HERNIA DE DISC LOMBARA

DISCUL INTERVERTEBRAL (DIV)

 Rapel anatomic:
 Există 23 DIV:
• primul situat între axis şi C3;
Secţiune sagitală,
• ultimul situat între L5 şi S1; mediană, prin
corpul uman.
 Forma este de lentilă biconvexă, Se evidenţiază cele
cu înălţimea: 23 discuri
intervertebrale.
• 5-6 mm în regiunea
cervicală;
• 3-4 mm între T1 şi T6;
• 10-12 mm în regiunea
lombară;
 Elemente componente ale DIV:

A. Inelul fibros

Disc normal – secţiune sagitală

Reprezentare schematică a lamelelor inelului fibros

 Din punct de vedere histologic lamele fibroase sunt formate din:
 fibre de colagen;
 fibre elastice;
 celule cartilaginoase (condrocite) dispersate sau grupate;
 substanţă fundamentală;

 Fibrele inelului sunt grupate, după inserţia lor în:

 interne, trec de la o lamă cartilaginoasă la alta;
 mijlocii sau fibre epifizare, trec de la un inel marginal la altul;
 externe, se inseră pe corpul vertebral, mai la distanţă de inelul
marginal;
 Inelul fibros împiedică deplasările orizontale între vertebre.
 Mişcările anormale ale vertebrelor stresuri tracţionale
osteofite.

radiale,
 Degenerare rupturi ale fibrelor: circumferenţiale,
marginale;
B. Nucleul pulpos

 are un diametru de 1,2-2 cm în regiunea lombară;

 este înconjurat de o cavitate perinucleară, umplută cu un gel
asemănător lichidului sinovial;
 este format din:
 fibroblaste rotunjite, grupate 2-3 într-un asamblu fibro-
matriceal;
 ocelule cordale care persistă pînă în decada a V-a (celule
physaliphorae, relicve notocordale);
 reţea de cabluri = reticul cordal, existent numai în perioada
de creştere;
 substanţă fundamentală;
 Nucleul conţine apă şi dezvoltă o anumită presiune prin
umflare (brizanţă), care se exercită în toate direcţiile.
 Coloana vertebrală se află sub presiune chiar şi în repaus (stare de
precomprimare).
 Nucleul pulpos are rol în menţinerea metabolismului DIV.
 El funcţionează ca o pompă, care reglează circuitul lichidelor şi
gazelor prin variaţii de presiune la orice mişcare, datorită
proprietăţilor sale higroscopice.
 Nucleul pulpos tinde să îndepărteze două vertebre învecinate.
 Degenerare:
 uscat, pierde apa,
scade forţa explozivă;
 se contractă, se
decolorează;
 ↓ elasticitatea;
 spaţiul intervertebral
se îngustează;
 se rupe inelul fibros
(fisuri radiale);

Degenerare discală cu îngustarea spaţiului

intervertebral
C. Două plăci terminale (end-plate), cartilaginoase

 cartilaj hialin; epifizar, care permite creşterea în înălţime a

corpului vertebral;
 au rol de cartilaj epifizar de creştere, dar şi de cartilaj articulat;
 penetrate de vase sanghine 8 luni;
 în caz de degenerare :
 scleroză subcondrală;
 cartilajul hialin se calcifică;
 plăcile se fisurează şi se rup;
 INERVAŢIA DISCULUI INTERVERTEBRAL

 Nucleul pulpos nu are inervaţie.

 Unii mediatori ai percepţiei durerii, ca substanţa P şi VIP, se

găsesc în partea externă a inelului.

 Aceşti mediatori sînt secretaţi şi de ganglionul rădăcinii dorsale ca

rezultat al compresiei.
 VASCULARIZAŢIA ŞI NUTRIŢIA DIV

 Vascularizaţia DIV:

 la nou născut, în zonele externe ale lamelelor din inelul fibros

există numeroase vase care pătrund dinspre vertebre prin
orificiile din plăcile cartilaginoase şi se extind între lamele;
 în primii ani de viaţă vasele au o evoluţie regresivă;
 de la 4 ani DIV este alimentat numai prin difuziune;
 Nu există vascularizaţie în centrul nucleului.

 Vase sanghine ajung la periferia inelului şi la plăcile

cartilaginoase.

 Nutriţia celulelor discale depinde de transportul difuzional şi

convectiv al lichidului, nutrienţilor şi produşilor de degradare.

