Sunteți pe pagina 1din 60

Sciatica radiculara prin hernie de disc afecteaza

1/100.000 loc/an din populatia adulta.


-95% din cazuri apare prin afectarea radacinii L5 sau
S1 printr-o hernie de disc lombara.
-5% afectarea radiculara este de origine non-discala:
-sciatica prin suferinta centro-medulara
-sciatica de origine cordonala
-sciatica datorata afectarii plexului lombo-
sacrat
-sciatica tronculara
-La copii sciatica discala este rara, predominand
etiologia tumorala.
-Cruralgia desemneaza afectarea radacinilor L3 si
L4.
STADIUL I IRITATIE
RADICULARA
DURERE
STADIUL II COMPRESIUNE
RADICULARA
DURERE, PARESTEZII
STADIUL III DEFICIT MONO SAU
PLURIRADICULAR
DURERE ABSENTA
DEFICIT DE
SENSIBILITATE
- Discul intevertebral : nucleul pulpos + inelul fibros periferic.
- Limita posterioara a discului intervertebral - ligamentul
vertebral posterior care este foarte bogat inervat si intim
aderent de inelul fibros.
- Compresiunea herniei discale asupra ligamentului vertebral
produce durerea rahidiana si contractura musculara reflexa -
LUMBAGO.
- Migrarea unui fragment din nucleul pulpos prin portiunea
posterioara a inelului fibros, acompaniata uneori de ruptura
ligamentului vertebral posterior, determina compresiunea unei
radacini nervoase.
- Acest conflict disco-radicular produce SCIATICA.
DISCUL HERNIAT
DEVINE UN
FACTOR
COMPRESIV
MECANIC SI INTRA
IN CONTACT CU
RADACINA
ADIACENTA ,
DETERMINAND
SIMPTOMELE
- Exista veritabile hernii de disc posttraumatice, dar numarul
lor este redus 1-1,5%.
- Cel mai frecvent hernia de disc este ultima faza de
deteriorare a unui disc deshidratat, fisurat, care se
dezorganizeaza si fragmenteaza.
- Imbatranirea discului debuteaza intre 25-30 de ani, fiind
agravata de eforturi repetate profesionale sau sportive.
- Aceste modificari sunt frecvent asociate unei deficiente a
musculaturii lombo-abdominale.
- La adulti si varstnici, suferinta discala este agravata de
stamtorarea canalului rahidian sau de aparitia unei artroze
interapofizare posterioare.
PENSAREA SPATIULUI
DISCAL L5 PE
RADIOGRAFIA DE PROFIL
Localizarea cea mai frecventa a acestui conflict disco-radicular - L4-L5 si
L4-S1.
- Hernia nucleului pulpos delimitata de inelul fibros = protruzie discala.
- Ruperea inelului fibros produce hernia exteriorizata subligamentar.
- Ruptura ligamentului vertebral comun posterior caracterizeaza hernia de
disc exclusa sau migrata.
- Hernia de disc este rar mediana.
- Varianta anatomica majoritara o reprezinta hernia de disc laterala ce
comprima radacina de vecinatate. - - Hernia de disc rupta poate favoriza
migrarea unui fragment discal in gaura de conjugare - hernia de disc
intraforaminale si uneori o poate traversa - hernie de disc extraforaminala.
- Uneori hernia poate migra cranial sau caudal de spatiul intervertebral de
origine.
- Herniile mari, mediane sau paramediane comprima mai multe radacini,
determinand un sindrom de coada de cal (2,5% dintre herniile de disc
operate).
- Foarte rar, herniile voluminoase, perforeaza dura mater si se localizeaza
intradural.
