Fiziopatologia calusului osos

Aparitia unei fracture initiaza o cascada de procese inflamatorii, reparatorii si de remodelare care pot duce la restaurarea
osului traumatizat in forma lui initial. Hunter a descris etapele clasice ale repararii osoase: inflamatorie, calus moale, calus
dur si remodelare. Brighton adauga etapele de impact si inductie.
Etapa de impact: defineste intervalul scurs din momentul aplicarii fortei exterioare asupra osului si pana la aparitia fracturii.
Etapa inflamatorie (etapa hemoragico-hiperemica sau calus fibrino-proteic) –primele 7 zile: este initiata de aparitia
miscarilor anormale in focarul de fractura. Miscarile anormale sunt stimulul care instiinteaza organismul despre aparitia
solutiei de continuitate osoasa si il determina sa declanseze cascada reparatorie. Fractura determina leziuni ale vaselor osului,
maduvei si periostului si ale vaselor tesuturilor moi inconjuratoare, rezultand o extravazare sanghina cu formarea unui
hematom. Organizarea acestui hematom cu formarea unei retele de fibrina, reprezinta primul pas in repararea fracturii.
Celulelele inflamatorii care migreaza spre focarul de fractura cuprind polinucleare, macrofage si limfocite. Aceste celule
elibereaza citokine care stimuleaza angiogeneza. Tesuturile necrotice sunt rezorbite in aceasta etapa. Celulele responsabile de
rezorbtia osului necrotic, osteoclastele, deriva din monocitele circulante si din precursorii monocitelor din maduva osoasa.
Etapa de inductie: incepe din perioada de impact si de inductie si antreneaza formarea inductorilor si a factorilor humarali
care dirijeaza regenerarea osoasa.
Etapa calusului moale (calus fibro-condroid) – 6-17 zile: este caracterizat prin cresterea vascularizatiei si a celularitatii la
nivelul focarului de fractura. Celularitatea creste pe seama celulelor mezenchimale tinere, pluripotente, provenite din
tesuturile traumatizate si din migrarea spre sediul fracturii odata cu vasele sanghine. Dupa Ollier, Tonna si Cronike, celulele
stratului profund periostal au rol important in aparitia osteoblastelor cu formarea matricei osoase care ulterior se
mineralizeaza. Osteoblastele de pe partea endostala participa de asemenea la formarea osului. Celulele mezenchimale se
diferentiaza si determina aparitia calusului. Diferentierea depinde de o serie de factori locali: grad de oxigenare sau variatii
ale stresului mecanic. Buna vascularizatie – buna oxigenare – diferentiere spre linia osteoblastica. Hipoxie – diferentiere spre
condroblaste. In locurile unde predomina forte de presiune – dif. spre condroblaste; forte de tractiune – dif. spre fibroblaste.
Osteoblastele nou formate vor secreta matricea organiza (subst preosoasa) si fibrele colagene. Intre fragmentele de fractura
se formeaza un calus fibros cu insule cartilaginoase. Scurtarea osului nu mai este posibila, dar persista pericolul angularii.
Etapa calusului dur (calus osos primitiv) – 2-3 sapt: calusul moale se transforma in calus osos primitiv, fara structura
haversiana. Osul se formeaza atat prin osificare de membrana (osificare intermembranoasa) cat si inlocuire progresiva a
tesutului cartilaginos (osificare encondrala). Mineralizarea este rezultatul unei activitati celulare coordonate. Celulele
sintetizeaza o matrice cu o mare concentratie de fibrile de colagen tip I, creand conditiile necesare depunerii cristalelor de
hidroxiapatita in fibrele colagene. Dupa prepararea matricei, condrocitele si apoi osteoblastele elibereaza in matrice vezicule
provenite din membrana celulara. Aceste vezicule transporta proteaze neutre si enzime, precum fosfataza alcalina, care
degradeaza matricea bogata din proteoglicani (care inhiba mineralizarea) si hidrolizeaza ATP si alti esteri-fosfati de mare
energie pentru a asigura precipitarea ionilor de fosfor si de calciu (initial un material mineral amorf) si conversia lor in
cristale de hidroxiapatita. Trabeculele sosoase, subtiri, dezordonat dispuse, apar initial la periferie, la nivelul extremitatilor
fracturare. Cresterea continutului mineral este in stransa corelatie cu cresterea rigiditatii calusului. Clinic sediul fracturii
devine stabil si nedureros (vindecare clinica), iar radiografic trabeculele sau osul cortical traverseaza focarul de fractura
(vindecare radiologica) care apare mai tarziu. Calusul imatur este mai putin rezistent, isi castiga complet rezistenta in cursul
remodelarii.
Etapa remodelarii (calus osos definitiv): incepe imediat ce este obtinuta consolidarea clinica si radiologica si dureaza de la
cateva luni la ani. Consta in inlocuirea osului nou forma t cu os lamelar haversian, rezorbtia calusului in exces si refacerea
canalului medular. Calusul este remodelat prin rezorbtia osteoclastica a trabeculelor prost plasate, neregulate si formarea de
lamele de os haversian dispuse dupa solicitarile mecanice la care este supus osul. Sub influenta factorilor mecanici osul isi
recastiga structura sa functionala.

Factori de crestere:
- Factorul II de crestere asemanator insulinei (IGF II, insulin-like growth factor II) – stimuleaza proliferarea
celulelor osoase si producerea matricei cartilaginoase precum si sinteza de colagen tip I
- Transforming growth factor-beta (TGF-beta) – stimuleaza sinteza colagenului de catre osteoblaste si pare sa
regleze formarea catilaginoasa si osoasa in calus. Inhiba osteoclastele.
- Factorul de crestere fibroblastic (fibroblast growth factor –FGF) – proliferarea precursorilor mezenchimali.
- Factorul de crestere derivat din trombocite (platelet derived growth factor PDGF) – stimuleaza sinteza
colagenului I si replicarea celulelor osoase. Atrage celulele inflamatorii.
- Proteina morfogenetica osoasa (bone morphogenetic protein – BMP) – induce modificari fenotipice ale celulelor
mezenchimale locale in osteoblaste.
- Interleukina 6 si interleukina 11 (IL6 si IL11) – cresterea recrutarii, de proliferare si diferentierea progenitorilor
osteoclastelor - rezorbtie osoasa.
- Interleukina 1 (IL1) si factorul de necroza tumorala alfa (TNF alfa) maresc rezorbtia osoasa.

Lane si Danis descriu un tip particular de vindecare osoasa, in care calusul periferic, periostal nu apare. Acest tip de
vindecare este propriu fracturilor de os spongios (bine stabilizat) sau fracturilor osului cortical, fara cominutie, reduse
anatomic si stabil fixate. Ei o denumesc – vindecare de prima intentie sau sudura autogena. Perren si col. o denumesc
„directa vindecare osoasa”. Histologic – acolo unde exista un contact direct si stabil intre corticalele fragmentelor osoase,
osul lamelar se formeaza direct peste linia de fractura, paralel cu axul lung al osului, prin extensia directa a osteonilor. Aceste
formatiuni, osteoclaste, osteoblaste , vase sanghine, care trec peste focarul de fractura forand un nou osteon (osteon primar)
au fost denumite „con taietor” sau „cap taietor”. Acest tip de vindecare a fost denumit si „vindecare de contact”.
Ilizarov a descris alt tip de vindecare osoasa „histogeneza prin distractie”. Repararea osoasa este indusa printr-o distractie
progresiva, gradata, a osteotomiei sau a fracturii, dupa un interval de „inductie” de 5-7 zile.

Fiziopatologia si tratamentul socului

Şocul reprezintă o insuficienţă acută a sistemului circulator caracterizată prin scăderea severă şi
generalizată a perfuziei tisulare ce determină:
■ hipoxie tisulară responsabilă de tulburările metabolice severe
■ declanşarea unei reacţii inflamatorii severe.
Termenul “șoc”(shock)-utilizat pentru prima data de Le Dran – 1773 - pentru a descrie simtomele pacienților împușcați.
Clasificare
 În funcţie de cauza responsabilă de scădere a perfuziei tisulare, deosebim:
1.ŞOC HIPOVOLEMIC: ↓ primară a volumului circulant efectiv
2.ŞOC CARDIOGEN: ↓ primară a DC (debit cardiac)
-Șoc obstructiv: (tamponada cardiacă, embolie pulmonară, pneumotorax, tumora cardiacă)
3.ŞOC DISTRIBUTIV: ↓ primară a RVP (rezistența venoasă periferică)
Stadializare evolutivă
Indiferent de etiologie, şocul circulator evoluează în 3 stadii: şocul compensat,
decompensat şi ireversibil
 Stadiul I al șocului (compensat)
Cauza: prezenţa factorului etiologic responsabil de ↓ perfuziei tisulare
Caracteristici: intervin mecanismele compensatorii → permit menţinerea TA + perfuziei tisulare
■ nervoase → refacerea TA
■ hormonale → refacerea volemiei
Clinic: simtomatologie nespecifică (datorată intervenţiei mecanismelor compensatorii):
■ tahicardie medie
■ tahipnee±dispnee
■ tegumente reci, umede (senzaţie de frig)
■ agitaţie, confuzie, anxietate
■ sete
 Stadiul II al șocului (decompensat)
Cauza:
= persistenţa factorului etiologic
= ineficienţa terapiei
= mecanisme compensatorii depăşite
Caracteristici:
■ depăşirea mecanismelor compensatorii
■ hipotensiune arterială: tensiune arterială medie (TAM) < 60 mmHg cu:
-↓ perfuziei RENALE → oligurie → IRA prerenală (rinichi de şoc)
-↓ perfuziei CEREBRALE → alterarea statusului mental
-↓ perfuziei CORONARIENE → semne de ischemie miocardică
Manifestări clinice evidente: hipotensiune, tahicardie, tahipnee, dispnee, puls slab, extremităti reci, cianoză, ± tulburări
senzoriale, ischemia miocardică.
 Stadiul III al șocului (ireversibil)
Cauza:
= ischemia şi hipoxia tisulară severă şi difuză cu insuficienţa microcirculaţiei
= tratament necorespunzător
Caracteristici:
- prezenţa unor mecanisme feed-back de agravare şi perpetuare a stării de şoc
• lezarea endoteliului vascular + eliberarea mediatorilor proinflamatori → sindromul de răspuns inflamator sistemic
• alterarea echilibrului fluido-coagulant → coagularea intravasculară diseminată
• dezechilibru sever al metabolismului celular → sindromul disfuncţiei multiorgan
→ evoluţie spre DECES, în ciuda măsurilor terapeutice
Şocul hipovolemic
Definiție: ↓ severă a perfuziei tisulare determinată de ↓ primară a volumului circulant efectiv (>15 -25%).
Etiologie: pierderi lichidiene.
Şocul hemoragic: hemoragii acute externe sau interne;
- traumatisme
- afecţiuni vasculare (rupturi de anevrisme)
- afecţiuni gastro-intestinale
- afecţiuni obstetricale: ruptura unei sarcini extrauterine
Pierderi de lichid extracelular:
 - pe cale gastrointestinală: diaree, vărsături, gastroenterită refractară
- pe cale renală (în diabetul zaharat, diabetul insipid)
- plasmoragie în arsuri (arsuri întinse)
- sechestrare de lichide în cavităţile organismului (pancreatită acută, peritonite, ocluzie intestinală) → formarea celui de-al
3-lea spaţiu
Şocul cardiogen
Definiţie: ↓ severă a perfuziei tisulare determinată de ↓ primară a DC datorită:
- ↓ funcţiei contractile a miocardului (cauze nemecanice)
- deficit de umplere ventric. / al functiei de pompă (cauze mecanice).
Tulburările funcţionale (prezente în stadiul de șoc decompensat):
 hTA (hipotensiune arterială) → ↓ perfuziei coronariene → hipoxie miocardică→ acidoză miocardică şi deficit de
ATP → ↓ contractilităţii
 semne de hipoperfuzie tisulară: v.c. cutanată, oligurie, tahicardie
 edeme periferice
 edem pulmonar (murmur vezicular diminuat şi raluri alveolare)
 pacienţii pot trece rapid în faza ireversibilă a disfuncţiei de organ
Şocul distributiv (vasogen)
 Definiţie: ↓ severă a perfuziei tisulare determinată de ↓ primară a RVP (şoc normovolemic, hipovolemie relativă)
 Etiologie:
1. Şocul neurogen
2. Şocul anafilactic
3. Şocul septic
Șocul septic
Definiţii:
■ SIRS reprezintă o reacție inflamatorie generalizată ce apare în asociere cu numeroase condiții patologice severe, și care
constă în apariția concomitentă a două sau mai multe din următoarele semne:
• Temperatura >38°C sau <36°C
• Frecvența cardiacă (FC) > 90 b/min
• Frecvența respiratorie (FR) > 20 resp/min
• paCO2 < 32mmHg
• Nr. leucocite > 12000/mm3 sau <4000/mm3 sau ˃10% forme imature
Cauzele SIRS: septicemii, pancreatite, arsuri, traumatisme.
■ Şocul septic: SIRS + hipotensiune arterială (TAS<90 mmHg sau o scădere cu peste 40 mmHg de la valoarea bazală) +
tulburări de perfuzie, provocat însă de infecție.
Etiologia şocului septic:
1. Infecţioasă
Gram (-): Coli, Pseudomonas →endotoxine (lipopolizaharidele membranare)
Gram (+): Staf. aureus, Streptococ →exotoxine (ac. lipoteicoic)
 Infecţii virale, fungice, cu ricketsii, protozoare
2.Non-infecţioasă: pancreatită acută, traumatisme severe
Factori favorizanţi:
 vârstele extreme (nou născuţii, bătrânii)
 cateterismul venos, sondele urinare, intubaţia traheală
 terenul imunodeprimat: DZ, alcoolism cronic, tumori maligne, IRC, SIDA
 administrarea i.v. a drogurilor
Patogenia şocului septic
 Şocul septic începe de la un focar de infecţie (cel mai frecvent bacterian). Ulterior, bacteriile pătrund în sânge
(bacteriemie). Endotoxinele sau exotoxinele bacteriene se fixează pe receptorul CD14 de pe monocite, macrofage,
neutrofile, cel. endoteliale şi declanşează eliberarea de mediatori proinflamatori.
 Debitul cardiac este iniţial crescut sub acţiunea toxinelor bacteriilor Gram negative.
 Mecanisme compensatorii
1. Mecanismele nervoase
 Primele mecanisme care intră în acţiune sunt
mecanismele nervoase reflexe baroreceptoare şi
chemoreceptoare.
 Există mai multe tipuri de baroreceptori:
-din zonele de presiune înaltă (sinusul carotidian şi crosa
aortei);
-din zonele de presiune joasă (atriul stâng şi circulaţia
pulmonară);
-din ventriculul stâng.
2. Mecanisme compensatorii hormonale
 redistribuirea lichidului extracelular (LEC)
 mecanismele de conservare a apei şi sodiului la nivel
renal (RAA, ALDO, ADH)
 senzaţia de sete
Redistribuţia lichidului extracelular
- Cauza: ↓perfuziei tisulare → ↓ Ph capilare
- Efectele:
 ↓ P filtrare (Pf) la capătul arteriolar al cp.
 ↑ P reabsorbție (Pr) la capătul venular al cp.
în scopul refacerii volemiei pe seama LEC
Activarea mecanismelor de conservare a apei şi Na la nivel renal:
 Activarea SRAA
 Eliberarea ADH
Tulburări metabolice
Metabolismul lipidic: catecolaminele activează lipoliza la nivelul ţesutului adipos cu:
 hidroliza TG (trigliceridelor)
 eliberarea AG în circulaţie
Metabolismul glucidic: activarea glicolizei anaerobe cu hiperproducţie de lactat→
 acidoză metabolică compensată (iniţial respirator prin hiperventilaţie →↓ secundară a H2CO3, iar ulterior renal →↑
reabsorbţia / generarea de bicarbonat)
 ulterior decompensată şi agravată de: (↓ metabolismului hepatic al lactatului (ficat de şoc) și ↓ eliminării renale a
lactatului (rinichi de şoc))
Metabolismul proteic
 ↓albuminelor serice →↓reabsorbţiei lichidiene → agravarea hipovolemiei
 ↓Ig (şocul septic) →↓ apărării specifice
 ↓ proteinelor musculare →↓ forţei de contracţie; la nivel miocardic → agravarea ↓DC
Monitorizarea unui bolnav in stare de șoc
- Monitorizarea clinică noninvazivă (tegumente, diureză etc);
- Monitorizarea hemodinamică invazivă (presiune venoasă centrală, debit cardiac, presiune capilară pulmonară);
- Laborator (hemogramă, coagulare, ionograma etc.)
-
Șocul în ortopedie-traumatologie
Principalele forme:
- Șocul traumatic (de cele mai multe ori și cu componentă hipovolemică)
- Șocul septic