 Presiunea osmotică şi conţinutul apei interstiţiale este în funcţie de

concentraţia proteoglicanilor.
 Procesul natural de îmbătrânire afectează toate elementele
coloanei vertebrale:

 discuri,
 faţete articulare,
 corpi vertebrali,
 muschii de susţinere şi
 ligamente;
Ligamentele spinale
alterări ale conţinutului
de elastină şi colagen;

îngroşarea şi osificarea
ligamentului longitudinal
posterior;

CT sagital – osificarea ligamentului

longitudinal posterior
 îngroşarea ligamentului galben şi cutarea lui:
 ligamentul galben - ţesut hipovascular;
 1913 – Elsberg a descris prima dată hipertrofia de ligament galben;

canal spinal
canal spinal

normal stenoză prin hipertrofie de ligament galben

Degenerarea musculară

 scăderea puterii de contracţie a musculaturii paraspinale;

 compromiterea dinamicii vertebrale;

Stenoza canalului spinal
 simptome de mielopatie – în coloana cervicală;
 radiculopatie şi caludicaţie neurogenă în segmentele lombare;
 CLASIFICAREA DURERII – in funcţie de PATOGENEZĂ

 durere nociceptivă: somatică superficială (piele) sau profundă

(muşchi, oase, articulaţii);
 durere neuropatică: SNC, rădăcina nervoasă, nerv periferic;
 durere psihosomatică: psihodinamică, cognitivă,
comportamentală;
 CLASIFICAREA DURERII – in funcţie de DURATĂ
 La un pacient cu sciatică ne interesează:

1. Traiectul durerii:
 relatat de bolnav sau
 declanşat prin percuţia apofizelor
spinoase (semnul soneriei) sau alte
manevre de declanşare;

Traiectul durerii
2. Tulburările de
sensibilitate dermatomală

Ariile dermatoamelor
3. Modificările de reflexe osteotendinoase

Determinarea reflexului rotulian

Determinarea reflexului Achilian
4. Forţa musculară

a b
Determinarea dorsiflexiei (a) şi a flexiei plantare (b)
5. Examinarea coloanei
 HERNIA DE DISC LOMBARĂ (HDL)

 HDL este o fază evolutivă a discopatiei vertebrale lombare

(DVL) (low back pain).
 Dintre pacienţii cu DVL:
 1% vor avea avea suferinţă radiculară;
 1-3% vor avea HDL;
 Hernia de disc afectează 4-7% din populaţia unei ţări.
 Clasificarea De Sèze a DVL:
 faza I – durere lombară;
 faza II – durere lombară şi contractură paravertebrală;
 faza III:
• stadiul I – durere radiculară;
• stadiul II – durere radiculară + parestezii+modificări de
reflexe
• stadiul III – pareze musculare;
 faza IV (discartroză) – stenoză de canal vertebral prin artroze
ale articulaţiilor interapofizare, îngroşarea lamelor şi a
ligamentelor galbene, protruzii ale discurilor;
 STENOZA DE CANAL VERTEBRAL LOMBAR

datorita durerilor
accentuate de spate si
de picioare scade
distanta parcursa

ingustare degenerativa secundara a

canalului vertebral lombar
(CT sectiune axiala)
 Definiţii:

 Low back pain – mecanică sau durere lombară „musculo-

scheletală”:
• rezultă din tensiunea muşchilor paravertebrali şi/sau a
ligamentelor, cît şi din iritaţia faţetelor articulare;
• cea mai obişnuită formă de durere de spate;
• exclude cauze anatomice identificabile: hernie de disc,
tumoră, etc.
 Radiculopatia - disfuncţia unei rădăcini nervoase manifestată
prin:
• durere în teritoriul de distribuţie al acelei rădăcini;
• pareza muşchilor inervaţi de ea;
• diminuarea/dispariţia ROT ale acelor muşchi;
 Sciatica:
• durere în teritoriu de distribuţie a nervului sciatic (partea
posterioară sau laterală a membrului inferior, pînă la gleznă sau
călcîi) datorată în general unei radiculopatii a rădăcinilor
care contribuie la formarea nervului sciatic (L4, L5, S1);
 Hernia de disc lombară este produsă prin:
 hernierea postero-laterală paramediană a DIV producînd
sciatică sau prin
 hernierea centrală a DIV producînd sindrom de coadă de cal
sau stenoză de canal lombar (claudicaţie neurogenă);
 LOMBALGIA (LBP)

