LEZIUNI TRAUMATICE ALE 1

ARTICULATIILOR

ENTORSELE

Clinica de Ortopedie si Traumatologie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 2

DEFINITIE - traumatisme articulare inchise in care aparatul capsulo-

ligamentar sufera leziuni de distensie, elongatie, rupturi (partiale/totale)

sau smulgere de pe insertiile osoase, dar care NU permit deplasarea

permanenta a extremitatilor articulare.

Pot fi lezate unul sau mai multe ligamente

Du Verney (1751) intorsus=sucit

Entorsele sunt adesea apanajul traumatismelor de joasă energie:

 accidente casnice, sportive;
 mai rar ca urmare a accidentelor de circulaţie;
 uneori pot însoţi alte leziuni, în cazul politraumalizaţilor.
 3

ETIOLOGIE - la adulţii tineri, activi, de sex masculin

= miscari fortate peste limitele fiziologice

Articulatiile cele mai frecvent implicate sunt:

Glezna

Genunchi

Radiocarpiene

Police

Factori favorizanţi locali:

laxitatea articulară congenitală sau dobândită;
dezaxarea de membru;
atrofia musculară.
 ANATOMIE PATOLOGICA
4
- leziunea ligamentara este caracteristica - variaza de la simpla elongatie la
ruptura partiala sau totala, dezinsertii , smulgeri osoase

- leziuni asociate - capsulare, sinoviale, meniscale, musculo- tendinose, nervoase

 Sinoviala poate fi iritată, şi, prin creşterea permeabilităţii → hidartroză, sau poate fi
ruptă → hemartroză;

 Cartilajul articular: contuzionat/decolat, parţial/total de pe epifiză;

 Meniscuri: contuzionate/rupte.

CLASIFICARE

- entorsa de gradul 1 - elongatie

- entorsa de gradul 2 - ruptura partiala ligamentara

- entorsa de gradul 3 - ruptura ligamentara totala sau smulgerea insertiei osoase

FIZIOPATOLOGIE 5

 inervatia bogata capsulo ligamentara declanseaza posttraumatic o reactie

vasomotorie = vasodilatatie activa, tranzitorie, 8-10 zile - durere, edem,
hemartroza, hipertermie locala;
- Aceasta vasodilatatie favorizeaza vindecarea leziunilor capsulo-ligamentare
- persistenta vasodilatatiei si acidoza locala secundara congestiei cronice - in luni,
determina sinovita proliferanta, hidartroza, osteoporoza algica posttraumatica =
sdr Sudeck-Leriche

 contractura musculara prin raspunsul motor reflex dat de traumatismul articular,

urmata apoi de hipotrofia si atrofia musculara la 48 h, in special m.extensori
FIZIOPATOLOGIE
6
3 faze ale vindecarii:
 a – precolagenica / inflamatorie - 5-6 zile - fenomene catabolice, apar
neocapilarele

 b – colagenica / proliferative - 6-21 zile - sinteza macromoleculelor de colagen, a

substantei fundamentale si polimerizarea fibrelor de colagen
- maturarea neovaselor
- colagenul trece in faza insolubila = la 14 zile ajungem la 85%
din rezistenta finala a structurilor

 c - maturare a zonei lezate / remodelare – cateva luni - saracirea in celule

fibroblaste si in colagen matur
- dupa lunile 4-6 tensiunea mecanica a cicatricei scade prin
colagenoliza si remodelare regionala

Mobilizarea precoce grăbeşte reorientarea fibrelor de colagen şi creşte densitatea şi

calitatea acestora;

Imobilizarea prelungită induce prelungirea fazei catabolice și reduce rezistența

mecanică a cicatricei ligamentare.
 7
SIMPTOMATOLOGIE

- durere vie sincopala – localizata la nivelul punctelor ligamentare

- uneori fenomenele algice scad in intensitate iar dupa cateva ore durerea creste si se
instaleaza contractura musculara ce blocheaza articulatia
- tumefierea regiunilor articulare; stergerea reliefurilor osoase normale

- impotenta functionala relativa

- hemohidrartroza

- hipertermie - reacţiile circulatorii reflexe se pot prezenta clinic sub forme variate:

- tipul palid;

- tipul congestiv;

- tipul cianotic.
- miscari anormale (laxitate articulara)=entorsa grava

Punctele dureroase diferă după articulația afectată. Trebuie examinată durerea de-a lungul
interliniei articulare, precum și durerea la distanță, prin testarea mișcărilor anormale.
 Forme clinice
 entorsa usoara 8
- leziune ligamentara grad I (elongatie / rupturi fibrilare)
- puncte dureroase ligamentare
- fara mobilitate articulara anormala
- fara modificari radiologice

 entorsa moderata
- leziune ligamentara grad II (ruptura partiala ligamentara)
- puncte dureroase ligamentare
- impotenta functionala
- reactie articulara
- fara mobilitate anormala
- radiologic fara modificari sau modificari in pozitiile de stress

 entorsa grava
- leziune ligamentara grad III (rupere totala sau avulsii osoase)
- echimoza
- mobilitate articulara anormala
- modificari radiologice (largirea spatiului articular)
 Investigatii paraclinice
9
 Ligamentele nu au imagine radiologică.
 Radiografii în poziții forțate → lărgirea
spațiului articular de partea leziunii.

