FENESTRATIA INTERLAMINARA PENTRU ABLATIA HERNIEI

DE DISC L4
INTRODUCERE:

 Protruzia discala este definita ca proeminenta discului intervertebral in interiorul

canalului rahidian fara ruptura inelului fibros.
 Hernia de disc constituie iesirea din spatiul intervertebral a nucleului pulpos integral sau
partial printr-o ruptura a inelului fibros. Cel mai frecvent, discul herniaza in regiunile
postero-laterale. Acest fapt se datoreaza orientarii nucleului pulpos posterior de centrul
corpului vertebral si a consolidarii date de ligamentul longitudinal posterior de-a lungul
liniei mediane.
 De regula, herniile de disc postero-laterale produc compresiunea radacinilor nervoase
ipsilaterale la iesirea acestora din sacul dural. Drept urmare, o hernie de disc L4
posterolaterala va comprima radacina L5.
 Herniile de disc “far-lateral” comprima radacinile nervoase ipsilateral la nivelul
foramenului vertebral. Asadar o astfel de hernie L4 va comprima radacina L4.
 Spre deosebire de herniile de disc postero-laterale si laterale, cele mediane vor produce o
compresiune a tuturor elementelor nervoase din canalul vertebral, daca dimensiunile
acestora sunt suficient de mari.
 Interventia chirurgicala presupune ablatia materialului discal ce comprima elementele
meduloradiculare.
 Se realizeaza golirea spatiului discal in vederea evitarii unei recidive. Pentru un abord
minim se realizeaza fenestratia interlaminara cu o rezectie limitata a lamei inferioare
pentru a creea un spatiu minim traumatic, dar suficient pentru a permite efectuarea
discectomiei.
 Discectomia este cea mai utilizata procedura in tratamentul herniilor de disc .In cazul
existentei unor fragmente discale in foramen, este nevoie de deschiderea acestuia pe o
lungime variabila.
 Dupa ablatia fragmentelor herniate, se goleste discul cu ajutorul unei pense si a chiuretei.
In final se inspecteaza radacina, aceasta trebuie sa fie usor de manipulat.

ISTORIC:
In trecut se practica laminectomie, apoi s-a trecut la hemilaminectomie si in prezent se
practica fenestratia interlaminara. Primele interventii chirurgicale pentru hernia de disc lombara
au fost efectuate de Walter Dandy in 1929. In 1934 Mixter si Barr au elucidat fiziopatologia
durerii sciaticii si au realizat discectomii prin laminectomie.
ANATOMIE:
Pielea din zona lombara este groasa, mobila prin intermediul tesuturilor subcutanate cu
planurile profunde. Aponevroza este un tesut compact si rezistent.Structurile anatomice din zona
lombara sunt reprezentate de:
SISTEMUL MUSCULO-CUTANAT format din:
 Tegument, tesut subcutanat
 Fascia lombara superficiala
 M. iliocostal
 M. longissimus
 M. rotator lung
 M. multifidus
 M. dintat postero-inferior
 M. sacro-spinali si intertransversari

Fig.1

VASCULARIZATIA DISCULUI INTERVERTEBRAL

Vasele mari sunt poztionate anterior de corpul vertebral.

 Aorta abdominala-se bifurca in arterele iliace comune la nivelul vertebrei L4

 Vena cava inferioara
 A. iliace comune si venele omonime
  La nou născut, în zonele externe ale lamelelor din inelul fibros există numeroase vase
care pătrund dinspre vertebre prin orificiile din plăcile cartilaginoase şi se extind între
lamele;
 In primii ani de viaţă vasele au o evoluţie regresivă;
 De la 4 ani DIV este alimentat numai prin difuziune;
 Nu există vascularizaţie în centrul nucleului.
 Vase sangvine ajung la periferia inelului şi la plăcile cartilaginoase.
 Nutriţia celulelor discale depinde de transportul difuzional şi convectiv al lichidului,
nutrienţilor şi produşilor de degradare.
 Presiunea osmotică şi conţinutul apei interstiţiale este în funcţie de concentraţia
proteoglicanilor.

Fig. 2
INERVATIA DISCULUI INTERVERTEBRAL
 Nucleul pulpos nu are inervaţie.
 Unii mediatori ai percepţiei durerii, ca substanţa P şi VIP, se găsesc în partea
externă a inelului.
 Aceşti mediatori sînt secretaţi şi de ganglionul rădăcinii dorsale ca rezultat al
compresiei.

FORAMENUL INTERLAMINAR L4-L5

  este marginit de:
-cranial:-incizura inferioara a pediculului vertebral L4
-caudal:-incizura superioara a pediculului vertebral L5
-postero-lateral:-articulatia fatetara L4-L5
-anterior:-marginea postero-laterala a corpului vertebral L4 si partea
posterolaterala a discului L4-L5
 are forma ovoida, cu diametrul mare vertical =19 mm, φ transvers = 7 mm, lungime = 4-6
mm
 este strabatut de radacina nervoasa L5, in teaca sa radiculara care constitue o prelungire
laterala a sacului dural si se continua cu perinervul; intre ea si periost se gaseste tesut adipos
si un mic plex venos. Radacina face un unghi de 60de grade cu sacul dural.

DISCUL L4-L5:
 este cel mai inalt disc, el prezinta:
 Nucleu pulpos: -in centru, masa rotunda de 1,5 -2 cm format din tesut conjunctiv cu
continut important de apa
 Inel fibros: -lame concentrice in periferia discului. Prezinta o zona cu rezistenta scazuta
in portiunea laterala si posterioara de fiecare parte pe unde poate hernia nucleul pulpos
 Placile cartilaginoase: -la limita intre disc si platourile vertebrale
 Discul L4 are anterior aorta care se bifurca in arterele iliace comune in dreptul 1/3
inferioare a corpului vertebral L4 sau 1/3 sup a corpului L5. Vena cava inferioara
incrucizeaza discul L4 in dreapta liniei mediane.

