Traumatisme ale articulațiilor -

entorse, luxații, plăgi articulare

MOTTO:
Îndrumător: „ Eu nu te întreb de ce rasă ești,

Prof.Dr. Dascălu Nicoleta Nici de ce origine ori religie

Ci numai de suferințele tale...
Popescu Lucica-Vasilica Trebuie să dau ajutor
Oricărei ființe afaltă în suferință
Fără să mă intereseze
Rangul, averea, vârsta,
Frumusețea, inteligența sau
Dacă e chinez ori barbar,
Prieten ori dușman”
„după Suen Sen Mo”
 Introducere
Fractura constituie un eveniment medical major, grav, o urgență medico-chirurgicală, ce trebuie să
aducă bolnavul cât mai repede într-un serviciu de specialitate.
De-a lungul celor 3 ani de învățământ mi-am efectuat stagiul clinic pe diferite secții ale spitalului,
dar cel mai mult m-a impresionat diversitatea afecțiunilor întâlnite pe secția de Ortopedie.
Prin prezența la stagiul teoretic am asimilat cunoștințe legate de diferite afecțiuni pe care le-am pus
în practică în timpul efectuării stagiului clinic, acordând îngrijiri bolnavilor.
În timpul efectuării stagiului, am întâlnit cazuri frecvente de fracturi şi am observat impactul pe
care îl are această boală asupra bolnavului, atât fizic cât şi psihic, deoarece, de cele mai multe ori în urma
tratamentului chirurgical se modifică schema corporală a pacientului.
Am ales această temă din dorința de a-mi aprofunda cunoștințele și a înțelege mai bine mecanismele
de producere a acestei boli, pentru a putea acorda îngrijiri de calitate, întrucât asistenta medicală are un
impact foarte important în parcursul pe care pacientul îl are în timpul spitalizării. Prin urmare, este
foarte important în această profesie să căutăm constant surse de informații cu evoluții ulterioare în
medicină și să le folosim în activitatea noastră în beneficiul pacienților noștri.
 ENTORSE – GENERALITĂȚI
Entorsa este o afecţiune traumatică a unei articulaţii, produsă printr-o
mişcare forţată peste limitele fiziologice.
Prin entorsă se înțelege deplasarea temporară a epifizelor dincolo de
limita fiziologică a mișcării.

Entorsele sunt adesea apanajul traumatismelor de joasă energie:

- accidente casnice, sportive;
- mai rar ca urmare a accidentelor de circulaţie;
- uneori pot însoţi alte leziuni, în cazul politraumalizaţilor.
Factori favorizanţi locali:
- laxitatea articulară congenitală sau
dobândită;
- dezaxarea de membru;
- atrofia musculară.

Apar frecvent:
- la adulţii tineri, activi, de sex masculin
- entorsele de gleznă, urmate ca frecvență
de entorsele de genunchi, radiocarpiene
și de police.
 Anatomie patologică
• Entorse de gradul I: întindere ligamentară;
• Entorse de gradul II: ruptură ligamentară parţială;
• Entorse de gradul III: ruptură ligamentară completă; poate fi însoţită şi de
smulgere osoasă.
• Sinoviala poate fi iritată, şi, prin creşterea permeabilităţii → hidartroză,
sau poate fi ruptă → hemartroză;
• Cartilajul articular: contuzionat/decolat, parţial/total de pe epifiză;
• Meniscuri: contuzionate/rupte.
 Fiziopatologie
• Traumatism articular → răspuns motor reflex → contractură, hiperemie;

• Metabolism celular local↑↑ → metaboliți intermediari↑, presiune

osmotică↑↑ → extravazare lichide → tumefacție;
→ hemoconcentrație → congestie
pasivă + acidoză → accentuare durere + instalarea osteoporozei dureroase;

• Hiperemia activă (6-10 zile):

- favorizează vindecarea leziunilor capsulo-sinoviale şi
ligamentare;
• Vindecarea ligamentelor poate fi împărţită în:

▫ fază inflamatorie (câteva zile);

▫ fază proliferativă (câteva săptămâni);
▫ fază de remodelare (câteva luni).