 Epidemiologie:
 la vârsta de 60 de ani incidenţa poate fi de 80%;
 lombalgia este a doua cauză, după răceală, care determină
prezentarea la medic;
 prevalenţa durerii cronice, în populaţia generală este de 10-20%;
 1-2% primesc tratament în spital;
 cervicalgia şi lombalgia afectează aproximativ 70%-95% din
populaţie într-un anumit moment din viata;
 SCIATALGIA

 Durerea radiculară este cauzată de :

 inflamaţie;
 compresiune mecanică;
 discontinuitatea transportului axoplasmatic;
 scăderea fluxului sangvin;
 edem;
 demielinizare;
 iradiază în funcţie de rădăcina comprimată;
 este exacerbată de tuse, strănut, scremut;
 pacienţii adoptă poziţii antalgice:
• camptocormică;
• flectează genunchiul şi îl sprijină pe o pernă;
• scolioză/cifoză;
SIMPTOMATOLOGIA
HERNIE DE DISC L3-L4 (RADICULOPATIE L4)
HERNIE DE DISC L4-L5 (radiculopatie L5)
HERNIE DE DISC L5-S1 (RADICULOPATIE S1)
 HD LOMBARE ÎNALTE

 sunt mai puţin frecvente decât HDL la nivele inferioare;

 simptomatologia lor nu permite localizarea la un nivel anume:
• durerea este pe partea anterioară a coapsei şi/sau în
hipogastru;
• testul Lassègue este negativ deoarece rădăcinile L1, L2, L3
nu fac parte din nervul sciatic;
• testul întinderii nervului femural este pozitiv (manevra
Wassermann);
• deficitele neurologice se manifestă prin pareza
cvadricepsului;
• reflexul rotulian este diminuat;
 Semnul Lassègue:
 flectarea coapsei pe bazin, urmată de extensia gambei pe coapsă
este dureroasă;
 Semnul Lassègue-Frost (straight leg raising test - SLR):
 pacientul este în poziţie supină;
 se ridică membrul inferior apucat de gleznă pînă cînd apare
durerea sciatică;
 semnul este pozitiv dacă durerea apare la un unghi cu orizontala <
60º;
 cu cît unghiul este mai mic cu atît hernia este mai mare;
Semnul Lassègue-Frost
 Testul Cram:
 pacientul este în poziţie supină;
 se ridică membrul inferior simptomatic, cu genunchiul uşor
flectat;
 se extinde apoi genunchiul;
 rezultatul este similar semnului Lassègue.
 Semnul Bechterew-Fajersztajn:
 la ridicarea membrului inferior afectat se declanşează durere în
membrul inferior controlateral;
 apare în HDL mediană.
 Testul Charnley:
 ridicarea activă a membrului inferior extins, provoacă durere la
un unghi sub 30º;
 Semnul Neri:
 flexia ventrală a capului asociată cu ridicarea pasivă a
membrului inferior extins provoacă durere;
 Semnul Naffziger:
 compresiunea jugularelor declanşează durere în membrul
inferior;
 Manevra Bonnet:
 pacientul are gamba flectată pe coapsă şi aceasta pe bazin;
 adducţia coapsei declanşează durerea;
 Semnul Trendelemburg:
 examinatorul este plasat în spatele pacientului dezbrăcat aflat
în ortostratism şi care ridică membrul inferior;
 normal: pelvisul rămîne orizontal;
 cînd pelvisul se înclină pe partea membrului inferior ridicat,
semnul este pozitiv. Indică pareza adductorilor coapsei
controlaterale (inervată de L5);
 Manevra Wassermann:
 pacientul este în decubit ventral (procubit);
 extensia coapsei pe bazin provoacă durere în herniile de disc
lombare înalte;
 Manevra FABER (Flexion Abduction External Rotation):
 călcîiul este plasat pe genunchiul contralateral;
 genunchiul ipsilateral este deplasat uşor spre masa de
examinare;
 nu este exacerbată compresiunea rădăcinii nervoase, ci
articulaţia şoldului;
 manevra este pozitivă în prezenţa unor afecţiuni ale şoldului
sau în LBP mecanică;
INVESTIGAŢII PARACLINICE

 Evaluarea radiologică (radiografie coloană lombară, CT, MRI) este

folositoare numai în cazul pacienţilor potenţial chirurgicali:
 au sindroame clinice adecvate şi nu au răspuns la tratamentul
nechirurgical;
 nu au contraindicaţii medicale pentru operaţie;