SISTEMUL LIGAMENTAR:
 ligamentul longitudinal anterior
 ligamentul longitudinal posterior
 ligamentul galben


Fig 3.
Fig.4.

Fig. 5
 Fig. 6
Degenerarea discului intervertebral:
-este ireversibila
-consta in pierderea celularitatii si integritatii matriceale
Regenerarea discului intervertebral:
-studii pe modele avasculare de tesut ca celule condrogenice.
-autologe
-allogenice
-xenogene
Si celule stem mezenchimale cu potential de a se regenera si a repara tesutul nucleului pulpos
degenerat.
Celulele Stem din surse adulte:
-necesita proceduri invazive
-au potential de proliferare si diferentiere limitat
1.Celulele din cordonul ombilical sunt asemanatoare cu celulele din nucleul pulpos uman
-sunt celule stem care constituie sursa ideala de tratament al bolii de degenerare discala.
2.aceste celule stem , cultivate in mediu diferential (care contine TGF-B si IGF)se va diferentia
in tesutul nucleului pulpos.
3.Tranplantarea in discul intervertebral produce :
-cresterea matricei discale
-cresterea celularitatii si a matricei extracelulare:preoteoglicani, glicoproteine si GAG.
4.nucleul pulpos fiind un tesut avascular, nu este raspuns inflamator in discul intervertebral
transplantat , nici reactie imuna.
OBIECTIVE SI PRINCIPII

OBIECTIVE:
 Ablatia herniei de disc pentru a elimina compresia evidenta asupra structurilor radiculare
 Chiuretarea spatiului discal pentru prevenirea recidivelor
 Rezectia cat mai redusa din os pentru a nu destabiliza coloana
 Literatura actuala a ajuns la concluzia ca discectomia standard este o manevra invaziva,
astfel microdiscectomia poate reprezenta o alternativa fezabila.
 Studiile actuale au demonstrat ca microdiscectomiile sunt la fel de eficiente, sugerand
faptul ca eficienta procedurii depinde de experienta chirurgului.
 Cu exceptia urgentelor neurochirurgicale (sindromul de coada de cal), hernia de disc
lombara beneficiaza de un tratament conservator initial. North American Spine Society a
creat un protocol detaliat de tratament al herniilor de disc.
 Astfel, pentru evitarea tratamentului chirurgical nenecesar, tratamentul conservator se
impune ca prima intentie. Totusi trebuie evitat abuzul de antialgice opioide si pus in
balanta potentialul de risc al abuzului de opioide si beneficiile.
 In acelasi context, 90% din pacientii cu hernie de disc au o evolutie autolimitata,
prezentand o remsiune a simptomatologiei in prima luna de la initierea tratamentului
conservator cu antialgice si antiinflamatoare nesteroidiene.
 Ocazional cicluri scurte de corticoterapie pot reprezenta o alternativa de
tratament.Infiltratiile epidurale cu corticosteroizi ofera o remitere temporara a
simptomatologiei.
PRINCIPII:
Indicatie chirurgicala corecta dupa examinarea clinica si investigatii paraclinice
(mielografie, CT si RMN)
 Se prefera discectomia si nu ablatia exclusiva a portiunii discale herniate
 Manipularea cat mai redusa si cu blandete a radacinilor nervoase si sacului dural
 Hemostaza riguroasa

INDICATII SI CONTRAINDICATII:
Indicatia chirurgicala corecta se pune dupa evaluarea clinica si paraclinica ( CT,RMN), si
este reprezentata de o hernie de disc L4 care produce sindrom radicular L5,cu manevra Lasegue-
Frost pozitiva , prezenta unei pareze de Nerv Sciatic Popliteu Extern(SPE), Sindromul de coada
de cal cu o hernie de disc L4 sau o durere recurenta la tratamentul conservator sau intratabila
conversator.

 INDICATII ABSOLUTE:
 Pareza de SPE/SPI
 Sindrom de coada de cal
  INDICATII RELATIVE:
 Persistenta dureriilor dupa 3 saptamani de tratament conservator
 Deficit motor de durata necunoscuta

 CONTRAINDICATII:
 Generale: -bolnavi tarati cu afectiuni decompensate
 Infectii acute (tegumentare, respiratorii, urinare, septicemia)
 HDL la primul puseu dureros
 Diagnostic incert:-investigatii imagistice nu corespund cu sindromul clinic
 Pareza SPE veche fara durere
 HDL situata median (se practica hemilaminectomie)

PREGATIREA PREOPERATORIE:
1.Stabilirea corecta a diagnosticului topografic (RMN/CT, clinic, EMG, Rg coloana lombara f+p
pentru identificarea unei lombalizari S1, sacralizari L5, spina bifida)

PREGATIREA GENERALA:
1.Recoltare analize de sange:(HLG; VSH; biochimie- uree, creatinina, glicemie, transaminaza;
ionograma-Na, K, Cl; coagulograma gup sangvin
2.EKG
3.Rg pulmonara
4.Alte analize impuse de antecedentele patologice ale pacientului
5.Pregatirea psihologica: -se explica pacientului si familiei acestuia despre scopul operatiei,
complicatiile posibile si alternativele terapeutice
6.In seara de dinaintea operatiei se efectueaza: baie generala si raderea pe spate daca este necesar
7.Nu se alimenteaza si nu bea lichide cu cel putin 6 ore inaintea interventiei
8.In ziua operatiei in sala de operatie: se face antibioprofilatie, se administrare dexametazona la
cei cu deficit