• Mobilizarea precoce grăbeşte reorientarea fibrelor de colagen şi creşte

densitatea şi calitatea acestora;

• Imobilizarea prelungită induce prelungirea fazei catabolice și reduce

rezistența mecanică a cicatricei ligamentare.
 Clinic
• Durere → intern sau extern la nivelul
inserțiilor ligamentare;
• tumefacţie;
• impotenţă funcţională relativă;
• hemohidartroză;
• hipertermie; reacţiile circulatorii reflexe
se pot prezenta clinic sub forme variate:
-tipul palid;
-tipul congestiv;
-tipul cianotic.
• Entorse grad I → puncte dureroase, fără mobilitate articulară anormală.
• Entorse grad II → + impotență funcțională și reacție articulară. Mobilitatea
anormală lipsește.
• Entorsele grad III → + echimoză și mobilitate anormală.
• Punctele dureroase diferă după articulația afectată. Trebuie examinată
durerea de-a lungul interliniei articulare, precum și durerea la distanță, prin
testarea mișcărilor anormale.
 Explorări complementare
• Ligamentele nu au imagine
radiologică.
• Radiografii în poziții forțate →
lărgirea spațiului articular de
partea leziunii.
• Puncția articulară orientează
diagnosticul de gravitate al
entorsei: hemartroză → ruptură
ligamentară sau capsulară.
• Scintigrafia
Grade I sprain of
• Ecografia MCL
• CT
• RMN: relevă cu mare
acuratețe leziunile
ligamentare, sediul și
întinderea lor, precum și
calitatea celorlalte structuri
articulare.
• Artroscopia: precizează leziunile
intraarticulare și reprezintă
procedeul operator de reparare al
acestora.
Grade II sprain of
MCL
 Evoluție și complicații
• Entorsele evoluează favorabil

• Cele simple, fără leziuni ligamentare importante, se vindecă în aproximativ

3 săptămâni.

• În caz de rupturi capsulo-ligamentare mai importante (diagnosticate

precoce şi tratate corect), rezultatele funcţionale sunt bune.

• În caz de leziuni neglijate evoluţia poate să fie nefavorabilă→osteoporoză

algică posttraumatică (sindromul Sudeck-Leriche) sau lăsând o articulaţie
dureroasă, cu instabilitate cronică, cu hidartroze repetate, cu entorse
recidivante, care merg cu amiotrofie definitivă.

• Dacă persistă o instabilitate articulară cronică → degradare artrozică.

 Tratament
• Obiectivele tratamentului → suprimarea
durerii, combaterea edemului, cicatrizarea
leziunilor capsulo-ligamentare, prevenirea
laxităţilor articulare, a atrofiei, a
osteoporozei.
• Infiltraţia cu Novocaină a ligamentelor,
Hidrocortizon, Hialuronidază sau Alfa-
chemotripsină;
• Intramuscular: bromhidrat de L-
scopolamină.
• Aplicaţii locale de clorură de etil;

• Pentru o indicație corectă de

tratament trebuie sa avut în vedere
statusul pacientului, meseria,
vârstă, dacă este sportiv sau nu.

• Leziunea ligamentară propriu-zisă

se tratează fie conservator, prin
imobilizare, fie chirurgical în
funcție de gravitatea leziunii.
• Entorse grad I: - tratament funcţional.;
- infiltraţii, care să suprime durerea şi să blocheze reacţia
vasomotorie;
- imobilizări elastice. Se pot asocia şedinţe de raze ultrascurte
sau curenţi de joasă frecvenţă.

• Entorse grad II, în care există un grad de instabilitate:

- imobilizare articulară în aparat gipsat, aproximativ 3
saptămâni;
- hemo-hidartroză sub tensiune, dureroasă → evacuare prin
puncție articulară.

• În entorsele de gradul III cu leziuni capsulo-ligamentare

importante, în special la pacienții tineri activi, la sportivi, se
impune rezolvarea sângerândă a leziunilor.
- postoperator se pot folosi diferite tipuri de orteze, în funcție
de articulația afectată.
 LUXATII - GENERALITATI
•Prin luxație se întelege o deplasare
permanentă a extremităților articulare antrenând o
modificare a raporturilor anatomice. Sensul
deplasării este determinat de direcția de mișcare a
epifizei distale în raport cu cea proximală.

