MORFOLOGIE

• 206 oase si 310 articulatii

• tesutul osos: cortical, spongios

- 70% matrice mineralizata

- 25% matrice organica (90% este reprezentat de colagen)

- 5% apa

• oasele lungi au:

- epifiza proximala

- metafiza

- diafiza

- epifiza distala

- la copii epifizele sunt separate de metafiza prin cartilajul de crestere

• oase scurte

• oase plate

Tesutul osos

Ţesutul osos este un material compozit natural (15% masa celulară)

Osul Lamelar (cortical si spongios)

- Tesut osos adult normal

- Fibre de colagen dispuse in straturi paralele

Osul fibros (non-lamelar, os embrionar)

- Fibre de colagen neregulate

- Apare la adult in zona de vindecare fracturara, a insertiei tendino-ligamentare si in conditii

patologice

Tesutul osos lamelar

• Osul Cortical (compact)

- Reprezintă 80% din schelet

- Unitatea morfofunctionala este osteonul ( sistemul Haversian)

- Osteonul comunica prin canalele Volkmann intre ele si cu zona medulara

• Osul spongios (trabecular)

- Osul trabecular sau spongios reprezintă 20% din scheletul adultului

- Unitatea de bază este hemiosteonul în formă de „croissant” deschis spre măduvă

- Traveele osoase formeaza o retea tridimensionala orientata in directia principalelor forte de solicitare
locala

Tesutul osos fibros

- Os imatur nonlamelar constituit dintr- o tramă colagenică inomogena, dezordonată şi neregulat

mineralizată

- Rezistenta mai mica decat a osului lamelar

- Evolutia normala este spre remodelare in tesut lamelar

Compozitia tesutului osos

Celule

- Osteocite

- Osteoblaste

- Osteoclaste

Matrice extracelulara

- Organica (35%)

Colagen (tip I) - 90%

Proteine necolagenice: osteocalcina, osteonectin, proteoglicani, glicosaminoglicani,

Lipide (in substanta fundamentala)

- Anorganica (65%)

Predomina hidroxiapatita Ca5(PO4)3(OH)2

Osteoblastul

- Osteoblastele sunt celulele secretoare ale constituenţilor matricei organice

- Provin din celulele stem mezenchimale - comune condrocitelor, fibroblastelor, miocitelor şi

adipocitelor

- Bordeaza suprafata lamelei osoase si produc osteoid

- Cresterea fosfatazei alcaline este specifica cresterii activitatii osteoblastice

Osteocitul

- Este un osteoblast matur,

- Provine din transformarea osteoblastelor din interiorul unei lacune periosteocitare (osteoplast)

- Rol insuficient inteles - probabil în transmiterea semnalului mecano-senzorial şi în schimburile dintre

celule şi mediul înconjurător

Reteaua osteocitara

- Osteoplastele sunt conectate prin canaliculi

- Osteocitele sunt interconectate prin procese celulare lungi ce strabat reteaua canaliculara

- Reteaua probabil faciliteaza raspunsul osos la factori mecanici si chimici

Osteoclastul

- Derivat din celule stem hematopoetice (famila monocit/macrofage)

- Celule mari multinucleate,

- (2-30 nuclee), bogate în enzime lizozomale (fosfataza acid tartrică, catepsina K, colagenaze) cu functie
de resorbtie osoasa

- Se gasesc in cavitati de resorbtie osoasa (lacuna Howship)

- Parathormonul activeaza resorbtia osoasa osteoclastica

Vascularizatia osoasa

Oasele lungi au trei surse vasculare:

- Artera nutritiva (intramedulara)

- Vasele periostale

- Vasele metafizo-epifizare
Artera nutritiva

- Sursa sanguina principala pentru corticala diafizara (80 – 85%)