-anestezie pe fata antero-interna
a coapsei
-durere in acelasi teritoriu
-deficit motor al flexiei si
adductiei coapsei
+/- sindrom de coada de cal
RADACINA L4
-FATA ANTERIOARA A
GAMBEI
-CREASTA TIBIEI
-FATA MEDIALA A
PLANTEI
-FATA MEDIALA A
HALUCELUI
Radacina L5:
fata posterioara a fesei,
-fata postero-laterala a
coapsei,
-fosa poplitee,
-fata externa a gambei,
-fata dorsala a plantei
catre haluce,
-durere frecventa in
bolta plantara
Radacina S1:
-fata posterioara a fesei si
coapsei,
-fosa poplitee,
-fata posterioara a gambei,
-calcaiul,
-zona submaleolara
externa,
-marginea externa a
piciorului si ultimele
degete.
In cazul unui pacient cu sciatica trebuie dovedit ca aceasta este radiculara
si de origine discala.
Anamneza asigura practic diagnosticul, confirmat ulterior de examenul
clinic: durere lombara veche, evoluand in crize din ce in ce mai lungi si la
intervale tot mai mici.
Sciatica apare ca o agravare a starii pacientului, fie fara o cauza evidenta,
fie favorizata de un efort chiar modest .
Se constituie faza de lombo-sciatica.
Spre finalul evolutiei, radiculalgia este cel mai adesea izolata, lombalgia
dispare, confirmand ruptura ligamentului vertebral posterior de catre hernie.
Durere radiculara este impulsiva, fiind agravata de:
- eforturi fizice,
- contractura abdominala,
- eforturile provocate de tuse,
- compresiunea jugularelor (semnul Naffziger),
- flexia capului (semnul Neri),
- manevrele de extensie a sciaticului (semnul Lasseque, Wasserman).
Durerea diminua in repaus.
Fiind de origine mecanica, durerea este frecvent insotita, de la declansare, de
- parestezii in acelasi dermatom si
- senzatie de picior rece .
Anamneza precizeaza absenta sau prezenta tulburarilor genito-sfincteriene
(golirea vezicii, defecatia, potenta).
Istoricul bolii confirma in 80% din cazuri etiologia discala a sciaticii radiculare.
EXAMINAREA COLOANEI VERTEBRALE:
Examenul clinic al pacientului se efectueaza in ortostatism sau /si
clinostatism.
Se observa atitudinea de postura antalgica:
cifoza,
scolioza,
rectitudinea coloanei lombare.
Daca durerea permite, se verifica posibilitatea de miscare in plan sagital si
frontal - blocaj vertebral ce limiteaza anteflexia.
Presiunea exercitata la doua laturi de deget lateral de linia spinoaselor
corespunzator spatiilor L4-L5 sau L5-S1 declanseaza durerea pe partea
afectata (semnul soneriei).
In absenta deficitului motor, mersul este posibil, pe varfuri si
calcaie.
Musculatura antero-externa a gambei depinde de radacina L5,
tricepsul sural depinde de radacina S1.
Pareza extensorului propriu al halucelui =leziune radiculara L5.
Sensibilitatea se examineaza in dermatoamele corespunzatoare.
Verificarea sensibilitatii perineului si organelor genitale este
obligatorie.
Reflexele osteotendinoase nu sunt patognomonice pentru radacina
L5;
suferinta radacinii S1 produce alterarea reflexului achiliean si reflex
medio-plantar.
Semnnul Lasegue se noteaza de la 0 la 90 de grade, sub 20 de grade
indicand o leziune radiculara severa.
Evaluarea musculaturii abdominale, a feselor si a coapselor.
Examinarea soldurilor si a articulatiiilor coxo-femurale .
RADIOGRAFIA STANDARD SI PROFILUL
FUNCTIONAL FLEXIE-EXTENSIE
Examinarea radiologica standard este
indispensabila
permite verificarea coloanei vertebrale
din punct de vedere al:
staticii,
anomalii de tranzitie,
calitatea osului,
inaltimea discurilor,
prezenta artrozelor,
RADIOGRAFIA BAZINULUI
starea articulatiilor coxo-
femurale, sacro-iliace si a sacrului
EXAMINAREA COMPUTER TOMOGRAFICA permite: vizualizarea
herniei, marimea herniei, suprafata utila a canalului rahidian;
cupele efectuate adiacent spatiului discal verifica prezenta
unui fragment migrat si marimea lui. Examinarea mielo-CT
poate evidentia cu finete topografia discului si a fragmentului
migrat, precum si in cazul examinarilor post-operatorii, o
posibila suferinta radiculara secundara uni cheloid stenozant.
