74

Capitolul 19.
Hernia de disc i stenoza canalului vertebral
lombar
19.1.Hernia de disc - expresie a procesului de degenerare nuclear asociat exteriorizrii
de material discal n canalul spinal, hernia de disc apare n contextul unor factori
constituionali, ct i a unor factori determinani.
19.1.1.Factorii constituionali, cu determinism probabil genetic, dein prioritatea, explic
de ce n condiii de solicitri mecanice identice, un individ face hernie de disc i altul nu.
19.1.2.Factorii determinani (printre care microtraumatismele repetate i ealonate n
timp) induc modificri degenerative lent progresive ce corespund noiunii anatomoclinice de discopatie: alterarea structurii discului intervertebral prin scderea hidrofiliei
mucopolizaharidelor cu diminuarea nlimii discului intervertebral, respectiv
suprasolicitarea mecanic a apofizelor articulare ce preiau din punct de vedere mecanic
sarcinile discului degenerat.
19.1.3.n contextul unor factori favorizani: ortostatismul prelungit, obezitatea, frigul,
umezeala, posturi de lucru necorespunztoare, sarcini repetate; procesul de uzur
afecteaz cel mai frecvent dou segmente ale rahisului cu mobilitatea cea mai mare:
segmentul cervical i lombar, producnd severe invalidri vertebrale ce implic
schimbarea locului de munc, concedii medicale prelungite sau chiar pensionri
premature cu grave consecine asupra individului i societii.
19.2.Hernia de disc este cunoscut n literatur sub multiple denumiri: encondroz, nodul
cartilaginos, nodul fibrocartilaginos al feei posterioare a discului intervertebral, hernie
nuclear intrarahidian, disc protruzionat.
19.3.Hernia de disc apare din punct de vedere patogenic cnd micrile de flexie,
extensie, rotaie, flexiune lateral, precum i combinaiile lor depesc rezistenta inelului
fibros, precum i a ligamentelor longitudinale anterior i posterior. Cel mai frecvent
herniile apar lateral, pentru c rezistena ligamentului longitudinal posterior este mai
redus. Fragmentele discale pot protruziona n canalul spinal (protruzia definind
proeminena n canalul vertebral a poriunii posterioare a inelului discal fibros, ca
expresie a mririi acestuia prin imbibiie sau deshidratare) sau pot hernia
(exteriorizarea unui fragment discal constituit din nucleu pulpos, inel fibros, fragmente
de cartilaj din plcile terminale) n canalul vertebral, n foramen, anterior sau lateral. Mai
rar discul intervertebral poate hernia n corpul vertebral constituind hernia
intraspongioas sau nodulul Schmorl.
19.4.Hernia de disc cervical, a doua ca frecven dup hernia de disc lombar este mai
frecvent la sexul masculin, pe partea dreapt - din cauza dinamicii i posturii adoptate de
dreptaci; poate fi unic sau multipl.
19.4.1.Sunt afectate mai frecvent segmentele C6-C7 (50%), C5-C6 (30%), cu excepia
segmentului C1-C2, unde nu exist disc. La nivelul coloanei cervicale sunt de remarcat:
relativa fixitate a rdcinilor cervicale, precum i lordoza fiziologic i mobilitatea mare
a acestui segment care amplific eforturile.
19.4.2.Hernia de disc cervical se produce frecvent lateral, dorso-lateral - 65% (fig.1.),
posterior de procesul uncinat, comprimnd rdcinile nervoase postero-lateral; median,

75

paramedian (33%), comprimnd mduva cervical anterior; poate induce tulburri

ischemice n aceste structuri; poate fi intraforaminal, hernia poriunii externe a discului
ce comprim rdcina direct sau o strivete de procesul articular; poate fi anterioar sau
ventral (provoc disfagie) sau excepional poate fi bilateral, poate perfora dura mater
(ptrunde subdural, deplasndu-se uneori la distan).

Fig. Piese anatomice evideniind pe seciuni n plan sagital, axial, protruzie discal,
respectiv hernia discului cervical
19.4.3.n hernia de disc cervical, prin efectul concomitent de compresiune i distensie pe
care l produce hernia asupra sacului dural i/sau a rdcinii, n funcie de mrimea
herniei i de topografia rdcinii n foramen se constat 3 stadii:
stadiul 1 - sindromul de iritaie, exprimat prin parestezii i dureri cu caracter
radicular,
stadiul 2 sindromul de compresiune radicular, exprimat prin deficite motorii,
tulburri de reflexe, tulburri de sensibilitate,
stadiul 3 sindromul de ntrerupere sau paralizie radicular: deficit motor i
senzitiv complet n teritoriul de distribuie radicular.
19.4.4.Din punct de vedere clinic se descriu dup de Sze urmtoarele IV faze:
faza 1; sinonime: faza dureroas, insuficien discal dureroas. Durerea intens
unilateral, apare insidios, mai rar brusc dup expunere la frig, traumatism; apare
spontan sau la mobilizarea capului, iradiaz n umr, torace; examenul local poate
evidenia durere la palparea sau percuia spinoasei afectate, nu se constat
manifestri neurologice.
faza 2 sau faza de blocaj a segmentului motor, se instaleaz insidios sau brusc
dup un efort: se constat durere vie cu blocaj a segmentului cervical, marcat
contractur vertebral, deformarea antalgic a segmentului cervical.
faza 3 sau faza neurologic a discopatiei lombare se instaleaz brusc sau dup
mai multe pusee de suferin (faza 1 i 2). Se caracterizeaz prin semne
neurologice de tip radicular, medular, radiculo-medular.
faza 4 are caracter cronic, reunete manifestri clinice ntlnite n fazele 1 i 2,
precum i discrete semne neurologice: modificri de reflexe, atrofii musculare; n
aceast faz se produc sindromul simpatic cervical posterior, fibroza de teac
radicular, fenomenele de suferin ale plexului brahial, mielopatia vertebral
cervical.
19.4.5.Patogenia manifestrilor clinice se explic prin: suferina simpaticului cervical,
prin staza din venele epidurale i perimedulare, prin hipertrofia de ligament galben, tardiv

76

prin artrita interapofizar, fibroza tecii radiculare; dar i prin simptome la distan induse
prin ischemie direct sau prin tulburri vasculare reflexe: tetraplegie, hipoestezie
superficial cu nivel C2, tulburri trigeminale prin interesarea tractului trigeminal
descendent din mduva cervical superioar.
19.4.5.1.Debutul bolii poate fi insidios sau acut, manifestrile clinice se pot instala
imediat sau dup un interval liber, secundar aciunii factorului determinant. n raport cu
debutul bolii se constat: iniial o senzaie de jen, durere local sau uneori iradiat,
imprecis; apoi dureri monoradiculare sau pluriradiculare cu iradiere cervical,
interscapular sau cervico-brahial, n regiunea pectoral (n hernia de disc C6-C7), cu
caracter radicular (exacerbate la micari i la eforturi de tuse, strnut, defecaie) sau
durerile bilaterale, asociate cu semne de compresiune medular.
19.4.5.2.Durerea poate fi declanat sau accentuat prin manevre diferite:
manevra Spurling - exacerbarea durerii cnd examinatorul apas capul bolnavului
rotat de partea dureroas
ridicarea braelor cu minile n spatele capului
traciunea pe bra, braul n abductie i supinaie, capul fiind ntors controlateral echivalentul semnului Lassgue.
aplicarea presiunii pe punctele mialgice - locul pe unde ramurile nervoase
periferice perforeaz fascia
hiperextensia coloanei cervicale, flexiunea pe partea afectat induce durere prin
micorarea gurii de conjugare n hernia de disc intraforaminal, n fibroza tecii
radiculare.
19.4.5.3.De asemenea se constat: contractura muchilor paravertebrali, ai centurii
scapulare; deficit motor de tip radicular, medular sau mixt interesnd membrul brahial
sau membrele pelvine, (apariia paresteziilor indic iminena instalrii parezei). Deficitul
motor n biceps i deltoid sugereaz interesarea rdcinilor C6-C7, deficitul motor n
triceps, bicepsul fiind normal sugereaz o leziune radicular C7, deficitul motor
interesnd muchii intrinseci ai minii apare n leziunile C7-C8. Dac rdcinile anterioare
sunt iritate se constat miochimii, care se manifest prin secuse musculare la nivelul
musculaturii cefei, umrul nghetat prin contractura musculaturii centurii scapulare.
Crampele n mn apar ca expresie a parezei extensorilor sau a hipertoniei flexorilor.
19.4.5.4.Reflexele miotatice pot contribui la precizarea nivelului compresiunii: hernia de
disc C5 induce diminuarea, abolirea sau inversarea reflexului bicipital prin compresiunea
radcinii C6, hernia de disc C6 poate modifica reflexul tricipital prin compresiunea
radcinii C7. n mielopatia vertebral cervical reflexele la membrele pelvine sunt vii,
uneori clonoide.
19.4.5.5.Tulburrile de sensibilitate obiectiv ncep, n caz de compresiune radicular
dorsal, ntotdeauna distal la membrul superior afectat, intresnd mai ales mna i mai
puin partea proximal a membrului, n caz de compresiune medular nivelul lezional
este mai jos dect nivelul compresiunii prin suferina fibrelor spinotalamice dispuse cel
mai extern. Tulburrile de sensibilitate superficial sunt afectate variat, cea tactil fiind
cea mai puin interesat, existnd variaii importante ale sensibilitii obictive.
Sensibilitatea profund vibratorie este cea mai afectat.
19.4.5.6.Afectarea simpaticului cervical se exprim prin paloare, cianoz/eritem, edem,
osteoporoz la nivelul membrului superior interesat, iar la nivelul extremitii cefalice
prin compresiunea nervului vertebral care genereaz sindromul simpatic cervical

77

posterior se constat: cefalee occipital i n vertex, greuri, senzaie de ameeal, vertij

rotator, acufene, tulburri vasomotorii paroxistice n fa, parestezii faringiene, atacuri
paroxistice de disfonie sau prin interesarea simpaticului cervical anterior: sindrom Claude
Bernard Horner.
19.4.5.7.Semnele de suferin vascular n hernia de disc cervical se exprim prin: crize
de claudicaie intermitent de tip medular, tulburri neurologice supralezionale:
tetraplegii, interesarea trigemenului, a facialului, a acustico-vestibularului, tulburri de
sensibilitate cu nivel C2-C3: n partea posterioar a obrazului i anterior de ureche.
19.4.5.8.Se pot constata tulburri sfincteriene i sexuale.
19.4.5.9.n cadrul manifestrilor clinice induse de modificrile degenerative ale discurilor
vertebrale ce caracterizeaz mielopatia vertebral din faza a 4-a a herniei de disc se pot
constata 4 tipuri de tablouri clinice la care se pot asocia radiculalgii, tulburri de
sensibilitate, ataxie, tulburri de echilibru, tulburri sfincteriene i sexuale, tulburri
vazomotorii, sindrom Claude Bernard Horner:
tetraparez, cu deficit motor de tip periferic la membrele superioare i paraparez
spastic cu tulburri de sensibilitate.
tetraparez: cu deficit motor brahial bilateral i sindrom Brown-Squard crural
sau triparez: cu deficit motor brahial unilateral i paraparez spastic
hemiplegie spinal, respectiv sindrom Brown-Squard
paraparez spastic cu tulburri de sensibilitate sau diparez brahial cu discrete
semne piramidale crurale.
19.4.5.10.Frecvent se ntlnete semnul Lhermitte: parestezii n extremiti la flexia sau
extensia coloanei cervicale.
19.4.6.nvestigaiile paraclinice
19.4.6.1. Radiografia coloanei cervicale n inciden de fa i profil, de 3/4, poate
evidenia o modificare de curbur fiziologic a coloanei cervicale (exemplu: tergerea
lordozei n inciden de profil, chiar cifoz; alinierea marginilor posterioare ale corpurilor
vertebrali n inciden de profil), modificarea gurii de conjugare - diminuarea ei prin
osteofii provenii att din apofizele uncinate anterior, dar i din structurile articulare
posterioare. (fig. 2.)

