Traumatismele

aparatului locomotor
 TRAUMATISME
OBSTETRICALE
• - se pot produce în timpul naşterii,
provocate de:
➢ poziţia anormală a fătului
➢ disproporţia dintre dimensiunile fătului şi
filiera mai îngustă a bazinului matern
• - sunt mai frecvente la prima naştere
• - un copil din 20 traumatizaţi la naştere
decedează
 A.Traumatismele
tegumentului şi ţesutului
celular subcutanat:
• sunt cele mai frecvente şi cele mai puţin
grave
• apar mai ales la nivelul unor proeminenţe
(urechi, nas, ochi, extremităţi, organe
genitale) în special după manevre
obstetricale
• constituie adeseori poartă de intrare
pentru infecţii (osteomielită, gangrenă
cutanată extensivă, furunculoză)
a. bosa serosanguină – leziune frecventă a ţesutului celular
subcutanat, se resoarbe spontan în prima săptămână după
naştere
b. cefalhematomul –leziune
craniana
• colecţie hemoragică subperiostică, mai frecventă
în zona parietală, prezintă fluctuenţă
• ulterior la periferie apare un burelet dur din
periost
• evoluţie lentă spre resorbţie în 2-4 săptămâni cu
apariţia unui calus inestetic
• tratament – corectarea hipoprotrombinemiei (vit
K, C, calciu) şi după câteva zile puncţie evacuatorie
• c. fracturile craniene – rare datorită suturilor
cartilaginoase ce permit deformarea craniului
• - cel mai frecvent sunt leziuni liniare, uneori
însoţite de cefalhematom; urmate de fracturile cu
înfundare (înfundarea peste 5-6 mm necesită corecţie
chirurgicală deoarece poate determina tulburări
neurologice)
d. leziunile cerebrale
– edem, contuzie, hemoragie (subdurală sau în
masa cerebrală), dilacerare
¤ manifestări precoce: apneea tranzitorie,
asfixia albastră, asfixia albă (însoţită de deces)
– denotă inhibiţia centrului respirator
¤ manifestări tardive – apar după un interval
liber asimptomatic
-neuropsihice şi motorii
• Traumatismele vertebromedulare:
• – mai frecvent C1-C2 în naşterile craniene unde se
forţează rotaţia capului, sau C7-D1 fiind consecinţa
tracţiunilor inverse în naşterile pelvine
• - secţiunea medulară este mortală
• - în traumatismele uşoare – şoc spinal cu
hipotonie, hiporeflexie şi detresă respiratorie; se asociază
pareză de plex brahial sau de nerv frenic cu paralizia
hemidiafragmului
• - fracturile vertebrale se evidenţiază greu
radiologic
 Traumatismele nervilor
periferici:
Paralizia nervului facial – cea mai frecventă
- prin compresiunea nervului de umărul
fătului în poziţiile vicioase intrauterine
- consecinţa cea mai gravă este pareza
ramurii orbitale cu imobilizarea pleoapei
superioare
- tratamentul vizează protecţia corneei până
la restabilirea funcţiei nervului
•
paralizie
de
nerv
facial
¤ paralizia plexului brahial – în naşterile
grele la feţi cu greutate mare
- constă în elongarea şi smulgerea rădăcinilor
nervoase
- se descriu 3 tipuri:
1. superioară (Erb - Duchenne) - lezarea
rădăcinilor C5-C6 – afectarea musculaturii centurii
scapulare cu membrul superior inert pe lângă
corp, „umăr în epolet”, membrul în rotaţie
internă, mâna cu degetele flectate priveşte înapoi
•
şi în afară
2. inferioară (Dejerine - Klumpke) - mai rară
dar mai• gravă, prin lezarea C8-D1 cuprinzând
flexorii mâinii şi muşchii eminenţei tenare şi
hipotenare
- se asociază uneori sindromul Claude
Bernard-Horner prin leziunea simpaticului cervical
la nivelul rădăcinii D1 (enoftalmie, mioză,
îngustarea fantei palpebrale)