 CT şi MRI pot evidenţia protruzii ale DIV la pacienţi

asimptomatici !!!
 pe imaginile RM, la adulţii sănătoşi se observă în 25% - HDL;
 HDL fără nici o durere este frecventă;
 HDL observată pe imaginile radiologice nu este o boală, ci un
proces natural;
TIMING-UL INVESTIGAŢIILOR RADIOLOGICE

 Imediat, în caz de:

 sindrom de coadă de cal;
 defict motor major;

 După 3-6 săptămâni de tratament conservator în caz de:

 durere;
 deficit motor minor;
 Radiografia de coloană lombară:

 Normală la marea majoritate a pacienţilor sub 50 de ani.

 Poate arăta:
• diverse anomalii congenitale: spina bifida oculta;
• modificări degenerative: osteofite;
 MRI

 imaginile MRI normale ponderate în T1 arată discurile de

culoare închisă , iar cele ponderate în T2 arată discurile de
culoare deschisă;

a b
Imagine MRI sagitală ponderată în T1 (a) şi în T2 (b)
 pune în evidenţă modificările discale care apar în procesul de
îmbătrânire discală normală;
NORMAL DESICARE

T2 T2
 Degenerarea discală se caracterizează prin:
 scăderea intensităţii semnalului în T2 şi
 scăderea înălţimii discului;

 Spondiloză deformantă:
 proces degenerativ al coloanei vertebrale care cuprinde
inelul fibros;
 se caracterizează prin osteofite marginale anterioare şi
laterale care se dezvoltă din apofizele corpului vertebral;
 înălţimea discului intervetebral este normală sau uşor
scăzută;
 Modificări ale semnalului măduvei osoase vertebrale de tip 1,
2, 3 Modic:

 Tipul 1:
• corespunde stadiului acut-subacut;
• caracterizat prin edem al măduvei osoase asociat cu
modificări inflamatorii acute-subacute;
• corpii vertebrali paraleli cu platourile vertebrale ale discului
degenerat prezintă un semnal de intensitate diminuată pe
imaginile ponderate în T1 şi de intensitate crescută în T2;
• aceste modificări nu prezintă corespondent radiologic şi
sunt asociate cu modificări discale incipient;
• ele evoluază întotdeauna spre modificările de tip 2;
 Tipul 2:
• se caracterizează prin modificări cronice şi proliferare a
măduvei grăsoase;
• aspectul MRI se caracterizează prin creşterea intensităţii
semnalului pe imaginile ponderate în T1 şi un semnal
izointens sau uşor hiperintens pe imaginile T2;
• nu prezintă corespondent radiologic;
• sunt asociate cu modificări de degenerescenţă discală
(protruzii anulare şi hernii de disc incipiente);
• sunt mai stabile din punct de vedere evolutiv;
 Tipul 3:
• se caracterizează prin osteoscleroză reactivă lipsită de
măduvă;
• scăderea intensităţii semnalului pe imaginile ponderate
atât în T1 cât şi în T2, se corelează cu scleroza osoasă
extensivă, vizualizată pe imaginile radiografice uzuale;
• sunt asociate cu hernie de disc, extruzia unui fragment
discal, leziuni ale ligamentului vertebral posterior;
• clinic, corespund unor leziuni disco-vertebrale vechi,
neglijate;
 Pune în evidenţă umflătura discală (disc bulging):
 nu este o herniere a discului;
 se caracterizează prin prezenţa ţesutului discal extins difuz
sau circumferenţial dincolo de marginile spaţiului discal;
 este definită în mod arbitrar ca o extensie mai mare de 50% a
periferiei discului;

disc normal umflatura discala simetrica

Reprezentare schematică a umflăturii discale

 Pe imaginile MRI se evidenţiază şi fisuri ale inelului fibros:
 care pot fi hipointense în T1, hiperintense în T2;
 pot capta contrastul;

Imagine RM a unei fisuri în inelul fibros

 Evidenţiază materialul discal herniat:

a b
Imagine MRI: axială (a) şi sagitală (b) relevă o hernie de disc paramediană dreaptă.
 Hernia de disc este o deplasare localizată a materialului discal:
 După gradul deplasării poate fi:
• Protruzie:
 baza este mai mare decât extensia durală;
 poate fi focală (sub 25%) sau cu baza largă (sub 50%
din circumferinţa discului);