•Luxațiile sunt mai frecvente la adulți, rare la

copii și bătrâni, fiind produse frecvent prin
mecanism indirect (mai rar direct).
Clasificare și anatomie patologică
•Luxațiile pot fi:

- traumatice/atraumatice;

- spontane/ voluntare;

-recente/vechi/recidivante;

-congenitale/dobândite;

-regulate/neregulate;
• Se poate afirma în esenţă că luxaţia urmează unei entorse grave;
• Ligamentele sunt întotdeauna rupte sau dezinserate, dar pot fi smulse sau
chiar dilacerate;
• Capsula → destinsă și decolată („luxații intracapsulare”) /ruptă sau
dezinserată la locul de ieșire al extremitații articulare; sinoviala prezintă
leziuni asemănătoare cu capsula;
• Caracteristice sunt uneori în luxaţii leziunile osoase ale epifizelor →
ancoşele.
• Mişcarea bruscă a epifizelor cu lovirea intre
acestea se poate solda cu fracturi atât de o
parte cât şi de cealaltă parte (exemplu:
fractura colului humeral insoțind luxația
umărului) → fractura-luxatie.

• Părţile moi periarticulare pot fi de asemenea

lezate:
▫ muşchi: alungiţi sau rupţi;
▫ tendoane: rupte, luxate, interpuse între
epifizele deplasate;
▫ atunci când în jurul articulaţiei luxate se
află vase şi nervi, acestea pot fi
comprimate, întinse, sau chiar rupte.

• Exteriorizarea epifizei distale → luxaţie

deschisă.
 Diagnostic
Semnele clinice sunt zgomotoase şi tipice:
• durere: violentă la început, apoi difuză;
• impotență funcțională totală la debut, se
reduce progresiv pe măsura atenuării durerii;
• atitudine vicioasă a membrului,
caracteristică fiecarui tip de luxație, care în
general se insoțește de o scurtare;
• deformarea regiunii, particulară fiecărei
varietăți de luxație și caracteristică
articulației interesate;
 Complicaţii
•ireductibilitatea luxației, instabilitate
postreducțională;
•infecţia (posibilă după luxaţia deschisă sau cea
operată);
•interesare vasculo-nervoasă;
•necroza avasculară a uneia dintre epifize;
•subluxaţia sau luxaţia recidivantă;
•redoarea→limitarea mobilităţii articulaţiei luxate
prin aderenţe intraarticulare sau extraarticulare sau prin
obstacole cum ar fi osificările posttraumatice;
•artroza, fie datorată unor leziuni cartilaginoase
iniţiale, fie printr-o incongruenţă articulară cu leziuni
cartilaginoase tardive.
 Evoluție și prognostic
• Prognosticul variază în
funcţie de articulaţia
interesată, de existenţa sau nu
a complicaţiilor, dar şi în
funcţie de tratamentul aplicat.
• Evoluţia spre vindecare cu
„restitutio ad integrum” nu
este întotdeauna posibilă iar
sechelele sunt uneori
inevitabile.
 Tratament
• Primul gest terapeutic este reducerea;

• Reducerea luxațiilor se obține de cele

mai multe ori prin metode
conservatoare și este urmată de
menținerea cu ajutorul aparatului
gipsat, până la cicatrizarea părților moi;

• Pentru a avea succes, reducerea trebuie

sa fie făcută de urgență și cu anestezie.
Clasic, se afirma că „nu trebuie să
treacă un răsărit sau un apus de
soare înainte ca o luxație să fie
redusă”;
• Toate manevrele de reducere
presupun, în principiu, ca extremitatea
luxată să urmeze drumul invers aceluia
parcurs în timpul producerii luxației;

• Întârzierea reducerii luxației →

luxație ireductibilă datorită învechirii
acesteia.

• Unele luxații sunt ireductibile de la

început prin interpoziție (tendon, os);

• În alte situații reducerea este posibilă

dar extremitatea se reluxează imediat
ce se întrerupe tracțiunea sau la cea
mai mică mișcare→luxații instabile;
• Tratamentul chirurgical este singura modalitate de rezolvare a luxațiilor
vechi, ireductibile și uneori a celor instabile.

• În luxațiile operate, ligamentele și capsula rupte vor fi reparate prin sutură

sau reinserție.
• Reeducarea funcțională este obligatorie, parametrii funcționali fiind cu atât
mai apropiați de normal cu cât mobilizarea articulației luxate a fost mai
rapidă.
• În cazul luxațiilor însoțite de fractură, principiul reducerii urgente a
luxației rămâne nemodificat. Fractura asociată va fi tratată rapid în a doua
intenție. În aceste cazuri osteosinteza poate fi în măsură să stabilizeze
luxația.
 PLĂGILE ARTICULARE
• Plăgile articulare reprezintă leziuni
traumatice în urma cărora cavitatea
articulară este pusă în comunicare
cu exteriorul.
• Deschiderea articulației se produce
prin două modalități:
- dinafară – înăuntru →
mecanism direct;
- dinăuntru – înafară →
mecanism indirect.
 Clasificare:
- tip I: leziuni mici de părți moi, fără leziuni osteo-cartilaginoase;
- tip II: leziuni mai mari de părți moi, cu risc mic de necroză. Leziuni
moderate osteo-cartilaginoase. Contaminare redusă;
- tip III: leziuni marcate osteo-cartilaginoase. Contaminare masivă.