EXAMINAREA PRIN IRM este investigatia de electie.
MIELOGRAFIA CU SUBSTANTA DE CONTRAST este utila si
ieftina, permitand realizarea unei examinari dinamice si
evidentierea unei anomalii radiculare.
MIELO-CT VERTEBRAL
EMG nu este indispensabila diagnosticului unei hernii de disc
lombare

CRURALGIA:
traiect al durerii care intereseaza fata anterioara a coapsei si uneori
iradiaza spre fata interna a gambei.
Reflexul rotulian poate fi diminuat sau abolit.
Manevra Lasseque este negativa.
Durerea poate aparea la extensia coapsei pe bazin.
Eventualul deficit motor intereseaza cvadricepsul.
SCIATICA PARETICA
- 14% di herniile de disc lombare prezinta deficite motorii.
- Necesita, in functie de dotare, examen CT, mielo-CT,
mielografie lombara sau IRM de urgenta.
.SCIATICA PARALIZANTA
- deficitul motor este franc, adesea instalat brutal, cu
disparitia durerii radiculare.
- Prognosticul functional este rezervat, chiar dupa o
interventie chirurgicala de urgenta.
.SCIATICA HIPERALGICA
- durerea acuta tintuieste pacientul la pat.
- Inteventia chirurgicala de urgenta este justificata, fiind
vorba de o hernie mare cu fragment intraforaminal.
SINDROMUL DE COADA DE CAL
este definit prin aparitia de tulburari sfincteriene asociate
cu tulburari senzitive ale perineului si deficit motor.
prognosticul functional este rezervat.
SCIATICA IN BASCULA
- caracterizeaza prezenta unei hernii mari intr-un canal
rahidian ingust,
SCIATICA LA FEMEIA GRAVIDA
este frecventa in timpul sarcinii
Dispare de obicei dupa nastere.
prezenta unei autentice hernii de disc lombare,
invalidante si rebela, nu trebuie neglijata.
Interventia chirurgicala este posibila colaborand cu
obstreticianul.
1.Alte sindroame dureroase ale membrelor inferioare produse
de
- afectiuni articulare (coxartroza, gonartroza) si
- vasculare (arterite).
2. Sciatica nediscala 5% din cazuri.
Cauza cea mai frecventa este cea tumorala, de regula in
contextul bolii Recklinghausen (schwanoame ale nervului
sciatic si ale ramurilor sale, schwanoame ale radacinilor
rahidiene) sau al tumorilor de vecinatate ce comprima
secundar traiectul nervului sciatic (lipoame, sarcoame, etc).
Foarte rar - dilatatia anevrismala a arterei femurale sau a
ramurilor sale.
LA PRIMUL PUSEU, FARA SEMNE DE DEFICIT NEUROLOGIC, ESTE
INDICAT TIMP DE MINIM 2-3 SAPTAMANI
CONSTA IN:
repaus la pat,
administrarea unei medicatii antiinflamatorii,
decontracturante musculare,
antialgice,
sedative,
proceduri de fizioterapie.
peridurala continua
rahianestezia.