 Puncția articulară orientează diagnosticul

de gravitate al entorsei: hemartroză →
ruptură ligamentară sau capsulară.
Lez grad I LCM

 Ecografia

 Scintigrafia
 CT

 RMN: relevă cu mare acuratețe leziunile

ligamentare, sediul și întinderea lor, precum
și calitatea celorlalte structuri articulare.
 Artroscopia: precizează leziunile
Leziune grad II
intraarticulare și reprezintă procedeul
LCM
operator de reparare al acestora.
 EVOLUTIE SI COMPLICATII
10
 Entorsele evoluează favorabil

 Cele simple, fără leziuni ligamentare importante, se vindecă în aproximativ 3 săptămâni.

 În caz de rupturi capsulo-ligamentare mai importante (diagnosticate precoce şi tratate corect),

rezultatele funcţionale sunt bune.

 În caz de leziuni neglijate evoluţia poate să fie nefavorabilă → osteoporoză algică

posttraumatică (sindromul Sudeck-Leriche) sau lăsând o articulaţie dureroasă, cu instabilitate
cronică, cu hidartroze repetate, cu entorse recidivante, care merg cu amiotrofie definitivă.

 Dacă persistă o instabilitate articulară cronică → degradare artrozică.

 TRATAMENT
11
 Obiectivele tratamentului:
- suprimarea durerii
- combaterea edemului,
- cicatrizarea leziunilor capsulo-ligamentare,
- prevenirea laxităţilor articulare, a atrofiei, a osteoporozei.
 RICE
- repaus
- imobilizare
- crioterapie
- elevare / pozitie procliva

 AINS – orale sau topice

 Pentru o indicație corectă de tratament trebuie avute în vedere statusul pacientului, meseria,
vârstă, dacă este sportiv sau nu.
 TRATAMENT
12
 Entorse grad I: - tratament funcţional.;
- imobilizări elastic / taping.
- infiltraţii (anestezic / hidrocortizon), care să suprime durerea şi să blocheze reacţia
vasomotorie;
- Se pot asocia şedinţe de fizioterapie = raze ultrascurte sau curenţi de joasă frecvenţă.

 Entorse grad II, în care există un grad de instabilitate:

- imobilizare articulară în aparat gipsat/ orteza, aproximativ 3 saptămâni;
- hemo-hidartroză sub tensiune, dureroasă → evacuare prin puncție articulară.

 Entorsele de gradul III cu leziuni capsulo-ligamentare importante, în special la pacienții tineri

activi, la sportivi, se impune rezolvarea chirurgicala a leziunilor.
- postoperator se pot folosi diferite tipuri de orteze, în funcție de articulația afectată.
 Entorsele de glezna 13
= 50% din totalul entorselor
Elemente de anatomie:
- Lig colateral medial -
ELEMENTE DE ANATOMIE:
14
- Lig colateral lateral -
Mecanismele de producere
15
1. in miscarea de inversiune fortata a piciorului (supinatie + adductie) sunt
lezate cele trei fascicule ale lg colateral extern :
- lg talofibular post
- lg talofibular ant – cel mai expus
- lg calcaneofibular
- daca forta traumatica isi continua actiunea astragalul sufera o basculare in
scoaba bimaleolara cu ruperea lg tibio peroniere inferioare (ant si post) rezultand
diastazisul tibio-peronier
- cel mai expus este lg talofibular ant
 Mecanismele de producere
16
2. in miscarea de eversiune fortata a piciorului (pronatie +abductie) lg deltoidian:
- lg tibiotalar post
- lg tibiocalcanean
- lg tibionavicular
- lg tibiotalar ant

- lg deltoidian este puternic de aceea

ruptura sa conduce la echivalenta
de fractura bimaleolara
(fractura de maleola peroniera
+ diastazis tibio peronier )
 17
 ENTORSA MEDIOPOCIORULUI / MEDIOTARSIANA
- Articulatia subtalara (dintre talus si calcaneu) si articulatia
mediotarsiana (dintre talus, navicular si cuboid)
- adesea asociata entorselor externe ale gleznei

 ENTORSA LISFRANC
- Articulatia dintre navicular, primul metatarsian si cele trei
cuneiforme
 SIMPTOMATOLOGIE: 18
 durere – initial vie (in momentul accidentului)
- in urmatoarele 3 ore “durere sedata”
- ulterior, durere cronica
 impotenta functionala, uneori totala
 tumefierea locala prin hematom sau hemartroza
 19
- entorse prin inversiune – simptomatologia este localizata pe fata antero-externa a gleznei

