https://www.medichub.

ro/reviste/psihiatru-ro/managementul-sevrajului-la-alcool-id-2091-cmsid-
66?fbclid=IwAR3xzVJfxWM-3bd6cvzLD2KIbrL7Coe2axA0k-VoehoxoFJNtZoNyARVqD0

Se estimează ca aproximativ 40% dintre pacienţii care se prezintă pentru o evaluare în

spitalele generale şi până la 30% dintre cei care necesită îngrijire în unităţile de terapie
intensivă au o tulburare în legătură cu consumul de alcool(1).
Sindromul de sevraj la alcool (SSA) este o condiţie medicală dinamică şi complexă,
cu potenţial vital, care intervine la întreruperea sau scăderea consumului de alcool şi
apare la aproximativ 10-15% dintre pacienţii spitalizaţi cu tulburări în legătură cu
consumul de etanol. Identificarea precoce şi tratamentul adecvat al sevrajului la alcool
au condus la scăderea mortalităţii la sub 1%(2,3). Societăţile profesionale (Societatea
Americană de Medicina Adicţiei – American Society of Addiction Medicine;
ASAM)(4), Federaţia Mondială a Societăţilor de Psihiatrie Biologică (World Federation
of Societies of Biological Psychiatry; WFSBP)(5), Asociaţia Americană de Psihiatrie
(APA)(6) şi Institutului Naţional pentru Sănătate şi Îngrijire din Marea Britanie (The
National Institute for Health and Care Excellence; NICE)(7) au elaborat, de-a lungul
timpului, ghiduri terapeutice cu scopul de a oferi linii directoare care să ghideze
tratamentul cât mai rapid şi adecvat al pacienţilor.
Prezentare clinică
Simptomele de sevraj apar de obicei în intervalul de 6 până la 24 de ore de la
întreruperea consumului de alcool şi se dezvoltă adesea în timp ce pacienţii au încă o
concentraţie semnificativă de alcool în sânge. Pentru unii pacienţi, SSA este de scurtă
durată, iar pentru alţii severitatea simptomelor creşte până la 48-72 de ore, pacientul
fiind extrem de vulnerabil la stres psihologic şi fiziologic în această perioadă(3).
Simptomele minore de sevraj se datorează hiperactivităţii sistemului nervos central şi
pot include: insomnie, tremor al extremităţilor, anxietate uşoară, tulburări
gastrointestinale, cefalee, diaforeză, palpitaţii(3,4).
În sevrajul complicat, o atenţie deosebită trebuie acordată halucinaţiilor, deliriumului
tremens (DT) şi convulsiilor.
Halucinaţiile auditive şi vizuale tranzitorii pot apărea în primele două zile de la
scăderea sau întreruperea consumului de alcool şi pot fi separate de episoade de
delirium (8).
DT poate apărea în decurs de două până la patru zile de la ultimul consum (şi poate
dura până la 3-7 zile). DT este un sindrom acut, organic-cerebral, fiind caracterizat
prin: dezorientare, halucinaţii vizuale şi auditive persistente, agitaţie, tremor şi semne
de hiperactivitate vegetativă – tahicardie, hipertensiune arterială şi hipertermie. În
cadrul episoadelor, mortalitatea poate ajunge până la 5%, decesul producându-se din
cauza complicaţiilor metabolice. DT este de 5,3 ori mai frecvent la bărbaţi decât la
femei; cu toate acestea, femeile pot prezenta mai puţine simptome vegetative, ceea ce
face ca DT la femei să fie mai dificil de diagnosticat. Practic, toţi pacienţii care
dezvoltă DT au simptome de sevraj anterior(9). În general, în cadrul DT apare starea de
agitaţie psihomotorie; există însă şi forme de delirium care se pot manifesta prin
hipoactivitate, aceste forme fiind în general asociate cu prognostic rezervat(3,9).
Convulsiile prezente în cadrul SSA sunt în general tonico-clonico generalizate şi pot
apărea la 25% dintre pacienţi, în contextul absenţei tratamentului(2). În general, crizele
convulsive apar în decurs de 48 de ore de la întreruperea consumului de alcool, dar
pot apărea până la 5 zile după sistarea consumului. Pacienţii care au istoric de crize
convulsive sunt la risc pentru noi crize în cadrul unui nou episod de sevraj. Crizele
convulsive din sevraj sunt în general singulare, crizele recurente sau prelungite nu
apar de obicei în sevraj, astfel că sunt necesare investigaţii suplimentare pentru
identificarea unei cauze structurale sau infecţioase; benzodiazepinele, fenobarbitalul
sau propofolul pot fi folosite pentru tratarea statusului epileptic în timp ce sunt
efectuate investigaţii suplimentare (CT cerebral şi/sau puncţie lombară). Totuşi,
crizele convulsive netratate din cadrul sevrajului pot progresa către status epilepticus
la aproximativ 5% dintre pacienţii care prezintă crize epileptice repetate. La mai mult
de jumătate dintre pacienţii cu crize epileptice manifestate încadrul SSA se pot
identifica factori de risc, ca epilepsia, leziuni cerebrale preexistente sau utilizarea altor
substanţe psihoactive(10,11).