- Abordeaza osul prin gaura nutritiva

- Da nastere artriolelor medulare in lungul osului

Vasele periostale

- Iau nastere din capilarele periostale

- Iriga 15-20% din corticala

- Capabile sa-si creasca aportul nutritiv cortical in caz de insuficienta irigare medulara (leziune
traumatica)

Vasele metafizo-epifizare

- Provin din vasele periarticulare

- Penetreaza corticala subtire metafizo-epifizara si se anastomozeaza cu sistemul vascular medular

Mecanismsele formarii osoase

Conurile de foraj - Cutting Cones

Osteogeneza intramebranara

Osteogeneza encondrala

Osteogeneza din distractiune

Conurile de foraj - Cutting Cones

- Principalul mecanism de remodelare osoasa

- Osteoclasele situate in frontul procesului indeparteaza tesutul osos

- Osteoblastele care urmeaza formeaza si depun os nou

Osteogeneza intramembranara (periostala)

- Mecanismul prin care oasele lungi cresc in largime

- Osteoblasele se diferentiaza direct din preosteoblaste si depun straturi de osteoid

- Nu implica o etapa cartilaginoasa

Osteogeneza encondrala

- Produce cresterea in lungime a oaselor lungi

- Condrocitele se hipertrofiaza, degenereaza si necrozeaza

- Matricea lor extracelulara este apoi invadata de vase, osteoclasti si osteoblasti care depun osteoid in
matricea cartilaginoasa restanta

Osteogeneza din distractiune

Vindecarea fracturara implica procese complexe si secventiale care restaureaza osul traumatizat la
conditia sa prefracturara

Celulele stem mezenchimale sunt cruciale pentru procesul de reparare osoasa iar periostul si endostul
sunt sursele majore pentru acestea

Stabilitatea fracturii dicteaza tipul de vindecare osoasa – primara sau secundara

Conditiile necesare vindecarii fracturare:

- Aportul sanguin

Fractura intensifica eliberarea factorilor de crestere, determina angiogeneza si vasodilatatie

Fluxul sanguin creste substantial in focar

Maximul este atins la doua saptamani

- Stabilitate mecanica

Stabilizarea precoce favorizeaza revascularizarea

Dupa primele 30 de zile incarcarea si micromiscarile favorizeaza cresterea volumului calusului osos

Instabilitatea poate provoca diformitate si intreruperea diferentierii tisulare spre os

Fixarea rigida reduce formarea calusului periostal

Reglarea locala (umorala) a vindecarii fracturare

Intervin: Factori de crestere

Citokine
Prostaglandine/Leukotriene
Hormoni
Mecanismele vindecarii fracturare

Direct (primar, angiogen) - fara cicatrice (calus)

Indirect (secundar) - cu calus

- Imobilizare ghipsata - Vindecare secundara

- Fixator extern - Vindecare secundara

- Osteosinteza centromedulara - Vindecare primara si secundara

- Osteosinteza cu placa de compactare - Vindecare primara (remodelare Haversiana)

Vindecarea osoasa directa

- Se desfasoara cand nu exista miscare in focarul fracturar (stabilitate absoluta)

- Nu se formeaza calus fracturar

- Osteoblastele provin din celulele endoteliale si perivasculare (vindecare angiogena)

- Conurile de foraj traverseaza traiectul fracturar (50-100 µm/zi)

- Osteoblastele care urmeaza osteoclastelor depun osteoid

- Osul lamelar astfel generat formeaza un osteon secundar

- Fractura se vindeca progresiv prin formarea a numerosi osteoni secundari

Tipuri de vindecarea osoasa directa

Vindecarea de contact

• Contactul direct interfragmentar permite formarea imediata a osului lamelar in cursul vindecarii

Vindecarea cu interval (Gap Healing)

• O distanta mai mica de 200-500 microni este umpluta primar de os fibros remodelat ulterior in os
lamelar

• Un interval mai mare cicatrizeaza prin vindecare osoasa indirecta (este umplut cu tesut fibros care
sufera osificare secundara)
Vindecare osoasa indirecta

- Mecanism de vindecare in fracturile cu un grad de instabilitate interfragmentara care nu intrerupe

procesul de cicatrizare.

