Leziunile traumatice ale articulatiilor – entorse,
luxatii, plagi articulare
Entorsele
Este o afectiune traumatica a unei articulatii, produsa printr-
o miscare fortata peste limitele fiziologice, care duce la
leziuni de diferite intensitati, de la o simpla distensie
ligamentara, pana la rupturi ligamentare, adesea cu smulgeri
osoase mai ales la genunchi.
Entorsele sunt cel mai adesea apanajul traumatismelor de
joasa energie, a accidentelor casnice, sportive si apar mai rar
ca urmare a accidentelor de circulatie.
Factori favorizanti locali: laxitatea articulara congenitala sau
dobandita, dezaxarea de membru, atrofia musculara.
Apare mai frecvent la adultii tineri, sex masculin.
Entorsa de glezna este cea mai frecventa, urmata de cea de
genunchi, radiocarpiana, de police.
Anatomie patologica
Din punct de vedere anatomopatologic distingem entorse de
gradul I, in care avem o intindere ligamentara, entorse gradul
II – ruptura ligamentara partiala; gradul III – ruptura
ligamentara completa, putand fi insotita de o smulgere
osoasa. Capsula articulara este desirata. Sinoviala poate fi
iritata si prin cresterea permeabilitatii sa produca o
hidrartroza, sau poate fi rupta putand sa apara o hemartroza.
Cartilajul articular poate fi contuzionat, sau decolat, partial
sau total de pe epifiza, uneori cu mici portiuni de os
subcondral. Meniscurile pot fi contuzionate sau rupte.
Fiziopatologie
Ligamentele sunt structuri fibroase dense, dar flexibile, care
contin celule, proteine structurale si proteoglicani. Ele sunt
tesuturi cu troficitate redusa. Vindecarea ligamentelor poate
fi impartita intr-o faza inflamatorie, care dureaza cateva zile
si o faza proliferativa care dureaza cateva saptamani si o faza
de remodelare care dureaza cateva luni.
Clinic
Durere si tumefactie la nivelul articulatiei, insotite de
impotenta functionala relativa.
Imediat posttraumatic durerea nu este intensa, examinatorul
putand face un examen obiectiv amanuntit. Durerea este
localizata intern sau extern la nivelul insertiilor ligamentelor,
iar articulatia se aseaza in pozitie antalgica. La cateva ore se
instaleaza hemohidartroza.
Dupa instalarea contracturii examenul obiectiv este mai
dificil. Tumefactia apare relativ precoce, uneori mascand
reliefurile osoase.
Reactiile circulatorii reflexe se pot prezenta clinic sub forme
variate. Trial si Rescamieres recunosc trei tipuri: tipul palid,
in care imediat dupa traumatizarea articulatiei membrul
devine palid si rece prin vasoconstrictie arteriala, modificarea
durand doar cateva ore; al doilea tip este cel cu congestie
datorata dilatatiei active arteriolare si capilare, zona
interesata fiind rosie, calda, edematiata si dureroasa; al treilea
este tipul cianotic, ca expresie a congestiei pasive si se
datoreaza vasodilatatiei si hipermotilitatii capilare, expresia
clinica fiind un edem dur, asociat cu cianoza.
Imagistic
Rx – infirmarea unei eventuale luxatii si la depistarea unor
smulgeri osoase.
Artrografia poate decela rupturi capsuloligamentare.
CT – date asupra asocierii leziunilor osoase, evidentiind
uneori mici fragmente osteocondrale
RMN – cea mai mare utilitate in diagnosticul leziunilor
partilor moi.
Evolutie si complicatii
Evolueaza favorabil. Cele simple se vindeca in 3 saptamani.
In cazuri de rupturi capsuloligamentare mai importante, daca
acestea au fost diagnosticate precoce si au fost tratate corect,
rezultatele functionale sunt bune. In leziuni neglijate evolutia
poate sa fie nefavorabila producand osteoporoza algica
posttraumatica sau lasand o articulatie dureroasa cu
instabilitate cronica, cu hidrartroze repetate, entorse
recidivante care merg cu amiotrofie definitiva. Uneori apar
osificari heterotopice periarticular. Cand persista o
instabilitate articulara cronica evolutia va fi spre degradare
artrozica.
Tratamentul
Trebuie sa fie precoce, corect si bine urmarit pentru a avea o
recuperare functionala buna.
Obiectivele sunt: suprimarea durerii, combaterea edemului,
cicatrizarea leziunilor capsuloligamentare, prevenirea
laxitatii articulare, a atrofiei si a osteoporozei.
In urgenta – blocajul reactiilor vasomotorii. Infiltratia cu
novocaina a ligamentelor a fost propusa de Leriche, aceasta
suprimand durerea. Poate fi repetata peste cateva zile.
