-toracice

-abdominale
-craniocerebrale
TRAUMATISMELE
TORACICE
• 1. CONTUZIA TORACELUI
Generalităţi:
- reprezintă cel mai frecvent tip de traumatism toracic
- se produce prin:
lovire cu un obiect contondent
cădere (precipitare)
compresiune
- predomină la copiii sub 12 ani, peste această vârstă fiind mai frecvente
traumatismele toracice penetrante
- elasticitatea crescută a peretelui toracic la copil permite apariţia unor leziuni
intratoracice severe fără distrugere semnificativă parietală
- pacienţii traumatizaţi toracic ce au prezentat şi fracturi costale dezvoltă o
contuzie pulmonară localizată, spre deosebire de cei fără leziuni costale
care dezvoltă o contuzie pulmonară difuză, deosebit de gravă, cu
mortalitate crescută (în cazul fracturii costale o parte din eforţa
agentului vulnerant se pierde la producerea leziunii osoase)
• a.Contuzia toracică simplă:
- rezultă în urma acţiunii unui agent cu intensitate minoră
- se manifestă prin:
- echimoză locală, durere spontană şi la palpare
- limitarea amplitudinii mişcărilor respiratorii
- poziţie antalgică
• b. Contuzia toracică cu leziuni musculoscheletale parietale:
- se produce prin acţiunea unui agent vulnerant cu o intensitate mai mare
- se poate solda cu fracturi costale, ale coloanei vertebrale toracice, oaselor
centurii scapulare, fracturi ale sternului
• Clinic: - dureri toracice ritmate de mişcările respiratorii sau tuse
• - respiraţie superficială de tip polipneic
• - la palpare – durere în punct fix, crepitaţie osoasă
• - în lipsa examenului radiologic, certitudinea clinică pentru o fractură
costală o putem avea prin refuzul bolnavului de a repeta tusea după o
încercare extrem de dureroasă
• Tratament:
- imobilizarea cu fâşie de leucoplast lat (10 cm) aplicată după un expir forţat
• - infiltraţii subcostale sau chiar administrarea de morfină- atropină
Voletul costal:
- ia naştere în urma unor fracturi costale multiple cu apariţia unui segment
parietal independent morfologic şi funcţional, prin apariţia mişcărilor
respiratorii paradoxale şi a fenomenelor de insuficienţă respiratorie de
diferite grade
- tratamentul voletului costal:
• - este necesară monitorizarea gazelor sanguine arteriale, creşterea presiunii
parţiale de CO2 coroborată cu scăderea în dinamică a presiunii parţiale a O2
putând impune realizarea IOT şi suport respirator
• au fost imaginate metode de stabilitate externă ineficiente însă la copil
• metodele de stabilitate internă (prin suport respirator cu presiune pozitivă)
fiind considerate metodele de tratament standard
miscarea paradoxala a
segmentului
Hernia intercostală:

- apare în urma rupturii muşchilor intercostali şi a pleurei parietale în lipsa unei

fracturi costale

- se manifestă clinic caracteristic printr-o tumefacţie intercostală care îşi

modifică dimensiunile în funcţie de timpii respiratori

- herniile intercostale voluminoase pot genera o respiraţie paradoxală şi uneori

fenomene de insuficienţă respiratorie

- tratamentul constă în intervenţie chirurgicală cu refarecerea defectului

parietal prin folosirea musculaturii şi a fasciei din vecinătate, sau uneori prin
protezare cu material sintetic
• c. Contuzia toracică cu leziuni ale organelor intratoracice:
¤ leziunile pulmonare:
- sunt mai grave în cazul neafectării peretelui toracic şi mai uşouare (localizate) când sunt
asociate cu fracturi costale
Asfixia traumatică:
- se produce prin compresiunea brutală a toracelui când glota traumatizatului este închisă,
în condiţiile unui inspir profund
- are loc creşterea marcată a presiunii intratoracice cu creşterea presiunii în VCS lipsită
de valvule şi apariţia unui flux sangvin anterograd cu forţarea venelor jugulare
- bolnavul prezintă alterarea stării de conştienţă, hipotensiune, tahicardie, exoftalmie,
hemoragii subconjunctivale, meningeene, peteşii mucoase, epistaxis, hemoptizii şi
fenomene de contuzie pulmonară
Tratamentul:
- oxigenoterapie
- toniacardiace
- evacuarea unui pneumo- sau hemotorace
± ventilaţie cu presiune pozitivă
¤ leziunile pleurale:
- coduc la instalarea de hemotorace, pneumotorace, sau hemopneumotorace
HEMOTORACELE
- se defineşte prin prezenţa unei cantităţi de sânge în cavitatea pleurală
- rezultă în urma unor leziuni pleurale, pulmonare sau prin ruptură vasculară
(arteră intercostală, arteră mamară internă)
- o cantitate moderată de sânge determină modificări respiratorii minore, pe
când în acumulările mari plămânul este comprimat în hil, mediastinul este
deplasat, uneori comprimând plămânul contralateral cu apariţia insuficienţei
respiratorii
- de regulă sîngele intrapleural nu coagulează
- la percuţie se constată matitate declivă; când aceasta ajunge la unghiul
omoplatului apar fenomenele de insuficienţă respiratorie (cianoză, dispnee, tiraj,
cornaj)
Tratamentul:
- evacuare prin puncţie pleurală cu trocar gros în plină matitate cu
evacuarea de 100- 200 ml iniţial, 200- 300 ml după 24 de ore şi 400 ml sau mai
mult după 5- 6 zile
- toracotomie minimă (Bühlau) cu aspiraţie continuă activă sau pasivă
(metoda celor 3 borcane); rareori toracotomie lărgită pentru ligatura unui vas
 HEMOTORAX
RADIOGRAFIE
ECOGRAFIE
 PNEUMOTORACELE
- reprezintă acumularea de aer liber în cavitatea pleurală cu
comprimarea plămânului spre hil
- apare mai frecvent în plăgile penetrante
- în contuziile pulmonare ia naştere prin rupturi alveolare sau chiar
bronhii sau bronhiole terminale
Clinic: - asimetrie toracică cu lărgirea spaţiilor intercostale
- mişcări respiratorii asimetrice
- hipersonoritate şi abolirea murmurului vezicular
Radiologic: - hipertransparenţa unui hemitorace şi bontul pulmonar
colabat în hil, devierea umbrei mediastinale prin compresie
- emfizemul subcutanat poate difuza pe suprafeţe întinse, în
special spre baza gâtului
Clasificare: - pneumotorace închis – poate evolua spontan spre resorbţie
- pneumotorace deschis – se păstrează comunicarea cu exteriorul,
aerul intră în inspir şi iese în timpul expirului nestingherit
- pneumotoracele cu supapă – aerul intră în inspir, iar în expir supapa
se închide cu acumularea progresivă a aerului în pleură
- necesită evacuare promptă prin drenaj
pleural aspirativ
PNEUMOTORAX – ASPECT RADIOLOGIC
 HEMOPNEUMOTORACELE
- cel mai frecvent întâlnit
- constă în acumularea de aer şi sânge în cavitatea pleurală