•
3. totală – cea mai gravă, asociază tipurile descrise
- evoluţia este dependentă de intensitatea leziunilor şi este mai bună în forma
superioară
- tratamentul - este ortopedic şi de recuperarea şi trebuie instituit cât mai precoce
- imobilizarea gipsată a membrului în abducţie şi rotaţie externă sau
poziţie de „salut ostăşesc” până la 6 luni, urmat de masaje şi kinetoterapie până la vârsta de 2
ani
- după vârsta de 2 ani – osteotomie de derotare a humerusului sau
dezinserţia muşchiului subscapular
 E. Traumatismele oculare:
- hemoragii conjunctivale sau ale retinei, mai rar
leziuni ale corneei sau chiar enucleerea globului
ocular
- majoritatea se vindecă fără sechele
 F. traumatismele scheletului:
• Clavicula – se fracturează cel mai frecvent
(90% din fracturile obstetricale)
- adesea fractură în lemn verde la unirea treimii
medii cu cea externă
- obişnuit se descoperă tardiv când s-a format
deja calusul
- copilul este mai neliniştit şi ţipă la mobilizarea
membrului de partea leziunii
- vindecarea se produce spontan în toate cazurile
Humerusul
– decolare la nivelul epifizei superioare, clinic aspect de luxaţie
scapulo-humerală; reducerea se face prin tracţiune uşoară,
rotaţie externă şi abducţie cu flexie la 90o urmată de
imobilizare
- fractura în treimea medie se produce prin tracţiune
exagerată în timpul extracţiei
se poate asocia paralizia nervului radial care să persiste 1-2
luni
- necesită imobilizarea membrului pe torace
• Femurul – poate suferi
• o decolare a epifizei superioare confundată clinic şi Rx cu
luxaţia coxofemurală
-membrul afectat este mai scurt, rotat extern
- este necesară reducerea fracturii în anestezie prin tracţiune,
abducţie şi rotaţie internă, urmată de imobilizare gipsată ca în
luxaţia de şold
• fracturile diafizei femurale – sunt mai frecvente
- devierea axului coapsei, edem, scurtarea membrului, rotaţie
externă şi impotenţă funcţională
- necesită reducere ortopedică şi imobilizare gipsată,
scurtarea şi angulaţia dacă nu sunt exagerate se remodelează
cu creşterea
Fracturile la copii
 Particularitatile aparatului
locomotor la copil

• Copilul nu este un “adult in miniatura”:

• Cartilajul de crestere
• Periostul
• Mecanismele de crestere
• Proprietatile fizice ale osului imatur
 DIAGNOSTICUL CLINIC AL
UNEI FRACTURI
• Semne de probabilitate (apar si in alte
afectiuni)
• durere
• echimoza
• deformari regionale
• scurtarea mb. lezat (daca e in preajma
unei articulatii poate fi luxatie)!!!
• impotenta functionala
 Semne de certitudine

• mobilitate anormala
• crepitatii osoase
• intreruperea continuității osoase
• absenta transmiterii miscarilor in
segmentul distal
 Fracturi specifice copilului
a) Fractura tasare
b) Deformarea plastica
c) Fractura in lemn verde
d) Fractura subperiostala
e) Fracturile cartilajului de crestere
f) Fracturile traveelor osoase
(intraspongioase) – sdr. Milchmann-Looser
g) Fracturi cu implicarea cartilajului de
crestere
– Cartilajul de crestere este bine vascularizat,
se va separa/fractura inaintea luxarii sau
lezarii unui ligament adiacent
 Fracturi comune cu ale
adultului

a) Fracturi diafizare
b) Fracturi deschise
c) Fracturi ale coloanei
d) Fracturi de bazin
 Fracturi diafizare

• Semne de probabilitate:
– deformare locala
– impotenta functionala
• Semne de certitudine:
– netransmisibilitatea miscarilor
– discontinuitate osoasa la palpare
– crepitatii osoase
 Fracturi diafizare –
variante de tratament
• Imobilizare gipsata –FR.fara deplasare
• Reducere ortopedica si imobilizare gipsata
• Reducere inchisa si osteosinteza prin brosaj
percutan sub control Rx
• Osteosinteza cu tije elastice (TEN) sub
control Rx
• Reducere deschisa si fixare cu placa cu
suruburi/tija
 Fracturile deschise