Scala de severitate Scorul de traumă (0-11 p)

Tratamentul de urgență
Conform schemei ABCDE
A= airway= stabilirea si menținerea cailor aeriene;
B= breathing= asigurarea respirației;
C= circulation= asig. circulației și controlul hemoragiilor;
D= disability= corecția alterărilor neurologice;
E= exposure = dezbrăcare.
 Prinderea 1-2 linii venoase periferice chiar și o linie venoasă centrală
 Oxigenoterapie nazală
 Sonda urinară pentru a aprecia diureza
 Sondă gastrică
 Analgezie și sedare
 Corectarea tulb. de coagulare, hidroelectrolitice și acidoza
 Aport caloric și proteic
 Combaterea mediatorilor ce intervin în patologia șocului
Terapia specifică
Se adresează cauzei generatoare
-este competența specialistului
-terapia de susținere artificială a diverselor organe sau sisteme: respirația artificială, hemodializa, hemofiltrare,
contrapulsație.
Tratamentul șocului hipovolemic
 restabilirea volemiei
 oxigenare
 menținearea hematocritului peste 25%
 tratamentul etiologic
Refacerea volemiei
-s. coloide
-s. cristaloide
-s. hipertonice
-transfuzii eritrocitare
Tratamentul șocului cardiogenic
 Tratament simptomatic cu simpatomimetice-β1 (dobutamina, dopamina, adrenalina).
 Stoparea tratamentelor inotrope negative, bradicardizante sau hipotensive.
 Tratamentul patologiilor cardiace.
 angioplastie→ faza acută a unui infarct miocardic;
 fibrinoliza sau embolectomie→trombembolie pulmonară;
 puncție drenaj pericardic→ tamponada cardiacă.
Tratamentul șocului septic
 Tratamentul chirurgical al focarului de infecție;
 Antibioterapia cu spectru larg: betalactamine + aminoglicozie ± glicopeptide;
 Reevaluare stării generale a pacientului la 24-48 h (evoluție + antibiograma);
 Tratamentul de susținere a funcțiilor vitale.
Prognostic
Depinde de:
 eficiența tratamentului;
 etiologie;
 fenomenele de reacție.
 în MODS – numărul de organe afectate.
 Luxatia acromio-claviculara
Epidemiologie
• Incidenţa maximă în a doua şi a treia decadă de viaţă
• Raportul M:F = 5:1 până la 10:1
• Leziunile incomplete (tip I, II – disjuncţii) sunt de aproximativ două ori mai numeroase decât cele complete (tip III,
IV, V şi VI
Etiologie
• mecanism direct:
– ridicarea fortata a umarului însoţită de abductia puternică a braţului
– căderea pe umar (sporturi violente – ex. rugby)
• mecanism indirect:
– cadere pe cot sau contractie violente a trapezului
– traumatismele ce imping acromionul in jos
Clasificare
• Clasificarea Rockwood
• Clasificarea Bezes, Juillard şi de Mourgues
• Clasificare Allman
Clasificarea Rockwood

Simptomatologie
• Entorsa simplă:
– durere vie locală, exacerbată de abducţia braţului
• Subluxaţie:
– durere+edem +uşoara ascensiune a extremităţii externe a claviculei+instabilitate
• Luxaţie:
– durere intensă+impotenţă funcţională accentuată+ deformare caracteristică a umărului în „treaptă de scară”
– ascensiunea extremităţii externe a claviculei se reduce la apăsare, dar se reproduce de îndată ce presiunea
încetează – semnul „clapei de pian”
– abducţia>1200 imposibilă
– sertar antero-posterior prezent
– în luxaţia subacromialăvârful acromionului proeminăsemnul “clapei de pian” lipseşte
– luxaţia subcoracoidiană este însoţită de leziuni toracice
Diagnostic
• incidenţă AP: ortostatism/aşezat cu braţul atarnând
• incideţă axilară: apreciază eventuala deplasare posterioară a claviculei
• incidenţă scapulară laterală – metoda Alexander
 • imaginea radiologică în condiţii de stres: bolnavul în ortostatism cu braţele atârnând pe lângă corp şi purtând o
greutate la încheieturile pumnilor (5-10 kg); poate decela o leziune gradul II de una III.
• radiografia treduie să cuprindă ambii umeri,
• un ecart de 3-4 mm  leziune moderată a ligamentelor AC;
• un ecart de 5 mm leziunea ligamentului CC
• se vor căuta eventualele fracturi parcelare
Diagnostic diferenţial
• contuziile umărului
• fractura extremităţii externe a claviculei
• fractura acromionului
• subluxaţia AC habituală (de obicei bilaterală)
• luxaţia SH
Tratament
• tratamentul stadiilor I şi II este conservator
– crioterapie
– imobilizare in eşarfă Mayor 7-10 zile
– imobilizare in eşarfă/ bandaj toraco-brahial 10-14 zile
– la pacienţii tineri - bandaj Robert-Jones (3 săptămâni)
Procedeele chirurgicale vizează:
• reducerea luxaţiei AC si fixarea acromio-claviculara
• reducerea luxaţiei AC, repararea ligamentelor CC si fixarea coraco-claviculară
• rezecţia extremităţii distale a claviculei
• transferuri musculare
Reducerea luxaţiei AC şi fixarea acromio-claviculară - Tehnica Phemister
• expune articulatia acromio-claviculara (incizie anterioara curbă)-inspecţia articulaţiei AC (posibil menisc/fragment
articular)- sutura ligamentelor CC-fixare cu broşe Kirschner-control Rx-TV-reducerea luxaţiei-fixarea broşelor şi
indoirea capetelor-capsulorafie+ ligamentorafie AC-reinserţia muşchiul trapez/ deltoid-Imobilizare cu bandaj
Velpeau
• CONDUITĂ POSTOPERATORIE
• bandajul Velpeau şi firele de sutură se suprimă la 2 săptămâni
• se începe kinetoterapia de reeducare
• broşele se îndepărtează la 8 săptămâni sub anestezie locală
• COMPLICAŢII POSTOPERATORII
• migrarea broşelor
Reducerea luxaţiei AC, repararea fixarea coraco-claviculară - Tehnica ligamentelor CC si Rockwood
• incizie longitudinală de7-8 cm - expunerea şi debridarea articulaţiei AC - sutura ligamentelor coraco-claviculare -
reducerea luxaţiei şi fixarea coraco-claviculară - reinserţia pe claviculă a deltoidului şi trapezului
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
• se imobilizează membrul superior cu o eşarfă 1-2 săptămâni
• după 1-2 săptămâni – imobilizare discontinuă; pacientul poate să utilizeze membrul pentru majoritatea activităţilor
cotidiene, evitând – însă – orice mişcare de ridicare, împingere sau tracţiune până la 4-6 săptămâni.
• între 3 şi 6 săptămâni pacientul îşi va recăpăta aproape integral mobilitatea umărului.
• şurubul CC se extrage de rutină la 6–8 săptămâni postoperator, cu anestezie locală.
• după ablaţia şurubului, pacientului i se interzice ridicarea, împingerea sau tracţiunea obiectelor grele, precum şi
practicarea sporturilor de contact - timp de 10-12 săptămâni de la intervenţia chirurgicală iniţială.
• sportivii de performanţă nu vor relua sporturile de contact sau antrenamentele foarte solicitante mai devreme de 12
săptămâni postoperator şi numai după recuperarea integrală a forţei şi mobilităţii umărului
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
• complicaţiile septice
• artroza acromio-claviculară pierderea fixării şi deformarea recurentă
• fractura tardivă a claviculei
• apariţia osificărilor coraco-claviculare
• osteoliza extremităţii distale a claviculei
Rezecţia extremităţii distale a claviculei - Tehnica Stewart
• se expune articulatia acromio-claviculara, extremitatea distală a claviculei şi coracoida printr-o incizie anterioara
curbă.
• se incizează capsula articulară şi ligamentul AC superior pentru a permite deperiostarea
• se deperiosteaza 1cm din extremitatea laterală a claviculei
• osteotomie oblică cu traiect infero-lateral
• se trec fire prin capetele ligamentului CC
• se inseră 2 broşe Kirschner la distanţă de 2 cm prin marginea laterală a acromionului, astfel încât să se încrucişeze în
centrul articulaţiei AC.
• poziţionarea corectă este verificată sub control Rx-TV
 • se tensioneză şi se înoadă firele trecute prin capetele ligamentului CC
• se îndoaie capătul broşelor la 900, la marginea laterală a acromionului lăsând 0.6 cm asemeni unui cârlig ce se
ingroapă în tesut pentru a preveni migrarea broşelor.
• se repară capsula şi ligamentele AC
• se reinseră muşchiul trapez/ deltoid
• imobilizare în bandaj Velpeau
Procedeul Weaver şi Dunn
• este asemănător cu tehnica Steward; diferă modalitate de fixare acromio claviculară
• se reduce clavicula la distanţa egală cu lungimea ligamentului AC
• se reaproximează ligamentul CA şi se trec cu fire neresorbabile nr 1 prin capătul acestui ligament
• se practică 2 găuri în extremitatea laterală reyecată a claviculei
• se trec firele prin cele 2 orificii dinspre canalul medular spre corticală şi se înoadă
• se repară capsula şi ligamentele rupte
Transferuri musculare - tehnica Dewar-Barrington
• incizie curbă (cu concavitatea extern)
• se dezinseră subperiostal deltoidul de pe claviculă, expunându-se suprafaţa acesteia şi articulaţia AC
• excizia extremităţii distale a claviculei
• se identifică apofiza coracoidă şi inserţiile musculare de la acest nivel şi se forează cu burghiul un tunel în axul
acesteia
• se disecă micul pectoral în lungul fibrelor la joncţiunea treimii sale externe cu cele două treimi interne
• se realizează secţiunea coracoidei utilizând un osteotom
• este important ca „pastila” osoasă detaşată să aibă cel puţin 1cm lungime
• se avivează suprafaţa inferioară a claviculei în dreptul inserţiei ligamentelor CC sau puţin mai intern faţă de acestea
(niciodată – însă – mai extern)
• se forează un tunel prin ambele corticale ale claviculei
• lungimea adecvată a şurubului = grosimea măsurată a claviculei + a vârfului detaşat din apofiza coracoidă. + 4-6
mm(porţiunea filetată a şurubului să depăşească cea de-a doua corticală a claviculei, obţinându-se o fixare cât mai
fermă)
• şurubul folosit poate fi de os cortical sau de diastazis şi este recomandabil să fie prevăzut cu o şaibă, pentru a evita
înfundarea capului şurubului în „pastila” osoasă coracoidiană sau fracturarea acesteia.
• vârful apofizei coracoide, împreună cu inserţiile bicepsului, coracobrahialului şi o parte din micul pectoral se fixează
la claviculă prin înşurubare, astfel încât să se realizeze un contact cât mai ferm între cele două suprafeţe osoase,
pentru a favoriza consolidarea.
Recuperare
• Leziuni tip I:
– reluarea activităţii sportive nu ar trebui permisă înainte de dispariţia durerilor
– reluarea activităţii în 1-2 săptămâni.
• Leziuni tip II:
– reluarea activităţii sportive este condiţionată de recuperarea forţei şi absenţa durerii la mobilizare.
– reluarea activităţii în 6-8 săptămâni.
• Leziuni tip III:
– reluarea activităţii este permisă cu precauţie după o imobilizare şi în funcţie de durere şi stabilitatea
articulaţiei/ tehnica chirurgicală.
– rerioada după care se poate relua activitatea este controvensată, mulţi sportivi de performanţă nu îşi mai
recapătă forma fizică iniţială în absenţa tratamentului chirurgical.

FRACTURILE CLAVICULEI
 forma de S italic ;
 2 extremitati aplatizate
 1/3 medie tubulara, subţire = zona vulnerabila
Frecventa:
 10-12% din fracturile scheletului ;
 44% - 66% din fracturile umărului.
Datorate :
 este primul os care se osifica (a 5-a saptamana de gestaţie) ;
 singura legătura osoasa intre membrul superior si trunchi ;
 situata superficial (mecanismul direct);
 este un os relativ fragil ;
Predominant la copii si adulţii tineri si la sexul masculin.
Mecanism de producere :
Traumatic :
 Cel mai frecvent indirect (80%), prin cădere pe umăr sau pe mana (jocuri, sport, etc.)
 Mai rar, prin mecanism direct (20%)
Netraumatic (foarte rar):
 contracţii musculare violente – epilepsie ;
 fractura pe os patologic si fractura de stres.
Nou născut – fractura obstetricala,
Copii – se întâlnesc fracturi incomplete, in „lemn verde”.
Simptomatologie
 Poziţie antalgica, „de umilinţa”, specifica leziunilor traumatice ale MS, cu trunchiul aplecat înainte si de partea
afectata, cu antebraţul susţinut de mana sănătoasa.
 Umărul de partea respectiva este coborât si mai scurt, verificat prin măsurarea distantei acromio - sternale (in
fracturile cu deplasare);
 Inspecţia din spate se observa o îndepărtare a marginii spinale a omoplatului de linia apofizelor spinoase (in
fracturile cu deplasare);
 Deformarea regiunii, cu echimoza difuza secundara in fosa supra si subclavicular.
 Mai târziu edemul regiunii;
Palparea (blânda !):
 durere in punct fix;
 extremitatea externa a fragmentului intern (in fracturile cu deplasare);
 întreruperea continuităţii osului (in fracturile cu deplasare);
 mobilitate anormala;
 crepitaţie osoasa.
 Impotenta funcţionala incompleta;
 Mişcările pasive ale umărului sunt posibile.
Se notează starea vascularizaţiei si inervaţiei si examenul atent al aparatului respirator.
Imagistica:
Rx. standard de incidenta antero-posterioara este suficienta in marea majoritate a cazurilor.
Rx. incidenta antero-posterioara tangenţiala (oblica 45º si 20º inclinaţie cefalica ) - dispare suprapunerea pe cutia toracica.
Este utila in fracturile cu deplasare minima in special la copii.
CT – este util in cazul fracturilor 1/3 mediala si laterala, evidenţiind interesarea suprafeţelor articulare.