TEHNICA DRENAJULUI PLEURAL PRIN TORACOTOMIE MINIMĂ

- pacientul în decubit lateral pe partea sănătoasă cu baza toracelui elevată
- aseptizarea tegumentului cu soluţie iodată
- incizie transversală de 2- 3 cm pe linia axilară medie în dreptul coastelor 7-
10
- după crearea unui traiect subcutanat se introduce în cavitatea pleurală un
cateter de diferite dimensiuni, de preferinţă siliconat, razant la marginea
superiaoră a coastei inferioare (se evită astfel lezarea pachetului vasculo-
nervos subcostal)
- tubul se fixează la tegument şi se conectează la un dispozitiv de aspiraţie
continuă sau la un dispozitiv de drenaj sub apă la o presiune negativă de 3- 5
cm coloană de apă
- rezultatul va fi apreciat clinic şi radiologic urmărind evacuarea hemo- şi a
pneumotoracelui
- în caz că aerul continuă să se evacueze cu debit important:
- fie există o fistulă cu debit important între bronhie şi pleură
- fie tubul a fost introdus intrapulmonar
- fie aerul pătrunde de la exterior pe lângă dren
- în timpul drenajului bolnavul va efectua gimnastică respiratorie pentru a
facilita evacuarea aerului şi a împiedica formarea unei simfize pleurale (apare
îndeosebi în caz de drenaj tardiv, prin formarea de punţi de fibrină între cele
2 foiţe pleurale); simfizarea pleurală se tratatează prin toeracotomie şi
decorticare
 ¤ contuzia pulmonară (plămânul ud traumatic)
- asociază 3 modificări morfopatologice:
- edem
- hemoragie
- alveolită descuamativă
- tabloul clinic apare fie imediat, fie la 2- 3 zile de la traumatism
- leziunile minime produc doar zone focale de edem interstiţial, pe când
leziunile severe determină o extravazare rapidă intraalveolară de sânge
- semnele premonitorii sunt reprezentate de tahipneea moderată şi
tahicardie, uneori însoţite de spute hemoptoice
- scăderea presiunii parţiale a O2 concomitent cu creşterea presiunii parţiale
a CO2 pot confirma afectarea pulmonară
Tratament:
- poziţionarea bolnavului cu extremitatea cefalică mai ridicată
- limitarea prudentă a lichidelor i.v. administrate
- aspiraţie traheală şi aerosoli cu reducerea vâscozităţii secreţiilor bronşice
- antibioterapie în asociere (penicilina G şi gentamicină)
- oxigenoterapie pentru a menţine saturaţia O2 arterial peste 90%
TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
Etiologie: - accidente de circulaţie
- accidente sportive
- accidente casnice
- diverse forme de agresiune
- frecvent sunt întâlnite la un bolnav politraumatizat cre asociază TCC,
traumatism toracic, traumatism abdominal
- datorită gravităţii lor traumatismele abdominale se situează pe primul plan
ca importanţă
- frecvenţa este net superioară la băieţi datorită preocupărilor mai dinamice
Clasificare: - contuzii: - pot interesa numai peretele, numai viscerele sau sunt
parieto-viscerale
- se produc prin lovitură directă, zdrobire, contralovitură sau explozii
- pentru organele cavitare predomină zdrobirea sau smulgerea iar pentru cele
parenchimatoase contralovitura prin decelerare
- plăgi: - penetrante (deschid peritoneul) – prin obiecte ascuţite (cuţit,
foarfecă)
- nepenetrante
 Pe baza examenului clinic traumatismul abdominal se va încadra într-un cadru
sindromatic:
- sindromul de hemoragie internă:
- domină semnele clinice ale şocului hemoragic (tegumente palide, agitaţie
psihomotorie, sete vie, tahicardie, hipotensiune arterială), alături de semne
decelatoare de revărsat intraperitoneal
- apare cel mai frecvent prin lezarea organelor parenchimatoase
intraperitoneale (ficat, splină) sau prin ruptură de mezou
- puncţia peritoneală, iar la nevoie lavajul peritoneal, precizează diagnosticul,
alături de examinarea ecografică
- sindromul de iritaţie peritoneală:
- cauzat de ruptura organelor cavitare, are ca semn patognomonic apărarea sau
contractura musculară
- sindrom mixt: - prin lezarea atât aunui organ parenchimatos cât şi a unui
organ cavitar
Alte forme de manifestare traumatică:
- hemoragia intraperitoneală în doi timpi
- contuziile pancreatice
- contuziile duodenale
TRAUMATISMELE SPLENICE
- cele mai frecvente leziuni întâlnite în patologia traumatică a organelor
parenchimatoase abdominale
- se produc prin accidente de joacă, rutiere, lovituri directe prin copită de
cal
Clinic: - echimoze ale toracelui inferior stâng, durere în hipocondrul stâng uneori
iradiată în umăr
- împăstare la palparea lojei splenice
- defensă musculară cu caracter moderat
- se pot asocia traumatisme pancreatice (cel mai frecvent), hepatice,
doudenale, sau craniocerebrale, musculo-scheletale
- semnele generale sunt cele ale şocului hemoragic
Imagistică: - radiografia abdominală în ortostatism: - mărirea umbrei splenice,
ascensionarea hemidiafragmului stâng, revărsat lichidian intraperitoneal
- ecografia: - regularitatea conturului splenic, omogenitatea structurii,
colecţiile hematice subcapsulare, fragmentările splenice, leziuni vasculare
hilare
- computer tomografia: metoda cea mai sigură şi mai uşoară pentru
confirmarea diagnosticului
Tipuri anatomopatologice de leziune splenică:

- leziuni capsulare

- leziuni ale parenchimului

- leziuni ale hilului splenic

- fisurile capsulare conduc la sângerare iniţial brutală dar care se

opreşte însă spontan sau după administrare de substanţe coagulante

- hematomul subcapsular prin efracţionarea capsulei decolate după 24-

48 de ore de la traumatism poate produce ruptura în doi timpi

- ruptura liniară profundă este cea mai frecventă leziune splenică

Tratament: - perfuzarea unei vene tributare sectorului cav superior
- administrarea de Ringer lactat (3ml soluţie pentru 1 ml de sânge pierdut)
şi/sau sânge (10- 20 până la 40 ml/kgc)
- când nu există tulburări senzoriale, frecvenţa cardiacă până la 120 b/min,
TA sistolică peste 90 mmHg în condiţiile unui debit urinar normal, putem
considera bolnavul în afara unui pericol vital
- în condiţii de stabilitate hemodinamică tratamentul va fi strict medical
- când în ciuda măsurilor enumerate se constată o deteriorare hemodinamică
se recurge la tratament chirurgical:
- splenorafii cu catgut 2 sau 3 în tranşă groasă
- splenectomii parţiale, polară superioară sau inferioară (prezervarea
a 1/3 din totalul parenchimului nu provoacă tulburări ale imunităţii)
- în cazul leziunilor vasculare în hil – splenectomie cu autoimplante
splenice în retroperitoneu sau marele epiploon; conservarea eventualelor
spline supranumerare
- toaleta cavităţii peritoneale şi inspecţia viscerelor
- drenajul lojei splenice şi al fundului de sac Douglas
leziuni traumatice de splina
Singura contraindicaţie pentru tratamentul conservator o reprezintă
asocierea rupturii de splină cu ruptura de organ cavitar intraperitoneal,
atunci când însămânţarea splenică creşte riscul dezvoltării unui abces
splenic în perioada postoperatorie.
Îngrijiri postoperatorii:
- oxigenoterapie
- sedare
- prevenirea septicemiei fulminans (debutează la 12- 24 ore
postsplenectomie) prin administrare de penicilină în doze mari
- imunizare cu vaccin antipneumococic (pneumovax) – oferă protecţie
pentru 24 din cele 84 de subtipuri de pneumococ existente
- prevenirea septicemiei postsplenectomie se face prin administrarea de
penicilină V la 12 ore interval pentru minim 2 ani (s-au constatat septicemii
fatale la copiii splenectomizaţi şi după 2 ani de la intervenţia chirurgicală) sau
până la vârsta de 10 ani alegându-se perioada cea mai lungă
TRAUMATISMELE HEPATICE
- ficatul se află pe locul doi din punct de vedere al frecvenţei rupturii
organelor parenchimatoase (incidenţă între 16- 30%)
- frecvenţă crescută în cadrul plăgilor penetrante abdominale
- se regăsesc adeseori la bolnavi politrumatizaţi
Clinic: - se suspicionează o leziune hepatică la orice bolnav traumatizat
abdominal
- durere în hipocondrul drept, iradiere în umărul drept
- distensie abdominală
- absenţa zgomotelor intestinale
- împăstarea palpatorie a lojei hepatice
- matitate abdominală declivă cu cuncavitatea superior, deplasabilă pe
flancuri, uneori cu semnul valului prezent
- context de şoc hipovolemic
Imagistic: - radiografia abdominală în ortostatism: mărire neregulată a
conturului hepatic, semne ileus paralitic, revărsat lichidianintraperitoneal,
uneori fracturi costale pe partea dreaptă
- ecografia şi computer tomografia oferă cele mai multe
informaţii
Laborator:- creşterea enzimelor hepatice (GOT, GPT)
 Aortografie în
ruptură hepatică
- traumatismele hepatice interesează cel mai frecvent segmentul posterior al
lobului drept, apoi în ordinea frecvenţei: restul lobului drept, zona
ligamentului falciform, lobul stâng
leziuni traumatice de ficat
Tratament: - nonoperator la cazurile stabile hemodinamic (ca la pacienţii cu
traumatism splenic)
- decompensarea hemodinamică rapidă (în câteva minute) cararacterizează
leziunile vasculare (venă cavă, vene suprahepatice, artere hepatice)
- o decompensare hemodinamică mai lentă (în câteva ore) caracterizează
leziunile parenchimatoase hepatice; ambele situaţii impun sancţiune
chirurgicală
Tehnici chirurgicale
- marea laparatomie
- inventar lezional
- în cazul coafectării splinei poate fi necesară splenectomia rapidă
urmată de soluţionarea leziunii hepatice
- leziunile de tip I şi II Moore sunt controlabile prin debridarea
ţesutului devitalizat, ligaturi de vase sângerânde, aplicarea de agenţi
hemostatici (trombină, colagen)
- leziunile mai extinse necesită lobectomii, hepatectomii reglate şi
închiderea chirurgicală a canalelor biliare
- în cazul în care sângerarea persistă se pot introduce comprese şi
meşe în loja hepatică pentru 24- 48 de ore cu rol compresiv, hemostatic,
după acest interval reitervenindu-se pentru extragerea lor şi un nou inventar
lezional
 - leziunile venei cave sau a venelor suprahepatice se vor rezolva prin
toraco-frenolaparatomie
Postoperator:
- îngrijiri în secţia de terapie intensivă pentru 48-72 de ore
- alimentaţie parenterală pe perioada ileusului dinamic
- reluarea alimentaţiei după reluarea peristalticii
- tratament hemostatic
- sedative, combaterea durerii
- repetarea examenului ecografic la 10-14 zile
Menţionăm că rezolvarea completă a leziunii are loc între 2- 6 luni în funcţie
de mărime şi complexitate.
Complicaţii postoperatorii:
- infecţia unui hematom rezidual sau subcapsular tratat nonoperator,
rezultând un abces hepatic ce necesită evacuare chirurgicală
- hemobilia, în urma rupturii unui pseudoanevrism al arterei hepatice în
canalul biliar, este caracterizată prin triada: durere colicativă, icter,
hemoragie gastrointestinală
- tratamentul este strict chirurgical prin ligatura selectivă a arterei
hepatice, lobectomie sau o hepatotomie cu ligatura directă a vaselor
implicate
- embolizarea selectivă este mai puţin agresivă şi poate fi utilizată cu
succes
TRAUMATISMELE PANCREATICE