• Examen clinic
– Examinarea generala – evaluarea functiilor
vitale
– Localizarea si examinarea plagii
• contaminare
• modificari ale tegumentelor
• gradul de acoperire cu periost si musculatura,
– tulburari de vascularizatie si inervatie
 Fracturile deschise

Bilant:
• Radiologic
• Ecografie Doppler/Angiografie –
fracturi gr. IIIC
• Hemograma si grup sanguin
• Cultura din plaga!!!!
 CLASIFICAREA DUPA GUSTILO-ANDERSON
• GRADUL 1
Leziune < 1 cm. Leziune curata, realizata de un fragment cu varful ascutit de
os ce perforeaza tegumentul (mecanism inside-out), pot exista leziuni ale
tesuturilor moi, fara semne de contuzie, de intensitate scazuta.
GRADUL 2 Lungimea > 1 cm. Fara sfacelari tisulare (elemente care sa
• “atarne”,avulsiuni) si fara o leziune mare de tesut moale, exista o minima
sau moderata contuzie, contaminare moderata (mecanism inside-out
Gradul 3 Leziune extinsa de tesuturi moi care afecteaza muschii, pielea si
structurile neurovasculare, poate exista un grad inalt de contaminare
(mecanism outside-in), sunt traumatime de intensitate crescuta.
A) Acoperirea adecvata a a tesutului moale al osului, fara a
conta marimea leziunii.
B) Afectarea extinsa sau pierderea de tesut moale cu
expunerea osului, contaminarea masiva si o grava fractura
cominutiva. Se asociaza o leziune arteriala ce necesita reparare
independenta de gradul de leziune al tesutului moale
 Fracturile deschise -
tratament
• Camera de garda/upu
– Toaleta plaga, pansament steril,
compresiv
– Profilaxie tetanica, antibioticoterapie
Fracturi deschise – sala de
operatie
• Debridare chirurgicala
– Avivare margini plaga
– Excizie tesut necrozat
– Indepartare corpi straini si eschile osoase
– Evacuare hematoame
– Toaleta
• Stabilizarea fracturii
• Sutura plagii
– Per primam – tip I
– Per secundam – tip II. Tip III A
– Plastie cu grefa libera sau lambouri locale/libere
(dupa 10-14 zile) – tipurile II si III cu avulsii
tegumentare extinse
 Fracturile deschise –
stabilizare
• Reducere
• Fixare interna, tije TEN – tip I, tip II
(daca exista integritatea periostului si a
planului muscular)
• Fixare externa, fixator extern monoplan,
circular – tip II fara integritatea
periostului si/sau a mansonului muscular,
tip III
 Evolutia consolidarii in focarul
de fractura la copil

• a 8-a zi -> mobilitatea intre fragmente

• a 10-a zi -> tesut osos nou format la
jonctiunea interfragmentara
• a 21-a zi -> consolidarea rezista la 20 N
• a 21-30zi -> consolidare endostala si
periostala
 COMPLICATII
Imediate
▪ fractura deschisa
▪ leziuni nervoase
▪ leziuni vasculare
▪ sindrom de compartiment
▪ infectie
Lezarea nervului /vasului nu se produce in
momentul fracturii , ci in momentul reducerii ,el
fiind deja interpus intre fragmentele de os. Inainte
de interventia chirurgicala trebuie specificat daca
exista astfel de leziuni!!!
Tardive
▪ Calusul vicios– datorita unei poz.vicioase a celor
doua fragmente
▪ Retard in consolidare – absenta consolidarii in
6 luni de la producerea fracturii.
▪ Pseudoartroza (aparitia unei false articulatii
prin deficit de consolidare la nivelul focarului
de fractura - dupa 6 luni de la initierea tatam.)
▪ Inegalitate membre
▪ Redoare articulatie adiacenta focarului de
fractura
SUCCES!