Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
cardiovascular
Curs 3
Hipertensiunea arterială
Cresterea persistenta a valorilor tensionale peste limita
normala pentru varsta
TA normala = valoarea peste care investigarea si
tratamentul fac mai mult bine decat rau
In cazul adultilor:
• TA egala cu sau peste 140/90 se considera HTA
• TA optima: sub 120/80
• La monitorizarea ambulatorie a TA 24 ore, media TA
normala este sub 125/80 mmHg
• HTA esentiala
• HTA secundara
HTA esentiala
Fara o cauza net identificabila dar intervin factori de risc:
Factori genetici si
Complicatii:
Boala coronariana ischemica
Accident vascular cerebral
Insuficienta renala
• Sedentarismul
• Obezitatea
• Stresul
Manifestarea clinica
a bolii coronariene ischemice
• Forme dureroase (obiectul cursului prezent)
Sensibilitate si
specificitate: aprox 75%
(posibile rezultate fals
pozitive si fals negative)
Aspect normal al ECG la efort
(test negativ pentru ischemie)
• Tahicardie
sinusala
• Permisa
subdenivelare
ST cu caracter
rapid ascendent
ECG de efort patologic
(test pozitiv pentru ischemie)
• Subdenivelare ST
orizontala sau
descendenta min 1 mm
(fata de aspectul de
repaus)
• Supradenivelare ST
min 1 mm (fata de
aspectul de repaus)
Scintigrama miocardica de perfuzie
• Se inj i.v. o substanta
radioactiva cu tropism
miocardic
• Se detecteaza cu un
detector de scintilatii
zonele care au fixat
trasorul
• Zonele reci sunt cu
perfuzie deficitara
(ischemie)
Ecocardiografia de repaus
Excluderea unor cauze alternative
de angină
• cardiomiopatii,
• boli valvulare
Hipertrofia ventriculară stângă
Infarct miocardic vechi;
Funcţia contractilă a ventriculului
stâng
Coronarografia
• Precizează anatomia
coronarelor şi nevoia de
revascularizare
• Indicatii
– Angină de efort mic, neresponsivă
la tratament medicamentos
– Teste de stres (electrocardiografie,
scintigrafie, ecocardiografie)
pozitive cu risc înalt
– Disfuncţia sistolică a ventriculului
stâng
In imagine: stenoza critica in portiunea
mijlocie a coronarei drepte
Coronarografia
-principiul metodei-
• Se vizualizeaza radiologic
arterele coronare
• Substanta de contrast se
injecteaza direct in orificiul de
pornire din aorta al fiecareia
dintre cele 2 artere coronare
• Cateterul prin care se
injecteaza contrastul se
introduce prin cateterizarea
unei artere mari periferice:
femurala sau brahiala
Coronarografia
-imagini-
coronara stanga fara
stenoze
Artere coronare
Fiziopatologia sindromului coronarian
acut
Agravare brusca a unei stenoze coronariene preexistente prin aparitia unei
tromboze pe o placa de aterom fisurata
Supradenivelare ST
In prezenta supradenivelarii ST, obisnuit apar subdenivelari “reciproce” in alte
derivatii, dar leziunea principala se considera supradenivelarea
Diagnosticul final in sindroamele
coronariene acute, in functie de rezultatele
probelor de necroza miocardica
– fibrilatie ventriculara
• Soc cardiogen
• Complicatii mecanice:
– ruptura de sept interventricular,
• Tahiaritmii
– Tahiaritmii regulate
• Cu QRS ingust (tahicardia sinusala, tahicardia paroxistica
supraventriculara)
• Cu QRS larg (tahicardia ventriculara)
– Tahiaritmii neregulate: fibrilatia atriala cu alura
ventriculara rapida
– Fibrilatia si flutterul ventricular = clinic stop cardiac
• Bradiaritmii
– Bradicardia sinusala
– Blocul atrioventricular de grad inalt
– Oprirea (pauza) sinusala
Diagnosticul tulburarilor de ritm
• Clinic
– Simptomele
– Ritmul cardiac:
• rapid / lent
• regulat / neregulat
• EKG
• Uneori necesare
– Monitorizare EKG 24 de ore
(Holter)
– Studiul electrofiziologic
Tahicardia regulata cu QRS ingust
1. Tahicardia sinusala - diagnostic
• Clinic: tahicardie regulata cu frecventa 100-140/ min
• EKG: ritm asemanator celui sinusal (dar moderat
accelerat) , cu QRS ingust si unde P normale
• Semnificatia: de obicei nu reprezinta o tulburare izolata,
ci o manifestare cardiaca a unei alte suferinte
Cauzele tahicardiei sinusale
– Insuficienta cardiaca
– Insuficienta respiratorie
– Embolia pulmonara