INTERVENTIA CHIRURGICALA:
INSTRUMENTAR:
1.Trusa chirurgicala pentru coloana vertebrala lombara:(bisturiu, pensa de coagulare,
electrocauter monopolar, foarfece, pense autostatice, aspiratie, departator autostatic, departator
Farabeuf, razusa, chiureta, pensa anatomica, pensa chirurgicala, disector, departator Kocher,
portac, ace, fire de sutura)
2.Pense ciupitoare Kerrison sau Gauje de diferite dimensiuni
3.Pense de disc
4.Deparator de radacina,
5.Decolator
6.Masa chirurgicala care sa suporte punerea pacientului in pozitie pronativa .
7.Lumini ale salii chirurgicale
8.Microscop chirurgical sau lupe chirurgicale
9.Aparat de x-ray intraoperator

ANESTEZIE:
1.Pacientul este anesteziat general, cu intubatie oro-traheala. Acest tip de anestezie este eficient
datorita relaxarii musculare. Pacientul este asezat in pozitie pronativa, aceasta avand beneficiul
de a deschide la maxim spatiul interlaminar. Trunchiul si umerii sunt ridicate pe un suport pentru
a reduce din lordoza lombara. Pe parcursul anaesteziei este necesara evitarea substantelor
paralitice pentru a mentine stimularea nervilor periferici. Se folosesc pernute de silicon pentru
protectia extremitatii cefalice pentru a evita riscul de ischimie retiniana, datorita pozitiei
pacientului. Este esential ca abdomenul pacientului sa nu fie comprimat pe parcursul anesteziei
pentru a reduce presiunea venoasa.
2.Rahianestezia ca varianta de anestezie
3..Anestezia locala cu Xilina, la nivelul zonei de incizie este utila ajutand la scaderea sangerarii
plagii si ajutand la separarea tesuturilor.

POZITIA PACIENTULUI
Decubit:

1. Ventral:
 “bunny position” = pozitia iepurasului, pe un cadru de burete (sau 2 rulouri
unul sub umeri si unul sub crestele iliace), cu coapsele flectate pe abdomen si genunchi flectati
pe coapse
 cu ajutorul unui cadru genunchi-piept, cu coapsele si genunchii flectati la 90 de grade
2. Lateral (mai ales la pacientii obezi)
 Umarul si cotul sunt flectate la 900 si sprijinite pe suportul de brat al mesei
 Capul trebuie sprijinit pe ceva moale si trebuie evitata compresiunea pe orbite
 Flexia soldului reduce lordoza lombara, creste distanta interspinoasa si interlaminara si
faciliteaza accesul la canalul spinal
 Nu trebuie sa existe presiune pe abdomen pentru a nu creste presiunea in sistemul venos
epidural, care poate duce la o sangerare suparatoare in timpul interventiei chirurgicale
 Operatorul sta pe partea herniei cu ajutorul in fata sa si asistenta in dreapta sa

TEHNICA OPERATORIE:
1.Se incizeaza rectiliniu tegumentul, incizie centrata pe apofiza spinoasa L4. Se realzeaza
hemostaza riguroasa cu ajutorul Electrocauterului bipolar si a penselor Pean.
2.Se incizeaza cu ajutorul bisturiului simplu sau a electrocauterului monopolar aponevroza
dinspre cranial spre caudal, pe linia apofizelor spinoase.
3.Se scheletizeaza musculatura paravertebrala pe partea pe care se va efectua fenestratia
interlaminara. Hemoragia se opreste atat prin electrocoagulare cat si prin insertia de comprese
sterile ce fac hemostaza prin compresiunea exercitata.
4.Denudarea lamei vertebrale se realizeaza cu razusa, astfel musculatura paravertebrala este
retrasa, lama L4 si L5 fiind expuse.
5.Se plaseaza departatoarele autostatice creand astfel un camp chirgurgical exact pentru
continuarea fenestratiei.
6.Se realizeaza fenestratia interlaminara cu ajutorul clestilor Kerrison de diferite dimensiuni. In
functie de spatiul dintre cele 2 lame se va indeparta mai mult sau mai putin din os. In general se
rezeca 5 mm din hemilama superioara si 5 mm din hemilama inferioara. Prin aceasta zona se
creeaza o cale de acces catre discul herniat. Se poate observa sacul dural si radacina nervoasa in
tensiune.
7.Cu ajutorul unui disector se verifica mobilitatea radacinii nervoase, apoi se pune in evidenta
ligamentul longitudinal posterior. Acesta poate proemina datorita unei hernii de disc. Grasimea
epidurala se mentine pe loc pe cat posibil, ea avand rolul de a proteja radacina nervoasa.
8.Se realizeaza o incizie la nivelul ligamentului longitudinal posterior si a inelului fibros. Prin
bresa creata se introduc chiurete de diferite dimensiuni pentru a mobiliza fragmentele discale.
Acestea sunt extrase cu ajutorul pensei de hernie (dreapta si curba). Se verifica daca discul este
complet excizat, fara a ramane parti restante le nivelul sacului dural. In urma ablatiei herniei,
radacina nervoasa si sacul dural devin mobile.
9.Se practica spalarea cu ser fiziologic a spatiului discal pentru a indeparta orice fragment de disc
restant.
10.Se poate practica antibioterapie locala cu pulbere de Vancomicina.
11.Se monteaza un dren epidural din polietilena scos prin contraincizie la piele
12.Se efectueaza sutura in planuri anatomice a tesuturilor.Se sutureaza intai aponevroza cu fire
neresorbabile, apoi tesutul subcutanat cu fire resorbabile si pielea in functie de preferinta
chirurgului(fire separate, sutura surjet, sutura intradermica).
13.Se efectueaza pansament steril al plagii.

Fig. 7
1 –procesul spinos;
2 – fascia toracolombara;
3 –m. iliocostal;
4 – lig. galben;
5 –lig. Interspinal
 Fig. 8-Pozitia bolnavului.

