DEFINIȚIE - țesut osos nou care sudează capetele rezultate

din fractura unui os

Apariția unei fracturi inițiază o cascadă de
procese:

- inflamatorii,

- reparatorii,

- de remodelare

Vindecarea unui os fracturat nu este un

proces de cicatrizare ci un proces de
regenerare!
Vindecarea fracturii este un proces complex care necesită
recrutarea celulelor adecvate:

- osteoblaste,
- osteoclaste,
- fibroblaste,
- macrofage,
- condroblaste,
și expresia ulterioară a genelor adecvate:

- genele care controlează producerea și organizarea matricei,

- factorii de creștere și transcripție,
la momentul potrivit și în locul anatomic potrivit.
Etapa inflamatorie (hemoragico-hiperemica)
Durata acestei etape este de 3-4 zile.
In urma traumatismului, pe langa afectarea
tesutului osos, apar si leziuni ale maduvei, vaselor,
periostului si ale tesuturilor moi inconjuratoare, cu
constituirea unui hematom la nivelul focarului de
fractura. Aici ajung celulele inflamatorii acompaniate
de factorii de crestere si proliferare celulara, iar
celulele osteogenetice invadeaza hematomul.
 Aceasta etapa se traduce
clinic prin durere locala,
tumefactie si cresterea
caldurii locale.
Acest stadiu persista pana
la aparitia elementelor
cartilaginoase.
 Etapa calusului moale
Dezvoltarea calusului moale are ca rezultat formarea timpurie a
unei punti externe de calus precum si formarea mai tarzie a
calusului medular.
Calusul moale se caracterizeaza printr-o celularitate crescuta cu
numeroase mitoze si activitate metabolica ridicata si poate fi
gresit interpretat ca o proliferare maligna cu grad redus
Tesutul de granulatie rezultat prin organizarea
hematomului postfracturar este format in acest
stadiu, din fibre de colagen si elemente
vasculare.
Apar apoi osteoblastele si condroblastele de
origine mezenchimala care inlocuiesc stroma
fibrovasculara cu tesut osteoid si condroid.
Calusul moale este astfel format din: osteoid,
cartilaj si colagen.
Micile miscari la nivelul fracturii reprezinta un
stimul mecanic important pentru formarea
calusului.
Calusul moale furnizeaza si un suport mecanic
pentru formarea calusului dur care stabilizeaza si
uneste fragmentele fracturate, in ciuda
angiogenezei intense care acompaniaza formarea
calusului moale, concentratia oxigenului
ramanand scazuta.
Daca aportul sangvin suplimentar realizat prin
proliferarea vasculara este perturbat in cursul
vindecarii, raspunsul regenerativ este slab,
impiedicand repararea osoasa normala.
Clinic, calusul moale este marcat printr-o reducere
semnificativa a durerii si tumefieri, iar miscarile
fragmentelor fracturate inceteaza
Etapa calusului dur (calus osos primitiv)
Apare dupa 2-3 saptamani de
evolutie, mai tarziu la nivelul
diafizelor. In aceasta etapa tesutul
fibro-cartilaginos se transforma in
tesut osos imatur, fara structura
haversiana (trabecule subtiri si
dispuse dezordonat).
 Osteoblastele si condroblastele sintetizeaza o
matrice bogata in fibre de colagen, astfel se creaza
conditiile necesare depunerii cristalelor de
hidroxiapatita. Procesul de mineralizare progreseaza
dinspre periferia calusului spre focarul de fractura.
Osul se formeaza atat prin osificare de membrana
(calus periostal – la periferie) cat si prin osificare
encondrala (in centru).
 Aspectul radiologic al calusului
primitiv prezinta o opacitate slaba, fara
structura. Calusul osos primitiv fiind mai
putin rezistent decat osul normal.
Durata acestei etape variaza intre 4
si 16 saptamani.
La sfarsitul acestei etape incepe
procesul de remodelare osoasa cu
formarea calusului osos definitiv.
Etapa de remodelare (calusul osos definitiv)

Aceasta etapa implica mai multe tipuri de celule,

rolul principal fiind al osteoclastelor.
Durata variaza intre cateva luni si cativa ani si
consta in inlocuirea osului imatur cu un tesut osos
lamelar.
Trabeculele osoase plasate anarhic sunt inlocuite
cu structuri lamelare haversiene, dispuse in
concordanta cu solicitarile mecanice ale osului.
 La sfarsitul etapei de
remodelare, canalul
medular este
permeabil, calusul in
exces este absorbit, iar
in cazul copiilor, osul
isi poate relua forma
initiala.
 Factori care influenteaza
vindecarea
Interni
Aportul sanguin (cel mai important); initial scade ca urmare a leziunilor
vasculare, urmand sa creasca si sa atinga un maxim la 2 saptamani
posttraumatic si sa se normalizeze dupa 5 luni; interventiile chirurgicale.
• afectarea vascularizației unor regiuni sau anumitor oase (ex astragal,
scafoid, MTS V, col femural)
• COX-2 stimuleaza diferentierea celulelor mesenchimale in
osteoblaste
• tipul de os : spongios consolidează mai repede (suprafață de contact
mare datorită structurii poroase)
• afecțiunile osului – os patologic (osteoporoză / tumori / infecția)
• tratamentul :
• încărcarea osului și micromișcările favorizează consolidarea
• stabilizarea fracturii stimulează consolidarea
 • fractura deschisă – leziuni de părți moi , defecte osoase, risc de infecție
• severitatea traumastimului : energie înaltă – leziuni importane de părți moi
cu afectarea vascularizației + fracturi cominutive – întârziere în consolidare;cu
cât spațiul fracturar e mai mic cu atât e necesară o vindecare mai redusă
• fracturile intraarticulare – necesită reducere anatomică = disecție extinsă =
afectarea vascularizației
• fracturile bifocale – afectează vascularizația centromedulară a fragmentului
intermediar; dacă se adaugă și leziuni de părți moi e afectată și vascularizația
periostală
• interpoziția de părți moi
 Externi
• Low Intensity Pulsed Ultrasound (LIPUS) 30mW/cm2 grabeste
vindecarea osoasa si creste rezistenta calusului.
• Stimulare osoasa: curent continuu scade activitatea osteoclastelor si
stimuleaza activitea osteovlastelor , current alternativ si capacitiv
influenteaza sinteza cAMP, colagen si calcifierea osoasa, camp
electromagnetic pulsat stimuleaza calcifierea osoasa. Camp
electromagnetic combinate creste concentratia de TNF beta si bone
morphogenetic protein BMP
• Radiatiile X in doza mare reduc celularitatea in focarul de fractura
 Factori individuali
• vârsta – rata vindecării scade cu vârsta
• Deficiente nutritionale
• Vitamina D si Ca
• malabsortia proteica scade rezistenta calusului
• bypasul gastric reduce absortia de Ca – hiperparatioidism si resorbtie
osoasa
• DZ – 1.6x timp de vindecare- celularitate redusa in focar-resitenta
scazuta a calusului-osificare encondrala intarziata
• nicotina -inhiba cresterea vasele de neoformatie– creste riscul de
pseudartorza cu 500%- creste timpul de vindecare cu pana la 70%
• traumatismele craniene accelereaza osteogeneza
Medicamente
• biofosonatii prelungesc timpul de vindecare
• hormonii : corticosteroizii inhibă consolidarea; hormonii sexuali și GH
o stimulează
• AINS
• Quinolonele toxice pentru condrocite