– Anemia
– Febra
– Hipertiroidia
– Durerea,
– Anxietatea
2. Tahicardia paroxistica supraventriculara
- diagnostic -
Mecanism: microreintrari
multiple in atrii
ECG:
• undele P lipsesc;
• prezente mici oscilatii ale
liniei de baza (unde f) cu
frecventa mare (350-
600/min);
• QRS inguste, cu frecv
rapida si neregulata (de
obicei)
ECG in FiA
ritm neregulat, fara unde P vizibile
Cauzele FiA
• HTA
• Boala coronariana ischemica
• Boli valvulare
• Cardiomiopatii
• Boli ale tiroidei
• Pe cord aparent normal
Factori de risc Fia
Generator de pulsatii
Electrod conductor
intracardiac
Reumatismul articular acut (RAA)
• Reprezinta o complicatie tardiva a faringitei acute cu
streptococ grup A, la persoane predispuse genetic
Paraclinic
ECG: dilatare AS, eventual FiA
Ecocardiografia este decisiva pentru diagnostic
Radiografie toracica in stenoza mitrala
Staza venocapilara
(hiluri largi, difuze)
AS marit
VS normal
Insuficienta mitrala – fiziopat si clinica
• Inchiderea incompleta a valvei mitrale in sistola
produce un suflu sistolic
• Ventriculul stang va fi
suprasolicitat si se va dilata
datorit nevoii de a vehicula o
cantitate crescuta de sange
• Staza venocapilara
pulmonara si in timp
insuficienta cardiaca
dreapta apar prin mecanisme
similare cu cele de la stenoza
aortica
Regurgitarea aortica - diagnostic
• Manif clinica
– Angina si sincopa apar mai rar comparativ
cu stenoza aortica
– IC dreapta
• Paraclinic
– ECG : dilatare VS
– Rtg: dilatare VS (dia urmator)
– Ecocardiografia precizeaza dg
Radiografie toracica in bolile valvei aortice
• Infectioasa
– Virala cel mai frecvent (uscata sau exudativa, sero-fibrinoasa)
– Bacteriana (purulenta), tuberculoasa
• De cauza imuna
– In boli de colagen: artrita reumatoida, lupus sistemic etc
– In RAA
– Post infarct sau post cardiotomie (dupa chirurgie cardiaca)
– Pericardita cronica autoreactiva
• In boli metabolice, endocrine: uremie, mixedem
• In boli neoplazice (poate fi hemoragica)
– ca reactie locala, fara invazie (paraneoplazica): neo pulmonare
– prin invazie neoplazica: neo pulmonar, san, leucemii, limfoame;
Diagnosticul pericarditei
• Clinic
– Febra, mialgii
– Durere toracica anterioara, iradiata in marginea muschiului trapez,
agravata la miscari si inspir, ameliorata in sezand
– Dispnee, tuse seaca
– Frecatura pericardica
• ECG: supradenivelare ST difuza sau T negative
• Biologic: hemograma, probe inflamatorii, probe de necroza
miocardica (pozitive in miopericardita)
• Radiografia: cord mare, cu arcurile sterse (“in carafa”)
• Ecocardiografia: vizualizeaza revarsatul pericardic
• CT toracica, daca exista dubii de diagnostic sau pentru studiul
mediastinului (adenopatii, tumori)
• Pericardiocenteza (extragerea de lichid cu acul) este necesara doar
in tamponada sau cand revarsatul este in cantitate mare si e
importanta precizarea etiologiei (suspiciune de purulenta,
tuberculoasa sau neoplazica)
ECG in pericardita acuta
Etiologia:
Infiltrarea muschiului cardiac
• cu substante patologice
(erori de metabolism) sau
•cu celule patologice
Normal CMD (leucemie)
Fiziopatologia:
•Se pierde distensibilitatea
normala a ventriculului
•Fara dilatare ventriculara;
prezenta dilatare atriala
•Apare insuficienta cardiaca,
CMH CMR cu functie contractila pastrata
Evaluarea cardiomiopatiei
Clinic:
• Simptome si semne de insuficienta cardiaca; sufluri cardiace
• Angor
• Tulburari de ritm, sincopa
• Embolii
Paraclinic
• ECG: HVS, progresie slaba a undei R in precordiale, bloc ram stang, FiA
• Radiografia pulmonara
• Ecocardiografia = baza diagnosticului
• In cazuri selectionate:
– RMN,
– Cateterism cu coronarografie
– Biopsia endomiocardica
Diagnosticul pozitiv necesita
•Confirmarea ecocardio a unei tulburari miocardice si
•Excluderea unei cauze de tip: boala coronariana, boala valvulara, HTA, cardiop. congenitala
• Poate apare:
• izolata,
• HTA
• Boala coronariana ischemica
• CMH, CMR
3. Clasificarea functionala a insuf. cardiace
= clasificarea NYHA (New York Heart Association)