Fig. 9- Expunerea
nucleului pulpos
herniat.

INGRIJIRI POSTOPERATORII:
1.Pacientul este mobilizat din a doua zi postoperator pentru a evita tromboza venoasa profunda.
2.Tubul de dren se suprima la 24 de ore postoperator.
3.Pacientul este tratat cu analgezice, antiinflamatoare si miorelaxante.
4.Suprimarea firelor se face la 7 zile postoperator.
5.Se evita efortul fizic, miscarile de torsiune ale coloanei vertebrale lombare pe o perioada de 3
luni.
6.la 6 luni de la interventia chirurgicala, pacientul este considerat vindecat, dar cei cu meserii
grele necesita schimbarea locului de munca.
Esecul unei hernii de disc operate, in acest moment tine mult si de pacient.Prezentarea
tardiva la medic sau lipsa reeducarii postoperatorii sunt factori predispozanti la reaparitia
simptomatologiei dureroase. Actualmente succesul se ridica la 90% in chirurgia herniei de disc.

VARIANTE CHIRURGICALE:
Actualmente, hernia de disc lombara poate beneficia si de un tratament cat mai minim
invaziv. Prin abord posterior, ca varianta de tratament este chirurgia endoscopica sau
microdiscectomia care permit efectuarea de incizii foarte mici, cu un timp chirurgical scurt si cu
un confort crescut pentru pacient. Complicatiile sunt mult mai rare in cazul acestor metode. O
alta varianta de tratament este nucleotomia percutanata. Sub ghidaj radiologic se pot introduce
catetere prin care se extrage sau se lizeaza nucleul discal, astfel incat presiunea din spatiul discal
scade si dispare compresiunea asupra radacinii. Aceasta tehnica nu este adecvata fragmentelor
rupte si migrate insotite de stenoza laterala. Ca varianta de abord anterior se poate practica
laparoscopie, dar este o metoda ce predispune la numeroase complicatii datorita tractiunii vaselor
iliace si printr-un abord retroperitoneal.

Ca variante chirurgicale se enumera:

1.Discectomia microchirurgicala:intraoperator-ligamentul longitudinal posterior si inelul fibros

raman aproape intacte.

Contraindicaţii: ligamentul longitudinal posterior în tensiune, proeminent; fragmentul herniat nu

este liber (sechestru); ruptură mare a ligamentului longitudinal posterior şi a inelului fibros

2.Discectomie endoscopica percutanata:

Aborduri: Transforaminal (posterolateral) – Hoogland, Munchen-Germania;

Transdiscal (posterolateral sau retroperitoneal);
Interlaminar (posterior) – Destandau, Bordeaux-Franţa;
3.Chemonucleoliza:Indicaţii
Triada lui Kym:
• sciatalgia predomină asupra lombalgiei;
• testul Lassegue pozitiv;
• CT-scan arată hernierea unui disc moale (nu sunt calcificări)
Triada de excludere:
• predominanţa lombalgiei;
• testul Lassegue negativ;
• discul este dur şi sechestrat (exclus);
4.Nucleotomia manuala percutana
 Fig. 10

5.Discectomia lombara percutana automata

Fig. 11

6.Discectomia LASER

Fig. 12

7.Terapie termica intradiscala(IDET)- sub anestezie locală și ghidare cu raze X, un ac este

introdus în disc și un cateter ce te icalzeste temric este introdus prin ac. Vârful cateterului este
apoi încălzit treptat pentru a sigila breșa în colagenul din peretele discului. Scopul este de a
cauteriza terminațiile minuscule care transporta semnalele de durere de pe site și de a micsora
durerea. În urma procedurii, pacientul ar trebui să poată părăsi spitalul în două ore.

8.Fuziune intercorporeala lombara transforaminala minim invaziva:

-pacientul se afla in “prone position” cu anestezie generala
-printr-un retractor tubular cu diametrul de 22 mm diametru se expune fateta articulara si o
lungime de 8 cm cu ghidaj fluoroscopic.(fig.13)
-se frezeaza fatetele articulare superior si inferior pana la foramen pastrandu-se corticala fatetelor
mediale pentru a proteja dura mater(fig.14)
-discectomie
-se insera grefa intercorporeala expandabila fara retractia sacului dural cu ajutorul confirmarii
fluoroscopice.a pozitiei corecte:centrata in spatial discal in proiectie antero-posterioara(fig. 15)
-se indeparteaza si corticala fatetei mediale
-se indeparteaza pars articularis si hemilamina pentru a complete decompresia nervoasa(fig. 16)

Fig.13 Fig.14

Fig. 15 Fig. 16
Avantaje:
-se pastreaza ligamentul liniei mediane si structurile osoase instabile
-tractionarea sacului dural si a radacinii nervoase este redusa
-siguranta operatiei prin scaderea riscului de durotomie accidental si fistula LCR.

9.Lateral lombar interbody fusion(LLIF)

-se utilizeaza pentru patologie discala degenerativa si spondilolistezis
-pacientul este asezat in decubit lateral cu rulori sub axila si flanc si securizat in aceasta pozitie
cu benzi atasate mesei operatorii.
-se obtine o imagine 3D a nivelului spinal tinta cu ajutorul unui CT cu fascicul conic. Aceasta se
inregistreaza pe sistemul de navigatie ghidat de imagini.
-se introduce dilatatorul initial printr-o mica incizie facuta la circa 10 cm de linia mediana
-prin tehnica standard a disectiei musculare se ajunge in spatial retroperitoneal.
-se intra cu dilatatorul in spatial discal unde se chiureteaza si se face dilatare secventiala
plasandu-se un retractor expandabil.
-se practica discectomie
-in spatial discal se introduce un cage de marime optimizata in 2/3 anterioare ale spatiului discal
pentru a reduce lordoza.
Avantaje:
-ghidajul intraoperator se face cu ajutorul unui CT cu fascicul conic-fiecare scanare corespunde
unei expuneri a radiatii a pacientului de 2,52mSv pe cand in cazul unui CT lombar iradierea este
de 7,5-10mSv.