Hipopotasemia în cadrul SSA este frecventă ca urmare a pierderilor renale şi
extrarenale de potasiu, a modificărilor concentraţiilor de aldosteron şi a modificărilor
în distribuţia de potasiu prin membrana celulară (12). Hipomagneziemia este frecventă la
pacienţii cu DT şi poate predispune la aritmii şi convulsii. Hipofosfatemia poate
apărea în SSA din cauza malnutriţiei, iar dacă este severă, poate contribui la
insuficienţa cardiacă şi la rabdomioliză(13).
Factorii de risc care prelungesc durata sau complică sevraj sunt: durata consumului de
alcool, numărul anterior de episoade de abstinenţă, crizele convulsive anterioare,
episoadele anterioare de delirium şi intensitatea cravingului(14,15).
Predictori pentru severitatea sevrajului:(14,15)
1. Vârsta – pacienţii vârstnici dezvoltă mai frecvent sevraj complicat.
2. Simptome severe la debutul sevrajului pot prezice o intensitate crescută a
sevrajului.
3. Episoade anterioare de sevraj complicat.
4. Consumul concomitent de alte substanţe – benzodiazepine, stimulente, opioide
– poate complica SSA.
 5. Comorbidităţi psihiatrice sau somatice – pacienţii cu afecţiuni medicale
concomitente (sepsis, epilepsie, afecţiuni hepatice, traumatisme craniene,
leziunii structurale cerebrale etc.) sau afecţiuni psihiatrice (anxietate, psihoză,
depresie) dezvoltă mai frecvent sevraj complicat.
6. Prezenţa deshidratării.
7. Modificări hidroelectrolitice (hiponatremie sau hipokaliemie).
8. Patternul de consum – severitatea sevrajului este moderat prezisă de cantitatea
medie de alcool consumată, în sensul că pacienţii cu un istoric de consum
moderat de alcool pot experimenta simptome severe de sevraj.
Monitorizări şi determinări utile în timpul managementului sevrajului la alcool
Ghidurile de tratament, precum ASAM, WFSBP, APA şi NICE, recomandă o serie de
evaluări iniţiale în vederea internării pacienţilor, precum şi monitorizări specifice în
timpul sevrajului(4-7,17).
Înaintea iniţierii tratamentului trebuie efectuată o examinare fizică riguroasă, deoarece
simptomele iniţiale din cadrul sevrajului sunt nespecifice şi pot să apară şi în alte
afecţiuni medicale. Evaluarea iniţială trebuie să includă: condiţiile medicale şi
psihiatrice comorbide, precum şi tratamentul specific al acestora, severitatea
episoadelor de sevraj anterioare, identificarea factorilor de risc pentru dezvoltarea
sevrajului complicat. De asemenea, trebuie identificate alte condiţii medicale induse
de consumul de alcool (gastrită, afecţiuni hepatice, cardiomiopatii, pancreatită,
dezechilibre hidroelectrolitice, hemoragii digestive). Trebuie efectuate teste
toxicologice urinare, precum şi determinarea alcoolemiei. SSA rămâne un diagnostic
clinic; poate fi necesară efectuarea unor teste elaborate, cum ar fi puncţia lombară sau
computer tomograf cerebral, pentru excluderea altor diagnostice (meningită,
hemoragie intracraniană, supradoză de droguri, insuficienţă hepatică). Un diagnostic
prematur de sevraj la alcool poate conduce la utilizarea necorespunzătoare a
sedativelor, ceea ce poate întârzia stabilirea diagnosticului de certitudine şi tratarea
adecvată(6,7,17,18).
După evaluarea iniţială este necesară stabilizarea pacientului. Anumiţi pacienţi
necesită administrarea de fluide intravenos, pentru a corecta deshidratarea (ca urmare
a vărsăturilor, transpiraţiilor sau sindromului febril). Tiamina trebuie
administrată înaintea glucozei, pentru a evita riscul de a precipita apariţia sindromului
Wernicke(5,19).