Pieces of dollar bills carried into the joint by a bullet that

penetrated the victim's pockets and knee joint.
 Fiziopatologie
Particularități fiziopatologice:

→sinoviala:
- rol în nutriția cartilajului și apărarea împotriva germenilor→
trebuie atent curațată (de corpi străini) și închisă cât mai urgent;
- răspuns inflamator inițial aseptic, ulterior septic;
- evoluție cu fibroză, până la anchiloză;
→ desființarea “spațiilor moarte” existente;
→ asocierea de fracturi articulare → reducere anatomică și osteosinteză
fermă, executate în urgență;
→ osul frecvent se infectează iar cartilajul adesea se vindecă cu cicatrice
fibroasă.
 Diagnostic
• Uneori evident atunci cand prin plagă se
vede cartilajul articular, alteori
îndoielnic: → va fi considerată articulară
orice plagă situată în vecinătatea
unei articulații;
→ se va explora traiectul
plăgii pentru a exclude comunicarea
cu articulația.

• Radiografie → identificare traiecte de

fractură sau corpi străini radioopaci.
 Evoluție
• depinde de gravitatea plăgii,
maximă în cazul plăgilor contuze
cu retenție de corpi străini
(îmbrăcăminte, proiectil);
• evoluția aseptică presupune
prezența de infiltrat seros, apoi
cicatrizare suplă în aproximativ 7
zile;
• evoluția septică se caracterizează
prin prezența de infiltrat seros
care ulterior devine purulent →
vindecare cu retracții capsulo-
ligamentare, distrucții osoase.
 Complicații
• Principala complicație este artrita
septică primară prin inoculare directă;
→ Clinic → sindrom septic și
fenomene locale.
→ Paraclinic:
-VSH↑, CRP↑;
- leucocitoză;
- puncție articulară cu
examenul lichidului articular:
- examen radiologic: inițial
lărgirea spațiului articular, apoi
pensare; edemul părților moi
periarticulare.
 Tratament
•variază în funcție de tipul plăgilor dar și de orarul la prezentare;

•tratamentul chirurgical presupune explorare, necrectomie, toaleta,

drenaj cu sau fără lavaj, acoperire primară sau secundară cu tegumente, dar
articulația trebuie închisă sau acoperită.
•Principiile de tratament chirurgical de care se va ține cont:
tip I

- debridare chirurgicală;

- culturi microbiene;

- nu se închide sinoviala și capsula dar se sutureaza

restul;
 tip II:

- debridare mai agresivă;

- sutura primară sau mai frecvent secundară, la 4-5 zile;

tip III: 3 variante

- închiderea sinovialei cu sutura secundară a restului;

- închiderea secundară și a sinovialei după redebridare la

4-5 zile;

- sistem lavaj-drenaj neindicat în tipurile I și II.

• În leziunile recente produse prin înțepare → pansarea orificiului
tegumentar, imobilizarea articulației și antibioterapia.
• În plăgile mai mari, tăiate sau contuze, cu sau fără retenție de corpi străini,
toaleta chirurgicală primară (TCP) va ține cont de particularitățile
fiziopatologice ale articulației și se termina cu închiderea sinovialei și
uneori cu închiderea primitivă a tegumentelor (sub protecția drenajului),
imobilizarea articulației, antibioterapie administrată i.v.

• Situații particulare:
- plăgi articulare mai vechi de 6 ore → după închiderea sinovialei, plaga
tegumentară se lasă deschisă pentru a fi urmată de procedura de
închidere secundară;
- fracturi articulare deschise → fractura se stabilizează prin fixare.
• plăgi articulare tratate după 12 ore în care infecția nu a apărut → aceleași
principii de tratament ca la plăgile prezentate după 6 ore. Dacă infecția a
apărut se tratează complicația: artrita septică.
• Tratamentul artritei septice presupune:
▫ tratament antibiotic
- general
- local – în general contraindicat

▫ drenaj articular

▫ imobilizare

▫ tratamentul sechelelor
- artrodeză în poziție funcțională
- artroplastie cu endoproteză