10.Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion(MIS-TLIF)

-Tehnic TLIF a fost descrisa prima fara de HARMS in 1982.In 2003, Foley a introdus MIS-
TLIS.
-Indicatii:HDL recidivata, spondilolistezis, stenoza foraminala,degenerative disk disease, stenoza
de canal lombar.
-diverse MIS-TLIF difera prin materialul de fuziuni implantat.
Tipuri de grefe:
*os autolog local-obtinut din fragmente de lama sau fatete articulare
*os autolog din creasta iliaca-este usor de recoltat
-evita complicatiile imunologice in caz de greva externa
-este agent osteogenic si osteoinductiv
-ca dezavantaje sunt prezentate complicatiile locale ca durerea postinterventie, hematoamele sau
infectii.
*allogrefa-din os cadaveric procesat
-disponibil in cantitati mari
-evita complicatiile recideivelor
-ca dezavantaje:riscul de boli infectioase si riscul de reactie imunologica.
*matrice osoasa demielinizanta din substanta de os neuman(DBM)
-hidroxiapatita sau ceramice
-au efect conductiv
* rh BMP-proteine morfogenice osoase restructurate umane
-sunt membrii din superfamilia TGF-b
-FDA a aprobat rhBMP-7 si rh-BMP-2
-au o rata de fuziune crescuta, precoce
-in practica se folosesc 5mg/nivel
-ca dezavantaje sunt hiperostoza, inflamatia si risc de cancer osos la doze mai mari de 40mg
Rata de fuziune depinde de:-implantul folosit
-pacient:varsta, densitate osoasa,comorbiditati
-factori chirurgicali:pregatirea end-plate-ului, fixarea
Tehnica operatorie:
-se practica incizie a pielii paraspinale de 2-3 cm intre muschiul Multifidus si muschiul
Longimus pe fascia lombodorasala sub ghidal fluoroscopic.
-se monteaza dilatatoare tubulare si se creeaza un canal de lucru de 24 mm diametru
-se practica fatetectomie totala si laminectomie partiala
-se rezeca ligamentul galben
-radacina nervoasa este retractata medial.
-se practica discectomie completa urmata de razuirea end-plate-urilor cu ajutorul chiuretei
angulate.
-in partea anterioara a spatiului discal se plaseaza fragmente de os provenite din lama si fateta
rezecata.
-in spatiul discal se plaseaza cage drept(asezat in diagonal in spatial discal) sau sub forma
angulata(cat mai anterior posibil)-fig.14
Optional:se monteaza suruburi transpedicular, percutanat sub ghidaj fluoroscopic.Se conecteaza
o tija la aceste suruburi.
 Fig.17 Fig.18

11.Aborduri extinse:
 laminectomie bilaterala cu pastrarea fatetei articulare mediale pentru a nu destabiliza
coloana vertebrala.
 Hemilaminectomie pe partea herniei de disc
 Discectomie insotita de fuziune-in cazul pacientilor cu boala discala degenerativa insotita
de instabilitate si si listezis.

INCIDENTE SI ACCIDENTE PERIOPERATORII:

1.Lezarea radacinii nervoase
2.Deschiderea sacului dural-acesta necesita o reparare imediata pentru ca predispune la crearea
unei fistule LCR.
3.Lezarea vaselor mari situate anerior de corpii vertebrai, in timpul discectomiei.
4.Hemoragie abundenta la nivelul tesuturilor moi paravertebrale (se face electrocoagulare)
5.Hemoragie abundenta din venele epidurale (electrocoagula

COMPLICATII:

 PREOPERATORII:
1.Alegerea nivelului gresit chirurgical-din acest motiv este necesar reperajul intraoperator.
2.Prezentarea tardiva a pacientului la chirurg, prezenta parezei/plegiei de mai mult de 5 zile
predispune la deficite motorii permanente..
 POSTOPERATORII:
1.Fistula LCR ce necesita reinterventia chirurgicala pentru inchiderea defectului de dura mater.
2.Infectii ale plagii si dehiscenta plagii-Daca infectia este la suprafata este nevoie de instituirea
antibioterapiei pe cale generala. Daca infectia plagii este de profunzime este necesara
redeschiderea, lavajul si drenajul infectiei.
3.Hematom epidural-este necesara reinterventia pentru drenajul hematomului.
4.Discita-se realizeaza punctie pentru a se izola germenul si a se incepe terapia antibiotica tintita.
5.Trombembolismul-poate aparea in urma unei imobilizari prelungite. Este necesar tratamentul
anticoagulant in prima zi pentru a preveni aceasta complicatie.Riscul de trombembolism creste o
data cu varsta.
5.Hematom in tesuturile moi
6.Leziuni radiculare (pareza SPE, anestezie L5)
7.Cicatrice periduroradiculara compresiva
8.Tulburari de mictiune (deobicei sunt tranzitorii)
9.Persistenta durerilor (s-a operat la alt nivel sau nu s-au extras toate fragmentele discale)
10.reaparitia tardiva a durerilor dupa 3 luni →1-2 ani (noua hernie-recidiva, cicatrice epidurala,
artroza interarticulara L4-L5, spondilolistezis secundar)
11.Transfuzia intra sau postoperatorie- este indicata in cazul scaderii Hemoglobinei la sub 6g/dl.
12.Infectiile:-de tract urinar-urmare a sondei urinare/cateterizarii uretro-vezicale.
-pneumonii
-sepsis
*stabilirea imunitatii la varstnicicei cu comorbiditati important este foarte importanta pentru
prevenirea infectiilor.
13.Failed back surgery syndrome

SECHELE NEUROLOGICE:
Persistenta durerilor postoperator pot semnifica prezenta unei hernii la alt nivel sau
resturi de tesut nuclear migrate ce continua sa comprime radacina. In acest caz se recomanda
reinterventia chirurgicala. Reaparatia tardiva a durerilor (in intervalul 3-12 luni) se poate datora
mai multor factori: reaparitia unor noi hernii, crearea unei cicatrici epidurale compresive ce
necesita reinterventie sau un spondilolistezis secundar interventiei prin instabilitatea coloanei
vertebrale.Aceasta patologie necesita interventia chirurgicala pentru fixare.