- excepţional de rare, frecvenţă de 1- 8%

- sunt mult mai frecvente la copii de sex masculin
- survin în urma unor contuzii abdominale parieto-viscerale prin accidente
rutiere, de joacă (mecanism de ghidon de bicicletă), de sport, sindrom de
maltratare
- pot fi produse prin plăgi penetrante abdominale
- un alt mecanism este acela de comprimare a parenchimului pancreatic între
coloana vertebrală şi un corp contondent
- frecvent se însoţesc şi de leziuni ale altor organe parenchimatoase
- se pot asocia cu traumatisme cranio-cerebrale, toracice, reno-urinare,
gastrointestinale, musculo-scheletale
Diagnostic: - suspiciunea unei traume pancreatice se ridică în faţa oricărui copil
ce prezintă un traumatism abdominal
- este necesară examinarea clinică repetată, deoarece semnele fizice de
leziune pot apare între 24- 48 de ore de la traumatism
- simptomatologia este dominată de durerea abdominală cu sediul maxim în
zona pancreatico-duodenală Chofard, uneori fiind transversală cu iradiere „în
bară “
- distensie abdominală secundară unui ileus funcţional sau chiar semnele unei
peritonite iniţial chimice, iar ulterior bacteriene prin populare microbiană
hematogenă sau directă când coexistă o leziune duodenală
Paraclinic: - amilazemia este crescută constant, însoţită de amilazurie
- creşterea amilazemiei nu este specifică pentru leziune traumatică
pacreatică, valori crescute întâlnindu-se şi în alte situaţii (traumatismele
glandelor salivare, perforaţia intestinală, insuficinţa renală, boala ulceroasă,
parotidita, salpingita, sarcina extrauterină ruptă)
Imagistică:- radiografia abdominală simplă în ortostatism: - semne indirecte,
cum ar fi voalarea marginii drepte a muşchiului psoas sau pneumo-retro-
peritoneu
- ecografia şi computer tomografia: - oferă informaţii mai exacte şi sunt
utile şi în urmărirea la distanţă a bolnavilor
Tratament: - pacienţii cu funcţii vitale stabile, fără semne de peritonită,
beneficiază de tratament conservator (sondă de aspiraţie nazo-gastrică,
echilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică) cu ameliorarea stării
bolnavului în 48- 72 de ore
- o evoluţie clinică nefavorabilă tradusă prin febră, ileus prelungit, durere ce
creşte în intensitate, creşterea progresivă a amilazemiei semnifică o leziune
pancreatică severă ce impune revaluare ecografică şi sancţiune chirurgicală
Explorarea chirurgicală:
- laparatomie mediană
- inventar lezional complet, putând fi necesară decolarea
doudenopancreatică Kocher şi palparea pancreatică prin deschiderea
ligamentului gastrocolic
- leziunile tip I Lucas necesită o excizie minimă a ţesutului
devitalizat şi drenaj; vindecare cu complicaţii minore
- leziunile tip II Lucas vor fi tratate prin pacreatectomii caudale cu sau fără
splenectomie; închiderea orificiului canalului Wirsung prin ligatură directă,
urmată de închiderea capsulei „în gură de peşte“
- leziunile tip III Lucas necesită pancreatectomii cefalice şi/sau derivaţia
secreţiei gastrice de excludere duodenală:
¤ derivaţie pancreaticojejunală prin ansă jejunală în „Y“ (Roux)
¤ excluderea zonei dodenopancreatice din circuitul digestiv prin gastro-
jejunostomie terminolaterală asociată cu vagotomie şi drenaj biliar prin tub în
„T“
¤ derivarea secreţiei gastrice prin gastro-jejunostomie latero-laterală după
închidearea temporară a pilorului cu catgut cromat, lent absorbabil
(repermeabilizarea pilorului prin resorbţia catgutului se face după un timp
suficient vindecării traumatismului pancreatic)
- pacienţii cu leziuni dudeno-pancreatice complexe (tip IV Lucas) pot
beneficia de pancreato-duodenectomie
Complicaţii:
¤ fistula pancreatică
- nu este frecventă, se închide spontan în 3- 4 săptămâni în condiţii de
nutriţie parenterală totală
- persistenţa semnifică lezarea unui canalicul important, necesită
reintervenţie
¤ pseudochistul posttraumatic
- durere epigastrică recurentă şi sindrom de vărsătură recurent după un
istoric grevat de traumatism abdominal
- palparea unei tumori epigastrice, amilazele crescute şi ecografia stabilesc
diagnosticul
- în evoluţie se poate resorbi spontan
- augmentarea simptomatologiei sau creşterea dimensiunilor fac necesară
intervenţia chirurgiaclă ce vizează un drenaj intern sau extern (chiste
suprainfectate)
- drenajul intern se realizează prin anastomozarea chistului la peretele
posterior gastric sau prin creareaunui montaj jejunal în „Y“ (Roux)
¤ ascita pancreatică – prin extravazarea sucului pancreatic în peritoneu;
lichidul peritoneal conţine amilaze şi proteine peste 0,25 g/l
- rezolvarea cazului presupune pancreatectomii parţiale cu drenaj intern
complementar
¤ peritonita recurentă
TRAUMATISMELE GASTRO-INTESTINALE
- sunt rezultatul unor cotuzii sau plăgi penetrante abdominale
- se produc prin accidente rutiere, căderi de la înălţime, lovitură de copită de
cal
