (longitudinal)
Programul la domiciliu:
eninerea forei musculare
hidrokinetoterapie
masaj
termote
din electroterapie: diapulse i curent g
kinetoterapie pentru m
viaa: respectarea toat regulilor de igien a oldului
5
Incidente posibile:
ruptura protezei
a diafizei femuralesau spargerea compactei de ctre tija
or oldului
fracturare
metalic
infecia
ascensionarea marelui trohanterprin contracia puternic a
bductoril a
Protez de old cu suprafa bioactiv i cap
modular ceramic
6
Artroplastie de old
7
Refacerea suprafeei superioare a capului femural. Implantul utilizat
Ortezarea oldului
Ortezele sunt dispozitive externe aplicate sau ataate unui segment inferior al co
rpului pentru
a-i mbunti funcia prin controlarea micrii, asigurarea susinerii n timpul mersului,
reducerea durerii prin transferarea solicitrii asupra altei arii, pentru a corect
a diformiti flexibile
i pentru a preveni evoluia deformrilor fixate.
Ortezele sunt recomandate pentru realizarea urmtoarelor scopuri37:
reducerea ncrcrii la nivelul membrelor inferioare
stabilizarea focarelor de fractur
promovarea formrii calusului
promovarea micrii dup dup reducerea durerii i edemului
corectarea deformrilor congenitale sau dobndite
n general se poate spune c o ortez de membru trebuie utilizat pentru controlul unei
anumite dezordini funcionale. Majoritatea folosesc un sistem n 3 puncte pentru as
igurarea
poziiei corecte a membrului inferior n ortez.
Ortezele trebuie s simple, uoare, puternice, durabile i acceptabile din punct de ve
dere
estetic.
Dintre ortezele utilizate la nivelul oldului putem deosebi:
1 1. . ortezele de old-genunchi-glezn-picior care adaug la o ortez de genunchi-
glezn-picior , o band de legtur la nivelul pelvisului. Acest ultim component
solicit o cretere a energiei necesare pentru desfurarea ambulaiei i se poate
aplica unilateral sau bilateral i poate fi de aspectul unei curele la nivel pelvi
n. Rolul
ortezei este de a preveni abducia, adducia i rotaia la nivelul oldului.
8
9
Orteza de tip old-genunchi-glezn-picior se utilizeaz n urmtoarele situaii:
reconstrucia acetabului prin alotransplant total
fracturi de femur
sisteme interne de fixare
dup fixare extern
deficite motorii neurologice la nivelul gleznei i piciorului
mobilizare precoce
Pentru tratamentul articulaiilor oldului i genunchiului se poate utiliza un
sistem precum cel de mai jos, care permite flexia-extensia la cele 2 nivele:
Izometrie de cvadriceps
Flexia genunchiului homolateral
Abducia oldului operat
12
Extensia oldului operat
Cardio Warm-Up
14
Recumbant Bike
Be sure to complete a 10-20 minutes cardio warm-up prior to stretching and exerc
ising.
This will help in preventing injuries and provide better results.
STRETCHES
For additional stretches check out our Ultra Stretch page.
Hamstring Stretch With Rope
Keep both legs straight through stretch. Pull rope until a stretch is felt in t
he hamstring area (back of thigh).
Complete this stretch for at least 1 set of 10 reps HOLDING for 10 or more secon
ds.
GROIN STRETCH
15
Position body as shown above. Place elbows on knees and press down.
Complete this stretch for 1 set of 10 reps HOLDING for at least 10 seconds.
Finish
Lie on your back and pull one knee in towards your chest. Grab the ankle of invo
lved leg and pull towards the chest.
This will cause a rotation of hip. A stretch will be felt deep within the buttoc
ks.
Excellent stretch for relieving symptoms of sciatica.
Complete this stretch for 1 set of 10 reps HOLDING for at least 10 seconds.
IT BAND STRETCH STANDING
16
Start
Finish
ALTERNATIVE
Stand along the wall as shown. Push hips (that are the closest to the wall ) tow
ards the wall.
Complete this stretch for 1 set of 10 reps HOLDING for at least 10 seconds.
IT BAND STRETCH ON FLOOR
Start
Finish
Lay on your side. Then press your body upwards keeping hips and legs on the tab
le or floor.
Complete this stretch for 1 set of 10 reps HOLDING for at least 10 seconds.
Excercises
HIP FLEXION HIP ABDUCTION
HIP ADDUCTION
HIP EXTENSION
Lay on the floor in the positions shown. Place a small ankle weight around ank
le (1/2 - 4 lbs).
Keep the leg completely straight, contract the leg muscles, then slowly raise it
as shown.
Then slowly lower the leg to the table/floor. Repeat exercise for 3 sets of 10
-15 reps.
17
HIP ABDUCTION
Start
Finish
Simply sit on machine as shown and push leg laterally.
3 sets of 10 reps (weight to be determined by fitness specialist)
HIP ADDUCTION
Start
Finish
18
LEG EXTENSION
Start
Finish
LEG PRESS
Start
Finish
Make sure you are familiar with this machine before completing this exercise.
3 sets of 10 reps (weight to be determined by fitness specialist)
CABLE CROSSOVER HIP ABDUCTION
Start
Finish
Stand next to cable crossover machine as shown with the cable correctly attached
to leg.
Simply abduct the leg (lift leg away from body). Try to stand up as straight as
possible.
3 sets of 10 reps (weight to be determined by fitness specialist)
19
Finish
Stand next to cable crossover machine as shown with the cable correctly attached
to leg.
Simply flex the leg (lift leg in front of body). Try to stand up as straight as
possible.
3 sets of 10 reps (weight to be determined by fitness specialist)
WALL BALLS
Start
Finish
You may use a ball for this exercise or just lean against a object free wall. S
tand with back on ball or against wall with
feet shoulder width apart. Move your feet forward so that you are leaning into t
he ball/wall. Slowly lower yourself as if
you were sitting in a chair. Remember not to allow your knees to go past your to
es. If this happens more your feet
forward. Complete 3 sets of 10 reps.
21
RECUPERAREA GENUNCHIULUI POSTTRAUMATIC
Particulariti biomecanice ale genunchiului
Fiziopatologia genunchiului posttraumatic
Tipuri de leziuni
1) Leziuni ale prilor moi
2) Leziuni osoase
3) Leziuni articulare
Obiectivele tratamentului recuperator al genunchiului posttraumatic
1) Combaterea durerii
2) Corectarea deficitului de stabilitate
3) Corectarea deficitului de mobilitate
4) Reluarea mersului
5) Igiena ortopedic a genunchiului
Particulariti ale tratamentului recuperator n funcie de tipul de leziune
1) Leziuni cutanate i subcutanate
2) Leziuni tendo-musculare
3) Leziunile de menisc
4) Leziunile ligamentare
5) Luxaiile genunchiului
6) Fracturile de genunchi
7) Deviaiile axiale ale genunchiului
8) Paralizia de crural
9) Algoneurodistrofia
Genunchiul operat
Ortezarea genunchiului
Reabilitarea bolnavilor cu artroplastie de genunchi
1
Particulariti biomecanice ale genunchiului
Genunchiul este cea mai mare articulaie a corpului, din punctul de vedere al supr
afeei de
alunecare. Este o articulaie intermediar a membrului inferior i particip la:
asigurarea staticii membrului inferior, a momentului de sprijin n mers
asigurarea dinamicii membrului inferior, prin ridicarea piciorului i orientarea
acestuia n
funcie de denivelrile terenului, n momentul de balans
Stabilitatea pasiv a genunchiului este asigurat de:
forma suprafeelor articulare
formaiunile capsulo-ligamentare: ligamentul colateral intern, ligamentul capsula
r intern,
fascia lata, ligamentul colateral extern, tendonul popliteului, ligamentul poste
rior, tendonul
rotulian, fascia genunchiului, ligamentele ncruciate.
axele anatomice femuro-tibiale, n extensie complet, continuitatea aproape perfect
a
axelor, ca i forele active musculare fac ca ruptura elementelor capsulo-ligamentar
e s
nu influeneze stabilitatea. Flexia i rotaia modific axele de sprijin, ceea ce deter
min
intrarea n aciune a factorilor stabilitii pasive. Genunchiului i se descriu 2 poziii
de
solicitare extrem n timpul sprijinului unipodal:
flexie valg rotaie extern
flexie var rotaie intern
Deci, n sprijinul unipodal, dac genunchiul este extins, stabilitatea nu repre
zint o
problem (rotaiile axiale nu mai sunt posibile). Dac ns genunchiul este n flexie, cont
olul
stabilitii este dificil, deoarece presupune: controlul unghiului de flexie, contro
lul gradului de
rotaie i controlul alunecrii laterale.
Situaii fiziopatologice:
ruptura izolat ligamentar de ligament ncruciat sau lateral nu determin laxitate
articular. n condiii de suprasolicitare mecanic, se poate ajunge la laxitate prin
distensie sau chiar ruptura secundar a unor elemente
ruptura izolat mai ales a unui ligament lateral sau ncruciat posterior se poate
cicatriza
spontan, chiar dac nu perfect. Ruptura ligamentului ncruciat anterior i cea a cornul
ui
posterior al meniscului intern nu se cicatrizeaz niciodat spontan.
primul semn al oricrei laxiti este pierderea controlului reciproc rotaie extern va
g i /
sau rotaie intern var.
Stabilitatea activ a genunchiului este realizat de muchi, dintre care unii sunt much
i
poliarticulari ce controleaz i oldul:
dreptul anterior
dreptul intern
croitorul
vatii
popliteul
ischiogambierii: trag napoi genunchiul i contribuie la blocarea acestuia n timpul
mersului, pe ultimele 15 20
0
de extensie necesitatea antrenrii lor pentru asigurarea
stabilitii active a genunchiului.
Stabilitatea activ a genunchiului n mers se realizeaz prin nlctarea sau nzvorre
genunchiului pe ultimele grade de extensie, care nseamn i rotaie extern a tibiei, cee
a ce
permite condilului medial s se blocheze prin ntinderea ligamentului colateral exte
rn i a
ligamentului ncruciat antero-extern. La nlctarea genunchiului particip cvadricepsul
ischiogambierii (trag napoi genunchiul) i tricepsul sural (trage napoi condilii fem
urali i tibia).
Exist 2 sisteme de control a rotaiei externe a genunchiului:
I cvadriceps + muchiul popliteu care acioneaz n primele 60
0
de flexie
II ischio-gambierii + muchii labei de gsc (dreptul intern, croitorul, semitendinosul
) +
tendonul reflectat al semimembranosului controleaz flexia de peste 60
0
.