78

A
B
C
Fig. 2 Aspecte radiologice convenionale evideniind diverse aspecte ale gurilor de
conjugare cervicale: A osteofitoz unciform orizontal (care teoretic nu afecteaz
rdcina, dispus la acest nivel n partea inferioar a gurii de conjugare), B guri de
conjugare nalte, C stenoza constituional a gurilor de conjugare predominent C 4C5.
Pensarea spaiului intervertebral nu constituie un element radiologic de certitudine: hernia
de disc poate fi att la nivelul unui disc pensat, ct i la nivelul unui disc normal.
Efectuarea radiografiilor de profil n flexie i extensie pot evidenia indirect herniile
survenite dup un accident, compresiunea mduvei n direcie sagital mai ales la C 3- C4,
dar i instabilitatea vertebral. De asemenea se pot vizualiza stenoze congenitale sau
dobndite a canalului spinal n segmentul cervical (dac diametrul mediu este sub 15
mm), modificrile degenerative: condensri ale platourilor vertebrale; osteofitoza
marginal, n special posterioar ngusteaz diametrul antero-posterior al canalului
rahidian; apofizele uncinate apar monstruos hipertrofiate. n concluzie rolul esenial al
radiografiei cervicale standard nu este acela de a recunoate o hernie de disc sau
modificrile artrozice responsabile de tabloul clinic, ct mai ales pentru a elimina o
eventual etiologie malign. Dup Bonneville, o radiografie de coloan cervical absolut
normal, la un tnar cu o nevralgie cervico-brahial pledeaz pentru originea sa discal.
19.4.6.2.Examenul dinamic i calitativ al lichidului cefalorahidian poate fi util doar n
herniile de disc mari mediane indicnd blocarea spaiilor subarahnoidiene, creterea
uoar a albuminorahiei.
19.4.6.3.Radiografia coloanei cervicale cu mijloace de contrast (mielografia gazoas,
mielografia cu substane uleioase radioopace neionice: metrizamid, iopamidol) sunt utile
n evidenierea unei compresiuni medulare, respectiv medulo-radiculare. (fig. 3)

A
B
Fig. 3 Mielografie cervical evideniind: A n inciden anterioar indic lipsa opacifierii
rdcinii C7 stnga, B n inciden de profil stenoza canalului vertebral cervical, precum
i o compresiune anterioar la C4-C5.
19.4.6.4. Examenul computer tomografic cervical se efectueaz dup urmtorul protocol:
se utilizeaz cupe fine de 1-2 mm grosime ce permit reconstrucii ortogonale de bun
calitate, se exploreaz 3 nivele (nivelul incriminat de durerea radicular, ct i nivelele
supra i subiacente), injectarea intravenoas a produsului de contrast (permite o bun

79

opacifiere a structurilor epidurale, delimitnd mai bine dura, discul intervertebral, teaca
radicular).
Hernia de disc propiu-zis se vizualizeaz prin deplasarea structurilor opacifiate prin
injectare (nveliul dural, teaca radicular), densitatea herniei este n general inferioar de
cea a discului intervertebral. Astfel n herniile preligamentare se evideniaz o
compresiune cu o mare raz de curbur, perforarea ligamentului longitudinal posterior de
ctre hernie induce ruptura conturului posterior sau postero-lateral al discului. Herniile
multi fragmentate au contur bilobat i apar separate de zone cu priz de contrast. Staza
venoas supra i subiacent este marcat. n cazul herniilor discale din faza IV, examenul
CT-scan poate identifica att componenta calcificat, ct i cea moale a herniei, staza
venoas mai puin accentuat, ngustarea canalelor de conjugare prin uncartroz sau prin
artroza interapofizar. Aprecierea diametrului sagital median util permite evaluarea
posibilitii unei interesri medulare n caz de stenoz asociat. (fig.4.)

C
D
E
Fig. 4 Examenul CT n hernia de disc cervical, seciuni axiale: A i B hernii de disc
foraminale, C i D hernii de disc paramedian dreapta, respectiv stnga, E hernie de disc
median.
19.4.6.5.Examenul mielo - CT are indicaii n explorrile CT efectuate n condiii tehnice
necorespunztoare, ct mai ales n prezena i a unei simptomatologii medulare, relevnd
cu precizie natura compresiunilor sacului dural, a tecilor radiculare, dimensiunile
canalului rahidian, atrofia mduvei spinrii, chiar cavitiile medulare cu diametru ntre
1-3 mm din mielopatiile cervicale.(fig.5)

80

A
B
Fig. 5 Hernie de disc C 6-C7 stnga: A examen CT cervical cu contrast ridic suspiciunea
unei anomalii n gaura de conjugare C6-C7; B mielo - CT: hernie foraminal C6-C7.
19.4.6.6. Explorarea prin rezonana magnetic este astzi metoda neuro-radiologic de
prim intenie: se efectueaz folosind seciuni sagitale ponderate n T1 i T2, cu grosimi
fine de 3-4 mm, precum i seciuni transversale ponderate n T1 la nivelul compresiunii.
Rezonana magnetic se poate efectua cu protocoale de investigaie diferit: echo de spin,
echo de gradient cu achiziie 2D, echo de gradient cu achiziie tridimensional.
Avantajele metodei fa de alte metode neuroradiologice: examen atraumatic ce permite
explorarea rahisului cervical pe toata nlimea, inclusiv n segmentele cervicale
inferioare, fr a induce artefacte la nivelul umerilor; precizeaz topografia herniei n
raport cu ligamentul longitudinal posterior (hipointens pe secvenele ponderate n T2),
vizualizeaz direct mduva (secvenele ponderate n T2) cu eventuale leziuni intradurale,
apreciaz tergerea spaiilor subarahnoidiene, deformarea conturului medular, identific
semnele de suferin medular sub forma hipersemnalului intramedular). Dezavantajele
metodei: nu poate fi utilizat la bolnavi cu materiale paramagnetice n corpul lor: clipuri,
pacemakeri; nu are specificitate n diferenierea herniilor de disc de osteofite (dezavantaj
nlturat n tehnicile cu echo de gradient cu achizitie tridimensional); rezoluia spaial
este mediocr; timpii de examen sunt lungi: 40 minute, dac se folosesc secvene n
echo de spin asociate incidenelor multiple: sagitale, axiale, oblice n T 1 i T2, respectiv 510 minute pentru secvenele n echo de gradient cu achiziie tridimensional; rezoluia cu
substane de contrast paramagnetice-gadolinium este slab din considerente anatomice:
spaiile epidurale cervicale sunt srace n grsime, bogate n plexuri venoase ce prezint
un semnal variabil. (fig.6, 7)

81

Fig 6. Explorare prin RM n hernii de disc cervicale: A i B seciuni sagitale evideniind

hernia de disc, dar i staz venoas hiperintens supra i subiacent, C i D seciuni axiale
indic hernie de disc C5-C6 foraminal cu staz venoas adiacent, E i F hernii de disc
cervicale paramedian stnga, F hernie de disc cervical paramedian dreapt.

Fig.7 Explorare prin RM, echo de gradient cu achiziie tridimensional, A i B dup

injectare de Gadolinium, seciuni transversale ponderate n T1 cu grosimea de 1 mm se
evideniaz un osteofit hipointens (sgeata alb), dar i o hernie de disc (sgeata neagr)
nconjurat de priza de contrast ce corespunde stazei venoase i esutului fibros.
19.4.6.7.nvestigaiile neurofiziologice permit att susinerea diagnosticului pozitiv, ct i
a diagnosticului diferenial (scleroza lateral amiotrofic, polineuropatii): vitezele de
conducere nervoas motorii i senzitive sunt moderat ntrziate, ca expresie a interesrii
fibrelor cu diametru mare, cu conducere rapid. La 3 sptmni de la constituirea unui
deficit radicular se pot constata: conservarea amplitudinii potenialului global de aciune
muscular, ceea ce evoc o neurapraxie sau reducerea amplitudinii cu 50% n raport cu
partea sntoas expresie a degenerescenei axonale. Este de remarcat c amplitudinea
potenialelor de aciune senzitive este conservat, chiar n caz de deficit senzitiv clinic,
compresiunea fiind proximal n raport cu ganglionul spinal; studiul reflexului H
(reflex monosinaptic care utilizeaz drept cale aferent fibrele propioceptive 1A i cale
eferent fibrele motorii alpha), stimulnd de exemplu nervul median la cot se obine
reflexul la nivelul muchiului palmar. Diferena amplitudinilor i a latenelor ntre partea
sntoas i cea afectat arat o suferin C6-C7; studiul rspunsurilor F (stimularea
supra maximal a unui nerv periferic evoc un rspuns motor direct i un rspuns indirect
de o laten ntrziat, care este dat de activarea unor celule din cornul medular anterior
ce produc un rspuns ortodromic care traverseaz axonii motori potenial lezai i care va
fi primit n muchiul periferic. Rspunsul F cel mai precoce indic felul n care se
realizeaz conducerea n fibrele motorii cu diametrul cel mai mare; stimularea electric
direct a radcinilor cu electrod ac monopolar (stimularea se face comparativ studiind
amplitudinile, latenele cu un electrod ac monopolar introdus n muchii paraspinoi la
contactul cu lamele vertebrale, iar recepia cu electrozi cutanai pe biceps (C 5-C6), triceps
(C7-C8), abductorul degetului 5 (C8-T1); stimulrile percutane electrice i magnetice
cervicale (studiaz calea motorie central dup stimularea cortical); studiul potenialelor
evocate somestezice PES permit studiul n principal al teritoriilor C8-T1 prin trei tipuri
de stimulri: stimularea unui nerv mixt (medianul la mn transmite eferene musculare