• NYHA I: fara simptome (oboseala, dispnee,
palpitatii) la eforturi obisnuite
• NYHA II: simptome usoare la eforturi obisnuite
• NYHA III: simptome la eforturi mai mici decat
cele obisnuite (mers 100 m, urcare 1 etaj)
• NYHA IV: simptome la efort minim (imbracat,
intors in pat, vorbit) si in repaus
Epidemiologie
• Frecventa insuficientei cardiace:
– 2% in populatia generala
– 10-20% la peste 70 ani
• Supravietuirea la 5 ani: sub 50%
Evaluarea pacientului cu insuficienta
cardiaca (I)
• Istoric:
– Simptome: dispnee, oboseala, palpitatii, angor,
sincopa
– Evenimente cardiovasculare: IM, AVC
– Factori de risc cardiovascular
– Raspuns la tratamente anterioare/ curente
• Examen fizic
– Puls, tensiune
– Sufluri, galop
– Raluri pulmonare
– Edeme, hepatomegalie, jugulare turgescente
Evaluarea pacientului cu insuficienta
cardiaca (II)
• ECG:
– Nu exista modificari caracteristice pentru IC, dar ECG e rareori normala
– Pot apare: IMV, HVS, BRS, FiA
• Radiografia cord-pulmon: cord mare, hiluri de staza, revarsate
pleurale
• Ecocardiografia: identifica tulburarea (disfunctie sistolica,
diastolica, boala valvulara etc)
• Peptidele natriuretice: BNP, NTproBNP
– Informatie utila mai ales la pacient netratat
– Se descarca in prezenta distensiei atriale
– Valori net crescute sustin dg de IC (NTproBNP>2000 pg/ml)
– Valori normale fac IC improbabila (NTproBNP sub 125 pg/ml)
• Alte teste de laborator
– HLG
– Glicemie, creatinina, profil lipidic, transaminaze
– INR
– Ionograma
– Markeri de necroza miocardica
NTproBNP = capatul N (azot) terminal al prohormonului de peptid natriuretic cerebral
Tratamentul insuficientei cardiace
-recomandari generale-
• Corectarea factorilor de risc cardiovascular
– Tratamentul HTA, DZ, DLP
– Renuntarea la fumat, moderatie la alcool, abstinenta completa in
susp de CMD etanolica
– Scaderea in greutate la obezi, evitarea piederii excesive in
greutate la casectici
– Miscare fizica in limita tolerantei
• Evitarea exces sare
• Cantarire zilnica (pentru a sesiza acumularea de lichide
in organism)
• De evitat excursiile lungi, la inaltime peste 1500 m,
climat umed, temp extreme; avionul preferat comparativ
cu calatorii terestre lungi
Tratamentul insuficientei cardiace
-medicatia la pacientii cu disfunctie sistolica-
• Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei:
– captopril, enalapril, lisinopril, ramipril
– Amelioreaza simptomele si cresc supravietuirea
• Beta-blocantele:
– metoprolol, bisoprolol, carvedilol
– Amelioreaza simptomele si cresc supravietuirea
– Se initiaza cu mare prudenta (initial scad contractilitatea cardiaca)
• Diureticele: furosemid, hidroclorotiazida
– Reduc staza pulmonara (deci dispneea) si staza sistemica (edemele)
• Spironolactona: diuretic adjuvant si prelungeste supravietuirea in IC
severa
• Digoxinul: la pacientii cu fibrilatie atriala si/sau IC severa
– Are doar beneficiu simptomatic
• Anticoagulante: la pacientii cu FiA
INSUFICIENTA VENTRICULARA STANGA
(IVs) ACUTA – mecanism fiziopatogen
• Ventriculul stang (Vs) nu reuseste sa pompeze eficient sangele
primit
• Creste presiunea in Vs, si retrograd in As si sistemul venocapilar
pulmonar
• Creste transvazarea de fluid spre
– spatiul interstitial pulmonar, cu scaderea distensibilitatii pulmonare
(plaman rigid) si disfunctie ventilatorie de tip restrictiv
– alveolele pulmonare, cu inundare alveolara = edem pulmonar acut
cardiogen
Vene
pulmonare
Vena cava
inferioara
INSUFICIENTA VENTRICULARA STANGA
(IVs) ACUTA- cauze-
+
• Hipoperfuzie tisulara
– Oligurie < 20 ml / ora (normal: 50-100 ml/ora)
– Tegumente reci, umede, marmorate
– Alterari ale constientei: agitatie, obnubilare, coma
Socul
- evolutie -
• Manifestarile sunt initial reversibile
• Ulterior apare suferinta celulara ireversibila, cu
moarte celulara si insuficienta multipla de organ:
cord, pulmon, rinichi, ficat
deces
• Mortalitatea:
– 69-90% in socul cardiogen
– 35-40% in socul septic
– Mai scazuta in socul hipovolemic
Socul
- cauze -
• Soc cardiogen
– IMA masiv
