Curs: Recuperarea în afecțiuni ortopedico-traumatice

Nume student:Vidican Rares-Vlad

Specializarea: Kinetoterapia în reeducare funcțională,program de masterat, an 2.
Ioan Cosmin Boca
Universitatea din Oradea, 2021
 Entorsele gleznei

 Universitatea din Oradea 2021

Curs: Recuperarea în afecțiuni-ortopedico-traumatice
 Nume student:Vidican Rares-Vlad
 Specializarea: Kinetoterapia în reeducare funcțională,program de

masterat, an 2.
 Ioan Cosmin Boca
Glezna și piciorul

 Scheletul său este format din 26 de oase scurte, legate între ele
prin ligamente sau formațiuni fibroase, foarte puternice care
realizează 32 de articulații.
 Cele 26 de oase ale piciorului sunt dispuse în 3 grupe: 7 oase

tarsiene, 5 oase metatarsiene și 14 falange.

 Segmentul terminal al membrului inferior prezintă un număr de 32

de articulații, care sunt grupate în:

 Asupra piciorului intervin toți mușchii gambei( excepție-m.popliteu). Piciorul
prezentând un sistem muscular digastric, cu punct de releu pe calcaneu, care
joacă un rol de scripete sau de rotulă.
 Mușchii proprii ai piciorului sunt dispuși în patru regiuni distincte: una dorsală

și trei plantare.
 Dacă se însumează forța de acțiune a tuturor acestor mușchi asupra bolții

plantare, se obține o valoare comparabilă cu forța de acțiune a tricepsului sural.

 Biomecanica gleznei

 Articulația gleznei poate fi asemuită cu un cilindru plin ( astragalul), încastrat în

segmentul cilindric săpat în pilonul tibial și menținut pe laturi de cele două maleole.
 În articulația gleznei au loc mișcările de flexie și extensie a piciorului.Axul
biomecanic în jurul căruia se execută aceste mișcări,face un unghi de 8 grade cu
linia bimaleolară, așa încât dacă piciorul se așează în flexie dorsală, vârful lui se
duce în adducție.Amplitudinea totală a mișcării flexie-extensie este de 55 grade,
dintre care 20 grade revin flexiei dorsale și 35 grade flexiei plantare (extensiei).
 Mobilitatea articulației tibiotarsiene variază de la individ la individ. În cazurile de
hipermobilitate se ajunge la o hiperextensie forțată, astfel că piciorul, prelungind
gamba, ajunge la un unghi drept față de sol, ca în poantă de balet.
Figura nr.1
 Biomecanica articulațiilor piciorului

 Deși în cele mai multe articulații ale piciorului mișcările sunt foarte reduse, în
totalitatea lui, piciorul se poate mișca în toate sensurile, având mișcări de flexie și
extensie, de abducție și adducție, de rotație internă și de circumducție.
 Am văzut că mișcările de flexie si extensie se realizează în special din articulația
gleznei dar mai intervin în mică măsură și celălalte articulații.
 Supinația și pronația piciorului, se fac în articulația mediotarsiană și apoi în cea
subastragaliană.
 Inversia rezultă din asocierea adducției cu rotația internă și este ușurată de extensia
piciorului.
 Eversia rezultă din asocierea abducției cu rotația externă și este ușurată de flexia
dorsală a piciorului.
 Traumatismul unic sau repetat, e o abatere de la normalitatea morfofuncțională a
piciorului.
 Normalitatea o putem defini prin următoarele criterii prezente în ortostatism și în mers :