82

C8-T1 i aferene cutanate C5-C6), stimulri ale unui nerv senzitiv, ale unui dermatom.
Persistena unui potenial N9-P9 (ERB) i a unui rspuns spinal N13 (corn posterior)
ntrziat i redus, indic interesarea rdcinii posterioare. n mielopatiile cervicale studiul
potenialelor evocate somestezice, dar i motorii, combinate, a membrelor inferioare pot
evidenia precoce o suferin medular infraclinic n 80% din cazuri; examenul
electromiografic cu acul, concentric este examenul cel mai sensibil, precis pentru fibrele
motorii, preciznd determinarea miotoamelor interesate, apreciaz gradul de pierdere
axonal, urmrete n timp reinervarea.
19.4.7.Diagnosticul diferenial Dac pentru hernia de disc acut tabloul clinic este
edificator, pentru cea cronic anamneza, investigaiile paraclinice permit excluderea
urmtoarelor afeciuni: tumori extramedulare (neurofibrom, meningiom), tumori
vertebrale, tumori intramedulare, afeciuni inflamatorii sau parazitare siringomielie
cervical, leziuni ale plexului brahial (tumori Pancoast, sindrom de apertur toracic).
19.4.8.Tratamentul
19.4.8.1.profilactic: evitarea eforturilor fizice, a posturilor incorecte la deplasarea
greutilor, evitarea unor atitudini meninute timp ndelungat.
19.4.8.2.conservator: repaus (continuu, la pat, coloana cervical bine fixat evitnd
micri de hiperflexie sau hipereextensie cervical), folosirea unor dispozitive de
contenie de tip collar cervical, masaj, extensie cervical n ax, fizioterapie, tratament
antalgic, decontracturant i antiinflamator, antidepresive, vitamina B12 sau co-enzima sa
dibencozidul, benzodiazepinele.
19.4.8.3.chirurgical cu indicaii n caz de agravare neurologic, cu manifestri deficitare
motorii i/sau senzitive, cu semne de interesare medular asociate. Tratamentul
chirurgical n hernia de disc cervical ncepe din 1892, cnd Horsley a ncercat s extipe
un disc cervical pe cale posterioar. S-au efectuat: laminectomii decompresive,
decompresiuni radiculare prin foraminotomie posterioar efectund faecectomii ale
masivelor articulare posterioare (Frykholm, Spurling, Scoville), abord antero-lateral
(Robinson 1955, Dereymaker 1956, Cloward 1958).
Abordul anterior, utiliznd microscopul chirurgical, a permis efectuarea unei discectomii
simple asociat unei uncusectomii uni sau bilaterale pentru completarea decompresiunii
radiculare, precum i efectuarea discectomiei urmat de artrodez cu grefon osos
intersomatic (dup tehnica Cloward, Smith-Robinson) pentru a evita pensarea
intervertebral post-operatorie n cifoz, ct si pentru a crete deschiderea foraminal prin
efectul de distracie intervertebral (fig.8). Este de recomandat efectuarea unei
discectomii anterioare fr grefon osos n cazul unei hernii de disc propiu-zise, respectiv
sintez dac hernia de disc coexist cu osteofitoz sau la tineri. Abordul anterior efectuat
pe mai multe nivele implic osteosintez.
Alte alternative la abordul anterior sunt: fuziune intersomatic cu grefon osos i
osteosintez, fuziune intersomatic cu ciment. Rezultatele pe termen lung au confirmat
valoarea abordului anterior care s-a impus prin eficacitatea remarcabil a decompresiunii
chirurgicale, mai ales ca factorii principali ai compresiunii radiculare sunt anteriori;
gestul chirurgical este mai eficace, mai puin traumatizant pentru mduv i rdcini. n
cazul unei stenoze canalare cervicale i foraminale asociate, pe mai multe nivele se
impune efectuarea unei foraminotomii posterioare asociate unei laminectomii,

83

realizndu-se o decompresiune mixt posterioar i apoi anterioar prin abord anterior,

urmat de artrodez pe 3-4 segmente. Alte alternative sunt: laminoplastiile, secionarea
ligamentului dinat.

A
B
C
Fig 8 Abord anterior n hernia de disc cervical dup metoda Cloward: A hernia de disc
comprim radcina n foramen, B mnunchiul vasculo-nervos al gtului este ecartat
lateral, esofagul i trahea medial permitnd accesul pe discul i corpul vertebral
cervical, dup reperaj radiologic intraoperator, C se realizeaz un coridor de acces
prin corpurile vertebrale adiacente discului afectat ce permite extirparea discului cu
instrumentar specific.
La tineri, n cazul unei hernii de disc la un singur nivel, cnd exist o concordan clinicradiologic se poate face nucleotomia percutan cervical dup metoda lui Onik. Metoda
este seductoare ntruct tehnica este simpl, cu anestezie locala, se poate efectua n
ambulator. Pronosticul este bun, n raport cu momentul interveniei i calea de abord
utilizat.
Complicaiile chirurgicale depind de calea de abord: anterior (leziuni neurale: medulare,
radiculare; fistule durale; leziuni vasculare: ale carotidei, ale venei jugulare interne, ale
arterei vertebrale; leziuni ale nervului recurent; perforaii esofagiene; leziuni traheale;
complicaii legate de grefon: expulzie, retropulsia, etc.; infectie; hematom epidural;
pneumotorax; sindrom Horner, eroare de reperaj), posterior (leziuni neurale: medulare,
radiculare; fistul dural; instabilitate; altele: decompresiune inadecuat, diagnostic
greit).
Rezultatele operatorii, gradul capacitii de munc depind de gravitatea simptomelor, de
amploarea suferinei radiculare, de precocitatea diagnosticului, de existena herniei de
disc propiu-zise sau de hernia de disc n cadrul mielopatiei vertebrale, de experiena
chirurgului, de starea general preexistent.

84

19.5.Hernia de disc lombar constituie una din cele mai frecvente afeciuni,
considerndu-se c 70% din brbai au n cursul vieii cel puin un episod dureros
(Frymoyer 1983).
19.5.1.Modificrile degenerative discale care evolueaz progresiv cu vrsta, se instaleaz
dupa vrsta de 20 ani, pe fondul unor factori constituionali, dar i determinani:
microtraumatismele repetate, micarea de anteflexie cu rotaie a trunchiului,
vibraiile, ridicarea unor sarcini grele. Scderea hidrofiliei mucopolizaharidelor din

componena discului se exprim prin diminuarea nlimii acestuia, pierderea

elasticitii inelului fibros, iar sarcinile discului degenerat sunt preluate mecanic de
apofizele articulare. Procesul de degenerare discal evolueaz progresiv, influenat i
de factori favorizani (posturi incorecte, modificri metabolice, sarcini repetate,
frigul, umezeala) spre stadiul de hernie de disc vezi clasificarea lui De Sze
expus anterior; progresiv apare artroza apofizar, uneori chiar spondiloliza.(fig.9)
A

D
E
Fig. 9 Hernia de disc lombar: A i B schie evideniind discul herniat, venind n contact
cu rdcinile nervoase, C a hernia de disc lombar median, b hernia de disc lateral, c
hernia de disc paramedian, d hernia de disc bilateral, D i E piese anatomice indicnd
hernia discului prin brea din inelul fibros, respectiv materialul discal degenerat, herniat
i migrat inferior
19.5.2.Clinic n hernia de disc lombar se constat:
la debut: lombalgie (75%) instalat brusc sau insidios, asociat cu scolioz,
contractur muscular, limitarea micrilor coloanei; sciatalgie (18%), urmat de

lombalgie; lombosciatalgie (9%); mai rar tulburri sfincteriene (2%), sindrom de

coad de cal, paraplegie, sciatic paralizant.
n perioada de stare

85

Semne subiective:
-lombalgia - variabil n intensitate, se exacerbeaz n ortostatism, cedeaz n general la
repaus, determin limitarea micrilor bolnavului
-sciatalgia - se instaleaz demble, treptat sau trece de la un membru inferior la cellalt
(sciatica alternant); variabil n intensitate
-topografia manifestarilor dureroase permite localizarea: faa posterioar a coapsei, faa
lateral a gambei, maleola extern, haluce, uneori i n partea extern regiunii inghinale hernie de disc L4, faa posterioar a gambei, clci, regiunea plantar, uneori i n
regiunea inghinal intern - hernie de disc L5.
-durerea este de tip mialgic (sub form de senzaie de constricie, arsur, mai accentuat
n mers i n locurile unde filetele nervoase subiri perforeaz aponevroza:
punctele lui Walleix-fesier, femurale, peroneotibial, maleolar, calcanean) i
durere de tip nevralgic (intens, distal, profund, cu caracter de neptura,
nsoit de furnicturi).
Semne obiective:
-atitudinea i mersul: n puseul dureros bolnavul are corpul aplecat n fa, coapsa
piciorului afectat n flexie, laba piciorului n flexie plantar, sprijinul se face
pe degete; alte atitudini: n anteflexie, cu trunchiul la 900 (atitudine
camptocormic); n decubit lateral cu genunchii strni la piept, n decubit
dorsal sau ventral. Mersul este dificil, bolnavul sprijin cu mna oldul sau
regiunea lombar, cu piciorul afectat merge pe vrf, sau mers stepat n caz
de deficit motor prin hernie L4.
-sindromul vertebral:
spatele drept (tergerea lordozei lombare),
scolioza (direct=concavitatea de partea herniei, dac hernia este ntre rdcina i
sacul dural; indirect=concavitatea de partea opus herniei, dac hernia este n
afara rdcinii nervoase; mai rar scolioz alternant=n anteflexie sau la revenire,
coloana se deplaseaz n plan frontal, la stnga sau la dreapta),
contractura paravertebral lombar.
limitarea anteflexiei trunchiului, cu revenire uneori sacadat, n trepte; flexia
lateral a trunchiului este limitat mai ales de partea herniei, extensia este
dureroas
-presiunea paraspinoas declaneaz parestezii i dureri n membrul pelvin (semnul
Troisier)
-percuia apofizelor spinoase declaneaz durere mai ales n locul afectat.
-semnele de durere provocat

86

-semnul Lassgue: bolnavul n decubit dorsal, ridicarea de ctre examinator a membrului

pelvin extins deasupra planului orizontal devine dureroas n hernia de disc
la un unghi variabil fa de planul orizontal, unghi cu att mai mic, cu ct
hernia este mai mare.
-semnul Bechterew sau Lassgue controlateral: efectuarea semnului Lassgue de partea
sntoas, induce dureri n membrul inferior opus, n caz de hernie mare
median sau paramedian.
-testul Charnley: ridicarea activ a piciorului extins pn la 300 declaneaz durere
-semnul Nri: anteflexia capului declaneaz lombalgii, sciatalgii, prin creterea tensiunii
radiculare
-semnul Naffziger: compresiunea jugularelor prin creterea presiunii lichidului
cefalorahidian are acelai rezultat algic
-semnul Bonnet: adducia coapsei, gamba fiind flectat pe coaps induce lombalgii sau
algii n coaps.
-semnul Wassermann: bolnavul n decubit ventral, examinatorul extinde membrul inferior
pe bazin
-tulburrile motorii sunt de intensitate variabil: paraplgie flasc, paraparez, deficite
motorii n teritoriul sciaticului popliteu intern, extern, proximale pe cvadriceps; cu debut
insidios sau brutal, masiv - pun n discuie mecanismul vascular. Se obiectiveaz
solicitnd bolnavului s mearg pe clcie, pe vrfuri, s bat tactul, s flecteze coapsa pe
bazin, s urce scrile, etc. Prezena deficitului motor arat gradul de ntrerupere nervoas
a rdcinii afectate. Coexistena durerii cu deficitul motor, fr mari tulburari de
sensibilitate, exprim compresiunea arterei radiculare care se distribuie mai mult
rdcinii motorii.
-tulburrile de sensibilitate obiectiv apar n caz de compresiune radicular, fiind mai
afectate sensibilitatea tactil i dureroas, mai frecvent dermatoamele radacinilor L5 i S1,
dar i supralezional, respectiv n ea S2, S3. Frecvent se constat hipoestezie, mai rar
anestezie, hiperestezie. Se constat afectarea sensibilitii profunde vibratorii: pe maleola
extern n caz de compresiune radicular S1, respectiv maleola intern n caz de
compresiune radicular L5.
-tulburrile de reflexe interesnd membrul inferior: reflexul rotulian poate fi diminuat sau
abolit n herniile de disc nalte, diminuat ntr-o hernie de disc L 4, reflexul medioplantar
poate fi abolit, reflexul achilean diminuat sau abolit mai frecvent n hernia de disc L5.
-tulburrile trofice se ntlnesc sub form de atrofii la nivelul cvadricepsului, la nivelul
peronierilor, respectiv loja posterioar a gambei i n regiunea plantar; paloare, cianoz,
piele uscat sau umed, unghii casante, scderea temperaturii locale, edem, ulceraii
-tulburrile sfincteriene apar prin iritarea rdcinilor de tip retenie, respectiv prin
compresiunea rdcinilor de tip incontinen; de asemenea se constat tulburri sexuale.
-semne clinice aparent paradoxale n hernia de disc lombar, ca expresie a suferinei
vasculare: claudicaia intermitent, crize de derobare, deficite senzitivo-motorii
supraiacente leziunii, reflexe rotuliene i ahileene vii, semnul Babinski, tulburrile
trofice.
19.5.3.nvestigaiile paraclinice