– Embolie pulmonara
– Tamponada pericardica
• Soc hipovolemic
– Hemoragii externe sau interne
– Arsuri intinse
– Diarei, varsaturi severe
– Peritonita, pancreatita (sechestrare de lichide in al treilea spatiu)
• Prin vasodilatatie inadecvata
– Reactia vasovagala
– Socul anafilactic
– Socul septic
Socul anafilactic
-cauze -
Clasificare
• Pericardita acuta
– Uscata
• Pericardita cronica
Complicațiile pericarditei
• Infectioasa
– Virala cel mai frecvent (uscata sau exudativa, sero-fibrinoasa)
– Bacteriana (purulenta), tuberculoasa
• De cauza imuna
– In boli de colagen: artrita reumatoida, lupus sistemic etc
– In RAA
– Post infarct sau post cardiotomie (dupa chirurgie cardiaca)
– Pericardita cronica autoreactiva
• In boli metabolice, endocrine: uremie, mixedem
• In boli neoplazice (poate fi hemoragica)
– ca reactie locala, fara invazie (paraneoplazica): neo pulmonare
– prin invazie neoplazica: neo pulmonar, san, leucemii, limfoame;
Diagnosticul pericarditei
• Clinic
– Febra, mialgii
– Durere toracica anterioara, iradiata in marginea muschiului trapez,
agravata la miscari si inspir, ameliorata in sezand
– Dispnee, tuse seaca
– Frecatura pericardica
• ECG: supradenivelare ST difuza sau T negative
• Biologic: hemograma, probe inflamatorii, probe de necroza
miocardica (pozitive in miopericardita)
• Radiografia: cord mare, cu arcurile sterse (“in carafa”)
• Ecocardiografia: vizualizeaza revarsatul pericardic
• CT toracica, daca exista dubii de diagnostic sau pentru studiul
mediastinului (adenopatii, tumori)
• Pericardiocenteza (extragerea de lichid cu acul) este necesara doar
in tamponada sau cand revarsatul este in cantitate mare si e
importanta precizarea etiologiei (suspiciune de purulenta,
tuberculoasa sau neoplazica)
Radiografie si CT toracica in pericardita
ECG in pericardita acuta
• Anevrismul arterial =
dilatatie a unei portiuni
(mai frecvent aorta
infrarenala)
• Disectia = desprinderea
stratului arterial intern
(intima) de restul
peretelui vascular (mai
frecvent la nivelul aortei
ascendente)
Disecția de aortă
• despicarea in lungime a
aortei prin desprinderea
tunicii interne Lumen adevarat
Lumen
fals
Fald de disectie
Coarctatia aortica
Reprezinta o
ingustare a unei
scurte portiuni a
aortei, de obicei
la crosa
Anevrismul aortic
• Factor de risc: Ateroscleroza
• Manifestari clinice
– Absente la majoritatea cazurilor, in lipsa complicatiilor
(anevrismul se descopera intamplator, la palparea abdomenului
sau la investigatii imagistice abdominale efectuate pentru alta
suspiciune)
– Simptome datorate compresiei organelor vecine (dureri lombo-
abdominale)
– Simptome ale rupturii: durere severa, anemie acuta
posthemoragica, soc hemoragic si deces in lipsa unei interventii
chirurgicale urgente
– Embolii in aval, din trombozele parietale
• Examen fizic
– Masa pulsatila abdominala, eventual sensibila
– Sufluri abdominale
• Diagnostic imagistic
– Ecografie abdominala, CT, RMN, angiografie
Imagistica in anevrismul aortic
Ecografie CT
Tratamentul anevrismelor aortice
Fald de disectie
TL = Lumen adevarat, cu
circulatie normala
Tromboza venoasa profunda (TVP)
• Afectiune frecventa, cu potential
letal
• Definitie: formarea unui tromb intr-
o vena profunda (de obicei la
membrele inferioare sau in micul
bazin) si inflamarea peretelui
venos si a tesuturilor din jur;
• Principalul risc este mobilizarea
trombului, migrarea spre inima
dreapta si apoi circulatia
pulmonara, cu obstruarea unor
ramificatii ale arterei pulmonare =
Embolia pulmonara (EP)
• EP si TVP reprezinta forme de
manifestare ale trombembolismului
venos
• Traumatizarea venelor
Situatiile clinice in care intervin unul sau mai multi din factorii de mai sus
reprezinta
Factori de risc pentru TVP la nivel clinic :
• Dobanditi:
– Chirurgie majora, interventii ortopedice la membrele inferioare
– Traumatisme majore
Deseori in spatele unui episod de TVP se afla un defect congenital peste care
s-a suprapus un factor de risc dobandit
• Simptome:
• Semne:
• tumefactie,