Monitorizarea atentă de către personalul medical specializat este necesară pentru a
putea obţine informaţii clare care să ghideze managementul fiecărui caz. În multe
situaţii, mai ales în cazul celor cu DT, monitorizarea continuă, unu la unu, este
necesară pentru a asigura un management sigur şi adecvat pentru pacienţii agitaţi sau
dezorientaţi(4,17).
Toţi pacienţii care dezvoltă simptome de SSA trebuie monitorizaţi frecvent pentru:
1. Semne fizice – alură ventriculară, valori ale tensiunii arteriale, temperatură, puls-
oximetrie, nivelul hidratării şi funcţionare neurologică (în special nivelul conştienţei,
dacă pacientul primeşte medicaţie); frecvenţa monitorizărilor depinde de frecvenţa
administrării medicaţiei, de existenţa comorbidităţilor somatice şi de gradul
dezechilibrelor înregistrate la evaluarea iniţială(7,9,17-19). În cazul pacienţilor care necesită
doze mari de benzodiazepine pentru controlul simptomelor de sevraj sau pentru cei cu
comorbidităţi somatice importante, trebuie asigurată monitorizarea continuă a
semnelor vitale, eventual în unităţi de terapie intensivă(17,18).
2. Markeri biologici – trombocitopenia şi hipokaliemia par a avea valoare predictivă
pentru apariţia crizelor convulsive şi a DT(9,14,15).
Alţi indicatori indirecţi, cum ar fi aspartat amino-transferaza (AST), alanin amino-
transferaza (ALT), gama glutamil-transferaza (gGT) şi volumul corpuscular mediu
(MCV), pot fi utilizaţi, dar valoarea lor predictivă este limitată din cauza specificităţii
scăzute (interpretarea valorilor se face ţinând cont de o serie de alţi factori – sexul,
vârsta, tulburările comorbide şi medicaţia adiacentă – care, de asemenea, pot creşte
valorile acestor markeri). Studii recente au arătat că nivelurile de homocisteină la
evaluarea iniţială ar putea fi o metodă utilă de screening pentru riscul de apariţie a
convulsiilor în cadrul SSA, în special în combinaţie cu transferina deficitară în
carbohidrat (CDT)(20).
Scale clinice pentru evaluarea severităţii SSA. Există mai multe scale validate
pentru cuantificarea severităţii SSA şi ajustarea intervenţiei farmacoterapeutice.
 Scala de predicţie a severităţii sevrajului (PAWSS – Prediction of Alcohol
Withdrawal Severity Scale) este primul instrument validat pentru identificarea
pacienţilor cu risc de dezvoltare a sevrajului complicat. Scala permite
profilaxia în timp util a SSA complicat(22).
 Scala CIWA-Ar (The Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol
Scale) este cel mai utilizat instrument în SSA – este o scală cu 10 itemi, care
necesită câteva minute pentru evaluare. Un scor ≤8 sugerează o intensitate
uşoară a sevrajului, iar un scor ≥15 sugerează un risc crescut pentru dezvoltarea
unui SSA complicat. Pacienţii cu un scor mai mare de 10 sunt consideraţi la
risc să dezvolte sevraj complicat dacă nu primesc medicaţie. CIWA-Ar este o
scală fiabilă, scurtă, necomplicată şi utilă din punct de vedere clinic, care poate
fi folosită pentru monitorizarea răspunsului la tratament. Utilizarea CIWA-Ar
de rutină, fără alte determinări şi monitorizări, nu este suficientă, deoarece
mulţi dintre pacienţii cu sevraj la alcool au şi alte comorbidităţi, iar scala
 utilizată singură nu ia în considerare simptomele de delirium de alte cauze.
Abordarea cea mai practică şi pragmatică presupune folosirea CIWA-Ar ca
instrument de ghidaj, iar decizia asupra tipului de medicaţie, a dozelor,
frecvenţei şi modalităţii de administrare trebuie să fie luată de către medic în
mod individualizat, bazat pe totalitatea simptomelor şi particularităţilor
pacientului(7,9,23-24).
Alte scale care pot fi utilizate sunt:
 Alcohol Withdrawal Symptoms – Rating Scale (AWS): un scor mai mare de 4
indică un SSA uşor şi este recomandată o monitorizare din 4 în 4 ore, un scor
între 5 şi 7 indică un SSA moderat, iar un scor între 8 şi 14 indică un SSA sever
şi în acest caz este indicată monitorizarea din două în două ore(25).
 The Short Alcohol Withdrawal Scale (SAWS) este o scală autoadministrată,
care poate fi folosită pentru pacienţii la care se opinează managementul
ambulatoriu al sevrajului; se recomandă completarea o dată pe zi(26).