87

19.5.3.1.Radiografiile coloanei lombare standard au rolul de a elimina o patologie

infecioas, traumatic, tumoral care ar putea provoca o sciatica. O hernie de disc poate
coexista cu un disc de nlime normal sau pensat, cu modificri radiologice de
discartoz, cu stenoza de canal rahidian. (fig.10)

A
B
Fig. 10 Radiografia coloanei vertebrale lombare, A n inciden de fa, evideniaz
pensare L4, scolioz; B n incidena de profil: tergerea lordozei lombare i pensare L 4
(triada Barr).
n hernia de disc lombar examenul radiografic simplu prezint: semne directe, semne de
nsoire, semne rare.
-semnele directe: la debutul procesului degenerativ discal, ca expresie a mririi de volum
a discului prin edem se constat lrgirea spaiului intervertebral: global sau parial
(jumtatea posterioar); cel mai frecvent apar ns pensri discale globale sau pariale
(laterale sau anterioare).
-semne de nsoire: scolioza, tergerea lordozei lombare. mpreun cu pensarea spaiului
intervertebral aceste semne constituie triada Barr (poate fi complet sau incomplet). Alte
semne de nsoire sunt: scleroza marginal, osteofitoza, nodulii Schmorl, leziunile
articulaiilor intervertebrale, alunecrile vertebrale caracterizeaz hernia de disc
simptomatic, careia i corespunde radiologic discartroza lombar.
-semne rare: calcificrile intradiscale, vizualizarea imaginii posterioare a discului
intervertebral.
19.5.3.2.Sacoradiculografia, dei este o metod invaziv, este singura care permite
studiul rdcinilor lombosacrate n poziie de ncrcare, adic vertical, ct i dinamice;
este util cnd semnele clinice sunt atipice i imaginile obtinute prin examenele CT si
RM sunt imprecise.(fig.11) Sensibilitatea metodei 62-100%, specificitatea este de 8394%. Folosind substane de contrast iodate rezorbabile, sacoradiculografia poate
evidenia n caz de hernie de disc: stop total (la nivelul discului i nu n dreptul unui corp
vertebral, avnd aspectul unei compresiuni extradurale: n baionet, n pieptene),
stop parial, imagini lacunare i amputaii radiculare (variaz dup sediul i mrimea
herniei). Limitele sacoradiculografiei sunt prin omisiune: hernia intraforaminal, hernii
mici laterale - mai ales la L5, cnd sacul dural este ngust, cnd substana de contrast este

88

insuficient; dar i prin exces: chisturile perineurale Tarlov, varicele epidurale, anomalii
radiculare, etc. Alte dezavantaje: nu se poate efectua la bolnavii alergici la iod, poate da
ocazional cefalee, grea, reacii meningeale.
A
B
C
D
Fig. 11 Sacoradiculografie cu Omnipaque n hernia de disc lombar: A anco mare a
sacului dural prin hernie de disc L 5S1 i amputarea tecilor radiculare a rdcinilor L5 i S1,
B sacoradiculografie efectuat n ortostatism, cu extensia trunchiului indic antelistezis
L4 i hernie de disc L4L5, C i D amputarea rdcinii L5 n hernia discului L4.
19.5.3.3.Examenul computer tomografic lombar este n prezent examenul de referin n
bilanul iniial al unei discopatii lombare pentru c indic anatomia celor trei structuri
implicate n hernia de disc: conturul discului intervertebral, forma i dimensiunile
canalului rahidian, morfologia articulaiilor interapofizare; precum i pentru c identific
majoritatea cauzelor extrarahidiene de sciatic: tumori paravertebrale, ale cavitii
pelvine, ale regiunii sacrate. (fig.12)
Se utilizeaz seciuni axiale cu grosimi medii: 3-5 mm, imagini de fereastr moale
(pentru disc, muchi, sac dural, rdcini, grsime) i imagini de fereastr dure (pentru os),
se fac reconstrucii, se utilizeaz substane de contrast introduse intravenos, dar i
intratecal (mieloscaner). Se va explora att discul bnuit clinic, ct i discurile
supraiacente n dorina de a identifica posibile anomalii anatomice de emergen
radicular, anomalii tranziionale, leziuni discale multiple.
Pentru hernia de disc lombar sensibilitatea metodei este de 80-95%, iar specificitatea
este de 68-88%. Materialul discal are o densitate exprimat n uniti Hounsfield dubl
fa de sacul dural. Concomitent cu modificrile induse de prezena herniei de disc, se
remarc: "pierderea grsimii epidurale" (hipodensitate dispus n canalul spinal anterolateral), dispariia "convexitii normale a sacului dural".

Fig 12. Examenul CT spinal lombar n hernia de disc, A topograma scout-view ce

permite vizualizarea nlimii discurilor lombare ct i identificarea corect a regiunii de
explorat n funcie de simptomatologia clinic, B clasificarea herniilor de disc lombare n
funcie de topografia lor pe seciunea axial: a - median, b - postero-lateral, c foraminal, d - extraforaminal, C aprecierea diametrului antero-posterior al herniei (se
mparte n 3 diametrul antero-posterior al canalului rahidian, notndu-se cu 1, 2, 3
dimensiunea antero-posterioar a herniei, D evaluarea migrrii eventuale craniale sau
caudale (se mparte n 3 nlimea unui corp vertebral, notndu-se cu +1 dac hernia
migreaz n sus i 1 dac hernia migreaz n jos), se adaug la clasificare C+ dac hernia

89

este calcificat, S+ dac exist o stenoz asociat canalului vertebral sau a unui reces, R+
dac este o recidiv postchirurgical, E se apreciaz starea de degenerescen a discului
notindu-se cu +50 discul de grosime normal, cu 50 discul degenerat.
Hernia de disc lombar apare la examenul CT lombar printr-o modificare focalizat a
conturului discului, sacul dural poate fi deplasat, o rdcin poate fi mpins sau
etalat, esutul grsos epidural poate fi ters. n cazul modificrilor de discartroz,
discul este tasat, depind regulat, concentric ansamblul platoului vertebral,
prezentnd uneori fenomenul de degenerescent gazoas. Studiul n fereastr osoas
permite consideraii asupra existenei osteofiilor, a stenozelor canalare centrale i a
recesurilor laterale.
Avantajele metodei: este neinvaziv, scanarea se produce rapid, este mai puin
costisitoare i claustrofobic dect explorarea prin RM, pentru structurile osoase
constituie investigaia princeps - mai ales n tehnica 3D, permite investigarea i a
herniilor cu topografie lateral i extraforaminal, util n evaluarea esutului moale
paraspinal. Examenul CT permite susinerea i a diagnosticului diferenial ntre o
hernie extraforaminal i un neurinom, un ganglion spinal inflamator, o tumor de
vecintate: limfom, plasmocitom, metastaz; ntre o recidiv herniar i o cicatrice
epidural a crui contrast crete dup injectarea intravenoas a substanei de contrast;
de asemenea evideniaz anomaliile de emergen radiculare, chistele sinoviale de la
nivelul articulaiilor interapofizare posterioare.(fig. 13-16). Asociind explorarea CT
lombar cu sacoradiculografia: mieloscan, metoda cstig n precizie.
Dezavantajele metodei: evaluarea planului sagital se face pe imagini reconstruite ce
depind de nivelul ales pentru scanare, de numrul slice-urilor alese, de ignorarea
patologiei ce poate exista ntre discurile intervertebrale (uzual se exploreaz numai
spaiul intervertebral), explorare insuficient a compartimentului intradural, explorarea
bolnavului se face n decubit dorsal, ceea ce poate duce la pierderea unor imagini de
hernie de disc.

Fig. 13 Hernie de disc L4-L5 median, seciune axial i reconstrucie sagital

90

Fig. 14 Hernie de disc L4-L5 posterolateral, respectiv extraforaminal (seciuni axiale)

Fig. 15 Hernie de disc L5-S1 median, examen CT - seciune axial i mieloscaner

Fig. 16 Hernie de disc L4-L5 extraforaminal

A
B
Fig 16 Examenul CT este util pentru a preciza: A emergen dubl a rdcinilor L 4L5, ce
mimeaz o hernie de disc foraminal, B chist sinovial intrarahidian vizibil pe
mieloscan la nivelul articulaiei interapofizare L4L5
19.5.3.4.Explorarea prin rezonana magnetic este o metod de investigaie neinvaziv,
neiradiant, cu performane echivalente computer tomografiei lombare dac se folosete

91

un echipament cu cmp mediu sau nalt. Metoda implic efectuarea de seciuni sagitale i
axiale, ponderate n T1, ct i seciuni sagitale ponderate n T2, utiliznd injectarea de
Gadolinium (fig. 17). n T1 hernia discal apare cu un semnal identic sau uor inferior
celui din partea central a discului. n T2 semnalul discului patologic este n general
inferior celui normal, din cauza deshidratrii, uneori semnalul poate fi uor superior din
cauza fenomenelor inflamatorii. Seciunile axiale n T1 indic compresiunea radicular,
iar cele n T2 sunt utile pentru a aprecia compresiunea sacului dural, ruptura ligamentului

longitudinal posterior. njectarea de Gadolinium nu modific uzual semnalul herniei de

disc, cu excepia situaiei n care hernia are fragmente libere; de asemenea este util n
evidenierea cicatricii epidurale, a recidivelor herniare avnd performane superioare
computer tomografiei. Avantajele explorrii prin RM sunt legate de analiza fragmentelor
herniare migrate, a stenozelor canalare asociate, a studiului neinvaziv al coninutului
sacului dural; precum i n evidenierea discitelor iatrogene, a arahnoiditelor. De
asemenea explorarea prin RM permite efectuarea unui studiu precis cu implicaii
terapeutice asupra ligamentului longitudinal posterior, notndu-se cu Li=ligament intact,
Lr=ligament rupt, X=fragment discal liber, complet detaat de spaiul intervertebral.
Dezavantajele metodei: este costisitoare; dificil de interpretat n caz de scolioze; bolnavii
cu dureri intense, cu claustrofobie pot avea dificulti din cauza duratei mai mari a
examinrii; structura osoas, precum i sngele proaspt din hematomul epidural spinal
se studiaz cu dificultate.
A
B
C
D
E
F
G
Fig. 17 Explorare prin RM n hernia de disc lombar A i B hernie de disc L 4 seciuni
sagitale n T1 i T2, se vizualizeaz de asemenea i staza venoas supra i subiacent, C
hernie de disc L5, D-F hernii de disc L4 cu fragmente rupte migrate cranial i caudal, G
seciune axial indicnd hernia discului L4 cu topografie paramedian dreapt.
19.5.3.5.Examenul electric n hernia de disc lombar