-absența durerii
-echilibru muscular în toate planurile de mișcare
-mobilitate articulară
-existența a trei puncte de sprijin
-talonul central și degetele rectilinii.
Abaterile de la normalitate sunt mai mereu cauzele unui traumatism.
Schema generală de recuperare a piciorului posttraumatic poate fi prezentată pe aceste
obiective.
 Combaterea durerii
Figura nr 2.
 Durerea în general în gleznă-picior este, în principal, determinată de lezarea țesuturilor
moi și, secundar, de leziuni articulare și osoase. Un alt aspect este faptul că în această
zonă nu există, în general, dureri referite. Acolo unde se simte durerea, spontan sau la
presiune, acolo este și leziunea.
 Pentru combaterea durerii se apelează la:
 Crioterapie
 Termoterapie cu excepția proceselor inflamatorii acute iar uneori chiar și în edemul local.
 Masaj asociat cu mobilizări pasive, precede manipulările și este urmat de posturi
antideclive sau chiar exerciții pentru circulație de tip Burger, Allen.
 Medicație antialgică
 Gheață ghipsată, bandaj elastic, taloane și susținători plantari.
 Refacerea echilibrului muscular

 În ortostatism, în poziția de repaus, linia centrului de greutate a întregului corp se

proiectează în mijlocul liniei imaginare care unește cele două oase scafoide, când
picioarele fac un unghi deschis înainte de 30 grade. Linia de încărcare pentru fiecare picior
cade în fața astragalului formând un unghi de 3 grade.
 Orice deviație a vectorului de echilibru pune în contracție musculatura extrinsecă și
intrisecă a piciorului.În acest echilibru, nervii plantari au un mare rol, fiind punctele de
plecare ale feed-back-ului senzorial care reglează mușchii ce intră în acțiune, ca și forța lor
de contracție.
 Deplasarea vectorului spre exteriorul astragalului pune imediat în contracție gambierii
posterior și anterior, musculatură care tracționează intern gamba.
 Invers, deplasarea sa spre interiorul astragalului face să intre în contracție lungul și scurtul
peronier lateral, care tracționează gamba spre exterior.
 Refacerea echilibrului muscular al piciorului comportă 2 etape:
 inițial, se lucrează analitic pentru tonifierea mușchiului sau mușchilor afectați
prin metode de izometrie și exerciții cu rezistență sau încărcare progresivă
 Apoi se practică exerciții de coordonare, de refacere a feed-back-ului
senzitivo-motor.
 Refacerea mobilității articulare

 Recâștigarea tuturor mișcărilor se poate realiza numai în măsura în care structura anatomică și
raporturile forțelor articulare sunt respectate. Deviațiile, fragmentele de fractură, calusurile
vicioase sunt cauze ale imposibilității de recuperare a redorilor articulare, intervenția
operatorie fiind obligatorie pentru obținerea acestui deziderat.
 Sunt reversibile redorile determinate prin retracturi tendo-musculare, capsulo-ligamentare sau

aponevrotice sau, în general, prin afectarea aceea ce se numește – aparatul fibros al piciorului.
 Acest aparat solidarizează piesele osoase ale piciorului, fiind format din ligamente, fascii,

capsule articulare, aponevroze, la care se adaugă tendoanele mușchilor, inserția propriu-zisă pe

os fiind realizată de o parte a fibrelor tendoanelor.În acest fel, tendoanele au un traiect
tangențial cu oasele și articulațiile, ceea ce face ca 80 % din forța de contracție musculară să
se consume pentru presarea suprafețelor articulare, una pe cealaltă și doar 20 % din forță să fie
utilizabilă la mișcare.(Bohler)
 Aceasta arată că rolul tendoanelor musculare este și de funcție ligamentară.
De aici, importanța, în recuperarea redorilor articulare, rezolvării
retracturilor tendinoase.Edemul post- traumatic este elementul cel mai
important care afectează aparatul fibros al piciorului, compromițând
planurile de alunecare prin organizarea țesutului conjuctiv fibro-
blastic.Pentru refacerea mobilității articulare ultilizăm termoterapia și
masajul, electroterapia, mobilizările pasive, posturile de întindere și
mobilizările active.
 Refacerea bolții plantare

 Tratamentul piciorului plat este ortopedic, fizical și chirugical.