Clasificare
Allman

Neer divide grupul II Allman

Rockwood a creat 2 subdiviziuni ale tipului II Neer

Tip II A: ligamentul conoid cat si cel trapezoid raman atasate segmentului distal
Tip II B: segmental medial ramane instabil datorita sectiunionarii ligamentulului conoid

Clasificare lui Craig ( combina Allman si Neer)

Grupul I: fractura 1/3 medii
Grupul II: fractura 1/3 laterale
Tipul I – cu minima deplasare si respectarea zonei de insertie ligamentara
Tipul II – cu deplasarea liniei de fractura inspre medial fata de ligamentele coracoclaviculare
Tipul II A cu ligamentele conoid si trapezoid atasatele
Tipul II B cu avulsia ligamentului conoid, cel trapezoid ramanind atasat
 Tipul III – fracturile suprafetei articulare
Tipul IV – fracturile periosteale (fractura “in lemn verde” prezenta la copii)
Tipul V – fractura cominutiva cu ligamentele ramase neatasate proximal sau distal, ci unui fragment inferior (asa
numita “placa coracoidiana” descrisa de Latarjet)
Grupul III: fractura 1/3 mediale
Tipul I – cu minima deplasare
Tipul II – cu deplasare (cu ruptura ligamentara)
Tipul III – intraarticulara
Tipul IV – decolarea epifizara (prezenta la copii si adolescent)
Tipul V – cominutiva

Clasificarea lui Robinson

Complicaţii imediate (Leziuni asociate):

 leziuni tegumentare;
 leziuni pleuro-pulmonare;
 leziuni vasculare;
 leziuni ale plexului brahial - cele mai multe fiind asociate cu fr. din 1/3 proximala.
 9% dintre pacienţii cu fr. de clavicula au si alte fracturi, in special fr. costale;
Diagnostic diferenţial :
 Fractura pe os patologic (anamneza si Rx de calitate);
 Disjuntie / Luxatie acromio-claviculara (Rx);
 Torticolisul (Rx);
 Luxaţia scapulohumerala (Rx);
 Contuzia (Rx).

Tratament :
 1. Tratament ortopedic al fracturilor recente = tratament de elecţie!
a. Fracturile fara deplasare:
 Imobilizare scurta (2 sapt. la copil; 3 sapt. la adult) cu ajutorul unui bandaj cu cotul la corp (Velpeau, Sayre, etc.)
b. Fracturile cu deplasare:
 reducere, imobilizare, reeducare.
Reducerea – prin tracţiunea umerilor înapoi, in sus si in afara in timp ce genunchiul medicului ortoped este sprijinit intre
omoplaţi.
Imobilizarea (menţinerea reducerii):
 dificila;
 bandaj in „8”, la adult timp de 4-6 saptamani urmat de eşarfa 4 saptamani.
Dezavantaje:
 Compresiunea la nivelul axilei (parestezii la nivelul MS, dispariţia pulsului la radiala la apropierea braţelor si
reapariţia lui in abducţia MS). Soluţie – înlocuire cu alt bandaj in „8” necompresiv prin adăugare de vata in axila si
tensionare adecvata a feşelor.
 Pacientul trebuie sa doarmă in decubit dorsal si fara perna;
 Supravegherea continua a bandajelor – saptamanal sau când pacientul are senzaţia ca s-au detensionat;
2. Tratament chirurgical
Avantaje:
 reducere anatomica;
 mobilizare precoce.
Dezavantaje:
 deperiostare;
 devascularizarea fragmentelor;
 întârziere in consolidare;
 pseudartroza;
 infecţii.

Indicaţii:
 Fractura deschisa;
 Asocierea leziunilor neurovasculare;
 Fractura închisa cu deplasare importanta in care unu din fragmente are potenţial de a leza tegumentul;
 Fr. cu deplasare mare(>2 cm);
 Ireductibilitatea;
 Fracturile bilaterale;
 Fracturile cu deplasare la politraumatizati;
 Asocierea cu fr. ale unghiului superoextern al omoplatului ipsilateral (umărul flotant);
 Fracturile complexe ale MS ipsilateral.
 Fractura Neer 2 (Lig. conoid este rupt) – controversat;
 Fractura la sportivii de performanta – controversat.
a. Fr. 1/3 proximala (interna) Allman I:
Fr. cu deplasare anterioara – tratament ortopedic in marea majoritate; consolidare rapida cu risc foarte scăzut de
pseudartroza.
Fr. cu deplasare posterioara – potenţial de compresiune a structurilor vitale de la rădăcina gatului.
 Pacienţii care acuza tulburări ale deglutiţiei, de respiraţie sau neurovasculare sau cei fara semne clinice dar cu
evidenţierea pe CT a compresiunii structurilor vitale sunt candidaţi pentru reducere deschisa.
 Reducerea cu un rac a deplasării posterioare se poate efectua in camera de urgenta doar in cazurile cu afectare severa
respiratorie sau hemodinamica. In rest aceasta manevra se face doar in sala de operaţie, cu anestezie generala,
toracele fiind pregătit pentru sternotomie si un chirurg toracic disponibil. Se încearcă plasarea fragmentului distal
anterior celui proximal, ajutat de manevre de reducere la nivelul umărului.
 Reducerea fragmentelor este in general stabila, in cazurile in care aceasta este instabila sau nu se poate obţine este
nevoie de reducerea deschisa pentru îndepărtarea interpozitiei parţilor moi.
 Fixarea fragmentelor se poate face cu sarma si refacerea ţesuturilor moi, sau utilizarea unei placi înşurubate in acest
caz fiind importanta protejarea structurilor vitale.
b. Fr. 1/3 medii a claviculei:
1. Fixarea centromedulara.
Avantaje:
 abord mai mic
 fara deperiostare
 extragere facila a implantului;
Implanturi:
 Brose Kirscner;
 Cui Steinmann filetat;
 Cui Rockwood, Hagie filetat la ambele capete (conferă o bună fixare, compactare şi evitarea migrării). Se
introduce anterograd in fragmentul lateral apoi retrograd in fragmentul medial.
 Broşă Knowles.
2. Fixarea cu placa (3,5mm) cu compresiune dinamica cu sau fara contact limitat si şuruburi (minim 6, maxim 10), plasate
superior sau anteroinferior;
 Necesita un abord mai larg decât fixarea intramedulara dar oferă o fixare mai buna a fragmentelor.
 Nu se folosesc placi semitubulare sau 1/3 de tub - prea slabe pentru forţele care interesează regiunea!!!
3. Fixarea cu fixator extern monoplan
c. Fr. 1/3 laterale a claviculei:
 Osteosinteza cu broşe;
 Miniplaca in T;
 Placa cu cârlig;
Complicaţii tardive:
 Neurovasculare care pot fi secundare traumatismului iniţial, a calusului vicios sau al deformării reziduale a regiunii.
 Tratamentul consta in rezecţia parţiala a treimii medii, cleidectomia, abraziunea calusului, excizia primei
coaste, excizia muşchiului subclavicular sau scalen.
 Calusul vicios;
 Este tratat prin abrazionare doar cel care da complicaţii neurovasculare si calusul inacceptabil estetic;
 Pseudartroza survine intre 0,1-13% din cazuri – 85% dintre acestea apar in fr. 1/3 medii.
 Se considera diagnosticul de pseudartroza după un interval de 6-8 luni de la traumatism.
 Factorii implicaţi in apariţia pseudartrozei:
 severitatea traumatismului iniţial;
deplasarea mare a fragmentelor;
interpozitia parţilor moi;
refractura(fr. iterativa);
perioada inadecvata a imobilizării;
tratamentul chirurgical.
Tratamentul pseudartrozei – doar daca exista:
 durere,
 crepitaţii,
 diformitate,
 impotenta funcţionala,
 tulburări neurovasculare secundare,
 mobilitate anormala in focar.
 Consta in liberarea si pregătirea fragmentelor - suficienta in pseudartrozele hipertrofice, si refacerea lungimii
cu grefon din creasta iliaca in pseudartrozele atrofice urmate de osteosinteza centromedulara sau cu placa.
 Artroza posttraumatica sterno-claviculara sau acromioclaviculara.

Fracturile omoplatului
Scapula - bine învelita de mase musculare si foarte mobila  fracturi rare (1% din fr. scheletului)
Sunt întâlnite la tineri, politraumatisme
Mecanism :
 Direct - (corp, acromion)
 Indirect, prin cădere cu braţul in extensie - (col)
 Smulgere (contracţii musculare violente) – (coracoida, unghiul superoextern)
In marea majoritate sunt fracturi secundare unor traumatisme de energie înalta, acţionând direct.
25% sunt însoţite de fracturi ale claviculei ipsilaterale iar 37% dintre ultimule sunt asociate cu leziuni pulmonare
hemopneumotorax, contuzie pulmonara).
16% mortalitate in cazul leziunilor asociate.
Clinic:
Începe cu inspecţia regiunii pentru a evidenţia semne traumatice (escoriatii, plăgi.). In funcţie de sediul fracturii,
deplasare, leziuni asociate.
Fr. fara sau cu minima deplasare semne clinice puţine (traumatism, durere, impotenta funcţionala).
 Atitudine - „pozitie umila”
 Palpare – durere localizata la nivelul corpului, articulaţiei scapulohumerale, unghi superointern sau inferior, sau
apofize.
Fr. cu deplasare
Fr. corpului
 Deformarea regiunii (tumefiere triunghiulara);
 Puncte dureroase in funcţie de sediul fracturii.
 Crepitaţii osoase, mobilitate anormala a fragmentelor
 Semnul Desault – daca se fixeaza cu degetele varful scapulei si se imprima miscari bratului, acestea nu se transmit la
partea inferioara a omoplatului.
Fr. ale colului anatomic – semne clinice mai putin evidente; mobilizarea bratului permite depistarea crepitatiilor osoase;
la palpare punct dureros subglenoidian.
Fr. ale colului chirurgical – durere vie, spontana si provocata de miscarile bratului sau de cele respiratorii; impotenta
functionala a membrului superior; la palpare mobilizarea anormala a masivului glenoidian.
Fr. glenei
 Miscarile articulatiei dureroase, limitate ca amplitudine sau abolite; crepitatiile osoase se percep in timpul miscarilor
de rotatie ale bratului; rareori se simte un fragment osos in axila.
 Fr. apofizelor
 fr. Acromionului – durere la presiune locala, la abductia bratului sau impingerea lui in sus. Fractura bazei umarul
apare cazut in jos si inainte.
 fr. coracoidei (dureri la flexia contrariata a antebraţului, inspir profund – radiografii in incidente speciale)
Clasificare anatomica:
 Clasificarea Zdravkovic si Damholt:
I. Fracturile corpului – cele mai frecvente - 35% din fracturile scapulei
II. Fracturile apofizelor acromion/ coracoida.
Pot fi (Kuhn si colab.)
-tip I - deplasare minima
-tip II - deplasate.
Fr. Coracoidei – obişnuit la baza apofizei.
III. Fracturi ale unghiului superoextern
-fracturi extraarticulare (col);
-fracturi articulare (glena).

Fr. Extraarticulare – coracoida si cavitatea glenoida fac parte din fragmentul separat.
Fr. intraarticulara (glena)
- Fr. multipla, stelata a glenei datorita impactului central a capului humeral. In acest caz capul nu se luxează.
- Fr. însoţita de luxaţie sau subluxaţie a capului humeral.

Acestea se clasifica (Ideberg Goss) in:

Fracturile acromionului (propusa de Kuhn)

Tip I: fracturi cu minima deplasare
Tip II: fracturi cu deplasare, dar care nu reduc spatial subacromial
Tip III: fracturi cu reducerea spatiului subacromial
 Fracturile procesului coracoid
Eyres
Tip I: fractura virfului procesului coracoid
Tip II: fractura corpului procesului coracoid
Tip III: fractura bazei procesului coracoid
Tip IV: traiectul de fractura se intinde pina la marginea superioara a scapulei
Tip V: traiectul de fractura se intinde pana la glena (echivalent Ideberg III)
Ogawa
= fracture situate proximal de ligamentele coracoclaviculare (CC)
= fracture situate distal de ligament CC

Fractura corpului scapulei

Traiectul poate fi:
= transversal
= vertical
= ce intereseaza doar fosele supra- si infraspinoase
= fractura spinei
= “Burst fracture” fractura exploziva

Fracturile colului scapulei

= col anatomic – rara si articulara
= col chirurgical – cuprinde cavitatea glenoida + procesul coracoid. Traiectul se intinde de la incizura coracoidiana pina la
tuberozitatea infraglenoidiana
Fracture avulsii
- marg superioara a scapulei – contractia brusca a m omohioidian si unghiular al scapulei
- marg lateral a scapulei – contractia brusca a m rotund mare si mic, in timp ce scapula este fixata
- fractura bazei acromionului – contractia brutala a deltoidului
- tuberculului infraglenoidian – contractia capului lung al tricepsului brahial
- fractura-avulsie la nivelul spinei scapulei – contractia fasciculului superior al m trapez
- avulsia varfului scapulei – contractia m dintat anterior
- fr varfului procesului coracoid

Imagistica
Incidenta AP, tangential scapulara, axilara si incidenta Stryker pentru incizura scapulara). Uneori insotite de CT.
Nu trebuie neglijate radiografiile de incarcare pentru obiectivarea articulatiilor acromio-claviculare.