- Calusul periosteal (moale) si cel medular (dur) restabilesc continuitatea structurii

- Calusul sufera subsecvent un proces de osificare endocondrala

- Proces destul de rapid - saptamani

Etapele vindecarii fracturare secundare

Inflamatia

Reparatia

Remodelarea

Inflamatia

- Maxim la 24h si se incheie in 7 zile

- Ca urmare a fracturii - HEMATOM FRACTURAR ce contine:

•Macrofage, neutrofile si trombocite care elibereaza citokine:

-PDGF, TNF-α, TGF-α, IL-1,6,10,12

-Pot fi detectate in primele 24 de ore

-Lipsa TNF-α (HIV) intarzierea osificarii encondrale si intramembranoase

•Fibroblasti si celule mezenchimale care migreaza in focarul de fractura tesut de granulatie

•Osteoblasti - debuteaza proliferarea lor

Reparatia

- Hematomul » retea de fibrina

- Celulele patrund in focarul cu tesut de granulatie si produc colagen, cartilaj, os » calusul - format din
tesut fibros, cartilaj si os fibros (imatur)

- Variatiile in concentratia de oxigen si stabilitate mecanica »

• cartilaj – stabilitate + concentratie scazuta

• os – stabilitate + concentratie crescuta

- In fazele initiale predomina cartilajul

- Mitocondria condrocitara acumuleaza granule de calciu din mediul hipoxic al fracturii. Acestea sunt
transportate in solutie in matricea extracelulara.

- Mineralele apar in zona ca rezultat al interactiunii dintre solutii metastabile de calciu , fosfati si
gruparile de aminoacizi ai moleculei de colagen » precipitarea hidroxiapatitei in jurul fibrilelor colagenice

- Fragmentele sunt progresiv inglobate intr-o masa fuziforma – calus ce contine cantitati crescande de
os

- Fragmentele devin mai putin mobile datorita calusului intern si extern » “consolidarea clinica”

- Volumul calusului este invers proportional cu stabilitatea fixarii

- Vindecarea encondrala cu calus periostal se produce in tratamentele cu focar fracturar inchis

(imobilizarile ghipsate, osteosintezele centromedulare pe focar inchis)

Remodelarea

- Remodelarea debuteaza la jumatatea fazei reparatorii si continua mult timp dupa consolidarea clinica

- Osul fibros este transformat progresiv in os lamelar

- Se reconstituie cavitatea medulara

- Restructurarea osoasa este conditionata de raspunsul la stimuli mecanici (legea lui Wolff)

- Osul supus stress-ului mecanic provoaca un efect piezoelectric:

latura convexa - sacini pozitive - cu stimulare osteoclastica

latura concava - sarcini negative - cu stimulare osteoblastica

- Resorbtia osteoclastica a osului excedentar sau dezorganizat este urmata de depunerea trabeculelor
pe liniile de transmitere a fortelor

- Studii cu radioizotopi arata activitate crescuta la nivelul unei fracturi tibiale pana la 6-9 ani

Reglarea locala (umorala) a vindecarii fracturare

Factorii de crestere

1. Transforming growth factor

2. Proteina morfogenetica
 3. Factor de crestere fibroblastic

4. Factor de crestere plachetar

5. Factor de crestere insulin-like

Factorii de crestere

1. Transforming Growth Factor

- Super familie de factori de crestere (~34 membri)

- Stimuleaza proliferarea si diferentierea precursorilor mezenchimali ai osteoblastilor, osteoclastelor si

condrocitelor

- Stimuleaza osificarea encondrala si intramembranara

2. Proteinele morfogenetice osoase = proteine osteoinductive

- Induc diferentierea celulara

BMP-3 (osteogenin) – inductor al diferentierii tesutului mezenchimal in tesut osos