 A) Tratamentul ortetic ortopedic vizează confecționarea și purtarea susținătoarelor
plantare bine adaptate piciorului.După 10-12 zile, adaptarea este în general făcută și nu
se va mai merge fără susținători. Pt gradul doi ( contracturat) dureros, se indică
aplicarea unui gips de repaus. După 2-3 săptămâni, piciorul redevine suplu, contractura
dispare, ca și semnul Gosselin, aplicându-se în continuare talonetele de susținere.
 B) Tratamentul chirugical este indicat mai ales în piciorul plat rigid sau cel cu valg
accentuat.
 C) Tratamentul fizical se recomandă în toate împrejurările.Masaj, hidroterapie
alternantă, termo-terapie, electroterapie antalgică, whirl-pool, băi galvanice, ultrasunet
etc.
 Piciorul scobit este inversul piciorului plat. Bolta longitudinală este accentuată, ceea ce face ca
amprenta piciorului să aibă concavitatea mult mărită, deci cu bandă externă de sprijin micșorată
transversal( gradul unu) sau această bandă să fie aproape întreruptă( gradul doi) sau, în cazuri
avansate, să dispară complet ca și amprenta degetelor 2-5.( grad trei)
 A) Tratamentul ortopedic constă într-un susținător transversal retrocapital, iar la toc un adaus
unilateral pentru corecția varului calcaneean.
 B) Tratamentul chirugical este singurul indicat în stările avansate, retractate.
 C) Tratamentul fizical are ca obiectiv principal asuplizarea și întinderea aponevrozei plantare,
întinderea tendonului achilean, extensorului comun al degetelor care pronează antepiciorul,totodată
trebuie tonifiați flexorii degetelor prin- termoterapie urmată de masaj al plantei, piciorului și
gambei cu manevre tip Cyriax pt tendoanele contracturate, manipulări și întinderi pasive, exerciții
posturale executate de kt și de pacient auto-pasiv.Exerciții, technici și metode active, libere și cu
rezistență.
 Refacerea alinierii piciorului

 Un picior funcțional normal trebuie să respecte orientarea axială a

componentelor osoase, în special ale piciorului posterior dar și a degetelor.
 În plan frontal, calcaneul poate fi deviat în valg sau var, iar în plan sagital să

determine piciorul ecvin și piciorul talus.

 Aceste deformații necesită abordare chirugicală și ortopedică, kinetoterapia

intervenind ulterior cu rolul de tonifiere a musculaturii întregului picior.

Entorsele gleznei
 . Entorsa de gleznă este o afecţiune foarte frecventă a gleznei, ce afectează zilnic la nivel naţional cel
puţin 2000 de persoane (având în vedere automedicaţia şi neprezentarea la medic în multe din cazuri).
Aceasta poate apărea în timpul practicării diverselor sporturi şi al activităţilor fizice dar şi atunci când
mergeţi pe o suprafaţă neregulată sau călcaţi strâmb.

 Cum se produce entorsa de glezna

 Ligamentele gleznei contribuie la menţinerea în poziţie corectă a oaselor gleznei şi la stabilitatea
articulaţiei. Ele protejează articulaţia gleznei de mişcările anormale,îndeosebi împotriva răsucirii
piciorului. Ligamentul este o structură elastică. De regulă, ligamentele se întind în anumite limite, iar
apoi revin la dimensiunea iniţială.

 Entorsa intervine atunci când un ligament este forţat să se întindă dincolo de limitele sale normale. O
entorsă severă poate conduce la ruperea efectivă a fibrelor elastice care compun ligamentele. Entorsa de
gleznă apare atunci când laba piciorului se răsuceşte dincolo de limitele motrice normale, prin mersul pe
o suprafaţă neregulată sau în urma unui pas greşit.
Mecanismul de producere
 În cazul în care intervine o răsucire internă (inversiune) sau
externă (eversiune) a labei piciorului faţă de gleznă, forţele
respective duc la întinderea ligamentelor dincolo de lungimea
lor obişnuită. Dacă forţa este prea mare, ligamentele se pot
rupe. În cazul în care ţesuturile moi ale gleznei sunt supuse
unor forţe mari, este posibil să auziţi chiar o „trosnitură”,
urmată de durere şi inflamare (umflarea gleznei).
 Tipurile de Entorse

 Intensitatea forţei deformante la care este supusă glezna determină gradul de entorsă a
acesteia. O entorsă uşoară este o entorsă de gradul 1, entorsa medie este de gradul 2,
iar cea severă este de gradul 3.