Protruzie focala Protruzie cu baza larga

Reprezentare schematică a protruziei discale
• Extruzie:
 baza mai îngustă decât apexul;

Protruzie Extruzie
Reprezentare schematică a herniei extruzionate
• Sechestrare :
 materialul discal deplasat nu mai are continuitate cu
discul;

Protruzie Extruzie Sechestrare

Reprezentare schematică a diferitelor tipuri de hernii de disc

 Pe de altă parte herniile de disc pot fi hernii:
 conţinute (protruzii discale şi hernii exteriorizate
subligamentar) şi
 neconţinute (hernii excluse sau sechestre);
 Relaţia herniei cu rădăcina nervoasă poate fi astfel gradată:
 absentă,
 contactul rădăcinii cu discul,
 devierea rădăcinii,
 compresia rădăcinii;
 Este de remarcat faptul
că la fiecare nivel discal
există:
 o rădăcină care iese
prin foramenul
corespunzător
(exiting root) şi
 o rădăcină care
traversează
foramenul respectiv
(traversing root);

Relaţia discului herniat cu rădăcina care iese prin

foramenul corespunzător şi cea care îl traversează
 Localizarea herniilor de disc:
 posterioară:
• centrală,
• paracentrală;
 postero-laterală : foraminală (când apare între marginea
medială şi laterală a pediculului);
 laterală : extraforaminală;
 anterioară;
 intravertebrală : noduli Schmorl
 Herniile de disc paramediane şi foraminale comprimă rădăcina
care traversează foramenul.
 exemplu: hernia discului L4-L5 comprimă rădăcina L5;

 Herniile extraforaminale (far lateral) comprimă rădăcina care

iese prin foramenul corespunzător.
 exemplu: hernia discului L4-L5 extraforaminală comprimă
rădăcina L4;
 Radiologic, o hernie poate diminua sau chiar dispărea.

 Fragmente herniate pot fi resorbite mai mult decât protruziile

focale subligamentare.

 Tratamentul HDL - tratează/operează pacientul, nu imaginile

radiologice.
 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL
RADICULOPATIEI MEMBRELOR
INFERIOARE

1. Leziuni congenitale:
A. Chistul meningeal extradural
B. Chistul perineural Tarlov
C. Rădăcină nervoasă comună

2. Leziuni cîştigate:
A. Chistul sinovial (ganglionar)
B. Stenoza canalului vertebral
C. Spondiloristezisul
3. Cauze infecţioase
A. Discita
B. Abcesul epidural,
C. Osteomielita vertebrală

4. Cauze tumorale
A. Tumori intra-abdominale sau pelvice
B. Tumori intradurale
C. Tumori extradurale
D. Sindroame paraneoplazice
E. Meningita carcinomatoasă
5. Cauze vasculare
A. Arterita obliterantă, care se manifestă prin claudicaţie
intermitentă

6. Neuropatii
A. Neuropatia femurală
B. Neuropatia peronieră
C. Neuropatia plexului lombo-sacrat
D. Neuropatia diabetică
CAUZELE LOMBALGIEI SI SCIATALGIEI
 TRATAMENT

 Scopurile managementului:

 să scadă durerea şi suferinţa;

 să amelioreze funcţionarea fizică şi mentală;
 să amelioreze calitatea vieţii;
1. CONSERVATOR

Elongaţia coloanei lombare prin tracţiune mecanică (imagine din sec. XVII)
TRATAMENTUL LBP ACUTE

1. Asigură pacientul că va avea prognostic favorabil.

2. Sfătuieşte-l să stea activ – grăbeşte însănătoşirea şi reduce
disabilitatea cronică.
3. Descurajează repausul la pat.
4. Medicaţie:
 Paracetamol – antialgic neopioid;
 AINS;
5. Relaxante musculare – opţional.
6. Nu recomanda exerciţii specifice
 nu sunt folositoare în prima săptămână a unui episod;
 exerciţiile aerobice sunt o opţiune în SUA;
7. Manipulările spinale – opţiune terapeutică în prima săptămână
a unui episod.
N.B:
 repausul la pat este ineficient;
 acupunctura, ultrasunetele, masajul – ineficiente;
TRATAMENTUL LBP CRONICE