Daca pacientul se prezinta la chirurg in faza in care deja au aparut deficitele motorii
(pareze/plegii sau atrofii musculare), interventia chirurgicala nu le poate rezolva, utilitatea
acesteia fiind doar pentru a micsora din simptomatologia dureroasa.

Actualmente, cu ajutorul imaginilor IRM corelate cu un examen neurologic, un EMG de

membre inferioare si cu o interventie la nivelul precis, rezultatele chirurgicale sunt foarte bune
cu o medie de 90% in statistica actuala. Totodata acestea depind mult si de complianta
pacientului la tratament. Daca tratamentul conservator este prelungit prea mult, rezultatele pot fi
limitate. In acelasi timp o interventie chirurgicala efectuata precoce poate omite anumite
simptome, ramanand dureri postoperatorii.

REZULTATE SI PROGNOSTIC:
Mortalitatea operatorie este nula. Disparitia urerilor apare in 85% in cazuri.O reusita a
interventiei presupune o reducere a deficitelor neurologice preoperatorii, absenta sau persistenta
minima a durerilor, o reinsertie profesionala.
Sindromul Failed back surgery (FBSS) descrie durerea persistentă sau recurentă în zona
lombară cu sau fără componentă sciatică după una sau mai multe interventii chirurgicale la
nivelul coloanei vertebrale lombare.
1.Fiziokineto-terapie
2.Infiltratii epidurale
3.Analgezice opioide sau neopioide:AINS,antidepresive, relaxante musculare, antiepileptice
3.Interventii mind-body:Yoga, meditatie, taichi
4.tehnici de neuromodulatie ca Spinal Cord Stimulation.
 Incidenta persistentei durerii dupa interventia la nivelul coloanei vertebrale lombare este
între 20% si 40%
  Se poate efectua cu pacientul:treaz dar sedat cu anestezie locala/sub anestezie
generala/sub anestezie epidurala.
 Montarea unui electrod epidural, sub control vizual direct cu microscopul operator si
plasat la un nivel mai sus fata de nivelul la care a fost intruds, ajungand pana la T9-T10.
 Dupa o perioada de 7 zile, daca se obtine o reducere a durerii de monteaza un generator
de puls permanent (Medtronic).
 Literatura arata ca SCS ete eficienta timp de 2-3 ani, in cazul pacientului cu failed back
surgery syndrome.
 Evaluarea rezultatului se realizeaza cu Scala LIKERT.
1.complet remis
2.ameliorare substantiala
3.ameliorare redusa
4.nici o schimbare
5.usoara agravare
6.agravare importanta
7.total failed.
Spinal Cord Stimulation:
 Principiul SCS consta in suprrapunerea paresteziilor induse de stimulator in aria
dureroasa cronica.
 Stimularea traditionala consta in aplicarea unor pulsuri de frecventa joasa (40-60Hz),
durata lunga(300-600µsec) si amplitu(4-9 mA)
 Pentru durerea localizata la nivel lombar, exista un deficit de obtinere a acoperirii
adecvate a zonei dureroase prin aceasta stimulare traditionala.
 In 2010 si 2015 European CE Mark au aprobat la FDA terapia fara parestezii obtinute
prin stimularea de frecventa inalta-Aceasta terapie poate trata atat durerea lombara cat si
durerea sciatica.
 Stimularea de inalta frecventa consta in aplicarea de pulsuri de:
1.frecventa inalta(10 KHz)
2.durata scurta(30 µsec)
3.amplitudine scazuta(1-5 mA) la nivelul spatiului epidural spinal T8-T11
 Ajustarea amplitudii si a localizarii stimularii se face pentru a obtine raspunsul analgezic
optim.
 La acest nivel, T8-T11,majoritatea structurilor din partea posterioara a maduvei spinarii
sunt reprezentate de glie(astrocite, microglie, oligodendrocite) in proportie de 92-95%,
neuronii find relativ putini-5-8%.
 Celulele gliale depasesc neuronii intr-o portoportie de 12 a 1.
 Stimularea la acest nivel a maduvei reprezinta de fapt stimularea celulelor gliale.
Modalitati de stimulare:
Semnal Hz Latimea (µs)
SCS low rate 50 150
SCS high rate 1200 20
SCRS differential target 20-1200 200
multiplex