 Entorsa de gradul 1: Întindere uşoară a fibrelor ligamentului.

 Entorsa de gradul 2: Ruperea parţială a ligamentului. La examinarea articulaţiei

gleznei şi mişcarea acesteia, în anumite poziţii se observă o mobilitate anormală
(laxitate) a articulaţiei gleznei.

 Entorsa de gradul 3: Ruperea completă a ligamentului. Dacă medicul ortoped trage sau
împinge glezna (în anumite poziţii) se observă o instabilitate severă a acesteia.
Diagnostic

Dacă suspicionaţi o entorsă de gleznă, consultaţi un

medic ortoped pentru diagnosticul corect. Acesta vă
poate recomanda să faceţi o radiografie pentru a se
asigura că nu aveţi vreo factură la gleznă sau la
nivelul piciorului. Un os rupt poate genera simptome
similare entorsei de gleznă cu durere şi inflamare.
 La palpare, ligamentul afectat poate fi dureros. Dacă nu există nicio fractură, doctorul
ortoped va stabili gravitatea entorsei de gleznă, în funcţie gradul de inflamare, durere
şi echimoză locală (vânătaie). Examenul medical poate fi dureros. Cel mai probabil,
medicul va trebui să mişte gleznă în diferite direcţii pentru a-şi da seama care
ligament a fost afectat şi dacă acesta s-a rupt sau nu. În cazul în care a avut loc o
rupere totală a ligamentelor, glezna poate deveni instabilă după trecerea fazei iniţiale
(caracterizată de durere şi inflamaţie gleznă). Dacă se întâmpla acest lucru, este
posibil ca această entorsă gravă să ducă la afectarea suprafeţei articulare a gleznei.
 Doctorul ortoped vă poate recomanda efectuarea unui examen RMN (rezonanţă
magnetică nucleară) dacă există suspiciunea unei leziuni severe a ligamentelor, o
deteriorare a suprafeţei articulare, desprinderea unui fragment osos, etc. Examenul
RMN poate asigura un diagnostic corect şi poate fi efectuat după retragerea umflăturii
şi dispariţia vânătăilor.
 Simptome

 . Durerea şi umflătura gleznei sunt principalele simptome. Intensitatea durerii

depinde de gradul de întindere sau rupere a ligamentului.

 Instabilitatea intervine atunci când ligamentul a fost rupt în totalitate sau s-a
produs o luxaţie completă a articulaţiei gleznei.
Principii și obiective

 Orice tratament la nivelul gleznei înseamnă în primul rând

recuperarea funcționalității, forței musculare și refacerea
stabilității.Dupa atingerea acestor obiective putem spunem
ca,pacientul poate sa se reapuce de sport sau de alt fel de
activitatii.
Exerciții

Exerciții pasive
Considerând că majoritatea prizelor pe picior se realizează de
fapt pe antepicior, înseamnă ca automat se interpun și
articulațiile medio-tarsiană și tarsometatarsiană. Astfel se va
face în mod deliberat o abatere de la principiile de bază ale
mobilizărilor pasive
EX1.
P.I decubit dorsal, genunchii flectați la 90 de grade, piciorul
așezat pe o placă melaminată. Kinetoterapeutul fixează cu o
mână călcâiul și cu cealaltă planta. I se cere pacientului să
execute alunecarea plantei pe placă, iar kinetoterapeutul are
grijă ca planta să rămână în contact cu placa.
Obiectiv- recuperarea forței musculare
recuperarea musculaturii flexoare dorsale
EX.2
P.I decubit dorsal cu m.i întins, sub genunche un săculeț cu nisip. I se cere pacientului
să execute flexia dorsală împotriva rezistenței pe care și o poate face cu laba
piciorului opus. Este un exercițiu cu autorezistență.
Recuperarea musculaturii abductoare și pronatoare
EX3
P.I decubit dorsal, m.i întinse, călcâiele apropiate, tălpile fixate una lângă alta cu un
elastic petrecut în jurul metatarsului. I se cere pacientului să execute depărtarea
labelor picioarelor păstrând călcâiele apropiate
 Obiectiv- recuperarea stabilității, a mișcărilor controlate și a abilității
 EX.4
 P.I decubit dorsal, m.i întinse, kinetoterapeutul apucă între palme
piciorul pacientului ( partea anterioară). I se cere pacientului să
execute contra rezistenței dată de kinetoterapeut atât flexia dorsală
cât și cea plantară, eversia și inversia. Se pot întrebuința technicile-
inversie lentă(Il), inversie lentă cu opunere(ILO) și secvențialitatea
de întărire(SI).
 Mobilizări autopasive
EX.5
 Pedalaj la bicicleta ergometrică.
 Exerciții active