Scalele folosite pentru evaluarea severităţii sevrajului nu trebuie folosite ca scale
diagnostice. O serie de alte afecţiuni somatice (sepsis, encefalopatie hepatică etc) sau
psihiatrice (tulburări de anxietate, sevraj la alte substanţe) pot prezenta simptome
similare, astfel că utilizarea acestor scale este limitată în aceste circumstanţe(7,23-26).
Limitarea majoră a scalelor utilizate pentru evaluarea severităţii sevrajului este că
practicabilitatea şi obiectivitatea depind de cooperarea pacienţilor. În unităţile de
terapie intensivă se utilizează ca instrumente de evaluare obiectivă, care nu presupune
cooperarea pacientului, cum ar fi Scala Agitaţie-Sedare a lui Richmond (Richmond
Agitation-Sedation Scale)(21).
Managementul SSA în ambulatoriu sau prin internare
Majoritatea pacienţilor care traversează sindromul de sevraj la alcool pot fi trataţi în
siguranţă fie în ambulatoriu, fie prin internare(5-7,18,20,27).
Pacienţii cu simptome severe de sevraj (scor CIWA-Ar ≥ 15), cei cu istoric de DT sau
crize convulsive, pacienţii cu istoric de consum de alte substanţe (benzodiazepine,
psihostimulente, opioide) şi cei cu comorbidităţi psihiatrice sau medicale importante
trebuie luaţi în considerare pentru managementul sevrajului prin internare. Pentru
pacienţii cu simptome uşoare-moderate de sevraj (CIWA-Ar < 15) şi fără
comorbidităţi somatice sau psihiatrice importante, managementul ambulatoriu s-a
dovedit la fel de eficient şi sigur ca şi tratamentul prin internare(5-7,17,24,28).
Avantaje ale managementului în ambulatoriu: suport social mai mare, posibilitatea
continuării activităţilor zilnice, costuri mai mici. Avantaje ale managementului
sevrajului prin internare: disponibilitatea asistenţei medicale permanente, posibilitatea
intervenţiei rapide în cazul apariţiei complicaţiilor, îndepărtarea pacientului de factorii
sociali stresori care contribuie la întreţinerea dependenţei(24,27-29).
Dezavantaje ale internării: costurile ridicate ale spitalizării; Hayashida şi colegii au
arătat că tratamentul sevrajului prin spitalizare este semnificativ mai costisitor decât
tratamentul ambulatoriu (3,319-3,665 $ faţă de 175-388 $)(29). Pe termen lung,
spitalizările frecvente pentru managementul sevrajului nu aduc un beneficiu terapeutic
în plus. Costurile mai ridicate de tratament pentru pacienţii spitalizaţi pot fi datorate
simptomelor mai severe ale SSA, precum şi comorbidităţilor somatice mai frecvente
în rândul pacienţilor spitalizaţi comparativ cu pacienţii din ambulatoriu.
Înainte de anii 1980, SSA era tratat în general în condiţii de spitalizare; actualmente,
mai puţin de 20% dintre pacienţii cu sevraj au nevoie de spitalizare şi mai mult de
70% dintre pacienţii care primesc tratament ambulatoriu finalizează programul
terapeutic(30).
Indicatori relativi pentru managementul sevrajului la alcool prin internare(5-7,17,25,28-31):
1. Simptome moderat-severe de sevraj (CIWA-Ar ≥ 15)
2. Antecedente de sevraj complicat cu DT, convulsii
3. Multiple episoade anterioare de SSA
4. Consum recent mare de alcool
5. Riscul de auto/heteroagresivitate
6. Existenţa comorbidităţilor somatice/psihiatrice
7. Lipsa de suport social
8. Sarcina.
În anumite cazuri sunt necesare monitorizarea şi tratamentul pacienţilor în unităţi de
terapie intensivă. Indicatori relativi pentru adresarea cazurilor către unităţile de terapie
intensivă sunt: dezechilibrele hidroelectrolitice severe, în special cu modificări de
EKG, insuficienţă respiratorie, hipoxemie, infecţii severe (sepsis), patologie
gastrointestinală( pancreatită ,insuficienţă hepatică ,)hipertermie
persistentă ,rabdomioliză ,insuficienţă renală ,antecedente de episoade de DT,
necesitatea utilizării administrării de benzodiazepine intravenos, pacienţii cu vârstă de
peste 40 de ani cu afecţiuni cardiace comorbide (infarct recent, angină)(31).