1. Asigură pacientul şi informează-l corect.

2. Nu prescrie repaus la pat.
3. Sfătuieşte-l să rămână activ.
4. Prescrie, ptr. perioade scurte:
 Paracetamol,
 AINS,
 Opiacee;
5. Adaugă, pentru scurt timp, relaxante musculare.
6. Recomandă exerciţii fizice.
7. Recomandă manipulări spinale (ptr. cei care nu reuşesc să
revină la activităţile normale).
8. Terapie comportamentală (ţinută, mers).
9. Tratament multidisciplinar ptr. subgrupul cu disabilităţi mari
care nu răspunde la tratament conservator.
10. Nu sunt eficiente: antidepresive, acupunctură, TENS.
INDICAŢII OPERATORII

 Absolute şi urgente:
 sindrom de coadă de cal (0,2 – 2%);
 deficit motor progresiv (5 – 20%);

 Relative:
 deficit motor de durată necunoscută;
 durere intratabilă (80 – 95%);
SINDROMUL DE COADĂ DE CAL

 tulburări sfincteriene: retenţie / incontinenţă;

 anestezie în şa;
 paraplegie;
 sciatică unilaterală / bilaterală;
 ROT achilian – absent;
 disfuncţii sexuale;
 Forma acută:
 prognostic nefavorabil, tulburările sfincteriene se
ameliorează în < 50%;
 operaţia trebuie făcută în primele 8 ore (max 24 ore);

 Forma cronică – rară;

SCIATALGIE – LOMBALGIE

 Lombalgia este cel mai puţin afectată de chirurgia discală.

 Operaţia vindecă sciatalgia.

 Discectomia lombară făcută numai pentru lombalgie poate

fi acceptată ca malpraxis.
DEFICITUL MOTOR MINOR

 Deficitul motor minor se ameliorează de obicei spontan.

 Este greşit, incorect a spune pacientului - "vei rămâne
paralizat dacă nu te operezi“;

 Deficitul motor minor susţine doar diagnosticul, nu şi

indicaţia chirurgicală.

 Excepţie: deficitul motor minor la un pacient cu stenoză

spinală lombară.
DEFICITUL MOTOR MAJOR

 Pareza SPE (foot drop) – operaţie de urgenţă.

 Prognosticul este rău dacă decompresia chirurgicală nu este

făcută în primele 24 de ore.
SCOPURILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL:

 dispariţia durerii, asociată cu reducerea morbidităţii,

 conservarea anatomiei şi

 păstrarea mişcării normale a segmentului afectat;

 TEHNICI CHIRURGICALE

 CHIRURGIA DESCHISĂ
 abord posterior convenţional, laminectomie, expunerea şi excizia
discului;

 MICRODISCECTOMIA
 abord şi atitudine similare ca în chirurgia deschisă, dar incizia este mai
mică şi se foloseşte microscopul;

 ENDOSCOPIA
 tehnică minim invazivă, folosind o canulă de lucru şi un abord posterior,
iar operaţia se face sub urmărire video;
 TEHNICI PERCUTANE (chimopapaină, laser, altele):
 abord posterolateral, folosind o canulă de ghidare groasă;
 sunt indicate în 5% din cazuri;
 îndepărtarea materialului discal este un abord orb;
 poate fi combinată cu fluoroscopia sau laserul
 TEHNICI CHIRURGICALE

A. ABORDURI TRANSCANALARE
1. Discectomie prin laminectomie deschisă, standard
2. Microdiscectomie
3. Discectomie microendoscopică (MED)

B. PROCEDURI INTRADISCALE
1. Chemonucleoliză
2. Discectomia lombară percutană automată
3. Discectomia discală cu laser
4. Discectomia artroscopică
TIPURI DE INTERVENŢII CHIRURGICALE

A1. DISCECTOMIA STANDARD

 Tratamentul chirurgical al HDL a evoluat

de la:
• laminectomie completă cu excizia
transdurală a discului, la

Rg post-operatorie de coloană
lombară, de faţă, arată
laminectomie completă L4 şi
Tehnica discectomiei prin fenestraţie şi foraminotomie

1. Pozitia bolnavului
2. Expunerea ligamentului galben si a hemilamelor adiacente
3. Desprinderea ligamnetului galben de hemilame
4. Fenestratie si foraminotomie
5. Expunerea herniei de disc prin retractia radacinii
6. Ablatia materialului discal herniat
7. Chiuretarea spatiului discal
8. Indepartarea materialului discal restant cu pensa hipofizara
  Postoperator durerea lombară poate reapare?