- leziunile produse prin plăgi penetrante sunt cel mai frecvent perforaţii
localizate, dar pot coexista secţionări ale vaselor mezenterice
Clinic: - echimoză abdominală sau amprentă parietală
- durere abdominală difuză de intensitate variabilă
- apărare musculară, contractură şi hiperestezie cutanată – semne ale
peritonitei
- percuţia evidenţiază peritoneu important în leziunile gastrice sau minim în
cele intestinale
- distensie abdominală progresivă, edem parietal suprapubian, vărsături,
oprirea tranzitului intestinal
- tuşeul rectal va releva un fund de sac Douglas extrem de dureros şi în
tensiune
- pe plan general: paloare, ochi încercănaţi şi înfundaţi în orbite, privire
stinsă, buze uscate, curbă febrilă cu caracter septic
Explorări paraclinice:
- radiografia abdominală simplă în ortostatism relevă pneumoperitoneu,
revărsat intraperitoneal
- biologic: creşterea progresivă a VSH-ului, leucocitoză cu neutrofilie
Tratament: - pregătire preoperatorie în secţia de terapie intensivă prin
administrare de perfuzii endovenoase de reechilibrare hidroelectrolitică şi
acidobazică, medicaţie coagulantă, antalgică, decompresiune gastrică prin
sondă naso-gastrică
Explorare chirurgicală:
- laparatomie supraombilicală pentru leziune gastrică sau
subombilicală în leziuni intestinale sau marea laparatomie în lipsa unei
suspiciuni clare preoperatorii
- inventar lezional complet
- rezolvarea iniţială a leziunilor ce conduc la pierderi importante de
sânge
¤ leziunile gastrice
– cele situate posterior necesită deschiderea bursei omentale
- după excizia zonelor devitalizate şi hemostază pe tranşa de secţiune
se practică gastrorafie în două straturi (intern total cu material rezorbabil şi
extern, seromuscular, cu material nerezorbabil)
¤ leziunile duodenale
- hematomul intramural diagnosticat paraclinic poate beneficia de
tratament nonoperator, nerezorbţia în 2- 3 săptămâni sau apariţia
perforaţiei necesită tratament chirurgical
- ruptura liniară duodenală va fi tratată prin sutură în 2 straturi sau un
singur strat extramucos
- secţionarea transversală presupune doudeno-duodeno anastomoză
termino-terminală
- asocierea cu o leziune pancreatică necesită uneori efectuarea unei
pancreatectomii parţiale, pancreato-duodenectomia fiind utilă în vazuri
extrem de rare
- vindecarea leziunilor doudenale poate fi favorizată prin închiderea
pilorului cu suturi absorbante şi gastro-jejunostomie latero-laterală
Complicaţii majore: - fistula duodenală, abcesele reziduale,
fistula pancreatică
 ¤ leziunile intestinului subţire
- plăgile minore, punctiforme pot fi înfundate în bursă
- plăgile mai mari vor fi excizate şi se va proceda la enterorafie în două
straturi
- în alte cazuri se practică rezecţie limitată şi anastomoză termino-
terminală
- cazurile diagnosticate tardiv prezintă o peritonită purulentă cu risc
mare desfacere a anastomozei şi beneficiază de enterostomii temporare
urmate de refacerea continuităţii intestinale într-un timp ulterior, după
vindecarea peritonitei
- perforaţiile prin corpi străini ingeraţi au aceeaşi conduită, completată
de extragerea corpului străin
¤ traumatismele colonului şi rectului
- pot beneficia de de sutură primară în două straturi, facultativ
protejată printr-o ileostomie proximală, sau se poate efectua temporar o
colostomie pe locul plăgii colice
- leziunile rectale la copil se produc în principal în urma unui abuz sexual
şi pot fi subperitoneale sau intraperitoneale
- leziunile rectului subperitoneal beneficiază de rectorafie primară şi
colostomie temporară proximală de protecţie, drenaj pelvisubperitoneal
- leziunile rectului supraperitoneal necesită laparatomie subombilicală,
pentru realizarea rectorafiei, şi drenaj peritoneal
 ¤ leziunile vasculare din rădăcina mezenterului
- sunt sugerate intraoperator de evidenţierea unui hematom extensiv
între foiţele mezenterului, ligatura vasului poate fi suficientă
- dacă leziunea vasculară se află pe axul mezenteric principal, este
necesară vasorafia
- există posibilitatea ligaturării arterei mezenterice superioare la copil,
deoarece ischemia enterală survine excepţional, datorită anastomozelor
bogate şi datorită absenţei aterosclerozei; reitervenţia la 48 de ore permite
evaluarea viabilităţii intestinale; se evită astfel rezecţia extinsă de intestin
şi instalarea sindromului de ansă scurtă
Postoperator:
- punerea în repaus a tubului digestiv prin decompresiune nasogastrică şi
nutriţie parenterală până la reluarea tranzitului intestinal
- administrarea de antibiotice cu spectru larg pentru 7- 10 zile în dublă sau
triplă asociere
Complicaţii postoperatorii:
- abcesele reziduale intraperitoneale
- ocluzia intestinală precoce sau tardivă
- dezunirile anastomotice
- hemoragia
TRAUMATISMELE RENALE
- pe locul 2 ca frecvenţă după traumatismele splenice (după unii autori pe
locul 3, în urma traumatismelor splenice şi hepatice)