2
n asigurarea stabilitii genunchiului la mers i n timpul sprijinului, un rol important
joac
poziiile echilibrate ale bazinului pe femur (unghiurile de flexie-extensie, abduci
e-adducie i
rotaie ale articulaiei coxo-femurale fac s varieze braele prghiei muchilor stabilizat
ri ai
genunchiului i prin aceasta, fora lor stabilizatoare)
Tipuri de leziuni traumatice ale genunchiului
1) Leziuni ale prilor moi
tegumente i esut celular subcutanat: contuzii, plgi, arsuri
tendoane, muchi: ntinderi, rupturi, secionri, dezinserii
vase, nervi: rupturi, secionri
2) Leziuni osoase
deranjamente trabeculare
fisuri
fracturi
(epifize femurale, tibiale, peroniere; rotul)
3) Leziuni articulare
plgi articulare
rupturi ligamentare
entorse
luxaii
leziuni meniscale
Fiziopatologia genunchiului posttraumatic
Sechelele dup traumatismele genunchiului se manifest prin:
1) limitarea mobilitii. Are impact important asupra mersului, poziiei eznd pe
scaun, posibilitilor de aplecare etc.
Flexumul este determinat de retracia capsular posterioar, retracia
ischiogambierilor, organizarea fibroas a aparatului capsulo-ligamentar posterior
(aceti
factori pot fi influenai prin tratament recuperator), dar i prin fracturi, luxaii de
rotul,
rupturi de menisc blocate etc care vor fi mai nti abordate ortopedico-chirurgical i
abia apoi pacientul va efectua tratament recuperator. Pierderea mobilitii pe ultim
ele
grade de extensie priveaz genunchiul de sistemul de nzvorre, deci de stabilitate n
mers n momentul sprijinului.
Reducerea amplitudinii flexiei poate fi consecina unor factori ce pot fi influenai
prin
tratament recuperator (redori determinate de afectarea aparatului extensor retra
ctur,
simfizare, aderene ntre planuri, blocarea rotulei sau de retractura capsulo-
ligamentar) sau a unor stopuri osoase (calusuri vicioase, materiale de osteosintez
metalic ce intereseaz articulaia, fragmente intraarticulare de menisc, de cartilaj
sau
de os care blocheaz micarea, incongruene articulare).
Imobilizarea prelungit induce redoare, dar i o mobilizare prematur poate determin
a
inconveniente: deplasri, hemoragie, durere, desfacerea suturilor, ceea ce a deter
minat
introducerea reeducrii posturale postoperatorii imediate
2) instabilitate articular generat de:
- rupturi ligamentare
- ntinderi ligamentare
- dezinserii ligamentare
- rupturi de menisc
- atrofii musculo-tendinoase
- dezinserii musculo-tendinoase
3
- pseudartroz
- fracturi ale capetelor articulare etc
3) scderea forei musculare
4) retracturi (contracturi) musculare
5) incoordonare
6) durere avnd ca suport inervaia bogat a genunchiului i determinnd ea nsi grade
diferite de incapacitate funcional.
7) tumefacie articular
8) deviaia axial determinat de:
- rupturi capsulo-ligamentare
- fracturi ale capetelor articulare
- atrofii musculare etc
8) paralizia extensorilor sau flexorilor
Principalele manifestri crora li se adreseaz asistena de recuperare vor fi: durerea,
afectarea stabilitii i afectarea mobilitii genunchiului
7
2) Leziuni tendo-musculare
Ruptura aparatului extensor
n perioada de imobilizare
- exerciii izometrice de cvadriceps
- cureni de medie frecven formul excito-motorie (meninerea
troficitii muchiului)
- electrostimulri bipolare
- masaj coaps, gemb
- diapulse
dup ndeprtarea gipsului
- termoterapie
- masaj
- tonifierea cvadricepsului: izometrie, exerciii rezistive cu ncrcare
progresiv
- mobilizarea genunchiului, mai ales prin mobilizri active
- terapie local antialgic i antiinflamatoare: ultrasunete, cureni
diadinamici, cureni de medie frecven)
- reluarea mersului iniial cu sprijin n baston, cu evitarea urcrii i
coborrii scrilor. Mers normal: dup 2 sptmni. Srituri: dup 5 6
sptmni
Ruptura ischiogambierilor12
tonifierea cvadricepsului i ischiogambierilor
reducerea contracturii ischiogambierilor, prin:
- termoterapie i masaj, urmate de mobilizri manuale cu ntindere
progresiv
- galvanizri decontracturante
- ultrasunete
- unde scurte
- posturi de ntindere sub cldur de 3-4 ori pe zi cte 30 minute
Miozita calcar
tratament preventiv, n cazul oricrui traumatism muscular ce a
determinat o tumefacie muscular dureroas
- repaus obligatoriu la pat
- aplicaii locale de ghea pentru 3-4 zile, apoi termoterapie
- evitarea masajului
- roentgenterapie antiinflamatorie
- diapulse
- mobilizri uoare fr ncrcare, pe toat amplitudinea de
micare. Iniial pasive i pasivo-active
- vor fi evitate interveniile chirurgicale, ce ar mri sngerarea
- evacuarea cu grij a hematomului
tratament conservator
- termoterapie prelungit (2 3 ore) asociat cu
- mobilizri active
- galvanizri
pentru creterea circulaiei
- ultrasunete
- unde scurte
- roentgenterapie
- tonifierea progresiv a cvadricepsului
8
Osteomul paracondilian intern
durere, tumefacie local uoar, uneori impoten parial la mers,
limitarea moderat a flexiei
tratament ca la miozita calcar
uneori: extirpare chirurgical urmat de roentgenterapie
kinetoterapie dup 2 sptmni
Atrofia cvadricepsului13
recuperarea forei i rezistenei cvadricepsului
masaj
termoterapie
exerciii de cretere a rezistenei ligamentare prin ntinderi blnde, ferme i
repetate
recuperarea se obine n 3 6 sptmni
Contractura (retractura) cvadricepsului asociat cu atrofia de cvadriceps
recuperarea mobilitii genunchiului (creterea flexiei)
3) Leziunile de menisc
Evoluia leziunii de menisc netratate chirurgical (meniscectomie total sau parial):
atrofie de cvadriceps rapid instalat
genunchi dureros instabil
hidartroze repetate
lezarea cartilajului articular gonartroz
Postoperator: atel gipsat pentru meninerea genunchiului n extensie aprox. 10
zile. Uneori doar bandaj compresiv.
Recuperarea postoperatorie n serviciul de ortopedie:
contracii izometrice ale cvadricepsului la fiecare or
pompaje ale piciorului
ridicri pasive ale membrului inferior cu genunchiul ntins dup 3 4
zile
mersul cu crje, fr ncrcare din ziua a 4-a
flexia genunchiului la marginea patului din ziua a 4a a 5-a dup
scoaterea bandajului
1 mers cu baston din ziua a 10 a
Recuperarea n servicii specializate:14
aplicaii de ghea, apoi de cldur pe genunchi
electroterapie antalgic i antiinflamatoare
masaj coaps, gamb cu evitarea genunchiului
tonifierea cvadricepsului
mobilizarea genunchiului
ncrcarea membrului inferior
renunare la baston: la 3 4 spt. postoperator
urcarea i coborrea scrilor - din sptmna a 4 a postoperator
9
Tratamentul recuperator al genunchiului posttraumatic - II -
4) Leziunile ligamentare
5) Luxaiile genunchiului
6) Fracturile de genunchi
7) Deviaiile axiale ale genunchiului
8) Paralizia de crural
9) Algoneurodistrofia
Genunchiul operat
1) Sinovectomie
2) Meniscectomie
3) Emondaj
4) Osteotomie
5) Patelectomie
6) Artroplastii de genunchi
7) Artrodeza
8) Implantul condrocitar
Ortezarea genunchiului
4) Leziunile ligamentare
A- Entorse stabile (benigne)
Entorsa uoar
comprese cu ghea ziua 1
infiltraie cu xilin + / - hidrocortizon
medicaie antialgic
repaus la pat sau bandaj compresiv, care s permit mersul
masaj paraarticular
fizioterapie: cureni diadinamici, ionogalvanizri, cureni de medie
frecven, ultrasunete, unde scurte, infraroii, comprese calde urmate
de
micri active
Recuperare: n 4 7 zile, chiar i fr tratament
Entorsa medie15
interzicerea ncrcrii membrului inferior (mers n crje)
imobilizare n gips, atel sau bandaj compresiv: 2 3 sptmni
ghea: 2 3 zile
eventual: puncie evacuatorie + / - injectare de hidrocortizon, anestezice
sau hialuronidaz
medicaie antialgic, antiinflamatoare, sedatic
posturi proclive
roentgenterapie antiinflamatorie, 1 3 edine
diapulse, 1 edin zilnic
contracii izometrice de cvadriceps
mobilizarea articulaiilor adiacente
1
Dup scoaterea gipsului:
reluarea progresiv a mersului (iniial cu baston)
cldur local
masaj gamb i coaps, netezire articular
electroterapie: cureni diadinamici, cureni de medie frecven,
ultrasunete, unde scurte etc
mobilizri articulare progresive, controlat prin durere i eventuala refacere a
epanamentului articular
16 kinetoterapie de tonifiere muscular a stabilizatorilor genunchiului.
Observaii:
cvadricepsul va fi lucrat cu atenie
pentru entorsele externe, se va insista pe tonifierea tensorului fasciei lata
i a bicepsului crural
pentru entorsele interne, se va insista pe tonifierea semimembranosului,
semotendinosului, croitorului, dreptului intern, vastului intern
n afectarea ligamentului ncruciat posterior i a ligamentului calotei
condiliene se va antrena atent tricepsul sural
n afectarea ligamentului ncruciat anterior se va insista pe tonifierea
ischiogambierilor
5) Luxaiile genunchiului
A- Luxaii femuro-tibiale
Luxaii uoare:
reducere pe loc
2
recuperare ca la entorsele de genunchi, n funcie de leziunile capsulo-
ligamentare
Luxaii mai severe:
reducere n spital
aparat gipsat pelvipodal 1 3 luni, cu atenie la eventuale tulburri
logicecontracii izometrice sub gips ischemice sau neuro
pompaj al piciorului
postura ridicat a membrului inferior
diapulse pe genunchi, peste gips 2 3 edine pe sptmn
Dup degipsare:
bandaj elastic
recuperarea mobilitii genunchiului
tonifiere muscular, iniial fr ncrcare, cu ajutorul scripeilor i hidrokinetoterap
crile active contraindicat n cazul
Luxaiile complicate: dup intervenia chirurgical, tratament recuperator adecvat tipul
ui de
int
eventual: intervenie chirurgical
recuperare dup schema general
introducerea treptat a rezistenei la mi
persistenei hidartrozei
reluarea mersului cu ncrcare parial
combaterea durerii i inflamaiei
ervenie.