Fig 19-Spinal Cord Stimulation

BIBLIOGRAFIE:
1.Cloward RB. The treatment of ruptured lumbar intervertebral discs by vertebral body fusion. I.
Indications, operative technique, after care. Journal of neurosurgery. Mar 1953;10(2):154-168.
2. Hsieh PC, Koski TR, O’Shaughnessy BA, et al. Anterior lumbar interbody fusion in
comparison with transforaminal lumbar interbody fusion: implications for the restoration of
foraminal height, local disc angle, lumbar lordosis, and sagittal balance. Journal of neurosurgery.
Spine. Oct 2007;7(4):379-386.
3. Harms J, Jeszenszky D. The Unilateral, Transforaminal Approach for Posterior Lumbar
Interbody Fusion. Orthopaedics and Traumatology. 1998;6(2):88-99.
4. Cheng JS, Park P, Le H, Reisner L, Chou D, Mummaneni PV. Short-term and long-term
outcomes of minimally invasive and open transforaminal lumbar nterbody fusions: is there a
difference? Neurosurg Focus. 2013;35(2):E6.
5. Foley KT, Holly LT, Schwender JD. Minimally invasive lumbar fusion. Spine. 2003;28:S26-
S35.
6.German JW, Foley KT. Minimal access surgical techniques in the management of the painful
lumbar motion segment. Spine. 2005;30:S52-S59.
7.Isaacs RE, Podichetty VK, Santiago P, et al.Minimally invasive microendoscopy assisted
transforaminal lumbar interbody fusion with instrumentation. J Neurosurg Spine. 2005;3(2):98-
105.
8.Khoo LT, Palmer S, Laich DT, Fessler RG. Minimally invasive percutaneous posterior lumbar
interbody fusion. Neurosurgery. 2002;51(5 suppl):S166-S181.
9.Schwender JD, Holly LT, Rouben DP, Foley KT. Minimally invasive transforaminal lumbar
Interbody Fusion (TLIF). J Spinal Disord Tech. 2005;18 (suppl 1):S1-S6.
10.Cahill KS, Levi AD, Cummock MD, Liao W, Wang MY. A comparison of acute hospital
charges after tubular versus open microdiskectomy. World Neurosurg. 2013;80(1-2):208-212.
11.Wang MY, Cummock MD, Yu Y, Trivedi RA. An analysis of the differences in the acute
hospitalization charges following minimally invasive versus open posterior lumbar interbody
fusion. J Neurosurg Spine. 2010;12(6):694-699.
12.Podichetty VK, Spears J, Isaacs RE, Booher J, Biscup RS. Complications associated with
minimally invasive decompression for lumbar spinal stenosis.Spinal Disord Tech.
2006;19(3):161-166.
13.Righesso O, Falavigna A, Avanzi O. Comparison of open discectomy with microendoscopic
discectomy in lumbar disc herniations.Neurosurgery. 2007;61(3): 545-549.
14.Foley KT, Lefkowitz MA. Advances in minimally invasive spine surgery. Clin Neurosurg.
2002;49:499-517.
15.ummaneni PV, Rodts GE. The mini-open transforaminal lumbar interbody fusion.
Neurosurgery. 2005;57(4 suppl):256-261.
16.Dhall SS, Wang MY, Mummaneni PV. Clinical and radiographic comparison of mini open
transforaminal lumbar interbody fusion with open transforaminal lumbar interbody fusion in 42
patients with long-term follow-up. J Neurosurg Spine. 2008;9(6):560-565.
17.Scheufler KM, Dohmen H, Vougioukas VI. Percutaneous transforaminal lumbar interbody
fusion for the treatment of degenerative lumbar instability. Neurosurgery. 2007;60(4 suppl
2):203-212.
18.Deutsch H, Musacchio MJ. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion with
unilateral pedicle screw fixation. Neurosurg Focus. 2006;20(3):1-5.
19.Beringer WF,Mobasser J. Unilateral pedicle screw instrumentation for minimally invasive
transforaminal lumbar interbody fusion. Neurosurg Focus. 2006;20(3):1-5.
20.Jang J, Lee S. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion with ipsilateral
pedicle screw and contralateral facet screw fixation. J Neurosurg Spine.2005;3(3):218-223.
21.Park P, Foley KT. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion with reduction
of spondylolisthesis: technique and outcomes after a minimum of 2 years’ follow-up. Neurosurg
Focus. 2008;25(2):E16.
22.Shen FH, Samartzis D, Khanna AJ, Anderson DG. Minimally invasive techniques for lumbar
interbody fusions. Orthop Clin North Am. 2007;38(3): 373-386.
23.Habib A, Smith ZA, Lawton CD, Fessler RG.Minimally invasive transforaminal lumbar
interbody fusion: a perspective on current evidence and clinical knowledge. Minim Invasive
Surg. 2012;2012:657342, doi: 10.1155/2012/657342.
24.Haque RM, Hashmi SZ, Ahmed Y, Uddin O, Ogden AT, Fessler R. Primary dural repair in
minimally invasive spine surgery. Case RepMed. 2013;2013:876351, doi: 10.1155/2013/876351.
25.Senker W,Meznik C, Avian A, Berghold A. Perioperative morbidity and complications in
minimal access surgery techniques in obese patients with degenerative lumbar disease. Eur Spine
J. 2011;20(7):1182-1187.
26.Lau D, Khan A, Terman SW, Yee T, La Marca F, Park P. Comparison of perioperative
outcomes following open versus minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion in
obese patients. Neurosurg Focus. 2013;35(2):E10.
27.Lau D, Lee JG, Han SJ, Lu DC, Chou D. Complications and perioperative factors associated
with learning the technique of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion
(TLIF). J Clin Neurosci. 2011;18(5):624-627.
28.Schizas C, Tzinieris N, Tsiridis E, Kosmopoulos V. Minimally invasive versus open
transforaminal lumbar interbody fusion: evaluating initial experience. Int Orthop.
2009;33(6):1683-1688.
29. Wang J, Zhou Y. Perioperative complications related to minimally invasive transforaminal
lumbar fusion: evaluation of 204 operations on lumbar instability at single center. Spine J.
2014;14(9):2078-2084.