- sunt rezultatul unor cotuzii lombare, plăgile penetrante regăsindu-se doar în

3- 4% din cazuri

- se produc prin accidente rutiere, căderi de la înălţime, accidente sportive

- uneori survin pe rinichi mlformat (hidronefroză, rinichi în potcoavă, rinichi

ectopic) sau pe rinichi tumoral (tumoră Wilms nediagnosticată)

- afectează preponderent sexul masculin

- pot interesa parenchimul renal, capsula renală, bazinetul sau vasele

pediculare
Clasificare:
a. Contuzia renală
- cea mai frecventă leziune traumatică parenchimatoasă (50- 85%)
- clinic: durere lombară, hematurie
- datorită integrităţii capsulei renale nu există extravazare urohematică în
loja renală
b. Plăgile minore ale parenchimului renal
- frecvenţă între 8-11%
- cantitate variabilă de revărsat urohematic în loja renală
- când nu sunt deschise căi urinare (foarte rar), în spaţiul retroperitoneal se
acumulează un simplu hematom
c. Plăgile stelate, anfractuase, transsecţiune renală
- cel mai frecvent afectează polul inferior renal
d. Leziunile de pedicul renal
- sunt cele mai rar întâlnite dar şi cele mai severe
 ¤ Gr I:
- contuzia renală.
¤ Gr II:
- plăgi incomplete ale
parenchimului renal;
- hematom subcapsular;
Gr II
- hematom perinefritic
mic.
¤ Gr III:
- plăgi extinse
parenchimatoase;
Gr III - hematom perinefritic
mare.
¤ Gr IV:
- transecţiunea renală;
- explozia renală.
¤ Gr V:
Gr IV - leziuni vasculare ale
Gr V
 Diagnostic:

- clinic:

- semnele şocului hemoragic

- durere abdominală predominant lombară

- prezenţa unei mase palpabile în flanc, împăstarea lombei

- simptomul clinic cardinal = hematuria

Triada clinică de diagnostic în traumatismele renale:

¤ durere abdomino-lombară

¤ prezenţa unei mase lombare

¤ prezenţa hematuriei
 - metodele paraclinice de investigare sunt reprezentate de:

- tehnici radiologice (urografia i.v)