B- Luxaiile rotulei
reducere ortopedic
bandaj compresiv sau burlan gipsat
6) Fracturile de genunchi
Funcia genunchiului este afectat de fracturile de la acest nivel, care cuprind:
fracturile extremitii inferioare a femurului: unicondiliene, supraintercondiliene
,
supracondiliene, epifizare (decolare epifizar)
fracturile extremitii superioare a tibiei: fractura spinelor tibiale, fractura pl
atoului
fracturile juxtaarticulare, decolarea epifizei tibiale supe
tibial,
rioare
obicei cu fractura de
lasare
Re chiului fracturat18:
fracturile extremitii superioare a peroneului asociate de
platou tibial extern sau / i cu diastazisultibioperonier
fracturile rotulei fisuri sau fracturi cu sau fr dep
cuperarea funcional a genun
n perioada de imobilizare (imobili
ns-o
zare simpl la pat, imobilizare sub traciune
tra
a) trat
soas, aparat gipsat):
re area inflamaiei articula
ghea 30 minute, de 3 5ori pe zi
puncie evacuatorie
u xilin, hidrocortizon, hialuronidaz + / - infiltraii intraarticulare c
3
electroterapie: galvanizri, cureni diadinamici, diapulse, ultrasunete
b) asigurarea drenajului veno-limfatic
mbrului inferior
mbei, coapsei (dac este posibil)
c) men
ali la fiecare or, 3 5 contracii de 5 6 secunde
(mai ales pentru vastul intern i
n
d) pre
etelor picioarelor
e) me lui
segmentelor corpului
lor superioare
dup n
medicaia antiinflamatoare
poziie procliv a me
angiomat
pompaj al piciorului
masaj uor al piciorului, ga
gimnastica respiratorie abdominal
inerea tonusului muscular
izometrie de cvadriceps, ischiogambieri, triceps sural, fesieri mari,
abdomin
stimulri electrice n aplicaie bipolar
triceps)
cureni de medie frecve
venirea redorilor articulare
mobilizri ale oldului
flexii ale trunchiului pe bazin
mobilizri ale gleznei i deg
ninerea strii generale bune i pregtirea mersu
kinetoterapie respiratorie
mobilizarea general a
tonifierea musculaturii membre
deprtarea imobilizrii19
a) rea ers
r sprijin
aston
b) trat
intraa
profunzime estre contraindicat n cazul osteosintezelor
c) ton
etriei
d) mobi
top osos (calus exuberant, incongruen
articular, fragment detaat) recuperarea nu are sens dect dup
l
Sechelele acestor fracturi pot fi:
are n valg, var, recurvatum - care determin
determina entorse repetate
in blocarea articulaiei, compromiterea
pliteu
trziat, pseudartroz
nchiloze articulare
ntrenarea la ortostatism i m
readaptarea la ortostatism
mers n crje, f
mers n crje, cu ncrcare progresiv
mers n b
ament antialgic i antiinflamator - + / - puncie evacuatorie, + / - infiltraii
rticulare
electroterapia de
metalice
ifierea musculaturii
continuarea izom
exerciii cu contrarezisten (pot genera deplasri)
lizarea articular
dac este vorba de un s
rezolvarea chirurgica
consolidarea vicioas cu deform
incongruen articular
hidartroza cronic reacional
laxitate capsulo-ligamentar care va
20 calusuri exuberante care determ
vaselor i nervilor din spaiul po
consolidare n
redori sau a
gonartroza
4
amiotrofii
-
retracturi musculare
Se recomand reluarea capitolului de recuperare a sechelelor posttraumatice - part
ea
general -
F
rotulei femu
a. b.
Fracturi ale platoului tibial.
5
a.cominutiv b.cu deplasare i asociat cu fractur a epifizei proximale a peroneului
itale
dite
rahitism
paralizii
poliomielita
boli reumatice inflamatorii cronice sau artroze
traumatisme vechi, neglijate
compensri excesive ale cvadriceps
marelui fe
Tratament conservator (n deviaii sub 10 15
0
):
scdere ponderal
creterea stabilitii genunchiulu
9) Algoneurodistrofia
stimulri
cureni de medie frecven
masaj
ntindere pasiv a muchiului cvadrice
reeducarea extensie
scripetoterapie, pedalare pe
exerciii izometrice
extensii cu co
4
degenerescen cartilaginoas, corpi strini intraarticulari,
meniscuri rupte.
recuperarea ncepe
(vezi fracturile)
izometrie de cvadriceps
exerciii
exerciii contralaterale de activare a musculaturii coapsei i
mbei
combaterea inflamaie
dup suspenda
mobilizare articular
refacerea stabilitii
m iorarea controlului motor
refacerea abilitii
reluarea mersului: dup 3 sptmni
cu sprijin n baston
dup recuperarea extensiei complete a genunchiului
dup recuperarea
tin (ridicarea membrului inferior de pe planul patului, cu
) Osteotomiile
- tratamentul etiologic al gonartrozei secundare dezaxrilor de genunchi
- fixarea fragmentelor: material metalic de osteosintez
imobilizrii)
funcional dup degipsare:
ivo-active, active fr ncrcare
- imobilizare n gips: 30 45 zile (vezi recuperarea n timpul
- reeducarea
mobilizri autopasive, pasive, pas
tonifiere muscular
masaj
7
electroterapie antialgic i antiinflamatoare
luni
ni
Dac f
este necesar
, cu pacientul aezat
10 a: - mers cu descrcare + exerciii active
dup 8 10 sptmni: scoaterea cadrului de fixare + nceperea sprijinului
progresiv
5
tratamentul edemului
mers n crje, fr sprijin: 3
apoi: ncrcare 8 10%
baston: dup aprox. 7 lu
se olosesc sisteme de fixare exterioar complex:
gipsul nu
din ziua a 2-a a 3-a mobilizri pasive ale genunchiului
n fotoliu
din ziua a
) Patelectomia
Prejudiciu fu
a cvadricepsului
de rezistena la efort a genunchiului
Efecte favor il
rea durerilor
T
:
tracie a cvadricepsului
dup s o-pasive i active pentru
vorrii genunchiului prin recuperarea
respectarea regulilor de igien a genunchiului
6) Artroplastiile
ncional pentru genunchi, deoarece:
scade fora de extensie
sca
genereaz instabilitate
ab e:
ameliora
stoparea sau ntrzierea degradrii femuro-tibiale
ratament recuperator:
n perioada de imobilizare n aparat gipsat (3 sptmni postoperator)
meninerea forei de con
uspendarea imobilizrii: exerciii activ
rectigarea stabilitii
recuperarea mobilitii controlate
refacerea abilitii genunchiului
mers cu sprijin n baston pn la realizarea nz
aparatului extensor al genunchiului
8
A- Proteza parial nlocuirea condililor femurali sau a platourilor tibiale.
Postoperator:
gips bivalv n extensie
contracia izometric a cvadricepsului chiar din prima zi postoperator
din ziua a 3-a a 4-a mobilizri active ale genunchiului
se reduce treptat perioada de purtare a gipsului n timpul zilei
la 2 sptmni postoperator: mers fr ncrcare
la 3 4 sptmni mers cu o ncrcare 8 10% din greutatea corpului
ncrcare progresiv mers normal la 3 luni
la 8 sptmni: gipsul se mai poart doar noaptea
dac nu s-a realizat o flexie de 90
0
n 2 -3 sptmni: mobilizare blnd sub
anestezie
9
Ortezarea genunchiului
Pentru activiti zilnice i sportive, n scopul compensrii
instabilitii ligamentare, au fost propuse diferite modele de orteze de genunchi, c
are
prezint avantajul de a pute fi montate i purtate uor, asigurnd astfel confortul i
compliana bolnavului.
n general se recomand ca ortezele s slujeasc managementului unei anumite
dezordini, bine precizate i s realizeze un aliniament articular ct mai apropiat de
cel
normal.
Exist orteze care controleaz genunchiul, fr a oferi suport i control al gleznei i
piciorului. Din aceast categorie fac parte:
ortezele adresate dezordinilor femuro-patelare pentru asigurarea stabilitii
mediolaterale a genunchiului dar i pentru controlul direciei urmate de rotul n
timpul flexiei i extensiei de genunchi
orteze pentru controlul genunchiului n plan sagital utilizate n genu recurvatum
cu stabilitate mediolateral minim
orteze pentru controlul stabilitii genunchiului n plan frontal
orteze pentru controlul genunchiului n plan frontal
Se pot utiliza i orteze care s asigure concomitent controlul oldului, genunchiului,
gleznei i piciorului.
Ortezele dinamice sunt recomandate dup fracturi, arsuri, postoperator sau chiar l
a
pacienii cu sindrom de neuron motor central.
Contraindicaii24:
12
osteoporoz sever
tromboflebit
blocaj osos al mobilitii articulare
aliniament articular anormal
13
Recuperarea sechelelor posttraumatice ale complexului
piciorului (glezn i picior) I -
Complexul piciorului are un rol static dar i unul dinamic, asigurnd pentru organi
sm:
stabilitatea
mobilitatea
echilibrul
oscilarea
accelerarea
decelerarea
Suprasolicitrile statice i dinamice, agravate de purtarea de nclminte neadecvat,
determin suferinele complexe ale piciorului, care pot fi
sechele obinuite ale unor macro-traumatisme precum plgi, contuzii, entorse, luxaii
,
fracturi
sindroame de static disfuncionale determinate de microtraumatisme ca urmare a uno
r
suprasolicitri mecanice continue
Particulariti biomecanice
Piciorul, prghia terminal a locomoiei, este un resort compus dintr-un sistem de arc
uri
realizate de oasele tarsiene i metatarsiene, meninute de ligamente i aponevroz i tens
ionate
de tonusul musculare:
arcul longitudinal intern rol predominent dinamic, de amortizor al ocurilor la m
ers i la
srit. n static asigur stabilitatea intern.