Tratament farmacologic
Ghidul ASAM recomandă utilizarea tratamentului medicamentos pentru pacienţii care
experimentează simptome de sevraj moderat-sever cu scopul de a trata SSA şi de a
reduce riscul de crize convulsive sau delirium tremens (DT). Deşi o mare parte dintre
pacienţi experimentează iniţial simptome de sevraj uşor-moderat, medicaţia este
folosită adesea, deoarece este dificil de preconizat dacă SSA se va complica. În plus,
tratamentul iniţial al sevrajului îmbunătăţeşte şansele de menţinere a abstinenţei, iar
medicamentele utilizate (în special benzodiazepinele) sunt simplu de utilizat,
eficiente, ieftine şi cu risc scăzut de reacţii adverse(4).
WFSBP recomandă ca tratamentul medicamentos să se concentreze pe ameliorarea
simptomelor, prevenţia complicaţiilor şi iniţierea reabilitării. Pentru pacienţii cu
simptome moderat-severe, cu consum ridicat de alcool, cu comorbidităţi somatice sau
psihiatrice, se recomandă ca tratamentul sevrajului să se efectueze într-o unitate
medicală specializată(5).
Benzodiazepinele (BZD)
Benzodiazepinele reprezintă principala modalitate de tratament în cazul sevrajului la
alcool, datorită eficacităţii şi siguranţei, fiind recunoscute ca primă linie de tratament.
Benzodiazepinele acţionează prin modularea legării GABA la nivelul receptorilor
GABA-A(4-7).
Utilizarea benzodiazepinelor a fost asociată cu scăderea riscului de apariţie a crizelor
convulsive comparativ cu placebo, scăzând incidenţa crizelor cu până la 84% în
primele două zile şi prevenind dezvoltarea DT. Datele din literatură nu sugerează
superioritatea unui produs faţă de celelalte, diferenţele farmacocinetice ghidând
selecţia(32-34).
Medicamentul ideal ar trebui să aibă un debut rapid al acţiunii, o durată lungă de
acţiune, reacţii adverse scăzute, un potenţial adictiv scăzut şi un metabolism
independent de funcţia hepatică, pentru a evita suprasedarea(34).
Cele mai utilizate BZD sunt: clordiazepoxid, diazepam (acţiune lungă), lorazepam,
oxazepam (acţiune scurtă/intermediară). Agenţii cu acţiune lungă, cum ar fi
diazepamul şi clordiazepoxidul, care au un timp de înjumătăţire mai mare (de
exemplu, de până la câteva zile), nu prezintă riscul apariţiei simptomelor de rebound
(ex.: convulsii), deoarece nivelurile sangvine sunt stabile pe parcursul zilei(4-7,34).
Diazepamul se absoarbe bine după administrarea orală, are un debut rapid al acţiunii
(aproximativ o oră) şi durată lungă de acţiune, aspecte importante în prevenirea
recurenţei simptomelor între doze. Cu toate acestea, un dezavantaj al acestuia este
riscul de acumulare la pacienţii cu afecţiuni hepatice(34,35).
Echivalenţii de benzodiazepine: pentru 5 mg diazepam sunt 25 mg chlordiazepoxid, 1
mg de lorazepam şi 15 mg de oxazepam(35).
La pacienţii cu disfuncţie hepatică severă şi la pacienţii cu risc crescut de a suferi
consecinţe medicale grave după sedare, cum ar fi persoanele cu afecţiuni pulmonare
severe, cei care au suferit traumatisme cerebrale recente, pacienţii vârstnici sau
pacienţii obezi (din cauza riscului de acumulare), ar trebui utilizate benzodiazepinele
cu durată scurtă de acţiune. Benzodiazepinele cu durată scurtă de acţiune sunt
probabil eficace, dar sunt asociate cu un risc mai mare de simptome de rebound.
Pentru a preveni recurenţa simptomelor de sevraj, aceşti agenţi trebuie administraţi în
doze reduse treptat înainte de a fi întrerupte. Lorazepamul este preferat în cazurile
enumerate mai sus, datorită debutului rapid al acţiunii (aproximativ 2 ore) şi datorită
efectului relativ lung (timp de înjumătăţire de 10-20 de ore). Oxazepamul are un debut
al acţiunii de 2 ore şi un timp de înjumătăţire de 5-10 ore. Midazolamul în
administrare intravenoasă este preferat când este necesară o sedare rapidă, dar
reversibilă. Dezavantajul produselor cu durată scurtă de acţiune este necesitatea
administrării mai frecvente (35).
Regimul cu doze fixe
În cadrul acestui regim de administrare, pacienţii primesc medicaţia conform unei
scheme predeterminate pentru câteva zile (două-trei zile), la fiecare 6 ore, apoi doza
de medicaţie este scăzută gradual.