30.Silva PS, Pereira P, Monteiro P, Silva PA, Vaz R. Learning curve and complications of
minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. Neurosurg Focus. 2013;35(2):E7.
31. Schultz D, Webster L, Kosek P, Dar U, Tan Y, Sun M. Sensor-driven positionadaptive spinal
cord stimulation for chronic pain. Pain Physician. 2012;15(1):1-12.
32. Parker JL, Karantonis DM, Single PS, Obradovic M, Cousins MJ. Compound action
potentials recorded in the human spinal cord during neurostimulation for pain relief. Pain.
2012;153(3):593-601.
33. Kapural L, Doust MW, Gliner BE, et al. Novel 10 kHz high frequency therapy (HF10
therapy) is superior to traditional low frequency spinal cord stimulation for the treatment of
chronic back and leg pain: the SENZA-RCT randomized controlled trial. Anesthesiology.
2015;123(4):851-860.
34. Al-Kaisy A, Van Buyten JP, Smet I, Palmisani S, Pang D, Smith T. Sustained effectiveness
of 10 kHz high-frequency spinal cord stimulation for patients with chronic, low back pain: 24-
month results of a prospective multicenter study. Pain Med. 2014;15(3):347-354.
35. Van Buyten JP, Al-Kaisy A, Smet I, Palmisani S, Smith T. High-frequency spinal cord
stimulation for the treatment of chronic back pain patients: results of a prospective multicenter
european clinical study. Neuromodulation. 2013;16(1):59-66.
36. Tiede J, Brown L, Gekht G, Vallejo R, Yearwood T, Morgan D. Novel spinal cord
stimulation parameters in patients with predominant back pain. Neuromodulation.
2013;16(4):370-375.
37. Design Considerations for Pivotal Clinical Investigations for Medical Devices: Guidance for
Industry, Clinical Investigators, Institutional Review Boards, and Food and Drug Administration
Staff. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Food and Drug
Administration; 2013. UCM373766.
38. Fairbank JC, Couper J, Davies JB. The Oswestry low back pain questionnaire.
Physiotherapy. 1980;66(8):271-273.
39. Turner JA, Loeser JD, Bell KG. Spinal cord stimulation for chronic low back pain: a
systematic literature synthesis. Neurosurgery. 1995;37(6):1088-1095.
40. Cohen J. The t test for means. In: Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. 2nd
ed. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates; 1988.
41. North RB, Kidd DH, Farrokhi F, Piantadosi SA. Spinal cord stimulation versus repeated
lumbosacral spine surgery for chronic pain: a randomized, controlled trial. Neurosurgery.
2005;56(1):98-106.
42. Kumar K, Taylor RS, Jacques L, et al. The effects of spinal cord stimulation in neuropathic
pain are sustained: a 24-month follow-up of the prospective randomized controlled multicenter
trial of the effectiveness spinal cord stimulation. Neurosurgery. 2008;63(4):762-770.
43. Farrar JT, Young JP, LaMoreaux L, Werth JL, Poole RM. Clinical importance of changes in
chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain.
2001;94(2):149-158.
44. Stanley K. Design of randomized controlled trials. Circulation. 2007;115(9): 1164-1169.
45. Piaggio G, Elbourne DR, Pocock SJ, Evans SJ, Altman DG. Reporting of noninferiority and
equivalence randomized trials: extension of the CONSORT 2010. JAMA. 2012;308(24):2594-
2604.
46. Guidance for Industry: Non-inferiority Clinical Trials. Rockville, MD: U.S. Department of
Health and Human Services, Food and Drug Administration; 2010. UCM202140.
47. Annemans L, Van Buyten JP, Smith T, Al-Kaisy A. Cost effectiveness of a novel 10 kHz
high-frequency spinal cord stimulation system in patients with failed back surgery syndrome
(FBSS). J Long Term Effect Med Implants. 2014;24(2-3):173-183.
48. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science. 1965;150(3699): 971-978.
49. Shealy CN, Mortimer JT, Reswick JB. Electrical inhibition of pain by stimulation of the
dorsal columns: preliminary clinical report. Anes Anal. 1967;46(4):489-491.
50. Mendell LM. Constructing and deconstructing the gate theory of pain. Pain.
2014;155(2):210-216.
51. Linderoth B, Bertil G, Johan F, Ernst B. Dorsal column stimulation induces release of
serotonin and substance P in the cat dorsal horn. Neurosurgery. 1992;31 (2):289-297.
52. Cui JG, Meyerson BA, Sollevi A, Linderoth B. Effect of spinal cord stimulation on tactile
hypersensitivity in mononeuropathic rats is potentiated by simultaneous GABAB and adenosine
receptor activation. Neurosci Lett. 1998;247(2-3): 183-186.
53. Schechtmann G, Song Z, Meyerson BA, Linderoth B. Cholinergic mechanisms involved in
the pain relieving effect of spinal cord stimulation in a model of neuropathy. Pain.
2008;139(1):136-145.
54. Song Z, Meyerson BA, Linderoth B. Spinal 5-HT receptors that contribute to the pain-
relieving effects of spinal cord stimulation in a rat model of neuropathy. Pain. 2011;152(7):1666-
1673.
55. Yang F, Zhang C, Xu Q, et al. Electrical stimulation of dorsal root entry zone attenuates
wide-dynamic-range neuronal activity in rats. Neuromodulation. 2015; 18(1):33-40.
56. Schneider SP. Local circuit connections between hamster laminae III and IV dorsal horn
neurons. J Neurophysiol. 2008;99(3):1306-1318.
57. Zhang TC, Janik JJ, Grill WM. Mechanisms and models of spinal cord stimulation for the
treatment of neuropathic pain. Brain Res. 2014;1569:19-31.
58. Litvak LM, Smith ZM, Degutte B, Eddington DK. Desynchronization of electrically evoked
auditory-nerve activity by high-frequency pulse trains of long duration. J Acoust Soc Am.
2003;114(4 pt 1):2066-2078.