- vrful bolii la scafoid
- ligamentele plantare dintre oasele tarsului
- aponevroza plantar
- m. tibial posterior i m. peronier lateral
- rol adjuvant: m. flexori ai degetelor
arcul longitudinal extern asigur stabilitatea (mai puin dinamic)a marginii externe
a
piciorului
- vrful la cuboid
- ligamentul plantar
- aponevroza plantar
- m. lungul peronier lateral, m. scurtul peronier lateral
arcul anterior (transversal)
- vrful bolii la al 2-lea cuneioform
- ligamentele interioare ale tarsului
- ligamentul transvers al metatarsului
- musculatura intrinsec a piciorului
- expansiunile fibroase tarso-metatarsiene ale m. tibial posterior
La realizarea micrilor piciorului i a elasticitii mersului particip:
artic. tibio-tarsian
artic. subastragalian
celelalte articulaii ale piciorului, mai ales artic. metatarso-falangienele, med
iotarsian,
tarso-metatarsian
muchi lungi ale cror tendoane au i funcii ligamentare, datorit traiectului tangeni
la
oase i la articulaii
1
muchi extrinseci (muchii gambei), cu rol important n static i n dinamic:
triceps suraltibialul anterior, tibialul posterior, lungul i scurtul peronier, fl
exorii i
extensorii comuni i proprii ai degetelor
muchii intrinseci (muchii propriu-zii ai piciorului), cu rol mai ales n
stabilizarea piciorului n momentul propulsiei
n ceea ce privete echilibrul muscular sunt necesare unele precizri:
- este legat de statica piciorului dar i de statica i echilibrul general al corpu
lui
- echilibrul ortostatic de repaus este asigurat de ligamente i de tricepsul sura
l,
care trage posterior gamba
- deviaia vectorului de echilibru pune n contracie musculatura extrinsec i pe
cea intrinsec
- n aciunile de stabilizare lateral se inverseaz noiunile de origine i inserie
muscular: n ortostatism, muchii extrinseci ai piciorului iau punct fix pe picior,
tracionnd gamba
- intrarea n aciune a musculaturii i fora sa de contracie sunt realizate prin bio-
feed-back-uri senzoriale n care au rol nervii plantari i contactul degetelor cu
solul
- tricepsul sural este un flexor plantar de mare for, de 3 ori mai puternic dect
tot restul musculaturii piciorului; n timpul mersului el singur determin flexia
plantar, asigurnd propulsia
- flexorii plantari accesori (lungul peronier lateral, flexorul comun al degete
lor) nu
pot suplini tricepsul sural n mers ci creeaz doar o stabilizare la sol a piciorulu
i,
care permite aciunea tricepsului
- extensorul comun al degetelor, care face i flexia dorsal a poiciorului, are
aciune de valgizare prin eversie
- gambierul anterior are aciune de varizare prin inversie
- peronierii laterali (lung i scurt) asigur stabilitatea lateral (fac eversie)
- rolul principal n meninerea bolii plantare i revine gambierului posterior, care
asigur deasemenea stabilitatea latero-intern a piciorului n mers, opunndu-se
peronierilor (face inversie)
- coordonarea senzitivo-motorie, care presupune refacerea imediat a echilibrului
muscular dezorganizat permanent n timpul staticii i mersului, are la baz
reflexe locale care genereaz feed-back-uri rapide de ajustare prompt. Lucrul
cu piciorul gol aduce incitaii proprioceptive de la tendoane, ligamente, capsule
dar i tactile (tegumentare)
3) Fracturi
fracturi ale gleznei:
- supramaleolare. Sechelele pot compromite statica i dinamica piciorului:
redoare articular, calusul vicios, pseudartroza
- bimaleolare. Dau frecvent complicaii sau las sechele;
sub gips: flictene, eroziuni ale pielii, edem intens, chiar necroze ale pielii
calusuri vicioase
pseudartroze
sindromul ischemic Volkmann
redori articulare
flebite
deplasarea secundar a fragmentelor
artroza posttraumatic
algoneurodistrofia
- fracturi ale pilonului tibial
- monomaleolare
- diastaza tibio-peronier
fracturi ale piciorului propriu-zis
- fracturi ale astragalului
complicaia cea mai sever este necroza ischemic
7
sechela tardiv frecvent este artroza (tibioastragalian, subastragalian
sau mediotarsian)
- fracturi de calcaneu. Sechele:
deformare n valg
deplasarea cranial a calcaneului, cu relaxarea tendonului achilian
picior plat
artroz subastragalian sau mediotarsian
talalgii rebele prin: periostit, traciuni ligamentare, celulite etc
- fractura scafoidului. Complicaii:
necroza ischemic
piciorul plat traumatic
- fracturile cuboidului i cuneiformelor
- fracturile metatarsienelor. Sechele:
deplasarea fragmentelor, care determin: durere, formare de durioane,
prbuire de bolt anterioar
pseudartroza metatarsienelor de sprijin, care d deformarea dureroas a
antepiciorului
calus hipertrofic, ce poate comprima un nerv digital
redoarea articulaiilor metatarso-falangiene
Calusul vicios poate determina orice deviaie a piciorului i poate b
loca mobilitatea
articulaiei tibiotarsiene deoarece dezaxrile perturb distribuia presiunilor intraart
iculare,
ceea ce va determina degenerarea cartilajului articular, cu instalarea artrozei
secundare
dureroase.
Fractura 1/3 inferioare a tibiei i peroneului
4) Leziuni ale tendonului achilian
Tendonul achilian se rupe la jonciunea sa cu muchiul (mai ales la tineri) sau la 2
cm de
inseria pe calcaneu (la vrstnici) iar ruptura poate fi parial sau total. n producerea
leziunilor au
rol important att fora traumatismului ct i starea anterioar a tendonului: leziuni deg
enerative,
pseudochisturi, vascularizaia local deficitar. Ruptura de tendon este urmat de retra
cia
acestuia, cu dezvoltarea unui hematom care se va organiza conjunctiv, transformnd
u-se n esut
cicatricial tnr voluminos care alungete tendonul.
5) Fracturile de stress de la nivelul piciorului
Sunt rezultatul unor suprasolicitri repetate produse la nivelul piciorului, fiind
frecvent ntlnite
la sportivi, susceptibili fiind mai ales alergtorii pe distane lungi. Se produce m
ai ales la nivelul
calcaneului, oaselor naviculare i al metatarsienelor.
-
8
6) Bursite ale piciorului
Pot fi generate de traumatisme locale sau de purtarea de nclminte neadecvat.
Localizarea predilect este la nivel retrocalcanean.
Particulariti ale tratamentului recuperator n funcie de tipul de
traumatism
A- Entorsele piciorului
tratamentul formelor uoare i medii
- bandaj compresiv imediat
- ap cu ghea timp de 2 3 zile, cte 15-20 minute la fiecare 3 6 ore
- infiltraii locale cu xilin, hidrocortizon, hialuronidaz
- poziie antidecliv
- exerciii active n amplitudine maxim posibil, n toate direciile
- electroterapie antalgic i resorbtiv
- hidroterapie alternant (dup 3 4 zile), apoi:
- termoterapie local
- mers dup retragerea edemului i scderea durerii
- bandaj sau benzi adezive pentru contenia gleznei
tratamentul i recuperarea formelor grave
- imobilizare n aparat gipsat 4 5 10 sptmni
- mers cu gipsul, cu ncrcare parial dup cteva zile
- mers cu gipsul, cu ncrcare total din a 3-a sptmn
- diapulse, roentgenterapie
- combaterea edemului
Dup degipsare:
- n instabiliti uoare:
termoterapie
masaj
hidrokinetoterapie
electroterapie antialgic i antiinflamatorie
tonifiere muscular
evitarea tocurilor nalte, a terenului accidentat
purtarea unei glezniere
- n instabilitile importante: se poate recurge la ligamentoplastie. Tratamentul
conservator urmrete refacerea stabilitii gleznei i evitarea entorselor
recidivante, prin:
nclminte corectoare: toc mai lat, ncrcare pe marginea extern sau
intern n funcie de zona de entors, talp ortopedic
9
ortezare
tonifierea musculaturii
reeducarea reflexelor proprioceptive = exerciii de dezvoltare a
echilibrului i coordonrii micrilor gleznei i piciorului, cunoscut fiind
existena unor feed-back-uri senzoriale declanate de receptorii plantari
i capsulo-ligamentari. Acestea selecteaz grupa de muchi ce intr n
aciune i dozeaz efortul muscular necesar pentru meninerea
echilibrului. Rapiditatea acestor feed-back-uri este un mecanism de
prevenire a entorselor.
masajul + / - termoterapie, n pregtirea
kinetoterapiei
electroterapia n scop antalgic i de ameliorare a circulaiei
B- Luxaiile piciorului
n serviciile de recuperare se ntlnesc sechelele tardive ale luxaiilor gleznei i picio
rului
(artroza, entorsa recidivant, tulburrile de static, piciorul dureros), care vor fi
abordate conform
programului general.
C- Fracturile piciorului
n perioada de imobilizare la pat
postur antidecliv (combaterea edemului)
mobilizarea articulaiilor libere (degete, genunchi, old) prin exerciii pasive sau
active
ajutate
masaj (troficitatea esuturilor, drenaj veno-limfatic)
diapulse (grbirea vindecrii i a formrii calusului)
kinetoterapie general i respiratorie
n perioada de mers n aparat gipsat
continuarea msurilor de mai sus
ncrcarea progresiv a piciorului, n funcie de tipul de fractur
exerciii izometrice sub gips, inclusiv pentru muchii coapsei
Dup ndeprtarea gipsului
combaterea edemului
ameliorare vasculo-trofic inclusiv algoneurodistrofia (dac s-a instalat)
refacerea mobilitii articulare n toate axele de micare
refacerea forei musculare
refacerea reflexelor proprioceptive
refacerea staticii piciorului
Tardiv dup fractur
recuperarea funcional va fi precedat de intervenia chirurgical de corectare a
natomiei articulare
n cazurile depite: artrodez
10
Purtarea corect a crjelor Utiliza
rea crjelor pentru mers fr
ncrcare
D- Leziuni ale tendonului achilian
n rupturile pariale: aparat gipsat 4 6 sptmni
n rupturile totale: tratament chirurgical, urmat de aparat gipsat femuro-podal
4 sptmni,
care se schimb cu un aparat gipsat pn la genunchi, care s permit mersul pentru
alte 4 6 sptmni
Tratamentul recuperator
Se va adresa urmtoarelor aspecte:
edem
insuficiena tricepsului sural
redoare articular de imobilizare
tulburri trofice (uneori)
Componentele tratamentului recuperator:
tratamentul edemului
tonifierea tricepsului sural
hidrokinetoterapia, exerciiile pasive i active pentru recuperarea mobilitii gleznei
ntinderea tricepsului i tendonului su dac a aprut retracia
E-Fracturile de stress la nivelul piciorului
Atitudine:
- 6 8 sptmni de repaus dac exist suspiciunea de fracturi de stress
- eventual purtarea crjelor
- recuperare ca n fracturile de metatarsiene
-
F- Recuperarea dup artroscopia de glezn
Leziuni osoase sau cartilaginoase care determin bridri intraarticulare dar i leziun
i ligamentare
sunt motivaia recomandrii acestei proceduri, care are scop diagnostic dar i terapeu
tic.