Tratament
 cavitate glenoida
decizia tratamentului chirurgical se ia numai dupa CT. Se intervine chirurgical daca exista o deplasare mai mare de 5-10 mm;
decalaj interfragmentar important; daca un fragment articular este responsabil de instabilitate articulara sau daca exista
incongruenta articulara.
In toate cazurile trebuie restabilita congruenta scapulohumerala pentru a evita instabilitatea cronica si artroza posttraumatica.
Tip I: cand fragmentul reprezinta 25% din glema si fr e asociata cu instabilitate articulara unii autori recomanda reducere
deschisa si fixare cu 1 surub, alti autori recomanda tratamentul chirurgical numai daca persista subluxatia capului humeral
dupa reducere inchisa.
Tip II: reducere deschisa si osteosinteza cu suruburi
Tip III: in cazul unei trepte mai mari de 5 mm la nivelul suprafetei articulare se recomanda reducere si fixare.
Tip IV: in cazul aparitiei unei trepte la niveul suprafetei articulare prin deplasare laterala, este necesara reducerea deschisa si
fixare
Tip V: reducere deschisa si fixare
Tip VI: fracturi cu cominutie foarte mare, se recomanda tratament conservator prin instituirea miscarilor precoce.
 Acromion
Fr fara deplasare – repaus in esarfa 3 sapt.
Fr cu deplasare – tratament chirurgical pentru a preveni patologia secundara a coafei rotatorilor. Fixare prin metoda
hobanajului sau suruburi. In fr bazei se intervine pentru a preveni pseudartroza. Postoperator impobilizare in esarfa pentru a
relaxa m deltoid.
 Proces coracoid
Fr izolate se trateaza ortopedic. Cand se asociaza cu disjunctie acromio-claviculara se recomanda reducere si fixarea ambelor
leziuni transacromial. Indicatii – lezarea plexului brahial; impiedicarea reducerii unei luxatii scapulo-humerale anterioare;
fracturi cu deplasare a procesului coracoid cu implicarea cavitatii glenoide.
 Fracturii-avulsii
Ortopedic
 Fracturile corpului si spinei
In principiu – ortopedic si se initiaza precoce gimnastica medicala. Fr cu deplasare - reducere si osteosinteza.
 Fracturile colului
Fr nedeplasate sau cu deplasare minima – ortopedic
Reducerea si osteosinteza este indicata: angularea suprafetei articulare mai mare de 40°; translarea mediala a glenei mai mare
de 1 cm; decalaj interfragmentar mai mare de 1 cm. Daca se asociaza si fr claviculei este recomandat a se reduce si fixa
prima fractura claviculei prin abord transversal. Pentru fr de col se va practica reducere si osteosinteza cu placa mulata prin
abord posterior sau lateral.

Luxatiile scapulo-humerale si recidivante

Pierderea permanenta a contactului dintre capul humeral si cavitatea glenoida.
Reprezinta 55-60% din totalul luxatiilor.
Clasificare
Anatomie patologica (dupa locul care capul humeral il ocupa): antero-interne; posterioare, inferioare si superioare.
In raport cu pozitia capului fata de apofiza coracoidiana: extracoracoidiene, intracoracoidiene, subcoracoidiene si
subclaviculare.
In luxatiile posterioare (dupa importanta deplasarii capului humeral): luxatii subacromiale si luxatii subspinoase.
In luxatiile inferioare: luxatii subglenoidiene si luxatii subtricipitale.

Etiopatogenie
Traumatism indirect majoritatea: caderea pe umar, cot sau mana cu bratul in abductie si rotatie externa. Alteori luxatia
apare in urma unei miscari fortate de abductie si rotatie externa a bratului.
Traumatism direct – rar.
Clinic
Durere vie locala si impotenta functionala aproape absoluta. Pozitia umila: cap aplecat de partea lezata, antebrat flecatat si
sustinut de mana sanatoasa.
Semnele obiective difera in raport cu varietatea anatomoplatologica
1. Luxatiile antero-interne (95%)
Luxatia subcoracoidiana – umarul turtit; disparitia reliefului deltoidian si proieminenta acromionului dau aspectul de
„umar in epolet”; bratul in abductie si rotat extern – iar din cauza oblicitatii deltoidul formeaza cu humerusul la nivelul
instertiilor inferioare o depresiune „semnul loviturii de topor”. La palpare - absenta capului humeral din cav glenoida. Capul
se simte sub coracoida. Semnul Berger la miscarile pasive abductia este ireductibila.
Luxatia extracoracoida – durere si impotenta functionala, dar deformarea mai putin evidenta. Turtirea umarului apare mai
discreta; abductia moderata, depresiunea subacromiala putin marcata. Bratul rotat extern – epitrohleea priveste inainte.
Luxatia intracoracoidiana – deformarea importanta atrage atentia. Bratul in rotatie interna; capul humeral se palpeaza
inauntrul coracoidei sub m pectorali.
Luxatia subclaviculara – umarul foarte turtit, proieminenta acromionului accentuata, cotul apropiat de corp si bratul
scurtat.
2. Luxatiile posterioare – este mai mult o subluxatie. Conturul rotungit a umarului este uneori neschimbat sau apare
foarte putin modificat. Bratul in usoara abductie si rotatie interna ireductibila. Capul humeral se palpeaza sub marginea
posterioara a acromionului. Apofiza coracoida proieminenta.
3. Luxatii superioare – capul bombeaza inainte si in afara acromionului. La palparea acromionului si coracoidei
durere + crepitatii in caz de fracturi asociate.
4. Luxatii inferioare – bratul in abductie mare 90° sau mai mult, in luxatio-erecta abductia este maxima. La palpare
capul se simte in axila, iar glena e goala.

Imagistic
Rx fata a umarului si profil transtoracic si profil Lamy de umar.
Dg diferential: contuzie, entorsa umarului, luxatie acromio-claviculara, fr extremitatii superioare a humerusului si fr
colului chirurgical a omoplatului.
Complicatii imediate: luxatia deschisa, complicatii nervoase (n circumflex tulb de sensibilitate fata postero-externa a
umarului; elongatia plexului brahial C5-C6 –sindrom Duchenne-Erb paralizia deltoidului si a m flexori ai antebratului
biceps, brahial anterior si lung supinator; afectarea radacinilor C8-D1 – paralizia si atrofia muschilor mici a mainii sindrom
Arn-Duchenne; paralizia de tip radicular + sindromul Claude-Bernard-Horner – sindromul Dejerine-Klumpke; afectarea C7 –
paralizia extensorilor; alteori paralizia totala a membrului), complicatii vasculare, complicatii osoase (fracturi), complicatii
musculo-tendinoase (ruptura coafei rotatorilor si m supraspinos).
Complicatii tardive
Atroza
Luxatia recidivanta – apare ca o complicatie tardiva. Frecventa la barbati care efectueaza munci fizice grele, sportivi si
epileptici.
Patogenie – imobilizarea insuficienta dupa primul accident. Dupa imobilizarea de 2-3 sapt se impune limitarea voluntara a
miscarilor de abductie, rotatie externa si retropulsie. Cu ocazia traumatismului initial se pot produce si alte leziuni osteo-
articulare ce pot favoriza recidiva: dezinsertia sau ruptura bureletului glenoidian; fractura marginii anterioare a glenei sau
eroziunea si turtirea ei; hiperlaxitatea ori dezinsertia capsulei si a periostului de pe fata anterioara a colului omoplatului
(diverticul Broca si Hartmann); ancosa Hill-Sachs; deformatii congenitale a capului humeral sau a glenei; dezechilibrul
muscular.
Clinica
Semne clinice identice unei luxatii obisnuite, doar ca apare dupa traumatisme din ce in ce mai mici.
Testele pentru evidentierea instabilitailor articulare:
1. Testul aprehensiunii: pozitie sezanda. Examinatorul (in spate) tine bratul in abductie 90, ii imprima RE iar cu
cealalta mana exercita presiune dinspre posterior spre anterior. Pacientul simte o deplasare, se contracta brusc. Test pozitiv.
Pentru instabilitate posterioara: brat in adductie, cot flectat 90, antebrat orizontal. Bratul e dus in antepulsie si rotat intern in
timp ce capul humeral este impins posterior. Subluxatia posterioara determina durere si instabilitate.
2. Testul pivotului (Fulcrum test): pacientul in supinatie cu bratul abdus la 90. Examinatorul plaseaza una din maini sub
articulatia glenohumerala actionand ca un pivot.
3. Semnul sertarului anterior: descris de Gerber si Ganz; pacientul in decut dorsal, examinatorul la capul pacientului.
Examinatorul prinde bratul si il tine la 90 in abductie; mana stanga fixeaza cu degetele 2 si 3 spina omoplatului iar cu
policele fixeaza coracoida. Se imprima o miscare inainte a bratului.
4. Semnul sertarului posterio: instalarea ca si sus, bratul pacientului este dus in adductie si RI in timp ce policele
impinge inapoi capul.
5. Testul manivelei: pacientul cu spatele catre examinator cu bratul in abductie 90 si RE. Examinatorul trage de mana
pacientului in timp ce stabilizeaza posterior umarul cu cealalta mana.
6. Sulcus test: pacientul sta in picioare cu bratul relaxat de aceeasi parte. Exaeminatorul trage bratul in jos. Testul este
pozitiv daca apare o depresiune anterior si lateral de acromion.
7. Jerk test: pacient in sezut cu bratul in RI si abductie 90. Examinatorul prinde cu putere cotul flectat si impinge
humerusul spre glena, iar bratul este deplasat orizontal peste cap. in instabilitate posterioara, acest test produce o smuncitura
in timp ce capul humeral aluneca in afara marginii posterioare a glenei.
8. Testul aruncatorului: pacient in decubit dorsal cu umarul la marginea mesei si in abductie 80-100, retroversie 20 si
RE. Pacientul este tinut de pumn si invitat sa faca gestul lansarii mingii. Resimte durerea sa obisnuita.
9. Testul imingerii si tragerii: pacientul in supinatie cu umarul in afara mesei de consultatie. Bratul in abductie de 90 si
flexie 30. Examinatorul trage in sus de mana pacientului cu o mana iar cu cealalta mana trage in jos bratul. La un umar
normal cu pacientul relaxat se permite o translatie posterioara de 50%, un grad mai mare – instabilitate posterioara.
10. Testul resortului dinamic anterior al umarului: descris de Lerat; pacientul in decubit dorsal cu bratul in abductie de
60-80% si antepulsie 45. Cu mana dreapta tine bratul cu stanga tine aproape de cotul flectat la 90. Examinatorul imprima o
miscare in glena in axul humerusului si o impingere inainte. Subluxatia e perceptibila ca un resort de iesire, iar reducerea ei
ca un resort de reintrare.
11. Testul lui Neer: Neer descrie un test care pune in evidenta instabilitatea anterioara prin RE a bratului. Aceasta
miscare determina durere in cazul instabilitatii anterioare, in plus RE poate fi mai ampla de partea afectata.

Tratamentul
1. In luxatiile recente – reducerea ortopedica cat mai repede
In luxatiile antero-interne:
Procedeul Hipocrat (sau al calcaiului) – bolnavul in decubit dorsal pe masa sau pat, chirurgul introduce calcaiul in axila,
tractiunea in lungul membrului superior la inceput in usoara abductie aducand treptat bratul langa corp.
Procedeul von Arlt – bolnavul asezat pe scaun cu membrul luxat peste spatarul acestuia. In axila se pune o pernuta.
Chirurgul tine cu o mana antebratul flectat iar cu cealalta il apasa in jos.
Procedeul Kocher – 4 timpi: cotul in unghi drept si bratul in adductie, rotatia externa a bratului, cotul inainte si in sus si
inauntru spre linia mediana, rotatia interna a bratului.
Procedeul Mothes – decubitus dorsal, se apuca pumnul acestuia cu ambele maini si se face tractiune asupra membrului
superior luxat, ducand treptat bratul in abductie de peste 90%.
Procedeul Djanelidze – bolnavul in decut dorsal la marginea mesei cu membrul suspendat. Dupa 10-15 min se mareste
tractiunea pana la realizarea reducerii
In luxatiile posterioare: tractiune progresiva a memb superior cu bratul in usoasa abductie la care se asociaza rotatie
externa. Evita rotatia interna 6 sapt.
Luxatii superioare: tractiune asupra bratului in usoara abductie, iar cand capul humeral este coborat se efectueaza o
miscare de rotatie interna.
Luxatii inferioare: tractiunea bratului in abductie mare.
2. Luxatii vechi
Pana la 4-6 sapt se poate tenta reducerea ortopedica. Luxatiile posterioare mai vechi de 4 sapt trebuie operate prin abord
posterior.
3. Luxatii recidivante se trateaza chirurgical. Indicatiile se stabilesc in functie de frecventa recidivelor, varsta si
profesia pacientului.
Tehnici reparatorii capsulo-logamentare:
Bankart (cand bureletul si capsula sunt decolate) – reinsertia capsulei si a bureletului glenoidian la marginea anterioara a
cav glenoide.
Rowe, Neer (sutura in palton a capsulei), Jobe (reconstructia capsulo-labrala anterioara).
Tehnici ce realizeaza un obstacol osos
 Tripla blocare Trillat; Latarjet; Bankart.
Capsulo-miorafie anterioara
Putti-Plat (daca bureletul e integru si ancosa postero-externa evidenta) – bratul rotat intern, se sutureaza intai partea
externa a capsulei si a m subcapsular la bureletul glenoidian, suturand apoi partea lor interna pe deasupra.
Matty-Magnuson – transpozitia insertiei subscapularului.
Capsulo-miorafie posterioara
Putti-Plat; Connolly
Osteotomii
Osteotomie a colului omoplatului (tehnica Saha) – retroversanta
Osteotomie a colului humerusului (tehnica Weber)
Artroscopie (tehnica Jonhson, tehnica Caspari, tehnica Morgan)

Fractura extremitatii proximale a humerusului

Incidenta strans legata de varsta. Pacientii sub 50 ani sufera cu preponderenta fracturi ale diafizei sau ⅓ distale a
humerusului. Femei mai frecvent.
Mecanism de producere
- Direct – lovitura directa la nivelul umarului sau cadere de la acelasi nivel.
- Indirect – cadere pe mana cu cotul in extensie (cel mai frecvent).
- Os patologic
- Crizele epileptice sau electrocutia pot provoca fracturi luxatii.
La tineri fracturi cominutive – traumatism cu energie inalta.

Clasificare
Kocher 1896 – dupa sediul fracturii
-col anatomic
-epifizare
-col chirurgical

Watson-Jones – dupa mecanismul de producere

-fracturi prin abductie (in care fragmentele cervico-cefalic si diafizar sunt angulate dupa un unghi obtuz deschis lateral)
-fracturi prin adductie

Codman 1934 – recunoaste existent a 4 posibile fragmente

-cap humeral
-tuberculul mare
-tuberculul mic
-diafiza humerala

Neer 1970 (distant mai mare de 1 cm si angulatia intre fragmente mai mare de 45°)
-fracturi cu un singur fragment (fara deplasare)
-fracturi cu doua fragmente (un singur fragment este deplasat fata de celelalte)
-fracturi cu trei fragmente (doua fragmente sunt deplasate unul fata de altul si fata de celelalte)
-fracturi cu patru fragmente (toate cele patru fragmente sunt deplasate unul fata de celelalte)
Se considera si posibilitatea luxatiei capului humeral fata de glena (fractura luxatie anterioara sau posterioara).