Dozele iniţiale se decid în funcţie de severitatea simptomatologiei şi de timpul scurs
de la ultimul consum. Un asemenea regim de administrare poate fi preferat când nu se
poate realiza administrarea în funcţie de simptomatologie sau în cazul existenţei
comorbidităţilor psihiatrice care împiedică evaluarea simptomatologiei în funcţie de
scorul CIWA-Ar. Administrarea benzodiazepinelor trebuie monitorizată cel puţin o
dată pe zi pentru a evita subdozarea sau supradozarea(2,4-7,23,36).
Diazepamul şi clordiazepoxidul rămân medicamentele cele mai utilizate în cadrul
acestui regim de administrare, datorită duratei lungi de acţiune. Doza de 60 mg de
diazepam pe zi sau echivalentul acesteia sunt indicate în primele zile, iar după 2-3 zile
de stabilizare dozele sunt scăzute gradual în decurs de 7-10 zile(2,4-7,23,36).

Regimul cu doze de încărcare

Regimul cu doze de încărcare în cadrul căruia se administrează doze mari de BZD la
începutul sevrajului este indicat pentru pacienţii cu istoric de sevraj complicat şi
pentru cei care se prezintă cu SSA complicat.
Un regim comun cu doze de încărcare constă în administrarea de 10-20 mg de
diazepam oral sau 100 mg de clordiazepoxid, la fiecare 1-2 ore, până la 60-80 mg sau
până când pacientul este sedat, iar severitatea sevrajului, precum şi condiţia medicală
generală trebuie monitorizate înaintea administrării fiecărei doze. Dacă pacientul
rămâne agitat după 80 mg de diazepam, trebuie efectuată obligatoriu o reevaluare
medicală, pentru excluderea altor posibile cauze de agitaţie. Dozele de 80 mg de
diazepam au efect sedativ pentru câteva zile, ceea ce este suficient pentru a preveni
înrăutăţirea sevrajului(2,34).
După administrarea dozelor de încărcare, de obicei este necesară continuarea cu doze
mai mici în următoarele zile, cu scădere graduală, până la excluderea în 5-7 zile. Un
avantaj al acestui tip de administrare este faptul că necesitatea monitorizării intensive
este limitată la primele zile. Deoarece regimul cu doze de încărcare poate cauza sedare
şi detresă respiratorie, severitatea sevrajului şi condiţia medicală generală trebuie
monitorizate înainte de administrarea fiecărei doze, în special în cazul pacienţilor
vârstnici şi al celor cu disfuncţie hepatică(2,34).

Regimul de administrare în funcţie de simptomatologie

În cadrul acestui regim de administrare, dozele sunt stabilite în funcţie de
simptomatologie, evaluată cu ajutorul CIWA-Ar, iar cotările sunt efectuate după un
program fix (la fiecare oră sau la maximum două ore), iar medicaţia este administrată
numai în cazul în care scorul creşte. Avantajele acestui regim de administrare constau
în: necesitatea unor doze mai mici de medicaţie pentru controlul simptomatologiei,
scăderea duratei de spitalizare, asocierea cu rate mai mici de sedare excesivă.
Acest regim de administrare nu este pretabil pentru managementul ambulatoriu al
sevrajului, de asemenea nu trebuie utilizat la pacienţii care au istoric de crize
convulsive de sevraj, deoarece acestea apar, de obicei, înaintea altor simptome de
sevraj, şi nu trebuie utilizat la pacienţii cu istoric de consum concomitent de alte
substanţe sau care au condiţii medicale sau psihiatrice comorbide care pot invalida
utilizarea scalei CIWA-Ar. Administrarea unui asemenea regim necesită personal
medical instruit în administrarea scalei; de aceea, acolo unde această condiţie nu poate
fi îndeplinită, este preferat regimul cu doze fixe. De asemenea, acest regim de
administrare nu este sigur pentru pacienţii cu istoric de crize convulsive(8,23,38).
În regimul de administrare în funcţie de simptomatologie la un scor CIWA-Ar≥ 8 se
administrează o doză de 5-10 mg de diazepam/doza echivalentă, evaluarea trebuie
repetată la o oră, iar dacă simptomatologia persistă, se repetă dozele la fiecare oră
până când scorul scade sub 8; după stabilizarea pacientului, evaluările se repetă la 4-8
ore şi se adaugă tratament dacă scorul creşte peste 8(2,8). Regimul de administrare în
funcţie de simptomatologie este comparabil cu regimul cu doze fixe în ceea ce
priveşte eficacitatea şi incidenţa reacţiilor adverse(39).