Postoperator:
- deplasare cu crje sau chiar imobilizare pn la 6 sptmni, n funcie de tipul de lez
i de aprecierea chirurgului ortoped
- ortez sau bandaj elastic
- supravegherea plgii
- tratament antialgic
- poziia ridicat a piciorului
- aplicaii de ghea
- supravegherea instalrii unui sindrom compartimental
11
1
n imaginile de mai sus sunt exemplificate, prin imaginile radiografice postoperat
orii, diferite
tipuri de artrodeze practicate la nivelul piciorului i gleznei.
Mai devreme sau mai trziu, aproape toi pacienii supui acestui tip de intervenie vor d
ezvolta
osteoartrite ale articulaiilor adiacente, singura soluie, n cazul fenomenelor durer
oase intense
fiind, n acest caz, artrodeza acestor articulaii, mobile pn atunci.
3) Transferuri de tendoane practicate atunci cnd un muchi (un grup de muchi) este
slab, rupt sau paralizat. Un transfer de tendon presupune eliberarea unui capt al
tendonului de pe un os sau de pe esut moale i re-ataarea acestuia la alt os sau la
alt
tendon. O astfel de tehnic chirurgical este util pentru corectarea piciorului plat,
piciorului scobit, a halucelui n ghear, piciorului balant sau a unui tendon achilian
slab.
endoprotezelor de glezn.
7) Alotransplant total de glezn presupune utilizarea unui transplant proaspt reco
ltat de la
cadavru pentru nlocuirea unui segment osos i cartilaginos. Metoda, dei nu este
perfect, ofer posibilitatea unei bune mobiliti a gleznei. O ntreag suprafa articula
(oase i cartilaj) este implantat dup recoltarea de la cadavru, cu scopul evitrii
implantrii de materiale sintetice. Avantajul acestei metode este potenialul de a a
duce n
3
articulaie celule cartilaginoase viabile. S-au raportat anse mici de rejectare a
transplantului, datorit cantitii mici de esut transplantat, cu potenial imunogenic re
dus.
8) Transplant de condrocite autologe pentru corectarea defectelor osteocondrale
ale
astragalului.
9) Artroplastie interpoziional cu silicon utilizat deocamdat n cazuri de gut care
nsoete cazurile cu artroplastie de old sau de genunchi.
2. Piciorul ortezat
Ortezarea este o secven important a programului recuperator, care se adreseaz
substratului fiziopatologic, simptomelor piciorului posttraumatic dar i aspectelo
r
funcionale corectate activ prin programul de kinetoterapie.
Suferinele complexului picior-glezn care pot beneficia de ortezare sunt:
- entorsele piciorului
- fracturile de glezn
- tendinita achilian
- afectrile halucelui
- durerea plantar de diferite cauze
- sindroame dureroase calcaneeane i subcalcaneene
- fracturi i luxaii de antepicior
- fracturi de calcaneu
- tulburri de static plantar
- piciorul neurologic
8
Principalele obiective urmrite prin ortezare sunt:
alinierea i susinerea piciorului i gleznei
prevenirea, corectarea sau adaptarea la diformitile complexului piciorului
ameliorarea funciei globale a piciorului sau gleznei
Ortezele temporare pentru picior i glezn cuprind:
aparate de imobilizare pentru picior i zona tibio-tarsian: gheat gipsat, gheat
gipsat cu fereastr, ching de gips, nclminte gipsat seriat, orteze pentru
varus equin, atele antiequin
aparate de reducere a mobilitii articulare: gips antitalus, ridictoare plantare,
nclminte ortopedic din material termoformabil, sisteme cu pivot inclus n
talonul nclmintei, nclminte cu stabilizatori laterali rigizi sau cu talon
prelungit posterior
aparate dinamice
Exemplificm prin prezentarea unui insert pentru clci i a unei orteze de contact tota
l
adresate suferinelor piciorului.
n fasciita plantar se poate recomanda purtarea n timpul nopii a unei atele:
3. ntreinerea piciorului
Societatea Ortopedic American a Piciorului i Gleznei recomand o serie de exerciii
pentru ntreinerea confortului i elasticitii picioarelor:
9
Fiecare dintre poziiile alturate va fi meninut 5 secunde. Se
recomand 10 repetiii pentru fiecare poziie. Exerciiile sunt benefice pentru
persoanele cu crampe la nivelul degetelor picioarelor i cu degete n ciocan
Exerciii de strngere a degetelor picioarelor pe mici buci de plut
durata va fi de 5 secunde; se recomand 10 repetiii. Aceleai indicaii ca mai sus.
Pentru persoanele cu dureri ale degetelor picioarelor sau cu
bursite ale halucelui se pot folosi benzi de cauciuc asupra crora se vor exercita
traciuni laterale de 5 secunde; 10 repetiii sunt recomandate
Persoanelor cu dureri i crampe ale degetelor, cu degete n ciocan sau
cu bursite de haluce, li se va recomanda exerciii de ndeprtare a degetelor, n jurul
crora a fost fixat o band de cauciuc. Durata. 5 secunde. 10 repetiii
Rularea unei mingi de golf sub bolta plantar, pentru 2 minute.
Exerciiul este recomandat persoanelor cu fasciit plantar, deformri ale boltei
plantare, dureri ale picioarelor.
10
Exerciii de ncreire a unui prosop aezat pe podea cu ajutorul
degetelor picioarelor, eventual cu plasarea unei greuti la extremitatea prosopului
pentru creterea rezistenei, repetate de 5 ori, se recomand persoanelor cu degete
n ciocan, crampe ale degetelor i dureri la nivelul boltei plantare.
Adunarea a 20 piese dure de pe podea, una cte una, cu ajutorul
degetelor de la picioare. Se recomand celor care acuz crampe ale degetelor,
dureri la nivelul boltei plantare sau prezint degete n ciocan
Mersul prin nisip, fr nclminte, este util ca masaj al
picioarelor dar i pentru tonifierea degetelor i pentru meninerea unei bune condiii a
picioarelor n general.
4. Protocol general pentru recuperarea complexului
piciorului
Pentru prevenirea accidentelor i pentru obinerea unei mai bune eficiene, se recoman
d ca
antrenamentul s fie precedat de 10 20 minute de nclzire, dup care se va proceda la:
11
1. Stretching pentru musculatura posterioar a gambei
12
5. Dispozitive ajuttoare pentru reeducarea piciorului
Sunt utile n cadrul programului recuperator complex, contribuind la:
contientizarea poziiei segmentelor
reeducarea echilibrului
redobndirea stabilitii
coordonare motorie
reeducarea sensibilitii
refacerea mobilitii
refacerea forei
creterea rezistenei
efecte infrastructurale
Dintre cele a cror utilitate a fost demonstrat n practic exemplificm cu:
1. Dura-discuri, utilizate mai ales pentru reeducarea stabilitii unidirecionale(a)
,
multidirecionale (b) sau multiplanice (c)
a.
b.
c.
2. Perne pneumatice pentru crearea instabilitii
13
4. Perne flexibile pentru exerciii de reeducare a mobilitii piciorului
5. Dispozitive pentru crioterapie tip Cryo / Cuff care combin efectul compresiun
ii
controlate (util n reducerea sngerrilor i edemului) cu efectul temperaturilor sczute,
pentru a reduce durerea.
Os normal os osteoporotic
Osteogeneza din copilrie i adolescen, ca i osteoliza de la btrnee, se suprapun
pe fondul unor permanente modelri i remodelri ale structurilor osoase, determinate
de
cuplul osteoblaste-osteoclaste. n copilrie i adolescen, cnd predomin activitatea
osteoblastelor, se produce un bilan pozitiv pentru calciul care se acumuleaz n oase
.
Dup vrsta de 55 ani la brbai i 45 ani la femeie, bilanul de calciu devine negativ, ce
a
ce duce cu timpul la scderea lui la aproximativ 70% din valorile maxime atinse.
Intensitatea osteoporozei depinde de intensitatea procesului de osteoliz i de
cantitatea de calciu acumulat n oase n perioada de osteogenez.
De cnd apare osteoporoza, gravitatea ei crete cu vrsta.
Clasificarea osteoporozei i principalele condiii etiologice de instalare
1- Generalizat
senil/post-climax
iatrogen corticoterapie
patologie metabolic hiperparatiroidism, diabet zaharat
malnutriie
avitaminoze
alcoolism
stri anemice etc
2- Regional
imobilizarea, inactivitatea
distrofia simpatic reflex
1
3- Localizat
infecii
neoplasme
Consecinele sunt reprezentate de reducerea masei osoase, mai ales la nivelul spon
gioasei
oaselo axiale (unde trabeculele osoase devin subiri sau sunt complet distruse) i a
l corticalei
oaselor membrelor, care devine mai poroas.
Creterea pierderilor osoase determin pierdere n nlime i cifoz. Scderea densitii
osoase i deteriorarea microarhitecturii osoase cresc susceptibilitatea oaselor la
fracturi, condiie
definit ca osteoporoz.
Pierderea osoas produs doar ca urmare a menopauzei crete mai ales riscul de fractur
i
vertebrale i de fracturi Colles. Osteoporoza senil pur crete mai ales riscul de frac
turi
vertebrale i de old. Cu toate acestea, n practica medical este dificil i adesea nu es
te nici
mcar util s se precizeze contribuia relativ a diferitelor tipuri de pierdere osoas n
ezvoltarea
unei fracturi.
n general, vrstnicii dezvolt n mod caracteristic fracturi vertebrale i ale extremiti
proximale ale oaselor lungi, chiar i ca urmare a unor traumatisme minore. Aceast r
ealitate
contrasteaz cu adultul tnr, la care se dezvolt mai adesea fracturi n poriunea mijloci
a
diafizelor, secundar unor traumatisme majore.
Riscul de producere de fracturi osteoporotice la menopauz este de 50%, cte 1/3 pen
tru
fracturile osteoporotice majore: antebra, coloana vertebral, old
2) Osteodensitometria cu ultrasunete
7
Imaginile prezint rezultatul scanrii prin metoda DEXA a articulaiei coxo-
femurale i a coloanei lombare.