Clinica
- Durere si impotenta functionala la nivelul umarului. Durere localizata mai ales la nivelul tuberculului mare dar poate iradia
de-a lungul membrului toracic. Durere accentuata la tentativa de mobilizare a umarului.
- atitudine „umila” caracteristica
- umar marit de volum
- crepitatii osoase la tentativa de mobilizare a umarului
- in fractura-luxatie anterioara se palpeaza o proeminenta pe fata anterioara a articulatiei si invers
- la 24-48 ore pe fata laterala a toracelui si fata mediala a bratului apare o echimoza caracteristica (Hennequin), poate dura
pana la 3 sapt

Imagistica
Radiografii AP, laterala si axilara.
CT
RMN (complicatii vasculo-nervoase asociate)
Dg diferential
 Alte fracturi: acromion, coracoida, unghi superolateral de scapula.
 Luxatii de umar
 Bursite acute hemoragice
  Rupturi acute a coafei rotatorilor
 Tendinite calcificate vechi activate de traumatism
 Fracturile pe os patologic pot mima afectiuni inflamatorii
Tratament
Tratamentul functional este indicat la majoritatea fracturilor de humerus proximal, deoarece majoritatea sunt fara
deplasare. Pers in varsta pot beneficia de tratament ortopedic chiar in fracturile cu deplasare. Tratamentul consta in
imobilizare a umarului cu bandaj toraco-brahial (Dessault, Velpeau) pentru 7-14 zile apoi se incepe reeducarea functionala.
In fracturile cu deplasare si instabile s-a propus reducerea lenta, progresiva cu ajutorul tractiunii continui transolecraniene
sau a unui gips de atarnare (Caldwell). Tractiunea scheletica transolecraniana – incomoda, abandonata.
Fractura de col anatomic cu 2 fragmente: e o fr intraarticulara, cei 2 tuberculi raman atasati la diafiza. In fracturile
angrenate – imobilizare 7-14 zile, apoi reeducare. In fracturile neangrenate capul poate fi liber in articulatie fara nici un atas
sau rasturnat – prognotic vascular rezervat si necesita cel mai frecvent inlocuirea protetica. La tineri trebuie tentata reducerea
ortopedica si fixarea cu brose Kirschner percutan, daca esueaza – redurece deschisa si osteosinteza interna.
Fractura col chirurgical cu 2 fragmente: e o fractura extraarticulara in care cei 2 tuberculi raman atasati la capul humeral.
Fractura poate fi angrenata si prezinta o anulatie mai mare de 45°, va duce la formarea unui calus osos vicios. Trebuie
practicata o reducere inchisa constand in dezangrenarea diafizei din fragmentul proximal si corectia angulatiei si
reimpactarea in noua pozitie. Daca reducerea prin manevre externe nu este posibila, probabil exista o interpozitie de parti
moi si necesita reducere deschisa si fixare interna.
Fractura izolata de tubercul mare (trohiter): e o fractura cu 2 fragmente si se asociaza frecvent cu o luxatie scapulo-
humerala anterioara. In fracturile fara deplasare se imobilizeaza umarul in esarfa timp de 14-21 zile apoi reeducare, cu
evitarea miscarilor active de rotatie externa si abductie pentru cel putin 6 sapt. In fracturile cu deplasare este indicat
tratamentul chirurgical ce consta in reducerea deschisa si osteosinteza cu 2 surub.
Fractura izolata de tubercul mic (trohin): tot fractura cu 2 fragmente. Consta in desprinderea insertiei m subscapular.
Acest tip de fractura se asociaza frecvent cu luxatia posterioara si se poate interpune intre capul humeral si glena – trebuie
dezinclavat chirurgical. In celelalte cazuri reducerea luxatiei reduce si fragmentul, imobilizare bandaj toraco-brahial 3 sapt.
Apoi kinetoterapie cu evitarea rotatiei externe 6 sapt.
Fracturile cu 3 fragmente: constau intr-o fractura de col chirurgical la care se asociaza desprinderea trohiterului sau
trohinului. In varianta tratamentului ortopedic, vindecarea se produce cel mai frecvent printr-un calus vicios care poate fi
acceptat numai la persoanele in varsta.
Fracturile cu 4 fragmente: tratamentul ortopedic ofera rezultate proaste. Risc marit de pseudartroza, necroza avasculara a
capului humeral si artroza secundara de umar.

Posibilitati de tratament chirurgical

- Reducerea inchisa si fixarea percutana (poate fi considerata metoda intermediara intre tratamentul orto si chir);
aceasta metoda consta in reducerea fracturii prin manevre externe si fixare cu brose Kirschner introduse percutan
prin focarele de fractura, sub control RxTv.
- Reducerea deschisa si osteosinteza interna pot fi realizate prin aborduri chirurgicale:transdeltoidian si delto-pectoral.
Complicatii
- Vasculare (a axilara)
- Nervoase (leziuni plex brahial)
- Subluxatia inferioara a capului humeral (daca persista dupa 6 sapt afectarea n axilar)
- Necroza avasculara (5-30%)
- Redoare de umar
- Pseudartrozele
- Calus vicios

Fractura diafizei humerale

Incidenta 1% din totalul fracturilor.
Diafiza humerala se intinde de la insertia m pectoral mare in proximal pana la creasta supracondiliana humerala distala.
Etiopatogenie
Cel mai frecvent fractura este cauzata de o simpla cadere sau un traumatism prin torsiune la varstnici sau printr-un mecanism
de inalta energie ( accidente auto, caderi de la inaltime, leziuni produse de arme de foc) la tineri.
Fractura produsa de un traumatism minor la o persoana in varsta trebuie sa ridice suspiciunea unei fracturi pe os patologic.
Mecanismul de producere trebuie sa fie in concordanta cu aspectul radiologic al focarului de fractura.
Clinic
- Durere la nivelul bratului
- Tumefactie si deformarea regiunii afectate
- Bratul scurtat in comparatie cu membrul contralateral
- Mobilitate anormala insotita de crepitatii osoase la o manipulare atenta
- In fracturi fara deplasare semnele clinice sunt mai subtile
La pacientii tineri ca urmare a unor traumatisme de energie inalta trebuie cautate leziunile asociate: plasgi deschise, fracturi
la diferite niveluri ale membrului ipsilateral, sindrom de compartiment, leziuni neurovasculare.
Imagistica
Radiografie AP si de profil (trebuie sa contina articulatia umarului si cotului) – se recomanda sa se repozitioneze pacientul
decat rotatia membrului.
CT rareori indicata, doar in caz de os patologic asociat cu RMN.
Clasificare
1.Localizarea anatomica a focarului de fractura
-proximala
-medio-diafizara
-distala
2. Directia si tipul focarului de fractura
-transversa: cauzata de traumatisme de joasa energie, consolidarea se obtine cu dificultate, evolueaza frecvent spre
pseudartroza
-oblica: suprafata mare de contact intre cele doua fragmente asigura de regula consolidarea fara a fi necesara interventia
-spiroida
-segmentara: dificil de redus si mai ales de mentinut corect aliniate – pseudartroza
-cominutive
3. Asocierea altor tipuri de leziuni
-leziunea tesuturilor moi – fractura inchisa/deschisa
-leziuni peri-/intraarticulare
-leziuni vasculo-nervoase
4. Aspectul intrinsic al osului fracturat
-normal
-osteopenic
-patologic

AO/ASIF
Humerus cifra 1; proximal 1.1, diafizar 1.2, distal 1.3
Traiectul de fractura
A – o fractura simpla
B – fractura cu un fragment intermediar
C – fracturi complexe, cominutive
Diagnostic diferential
-o simpla contuzie
-ruptura m biceps
Complicatii precoce
- Paralizia n radial (explorare la 3-4 luni daca functia nu se reia)
- Leziunea a humerale (daca timpul de ischemie a membrului <6 ore – stabilizarea focarului intai; daca timpul de
ischemie >6 ore – sunt intraluminal provizoriu apoi stabilizarea focarului de fractura urmat de refacerea axului
vascular)
- Interpozitia de parti moi
Complicatii tardive
- Pseudartroza
- Calus vicios
- Redoare de umar sau cot
Tratament
 Ortopedic
A fost incununat de succes de-a lungul timpului de diferiti autori, consolidarea – 90%.
Rezultatele excelente se datoreaza mai multor factori: toleranta functionala mare la consolidarea vicioasa, angulara sau
rotationala (mobilitate mare la nivelul umarului si cotului); musculatura bine reprezentata cu aport sanguin crecut; regimul de
lucru fara incarcare si usurinta in aplicarea dispozitivelor de imobilizare.
Cele mai utilizate tehnici: ghipsul de atarnare; aparat gipsat brahio-antebrahial cu epolet; aparat gipsat toraco-brahial in
abductie; esarfe, hamuri, tractiunea continua transolecraniana.
Imobilizarea functionala in orteza tip Sarmiento – standardul de aur in tratamentul ortopedic (propus de Sarmiento in 1977).
 chirurgical
Indicatia chirurgicala
1.Indicatie dicatata de tipul de fractura:
-imposibilitatea obtinerii unei reduceri adecvate cu focar inchis (scurtare >3 cm, decalaj >30 grade, angulatie in focar > 20
grade)
-fracturi segmentare deplasate
-fracturile pe os pathologic
-fracturile cu extensie intraarticulara la nivelul cotului sau umarului
2.Leziuni asociate ce reclama tratamentul chirurgical
-leziuni vasculare
-leziunea de plex brachial
-fractura deschisa
-fractura ipsilaterala la nivelul antebratului
-fractura bilateral de humerus
-arsuri sau excoriatii/dermoabraziuni extinse
-redori preexistente la nivelul cotului, umarului
3.Indicatii chirurgicale ce tin de particularitatile pacientului
-politraumatizati (leziuni craniene, toracice)
-pacienti necooperanti vis-à-vis de rigorile impuse de tratamentul orthopedic
-pacienti obezi
Fracturile cu leziuni vasculare sau deschise – indicatii absolute, restul relative.
Aborduri chirurgicale
1. antero-laterala: indicat in majoritatea fracturilor ⅓ proximale si medii ale diafizei humerale.
2. Posterior: fracturile ⅓ distale a humerusului, mai ales traiect intraarticular
3. Lateral: indicatia ideala o constituie fractura distala a diafizei humerale asociata cu leziunea n radial (fractura tip
Holstein-Lewis)
4. Antero-medial: extrem de rar, in cazul unei fracturi a diafizei humerale asociata cu leziunea de artera brahiala, nerv
ulnar sau nerv median.
Mijloace de osteosinteza
- Osteosinteza cu placa si suruburi: numerosi autori il considera standardul de aur in fracturile diafizei humerale; cea
mai utilizata placa este de 4,5 mm cu autocompactare cu minim 4 suruburi.
- Osteosinteza centromedulara: tehnica anterograda si retrograda
- Osteosinteza cu fixator extern: indicatie de fixare provizorie

Fracturile extremitatii distale a humerusului

Etiopatogenie
- 2% din totalul fracturilor scheletului
- 1/3 din fracturile humerale
- sunt frecvente la copil
- mai rare la adult,unde luxatia predomina comparativ cu fractura
Mecanism de producere
- Indirect (caderea din ortostatism pe mana cel mai frecvent; “cotul de portiera”)
- Direct (lovire cu un corp contondent sau prin proiectil) – rar
- Prin hiperextensie (copil)
- Prin hiperflexie (adult)
Clinic
- Dureri exacerbate de mobilizare activa sau pasiva
- Impotenta functionala
- Limitarea mobilitatii cotului sau mobilitate anormala
- Cotul tumefiat, regiunea poate fi deformata, poate prezenta echimoze sau plagi
- Cotul in semiflexie sustinut de mana sanatoasa
- Deformare in “lovitura de topor” vizibila posterior
- La palpare: intreruperea continuitatii osoase; disparitia raporturilor normale intre reperele osoase (triunghi Nelaton,
linia Hunter); crepitatii osoase si mobilitate anormala.
- Semnul Cooper – deformarea cotului se reduce, dar revine imediat ce tractiunile inceteaza
- Kirmisson – echimaza liniara transversala pe fata anterioara a cotului se coreleaza sugestiv cu fr paletei humerale
- Examinarea vaselor si nervilor (n. ulnar frecvent afectat)
Imagistic
Radiografie AP si profil
CT cu reconstructie 3D
RMN penru evaluarea partilor moi
Arteriografie in urgenta cand se suspicioneaza leziuni arteriale
Electromiografia pentru diagnosticul si urmarirea leziunilor nervoase
Clasificari
Fracturile paletei humarale pot fi impartite in:
-fracturi supracondiliene
-fracturi supra si intercondiliene
-fracturi ale condilului medial
-fracturi ale condilului lateral
-fracturi ale capitulumului
-fracturi diacondiliene

AO/ASIF
Tip A – fracture exatraarticulare
A1 – avulsii epicondiliene
A2 – fracturi metafizare simple (supracondiliene)
A3 – fracturi metafizare cominutive (supracondiliene cominutive)
Tip B – fracture partial articulare (unicondiliene)
B1 – fracturi ale condilului lateral in plan sagital
B2 – fracturi ale condilului medial in plan sagital
B3 – fracturi in plan frontal ale unuia dintre condili
Tip C – fracturi complet articulare (supra si intercondiliene)
C1 – articulara simpla, metafizara simpla
C2 – articulara simpla, metafizara cominutiva
C3 – articulara cominutiva

Jupiter si Mehne
I.Fracturi intraarticulare
A. Monocolumnare
1.Mediala
a) inalta
b) joasa
2.Laterala
a) inalta
b) joasa
B. Bicolumnare
1. In T
a) inalta
b) joasa
2. In H
3. In lambda
a) mediala
b) latarala
C. Capitalare
D. Trohleare
II. Fracturi extraarticulare intracapsulare
A.Transcolumnare
1. Inalte
a. in extensie
b. in flexie
c. in abductie
d. in adductie
2. Joase
a. in extensie
b. in flexie
III. Fracturi extracapsulare
A.Ale epicondilului medial
B.Ale epicondilului lateral

Riseborough si Radin clasifica fracturile supra si intercondiliene

Tip I – fracturi fara deplasare
Tip II – fracturi deplasate, dar fara decalaj al fragmentelor
Tip III – fracturi deplasate cu decalaj al fragmentelor
Tip IV – fracturi intens cominutive cu distructie intercondiliana importanta

Mehne si Matta impart fracturile supra si intercondiliene

-fracturi in T inalt
-fracturi in T jos
-fracturi in Y
-fracturi in H
-fracturi in lambda medial
-fracturi in lambda lateral

Fracturile condilului medial

-fracturi tip I Milch –traiectul porneste din marginea mediala a metafizei si trece prin trohlee
-fracturi tip II Milch –traiectul porneste din marginea mediala a metafizei si trece prin santul capitulo-trohlean
Fracturile condilului lateral
-fracturi tip I Milch –traiectul porneste din marginea laterala a metafizei si trece prin santul capitulo-trohlean
-fracturi tip II Milch –traiectul porneste din marginea laterala a metafizei si trece prin trohlee