DA

 Riscul recurenţei la persoanele operate, care lucrează este de

25%.

 Rata recurenţei lombalgiei este de 6% la persoanele neoperate.

PROGNOSTICUL CHIRURGICAL

FACTORI POZITIVI:

 predomină sciatalgia asupra lombalgiei;

 Lassegue pozitiv la < 30°;
 o singură rădăcină este comprimată;
 Bechterew pozitiv (durere în MI
contralateral);
 prezenţa deficitelor neurologice
(senzitive, motorii, reflexe);
 existenţa unei corelaţii clinico-
radiologice;
 FACTORI NEGATIVI:

 lombalgia este simptomul dominant;

 tulburări psihosociale:
 labilitate psihică;
 individ litigios;
 compensaţii financiare;
 HDL la nivel L4-L5;
 varice peridurale semnificative;
 prognostic mai rău la:
 femei (instabilitate);
 obezi;
 vîrstă înaintată;
 polidiscopatie;
Failed back surgery sindrome

 Cauze:
 instabilitate iatrogenică;
 stenoză canal spinal;
 arahnoidita;
 recidiva herniei;
 fibroza epidurală

 Prevenirea fibrozei:
 hemostază riguroasă;
 ADCON gel (Gliatech);
 iradiere X (700 cGy / 1 şedinţă);
 Mitomicyn C – aplicaţii locale
Recuperarea post-operatorie

Aparat pentru recuperarea forţei musculare

HERNIA DE DISC CERVICALĂ
SIMPTOMATOLOGIA HDC
Stânga: ilustraţie ce evidenţiază distribuţia principalilor nervi periferici ai antebraţului
la nivelul mâinii; marginile dintre teritorii sunt destul de constante; suprafaţa inelarului
este aproape împărţită între inervaţia medianului si a ulnarului; inervaţia radialului este
mai puţin constantă;
Dreapta: ilustraţie a distribuţiei dermatoamelor la nivelul mâinii; în cazul
dermatoamelor, există mai multe variabile faţă de distribuţia nervilor periferici;
 DISC C4-C5 RADICULOPATIE C5

 MOTILITATE

 REFLEXE

 SENSIBILITATE
 DISC C5-C6 RADICULOPATIE C6

 MOTILITATE

 REFLEXE

 SENSIBILITATE
 DISC C6-C7 RADICULOPATIE C7

 MOTILITATE
 REFLEXE

 SENSIBILITATE
 DISC C7-T1 RADICULOPATIE C8

 MOTILITATE

 REFLEXE -------------------------------

 SENSIBILITATE
 DISC T1-T2 RADICULOPATIE T1

 MOTILITATE

 REFLEXE -----------------------------------

 SENSIBILITATE
SUMAR
proiectia durerii in cazul herniei de disc cervicale
Investigaţii paraclinice (IRM)
Tratamentul conservator al radiculopatiei
 TRATAMENTUL HDC

ABORDUL ANTERIOR

Repere anatomice în stabilirea

nivelului discectomiei cervicale
ABORDUL ANTERIOR

 POZITIONAREA:

 gatul in usoara extensie;

 fara fixare a capului;
 umerii fixati caudal,
coatele protejate;
 verificarea functiei
respiratorii;
 neuromonitorizare?

Anterior Cervical Discectomy, Sonntag V, Neurosurgery 49, 909-912, 2001;

 LOCUL DE ABORD

 pe partea dreaptă către (spre)

partea dreaptă a chirurgului;
 pe partea stangă pentru C6-T1
reduce iritarea sau lezarea nervului
laringeal recurent;
 unele reintervenţii dificile pot fi
mai uşoare pe altă parte (sau prin
abord posterior);
 examinarea (privirea) globală este
mai bună pentru foramenul opus şi
în special în abordul anterolateral;
 INCIZIA PIELII

 transversala centrata pe spatiul

discal:
• ideal din punct de vedere cosmetic:
3-6 cm pentru 1-3 nivele;
• ajunge sau traverseaza linia
mediana 1 cm;
 disectie transversala a muschiului
platisma;
 disectie digitala atraumatica de-
alungul marginii anterioare a SCM;
 SPATIUL PREVERTEBRAL