Intramuscular se poate administra bromhidrat de
scopolamina levogira, pentru actiunea paralizanta a
medicamentului asupra nervilor vasomotori dilatatori.
Aplicatii locale cu clorura de etil efect constrictor al vaselor.
Leziunile ligamentare se trateaza fie conservator sau
chirurgical in functie de gravitatea leziunii. Imobilizarea
calmeaza durerile, favorizeaza resorbtia edemului,
cicatrizeaza leziunile. In tratamentul chirurgical se poate
apela si la diferite plastii, ligamentopexii sau tenodeze.
Combaterea amiotrofiei prin program de recuperare sustinut.
In entorse grad I – infiltratii; imobilizari elastice; sedinte de
raze ultrascurte sau curenti de joasa frecventa.
Entorse grad II – imobilizarea articulatiei in aparat gipsat
pentru aprox 3 saptamani; evacuarea hemohidrartrozei.
Entorse grad III – rezolvarea sangeranda a leziunilor
capsuloligamentare; postop se pot folosi diferite orteze;
recuperare buna.
Luxatiile
Lezarea aparatului capsulo-ligamentar cu modificarea
permanenta a raporturilor articulare.
Mai frecvent la adulti, mai rare la copii si batrani.
Se produc leziuni ligamentare, capsulare, osoase si
periarticulare.
Clasificare
- Subluxatii
- Luxatii
 Regulate/neregulate
 Recente/vechi/recidivante
 Congenitale/dobandite
 Traumatice/netraumatice
Clinic
Durere, impotenta functionala, deformarea regiunii, atitudine
vicioasa permanenta care se reface daca nu se reduce luxatia.
Complicatii - Culturi microbiene
Ireductibilitatea luxatiei; instabilitatea postreductionala; - Nu se inchide sinovia si capsula dar se sutureaza
luxatia recidivanta;vasculo nervoase; osificari heterotope; restul
cutanate; deschisa. Tip II:
Tratament - Debridare mai agresiva
Reducere ortopedica cu imobilizare; reducere chirurgicala a - Sutura primara sau mai frecvent secundara la 4-5 zile
celor ireductibile; artrosinteza temoporara a celor instabile; Tip III:
recuperare prin mobilizare activa, fara masaje sau mobilizare - Inchiderea sinoviei cu sutura secundara a restului
pasiva - Inchiderea secundara a sinoviei dupa redebridare la
4-5 zile
Luxatii vechi, nereduse - Sistem lavaj-drenaj, neindicat in tip I si II
Leziuni capsuloligamentare, osoase, atrofie musculara.
Tratament: functional; ortopedic; chirurgical (reducere
sangeranda, rezectie artroplastica, artrodeza)

Luxatii recidivante
Congenitale sau posttraumatice; leziuni capsuloligamentare,
osoase, musculare; tratament functional sau chirurgical

Plagile articulare
Mecanism de producere direct sau indirect.
Anatomie patologica: o leziune cutanata mica poate ascunde
leziuni articulare grave. Poate fi la nivel articular, pe
fundurile de sac, la distanta. Sunt leziuni capsuloligamentare,
musculo-tendinoase, leziuni osoase si vasculo-nervoase.
Clasificare
Tip I: leziuni mici de parti moi, fara leziuni
osteocartilaginoase
Tip II: leziuni mai mari de parti moi, cu risc mic de necroza.
Leziuni moderate osteo-cartilaginoase. Contaminare redusa.
Tip III: leziuni marcate osteo-cartilaginoase. Contaminare
masiva.
Fiziopatologie:
Sinoviala – cicatrizare rapida; raspuns inflamator initial
aseptic, apoi septic; evolutie cu fibroza pana la anchiloza;
revarsatul este initial steril, sinoviala curatata si inchisa se
apara bine.
Osul – adesea se infecteaza.
Cartilajul – adesea se vindeca cu cicatrice fibroasa.
Dg pozitiv: scurgerea lichidului sinovial; explorarea
chirurgicala in caz de dubii.
Evolutie: aseptica (infiltrat seros apoi cicatrizare supla in
aprox 7 zile); septica (infiltrat seros care devine apoi
purulent). Vindecare cu retractii capsulo-ligamentare,
distructii osoase.
Complicatii: atrita dupa inoculare directa; redori articulare;
instabilitati articulare prin distructii capsulo-ligamentare.
Tratament:
La locul accidentului: antiseptic; pansament, antibiotice,
antialgice, profilaxia tetanosului, imobilizare.
Antibioterapie ca la fracturile deschise, fara instilatii locale.
Imobilizare cel putin 2 saptamani
Chirurgical:
-explorare, necrectomie, toaleta
-drenaj cu sau fara lavaj
-acoperire primara sau secundara cu tegumente.
Principii de tratament chirurgical
Tip I:
- Debridare chirurgicala