Pneumotoraxul

Definiie Acumularea de aer n cavitatea pleural urmat de colabarea parial sau total a plmnului. Istoric Pentru prima dat identificat n 1724 de ctre Boerhaave n relaie cu o ruptur de esofag Meckel descrie autopsic primul pneumotorax hipertensiv n 1759

Itard folosete pentru prima data termenul de pneumotorax in anul 1803 Cel care a descris semnele i simptomele bolii a fost Laennec n 1819 De Villiers a prezentat n 1926 cazul unui pacient cu pneumotorax provocat de ruptura unei bule pleurale Kjaergaard a revoluionat concepiile fiziopatologice demonstrnd n 1932 cauza cea mai frecvent a pneumotoraxului spontan - ruptura n spaiul pleural a unui bleb (bula, basica)

Etiologie clasificare Sursa aerului: 1. plmn (cea mai frecvent), printr-o soluie de continuitate la nivelul pleurei viscerale, 2. esofag (ruptura de diverse cauze) 3. atmosfer printr-o soluie de continuitate la nivelul peretelui toracic Pneumotoraxul poate fi: 1. spontan (primar sau secundar), 2. post-traumatic 3. iatrogen.

Pneumotoraxul spontan primar sau idiopatic apare la un pacient necunoscut ca fiind purttorul unei afeciuni pulmonare Pneumotoraxul spontan secundar complic boli pulmonare cunoscute (boli obstructive cronice, infecii, neoplazii etc.) Denumirea de spontan desemneaza lipsa cauzei traumatice sau iatrogene Pneumotoraxul post-traumatic este rezultatul unor plgi sau contuzii toracice nsotite de soluie de continuitate la nivelul: 1. peretelui toracic 2. arborelui traheobronic (i a pleurei mediastinale) 3. plmnului 4. esofagului Pneumotoraxul deschis este nsoit de comunicarea liber a cavitii pleurale cu exteriorul via perete toracic. Pneumotoraxul iatrogen este o complicaie a unor manevre diagnostice (puncia pleural ) sau terapeutice (puncia evacuatorie sau pneumotoraxul terapeutic n tuberculoza pulmonar cavitar). Anatomie patologic Swierenga si Vanderschueren descriu patru stadii: 1. Stadiul I corespunde unui pulmon la nivelul cruia nu se pot pune n eviden bule sau blebsuri (30-40% dintre pacienti), plmn macroscopic normal 2. Stadiul II (12-15% dintre pacieni): chiar dac nu se descoper bule sau blebsuri, exist aderene laxe ntre pleura parietal i cea visceral sugernd prezena n antecedente a unui pneumotorax subclinic 3. Stadiul III (28-41%) corespunde plmnului ce prezint bule sau blebsuri cu diametrul sub 2 cm 4. Stadiul IV (relevat la 17-29% dintre cazuri) bule sau blebsuri multiple cu diamentrul mai mare de 2 cm Forme clinice Pneumotoraxul spontan primar

 cea mai frecvent cauz a acestuia este ruperea n cavitatea pleural a unei bule subpleurale. apare de obicei n timpul sau la sfritul unui efort fizic, mai ales la un pacient de sex masculin, nalt , fumtor. A fost descris o predispoziie familiar frecvena este cuprins ntre 1-7%.ooo raport net n favoarea brbailor de 7/1. este mai frecvent de partea dreapt ca o afeciune bilateral apare ntr-un procent sub 10 n primi 2 ani recidiveaz aproape 25% ansa de a-l face pe al treilea este de Pneumotoraxul spontan primar Diagnosticul se pune pe: 1. anamnez 2. examenul clinic 3. probele paraclinice, in special cele imagistice Anamneza apariia brusc a simptomatologiei n urma unui efort fizic, de tuse sau strnut nu rare sunt situaiile n care nu se poate pune n relaie apariia afeciunii cu vreun eveniment declanator. Simptomele sunt direct proporionale cu mrimea pneumotoraxului exist pacieni complet asimptomatici cel mai adesea durere toracic sub form de junghi i dispnee dup cteva ore durerea se amelioreaz persistnd dispneea i, eventual, o tuse neproductiv Examenul clinic hipomobilitate a hemitoracelui afectat lipsa de transmitere a vibratiilor vocale