NUCLEOLIZA
NUCLEOTOMIA
TERAPIA ELECTROTERMICA INTRADISCALA
DISCECTOMIA ENDOSCOPICA
MICRODISCECTOMIA
DISCECTOMIA CLASICA
ACCES
PERCUTAN
FENSTRATIE
HEMILAMINECTOMIE
LAMINECTOMIE
LAMINOTOMIE-LAMINOPLASTIE
INTRODUSA DE SMITH 1963
FACE PARTE DIN TEHNICILE MINIM INVAZIVE PERCUTANE
INITIAL SE PRACTICA O DISCOGRAFIE
APOI ADMINISTRAREA DE CHEMOPAPAINA IN NUCLEUL PULPOS CU SCOPUL
DE A REDUCE TURGESCENTA SI INALTIMEA DISCULUI
NU SE MAI FOLOSESTE IN SUA DIN 1999
PROCEDEUL SE PRACTICA SUB GHIDARE FLUOROSCOPICA
SE UTILIZEAZA O CANULA INTRODUSA IN SPATIUL DISCAL PRIN CARE
O PROBA ROTATIVA INLATURA MICI PORTIUNI DIN NUCLEUL PULPOS
ATAT CAT SA SE REDUCA PRESIUNEA EXERCITATA PE STRUCTURILE
DIN JUR SI COLOANA SA RAMAN STABILA
PARTEA EXTERNA A DISCULUI RAMANE INTACTA
TEHNICA SE ADRESEAZA MODIFICARII
COLAGENULUI CARE SE COAGULEAZA SI SE
CONTRACTA SCAZAND CAPACITATEA
ORGANISMULUI DE A REVASCULARIZA SI
REINERVA ZONA
CATETER PERCUTAN- 90 GRADE 13-17
MINUTE
1986-HIJIKATA
SE ADRESEAZA
FRAGMENTELOR LIBERE
DIN CANALUL SPINAL SI
A CELOR MIGRATE IN
RECESURILE LATERALE
REZULTATE
SATISFACATOARE IN
85-92% DIN CAZURI
DISCECTOMIA
PERCUTANA CU LASER
DISCUL SE ABLEAZA
IN
FUNCTIE DE FORMA
CLINICA A AFECTIUNII
PRIN:
FENESTRATIE
HEMILAMINECTOMIE
LAMINECTOMIE
ESTE RAR UTILIZATA
PENTRU TRATAMENTUL
HERNIEI DE DISC
ESTE UTILIZATA PENTRU
RECONSTRUCTIA
CANALULUI VERTEBRAL
DUPA TUMORI
MEDULARE SAU
MALFORMATII
VASCULARE SPINALE
INTINSE PE MAI MULTE
SEGMENTE
INDICATA PENTRU
PERSOANE ACTIVE CARE
DORESC SA PASTREZE
INTACTA MOBILITATEA
COLOANEI LOMBARE
S.C.L. conflict anatomic intre continator
(canal rahidian) si continut (sac
dural+radacinile cozii de cal)
3 Varietati de S.C.L
S.C.L. congenitala: cervicala + toracala + lombara
S.C.L. constitutionala: tulburare de crestere osoasa
S.C.L. dobindita:
Afecteaza varsta III-IV
Factori degenerativi:
Osteofite
Hernie discala
Spondilolistezis
Hipertrofia ligamentului galben
Sindromul de fateta articulara
S.C.L. poate fi:
Globala: regulata, simetrica, cu diminuarea ambelor
diametre
Centrala: diametrul sagital este micsorat
Laterala: sindromul de fateta articulara micsorarea
recesului lateral
Mixta: centrala+laterala
LOCALIZARE
Un nivel 37%
Doua nivele 45%
Trei nivele 17%
Nivele L4 si L5 sunt
interesate in 80% din cazuri
Factori mecanici
Factor vascular:
Ischemia radiculara
Staza venoasa
Agravarea simptomatologiei in perioada activa
Se amelioreaza sau dispar in repaus
Apare in jur de 60 ani
Profesiuni: zidar,
taran, sofer, hamal, etc
1. Claudicatia intermitenta
2. Radiculalgia:
Monoradiculara
Pluriradiculara
Unilaterala
Bilaterala
3. Sindromul cozii de cal:
Intens
Simetric
Afectare simetrica
Prognostic grav
Urgenta
4. Sindromul dureros amiotrofic:
Durere lombara veche
Amiotrofie:
Cvadriceps sau triceps sural
Unilaterala, rar bilaterala
Scaderea fortei fizice