Avantajele acestui regim de administrare sunt: durata mai scurtă a sevrajului,
necesitatea unor doze mai mici de benzodiazepine cu un efect sedativ mai scăzut şi cu
un risc de detresă respiratorie mai mic(8,38).
Durata tratamentului cu benzodiazepine: pacienţii cu istoric de sevraj complicat pot
necesita până la 10 zile de tratament, până ce benzodiazepinele pot fi excluse complet
din schema de tratament; regula generală este că benzodiazepinele trebuie excluse cât
mai curând(8,38,39).
Alte clase de medicamente utilizate în sevrajul la alcool
Anticonvulsivantele
Utilizarea anticonvulsivantelor în tratamentul SSA a fost investigată în mai multe
studii. Anticonvulsivantele s-au dovedit la fel de eficiente ca benzodiazepinele în
prevenţia crizelor convulsive din cadrul SSA(40-42).
Utilizarea anticonvulsivantelor poate avea următoarele avantaje: nu au efect sedativ şi
potenţial adictiv atât de pronunţate ca BZD, motiv pentru care pot fi utilizate în
special pentru pacienţii la care se decide tratamentul în regim ambulatoriu(4-7,40-42).
Carbamazepina în doze de 600-800 mg/zi, în primele două zile, cu scădere gradată, s-
a dovedit eficientă în prevenirea crizelor convulsive din cadrul SSA. Carbamazepina
este superioară placebo şi egală ca eficienţă cu fenobarbitalul şi oxazepamul pentru
pacienţii cu SSA uşor-moderat(4). Carbamazepina s-a dovedit a fi superioară
oxazepamului în ameliorarea distresului şi în reducerea agresivităţii şi anxietăţii, iar în
cazul sevrajelor cu durată mai mare de 5 zile, carbamazepina a fost superioară în ceea
ce priveşte scăderea scorului CIWA(43).
Utilizarea carbamazepinei în tratamentului SSA a fost asociată cu scăderea riscului de
a consuma alcool după detoxificare, aceste diferenţe fiind evidente în special la
pacienţii cu istoric de mai multe încercări de a opri consumul. De asemenea,
carbamazepina s-a dovedit superioară oxazepamului în ceea ce priveşte ameliorarea
distresului psihologic, în reducerea anxietăţii şi a agresivităţii. Una dintre limitările
utilizării carbamazepinei o reprezintă interacţiunea cu multiple medicamente, ceea ce
limitează utilizarea în special la pacienţii vârstnici(43,44).
WFSB oferă un grad de recomandare de nivel B (susţinut de cel puţin două studii
moderate, randomizate, dublu-orb)(5).
Ghidurile NICE recomandă utilizarea carbamazepinei la acelaşi nivel cu
benzodiazepinele, cu specificarea că este necesară semnarea unui consimţământ
informat separat(7).

Acidul valproic
Utilizarea acidului valproic a fost asociată cu scăderea necesarului de benzodiazepine,
cu scăderea riscului de crize convulsive, scăderea ratelor de renunţare şi cu scăderea
severităţii simptomelor de sevraj. Utilizarea este limitată din cauza profilului reacţiilor
adverse (confuzie, tremor, somnolenţă), care pot mima simptomele de sevraj,
împiedicând evaluarea corectă (44).

Gabapentin – datorită toxicităţii scăzute şi eficacităţii, însă nu superioară

benzodiazepinelor, poate fi utilizat în cazurile de sevraj uşor-moderat(45).

Medicaţia adrenergică
Medicamentele adrenergice (agoniştii a-2 cu acţiune centrală, cum ar fi clonidina, şi
antagoniştii b adrenergici, cum ar fi propranololul) sunt utilizate în general ca
adjuvanţi în tratamentul sevrajului la alcool, având efect în special pe simptomele
autonome, prin reducerea alurii ventriculare şi a valorii tensiunii arteriale, fără a avea
un efect dovedit în prevenirea/tratarea deliriumului sau a convulsiilor. Utilizarea
acestor agenţi a fost asociată cu scăderea necesarului de benzodiazepine.
Dexmedetomidine (DEX) este un agonist a2 mai potent decât clonidina, cu debut
rapid al acţiunii şi timp de înjumătăţire scurt(46).
WFSBP oferă un grad de recomandare de nivel C (dovezi de la cel puţin un studiu
randomizat, dublu-orb, cu comparator) acestui tip de medicaţie, cu specificarea de a fi
evitate la pacienţii deshidrataţi, la cei cu boală de nod sinusal sau cu bloc de ramură(5).
APA nu recomandă utilizarea acestor medicamente singure, ci numai în combinaţie cu
benzodiazepinele(6).