 hipersonoritate sau chiar timpanism abolirea sau diminuarea murmurului vezicular nu rareori se poate decela prezena frecturii pleurale la marea majoritate a pacienilor este prezent tahicardia. Explorri paraclinice -radiografia toracic standard pune n evident colapsul pulmonar, parial sau total, coafat de o band hipertransparent situat ntre peretele toracic i linia fin a pleurei viscerale Clasificarea radiologic a Pneumotoraxului dup BTS Mic hipertransparen cu dimensiunea mai mic de 2 cm (de la peretele toracic la pleura visceral) Mediu plmn colabat ajuns la jumtatea distanei perete toracic umbra cardiac Mare (complet) plmn colabat cu baza detaat de diafragm Pneumotoraxul hipertensiv este sugerat de urmtoarele semne radiologice colabarea complet a pulmonului deplasarea contralateral a opacitaii mediastinului i cordului aplatizarea diaframului (hipomobil la examenul scopic)

Examenul CT precizeaz diagnosticul de pneumotorax aduce date n plus n legtur cu alte afeciuni pulmonare ignorate pn atunci relev starea plmnului contralateral

poate fi un ghid terapeutic valoros Alte explorri bronhoscopia probele ventilatorii examene bacteriologice ale sputei - nu sunt relevante n diagnosticul care mbrac un caracter de urgen

Gesturi diagnostice -Nu trebuie s trecem cu vederea o explorare pe ct de simpl pe att de util care precede decizia terapeutic - puncia toracic sub anestezie local -pune diagnosticul de certitudine prin evacuarea cu uurun a aerului din cavitatea pleural la un pacient cu simptomatologie sugestiv -ca valoare poate fi situat imediat dup examenul radiologic. Toracoscopia ca metod de diagnostic pune n eviden prezena sau nu a leziunilor buloase descrie starea pulmonului i a pleurei evideniaz prezena altor leziuni n pneumotoraxul secundar asociat unor alte gesturi (abraziune pleural, talcaj, pleurectomie etc.) se transform ntr-o metod terapeutic Diagnostic diferenial afeciuni pulmonare: pneumonia, pleurezia, embolia pulmonar, edemul pulmonar acut afeciuni miocardice criza de angor, infarctul miocardic afectiunile din etajul abdominal superior ce se manifesta prin durere cu iradiere toracica ulcerul perforat, colica biliara,pancreatita acuta etc Evoluie Cel de mici dimensiuni se poate vindeca spontan prin resorbia aerului i expansiunea pulmonului Cronicizarea este o alta alternativ i se consider constituit atunci cnd dup trei saptamni de tratament nu s-a obinut re-expansiunea pulmonar Persistena pierderilor aeriene mai mult de 48 de ore este una dintre complicaiile care necesit reconsiderarea atitudinii teapeutice (mai frecvent n pneumotoraxul spontan secundar) Pneumotoraxul hipertensiv este o urgen medico-chirurgical i necesit puncie sau pleurotomie minim Complicaii

 Hemotoraxul apare in 5% dintre situatii si se produce prin ruperea aderentelor laxe dintre pleura viscerala si cea parietala in momentul colapsului pulmonar - impune hemostaza chirurgical de urgen Pneumomediastinul complic rar un pneumotorax i se datoreaz difuziunii aerului de-a lungul tecilor peribronhovasculare - trebuie ntotdeauna difereniat de acela aprut prin rupturi traheobronice sau ale esofagului Pneumotoraxul bilateral apare n mai puin de 1% dintre cazuri - este mai mult o form clinic dect o complicaie. Apare mai frecvent succesiv dect concomitent. n ultima situaie este o urgent absolut Pleurezia complic un pneumotorax n 20% din cazuri - se datoreaz cronicizrii pneumotoraxului (hidro-pneumotorax); cnd se infecteaz se transform ntr-un piopneumotorax. Recidiva este o complicaie la distan care apare la cca. 25% dintre cazuri n primii 2 ani