- Induc osificarea encondrala

BMP-2 si BMP-7 induc sinteza osoasa encondrala in defecte segmentare

- Regleaza productia matricei extracelulare

3. Factorii de crestere fibroblastici

- Cresc proliferarea condrocitelor si osteoblastilor

- Augmenteaza formarea calusului

- FGF-2 stimuleaza angiogeneza

4. Factorul de crestere plachetar

- Stimuleaza cresterea celulelor osoase

- Mitogen pentru celulele de origine mezenchimala

- Amplifica sinteza colagenului tip I prin cresterea numarului de fibroblasti

- PDGF-BB creste resorbtia osoasa prin cresterea numarului de osteoclasti

5. Factorii de crestere Insulin-like - IGF-I si IGF-II

- Stimuleaza sinteza colageului I si a matricei

- Stimuleaza replicarea osteoblastilor

- Inhiba degradarea colagenului osos

Citokinele - IL-1 si IL-6

- Stimuleaza resorbtia osoasa

- IL-1 cea mai potenta

- Regleaza osteoformarea encondrala

-regleaza diferentierea si apoptoza preosteoblastilor

-influenteaza mineralizarea si maturarea calusului fracturar

- Estrogeni scad sinteza IL-1 si IL-6 = mecanism al osteoporozei postclimacterice

Prostaglandie / Leucotriene

- Prostaglandinele E

Stimuleaza formerea de os osteoblastic

Inhiba activitatea osteoclastelor izolate

- Leucotriene

Stimuleaza formerea de os osteoblastic

Cresc proprietatea osteoclastelor izolate de a forma lacune de resorbtie

Hormonii

- Estrogenii

Stimuleaza vindecarea prin mecanisme receptor-mediate

Moduleaza eliberarea unui inhibitor specific al IL-1

- Hormonii tiroidieni

Tiroxina si triiodotironina stimuleaza resorbtia osteoclastica

- Glucocorticoizii

Inhiba absorbtia calciului digestiv determinand cresterea parathormonului, astfel amplifica resorbtia
osteoclastica
Factori vasculari

- Metaloproteinazele

Degradeaza cartilajul si osul permitand invazia vasculara

- Factorii angiogenici

Factori de crestere vasculari-endoteliali - Mediaza neo-angiogeneza & mitogeni specifici ai celulei

endoteliale

Angiopoietina (1&2) - Regleaza formarea vaselor si ramurilor mari

Factori anatomici locali care influenteaza vindecarea osoasa

- Fractura articulara

- Leziunea tesuturilor moi – fractura deschisa

- Intreruperea aportului sanguin local

- Interpozitia inter-fragmentara a tesuturilor moi

- Necroza osoasa prin radiatii, infectie, arsura termica sau chimica

Factori sistemici inhibitori ai vindecarii osoase

Malnutritia

- Reduce activitatea si proliferarea celulelor osteocondrale

- Scade formarea calusului

Fumatul

Inhiba osteoblastele

Nicotina produce vasoconstrictie diminuand fluxul sanguin in focarul fracturar

Diabetul

Asociat cu alterarea sintezei de colagen

Medicatia antiinflamatorie

Reduce vindecarea osoasa

Evolutia patologica a focarului fracturar

Intarzierea de consolidare

Dublarea timpului normal de consolidare specific locatiei fracturii

Pseudartroza

Absenta vindecarii fracturare pana la 6-9 luni posttraumatic

Situri predilecte: scafoidul carpian, colul femural, diafiza tibiala

Consolidarea vicioasa

Vindecare in pozitie non-anatomica a fracturii

Poate fi compensata partial prin remodelare osoasa (exceptand viciile de rotatie)

Fractura iterativa

In atrofia corticala osoasa (stress shielding) prin prezenta indelungata a materialului de osteosinteza
dupa vindecarea fracturii (peste 18 luni)