Valoarea scorului T determinat prin metoda cu ultrasunete sau prin metoda DE
XA
permite aprecierea gradului de alterare a densitii minerale osoase:
T - score
Valori normale
> - 1
Osteopenie
- 1 - 2,5
Osteoporoz
< 2,5
4) Tomografie computerizat
Prevenirea osteoporozei
Cel mai bun tratament al osteoporozei este prevenia. Scopul acesteia este
minimizarea pierderii de mas osoas care se produce odat cu vrsta, n scopul
reducerii riscului de fractur, iar modalitatea de influenare este reprezentat de re
ducerea
factorilor de risc i determinarea densitii minerale osoase conform metodologiei
recomandate.
Un rol important va fi reprezentat de diet i de exerciiul fizic.
Dieta
trebuie s fie echilibrat, bogat n fibre, calciu i vitamina D dar cu coninut redus de
sare. Se recomand evitarea fosfailor i a cafeinei. Se recomand un aport zilnic de
1500 mg calciu dup instalarea menopauzei dac femeii nu i se administraz
estrogeni i 600 mg n situaia administrrii acestora (ex: o ceac de lapte sau de
iaurt conine 300 mg calciu)
Exerciiul fizic cel mai bun tip de exerciii este cel care presupune purtarea
propriei greuti (care determin stress la nivelul oaselor- ex: stat n picioare,
mers, alergare) sau exerciiile contra unor rezistene, care cresc fora unor grupe
musculare specifice.
9
Exerciiu la sol cu greuti aplicate la nivelul gleznei (rezisten)
Exerciii de evitat
- exerciiile ce presupun micri de flexie i torsiune ale coloanei
vertebrale care pot conduce la fracturi cu tasare.
- suita de exerciii trunchi pe membrele inferioare
- ridicri aezri, (poziia eznd determin cea mai mare compresie la
nivelul coloanei vertebrale)
- exerciii cu genunchii la piept
- flexia trunchiului cu atingerea degetelor de la picioare
- extensia flexia membrelor inferioare.
Exerciii de urcare coborre:
- este nevoie de o plac pentru gimnastic aerobic aezat n faa pacientului
- se urc i se coboar alternativ pe plac, piciorul drept i stng
Exerciii pentru tonifierea bicepsului brahial
- n timp ce se execut exerciiile de urcare i coborre, innd cte o halter n
mn, se fac micri de flexie-extensie la nivelul coatelor
Exerciii n semighemuit:
- cu spatele lipit de un zid i picioarele la 20 cm de acel zid, s
e flecteaz
genunchii alunecnd n jos cu corpul pe zid
- se pstreaz poziia ct se numr pn la cinci, apoi se ridic
Exerciii cu mpingere: (push up)
- n eznd pe o suprafa dur (podea), se pun minile pe podea, de o parte i
de alta a corpului, se mping minile n podea
Programul se ncheie cu exerciii de urcare coborre.
Recomandri metodologice privind kinetoterapia pacienilor cu osteoporoz :
- se ncepe cu nclzirea
- la sfrit se efectueaz exerciiile pentru rcire (cool down).
- antrenament cu circuit
- ntre tipurile de exerciii se bate pasul pe loc 30 sec.
- 5 10 repetiii, apoi se crete gradat pn la 20.
13
- 30 min, pe muzic, pentru evitarea monotoniei
- exerciii variate
- ridicarea i coborrea uor a greutilor pentru a mri la maximum fora
muscular i a micora la minim riscul de injurii.
- exerciiile pentru rezisten - la 3 zile, astfel organismul are ansa de
a se
reface.
- se vor evita exerciiile nsoite de stresuri mecanice excesive, (alergatul
,
exerciiile aerobice grele, exerciiile la aparate care necesit o flexie puternic
a trunchiului)
- precauii:
redoarea matinal
tumefacia articular
mersul chioptat
durerea necesit aplicarea de ghea timp de 10 15 minute pe zona
algic
14
15
Standing posture
Learning to stand properly improves your posture. To practice correct standing p
osture:
Stand with your head, shoulders and buttocks against a wall, with your heels 2
to 3 inches from the wall.
Relax your shoulders and pull in your chin. Tighten your abdomen and buttocks.
Press your back against the wall, leaving room for your hand to fit flat behin
d the curve of your lower back.
Walking posture
Walking strengthens your legs and heart and improves your balance. To maintain p
roper walking posture:
Hold your head high.
Keep your back and neck as straight as possible.
Keep your chin parallel to the ground.
Gently tighten your abdominal muscles.
Let your shoulders move freely and naturally.
16
Wall arch
This initial level exercise stretches your shoulders and calves and tones your b
ack and abdomen.
Stand facing the wall, arms at your sides, feet 6 inches apart and 6 inches fr
om the wall.
While inhaling, flatten your stomach and stretch both arms up to touch the wal
l (1).
Exhale and lower both of your arms to your starting position.
While inhaling, reach up with your right arm and stretch down with your left a
rm (2).
Exhale and lower your right arm to your starting position.
Switch arms. While inhaling, reach up with your left arm and stretch down with
your right arm (3).
Repeat each exercise five times.
Chin tuck
This initial level exercise helps you straighten your head and shoulders.
While seated, look straight ahead.
Pull your chin in toward your neck, but keep looking straight ahead dont let
your head bend
forward.
Push your hands down on your thighs to help straighten your back.
Hold this position for a few seconds. Youll feel a stretch in the back of your
neck. Repeat this exercise five
times.
.
17
Chest stretch
This initial level exercise stretches your chest and improves your back posture.
Sit with your feet flat on the floor. Keep your back erect and look straight a
head.
Stretch your arms out to the side, keeping them level with your shoulders (1).
Bend your arms at the elbows and bring your hands toward your chest (2).
Repeat five to 10 times, depending on your ability.
Pelvic tilt
This initial level exercise strengthens your lower back and abdominal muscles.
Lie on your back on the floor with your knees bent and your feet flat on the f
loor (1). Maintain a
normal curve in your back dont arch your back.
Tighten your abdominal muscles.
Roll your pelvis down to flatten your back against the floor (2). Avoid using
your leg and buttock
muscles.
Hold the position for five seconds while breathing normally, and then relax. Rep
eat this exercise 10 times.
19
Back posture exercise
This intermediate exercise works to flatten your upper back, stretch your chest
and improve your posture.
Sit in a chair as shown, with your hand behind your neck (1).
Inhale while gently moving your elbows backward (2).
Hold the position for a few seconds, breathing normally, before returning to you
r starting position. Repeat
five to 10 times, depending on your ability.
20
Calf stretch
This intermediate exercise stretches the back of your thigh and calf muscle, imp
roves your posture and
stretches your heel cord.
Stand with your feet parallel, hip-width apart. Place your hands on the back o
f a chair for
balance.
Bend your knees, flatten your stomach and straighten your back and shoulders.
Slide one foot backward, keeping it flat on the floor, until your back leg is
straight.
Lean your weight forward onto your bent front knee.
Hold this position for a few seconds while breathing normally. Repeat five times
with each leg
Upper back lift
This intermediate exercise strengthens your back muscles.
Lie facedown on the floor with a pillow under your hips and lower part of your
abdomen (1). Use
a rolled towel to cushion your forehead, if you wish.
Keep your arms at your sides as you tighten your abdominal muscles.
Keep your head in line with your neck and torso. Focus on keeping your shoulde
rs down
dont let them shrug up toward your ears.
Inhale and raise your head and chest a few inches from the floor (2).
Hold for five seconds, breathing normally, before returning to your starting pos
ition. Rest for a few
seconds. Repeat five to 10 times, depending on your ability.
21
Abdomen strengthening
This intermediate exercise strengthens your abdominal muscles.
Lie on your back on the floor with your arms at your sides. Tighten your abdom
inal
muscles (1).
While inhaling, raise your head and upper back a few inches from the floor (2)
. Dont raise
your head more than a few inches to avoid compressing your ribs and spine. Keep
your head
in line with your neck and torso.
Hold for five seconds, breathing normally, before returning to your starting pos
ition. Rest for a few
seconds. Repeat five to 10 times, depending on your ability.
Shoulder strengthening
This intermediate exercise strengthens the muscle along the back of your shoulde
r, your upper
back muscles and the muscle on the back of your upper arm (triceps).
Stand with one leg in front of the other, your hand on the back of a chair. Be
nd your front
knee while holding a 1- to 2-pound weight in your opposite hand (1).
Move the hand with the weight backward and hold for a few seconds (2).
Return to your starting position and repeat five to 10 times.
Perform the exercise with the weight in your other hand and with your opposite
knee bent.
Repeat on this side five to 10 times.
If your doctor approves, you can gradually increase the weight, but dont exceed
5 pounds.
22
23
24
25
26
.
27
28
29
30
31
EVALUAREA COMPLEX A BOLNAVULUI POSTTRAUMATIC
n elaborarea programului de recuperare fizical-kinetic i ocupaional, evaluarea genera
l i
funcional reprezint prima etap, a crei importan este fundamental pentru integrarea
or
obinute ntr-o imagine complet i coerent a pacientului.
Deficitele funcionale trebuie s fie identificate i evaluate, n vederea stabilirii in
terveniei
recuperatorii, care urmrete ameliorarea funciei perturbate (mobilizare articular, to
nifiere
muscular, reeducarea funcional a mersului) i corectarea handicapului rezultat din ac
este
disfuncii (capacitatea de auto-ngrijire, de deplasare, de munc etc).
n recuperarea funcional, mijloacele de evaluare vor fi ierarhizate pentru a se real
iza o
apreciere realist a posibilitilor i limitelor tratamentului fizical-kinetic.
Obiectivul principal al oricrui program de recuperare trebuie s fie reprezentat de
asigurarea
independenei bolnavului i nu neaprat de revenirea la o funcie normal a diferitelor ap
arate i
sisteme implicate n procesul patologic.
Evaluarea trebuie s aprecieze deficitul complex, denumit deficit global rezultat di
n corelarea
strii propriu-zise a bolnavului cu influena acesteia asupra mediului su social(T.Sb
enghe):
Boal
Rspuns
psihologic
Social
Profesional
Pacient
Mediul de via
Deficit global
1
Calitatea vieii
starea de sntate abiliti funcionale participarea social
transferuri locomoie mbrcat
altele
trrea mersul scaunul rula
nt altele
abiliti casnice(de interior) abiliti exterioare abiliti superioare
suprafee ntoarceri ui suprafee suprafee curbe roi sc
planuri
lustruite pietruite nclinate
nclinate
evaluare cinematic evaluare kinetic altele
evaluare metabolic evaluare molecular altele
Astfel, dac dintre abilitile funcionale se alege pentru analiz locomoia, se evalueaz
primul palier tipul de locomoie, la cel de al 2-lea abilitile legate de acest tip d
e locomoie
(interioare, esterioare i funcional-superioare) iar la al 3-lea palier evaluarea k
inetic specific.