Fracturile capitulumului
-fracturi tip I (Kocher-Lorenz) – fractura detaseaza suprafata articulara impreuna cu un strat subtire de tesut osos
-fracturi tip II (Hahn-Steinthal) – suprafata articulara este detasata impreuna cu un strat important de tesut osos
Fracturile epitrohleei
-grad I – fara sau cu minima deplasare
-grad II – deplasare la nivelul interliniului humero-cubital
-grad III – deplasare intraarticulara a fragmentului desprins
-grad IV – asocierea luxatiei postero-externe a cotului
Diagnosticul diferential
- luxatia posterioara a cotului(eminentele osoase nu se mai afla in raporturi normale,semnul Astley-Cooper+)
- entorsa interna a cotului
- fractura cupusoarei radiale
- fractura olecranului
Complicatii
 Imediate
- Deschiderea focarului de fractura (pe versantele medial si lateral)
- Leziuni neurologice (n radial; n ulnar; n median ft rara)
- Leziuni vasculare (lezarea a brahiale; tromboza venoara e rara)
- Embolia grasoasa (mai mult teoretic)
- Asocierea altor leziuni osteoarticulare (fr cap radial, extremitatii proximale a ulnei, luxatii cot)
- Sindrom de compartiment
 Tardive
- Calus vicios (reducere imperfecta sau osteosinteza insuficienta)
- Pseudartroza (rara, zona metafizara bine vascularizata)
- Redoare de cot (cea mai frecventa)
- Artroza de cot
- Osificari heterotopice (exista o entitate numita “osteomul brahial” – osificare a m brahial) pot fi inhibate prin
radioterapie sau AINS – Indometacin
- Neuropatia n ulnar
- Instabilitate
- Sindromul Volkmann de retractie ischemica a musculaturii flexoare la nivelul antebratului
- Infectia (rara)
- Necrozele plagii operatorii (rara)
- Dehiscenta plagii
- Hematoame
Tratament
 Ortopedic
- Indicat in fr fara deplasare sau in fr extraarticulare cu minima deplasare (imobilizarea cotului in atela ghipsata, aparat
ghipsat circular sau orteza pentru 21 zile. Redoarea e consecinta ingrosarii si retractiei capsulei, umplerii cu tesut fibros a
fosetelor si a calcificarilor periarticulare. Imobilizare brahiopalmar inalt.
- Fractura cu deplasare, iar interventia este contraindicata: se poate incerca o reducere ortopedica prin tractiunea bratului
flectat la 90° si manipulare manuala a fragmentelor, sub anestezie.
- Tratamentul functional este indicat la pacientii varstnici, cu necesitati functionale reduse, cu patologie asociata ce
contraindica interventia chirurgicala.
 Chirurgical
- Scopul de a obtine o reducere anatomica a suprafetei articulare si o osteosinteza ferma, care sa permita mobilizarea
precoce.
Aborduri
-median posterior cu osteotomia olecranului (cel mai frecvent utilizat)
-alternative sunt:
- splitarea tricepsului si dezinsertia partiala a acestuia de pe olecran (abord Campbell)
- elevarea tricepsului de pe humerus si olecran (abord Bryan-Morrey)
- ridicarea unui pedicul format din triceps si anconeu (abord TRAP – Robinson il considera “gold standard” in
chirurgia fr supra si intercondiliene)
Reducere
-initial se practica reducerea epifizei cu refacerea anatomiei suprafetei articulare apoi se va fixa epifiza la diafiza.
Osteosinteza
- fr unicondiliene: se fixeaza temporar cu brose si ulterior cu suruburi (ideal cu suruburi canelate pe brosele deja
introduse)
 - fr capitulumului: vor fi fixate cu brose sau suruburi la marginea suprafetei articulare, daca fragmentul are suficienta
masa osoasa extracartilaginoasa. In caz contrar brose filetate (risc de migrare) sau suruburi fara floare ingropate in
cartilajul articular (suruburi tip Herbert). In fr cominutive se poate practica ablatia fragmentelor.
- Fr diacondiliene: brose sau suruburi inserate la marginea suprafetei articulare, daca nu este posibil – brose filetate
sau suruburi de tip Herbert ingropate in cartilaj.
- Fr. supracondiliene: placa mulata pe versantul extern al paletei humerale – osteosinteza utilizata cel mai des
- Fr supra- si intercondiliene: primul gest il constituie reducerea anatomica a suprafetei articulare si fixarea
fragmentelor de la acest nivel cu 1-2 brose. Daca e posibil solidarizarea cu 1 surub interfragmentar. In majoritatea
cazurilor o placa mulata aplicata extern este suficienta. Grupul AO sustin utilizarea a 2 placi perpendiculare una pe
alta, in timp ce scoala franceza prefera 2 placi paralele. Placi utilizate DCP, LC-DCP, LCP. O alta varianta este placa
in Y inversat.
- Alte optiuni: osteosinteza cu fixator extern; rezectie artroplastica; artroplastie totala de cot.

Traumatismele articulatiei cotului

Fracturile capului radial
Mecanism
- Indirect prin caderea pe mana, cotul fiind in extensie.
- Direct, mai rar, cand agentul traumatic actioneaza asupra capului radial
Mecanismul: incarcarea axiala a radiusului, cand capul radial percuta capitulumul.
Clinic
- Cotul in semiflexie
- Durere in zona de proiectie a capului radial
- Impotenta functionala partiala de cot
- Mobilitatea in flexie-extensie/prono-supinatie limitata
- Tumefierea cotului
- Poate prezenta echimoze de dimensiuni variabile
- Fractura izolata nu destabilizeaza cotul, doar in asociere cu alte fracturi
Imagistic
Radiografie AP + profil strict uneori sunt necesare radiografii de fata si profil cu cotul in diferite grade de pronosupinatie.
Clasificare
Mason
Tip I – fractura fara deplasare
Tip II – fractura deplasata cu doua fragmente
Tip III – fractura cominutiva deplasata
Tip IV – fractura asociata cu o luxatie a cotului

Gerard a modificat clasificarea Mason tip II in IIA in care fragmentul separat este unic, IIB fragmentul separat este
cominutiv. A adaugat tip V definit ca o combinatie intre o fractura tip IV cu tip II sau III.

Radin propune subimpartirea tipurilor I si II Mason in functie de marimea fragmentului: o treime, jumatate sau 2/3 din capul
radial.

Duparc
Tip I – fractura nedeplasata
Tip II – fractura separare cu 2 (tip IIA) sau mai multe fragmente (tip IIB)
Tip III – fractura tasare angrenata (tip IIIA) sau dezangrenata (tip IIIB)
Tip IV – fractura separare – tasare cu 3 sau mai multe fragmente angrenata (tip IVA) sau dezangrenata (tip IVB)
Tip V – fractura intens cominutiva a capului radial

Hotchkiss imparte fracturile in 3 tipuri, fiecaruia corespunzandu-i o anumita indicatie terapeutica:

Tip I – fracturi cu minima deplasare – tratament ortopedic
Tip II – fracturi partiale ale capului radial cu deplasare, ce blocheaza mobilitatea cotului si fracturi ale intregului cap radial,
ce sunt reparabile – reducere si osteosinteza
Tip III – fracturi ale intregului cap radial, care sunt ireparabile – ablatia capului cu sau fara protezare

AO (antebrat cifra 2)
A – fracturi extraarticulare
A1 – ulna fracturata, radiusul intact
A2 – radiusul fracturat, ulna intacta
A3 – ambele oase fracturate
B – fracturi articulare (ale unui singur os)
B1 – ulna fracturata, radisul intact
B2 – radiusul fracturat, ulna intacta
B3 – unul fracturat intraarticular, celalalt extraarticular
C – fracturi intraarticulare ale ambelor oase
C1 – fracturi simple
C2 – unul cu fractura simpla, celalalt cu fractura cominutiva
C3 – fracturi cominutive
Tratament
 Ortopedic
Indicat in fracturile tip I Mason. Atela ghipsata sau orteza 2-3 sapt, apoi reeducare fara efort fizic panala 10-12 sapt.
Tratament functional indicat pacientilor cu fracturi tip II-III Mason, cu patologie asociata ce contraindica interventia.
 Chirurgical
Indicata in fracturile tip II si uneori in cele tip III Mason. In tip II – cand fragmentul blocheaza pronosupinatia, consta in
reducere si fixare cu 1-2 suruburi.
In tip III osteosinteza e practicata atunci cand fixarea obtinuta e ferma (3 fragmente mari, fara tasari).
Rezectia: in tip II cand fragmentul este prea mic; in majoritatea fracturilor tip III.
Artroplastia: atunci cand postrezectie cotul este instabil.

Fractura colului radial

Incidenta crescuta la copii si adolescenti
Mecanism
Caderea pe mana cu cotul in valgus
Clasificare
In functie de tip
- Salter II sau I
- Metafizare (cel mai frecvent)
- Epifizare (foarte rar)
Judet
 Grad I: fractura fara deplasare
 Grad II: fractura cu translatie <50% din suprafata de fractura si angulatie <30°
 Gradul III: angulatie >30°si <60°
 Gradul IV: angulatie > 60°
Clinic
- Durere
- Prono-supinatie dureroare
- Tumefactie
Diagnostic diferential
- Entorsa colului
- Fractura de condil extern
- Luxatia capului radial
- Pronatia dureroasa
Complicatii imediate: paralizia n radial (rar), tardive: necroza de cap radial si pseudartroza
Tratament
Tip I: ortopedic – imobilizare ghips brahi-palmar 3 sapt
Tip II: reducere inchisa si imobilizare in pronatie pentru 3-6 sapt
Tip III: a se incerca reducerea inchisa, in caz de esec – ECMES sau poincon
Tip IV: ECMES

Fracturile olecranului
Reprezinta aproximativ 8%.
Mecanism
- Direct: lovitura cu corp contondent sau cadere pe cot
- Indirect: fracturi prin flexie fortata (caderea pe mana cu cotul in flexie); fracturi prin extensie (caderea pe mana cu
cotul in extensie; contractia violenta a tricepsului brahial)
Clinic
 Dureri in zona olecranului
 Tumefactie
 Echimoza sau hematom
 Impotenta functionala partiala cu imposibilitatea extensiei active a cotului
 La palpare durere, precum se observa si discontinuitatea osului (semnul creionului)
 Mobilizare dureroasa
Imagistica
Radiografie fata si profil
CT cand exista fracturi asociate de paleta sau apofiza cotonoida
Clasificare
Mayo utilizata pentru orientarea indicatiei si clasifica fracturile olecranului in functie de 3 parametri – deplasarea
fragmentelor, cominutia si instabilitatea ulno-humerala:
Tip I – fracturi nedeplasate sau cu minima deplasare (tratament ortopedic)
IA – simpla (necominutiva)
IB – cominutiva
Tip II – deplasarea fragmentului proximal fara instabilitatea cotului
A – simpla (hobanaj)
B – cominutiva (placa cu suruburi sau eventual hobanaj)
Tip III – deplasarea fragmentului proximal asociata cu instabilitatea cotului (tratament chirurgical complex cu repararea
variatelor leziuni asociate)
A – simpla
B – cominutiva
Merle d Aubigne
-fracturi ale varfului
-fracturi ale partii medii
-fracturi ale bazei
-fracturi etajate
-fracturi olecrano-coronoidiene
Duparc
Tip I –fractura separare cu traiect transversal sau oblic scurt
Tip II – fractura separare-infundare in care exista un fragment intermediar tasat
Tip III – fractura cominutiva cu numeroase fragmente, unele tasate.
Tratament
 Ortopedic: indicat in fracturi nedeplasate sau cu minima deplasare (atela 3-4 sapt apoi reeducare)
 Chirurgical
- Fractura varfului olecranului – reinsertia tricepsului brahial pe olecran
- In fracturi simple sau cominutie redusa – reducere si osteosinteza dupa metoda hobanului
- In fracturi cominutive – osteosinteza cu placa (simpla mulata pe olecran sau tip Maquet)
- Daca se asociaza o fractura a apofizei coronoide (fractura olecrano-coronoidiana) fie este abordata prin focarul de
fractura olecraniana, fie se decoleaza tesuturile moi pe versantul medial al ulnei. Se practica reducerea si se fixeaza
cu surub sau cerclaj.
Complicatii
Imediate: deschiderea focarului; luxatia cotului, lezarea nervului ulnar; fracturi asociate; leziuni ale ligamentelor colaterale.
Tardive: redoare de cot; pseudartroza; calus vicios; instabilitate ulno-humerala; artroza de cot;osificari periarticulare;
sinostoza radio-ulnara; necroza plagii, infectii.

Fractura coronoidei
Fracturile izolate ale coronoidei sunt exceptionale. In mare parte se asociaza cu alte leziuni: fracturi luxatii ale cotului;
teribila triada (fractura coronoidei, fractura cap radial si luxatie cot); fractura olecrano-coroidiana.
Mecanism
Cadere pe mana – paleta humerala percuta si fractureaza coronoida.
Tipul de fractura este partial determinat de unghiul de flexie al cotului in momentul traumatismului: cotul in extensie –
fractura a varfului coronoidei; cotul in flexie 45° -fractura a intregii coronoide; cotul in flexie de 90° - fractura olecrano-
coroidiana. Contractia muschiului brahial poate smulge insertia sa distala impreuna cu apofiza coronoida.
Clinic
- Dureri la palparea regiunii
- Instabilitate in plan sagital sau existenta unei luxatii
- Cotul tumefiat
- Echimoza dispusa orizontal
- Bratul ia o atitudine caracteristica in abductie (ca urmare a actiunii bicepsului si lipsa insertiei solide a brahialului)
- Inainte de instalarea edemului se poate palpa apofiza mobila sau chiar simti crepitatii
Imagistica
Radiografia AP + profil
CT necesar in fracturile complexe
Clasificare
Regan si Morrey
Tip I – fractura varfului coronoidei
Tip II – fractura detaseaza mai putin de jumatate din apofiza
Tip III – fractura detaseaza mai mult de jumatate din apofiza
Toate 3 tipuri sunt divizate in A – fara luxatie cot si B – cu luxatie de cot asociata.
Clasificare anatomica
-fracturi ale varfului coronoidei
-fracturi ale bazei coronoidei
-fracturi olecrano-coronoidiene
Complicatii
Luxatia ireductibila; osificari paraarticulare; calus hipertrofic; compresiunea nervului ulnar sau median din cauza
hematoamelor exceptional de rara.
Tratament
Tip I: cotul stabil; ortopedic – imobilizare pentru remiterea durerii si apoi mobilizare progresiva
Tip II: reducere si osteosinteza (surub, cerclaj, sau fixator extern articulat ce permite mobilizarea concentrica a articulatiei in
cominutie importanta)
Tip III: reducere si osteosinteza

Fracturile Monteggia
Fracturi ale ulnei proximale cu dislocarea articulatiei radio-ulnare proximale. Monteggia 1814.
Mecanism: clasic: actiunea agentului vulnerant asupra marginii posterioare a ulnei (fie lovirea directa, fie caderea cu aceasta
margine pe o muchie).
Clinic
- Durere in punct fix
- Impotenta functionala completa
- Cotul tumefiat
- Flexia-extensia si prono-supinatia blocate
- Semnul „loviturii de topor” posterior sub cot in varianta de luxatie anterioara
- Capul radial se palpeaza in plica cotului in varianta anterioara sau posterior in cea posterioara
- Palparea marginii posterioare a cubitusului evidentiaza discontinuitatea, crepitatii osoase
Imagistic
Radiografie de fata si profil
Clasificari
Bado – in functie de directia luxatiei capului radial
Tip 1 – luxatie anterioara
Tip 2 – luxatie posterioara
Tip 3 – luxatie laterala
Tip 4 – luxatie in orice directie asociata cu fractura diafizara a radiusului.