92

Electromiograma permite un studiu al rdcinii motorii i a nervului radicular, preciznd

sediul leziunii, vechimea compresiunii i gradul ei, studiaz interrelaia hernieradacin aprecind stadiul de iritaie sau compresiune, pronosticul asupra remisiunii
semnelor neurologice.
Determinarea vitezei de conducere nervoas este o metod precoce de detectare a
compresiunii radiculare sau tronculare, ea avnd pentru nervul sciatic o valoare de
52,25 +/- 4,77 m/sec.
Determinarea duratei de producere a reflexului Hoffmann: se determin de aceeai parte
cu hernia, reflexul propioceptiv al gastrocnemianului provocat electric, explornd
att rdcina anterioar, ct i cea posterioar.
19.5.3.6.Examenul lichidului cefalorahidian n hernia de disc lombar poate evidenia
blocaj parial sau total la proba Queckenstaedt-Stookey pentru herniile lombare
nalte, respectiv la cea inversat, util n explorarea herniilor lombare joase.
Creterea albuminorahiei n LCR nu exclude o hernie de disc lombar, iar creterea
numrului de elemente n cazul unei hernii de disc poate justifica o arahnoidit
secundar.
19.5.4.Diagnosticul diferenial n hernia de disc lombar se susine astfel:
n lombalgii, diagnosticul diferenial se face cu anomalii de poziie ale segmentului
lombosacrat (hiperlordoze, nclinri excesive ale platoului sacrat), atipii de
poziionare a suprafeelor articulare ale vertebrei S1, fibromiozita musculaturii sacrolombare, distrofii musculare exprimate clinic prin lombalgie, la femei dureri
referite ale viscerelor pelvine, trombozele arterelor mari intraabdominale.
-n hernia de disc L4 ce poate evolua cu algii n regiunea inghinal extern, diagnosticul
diferenial se va face cu colica apendicular sau anexial; n hernia de disc L5 cu algii
n partea intern a ligamentului inghinal, diagnosticul diferenial se va face cu colica
renal, tulburri ginecologice.
-pentru herniile de disc cu manifestri clinice rare la debut; ex: tulburri sfincteriene,
diagnosticul diferenial se poate face cu disectazia de col.
n herniile de disc cu sciatalgii, diagnosticul diferenial va fi cel al sindromului
sciatalgic, n care examinatorul va parcurge trei etape n demersul ideatic:

93

-durerea este o sciatic ?, se vor exclude pseudosciaticile din artrite sau artroze
coxofemurale, miozite acute, de ex: psoitele, cruralgii din tabes, scleroza n plci,
tumori medulare, arterite femurale, nevralgia de femuro-cutanat sau meralgia
parestezic.
-sciatica este radicular ?, caracterul radicular este dat de distribuia limitat a
fenomenelor patologice, semnul Naffziger prezent, exacerbarea durerilor la efort de
tuse, strnut, examenul electromiografic. Diagnosticul diferenial se va face cu
sciatici extrinseci = parasciatici: n tumori intraabdominale i pelvine ce intereseaz
trunchiul lombosacrat sau numai nervul sciatic, hematoame, abcese, tumori, fracturi,
anevrisme de arter poplitee ce pot comprima sau irita nervul n orice punct de pe
traiectul su, sciatici intrinseci: primare - sciatica nevritic i cea reumatismal sau
esenial; secundare: leziuni directe ale nervului: injecii cu medicamente caustice,
necrozante, seciuni, leziuni prin arm de foc; tumori ale nervului, tulburri
circulatorii-varice, infectii: sifilis, tuberculoz, grip, paludism, febr tifoid;
intoxicaii exogene: oxid de carbon, alcool, arsenic, plumb; intoxicaii endogene:
gut, diabet
-sciatica radicular are etiologie discal ?; diagnosticul diferenial se va face cu: afeciuni
vertebrale: anomalii vertebrale tranziionale (sacralizarea vertebrei L5, lombalizarea
vertebrei S1), scoliozele (de cauz muscular-miopatii, prin tulburri posturale de
cauz ortopedic: asimetrii de bazin, de articulaie coxofemural, picior plat, genu
valgum),
-spondilolistezisul (clinic: lombosciatalgii, sindrom de coad de cal cu predominena
semnelor motorii asupra celor senzitive i sfincteriene, cu toate c paraplegia
complet este excepional, semne medulare nalte, rar semne de blocaj
subarahnoidian cu fenomene de hipertensiune intracranian, ex. local: decalaj al
apofizelor spinoase, bazin basculat, hiperlordoz, investigaiile neuroradiologice
traneaz diagnosticul) (fig.18)

Fig. 18 Rx col. lombar, inciden de profil indic spondilolistezis L5 S1, gradul 1

94

-stenoza congenital a canalului vertebral (durerile lombosacrate apar n ortostatism i

diminu/dispar n clinostatism, se pot ntlni semne radiculare cu tulburri de
sensibilitate, reflexe diminuate sau abolite, tulburri motorii, amiotrofie localizat,
rar Lasgue uni sau bilateral, tergerea lordozei lombare, atitudine nclinat anterior),
stenoze secundare ale canalului lombar prin artroza interapofizar posterioar i a
modificrilor morfologice ce nsoesc hernia de disc faza IV, prin hipertrofia
ligamentelor galbene (fig.19)

Fig. 19 Examen CT lombar: A stenoz primitiv a canalului vertebral, B i C stenoze

secundare ale canalului lombar
-spondilita

anchilopoietic (dureri lombosacrate, iradiate n fese, dureri lombosciatice

alternante, neinfluenate de eforturi, marcat sindrom vertebral, dar fr manifestri
neurologice de compresiune radicular, radigrafia coloanei vertebrale i a bazinului susin
diagnosticul) (fig.20)

95

Fig. 20 Rx. bazin (detaliu) indic sacroileita condensant n spondilita anchilopoietic

-boala Paget lombar: lombosciatalgii intense, nesistematizate, neinfluenate de eforturi
sau de repaos, induse de hipertrofia arcurilor posterioare i a pediculilor vertebrali,
dureri la percuia spinoaselor, frust contractur paraveretebral lombar, radiologic
se constata aspect vtuit al vertebrelor lombare, decalcifiere generalizat.
-infecii vertebrale lombare (infecii cu germeni banali: lombalgii violente cu iradiere n
membrul inferior, febr, frison, uneori sindrom meningian, sindroame deficitare
radiculare cu evoluie rapid spre un sindrom de coad de cal, marcat sindrom
vertebrtal, radiografia arat pensarea spaiului intervertebral prin interesarea discului
n procesul inflamator, precum i distrucia limitat a corpului vertebral, morbul Pott
lombar: antecedente de infecie tuberculoas, vrsta tnar, subfebrilitate, creterea
VSH, lombosciatalgii uni-bilaterale, contractura paravertebral lombar, stergerea
lordozei lombare, tomografiile vertebrale convenionale i ex CT lombar pot trana
diagnosticul),
-tumori vertebrale lombare: primitive - osteosarcomul, angiomul vertebral,
osteocondroame, neoplasmul primitiv, secundare-metastaze mai ales de origine
prostatic, cu evoluie rapid: dureri intense, continui, exacerbate n decubit sau
nocturn, stare de consumpie fizic important, modificri radiologice importante.
-afeciuni ale spaiului epidural: varicele epidurale i periradiculare (primarecongenitale, dar i secundare unor inflamaii ale spaiului epidural, n tumori i
inflamaii abdominale, afeciuni ginecologice, tulburri generale ale circulaiei) pot
induce sindroame de compresiune, mai rar de ntrerupere radicular, anomalii
congenitale ale spaiului epidural i ale tecilor radiculare: chistele perineurale
Tarlov (chiste dispuse n jurul rdcinii posterioare ntre endo i perineurium),
diverticulii meningieni ai fundului de sac (pungi lichidiene adiacente sacului dural cu
care comunic), meningocelul ocult dispus pe faa posterioar a sacului dural,
lombosacrat; infecii epidurale lombare, tumori benigne (lipoame), maligne
(metastaze), alte leziuni: mielom, limfom.

96

-afeciuni ale spaiului subarahnoidian: arahnoiditele cozii de cal (rar eseniale-primare,

mai frecvent secundare unor hernii de disc, tumori, hemoragii subarahnoidiene,
infecii epidurale: osteomielite sau epidurite) se manifest clinic prin: lombosciatalgii
frecvent bilaterale, iniial fugace, apoi permanente, exacerbate nocturn, examenul
neurologic consemneaz: o discordan ntre semnele motorii (predominante, uneori
paraplegie, cu ameliorri spontane chiar n cursul aceleiai zile) i cele senzitive
(zone de anestezie ce coexist cu zone de normoestezie), reflexe diminuate, semnul
Babinski prezent, fasciculaii, tulburri sfincteriene, atrofii musculare;
-tumori ale cozii de cal (neurinoamele: evoluie trenant, dureri continui, neinfluenate de
efort, exacerbate nocturn, sindromul vertebral este minim, tulburri trofice,
radiografiile coloanei lombare: atrofie pedicular, mrirea gurii de conjugare,
escavarea marginii posterioare a corpului vertebral, ex. CT i RM caracteristic;
-ependimoame: clinic lombalgii sau lombosciatalgii predominent nocturne, bilaterale,
neinfluenate de efort, tulburri sfincteriene, frecvent sindrom de coad de cal,
paraclinic: sindrom Nonne-Froin, modificri radiologice caracteristice)(fig.21)

Fig. 21 Explorare prin RM ntr-un ependimom al cozii de cal

-anomalii ale sacului dural (sac dural larg, respectiv scurt)
19.5.5.Tratamentul n hernia de disc lombar
Alegerea alternativelor terapeutice n prezent, cnd posibilitile de investigaie prin CT
i RM devin tot mai accesibile, impun realizarea iniial a unui bilan
neuroradiologic ct mai precoce. n cazul unei hernii de disc fruste, cu
minime semne neurologice (iritaie, chiar compresiune radicular)
tratamentul medical se impune, ntruct suferina radicular este n parte
expresia unei reacii inflamatorii i/sau vazomotorii, fiind impropriu a opera
o imagine radiologic. Este important de precizat c tratamentul medical
permite n general ameliorarea sau vindecarea clinic, fr a se nsoi de
regresiunea radiologic a herniei de disc. n schimb dac se constat o
hernie de disc compresiv, cu semne neurologice de gravitate: deficit motor,
sindrom de coad de cal, obiectivat neuroradiologic, tratamentul
chirurgical constituie soluia terapeutic.