O atenţie deosebită trebuie acordată riscului de apariţie a deliriumului ca reacţie

adversă la administrarea de antagoniştii b adrenergici, iar ASAM recomandă utilizarea
cu foarte mare prudenţă a acestor agenţi(4).
Antipsihoticele
WFSBP nu recomandă utilizarea antipsihoticelor în tratamentul sevrajului la alcool(5).
Ghidurile NICE recomandă utilizarea haloperidolului sau olanzapinei în
managementul deliriumului tremens(7).
APA recomandă utilizarea Haloperidolului pentru tratamentul deliriumului numai ca
adjuvant la tratamentul cu benzodiazepine(6).
Utilizarea antipsihoticelor în cadrul sevrajului la alcool este limitată, acestea fiind
utilizate numai ca medicaţie adjuvantă, din cauza riscului de aritmii cardiace, de
prelungire a intervalului QTc. Ca urmare a scăderii pragului convulsivant,
antipsihoticele nu ar trebui utilizate în primele două zile ale sevrajului, când riscul de
convulsii este crescut. Utilizarea trebuie limitată numai pentru cazurile în care agitaţia
şi tulburările perceptuale nu pot fi controlate numai cu benzodiazepine (2,47).

Agenţii anestezici
Propofolul şi barbituricele nu sunt recomandate de rutină în cazurile de sevraj la
etanol, ci numai ca terapie adjuvantă şi numai în contextul monitorizării în unităţi de
terapie intensivă. Barbituricele au un timp de înjumătăţire mare, ceea ce le face dificil
de titrat, iar supradoza induce detresă respiratorie şi comă, astfel că decizia de
utilizare a acestor agenţi trebuie luată cu precauţie, după ce au fost epuizate toate
celelalte metode de tratament şi au fost excluse alte comorbidităţi somatice(2,47).
 Baclofen este un agonist al receptorilor GABA B cu efect miorelaxant.
Utilizarea baclofenului a fost asociată cu reducerea rapidă a severităţii
simptomelor de sevraj şi cu scăderea cravingului. Dat fiind că s-au realizat
puţine studii, nu există suficiente dovezi care să susţină eficacitatea în
tratamentul sevrajului(48).
 Clometiazolul – derivat de tiamină cu efecte anticonvulsivante şi
hipnoinductoare, timpul de înjumătăţire este de 4 ore, poate fi administrat oral
sau intravenos; administrarea intravenoasă trebuie atent monitorizată, din cauza
riscului de reacţii adverse cardiace(49). WFSBP oferă un grad de recomandare de
nivel B(5). Ghidurile NICE recomandă utilizarea ca alternativă la
benzodiazepine sau carbamazepină, pentru pacienţii spitalizaţi, cu prudenţă la
reacţiile adverse(7).
 Acidul-hidroxibutiric (GHB) are un timp de înjumătăţire scurt, are eficacitate
superioară placebo şi comparabilă cu a benzodiazepinelor în ceea ce priveşte
simptomele de sevraj la alcool, însă din cauza efectelor are un potenţial adictiv
mare, iar sevrajul la GHB poate fi foarte sever. WFSBP oferă un nivel de
recomandare C(5,50).
 Tiamina – suplimentarea cu tiamină este recomandată atât de WFSB (nivel de
recomandare A), cât şi de NICE, pentru toţi pacienţii aflaţi la risc să dezvolte
encefalopatie Wernicke, cu recomandarea de administrare intravenoasă pentru
cazurile în care se suspicionează encefalopatia(5,7).
Concluzii
Managementul sevrajului la alcool este unul complex atât din cauza frecventelor
comorbidităţi asociate care trebuie luate în considerare, cât şi a evoluţiei imprevizibile
care caracterizează acest sindrom. Ghidurile internaţionale recomandă tratamentul
farmacologic nu doar ca o soluţie pentru atenuarea sindromului de sevraj, ci şi pentru
prevenţia evoluţiei către condiţii medicale cu mortalitate ridicată. O administrare
corectă a tratamentului nu este însă suficientă. Monitorizarea atentă a funcţiilor vitale,
precum şi evaluarea prognosticului şi a severităţii folosind scale, markeri sau
indicatori funcţionali contribuie la eficientizarea tratamentului. În ceea ce priveşte
medicaţia, anxioliticele din clasa benzodiazepinelor concomitent cu reechilibrarea
hidroelectrolitică rămân de primă intenţie. Alte clase de medicamente careşi-au
dovedit eficacitatea sunt anticonvulsivantele, medicaţia adrenergică, anestezică sau
cea antipsihotică.