Istoric al bolii bogat examen clinic sarac
Gradul 0 semne si simptome radiculare prezente,
fara evidenta de compresiune medulara
Gradul I semne de afectare medulara dar cu postrura
normala
Gradul II-afectare minima a posturii, capabil sa
lucreze
Gradul III-modificarile posturale nu permit munca dar
permit deplasarea fara ajutor
Gradul IV- capabil de deplasare fara asistenta
Gradul V-dependent de scaunul rulant sau imobilizat
la pat
SCORUL MOTOR AL DISFUNCTIEI MEMBRELOR
SUPERIOARE
0-INCAPACITATEA DE A MISCA MAINILE
1-INCAPACITATEA DE A MANCA CU LINGURA, DAR POATE
MISCA MAINILE
2-NU SE POATE INCHIDE LA NASTURI DAR POATE MANCA
CU LINGURA
3-INCHIDE NASTURII DAR CU MARE DIFICULTATE
4-INCHIDE NASTURII CU OARECARE DIFICULTATE
5-FARA DISFUNCTII
SCORUL MOTOR AL DISFUNCTIEI MEMBRELOR
INFERIOARE
0-PIERDEREA COMPLETA A FUNCTIEI MOTORII SI SENZITIVE
1-PASTRAREA SENSIBILITATII CU CAPACITATEA DE A MISCA
PICIOARELE
2-CAPABIL SA MISTE PICIOARELE DAR INCAPABIL SA MEARGA
3-CAPABIL SA MEARGA PE TEREN PLAT CU CADRU SAU CARJE
4-CAPABIL SA URCE SI SA COBOARE SCARI CU SPRIJIN
5-FARA STABILITATE DAR CAPABIL SA URCE SI SA COBOARE SCARI
CU SPRIJIN
6-INSTABILITATE MODERATA DAR POATE MERGE NEAJUTAT
7-FARA DISFUNCTIE
SCORUL DEFICITULUI SENZITIV AL
MEMBRELOR SUPERIOARE
0-PIERDEREA COMPLETA A SENSIBILITATII
MAINILOR
1-AFECTARE SENZITIVA SEVERA SI
PREZENTA DURERII
2-DEFICIT SENZITIV MODERAT
3-FARA TULBURARI DE SENSIBILITATE
SCORUL DISFUNCTIILOR SFINCTERIENE
0-INCAPACITATEA MICTIUNII VOLUNTARE
1-MICTIUNE POSIBILA DAR DIFICILA
2-DIFICULTATE MODERATA A MICTIUNII
3-MICTIUNE NORMALA
Arterita membrelor inferioare
Claudicatia intermitenta medulara:
Nu este dureroasa
Semne piramidale
Neuropatiile periferice:
Polinevrita
Pseudo-miopatii iatrogene:
Tratament cu anti- colesterolemiante
Dispar la sistarea medicatiei
Sindromul picioarelor fara odihna
Disestezii si parestezii nocturne in repaus
Dispar la miscari
Radiografii standard ale coloanei
Tomografia coloanei
Mielografia
CT vertebral deosebit de util in aprecierea pe
sectiune a diametrelor canalului spinal si a
tipului de stenoza, precum si a calitatii osului
IRM
EMG
60% ameliorare temporara
In criza:
Repaus la pat
Antialgice
Antiinflamatorii nesteroidiene
Infiltratii cu corticoizi retard (Diprophos)
Kinetoterapie in piscina
STENOZA GLOBALA:
hemilaminectomie + artrectomie
laminectomie
recalibrare de canal
STENOZA LATERALA:
Se trateaza strict partea afectata
Fenestratie
Foraminotomie - foraminectomie
DISCOPATIA VERTEBRALA ARE INDICATIE
CHIRURGICALA IN MOMENTUL IN CARE SUNT
INTRUNITE URMATOARELE CRITERII:
1) DURERE REBELA REZISTENTA LA TRATAMENT
MEDICAL SI REPAUS TIMP DE 3 SAPTAMANI
2) DEFICIT SENZITIVO-MOTOR
3) TULBURARI SFINCTERIENE SI DE DINAMICA
SEXUALA
4) ASPECT IMAGISTIC DE ASOCIERE A UNEI
STENOZE DE CANAL RAHIDIAN CU PROTRUZIE
DISCALA SIMPTOMATICA