- tomografia computerizată

- ultrasonografia

- rezonanţa magnetică

- scintigrafia renală

- arteriografia

Tomografia computerizată este metoda de elecţie în evaluarea

traumatismelor renale.
 Ruptură
renală
arteriografie
Standardizarea traumatismelor renale în funcţie de rezultatul explorării
tomografice a fost realizată de către KARP şi permite stabilirea indicaţiei
chirurgicale şi a tehnicii operatorii utilizată.
Tratament:
- leziunile I şi II Karp vor fi tratate nonoperator, prin repaus absolut până la
dispariţia hematuriei macroscopice şi repaus relativ până la dispariţia
hematuriei microscopiece; convalescenţa fiind între 3- 5 săptămâni
- leziunile III Karp deşi pot fi tratate nonoperator iniţial, au o frecvenţă
crescută a complicaţiilor la distanţă (infarctizare parenchimatoasă,
hidronefroză segmentară, nefroscleroză) ce impun tratament chirurgical, în
consecinţă fiind indicată intervenţia operatorie de primă intenţie
- leziunile IV şi V – majoritatea impun nefrectomia, dar pentru aceasta este
obligatoriu să cunoaştem integritatea morfofuncţională a rinichiului
contralateral
Complicaţii:
- hemoragia renală
- abcesul renal, perirenal
- urohematomul
- obstrucţia ureterală
Toate acestea impun intervenţii chirurgicale suplimentare.
Traumatismele ureterului:
- extrem de rare, se produc îndeosebi în plăgile lombare
- diagnosticul se stabileşte prin urografie i.v. sau prin ureterografie
retrogradă
- tratamentul chirurgical imediat are indicaţie absolută:
¤ în leziunile limitate – ureterofie protejată prin splintare ureterală
pentru 2- 3 săptămâni; drenajul spaţiului retroperitoneal
¤ leziunile ureterului pelvin, însoţite frecvent de importante pierderi de
substanţă – crearea unui grefon din VU (tehnica Boari)
- interpunerea unui grefon ileal
- trans-uretero-uretero stomia
¤ în leziunile complete – ansă intestinală interpusă între un bazinet şi
altul
Traumatismele uretrei:
- întâlnite mai frecvent în fracturile de bazin
- ruptura de uretră: - va fi suspicionată la orice pacient cu traumatism de
bazin care nu poate urina
- se dignostichează prin uretrografie retrogradă
- se tratează prin cistostomie şi uretrorafie după câteva luni
(uretrorafia perprimam are risc de impotenţă şi stricturi)
 TRAUMATISMELE
CRANIO-CEREBRALE
• Generalităţi:

- incidenţă ridicată

- a III-a cauză de deces la sugari

- injuria traumatică se adresează unui creier în curs de dezvoltare

- sechelele neurologice, psihice şi mai frecvent neuropsihice pe termen lung sunt

invalidante

- creierul în dezvoltare are însă şi capacitatea de a compensa unele leziuni

(emisferul dominant se poate scimba în caz de leziune traumatică cu
compensare funcţională adaptativă)

- sunt rezultatul unor accidente rutiere, de joacă, de sport, obstreticale sau

abuzuri fizice, frecvent în cadrul unor sindroame de maltratare

- metodele de investicare sunt: radiografia craniană, arteriografia, tomografia

computerizată
 A. Traumatismele cranio-cerebrale minore:

- incidenţă ridicată, practic nu există copil care să nu fi suferit un traumatism al

extremităţii cefalice

- frecvent rămân asimptomatice, fără pierdere de cunoştinţă, modificări

neurologice sau psihice

- la distanţă pot apare modificări psihice sechelare; pot apare crize de petit-mal
sau grande-mal la pacienţii cu prag de excitabilitate neuronală scăzut

- pot fi înssoţite de leziuni ale părţilor moi ale extremităţii cefalice: escoriaţii,
hematoame, plăgi contuze

- se pot însoţi de hematoame epicraniene care necesită incizie, drenaj şi

evacuare, în lipsa tratamentului, datorită calcificărilor marginale pot crea
falsa impresie palpatorie de fractură cu înfundare
• B. Traumatismele cranio-cerebrale majore:

- deschise – există o soluţie de continuitate

- închise – fără soluţie de continuitate

- sunt frecvent însoţite de alterarea stării de conştienţă

- comoţia cerebrală – alterarea stării de conştienţă tranzitorie, cu o durată sub

10 minute, determinată de perturbarea tranzitorie a funcţiei cerebrale în
lipsa unei leziuni organice

• - are reversibilitate spontană, prognostic favorabil, la distanţă poate apare

epilepsia

- contuzia cerebrală - alterarea stării de conştienţă peste 10 minute datorată

unor modificări morfologice ale creierului, are prognostic rezervat, uneori
pot duce la decesul bolnavului