- puncte dureroase : inainte + sub varful maleolei peroniere

- entorse prin eversiune – simptomatologia localizata pe fata interna a gleznei

- puncte dureroase: sub varful maleolei tibiale

- entorsa medio-tarsiana - tumefactia + durerea la presiune se evidentiaza pe fata dorsala a

piciorului

- entorsele subastragaliene – semnele clinice sunt situate inferior, submaleolar

 20
CLASIFICARE:
Gradul I (entorsa usoara)
– ruptura minora la nivelul ligamentelor
- glezna perfect stabila
Gradul II (entorsa medie)
- Ruptura partiala a ligamentelor
- Instabilitate usoara la nivelul articulatiei gleznei
- De obicei implica lezarea a doua ligamente
Gradul III (entorsa grava)
-leziunea completa a doua sau trei ligamente
- Instabilitate completa a gleznei

TRATAMENT: - entorse usoare si medii – imobilizare 14-21 zile

- entorse grave la pers adulte ce NU fac efort fizic – aparat gipsat 3-6 sapt

- entorse grave tineri / diastazis tibio-peronier – tratament chirurgical

21
TRATAMENT: 22
 entorse usoare si medii – imobilizare 14-21 zile

 entorse grave la pers adulte ce NU fac efort fizic – aparat gipsat 3-6 sapt

 entorse grave tineri / diastazis tibio-peronier – tratament chirurgical

 Entorsele genunchiului 23
= 20% din totalul entorselor
= leziuni ale aparatului capsulo ligamentar
- lg colaterale int si ext
- lg incrucisate ant si post
- capsula meniscala

MECANISME
 abductie + flexie + rotatie externa
 adductie +flexie + rotatie interna

 TRIADA NEFASTA (O’Donoghue)= lg colateral intern + LIA + menisc intern

 PENTADA NEFASTA ( Trillat ) – externa = colateral ext + LIA +LIP + menisc + capsula
articulara, dezinsertia bicepsului, bandeleta lui Maissait
-interna =colateral int +LIA + LIP +menisc +capsula
articulara, dezinsertii ale muschilor din pes anserinus
CLINICA 24
- miscari articulare anormale
- inspectie : genunchiul tumefiat; gamba in semiflexie
- durere
- impotenta functionala
- eventuala instabilitate in timpul mersului
- echimoza apare precoce apoi difuzeaza
- la palpare : identificarea punctelor dureroase
- hemohidrartroza
CLASIFICARE
25

-Ruperea unui nr limitat de fibre -Ruperea mai multor fibre lig -Rupere ligamentara
ligamentare -Reactie articulara mai completa
- Durere locala mare - Instabilitate marcata
- FARA instabilitate - Instabilitate
slaba/moderata
26
 Manevre pt identificarea leziunilor ligamentare:
27
- instabililtatea in valgus stres = lez. lg colateral
intern
28
Manevre pt identificarea leziunilor ligamentare:
-instabilitatea in varus stres =lez. lg colateral
29
extern

! totdeauna se verifica posibilitatea

dorsiflexiei piciorului pt leziunea
- n.peronier comun
- n.sciatic popliteu extern
30
 Manevre pt identificarea leziunilor ligamentare:
(2)
31
- testul sertarului anterior = lez LIA
32
 Manevre pt identificarea leziunilor ligamentare:
(3)
33
- Testul Lachman = lez LIA
 Manevre pt identificarea leziunilor ligamentare:
(4) 34
- Testul sertarului posterior = leziune LIP
35
Manevre pt identificarea leziunilor meniscale
-McMurray 36
37
 38
TRATAMENT :
 ortopedic
 TRATAMENT :
 Chirurgical
39
40
41
42
43
Entorsele radiocarpiene 44

Mecanism de producere:
 Caderi accidentale pe mana
 Traumatisme sportive
45
46
S S P P = scaphoid, semilunar, pyramidal, pisiform
T T C H = trapez, trapezoid, capitat, hamat 47
 48
CLINICA
- tumefactia pumnului
- durere
- impotenta functionala
- eventuala instabilitate – trebuie verificata stabilitatea si flexibilitatea
- echimoza apare precoce apoi difuzeaza
- la palpare : identificarea punctelor dureroase
- hemohidrartroza
- miscari articulare anormale

Rx pumn f+p
Eventual pozitie de scris – pt a exclude o fractura de scafoid

RMN
TRATAMENT: 49
 entorse usoare si medii – imobilizare 14-21 zile

 entorse grave tratament chirurgical

ENTORSELE POLICELUI 50

Mecanism de producere:
 Traumatism sportiv
 în căderile de la înățime sau de la același nivel.

Policele poate fi strivit între cei doi jucători sportivi,

între podea sau minge, putând fi îndoit în poziție
extremă.

Clinica
 Tumefactie
 Echimoze locale
 Durere la mobilizare
 Instabilitate
 Ligamentul colateral ulnar
- “degetul schiorului” = schiorul 51
cade și bățul de schi acționează
asemenea unui pivot, având ca
punct de sprijin mâna și îndoind
policele în poziție extremă
- căderi în care policele este strivit
sau atunci când este îndoit într-o
minge sau în timpul coliziunii cu
un alt jucător

 Ligamentul radial collateral

- Mult mai rar lezat
52
Tratament 53
 Entorse usoare si medii – imobilizare
 Entorse grave – chirurgical