EX.6
I se cere pacientului să execute variante de mers- pe vârfuri, pe călcâie, pe
partea interioară și exterioară a labei piciorului, mers lateral pe marginea unei
saltele cu călcâiele pe sol și vârfurile pe saltea, obligând piciorul la flexie
dorsală.
 . EX.7
P.I șezând, talpa sprijinită pe sol, iar călcâiul bine fixat. I se cere pacientului să
execute cu piciorul, pivotând în jurul călcâiului,abducție și pronație contra unui
săculeț de nisip, împingându-l cu partea laterală a metatarsului, linia lui Chopard.
Pentru musculatura adductoare și supinatoare, se pot întrebuința exerciții în sens
invers.
 EX8
 P.I decubit ventral, m.i inferioare flectate la 90 de grade din genunchi, gambele

pe verticală, apropiate.Kinetoterapeutul fixează cu mâinile piciorul bolnav al

pacientului, căruia i se cere să execute flexii, extensii, eversii și inversii contra
rezistenței realizată de kinetoterapeut.
 EX.9
 P.I stând cu fața la spalier, mâinile apucă spalierul în dreptul pieptului. I se cere

pacientului să execute joc de gleznă când cu călcâiele în afară și vârfurile

înauntru, când cu călcâiele înăuntru și vârfurile în afară.
 ( Același exercițiu cu picioarele mai depărtate, la lățimea umerilor, executând

aceeași mișcare.
 Obiectiv- refacerea mobilității
 (Pentru flexia dorsală)
 EX.10
 P.I stând în sprijin bipodal, mâinile apucă șipca de la spalier din
dreptul pieptului, sub labele piciorului o carte sau un obiect de
forma unei cărți, i se cere pacientului să-și lase greutatea pe călcâie
până ce ele ating solul și se sprijină pe el.
 EX.11
 P.I stând, mâinile apucă șipca spalierului din dreptul abdomenului,
se ce pacientului să execute o semiflexiune și apoi o genoflexiune
păstrând ambele călcâie pe sol.
 Pentru extensie
 EX.12
 P.I decubit ventral, gamba sprijinită pe pat, piciorul fixat cu 1-2 săculeți cu nisip pe
călcâi, în flexie plantară. Greutatea săculeților împing glezna în jos obligând-o să
se flecteze cât mai mult.
 pentru supinație ( inversie)
 EX13.Prin intermediul unei coarde fixate pe laba piciorului, subiectul își trage
singur piciorul realizând flexia dorsală combinată cu inversia.
 Pentru pronație ( eversie)
 EX14.Se poate aplica același ex. doar că exercițiile sunt de eversie combinate atât
cu flexia plantară, cât și cu cea dorsală.
 Bibliografie:
 Kinetoterapia în recuperarea funcțională posttraumatică a aparutlui

locomotor, Pasztai Zoltan, Editura Universității Oradea

 Evaluare și recuperare kinetică, Dr.Gheorghe Moraru, 2008.
 https://www.doctorortoped.ro/afectiuni/entorsa-de-glezna)