97

19.5.5.1.Tratamentul medical: se va efectua ori de cte ori diagnosticul de discopatie este

susinut pe baza unor criterii clinice. El const n: asocierea repausului,
antalgicelor, antiinflamatoarelor, precum i a decontracturantelor timp de
cel puin 14-21 zile. n caz de remisiune a simptomatologiei se recomand
purtarea unui lombostat (din rin, produi termo-modulabili) timp de 4-6
sptmni. Reluarea activitii se va face innd cont de regulile posturale i
de msurile de igien lombar ce permit prevenirea recidivelor i reluarea
vieii active.
repausul este partea cea mai important a tratamentului determinnd prin el nsusi
diminuarea congestiei epidurale, a contracturii musculare, precum i reducerea
sarcinilor asupra discului afectat. El se face pe un plan tare, recomandnd bolnavului
s-i determine el nsui cea mai bun poziie antalgic, cum ar fi de ex: n decubit
dorsal cu o pern sub umeri i un rulou sub genunchi, n decubit dorsal, cu gambele
aezate pe un suport care realizeaz flexia gambei pe coaps la 90 0 i flexia coapsei pe
bazin tot la 900, n decubit lateral cu genunchii flectai i cu o pern sub genunchi, n
decubit ventral cu o pern sub abdomen.
antalgicele cele mai uzitate sunt paracetamolul singur, asociat sau tranzitor chiar
derivai sintetici de morfin: pentazocin (Fortral).
antiinflamatoriile nesteroidiene: pn n prezent toate studiile efectuate nu au reuit
identificarea unui antiinflamator optim, de asemenea calea de administrare (per os,
parenteral, cutanat) nu influeneaz eficacitatea medicaiei alese; ketoprofenul
(Profenid) utilizat pe cale parenteral, ar avea att efect antiinflamator, ct i
analgetic. Tratamentul trebuie limitat n timp (3-5 zile). Antiinflamatoarele steroidice
(prednison, ACTH) se pot utiliza n asociere cu antalgice majore n formele
hiperalgice.
decontracturantele au eficacitate discutabil, benzodiazepinele, diazepamul,
tetrazepamul au avantajul asocierii pe lng efectul miorelaxant a unui efect anxiolitic
i sedativ care favorizeaz repaosul la pat.
infiltraiile permit un efect antiinflamator local, induc ameliorare n 60-70% din
cazuri, cu bune rezultate pe termen scurt i mediu. Se pot face intramuscularparavertebral, epidural, subarahnoidian. Produii utilizai sunt: xilina 1%, preparate
corticoide ex: Diprophos. Sub amplificator de luminiscen, infiltraiile se pot face
periradicular, n vecintatea emergenei radiculare i a conflictului discal.
tratamentele fizicale, la mod n urm cu 20 ani, sunt mai puin uzitate n prezent:
masajele i parafangoterapia (aplicarea de nmol cald) au efect decontracturant i
placebo important, traciunile (se utilizeaz pe baza ipotezei ca sciatalgiile sunt
induse de hiperpresiunea pe discul herniat), manipulrile (sunt rar utilizate, rar
eficace, expun la riscul mobilizrii fragmentului discal herniat).
19.5.5.2.Tratamentele percutane: au indicaie n herniile de disc moderate, care se mresc
n sarcin (se folosesc sacoradiculografia n ortostatism i discomanometria), n absena
cazurilor cu sciatic paralizant, sindrom de coad de cal, precum i atunci cnd
investigaiile neuroradiologice moderne CT i RM nu evideniaz fragmente discale
libere, stenoz de canal vertebral important. Avantajul oferit de aceste metode const n
faptul c nu necesit anestezie general, nu dau cicatrice postoperatorie, rezultatele sunt
n medie cu 10-15% inferioare celor chirurgicale.

98

Dac hernia este postero-lateral, puin migrat < 5mm, fr anomalii constituionale sau
dobndite ale canalului lombar; foraminal (fr fragment exclus), orice tehnic
percutan ofer rezultate bune. n herniile extraforaminale nucleotomia pare s ofere
rezultate mai bune.
Dac hernia este migrat ntre 5-10 mm, nucleotomia este mai puin eficace, fiind de
preferat nucleoliza.
Dac hernia ocup peste 50% din canalul rahidian, respectiv peste 10 mm se recomand
tratament chirurgical, ca i n situaiile cnd hernia este masiv calcificat sau la bolnavi
peste 65 ani, din cauza anomaliilor morfologice ale canalului rahidian.
Nucleoliza cu chemopapain. A fost introdus de Smith L. n 1963. Se bazeaz pe
aciunea enzimei care cliveaz moleculele de proteoglicani ale nucleului pulpos, scznd
capacitatea acestor molecule de retenie hidric, ceea ce induce o scdere a presiunii n
nucleu, dar i pe rdcin. Se utilizeaz sub neuroleptanalgezie, n prezena unui
anestezist, n condiii de asepsie riguroas, pe cale postero-lateral. Poziionarea acului se
face sub un amplificator de luminiscen i controlat prin discografie. Se introduc 2 cm 3
de enzim (4000 uniti). (fig.22) Metoda implic o spitalizare de 2-3 zile. Rezultatele, pe
cazurile selecionate indic: rezultate bune n 70-75% din cazuri, respectiv 70% rezultate
bune la 1 an i 61% la 10 ani. Complicaiile metodei sunt: complicaii alergice: 1,9% din

care 0,2% soc anafilactic, complicaii infecioase: discite n 0,25%, complicaii

neurologice: hemoragie meningee, mielita transvers n 0,08%, lombalgii n 70% n
primele ore de la intervenie, complicaii tromboembolice n 0,47%.

99

Fig. 22 Nucleoliz cu chemopapain-discografie. Se vizualizeaz poziia acului n

inciden de fa i de profil.
Nucleorteza cu Hexatrione (hexacetonid-triamcinolone) Pentru evitarea complicaiilor
alergice ale chemopapainei, ct i pentru efectul antiinflamator i atrofiant pe esutul
conjunctiv, hexatriona a fost introdus de Bourgeois P n 1989. Comparativ cu
chemopapaina rezultatele bune i foarte bune sunt similare, dar efectul n timp cu
hexatrione este mai slab; atrofia discal indus este similar chemopapainei 42,5%,
calcificrile discale apar n 25% la 2 ani, fiind n general asimptomatice, dar uneori
au indus sindroame de coada de cal, ceea ce a determinat abandonarea metodei
pentru acest considerent. Nucleorteza cu aprotinine este nc n studiu.
Nucleotomia percutan se bazeaz pe principiul extirprii fragmentelor de nucleu pulpos
care scad presiunea discal i reduc conflictul mecanic pe rdcin. Din punct de vedere
tehnic nucleotomia percutan se execut n aceleai condiii ca i nucleoliza. Se utilizeaz
2 metode: metoda manual a lui Mijikata 1975, care folosete canule de calibre
cresctoare introduse n inelul fibros, ceea ce permite extirparea de 2-3 g de nucleu
pulpos sub control vizual direct utiliznd un endoscop introdus controlateral, pense de
disc fine; nucleotomia automatizat Onik 1985 folosete o canul de mic diametru care
are o fereastr lateral ce permite secionarea i aspirarea fragmentelor discale cu aer
comprimat.(fig.23)
Rezultatele celor doua metode sunt: rezultate bune n 70-80% din cazuri, chiar 90% dup
discomanometrie. Utilizarea laserului YAG 1-9 utilizat n cadrul nucleotomiei manuale
nu amelioreaz rezultatele. Comparativ cu nucleotomia percutan, nucleoliza ofer un

rezultat mai bun n timp ntre 3-12 luni. Complicaiile metodei: spondilodiscite n 1,1%,
flebite n 0,34%, tulburri neurologice remisive n 0,35%, hematoame, iritaii radiculare
n 7%, complicaii vasculare abdominale n 1%, afectarea articularelor posterioare
secundare tasrii discale n 16%, recidive n 4% din cazuri.

100

Fig. 23 Nucleotomie percutan n hernia de disc lombar

19.5.5.3.Tratamentul chirurgical n hernia de disc lombar
obiective:
-ndeprtarea esutului discal herniat, ce reprezint principalul element compresiv asupra
rdcinilor plexului lombosacrat, printr-o cale de abord eficient.
-ndeprtarea esutului discal degenerat ce nu a herniat, dar care poate hernia ulterior i
genera recidive iterative sau controlaterale.
-identificarea i ndeprtarea factorilor care pot contribui la suferina plexului
lombosacrat: malformaii ale canalului vertebral, bride vasculo-conjunctive, varice
periradiculare, osteofite vertebrale.
-respectarea integritii formaiunilor anatomice, evitarea tulburrilor de dinamic i
static ale coloanei vertebrale
ndicaiile operatorii, dup Arseni 1957:
Absolute:
-hernii de disc acute sau cronice cu semne de compresiune sau ntrerupere, uni sau
pluriradiculare (sindrom de coad de cal, sindrom motor, senzitiv sau mixt)
-hernii de disc vechi cu tulburri sfincteriene, fr fenomene paretice sau tulburri de
sensibilitate
-hernii de disc cu parestezii plantare
-hernii de disc cu Lasgue controlateral
-hernii de disc cu iritaie radicular, cu dureri mari, marcat sindrom vertebral, fr
manifestri neurologice.
Relative
-hernii de disc cronice, rezistente la tratament medical i repaus, dup 3-4 pusee
dureroase, ultimul puseu fiind de peste 2-3 luni.
-hernii de disc cu lombalgie i contractur, fr alte manifestri neurologice
n prezent se consider c indicaiile chirurgicale sunt de fapt contraindicaiile sau
eecurile tehnicilor percutane, cu meniunea c tehnicile chirurgicale utilizate dup
tehnicile percutane nu dau niciodat aceleai rezultate, ca cele utilizate de prim intenie.
Tehnicile chirurgicale trebuie efectuate ntotdeauna la pacientul avertizat care are o
indicaie operatorie precis, la timp, rezecia osoas s fie economic, dar n acelai
timp suficient.

101

Tehnicile chirurgicale posibile sunt n ordinea frecventei: abordul interlamar, fenestraia,

hemilaminectomia, hemilaminectomia lrgit, laminectomia, abordul ventral anterior.
Abordul microchirurgical mediatizat frecvent n ultima perioad induce din start o
exerez limitat osoas, iar riscul recidivelor a fost probat pe serii largi de pacieni;
recuperarea postoperatorie este ns mai rapid. ndiferent de tehnica folosit se
recomand: dup un reperaj radiologic intraoperator, mai ales la cazurile cu anomalie
tranziional, controlul rdcinii n amonte de hernie pentru a o elibera, fr a exercita
traciuni asupra ei, controlul spaiului discal, al recesului lateral i deschiderea
foramenului n securitate. Discul intervertebral se recomand a fi extirpat ct mai
complet. Se recomand utilizarea intraoperatorie a dispozitivelor pentru realizarea
magnificaiei (lupe sau microscop operator)(fig.24)

A
B
C
Fig 24 Aspecte ale abordului interlamar n hernia de disc lombar: A rezecia osoas, B
expunerea i ndeprtarea herniei de disc, C controlul foramenului intervertebral
Principalele complicaii ale gestului chirurgical sunt: complicaiile septice: discita
(fig.25) infecia plgii operatorii, abcesul epidural, osteomielita vertebral; sindromul
radicular restant, deficitul motor pasager, etc. Sechelele postoperatorii sunt: durerea
cronic rebel, deficitele senzoriale, deficitele motorii, tulburrile sfincteriene, cicatricea
duro-radicular.
Reinterveniile pot fi generate de urmtorii factori: leziune discal restant, diagnostic
topografic greit, tratament incomplet a unei leziuni discale bilaterale, degenerare discal
ulterioar a unui disc sntos n momentul primei intervenii, suferine radiculare prin
cicatrice periradicular, artroza articulaiei intervertebrale.
Rezultatele sunt bune i foarte bune (meninerea aceluiai statut social anterior operaiei,
n lipsa durerilor, dispariia deficitelor neurologice majore motorii, sfincteriene n 78,2%,
reinterveniile 2,9%. n analiza rezultatelor se va ine cont de vrst (la vrste peste 40 ani
rezultatele sunt influenate de leziunile secundare ale aparatului vertebro-ligamentar),
sexul (femeile au condiii fiziologice nefavorabile: sarcin, climacteriu, abateri posturale
mai frecvente), durata bolii (dac debutul este recent, rezultatele sunt mai slabe pentru c
predomin fenomenele congestive, inflamatorii; dac debutul este peste 10 ani rezultatele
sunt slabe pentru c apar calcificri herniare, arahnoidite secundare, leziuni radiculare
ireversibile), nivelul interveniei (rezultate mai slabe n localizri nalte lombare)