 Departatoare atraumatice:
• continutul visceral mobilizat
medial;
• pachetul vascular mobilizat
lateral;
 Fascia incizata aproape de linia
mediana:
• expunerea spatiului
prevertebral;
• nervul laringeu recurent!
 Disectia si ridicarea longus coli:
• evitarea sangerarii venoase –
doar pensa bipolara;
Secţiune transversală la nivel C6 care arată planul anatomic prin care se ajunge la
coloana cervicală prin abordul anterior.
 RETRACTIA

 Doar inciziile centrate si disecate

corect permit o retractie
atraumatica.
 Retractorul Caspar:
• sub longus colli, evita leziunile
vasculare si viscerale;

 Pini de fixare cu insertie mediana:

• in apropierea corpului vertebral;
• orientare in timpul
decompresiunii;
 DISCECTOMIA

 Microscop: lumina, precizie,

siguranta;
 Incizia annulusului:
• chiuretarea spatiului discal;
• evitarea perforarii
cartilajului;
 Indepartarea numai a
osteofitelor anterioare mari
 Discectomie completa pana la
ligamentul longitudinal
posterior
 DECOMPRESIA
 Incepe in 1/3 posterioara
 Indepartarea osteofitelor:
• microdril, pensa Kerrison 1-2
mm;
• foraminotomie;
• vizualizarea radacinii nervoase
emergente;
 Microincizie a ligamentului
longitudinal posterior:
• rezectie completa de la linia
mediana pana la foramen;
 Hemostaza atenta:
• bipolara, Gelfoam, ceara;
 Foraminotomia:

 Indicatii:

• simptomatologie monoradiculara

CU
• confirmare CT/ IRM de compresie a radacinii nervoase;
 Foraminotomia:

 Contraindicatii:

• durere cervicala si de umeri;

• compresie medulara in combinatie cu compresie a radacinii
nervoase;
• degenerare segmentala cu simptomatologie bilaterala;
• compresie de osteofite aditionala;
• necesitatea eliberarii spatiului discal;
 IMPLANTAREA

 Fara:
• de evitat decompresiunea
anterioara si laterala excesiva
cifoza;
 Graft din osul iliac:
• respecta graftul tricortical cu
contact anterior;
 Cage:
• evita slabirea end-plate-urilor;
 Placute:
• stabilitate;
Radiografie post-opratorie faţă şi profil care evidenţiază cage-ul intervertebral
 INGRIJIREA POSTOPERATORIE

 analgetice, AINS, antibiotice 24h;

 corticosteroizi doar in caz de deficit motor sau tulburari de
deglutitie;
 CT/ IRM imediat in caz de deficit motor nou aparut
postoperator;
 Rg de control a implantului in a II-azi;
 externare dupa 3-6 zile;
 CONCLUZII

 foraminotomia anterioara uni/ bilaterala este indicata in radiculo/

mielopatia cervicala cu compresie predominant anterioara – 75%
din cazuri;
 discectomie larga cu reconstructia spatiului discal –
procedura standard in toate cazurile;
 mentinerea functiei discale prin abord anterolateral nu este
dovedita – sunt necesare studii suplimentare;
 microforaminotomia anterolaterala asociaza risc neurovascular
suplimentar – pentru specialisti;
 tehnica chirurgicala corespunzatoare + imagini
perioperatorii rezultate bune, risc redus de complicatii;
ABORDUL POSTERIOR

Secţiune axială în mijlocul coloanei cervicale evidenţiind straturile

musculare superficial şi profund
Poziţia pentru abordul cervical posterior
Disecţia pe linia mediană de-a lungul ligamentului nucal
pentru a expune apofiza spinoasă
Disecţie subperiostală cu cauterul Bovie
Retractorul cerebelos asigură retracţia musculaturii înspre lateral
 Două retractoare cerebeloase asigură
expunerea optimă a apofizelor spinoase şi
Incizie de 2,5 cm pe linia mediană
Expunerea lamelor la nivelul patologic lăsând intactă jumătatea
laterală a faţetei articulare
Partea laterală a lamei este îndepărtată expunând dura mater
Rădăcina nervoasă este expusă şi urmărită până în foramen
Decompresia se face până când palparea nu mai arată comprimarea
rădăcinii nervoase
Cu o pensă pituitară se îndepărtează discul moale din axilă rădăcinii
nervoase
Fragmentul de disc se află pe partea inferioară a rădăcinii ieşind din spaţiul discal
După completarea foraminotomiei rădăcina nervoasă este ridicată uşor
pentru a expune fragmentul de disc