Tratament
-Tratamentul este secvenial n funcie de mrimea i cauza afectiunii. -Tratamentul pneumotoraxului spontan secundar se refer att la boala de baz ct i la complicaia ei. -Tratamentul medical, sau mai corect: nonchirurgical este reprezentat de simpla inere sub observaie a unui pneumotorax spontan primar parial pn la exuflaia prin puncie aspirativ sau drenajul prin pleurotomie minim urmat de pleurodeza chimic (cu talc sau teraciclin). -Tratamentul chirurgical se refer n principal la pneumotoraxul ireductibil, cronic sau complicat i cuprinde o gam larg de procedee prin metode clasice sau moderne (chirurgia toracoscopic sau video-asistat, laser terapia etc.) care are ca scop : -rezecia bulelor -realizarea unei simfize pleurale definitive prin abraziune pleural/ pleurectomie parial Tratamentul PTX NU orice PTX necesita drenajul cu tub ! PTX poate fi in realitate o bula voluminoasa, in special la pacienti BPOC Tub 24F-28F,orientat apical,sp V LAM CT dupa reexpansionarea plamanului

 Daca pierderile aeriene au incetat,tub pensat 24 ore, control la depensare si Rx Suprimare / mentinere in drenaj Chirurgie (rezectie bule,pleurodeza) Al doilea episod de ptx Primul episod de ptx,dar cu hemotorax Ptx hipertensiv Pacient lipsit de acces catre asistenta medicala daca survine al doilea episod de ptx Pierderi aeriene > 3 zile (exceptie pacienti BPOC) Reluarea pierderilor aeriene dupa pensarea/depensarea tubului de dren

Algoritm terapeutic n pneumotoraxul primar 1.Dispee i o lam de pneumotorax sub 2 cm: NU se ine sub observaie DA puncie aspirativ cu succes se poate externa; fr succes se repet puncia 2 .Dac nici dup a doua puncie aspirativ nu se expansioneaz pulmonul se recurge la drenajul toracic prin pleurotomie minim: Plmn reexpansionat: suprimarea tubului la 24 ore de la reexpansionare i/sau ncetarea pierderilor aeriene externarea pacientului Plmn neexpansionat se trimite pacientul la chirurgul toracic (la cel mult 5 zile de la primul gest terapeutic)

Algoritm terapeutic n pneumotoraxul secundar 1. Dispnee, vrst mai mare de 50 ani, lam de pneumotorax peste 2 cm: NU aspiraie cu succes: internare pentru 24 ore - fr succes: internare i drenaj toracic

 DA drenaj toracic prin pleurotomie minim 2. Drenajul toracic prin pleurotomie minim: Cu succes suprimarea tubului dup 24 ore externare Fr succes intervenie chirurgical dup 3 zile

Pneumotorax secundar emfizemului pulmonar bulos

Tratament chirurgical toracoscopic

Bule de emfizem Interven\ie chirurgicala=> ! NU lobectomie Conservarea crescuta a parenchimului pulmonar Bulectomia Chirurgie deschisa Toracoscopie

Staplere acoperite cu pericard bovin Laser Simfiza pleurala - mecanica - electrica - chimica Anestezia - IOT pe arii separate - cateter peridural CAZ CLINIC S.E. 46 ani, m BPOC Pneumotorax dr. drenat CT: bule de emfizem Internat: 20 ian 2005

Operat:23 ian 2005 Externat: 27 ian 2005

Toracoscopie (1) -pres: -Explorarea spatiului pleural -Identificarea leziunii -Eliberarea plamanului -Solutie tehnica Se ligatureaza parenchimul modificat (bulos nod extracorporeal) Se rezeca Se obtine astfel un c@mp operator convenabil -Exereza leziunilor stapler liniar Linia de staplare se completeaza la nevoie cu puncte de electrocoagulare bipolara sau ligaturi cu nod extracorporeal -Pleurodeza electrica -Controlul aerostazei -Drenaj pleural Rezultate postoperatorii - Ameliorarea semnificativ` a dispneei *creste ventilatia *cresc miscarile cutiei toracice ale diafragmului - Mortalitate 0-8% Rezultate postoperatorii BPOC asociat Ameliorarea spectaculoasa a dispneei, desi spirograma ramane nemodificata
Rezultate postoperatorii Cazul prezentat Evolutie postoperatorie simpla

Drenajul se suprima la 72 de ore Plaman complet expansionat Externare in a 4-a zi postoperator