102

A
B
C
D
Fig. 25 Discit lombar postoperatorie, A rx. col lombar profil, se remarc amploarea
modificrilor de structur osoas, B discografie lombar, aspect n "chiorchine de
struguri", C examen CT, D explorare prin RM.
19.6.Stenoza canalului vertebral lombar, sinonim "canalul lombar ngust" este o
entitate clinic distinct, consecin a diminurii diametrelor canalului spinal, a
recesurilor laterale i a foramenelor radiculare, congenital sau dobndit, ce genereaz o
simptomatologie pluriradicular prin compresiunea neural direct (de regul pe un
segment mai ntins), precum i prin afectarea vascularizaiei conului medular i a cozii de
cal.
19.6.1.Etiologic stenoza canalului vertebral lombar poate fi:
-congenital: a fost descris de Sarpyener la copii, respectiv Verbiest la aduli n unele
afeciuni genotipice: achrondroplazia, respectiv osteochondrodistrofia sau boala Morquio;
dar i n unele condrodisplazii rare, situaie n care stenoza intereseaz canalul spinal pe
toat lungimea sa.
n SCVL congenital pediculii sunt scuri, groi; lamele vertebrale sunt orientate vertical,
fiind scurte i groase; articularele au suprafeele orientate aproape n plan sagital, uneori
partea medial a articularelor vine n contact cu procesul spinos; spaiile interspinoase i
interlamare sunt reduse, diametrul antero-posterior avnd 15 mm, iar diametrul
interpedicular fiind cu dimensiuni cvasinormale sau < de 25 mm. n SCVL congenital se
pot constata variaii anatomice: interesarea canalului lombar parial sau total, unilateral,
asimetric, cu discontinuiti n stenoz (segment normal ntre 2 segmente de stenoz),
canal lombar normal central cu stenoza recesurilor laterale i a foramenelor, canal lombar
stenozat central cu recesuri sau foramene laterale stenozate, cu stenoz sacrat.
-dobndit: stenoza degenerativ, intilnita mai frecvent la persoane n vrst - expresie
a hipertrofiei, frecvent asimetrice a proceselor articulare, care proemin n interiorul
canalului, a protruziilor discale (cu frecvente calcificri), osteofite compresive, varice
epidurale lombare compresive, a hipertrofiei, uneori calcificrii sau chiar osificrii
ligamentului galben, sacralizarea vertebrei L5 i lombalizarea vertebrei S1,
spondilolistezis; modificri anatomice cel mai des asociate unei anomalii de dezvoltare a
arcului posterior cu pediculi scuri, lame vertebrale lombare ngroate, dispuse vertical stenoza idiopatic de cretere Verbiest, pe care se suprapun modificri artrozice; stenoze

103

dobndite nonartrozice: boala Paget, spondilita ankilopoietic, tumori vertebrale:

(hemangiom, chist anevrismal osos, osteom, osteoblastom), postraumatic, secundar
artropatiei tabetice, acromegaliei, hipoparatiroidismului, osteodistrofiei renale,
lipomatozei epidurale din boala Cushing), secundar grefoanelor osose folosite pentru
osteosintez poziionate incorect.
-forme mixte
19.6.2.Consideraii fiziopatologice
Stenoza canalului vertebral lombar intereseaz mai frecvent segmentele: L 4-L5,
respectiv L3-L4, putnd fi: central pur (sub 10% din cazuri), lateral - afectnd electiv
recesul i canalul foraminal (45%), mixt sau global (45%)(fig. 26).
Valorile normale ale canalului spinal lombar sunt: 15-25 mm diametrul anteroposterior, iar recesul lateral 3-5 mm; n stenoza canalului vertebral lombar diametrul
antero-posterior are sub 15 mm, iar recesul lateral sub 3 mm. Este de remarcat ca aria de
seciune a canalului vertebral lombar ntlnit la adult este cea de la vrsta de 4 ani.

A
B
C
D
Fig. 26 Stenoza canalului vertebral lombar (schite): A aspect normal, B reducerea
diametrului antero-posterior prin pediculi scuri, C stenoz central, suprafeele
apofizelor articulare sunt dispuse n plan sagital, D aspect n trifoi secundar artrozei
interapofizare
Dei mecanismul exact ce genereaz simptomatologia n stenoza canalului vertebral
lombar nu este cunoscut, se pare c prin compresiunea mecanic a rdcinilor nervoase
att factorul vascular arterial, ct i cel venos sunt implicai. Astfel, studiile
experimentale au demonstrat c presiunea exercitat pe coada de cal, similar celei
ntlnite n stenoza canalului vertebral lombar reduce fluxul sanghin, genereaz staz
venoas compromind transmiterea influxului nervos n rdcinile comprimate prin
demielinizare local i degenerescent axonal.
19.6.3.Consideraii clinice
Manifestrile clinice apar cel mai frecvent ntre 30-60 ani, fiind declanate de
eforturi fizice, de traumatismele lombare. Stenoza central pur apare mai des la brbat
n decada 4-a; stenozele laterale apar la femei n decadele 5-6.
La debut (1)(3)(5), spre deosebire de tabloul clinic al herniei de disc lombare, se
constat apariia insidioas, cel mai des fr un factor declanator sau dup un traumatism
minor, a paresteziilor, a scderii de for crural, ce domin tabloul clinic fa de
lombalgii, sciatalgii, rar cruralgii. Este de remarcat caracterul pluriradicular al
manifestrilor dureroase, cu traiect imprecis, frecvent bilateral, asimetric, cu intensitate
moderat, intermitente, accentuate de ortostatism mai ales n hiperextensie i de mers,

104

care cedeaz la repaos. Durerile pot deveni permenente, cu exacerbri nocturne. Uneori
tabloul clinic evideniaz n 10% din cazuri un sindrom de coad de cal, cu tulburri de
sensibilitate n ea, tulburri genito-urinare: disurie, polachiurie, miciuni imperioase sau
incontinen, erecii declanate de mers, impoten.
Claudicaia radicular (lat. claudico = a chiopta) neurogen caracterizeaz mai ales
stenozele centrale, prin: sciatalgii, parestezii (lombare, perineale, crurale), uni sau
bilaterale, deficite motorii - cel mai des instabilitate, iniiate sau agravate de mers, cednd
parial la repaos - n poziie vertical i n anteflexie, nu n poziie seznd, impunnd
bolnavului s se opreasc la o distan variabil care se reduce n funcie de evoluia bolii,
(fiind de remarcat c distana care declaneaz simptomatologia i timpul de repaos sunt
constante). Fenomenele de claudicaie se consider c apar ca expresie a ischemiei
intermitente a radcinilor lombo-sacrate, secundar compresiunii induse de structurile
adiacente. Spre deosebire de claudicaia neurogen radicular din stenoza canalului
vertebral lombar, n claudicaia vascular, pulsul n extremitatea distal a membrului
inferior este redus sau abolit, lombalgiile sunt absente, distana care declaneaz
simptomatologia i timpul de repaos sunt variabile, durerile cedeaz la repaos.
Examenul clinic este normal n 1/3 din cazuri, contrastnd cu amploarea manifestrilor
funcionale - argument important n susinerea diagnosticului. Se evideniaz modificri
statice: o atitudine caracteristic cu trunchiul flectat anterior apare n formele evoluate:
(anteflexia amelioreaz radiculalgiile fa de hiperextensie care le exacerbeaz), tergerea
lordozei lombare, nu se constat redoare segmentar sau atitudine antalgic, manevra
Lassgue apare rar bilateral sau controlateral, tulburrile de sensibilitate obiectiv sunt
variabile ca teritoriu i intensitate. De asemenea se pot constata tardiv n evoluia bolii:
amiotrofie localizat, deficit motor distal, diminuarea sau abolirea reflexelor, precum i
tulburri neurologice tranzitorii induse de "proba mersului". Ocazional se poate constata
deficit motor al psoasului i a muchiului obturator ce poate genera scderea forei la
flexia coapsei pe bazin i adducia coapsei.
n cazul stenozei recesului lateral, bolnavul prezint sciatalgii, parestezii instalate insidios
i exacerebate progresiv, uni sau bilaterale, mai ales n timpul mersului sau n ostostatism,
care cedeaz n poziie seznd, n poziie de " suprarepaus". De remarcat c manevra
Valsalva, de regul nu accentueaz manifestrile dureroase, manevra Lassgue este
negativ.
De asemenea merit menionat faptul c stenoza canalului vertebral lombar poate fi
asimptomatic n 4-28% din cazuri.
19.6.4.nvestigaiile paraclinice
19.6.4.1.Examenul radiologic convenional al coloanei vertebrale lombare permite un
studiu precis n incidenele:
- profil: micorarea diametrului antero-posterior, pediculii vertebrali scuri, hipertrofia
articularelor, ngustarea gurilor de conjugare, prezena spondilolistezisului. (fig. 27)
- fa: se urmrete interlinia articularelor, martor a unei orientri mai sagitale a
articularelor, ceea ce reduce diametrul antero-posterior, distana interpedicular poate fi
uneori normal.
- oblic: sugestiv n identificarea modificrilor osoase.
Pentru aprecierea dimensiunilor canalului vertebral lombar se recomand dispunerea
bolnavului la 1 m de tubul radiologic; valorile sub 15 mm a diametrului antero-posterior

105

indic stenoza canalului spinal (congenital sau dobndit), sub 11 mm stenoza lombar
este sever, iar o distan interpedicular < 25 mm este sugestiv pentru stenoz.
De asemenea examenul radiologic convenional poate evidenia o tumor vertebral, o
boal Paget, modificri degenerative sau posttraumatice, etc.

Fig. 27 Rx. coloan lombar n inciden de profil: se remarc pediculii scuri i

hipertrofia articularelor
19.6.4.2.Examenul CT lombar precizeaz dimensiunea antero-posterioar a canalului
vertebral, precum i amploarea diferitelor componente ce genereaz stenoza:
degenerative (hipertrofia ligamentelor galbene i a articularelor, chiste articulare
posterioare, protruzii i hernii discale), constituionale (pediculi scuri, lame scurte i
verticalizate). Aspectele frecvent ntlnite n stenoza canalului vertebral lombar sunt:
- ngustare concentric, prin ngroarea ligamentelor galbene i protruzie discal,
- aspect "n trifoi" (fig.28), prin stenoza recesurilor laterale.