Evaluarea poate fi aprofundat pn la nivel celular evaluarea chimico-molecular.
n ceea ce privete bolnavii posttraumatici, conturarea programului recuperator i eva
luarea
eficacitii acestuia reprezint o adevrat provocare, datorit heterogenitii acestui gr
u
exist 2 traumatisme identice, pacienii prezint particularitii multiple individuale ia
r n cazul
politraumtismelor, aprecierea statusului funcional ridic dificulti sporite.
Evaluarea severitii traumatismului trebuie privit prin prisma prognosticului vital,
de
supravieuire, dar i a celui funcional. n acest scop s-au dezvoltat i perfecionat mult
ple scale
de apreciere a severitii traumatismului i a posibilitilor de recuperare a bolnavilor,
foarte
cunoscute i larg utilizate fiind AIS (Abbreviated Injury Score) i ISS (Injury Seve
rity Score).
Acestea pornesc de la definirea a 6 regiuni ale corpului:
torace
abdomen i pelvis visceral
cap i gt
fa
structuri osoase ale pelvisului i extremitilor
structuri externe
AIS s-a dovedit o metod numeric simpl pentru gradarea i compararea traumatismelor pr
in
prisma severitii lor, avnd o baz anatomic i clasificnd injuriile pe o scal de la 1
rii
minore) la 6 (injurii letale). Dei nu reflect efectele combinate ale traumatismelo
r multiple, AIS
este punctul de plecare n structurarea scorului ISS.
2
Scor AIS Leziunea
1 Minor
2 Moderat
3 Serioas
4 Sever
5 Critic
6 Incompatibil cu supravieuirea
Cele mai mari 3 scoruri se ridic la ptrat iar suma lor reprezint ISS
Injury Severity Score
Region Injury
Description
AIS Square
Top Three
Head & Neck Cerebral Contusion 3 9
Face No Injury 0
Chest Flail Chest 4 16
Abdomen Minor Contusion of Liver
Complex Rupture Spleen
2
5
25
Extremity Fractured femur 3
External No Injury 0
Injury Severity Score: 50
AIS= 6 leziune incompatibil cu supravieuirea
ISS poate avea valori de la 0 la 75.
Dac o leziune este cotat cu AIS = 6, automat ISS este cotat 75
ISS are limite, determinate n primul rnd de faptul c nu permite luarea n calcul dect
a unei
leziuni pentru fiecare regiune corporal. Deasemenea limiteaz la 3 numrul leziunilor
pe baza
crora se face aprecierea i acord pondere egal leziunilor din diferite regiuni ale co
rpului,
ignornd semnificaia injuriilor produse la nivelul capului n mortalitatea posttrauma
tic. Pe de alt
parte nu exist o relaie strict ntre valoarea ISS i riscul de deces; rata mortalitii
tuaia unui
ISS = 16 poate fi superioar celei nregistrate la pacieni cu ISS = 17, datorit multip
lelor
posibiliti de combinare a datelor. n concluzie, ISS este un scor heterogen, cu o re
dus
capacitate predictiv prevind riscul de deces. Totui, ISS este un bun factor predic
tiv privind riscul
de decompensare (insuficien) posttraumatic multi-organ.
ISS prezint serioase inconveniente n aprecierea leziunilor musculo-scheletale mult
iple;
astfel, n cazul unui pacient cu multiple fracturi, ISS va oferi iunformaii legate
doar de cel mai
sever traumatism al scheletului axial, subestimnd severitatea global a traumatismu
lui prin
ignorarea altor injurii scheletice
Mai nou, a fost introdus NISS (new ISS) bazat pe cele mai severe 3 leziuni postt
raumatice,
indiferent de aria corporal, indice cu o mai bun valoare predictiv privind mortalit
atea
posttraumatic, mai ales n cazul leziumilor penetrante. Pentru traumatismele muscul
o-scheletale
NISS (new injury severity score) permite acuratee n aprecierea consecinelor funciona
le.
NISS se coreleaz semnificativ cu scorurile care apreciaz consecinele fizice i psiho-
sociale
ale traumatismelor, consecine care sunt influenate de:
3
leziunea anatomic
impactul psihologic al traumatismului
problemele medicale pre-existente care au impact negativ asupra posibilitii bolna
vului
de a rspunde la stress
O abordare mai recent este cea bazat pe clasificarea internaional a bolilor, ediia a
9-a
(International Classification of Disease, Ninth Edition - ICD-9 ), metod denumit
ICD-9 Injury
Severity Score (ICISS), care utilizeaz rate ale ansei de supravieuire (survival ris
k ratios
SRRs) calculate pentru fiecare diagnostic ICD. ICISS are avantajul de a lua n cal
cul toate
leziunile, de a se ntemeia pe coduri disponibile i de ncredere i de a avea o mai bun
valoare
predicriv dect ISS.
TRISS (Trauma and Injury Severity Score) are o capacitate pedictiv superioar, comb
innd
msurtori anatomice i fiziologice ale severitii leziunilor: ISS i RTS (Revised Trauma
core),
ceea ce permite aprecierea anselor de supravieuire i n funcie de vrsta pacientului.
n 1990 a fost introdus caracterizarea severitii traumei ASCOT (A Severity Characteri
zation
of Trauma), ale crei performane predictive nu sunt net superioare ISS, dar prezint
avantajul
introducerii vrstei pacientului n calcului gravitii leziunilor i a anselor de supravi
ire.
n cazul traumatismelor severe ale membrelor au fost introduse sisteme de aprecier
e a anselor
de evitare a amputailor. Astfel, au intrat n uzul clinicienilor urmtoarele scoruri:
PSI Preductive Salvage Index (leziuni vasculare, osoase, musculare)
MESS Mangled Extremity Severity Score (apreciaz severitatea injuriilor, ischemia
, ocul,
vrsta pacientului)
LSI Limb Salvage Index (ia n calcul mai multe componente ale traumatismului: art
erial,
Skeletal Injury, Shock and Age Score
umatice sau non-traumatice), n cadrul crora funcia locomotorie este sever afectat,
indiferent de vrsta de instalare a suferinei. Recuperarea locomotorie reprezint pri
ncipalu
obiectiv al tratamentului recuperator i medicamentos, ceea ce explic interesul pen
tru
dezvoltarea unor instrumente de apreciere ct mai corect a mersului. Un astfel de i
nstr
este WISCI Walking Index for Spinal Cord Injury, care ncorporeaz diferitele grade
de asisten
fizic i prin dispozitive ajuttoare pentru mers:
Nivel Descriere
00 pacient incapabil de ortostatism i/sau mers asistat
01 mers ntre bare paralele, cu aparat ortopedic i cu asisten fizic din partea a 2 p
ersoane, mai puin
de 10 m
n acelea
03 mers ntre bare paralele, cu aparat ortopedic, asisten fizic din partea unei per
soane, 10 m
04 mers ntre bare paralele, fr dispozitive ortopedice, asistena fizic din partea un
ei persoane, 10m
05 mers ntre bare paralele, cu dispozitive ortopedice, fr asisten fizic, 10m
06 mers cu cadru, cu dispozitive ortopedice i asistena fizic a unei persoane, 10m
07 mers cu crje, cu dispozitive ortopedice, cu asistena unei persoane, 10m
08 mers cu cadru, fr dispozitive ortopedice, asistena fizic a unei persoane, 10m
09 mers cu cadru, cu dispozitive ortopedice, fr asisten fizic, 10m
10 mers cu o crj/ un baston, cu dispozitove ortopedice, asistena unei persoane, 1
0m
11 mers cu 2 crje, fr dispozitive ortopedice, asistena unei persoane, 10m
12 mers cu 2 crje, cu dispozitive ortopedice, fr asisten fizic, 10m
13 mers cu cadru, fr dispozitive ortopedice, fr asisten fizic, 10m
14 mers cu o crj/un baston, fr dispozitive ortopedice, asistena unei persoane, 10m
15 mers cu o crj/un baston, cu dispozitive ortopedice, fr asisten fizic, 10m
16 mers cu 2 crje, fr dispozitive ortopedice, fr asisten fizic, 10m
17 mers fr dispozitive ajutroare, fr dispozitive ortopedice, asistena fizic a unei
rsoane, 10m
18 mers fr dispozitive ajuttoare, cu dispozitive ortopedice, fr asisten fizic, 10
19 mers cu o crj/un baston, fr dispozitive ortopedice, dr asisten fizic, 10m
20 mers fr dispozitive ajutroare, fr dispozitove ortopedice, fr asisten fizic,
ot din categoria msurtorilor funcionale globale adresate pacientului cu le
02 i condiii mers 10 m
10m
T ziuni ale
mduvei spinrii fac parte i:
Indexul Barthel scal global cu cotaii de la 0 (corespunztor dependenei totale) la
t
WC
rian
S
100 (independen total). Parametrii:
1. Mncat
2. ngrijit
3. Splat
4. mbrca
5. Utilizarea
6. Controlul sfincte
7. Transferurile
8. Locomoia
9. Comunicare
10. Relaii sociale
cala Frankel pentru leziuni ale mduvei spinrii
i motorii
nservarea sensibilitii
otorii
A- pierderea complet a funciei senzoriale
B- incomplet - pierderea complet a funciei motorii, co
C- incomplet conservare motorie (nefuncional)
D- incomplet conservare funcional a funciilor m
5
E- completa revenire la toate funciile motorii i senzitive, dar cu posibilitatea
unor
reflexe anormale
RMI (Rivermead Mobility Index) scal cu 5 item-uri referitoare la mobilitatea n pa
t, la
transferuri i la mers.
