9.2.

Patologia reumatologică a genunchiului

Genunchiul, articulaţia intermediară a membrului inferior, este cea mai voluminoasă
articulaţie a organismului şi fiind o articulaţie superficială, neprotejată, este cea mai expusă.
Este dominată de artroze, artrite, afectarea meniscurilor, ligamentelor, tendoanelor
periarticulare si a burselor seroase.
a) Gonartrozele, reprezintă cauza a peste 50% dintre cazurile care ne consultă pentru
dureri ale genunchilor şi limitarea mobilităţii. În majoritatea cazurilor, leziunile cartilaginoase
debutează la nivelul articulaţiei femuro-patelare prin dureri la urcatul şi coborâtul scărilor şi la
mişcarea de flexie în lanţ cinematic închis, prin cracmente la mobilizarea transversală şi
longitudinală a rotulei, prin senzaţia de frecare rugoasă. Durerile cedează la repaus. Radiografia
evidenţiază osteofite rotuliene şi uneori eroziuni subcondrale, pensarea spaţiului femuro-tibial,
uneori de o singură parte (intern sau extern), ceea ce poate duce lo o dezaxaţie a genunchiului de
90º) devine dificitară. În cazul unei osteoporoze, genunchiul se deformează progresiv.
Deficienţele funcţionale determinate de genunchiul artrozic sunt:
-instabilitatea fie cea pasivă sau activă;
-limitarea mobilităţii articulare pe flexie, extensie sau ambele;
-mobilitate patologică.
Gonartroza se poate prezenta clinic în 3 stadii:
-stadiul iniţial care manifestă o incapacitate uşoară şi intermitentă de
“înzăvorâre” a genunchiului în mers, uşoară hipotrofie a cvadricepsului; crepitaţii moderate;
-stadiul evoluat al dureri intense care apare în ortostatism şi mers, limitarea mobilităţii
până la 90º; creşterea în volum a genunchiului, crepitaţii, uşor flexum, hipotrofie şi hipotonie
importantă a cvadricepsului, instabilitatea genunchiului în mers şi uneori chiar şi deviaţii laterale
ale sale (genu valgum şi genu varus);
-stadiul final cu dureri în repaus, frecvente inflamări; mobilitate sub 90 grade, deformări
evidente ale articulaţiei, flexum şi deviaţii în plan sagital, frontal; mers greu făcând absolut
necesară utilizarea bastonului.
b) Artritele genunchilor - survenite în contextul unei poliartrite reumatoide,
spondilartrite achilozante periferice, poliartrite psoriazice, guta – au alături de semnale obişnuite
de artrită particularităţile afecţiunii de bază. Problemele cele mai dificile sub aspectul recuperării
le ridică artritele reumatoide, de obicei bilaterale şi caracterizate prin leziuni ulcerative femuro-
patelare şi femuro-tibiale, geode, osteoporoză, îngustarea interliniei articulare, dezaxaţia laterală
a genunchiului. În ceea ce priveşte spondiartrita anchilozantă forma periferică + predomină
forma constructivă sau hiperostozantă (cu osteocondensare şi osteofitoză). În formele în care nu
s-a aplicat un tratament corepunzător, mobilitatea este grav afectată, iar deformaţiile constituite
ridică probleme de recuperare deosebit de dificile.
c) Tendintele de inserţie ale “labei de gâscă”, leziunile ligamentelor laterale şi a
ligamentelor încrucişate, bursita prerotuliană, meniscopatiile, pot fi izolate sau se pot asocia
la artritele sau artrozele genunchilor.
Având în vedere importanţa deosebită a patologiei meniscale ne permitem ca în acest
context să facem câteva referiri la această patologie.
Rupturile de menisc – fac parte dintre cele mai frecvente leziuni ale genunchiului prin
traumatism. Survin mai ales izolate, ca urmare a unei mişcări bruşte de rotaţie şi flexie a gambei
sau datorită unor microtraumatisme repetate sau în contextul unei entorse când sunt prezente şi
leziuni de ligamente laterale şi încrucişate.
 Diagnosticul se efectuează de cele mai multe ori printr-o anamneză atentă.
1. Ruptura meniscului intern – debutul fenomenelor se face prin apariţia unui blocaj
articular tipic, în poziţie de flexie, urmând unei mişcări bruşte de rotaţie a gambei – cu durere vie
şi senzaţie de troznitură. De obicei blocajul este reductibil, spontan, alteori el rămâne în poziţii
de flexie. Blocajele se pot repeta – alternând cu perioade de totală acalmie. Alteori este prezentă
doar o hidrartroză şi durere la nivelul interliniei articulare interne. Cercetarea atentă a unor
semne poate evidenţia nu numai ruptura de menisc dar şi sediul ei, fie pe cornul anterior al
meniscului, fie pe cornul posterior.
2. Ruptura meniscului extern – întâmpină mai multe greutăţi de diagnostic clinic,
deoarece prezintă numeroase varietăţi morfologice. Accidentul iniţial lipseşte de cele mai multe
ori, blocajele sunt rare, fugace, incomplete şi mai dese în extensie decât în flexie. Durerea este
localizată de obicei în exterior dar nu este exclus să fie prezentă şi în zona internă.
De asemenea şi în această situaţie există o serie de semne care localizează leziunea fie la
nivelul cornului anterior al meniscului, fie leziunea cornului posterior al lui.
9.2.1. Examenul clinic şi funcţional al genunchiului
Acest examen trebuie efectuat sistematic şi comparativ între cei doi genunchi.
a) În ortostatism la inspecţia din faţă, se caută un eventual genu-valgum (se
măsoară distanţa intermaleolară cu condilii femurali în contact) sau un genu-varum
(se măsoară distanţa intercondiliană cu maleolele în contact). Din profil putem depista
genu-flexum sau un genu-recurvatum.
Din spate notăm dacă planurile poplitee sunt la acelaşi nivel.
b) Se studiază staţiunea bipodală, unipodală şi mişcarea de genuflexie.
c) Pe subiectul culcat efectuăm măsurători comparative ale perimetrului
gambelor (la 10 cm sub rotulăă) şi a perimetrului coapselor (la 10 cm deasupra
rotulei).
Se face mobilizarea rotulei atât în sens longitudinal, transversal, cât şi anteroposterior. Se
palpează inserţia tendoanelor “labei de gâscă”, se explorează zona poplitee. În continuare se face
precizarea caracterului durerilor: sediu, iradieri, tipul (inflamator sau mecanic)
d) Examenul mobilităţii. Se verifică dacă există mişcări anormale de
lateralitate apoi se verifică stabilitatea antero posterioară a genunchiului, mişcarea de
“sertar” indică o leziune a ligamentelor incrucişate şi anume o mişcare anormală
anterioară indică leziunea ligamentului antero extern sau o mişcare anormală
posterioară o leziune a ligamentului posterointern.
Pentru o leziune meniscală eventuală se efectuează manevra Mac Murray (cu degetele de la
o mână se apasă pe interlinia articulară în timp ce cu cealaltă mână flectăm pasiv gamba,
imprimându-i mişcări de rotaţie). Senzaţia de resort evidenţiază o fisura de menisc.
Se trece apoi la testarea bilanţului articular – prin goniometrie – cu calcularea
coeficientului funcţional de mobilitate şi la testarea bilanţului muscular pe toate grupurile
musculare.
Se completează examenul clinico-funcţional prin radiografia genunchiului (faţă şi profil) şi
artografie pentru o eventuală leziune meniscală sau prin artroscopie.