A
B
C
Fig. 28 Examen CT lombar n stenoza canalului vertebral lombar indicnd pe seciunile
n plan axial: A aspectul "n trifoi", B hipertrofia ligamentelor galbene, C stenoza
recesului lateral prin hipertrofia asimetric a articularei drepte.
Examenul CT lombar este util n studiul msurtorilor. n stenoza canalului vertebral
lombar valorile patologice sunt: diametrul sagital al canalului lombar < 15 mm, distana
interpedicular <25 mm, suprafaa pe seciune <1,45 cm2, grosimea ligamentului galben
> 4-5 mm, nalimea recesului lateral < 3 mm indic interesarea foraminal ce poate
genera stenoza lateral, prin protruzie discal i artroz posterioar.

106

Dezavantajele examenului CT lombar: se efecteaz n decubit dorsal, nu permite

evaluarea dinamic a stenozei, de obicei examinarea se face pe 3-4 etaje, fiind dificil a
face o evaluare n extenso a ntregului canal lombar.
19.6.4.3.Sacoradiculografia permite o explorare dinamic n flexie, extensie, bolnavul
fiind n ortostatism; de asemenea permite o evaluare a extensiei longitudinale a bolii.
Sacoradiculografia poate uneori s aduc argumente n favoarea etiologiei: cnd
elementele constituionale predomin, ngustarea coloanei opace este mai regulat; dac
stenoza canalui vertebral lombar este degenerativ stenoza are un aspect neregulat,
moniliform, indicnd pe incidena de profil defecte de umplere n partea posterioar
coloanei de substan opac prin ngroarea ligamentelor galbene i a lamelor (fig. 29). n
cazurile avansate se poate constata blocajul total al spaiului subarahnoidian, elongarea
i aplatizarea rdcinilor nervoase.

Fig. 29 Aspecte saculoradiculografice n stenoza canalului vertebral lombar indicnd: A i

B n ortostatism, defecte de umplere n partea posterioar a coloanei de substan opac
n extensie, respectiv n flexie, C n extensie diametrul sagital la nivelul discului L3-L4
este de 12 mm, la nivelul discului L4-L5 este de 10 mm i la nivelul discului L 5-S1 este de
9 mm, D n flexie diametrele sagitale la toate nivelele depesc 15 mm, E prin hipertrofia
articularelor rdcinile (sgei albe): L5 sunt aplatizate i la S 1 deviate, F i G protruzii
discale i stenoza recesurilor la L4-L5 i la L5-S1, H n extensie la acelai caz se remarc
bloc total la L4-L5 i stenoz marcat la L5-S1, I n flexie diametrul sagital al canalului

107

spinal ajunge la valori normale cu excepia nivelului L 5-S1, J i K se remarc aspectul

arcuat i curb al rdcinilor spinale generat de hipertrofia articularelor, L i M n cazul
coexistenei herniei de disc lombare cu stenoza canalului vertebral lombar, se remarc n
flexie, reducerea diametrului sagital al canalului spinal n dreptul herniei de disc la L 3-L4,
iar n extensie se evideniaz marcat stenoz supraiacent la L 2-L3, diametrul sagital
fiind sub 10 mm.
n stenozele severe ale canalului vertebral lombar, sacoradiculografia este uneori dificil
de efectuat. De asemenea n stenoza recesului lateral, rdcina interesat poate apare
etalat, n dreptul articularei hipertrofiate.
19.6.4.4.Mieloscaner-ul este o investigaie util n analiza diverilor constitueni al
stenozei, precum i n efectuarea msurtorilor suprafeei de seciune a conului dural
opacifiat. Astfel o suprafa de seciune a conului dural, opacifiat de substana de contrast
sub 80 mm2, corespunde unei reduceri sub 50% a suprafeei normale n raport cu
seciunile normale supra i supraiacente (fig. 30)

A
B
Fig. 30 Mieloscanner n SCVL; se remarc: A protruzia discului - sgei negre, hipertrofia
i modificri de artroz ale articulaiilor interapofizare - * , B stenoza recesurilor laterale
prin: artroza interapofizar posterioar, pediculi scuri, hipertrofia ligamentelor galbene.
19.6.4.5.magistica prin rezonana magnetic (IRM) permite pe seciunile sagitale
evaluarea extensiei pe nlime a bolii, compresiunea duro-radicular, folosirea
seciunilor parasagitale prin gurile de conjugare permite aprecierea stenozelor laterale i
evidenierea dispariiei hipersemnalului adipos periradicular n T1. Hipertrofia osoas se
exprim prin semnal hipointens n T1 i T2, iar ligamentul galben hipertrofiat are semnal
intermediar. Folosirea substanei de contrast paramagnetice (Gadolinium) are avantajul de
a demonstra priza de contrast intatecal la nivelul stenozei, expresie a stazei venoase, prin
compresiunea lombar de lung durat (fig. 31)

108

A
B
C
Fig. 31 Explorare RM a canalului vertebral lombar: A n inciden sagital indic stenoza
foramenelor L3-L4 i L4-L5, cu diminuarea semnalului grsos prin hipertrofia articularei
posterioare - sgei albe mici i protruzie discal - sgei albe mari; foramenul L 2-L3 este
liber - se vizualizeaz semnalul grsos - sgeata neagr, B seciune sagital n T2
evideniind la L3-L4 compresiunea sacului dural att prin disc anterior, ct i prin
hipertrofia articularelor posterior, C seciunea sagital efectuat la 5 mm lateral, indic
stenoz marcat a recesului lateral.
Metoda are dezavantajul c este costisitoare, nu permite evaluri dinamice, este deficitar
n vizualizarea structurilor osoase ce contribuie semnificativ la manifestrile clinice.
19.6.4.6.Examenul electromiografic (EMG), viteza de conducere nervoas, potenialele
evocate somato-senzoriale demonstreaz suferina multiradicular, uni sau bilateral.
19.6.4.7.Studiile vasculare (Doppler) pot demonstra insuficiena vascular.
19.6.5.Diagnosticul diferenial
arteriopatia obliterant: manifestrile dureroase sunt n teritoriul vascular afectat,
cedeaz n repaus, distana ce genereaz claudicaia este constant n 88% din
cazuri, tegumente palide sau cianotice, reci, precum i diminuarea sau absena
pulsului periferic,
hernia de disc: debut brusc al simptomatologiei, generat de eforturi fizice,
lombo-sciatalgiile au caracter radicular - manevra Valsalva este pozitiv,
examenul neurologic evideniaz marcat sindrom vertebral, manevra Lassgue
este pozitiv, deficitele neurologice: motorii, de sensibilitate i tulburrile trofice
sunt corespunztoare teritoriului radicular afectat, investigaiile paraclinice
evideniaz hernia discului intervertebral
chistul articular
arahnoidita spinal
tumora intraspinal
nevrita diabetic
coxartroza: durerea n old este declanat de ortostatismul prelungit, mers,
urcatul scrilor, dar spre deosebire de stenoza canalului vertebral lombar durerea

109

se accentueaz la presiunea mecanic i rotaia extern a oldului afectat.

Radiografia articulaiei coxofemurale precizeaz diagnosticul.
cauze funcionale
19.6.6.Tratamentul
este att medical, ct i chirurgical, dei aparent doar gestul decompresiv ar fi salutar; n
acest sens este util a preciza c exist stenoze de canal lombar asimptomatice.
19.6.6.1.Tratamentul medical este util n 50-65% din cazuri cu radiculalgii, n absena
deficitelor majore, diminund durerile, ameliornd perimetrul de mers, fiind o alternativ
terapeutic la bolnavii inoperabili din cauza altor tare. Tratamentul medical asociaz
repaosul absolut la pat timp de 2-3 sptmni n poziie de suprarepaos sau repaosul
parial cu folosirea unui lombostat, utilizarea antalgicelor, a antiinflamatoarelor, a
infiltraiilor epidurale sau intratecale cu produi corticosteroidici, a vazodilatatoarelor
periferice.
19.6.6.2.Tratamentul chirurgical are indicaie n stenoza simptomatic de canal vertebral
lombar, n caz de eec a tratamentului medical, avnd ca scop ameliorarea manifestrilor
algice dependente de schimbarea poziiei i de mers, oprirea evoluiei simptomatologiei,
posibila remisiune a deficitelor neurologice existente. Trebuie remarcat c majoritatea
autorilor recomand gestul chirurgical n caz de eec a tratamentului conservator dup
minimum 3 luni de tratament, la bolnavi cu durat a simptomatologiei de peste 1 an.
Tratamentul chirurgical are ca scop realizarea unei decompresiuni suficiente fr a genera
instabilitate spinal. Se recomand ca gestul chirurgical sa fie individualizat fiecrui caz
n parte, n funcie de: vrsta bolnavului, vechimea i analiza temeinic a simptomelor,
gradul de invaliditate, de modificrile morfologice identificate la examenul CT lombar,
de tipul de stenoz, de caracterul localizat sau etajat al stenozei, uni sau bilateral, de
tehnica de decompresiune agreat de chirurg.
Schematic technicile chirurgicale n stenoza canalului vertebral lombar se adapteaz
fiecrui caz:
n stenoza sever
-central se va efectua laminectomie pe cel puin 2 etaje cu rezecia ligamentului galben
i efectuarea foraminotomiilor corespunztoare nivelului interesat (fig. 32)
-stenoza lateral izolat necesit o artrectomie parial interesnd articularele superioare
i inferioare,
-n stenozele mixte este util a asocia o laminectomie i o artrectomie parial.
n cazul stenozei recesului lateral cu diametru antero-posterior normal, n
care compresiunea radicular apare la interfaa: lama vertebral-apofize
articulare-disc intervertebral, decompresiunea intersegmentar impune
ndeprtarea prii inferioare a lamei vertebrale, a poriunii superioare a lamei
subiacente, a jumtii interne a apofizelor articulare, a marginilor adiacente
proceselor spinoase, precum i excizia complet a ligamentului galben. Se pot
efectua astfel: laminotomii multietajate, fenestraii subarticulare multietajate,
laminoplastii.

110

Fig. 32 Schi indicnd n stenoza canalului vertebral lombar, central, amploarea

rezeciei osoase marcat cu linie punctat
Tehnicile de osteosintez, recomandate de unii autori de rutin pentru a evita
instabilitatea spinal cu listezis postoperator, trebuie destinate numai bolnavilor cu
spondilolistezis degenerativ, altfel materialul de osteosintez poate genera stenoz la mai
multe nivele, cicatrice epidural lombar compresiv. De altfel se consider c
stabilitatea vertebral este conservat dac > 50-66% din articulare sunt pstrate, fr
lezarea spaiului discal.
19.6.7.Rezultate
n absena unor studii randomizate comparative pentru aprecierea rezultatelor
tratamentului conservator i medical se constat utilitatea gestului chirurgical imediat
postoperator n diminuarea manifestrilor dureroase i ameliorarea toleranei la mers. Cu
toat ameliorarea imediat - rezultate bune n 64% din cazuri; n timp este posibil s
constatm deteriorare neurologic (dup 5 ani la 27% din cazuri se constat reapariia
simptomelor prin: 30% restenozare la nivelul operat, 30% stenoz la alt nivel)
19.6.8.Concluzie
Stenoza canalului vertebral lombar este o afeciune caracterizat prin sciatic progresiv
cu evoluie trenant, bilateral, asimetria traiectului radicular, parestezii distale, cludicaie
radicular sau sindrom al cozii de cal; investigaiile paraclinice permit stabilirea indicaiei
de tratament, n particular, n cazul interveniilor chirurgicale, calitatea rezultatelor
postoperatorii este dat de evaluarea corect a elementelor compresive pe care chirurgul
i propune s le elibereze.