PNEUMOTORAXUL SPONTAN

- acumularea de aer in cavitatea pleurala, urmata de colabarea partiala sau totala a plamanului

- sursa aerului intr-un pneumothorax paote fi diferita:

-> plaman (cea mai frecventa) printr-o solutie de contiguitate la nivelul pleurei

-> esofag prin ruptur acestuia

-> atmosfera prin solutie de continuitate la nivelul peretelui toracic

- pneumotoraxul poate fi spontan, posttraumatic si iatrogen

- pneumotoraxul spontan primar apare la un pacient necunsocut cu alta patologie pulmonara

- pneumotoraxul secundar complica boli pulmonare cunoscute (BPOC, infectii, neoplazii)

- pneumotoraxul posttraumatic apare ca urmare a unei palgi sau contuzii toracice

- pneumotoraxul deschis este intotdeauna insotit de comunicare libera a cavitatii pleurale cu exteriorul
via perete toracic

- pneumotoraxul iatrogen este o complicatie a unor manevre diagnostice (punctia pleurala) sau
terapeutice

- cavitatea pleurala este o cavitate virtuala, la nivelul careia exista o presiune negative cu un gradient
care descreste de la varf spre baza

- acest lucru explica de ce alveolele dela varf sedestind mai mult cu tendinta de aparitie a bulelor

- orice solutie de continuitate la nivelul peretelui toracic, cu itneresarea pleurei parietalesau ruperea
pleurei viscerale, va fi urmata de fuga aerului in spatiul interpleural, cu realizarea unei cavitati reale, a
carei dimensiune va fi invers proportionala cu cea a plamanului

- colabarea plamanului cu maim ult de 25% din volumul lui duce la aparitiahipoxemiei prin hipoventilatie
alveolara siprin tulburarea echilibrului ventilatie/perfuzie

- pneumotoraxul hipertensiv este provocat de prezenta unei valve unidirectionale, care se deschide in
inspire si se inchide in expir

- in momentul inchiderii, presiunea din cavitatea pleurala este mai mare decat cea atmosferica

- acest lucru determina: -> alterarea mecanicii pulmonare

-> deplasarea mediastinului cu compresie pe pulmonul contralateral

 -> aparitia suntului

-> hipooxigenare

-> reducerea debitului cardiac

-> hipotensiune pana la colaps

- viteza de difuziune depinde de starea pleurei, suprafata acesteia si volumul de aer existent

- in cazul in care cavitatea pleurala persista, apare transsudatia cu hidropneumotorax

ANATOMIE PATOLOGICA:

- exista 4 stadii ale afectarii plamanului:

Stadiul I: - nu sepot pune in evidenta bule sau blepsuri

- macroscopic, plamanul este normal

- acest stadiu corespunde la cee ace numim primitiv sau idiopatic

Stadiul II: - nu se descopera bule sau blepsuri

- exista aderente laxe intre pleura parietala si cea viscerala

- aderentele identifica prezenta unui pneumothorax subclinic in antecedente

Stadiul III: - prezinta bule sau blepsuri cu diametrul sub 2 cm

Stadiul IV: - prezinta bule sau blepsuri cu diametrul peste 2 cm

- cei mai multi pacienti in acest stadiu, au peste 40 de ani

- blepsurile: -> colectii aeriene subpleurale cu diametrul mai mic de 2 cm

-> cauzate de ruperea alveolelor paraseptale, periacinare sau subpleurale

-> ruperea acestor alveole permite aerului sa difuzeze prin tesutul conjunctiv catre periferia
plamanului
- bulele: -> leziuni cu diametrul peste 2 cm

-> pot insoti orice forma de emfizem

-> sunt rezultatul ruperii septurilor interalveolare in parenchim

-> sunt de 3 tipuri: ● tipul 1: - formate prin hiperinflatia unor portiuni de parenchim situate la
periferia lobului

- au perete propriu format din pleura, tesut conjunctiv si cateva vase

de sange

- comunica cu tesutul pulmonar subiacent printr-un sept ingust

● tipul 2: - prezinta la suprafata mezoteliu pastrat

- baza de implantare este mai larga si cu alveole deteriorate, ca in

emfizemul panacinar

● tipul 3: - cuprinde acele leziuni care sunt profund situate in parenchimul

pulmonar

Pneumotoraxul aparut la pacientii cu SIDA:

- este secundar pneumoniei cu P.carinii, cytomegalovirus sau BK

Pneumotoraxul spontan primar:

- cel mai frecvent este cauzat de ruperea in cavitatea pleurala a unei bule subpleurale

- apare de obicei in timpul sau la sfarsitul unui efort fizic

- este mai frecvent pe partea dreapta

- a fost descrisa si o predispozitie familiala

DIAGNOSTIC:

- diagnosticul pozitiv se pune pe anamneza, examen clinic si probele paraclinice

- pacientul relateaza aparitia brusca a simptomatologiei in urma unui effort fizic, de tuse sau stranut

- unii paicenti pot fi si asimptomatici

- cel mai adesea, apcientii se prezinta pentru durere toracica sub forma de junghi toracic si dispnee
- dupa cateva ore, durerea se amelioreaza, insa pesista dispneea si tusea neproductiva

- examenul clinic evidentiaza: -> hipomobilitate a hemitoracelui afectat

-> lipsa de transmitere a vibratiilor vocale

-> hipersonoritate sau timpanism la percutie

-> abolirea sau diminuarea MV

-> frecatura pleurala

-> tahicardia

- diagnosticul este pus de radiografia pulmonara care evidentiaza colapsul pulmonar partial sau total,
coafat de o banda de hipertransparenta situate intre peretele toracic si linia fina a pleurei viscerale

- pneumotoraxul hipertensiv este sugerat de: -> colabarea completa a pulmonului

-> deplasarea contralaterala a opacitatii mediastinului si

cordului

-> aplatizarea diafragmului

- CT: -> precizeaza diagnsoticul de pneumothorax

-> adduce date in plus cu legatura cu alte afectiuni pulmonare

-> evalueaza starea plamanului contralateral

-> este un ghid terapeutic valoros

- punctia toracica sub anestezie locala: -> pune diagnosticul de certitudine prin evacuarea cu usurinta a
aerului din cavitatea pleurala

- toracoscopia: -> pune in evidenta prezenta sau nu a leziunilor buloase

-> descrie starea pulmonului si a pleurei, prezenta leziunilor in pneumotoraxul secundar

- EKG: -> arata modificari mai ales in pneumotoraxul stang:

● rotatie spre dreapta a axei QRS

● scaderea amplitudinii undei R

● diminuarea complexului QRS

 ● inversarea undei T in derivatiile precordiale

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL:

- pneumonia - pleurezia

- embolia pulmonara - edemul pulmonar acut

- criza de angor - infarctul miocardic

- ulcer perforat - colica biliara

- pancreatita acuta

EVOLUTIE SI COMPLICATII:

- cronicizarea apare cand peste 3 saptamani de tratament, nu s-a obtinut reexpansiunea pulmonara

- complicatii: -> persistenta pierderilor aeriene mai mult de 48 de ore

-> pneumotoraxul hipertensiv: ● anxietate ● tahicardie

● dispnee marcata ● constrictie toracica

● cianoza extremitatilot ● scaderea TA

● punctia pleurala permite evacuarea aerului, care se face cu zgomot

● drenajul pleural trebuie efectuat de urgenta

-> hemotorax: ● apare prin ruperea aderentelor laxe dintre pleura viscerala si cea parietala
in momentul colapsului pulmonar

● rareori, determina hipotensiune

● rar necesita hemostaza de urgenta

-> pneumomediastin: ● dat de difuzarea aerului de-a lungul tecilor peribronhovasculare

● trebuie diferentiat de acela aparut prin rupture traheobronsice sau

ale esofagului
 -> pneumotoraxul bilateral:

-> revarsatul lichidian: ● determinate de cronicizarea pneumotoraxului care devine

hidropneumotorax

-> piopneumotorax: ● in caz de infectarea a pneumotoraxului

-> recidiva

TRATAMENT:

Tratament medical: - simpla tienre sub observatie in cazul unui pneumothorax spotan primar partial

- exuflatia punctie aspirativa sau drenajul prin pleurotomie minima

- pleurodeza chimica in cazul recidivelor

Tratament chirugical: - chirurgia toracoscopica sau videoasistata

- laserterapie

- se efectueaza excizia bulelor si realizarea unei simfize pleurale definitive prin

abraziunea pleurala sau pleurotomie partiala