•
TCC majore se pot clasifica în:
a. TCC cu leziuni ale sceletului osos:
- traiecte fracturare liniare, ramificate sau cu înfundare cu compresiuni
corticale directe sau leziuni vasculare arteriale sau venoase cu hematom
extradural consecutiv
- pot interesa baza craniului după cum urmează:
¤ fracturile etajului anterior al bazei craniului: epistaxis, echimoză palpebrală,
anosmie, tulburări de vedere, hemoragii conjunctivale sau pierdere de LCR prin
cavitatea nazală (rinoliquoree)
¤ fracturile etajului mijlociu al bazei craniului: otoragii sau otoliquoree,
facultativ semnul Battle (echimoză mastoidiană, paralizia nervului facial,
hipoacuzie sau surditate)
¤ fracturile etajului posterior al bazei craniului: excepţional de rare,
caracterizate în special prin tulburarea acuităţii vizuale
•
 Fractură
parietală dreaptă
cu înfundare
• b. TCC cu leziuni meningeale:
conduc la instalarea unor hematoame extradurale, subdurale sau
subarahnoidiene
- hematomul extradural - apare în urma rupturii arteriale (artera meningee
mijlocie), venoase (sinusul venos longitudinal superior) şi sinusuri laterale, sau
a ambelor (în traumatisme grave)
- sediul de elecţie = zona decolabilă Gerard – Marchand situată în regiunea
temporală
- determină o compresiune corticală şi HIC cu o mortalitate de 15- 30%
- hematomul subdural – sediu între duramater şi arahnoidă
- are tendinţă extensivă cu semne de compresiune şi HIC
- hematomul subarahnoidian – rezultă în urma ruperii vaselor corticale
• - sângele inundă spaţiul subarahnoidian
existând practic o hemoragie subarahnoidiană
• b. TCC cu leziuni cerebrale:
¤ comoţia cerebrală – în urma depolarizării brutale a sistemului reticular
activator ascendent (SRAA) rezultând o încetare temporară a stimulilor
corticali activatori şi pierderea tranzitorie a stării de conştienţă
- fenomenele sunt complet reversibile în maxim 24 de ore
¤ contuzia cerebrală – în urma unui traumatism de intensitate mai mare cu
pierdere de conştienţă peste 10 minute
- complet reversibilă în maxim 24 de ore
¤ dilacerarea cerebrală – în urma unor plăgi cranio-cerebrale penetrante cu
pierdere de substanţă cerebrală şi LCR
- manifestările sunt grave şi depind de zonele cerebrale distruse
¤ hematomul intracerebral – mult mai rar comparativ cu alte hematoame
¤ edemul cerebral cu HIC – poate fi localizat în jurul zonelor de contuzie sau
generalizat în traumatismele severe cu multiple focare contuzive
• Mecanismele fizio-patologice din TCC:
- edemul cerebral – difuz sau localizat
- vasospasmul
- perturbaţii bioelectrice
- la copii poate apare hidrocefalia progresivă
- la sugar poate apare chistul leptomeningeal când TCC este asociat cu o
fractură a neurocraniului
Cel mai important aspect în îngrijirea copilului traumatizat cranian îl
reprezintă încă observaţia clinică atentă.
Există opt indicaţii majore de efectuare a computer-tomografiei:
1. alterarea stării de conştienţă
2. prezenţa semnelor neurologice de focar
3. prezenţa leziunilor penetrante
4. cefalee progresivă
5. istoric neconcludent al leziunii
6. copii sub vârsta de 2 ani
7. semne de fractură de bază de craniu
8. bolnav politraumatizat cu leziune craniană evidentă
Nivelul de conştienţă este cel mai important parametru ce trebuie evaluat
repetat în monitorizarea unui bolnav cu TCC:
Scala de comă Glasgow (GCS) şi scala neonatală de trezire pot aprecia obiectiv
nivelul de conştienţă:
- TCC minore înregistrează scoruri între 15- 13
- TCC majore prezintă scoruri între 8- 3
- scorurile între 12- 9 sunt scoruri de graniţă
• Dincolo de aprecierea nivelului de conştienţă bolnavul trebuie supus unui
examen fizic complet la care se adaugă examinarea neurologică.
• Examenul radiologic:
• - nu poate preciza prezenţa sau absenţa unei leziuni intracraniene,
decelând doar prezenţa fracturilor neurocraniului, existând cazuri în care sunt
evidente leziuni osoase fără afectare cerebrală, situaţia inversă fiind
deasemenea posibilă. De aceea putem afirma că orice pacient traumatizat
cranian este un potenţial traumatizat cerebral şi/sau cervical, în consecinţă fiind
necesară imobilizarea gâtului bolnavului traumatizat până la evaluarea radiologică
definitivă.
•
• Îngrijirea bolnavului cu TCC:
- asigurarea unei căi aeriene permeabile
- corectarea şocului hipovolemic provenit din alte surse de sângerare
- folosirea de anticonvulsivante, miorelaxante, diuretice, antibiotice, ventilaţie
mecanică, adaptate fiecărui caz în parte
- folosirea fenobarbitalului poate duce la aprecierea eronată a stării de
conştienţă, fapt pentru care se preferă fenitoinul (dilantin)
- fracturile bazilare cu exteriorizare de LCR impun administrare profilactică de
antibiotice
- pacienţii cu alterari ale stării de conştienţă prezintă un exces al secreţiei
hormonului antidiuretic hipofizar cu retenţie de sodiu şi apă impunând un
regim hidric restrictiv în primele 24- 48 de ore
- bolnavii comatoşi necesită o monitorizare suplimentară ce vizează măsurarea
presiunilor sangvine, intubaţia şi ventilaţia asistată, drenajul vezical,
determinarea presiunii venoase centrale, ± măsurarea presiunii intracraniene
prin ventriculostomie
• Prognosticul:

- variază de la prognostic fatal la restitio ad integrum

- sechelele minore sunt reprezentate de cefalee sau declinul temporar al

performanţelor intelectuale

- cefaleea poate persista luni de zile după traumatism

- mirosul este frecvent perturbat

- funcţia intelectuală se reia complet şi definitiv după 6 luni

- este necesară dispensarizarea bolnavului în centre de neuropsihiatrie pentru

depistarea şi tratarea sechelelor neurologice sau psihice, cum sunt epilepsia
sau tulburările de comportament
Va multumesc!