1.

FIZIOPATOLOGIA CALUSULUI
- apariția unei fracturi inițiază o cascadă de proc inflamatorii, reparatorii și de remodelare
- vindecarea unui os fracturat nu e un proces de cicatrizare ci un proces de regenerare
- vindecarea fracturii e un proces complex care necesită recrutarea celulelor adecvate
(osteoblaste, osteoclaste, fibroblaste, macrofage, condroblaste) și expresia ulterioară a
genelor adecvate (genele care controlează producerea și organizarea matricei, factorii de
creștere și transcripție) la mom potrivit și în locul anat potrivit
- există 3 faze imp în formarea calusului care se suprapun inflamație + reparație + remodelare

Fazele evoluției calusului au fost descrise clasic de Hunter :

1. faza hemoragico-exudativă : 1-3 zile = hematom / edem / vasodilatație / activarea
mediatorilor tisulari
2. faza fibrocondroidă (calus fibros/ calus moale) – 3s = cel periostale și endostale se
multiplică, devin osteoblaste și condroblaste => calus fibrocartilaginos cu vasc marcată
3. faza calusului osos primitiv apare după la 3-6s (mai târziu la diafize 12s) = proces de
osteogeneză encondrală (înlocuirea progr a țes cartilaginos) sau osificare de membrană cu
formarea unui calus osos primitiv, plexiform (dezorganizat) ce înconjoară largi spații vasc,
apoi apare apoziție osoasă cu îngustarea acestora
4. faza de remodelare (1-2ani) = începe când se obține consolidarea clinică și radiologică;
constă în resorbție osteoclastică și apoziție osoasă cu remodelarea structurii osoase sub
influența solicitărilor mecanice și evoluția la calus definitiv cu structură adaptată
funcțional (= înlocuirea osului nou format cu os lamelar haversian, resorbția calusului în
exces și refacerea canalului medular)

Modern – Brighton adaugă 2 etape la clasificarea Hunter : impact și inducție

1. Faza de impact – intervalul de timp scurs de la aplicarea forței până în momentul cedării
osului cu fractură consecutivă
2. Faza de inflamație (granulație aseptică) – primele 1-3 zile (scade semnif până în ziua 7) – e
similară cu răsp inflamator tipic al organismului la orice lez tisulară
3. Faza de inducție – se suprapune parțial cu primele 2; în această fază apar inductorii locali
și factorii umorali ce vor dirijia procesul de consolidare
4. Faza de calus moale (3-6 s) – calusul fibrocondroid
5. Faza de calus osos primitiv (6s epifizele, 12s diafizele)
6. Faza de remodelare (1-2 ani)

Mediatorii formării calusului :

- BMP, PGE1, PGE2, IL1, IL2, IL 6, IL 11
- VEGF, PDGF, TNFα
- fibronectine, endoteline
- factorul de creștere al osteoclastelor
- somatomedine
- GH, PTH, calcitonină, androgeni, estrogeni
- Vit C, B1, B6
- Ca, Mg
- stimulii mecanici
- biocurenții (efectul piezoelectric)
 Tipuri de vindecare osoasă
Vindecarea fracturilor instabile / vindecarea osoasă indirectă / vindecarea spontană
- etape :
- primul pas în repararea fracturii îl constituie apariția hematomului (prin lezarea vaselor
sanguine ale osului, măduvei, periostului, țesuturilor adiacente) + vasodilatație / edem = faza
de inflam cu form unui țesut de granulație cu celularitate marcată și colagen dispus anarhic
- urmează stabilizarea interfragmentară prin calus periostal și endostal (faza calusului moale)
ca urmare a proliferării osteoblastelor / condroblastelor = țesut conjunctiv dens (calus fibro-
cartilaginos) cu vascularizație și celularitate mai redusă, dar cu colagen mai mult / mai gros;
calusul moale se formează central
- faza calusului dur – calusul moale se transformă în calus osos primitiv dur care e plexiform,
fără structură haversiană; osul se formează atât prin osificare de membrană (calus periostal –
la periferie) cât și prin osificare encondrală (în centru); acest calus plexiform reflectă gradul de
instabilitate al fracturii – el crește diametrul capetelor osoase cu rol de stabilizare progresivă;
acest țesut cartilaginos conține proteoglicani și e rezistent la anaerobioză – de aceea apare și
în calusul ce nu evoluează spre mineralizare (pseudartroză)
- remodelarea haversiană și remodelarea definitivă : mineralizarea se poate produce prin
apoziție osoasă (la nivelul capetelor osoase bine vascularizate) sau poate fi encondrală
(creeping substitution?) prin mineralizarea țesutului fibrocartilaginos inițiată de condrocite
- adaptarea funcțională
- acest tip de vindecare e întâlnit în cazul fracturilor instabile (fracturi tratate ortopedic) sau a
fracturilor tratate prin OS elastică sau mai puțin rigidă = micromișcări în focar = instabilitate
- se prezintă in 2 variante :
o Vindecare prin contact – cazul unei fixări elastice cu contact intim între fragmente; rx
– apare calus intern și extern în cantitate mare cu remodelarea rapidă a acestuia
o Vindecare prin fantă (gap healing) – fixare elastică cu spațiu interfrag (sub 1mm)

Vindecarea osoasă primară / directă

- apare în cazurile reduse perfect prin mijloace rigide – placă cu compresiune / șurub de
compresiune = fragmente ososase în contact care împiedică mișcările în focar
- necesită vascularizație bună
- mineralizarea se face prin apoziție osoasă directă de către osteoblaste
- vindecarea se poate face prin contact sau gap healing (maxim 0,5-1mm)
- radiologic : lipsa calusului ext periostal, dispariția treptată a spațiului interfragmentar

Factorii care influențează vindecarea osoasă

- fractura deschisă – leziuni de părți moi , defecte osoase, risc de infecție – scad șansele
- severitatea traumastimului : energie înaltă – leziuni importane de părți moi cu afectarea
vascularizației + fracturi cominutive – întârziere în consolidare
- fracturile intraarticulare – necesită reducere anatomică = disecție extinsă = afectarea vasc
- fracturile bifocale – afectează vascularizația centromedulară a fragmentului intermediar; dacă
se adaugă și leziuni de părți moi e afectată și vascularizația periostală
- interpoziția de părți moi
- afectarea vasc unor regiuni sau anumitor oase (ex astragal, scafoid, MTS V, col femural)
- vârsta – rata vindecării scade cu vârsta
- alimentația : deficitele de P, Ca, malnutriția, aport insuficient proteic = reduc vindecarea
- fumatul afectează consolidarea
- anemia întârzie consolidarea
- hormonii : corticosteroizii inhibă consolidarea; hormonii sexuali și GH o stimulează
- AINS întârzie consolidarea
- tipul de os: spongios consolidează m repede (supraf de contact mare datorită struct poroase)
- afecțiunile osului – os patologic (osteoporoză / tumori / iradiere)
- infecția
- tratamentul :
o cu cât spațiul fracturar e mai mic cu atât perioada necesara vindecarii e mai redusă
o încărcarea osului și micromișcările favorizează consolidarea
o stabilizarea fracturii stimulează consolidarea

Vascularizația osului – sistem aferent arterial + microcirculație + eferent venos

Aferent :
- centromedular = a. nutritivă + aa. metafizare
- aa epifizare (din anastomoze periarticulare ca și cele metafizare)
- aa. periostale