Tipul 2 a fost subimpartit in functie de localizarea focarului ulnar de fractura

Tip A – fractura la nivelul incizurii trohleare
Tip B – fractura metafizara imediat distal de incizura trohleara
Tip C – fractura diafizara
Tip D – fractura cominutiva

Trillat – imparte in functie de sediul fracturii

Tip I – fractura a diafizei ulnare asociata cu luxatia capului radial indiferent de sensul acesteia
Tip II – fractura epifizo-metafizara ulnara asociata cu luxatia capului radial indiferent de sensul acesteia
Tip II – leziune de tip I sau II asociata cu o fractura de: col radius, diafiza radiala, 1/3 inferioara a radiusului sau extremitatea
distala humerus
Tratament
In fractura diafizara se practica reducerea si osteosinteza cu placa si suruburi. Reducerea fracturii asigura de obicei reducerea
luxatiei. Se testeaza intraoperator stabilitatea reducerii. Apoi imobilizare in atela sau orteza pentru 2-3 sapt. Daca e instabila
fie se reface ligamentul inelar fie se fixeaza capul in pozitie redusa cu o brosa transhumero-radiala ce se mentine 3 sapt. Daca
luxatia nu se reduce – se verifica sa nu fie un viciu de aliniere, daca nu – se abordeaza chirurgical, uneori ligamentul anular e
rupt si se interpune sau este integru si se opune reducerii.
In fractura metafizara : se practica reducerea si osteosinteza cu o placa mulata pe conturul osos al olecranului sau o placa tip
Maquet.
Luxatia posterioara este frecvent insotita de fracturi ale capului radial si leziuni ale ligamentului colateral lateral.
Complicatii
Luxatia sau subluxatia reziduala si redoarea de cot

Luxatia cotului
Deplasare permanenta a extremitatilor superioare ale oaselor antebratului in raport cu humerusul.
Etiopatogenie
Caderea pe palma mainii, antebratul fiind in extensie si supinatie fata de brat.
Clinica
- Durere vie
- Deformarea cotului
- Impotenta functionala totala
- Sustine antebratul cu mana sanatoasa
 - Semiflexie si mana in pronatie
- Antebratul pare mai scurtat in luxatiile posterioare cu proieminenta olecranului sub triceps
- La palpare se constata proeminenta transversala a trohleei humerale, iar posterior olecranul ascensionat si capul
radial ruleaza sub mana la miscarile pronosupinatie
- Varful olecranului deasupra liniei ce uneste epitrohleea si epicondilul
- Triunghiul Nelaton inversat - olecranul e varful superior
Diagnostic diferential
-fractura supracondiliana
Complicatii
Imediate: fracturi asociate ale olecranului, coronoidei, epitrohleei, cap radial; leziuni vasculare, leziuni nervoase
Tardive: osteomul posttraumatic al branialului anterior, osificari periarticulare, artroza posttraumatica, sindromul ischemic
Volkmann.
Tratament
Reducerea luxatiei in urgenta – ortopedic sub anestezie locala sau generala. (tractiune in axul antebratului in pozitia de
semiflexie, pe masura ce se face tractiunea se asociaza o presiune blanda distala si inainte aplicata cu policele olecranului si o
flexie a antebratului in momentul in care apofiza coronoida se gaseste in dreptul trohleei. Imobilizare 2 sapt apoi reeducare
activa.
In luxatia anterioara – tractiune puternica pe extremitatea superioara a celor 2 oase pe care le trage in jos si inapoi. In
fracturile asociate de olecran este indicata osteosinteza cu hoban.
Luxatia deschisa – toaleta locala, reducerea luxatiei, inchiderea plagii articulare, imobilizare pe atela, antibiotice.
Luxatia complicata cu fractura si inclavarea epitrohleei - chirurgical degajarea, repunerea si fixarea fragmentului osos.

Fracturile oaselor antebratului

Etiopatogenie
Locul 2 dupa fracturile diafizare ale gambei in fracturile diafizare.
Mecanism:
- Direct (cel mai frecvent)
- Indirect
Clinica
- Durere
- Exacerbarea durerii la tentativele de mobilizare a antebratului
- Atitudinea „umila”
- Impotenta functionala totala cu imposibilitatea executarii miscarilor de pronosupinatie
- Deformarea regiunii
- La palpare: intreruperea continuitatii osoase; cracmente osoase; tumefactie
- Trebuie de recunoscut un sindrom de compartiment
- Evaluarea vasculo-nervoasa
Imagistica
Radiografie AP si profil (cu articulatia cotului si pumnului) – uneori necesare incidente oblice ale articulatiilor pentru
diagnosticarea subluxatiilor sau luxatiilor
CT
Ecografia se utilizeaza rar in vizualizarea membranei interosoase
Clasificare
Dupa nivelul focarului de fractura
-proximal, medial si distal
Dupa tipul de fractura
-transversa, oblica lunga sau scurta, spiroida
Dupa prezenta sau absenta cominutiei sau a lipsei de substanta osoasa
Deschise sau inchise.
Deplasate sau fara deplasare.

AO subimparte fracturile diafizare ale antebratului in 3 tipuri:

-tip A – fracturi diafizare simple, cu traiect unic de fractura
-tip B – cu 3 fragmente (in aripa de fluture)
-tip C – fracturile cu mai mult de 3 fragmente, cominutive.

Tipuri particulare de fractura

-pe os patologic, peroprotetice, adiacente unei artrodeze de cot sau pumn, deformari plastice.
Tratament
Principii de baza ale pronosupinatiei
-cele doua articulatii radio-ulnare sa fie mobile
-spatiul interosos trebuie sa fie liber
-nu trebuie sa existe decalaj intre fragmente
-curbura pronatorie a radiusului (arcul lateral) sa fie restabilita
-trebuie restabilita lungimea celor doua oase
Tratamentul este conditionat de o serie de factori care tin atat de statusul biologic al pacientului cat si de tipul de fractura.
Standardul de aur este osteosinteza cu placa si suruburi, urmata de mobilizarea precoce.

 Ortopedic: fracturile fara deplasare ar trebui sa fie singurele tipuri de fractura care sa beneficieze de tratament
ortopedic
 Chirurgical
Indicatii pentru reducerea deschisa:
- Fracturile deplasate ale radiusului si ulnei la adult
- Fracturile deplasate ale radiusului
- Fracturile ulnei cu o angulatie mai mare de 10°
- Fracturile Monteggia si Galeazzi
- Fracturile deschise
- Fracturile asociate sindromului de compartiment
- Fracturile pe os patologic

Imobilizare gipsata brahio-antebrahio-palmara cu cotul in flexie 90° pentru 4-6 sapt.

Metode de osteosinteza
-cu placa si suruburi
-centromedulara

Tehnici
Radius: abord anterior tip Henry sau abord posterior tip Thomson
Expunerea fracturii in subperiostal. Se vor vizualiza ambele fracturi, se va realiza initial o reducere apoi o fixare temporara,
ulterior radiusul are prioritate in osteosinteza. Placa 3.5 mm cu 6 preferabil 8 gauri in fracturile transverse. Nu se va sutura
fascia profunda- risc de sindrom de compartiment.
Complicatiile fracturilor
Infectia
Leziuni vasculo-nervoase
Sindromul de compartiment
Sinostoza radio-ulnara
Fractura iterativa
Aderente musculare
Calus vicios
Pseudartroza
Redori articulare si contractura partilor moi.

Fracturile extremitatilor distale ale antebratului

Epidemiologie
Fracturile distale ale radiusului reprezinta aproximativ 20% din totalul fracturilor tratate in camera de garda.
Incidenta: copii 5-14 ani, barbati pana in 50 ani si femei peste 50 ani.
Varstnici – traiect extra-articular, tineri – traiesct intraarticular.
Mecanism
3 mecanisme principale:
1. Compresiune – osul spongios este supus unor forte convergente care genereaza fenomenele de tasare si cominutie
2. Avulsia – tractiuni ligamentare care pot produce fracturi
3. Inclinarea mainii – fortele se exercita in tractiune la nivelul focarului determinand fracturi extra-articulare cu mica
cominutie.
Clinic
- Inspectie: deformarea in „dos de furculita” a articulatiei in deplasari dorsale si deformare spre anterior in deplasarea
anterioara. Uneori se poate observa deformarea radiala sau proeminenta dorsala a extremitatii distale radiale descrisa de
Dupuytren sau un hematom la nivelul focarului de fractura.
- Articulatie tumefiata, dureroasa la tentativa de miscare a degetelor.
- Se poate observa inegalitate de lungime intre radius si ulna
- Leziuni asociate: cutanate, osoase, nervoase sau vasculare
- In Pouteau-Colles tipic: deformarea in baioneta sau Z ca urmare a translatiei epifizei; semnul Tillaux (capul cubital
proiemina de partea interna a pumnului; semnul Nelaton si Velpeau (deformarea in dos de furculita); la palpare: durere
deasupra liniei radiocarpiene; palpare partea posterioara de sus in jos –identificarea unei depresiuni; in concavitatea dosului
de furculita se simpt tendoanele muschilor radiali intinse (semnul corzii radialilor descris de Velpeau); pe fata anterioara la
palpare de jos in sus se simte proieminenta extremitatii fragmentului diafizar; stiloida radiala se afla pe aceeasi linie sau mai
sus decat stiloida cubitala.
 - Diastazisul radio-cubital: marirea diametrului transversal al pumnului si existenta unui punct dureros la presiunea
interliniului radio-cubital inferior
- Fractura Gerard-Marchant: caracterizat prin translatie externa a fragmentului epifizar, realizand clinic o deviere in
valgus si supinatie
- In fracturile cu deplasare anterioara Goyrand-Smith: deformare locala in „burta de furculita” mana si pumnul fiind
intr-un plan anterior fata de restul antebratului (semn descris de Destot); deformarea mana in baioneta; stiloida radiala in
aceeasi linie sau mai sus decat stiloida cubitala; pe fata anterioara a antebratului se poate palpa o depresiune unde degetele
vor intra cu usurinta.
Diagnosticul diferential
In fracturile fara deplasare: entorse sau contuzii
Fractura joasa a ambelor oase ale antebratului;
Fractura marginala posterioara asociata cu luxatie se poate confunda cu fractura Pouteau-Colles.
Imagistica
Radiografie AP si profil
Examen radiologic in tractiune
CT
Artrografia (putin folosita)
Clasificare
Castaing
1.Fraturi prin compresiune-extensie:
- Fracturi supraarticulare (Pouteau-Colles):
 Cu deplasare posterioara
 Cu deplasare postero-externa
 Cu tasare axiala

-Fracturi cu fragment postero-medial:

 Cu deplasare
 Fara deplasare

-Fracturi complexe
 In T sagital
 Cu componenta radiala
 Cu componenta ulnara
 Marginala postero-radiala
 In T frontal
 In Cruce

-Fracturi fara deplasare

2. Fracturi prin compresiune-flexie
- Fractura Goyrand-Smith
- Marginala anterioara simpla
- Marginala anterioara complexa

Gartland si Werley (propun o clasificare ce are in vedere cele 3 componente importante ale acestui tip de fractura:
cominutia metafizara, extensia intraarticulara, deplasarea fragmentelor)
Grup I: fracturi simple fara implicarea suprafetei articulare
Grup II: fracturi cominutive cu extensie articulara fara deplasare
Grup III: fracturi cominutive cu traiect articular cu deplasare
Grup IV: fracturi extraarticulare nedeplasate

AO
TIP A: fracturi extraarticulare
TIP B: fracturi partial articulare
TIP C: fracturi cu traiect complet articular

Frykman (implica articulatiile radio-carpiana si radio—ulnara)

Indicatii de tratament
Parametrii ce trebuie urmariti
-pierderea congruentei articulare
-inclinarea palmara (n 11-12 grade)
-scurtarea radiusului
-inclinarea radiala
-dezaxarea carpienelor
Anatomia regiunii
Portiunea distala a radiusului consta in:
-metafiza
-fateta scafoidiana
-fateta semilunara
-notch-ul sigmoid
Topografic jonctiunea radio-ulnara distala se poate imparti in 3 coloanei:
- Coloana radiala alcatuita din fosa scafoidiana si stiloida radiala
- Coloana intermediara formata din foseta semilunara si notch-ul sigmoid
- Coloana ulnara reprezentata de stiloida ulnara
Tratament
 Functional: imobilizare gipsata 10-15 zile urmata de mobilizare precoce sub tratament antalgic
 Ortopedic: se realizeaza dupa reducerea fracturii si consta in imobilizare gipsata sau in orteza in functie de varsta
sau tipul fracturii. Este indicata in 2 situatii: fracturi stabile; pacientii varstnici la care beneficiul operator nu este evident.
Chirurgical: Indicatii tratament chirurgical
- Fracturile intraarticulare cominutive cu deplasare
- Fracturile deschise
- Fraturile asociate ale oaselor carpului
- Leziuni vasculare asociate
- Leziuni nervoase asociate
- Esecul tratamentului conservator
- Fracturi bilaterale
- Absenta extremitatii contro-laterale

 Fixare cu brose (pinning)

 Tehnica Kapandji (pinning intrafocal)
 Fixare externa
 Augmentarea fixatorului extern prin pinning
Complicatii
- Diastazisul in focarul de fractura
- Leziuni ale nervilor cutanati
- Infectii pe traiectul pinilor
 Reducerea deschisa si fixare interna si externa
 Reducere artroscopica si fixare externa a fracturilor intraarticulare
 Reducerea deschisa cu fixare interna
- Osteosinteza cu placa si suruburi aplicate dorsal
 - Avantaje: tehnica facila; abordul evita structurile neurovasculare de pe fata anterioara; placa se monteaza pe fata de
compresiune evitand tasarea
- Osteosinteza cu placa si suruburi aplicata pe fata anterioara

Complicatii
- Fractura deschisa
- Algoneurodistrofia
- Complicatii nervoase (nerv median ca urmare a compresiunii calusului vicios; n ulnar)
- Leziuni tendinoase
- Boala Dupuytren
- Pseudartroza
- Calus vicios
- Sinostoza radio-ulnara distala
- Sindromul de compartiment
- Artroza posttraumatica
- Afectarea radio-ulnara distala

Fracturile bazinului
Incidenta
Sunt un apanaj al timpurilor moderne.
Reprezinta intre 0,3-6% din totalul fracturilor, 20% in cazul politraumatismelor.
Afecteaza barbatii adulti tineri intre 15-30 ani si intre 50-70 ani.
(cu toate ca sectionarea simfizei pubiene determina un grad mic de instabilitate a bazinului studiile experimentale considera
ca contributia la stabilitatea globala fiind reprezentata de simfiza pubiana 40% si elementele posterioare 60%).
Mecanism si Clasificare
Primele clasificari au fost anatomice (descriind localizarea focarului)
- Leziuni anterioare
- Fracturi ale ramurilor ilio- sau ischiopubiene
- Conjunctii sau disjunctii ale simfizei pubiene
- Leziuni posterioare (fracturi ale sacrului sau partii posterioare a aripii iliace sau disjunctii sacro-iliace)

In functie de mecanismul de producere (Bucholz)