Indexul de independen ADL (Katz) apreciaz activiti n urmtoarea ordine:
1- mbierea
2- mbrcarea
3- toaleta
4- transferurile
5- continena
6- alimentarea
Cotarea se face de la A (toate activitile total independente) la G (toate acti
vitile total
dependente)
Evaluare de auto-ngrijire (Kenny) scal ordinal de 17 activiti specifice grupate
categorii:
1- activiti n pat
2- transferuri
3- locomoie
4- igien personal
5- mbrcare
6- hrnire
Cotaiile sunt de la 0 (dependen) la 4 (independen). Scorul este de la 0 la 24
FIM (Funcional Independence Index) scal cu 18 item-uri (incluznd locomoia), cu 7
posibile nivele funcionale. Scorul scalei este cuprins ntre 18 i 126. Apreciaz
severitatea disabilitii. Nu cuprinde utilizarea dispozitivelor ortopedice sau a
dispozitivelor ajuttoare. Domeniile de evaluare sunt:
- Autongrijirea: mncat, ngrijire, splat, mbrcarea corpului superior,
mbrcarea corpului inferior, utilizarea WC
- Controlul sfincterian: urinar, intestinal
- Mobilitatea (tipul de transfer): pat, scaun, scaun cu rotile, WC, baie, du
- Locomoia : mers cu sau fr scaun cu rotile, scri
- Comunicare: nelegere, exprimare
- Aspecte psiho-sociale i cognitive: memorie, interaciune social,
rezolvri de probleme
Nivelele funcionale la a cror precizare conduce evaluarea prin aceast sistem sunt:
1. dependen total, bolnav asistat total (performarea a mai puin de 25% din
sarcin)
2. dependen total, pacient asistat maximal (performarea a 25 49% din
sarcin)
3. dependen modificat prin asistare moderat (ndeplinirea a 50 74% din
solicitare)
4. dependen modificat prin asistare minimal (ndeplinirea a 75% sau mai mult
din solicitare)
5. dependen modificat, necesit supraveghere
6. independen modificat (timp mai lung de execuie, dispozitive ajuttoare)
7. independen total(executare la timp, n siguran)
SCIM (Spinal Cord Independent Measure) apreciaz auto-ngrijirea, respiraia,
controlul sfincterian i mobilitatea
Scala Benzel modificare a clasificrii Frankel
6
Scala nivelului de recuperare (LORS) cuprinde 5 subscale cu intervale pentru
aprecierea:
1- ADL-urilor
2- mobilitii
3- comunicrii
4- abilitilor cognitive
5- memoriei
Cotaia se face de la 0 (incapabil de a efectua activitatea) la 5 (perfo
rmare normal)
pentru detectarea modificrilor funcionale nainte de instalarea tabloului clinic al
bolii se
poate recurge la profilul PULSES:
P condiia fizic sau statusul de sntate / boal
U funcia membrelor superioare
L funcia membrelor inferioare i mobilitatea
S funcia senzorial: vzul, comunicarea
E funcia excretorie
S factorii de suport: psihologici, emoionali, familiali, sociali, financiari
Fiecare component este cotat de la 1 (normal) la 4 (anormalitate sever). Nu prezint
subscoruri pentru diferitele ADL-uri.
Scala de evaluare a locomoiei (schema american):
Performana realizat Cota de evaluare
- nu poate edea fr sprijin 0
- poate edea neajutat n scaunul cu rotile, dar nu se poate mobiliza singur
1
- se poate mica independent, fr ajutorul altei persoane, n scaunul cu rotile
2
- poate merge, asistat de cineva 3
- poate merge cu ajutorul asistenei mecanice 4
- poate merge cu baston sau crje 5
- merge singur, fr ajutor 6
- merge singur, fr ajutor, parcurgnd 15,25m n 45 secunde 7
Testrile funcionale trebuie s aprecieze gradul de independen al bolnavului n raport c
profesia i cu activitile curente casnice i de auto-ngrijire (activiti precum: mbrc
alimentarea, activitile legate de igiena personal, transferurile orto clinostatism,
clino
ortostatism, crucior pat, deplasarea cu sau fr crucior sau alte forme de sprijin) su
nt
apreciate pe scale cuprinznd treptele: independent, independent cu ajutoare, nece
sitatea de
asisten parial, dependen total. Testrile includ i aprecierea funciilor psihologi
cognitive, sociale i profesionale.
Universitate din Illinois a propus aprecierea capacitii funcionale a bolnavului cu
PR pe baza
aa-numitor Activities of Daily Living (ADL)pe care le noteaz cu urmtoarele grade priv
ind
posibilitatea de execuie: 4 -normal, 3 - posibil cu sprijin parial, 2 posibil cu apa
rate speciale,
1 foarte greu de realizat, 0 - imposibil.
Stineman, Hamilton, Goin, Granger, Fiedler descriu o categorie de ADL care aprec
iaz
posibilitile de autoservire i autonomie imediat
Domeniul Exemple
Locomoie Mers, scaun rulat, scri
Transport ofat, folosirea mijloacelor de transport n comun
Trasferuri Mobilitatea n pat, transfer pat-scaun rulant, aezat-ridicat
7
Igien personal Baie, du, auto-ngrijire, toalet individual
mbrcat Haine, pantofi, orteze sau proteze mbrcare, dezbrcare
Alimentaie Ingestia mncrii, buturilor, pastilelor (medicamentelor)
i o alt categorie prin a crei analiz se poate exprima capacitatea de integrare famil
ial, social
sau chiar profesional a pacienilor:
Domeniul Exemple
Controlul mediului Controlul luminilor, temperaturii, televizorului
Comunicare Vorbit, scris (de mn, la tastatur), folosirea telefonului
Recreere (timp liber) Tricotat, jocul de cri, sporturi
Activiti menajere Cumprturi, fcutul patului, curenie, buctrie
Munc Ridicri, operaii cu echipamente specifice
Item-urile ce permit caracterizarea locomoiei sunt:
intr i iese din pat
se duce la baie
se aeaz i se ridic de pe scaun
merge cu scaunul cu rotile 30m
urc o pant cu scaunul cu rotile
merge 30m
merge napoi 10m
merge n lateral
merge crnd obiecte
urc trepte sprijinindu-se de bar
urc trepte fr a se sprijini de bar
urc n autobuz
culege obiecte de pe podea
se aeaz i se ridic de pe podea
traverseaz strada la semafor
Activitile cotidiene (ADL) sunt evaluate prin prisma scalei de apreciere cantitati
v a abilitii,
care poate exprima pentru fiecare activitate n parte i din punct de vedere funciona
l global,
cxapoacitatea sau incapacitatea pacientului de va performa activitile zilnice cu c
are se
confrunt.. Din cuantificarea acestor date reiese calitatea de independent, asista
t sau dependent
a pacientului, calitate care va orienta obiectivele programului de recuperare fi
zical-kinetic i
ocupaional, ca i metodologia de tratament:
Grad Definiie Explicaie
2 independent efectueaz sarcinile fr asisten, n condiii de securitate i ntr-o p
funcional de timp. Se permit mijloace ajuttoare
1 asistat reclam asisten / supraveghere de ctre una sau mai multe persoane pentru
finalizarea sarcinilor n condiii de securitate i ntr-o perioad funcional de timp
(asisten activ, fizic, verbal sau sub alt form)
0 dependent este incapabil, chiar i asistat fizic sau verbal, s finalizeze sarc
inile
Exist 2 categorii de ADL-uri:
BADL (Basic ADL) activitile cotidiene fundamentale: alimentarea, mbrcarea,
igiena personal, toaleta, mobilitatea pentru transferuri
IADL (Instrumental-ADL) activiti cotidiene derulate n baza deprinderilor motorii
complexe, eseniale pentru persoana independent care triete ntr-o comunitate:
prepararea alimentelor, cumprturi, menajul mai ales cu ajutorul instrumentelor
electrocasnice, ofatul, soluionarea problemelor personale
8
Exist scale specifice pentru aceste 2 categorii de ADL.
Criteriile funcionale revizuite sunt mai sensibile att n identificarea capacitii func
onale ct
i a limitrii capacitii de autongrijire i, concentrndu-se asupra abilitii bolnavilo
performa activiti vocaionale specifice sexului i vrstei, permit ncadrarea bolnavilor
r-una din
categoriile recomandate de OMS pentru aprecierea consecinelor mbolnvirii:
Infirmitate: orice pierdere sau anormalitate a structurii sau funciei
fiziologice, psihologice sau anatomice. Reprezint alterarea strii de sntate
constatat prin evaluare medical
Incapacitate (disabilitate) consecin a infirmitii: orice restricie sau
lips a abilitii de a performa o activitate ntr-o manier considerat normal de
fiina uman, perturbare apreciat la nivel individual. Severitatea incapacitii se
apreciaz pe o scal cu cotaii de la 0 la 6:
0- fr incapacitate
1- cu potenial de revenire (vindecare)
2- cu potenial de ameliorare
3- cu potenial de a fi asistat
4- incapacitate stabil
5- progresivitatea bolii
6- degradarea continu a incapacitii
Handicap: dezavantaj rezultat din disfuncie sau disabilitate, care
limiteaz sau mpiedic ndeplinirea rolului normal al individului n funcie de vrst,
sex, factori culturali i factori sociali. Handicapul include deci un nivel social
, prin
influenarea posibilitilor de interaciune cu alte persoane.
Prin asisten medical adecvat
infirmitatea poate fi diminuat sau chiar ndeprtat
cnd exist incapacitate
- trebuie ameliorat infirmitatea
- trebuie modificat / adaptat mediul din jurul pacientului
- rezultatul trebuie s fie c bolnavului i se va permite desfurarea unei activiti
ct mai apropiate de normal
Evaluarea bolnavului presupune parcurgerea mai multor etape de culegere de date
subiective
i obiective care permit conturarea programului de recuperare dup stabilirea urmtoar
elor
aspecte :
1)-stabilirea diagnosticului(de boal, funcional i al capacitii de munc)
2)-stabilirea codului de: infirmitate, incapacitate, handicap
3)-aprecierea restantului funcional
4)-aprecierea sinceritii pacientului
5)-aprecierea evoluiei deficitului
6)-stabilirea obiectivelor programului recuperator
7)-aprecierea necesitii de protezare-ortezare.
Aprecierea handicapului presupune, pe lng evaluarea pacientului i pe aceea a mediul
ui,
condiiei sociale i a resurselor bolnavului, ceea ce trebuie s urmreasc schema :
BOALA
FACTORII ASOCIAI
M
EDIUL FIZIC
scri
, denivelri, instalaii
INFIRMITATE casnice, mijloac
e de transport etc
limitarea mobilitii
deformare INTERACIUNI
scderea forei RESURSE
ap
aratur ajuttoare, persoane
de a
jutor, surse materiale etc
INCAPACITATE
deficiene n activiti SITUAIE SOCIAL
(mers, mbrcat etc) atitudinea celor din
jur, educaie etc
Ocupaie Independen Handicap Integrare Ajutor
economic social mobilitate fizic