- Compresiune anterioara
- Compresiune latero-laterala
- Forfecare verticala
Tile a adaugat la notiunea de stabilitate inteleasa drept capacitatea bazinului fracturat de a suporta forte fiziologica fara o
deplasare semnificativa si a clasificat fracturile bazinului in: A stabile; B instabile rotational dar cu stabilitate verticala
pastrata; C instabile rotational si vertical.
Tipul A-arc posterior intact, leziuni stabile
A1-fracturi ale bazinului ce nu afecteaza inelul pelvin (avulsii apofizare)
A2-fracturi ale inelului pelvin cu minima deplasare ce nu afecteaza stabilitatea inelului pelvin (ram ilio-ischio-
pubian)
A3-fractura sacrococcigiana transversa
Tipul B-rotational instabile, vertical stabile (arc posterior intrerupt incomplet, leziuni partial stabile)
B1-fractura in “carte deschisa” (open book)→rotatie externa
B2-compresiune laterala de aceeasi parte → rotatie interna
B2.1-leziuni anterioare si posterioare ipsilaterale
B2.2-leziuni controlaterale “bucket handle”
B3-bilateral
Tipul C-rotational si vertical instabile (arc posterior intrerupt complet, leziuni total instabile)
C1-rotational si vertical instabile (unilateral)
C1.1-fractura ilion
C1.2-fractura-disjunctie sacroiliaca
C1.3-fractura de sacrum
C2-bilateral, pe o parte tip B pe cealalta tip C
C3-asociate cu fracturi acetabulare
Young si Burgess
 Fracturi prin compresiune laterala
I – fractura ramului ilio-ischio-pubian unilateral si fractura prin compresiune de aceeasi parte a sacrului
II – fractura ramului ilio-ischio-pubian si fractura posterioara a aripii iliace de aceeasi parte
III – I sau II de o parte combinata cu o leziune de tip compresiune antero-posterioara de partea opusa
 Fracturi prin compresiune antero-posterioara
I – diastazis al simfizei pubiene sub 2 cm sau fractura verticala a ramului ilio-ischio si intinderea lig sacroiliace anterioare
(stabile)
II- diastazis al simfizei pubiene peste 2 cm sau fractura de ram cu deplasare mai mare de 2 cm, impreuna cu ruperea
ligamentelor sacro-iliace anterioare si a lig planseului pelvin sacrotuberozitar si sacro-spinal (instabile)
III – diastazis al simfizei pubiene sau fractura de ram impreuna cu ruperea ligamentelor sacro-iliace anterioare si posterioare
(foarte instabila)
 Fracturi prin forfecare verticala
Fracturile prezinta deplasare verticala atat anterior cat si posterior. (instabile)
 Fracturi prin mecanisme combinate
Combinatie a diferitor mecanisme de actiune. (instabile)

Clinic
Fracturile bazinului cuprind o gama larga de gravitate, de la leziuni minore ce nu pericliteaza viata pacientului pana la leziuni
severe.
- Durere
- E necesar sa vedem daca pacientul a urinat; prezenta sangelui la nivelul meatului uretral sugereaza o ruptura de
uretra, iar la femei prezenta sangelui provenind din uretra sau vagin sugereaza o fractura deschisa oculta.
- Se vor inspecta eventualele plagi
- Diformitati sau scurtari: in lipsa unor fracturi a oaselor lungi ale membrului inferior, prezenta unor diformitati a
membrului se datoreaza fracturii de bazin cu deplasare
- Semnul Destot: hematom superficial deasupra ligamentului inghinal sau la nivelul scrotului sau coapsei
- semnul Roux: o scadere a distantei dintre marele trohanter si spina pubiana de partea afectata in fracturile prin
compresiune laterala
- semnul Earle: o proeminenta osoasa, sau un hematom, sau sensibilitate la tuseul rectal
- leziunea Morel Lavallee: leziune inchisa de dezmanusare ce apare de obicei deasupra marelui trohanter sau in zona
sacrala; tesutul celular subcutanat este desprins de pe fascia subiacenta, creand o cavitate ce se palpeaza subcutan ca o masa
fluida.
- La palpare: durere in punct fix poate indica o fractura. Se pot palpa: simfiza pubiana, creasta iliaca, ramurile ilio-
ischio-pubiene, zona sacro-iliaca.
- durerea la distanta: compresiunea sau indepartarea bimanuala a crestelor iliace, abductia sau adductia soldului.
Aceasta manevra testeaza stabilitatea rotationala a bazinului.
- Examen neurologic: sensibilitatea si motricitatea membrelor inferioare + reflexe osteotendinoase
- Examen vascular
- Tuseul rectal si vaginal
Diagnostic diferential
-fractura de col femural
-luxatia soldului
Imagistic
 Ragiografia
- Incidenta AP (linia ilio-pectinee {col anterioara}; linia ilio-ischiatica {col posterioara}; marginea anterioara a
acetabulului; marginea posterioara a acetabului; suprafata superioara a acetabului; conturul articulatiei sacroiliace {interliniul
5 mm}.
 Proiectii speciale pentru fracturile de bazin
- Proiectia caudala (Inlet View sau vederea de intrare in bazin): configuratia de inel a bazinului, ingustarea sau largirea
acestuia; evidentiaza deplasarea posterioara a hemibazinului fracturat prin intreruperea liniei sacro-gluteale sau deschiderea
simfizei pubiene. Tehnica: fascicolul de raze X este indreptat la 45°, dinspre cranial spre caudal, paralel cu planul osului
sacral.
- Proiectia cefalica (Outlet View sau vederea de iesire din bazin): arata inelul anterior suprapus pe inelul posterior;
evidentiaza ascensionarea verticala a hemibazinului fracturat; deplasarile proximale sau distale ale portiunii anterioare sunt
evidentiate cel mai bine; sacrumul este evidentiat cel mai bine cu foramenele neurale evidente. Tehnica: fascicolul de raze X
este inclinat la 45°, dinspre caudal spre cranial, perpendicular pe planul osului sacral.
 Incidente mai rar utilizate
- Radiografii in pozitii de impingere-tractiune (Push-Pull) utilizate pentru a obiectiva deplasarea dinamica a bazinului.
Examinatorul impinge femurul pentru o proiectie si il trage pentru cealalta.
- Proiectia laterala: necesara cand se banuieste o fractura sacrala
 CT
Leziuni asociate
- Leziuni vasculare (vase de calibru mare sau mediu precum iliaca interna –rar; de obicei lezarea a gluteale
superioare sau ramurilor anterioare ale a iliace interne, lezarea a rusinoase interne – forfecarea ei de catre fascia
piriformuluil; a sacrata laterala – leziunile posterioare ale inelului pelvin. Sangerarea 85% o constituie osus spongios
fracturat. Pot fi si alte surse de sangerare: externa, abdominala, toracica sau de la membrele fracturate.
Mijloace de oprire a sangerarii: stabilizarea fracturii, laparotomia, angiografia selectiva.
 - leziuni urologice: 20% din leziunile asociate; in fracturile prin compresiune antero-posterioara cu diastazis al
simfizei sau fracturi de ram iliopubian in care se produce explozia vezicii si in cele prin forfecare verticala; in compresiunea
laterala vezica poate fi intepata. Lipsa mictiunii + uretroragie+glob vezical – leziune de uretra; lipsa mictiunii+uretroragie
fara glob – leziune vezica. La barbati uretra este lezata la jonctiunea dintre portiunea membranoasa si bulboasa; la femei la
nivelul colului vezical.
- Leziuni neurologice:pot aparea leziuni asociate la nivelul radacinilor, plexurilor lumbo-sacral L4-S1 si sacral S2-S4
- Leziuni digestive:laceratii rect; perforatii ale intestinului; plagi perineale.
- Leziuni ginecologice: laceratii ale vaginului
- Fracturi asociate: cu predilectie coloana vertebrala si femurul
Tratament
Tratamentul de resuscitare si stabilizare a functiilor vitale
 Initial leziunile asociate ce pun in pericol viata: hemoragia si socul hemoragic (capacitatea spatiului retroperitoneal 4
l, inainte sa apara tamponada. Stabilizarea cu fixator extern scade hemoragia. Fixatorul (clema) Ganz: pinii sunt pozitionati
la intersectia dintre linia ce uneste spina iliaca anterosuperioara cu cea anteroinferioara si linia ce continua marginea
posterioara a femurului de aceeasi parte. Astazi tratamentul definitiv al fracturilor se face rareori cu fixator extern.
Tratamentul propriu-zis al fracturii de bazin
 In fracturile stabile A1 sau A2: repaus la pat pana la ameliorarea durerilor si apoi mobilizarea progresiva.
 Tratamentul fracturilor instabile tip B si C trebuie sa tina cont de tipul fracturii, performantele serviciului si ale
chirurgului.
Tratamentul ortopedic: hamac propus de Sir Ashley Cooper perfectionat de Bohler.
Fixator extern: fise de 5 mm. Tile propunea introducerea fiselor: un grup de 1-2 fise introduse anteroposterior si alt grup
introdus prin creasta iliaca, aproape de spina iliaca anterosuperioara orientate la 45° fata de primul. Alt plan anteroposterior:
intre spina iliaca antero-superioara si cea anteroinferioara. Alta posibilitate introducerea prin creasta intre cele 2 tablii,
profitand de tuberculul fesierului mijlociu.
Tratamentul modern consta in reducerea sangeranda si osteosinteza.
Complicatii tardive
Imediate: soc hemoragic, tromboza venoasa profunda sau embolia grasoasa
Tardive: calus vicios, scurtari sau deformari ale membrului, pseudartroze, enorse sacroiliace cronice dureroase, sechele
neurologice sau urologice.

Clasificare fracturi longitudinale ale sacrului

Denis
Zona 1 – lateral de gaurile sacrale
Zona 2 – prin gaurile sacrale
Zona 3 – medial de gaurile sacrale

Fracturi acetabulare
Sunt relativ rare.
Mecanism
Forta traumatica se poate transmite la nivelul acetabului fie in lungul axului colului femural sau in lungul diafizei femurale.
Zona de acetabul care se va fractura depinde de langa axul in lungul caruia se transmite impactul, de pozitia de rotatie interna
sau externa a capului femural in cotil, de abductia sau adductia diafizei femurale in momentul impactului. La nivelul
acetabulului exista zone portante si zone neportante.
Datorita mecanismului indirect de transmitere a fortei traumatice sunt frecvente leziunile osteocondrale sau ale ligamentelor
incrucisate de la nivelul genunchiului, fracturile femurului sau cele de la nivelul piciorului.
Clasificare
Judet si Letournel (descriu 5 tipuri principale ale acestor fracturi si cinci tipuri ce reprezinta asocieri ale celor 5 tipuri
principale)
Cele 5 tipuri principale
A. Fractura de perete posterior
B. Fractura de coloana posterioara
C. Fractura de perete anterior
D. Fractura de coloana anterioara
E. Fractura traversa
Cele 5 tipuri de fracturi asociate
F. Fractura de coloana posterioara si de perete posterior
G. Fractura transversala si de perete posterior
H. Fractura in „T”
I. Fractura de coloana anterioara si hemitransversa posterioara
J. Fractura ambelor coloane
Imagistic
Radiografia
  AP: se observa- linia iliopectinee (arata limitele coloanei anterioare); linia ilioischiatica (col posterioara); marginea
anterioara a acetabulului; marginea posterioara a acetabulului;suprafata superioara a acetabulului.
 Incidentele oblice Judet
- Incidenta oblica obturatorie: se obtine ridicand partea afectata a bazinului cu 45° si directionand fascicolul de raze X
vertical spre soldul afectat. Denumia asa pentru ca arata gaura obturatorie desfasurata.
Evidentiaza: linia iliopectinee; coloana anterioara (iliopubiana) a bazinului; marginea posterioara a cotilului.
- Incidenta oblica alara sau iliaca: se obtine ridicand cu 45° partea neafectata a bazinului si directionand fascicolul de
raze X vertical spre soldul afectat. Denumita astfel pentru ca arata aripa iliaca desfasurata.
Evidentiaza: linia ilioischiatica; coloana posterioara; marginea anterioara a cotilului.

Caracteristici anatomice si radiologice ale fracturilor

Fractura de perete posterior: separarea unei portiuni din suprafata articulara; coloana posterioara integra. Se asociaza cu
luxatii posterioare a capului femural. Pe radiografia AP se observa intreruperea marginii post, de obicei fragmentul e rotat
90° - pe imaginea radiologica „semnul pescarusului”.
Se imparte in:
Tip I: cu un singur fragment
Tip II: cu 2 sau mai multe fragmente
Tip III: cu un fragment osteocondral detasat din peretele posterior in momentul traumatismului de capul femural si infundat
in substanta spongioasa alaturi de locrul sau de provenienta.
Fractura coloana posterioara: implica fracturarea ischionului. Linia de fractura porneste de la marea incizura ischiatica,
traverseaza suprafata retroacetabulara si iese la nivelul gaurii obturatorii si se continua la nivelul ramului ischiopubian care e
fracturat.
Fractura de perete anterior: detasarea unei mici portiuni antero-superioara a acetabulului.
Fractura de coloana anterioa: prezinta mai multe subtipuri in functie de locul de unde porneste. Poate avea origine inalta, de
la nivelul crestei iliace sau poate porni foarte jos, imediat deasupra domului acetabular. Ramul ischiopubian este fracturat.
Fractura transversala: intereseaza ambele coloanei si sunt subclasificate in functie de nivelul traiectului de fractura in:
transtecale, juxtatecale si infratecale.

Masurarea unghiurilor arcurilor de acoperire

Definit ca unghiul subintins intre o verticala ce trece prin centru de rotatie al acetabulului si o linie intreptata spre locul unde
fractura intersecteaza domul radiografic al acetabulului.
- Unghiul arcului medial: radiografia AP
- Unghiul arcului anterior: radiografie oblica obturatorie
- Unghiul arcului posterior: radiografie oblica alara
Tratament ortopedic cu succes daca toate unghiurile sunt mai mari de 45°.
Tratamentul
 Ortopedic
Indicatii
- Fracturi cu minima deplasare cu treapta articulara sub 2-3 mm
- Fracturi la care suprafata domului acetabular ramasa intacta evidentiata prin cele trei unghiuri de acoperire (>45)
- Fracturi in zone neportante (transversale joase, cu fracturi de coloana anterioara)
- Fracturi cu deplasare, transversale, de ambele coloane, dar cu congruenta secundara
- Pacienti ce prezinta contraindicatii medicale sau chirurgicale pentru tratamentul chirurgical
 Chirurgical
Scop: realizarea congruentei si stabilitatea articulara.
Indicatii
- Fracturi ce nu indeplinesc criteriile tratamentului ortopedic
- Politraumatizati care au si alte fracturi si trebuiesc mobilizati
- Fracturi ce prezinta o reducere neconcentrica
- Orice corp liber intraarticular evidentiat prin CT
- Prevenirea pseudartrozelor
- Fracturi de perete psoterior >50°
Fracturile de coloana anterioara se opereaza prin abord ilioinghinal, iar cele de coloana posterioara prin abord Kocher-
Langenbeck, dupa reducere fragmentul fracturat este fixat cu placa si suruburi.
Complicatii
Infectia; tromboflebita profunda; paralizia de nerv sciatic; osificari heterotopice; necroza avasculara de cap femural; artroza
posttraumatica