Intoxicatiile acute la copil

Consideratii generale
• Intoxicatiile acute reprezinta urgente majore la
copil;
• Prima jumatate de ora este hotarâtoare în
evolutie;
Tipurile de intoxicatii in ordinea
frecventei intâlnite
• Medicamente – 52% din cazuri, dintre care mai
frecvent: benzodiazepine, barbiturice,
antidepresoare triciclice, antiaritmice etc.
• Caustice
• Alcool
• Monoxid de carbon
• Derivate petrolifere
• Carbamati heterociclici
• Ciuperci
• Heroina si cocaina
Comentarii
• Aproximativ 85% dintre intoxicatiile copiilor
sunt accidentale si afecteaza in special copii din
grupa de varsta 1-4 ani;
• In general este vorba de medicamente sau toxice
casnice;
Manifestari
• Aparitia brutala a unor manifestari neurologice
sau chiar a comei la un copil;
• Chiar o tableta destinata adultilor poate realiza o
stare grava la copil;
• Doza toxica este foarte rapid atinsa la copil;
Investigatii si masuri
urgente de luat
• Starea copilului evoca in primul rand tipul
intoxicatiei, impunând medicului cautarea toxicului
in sânge sau urina;
• Datorita dozei toxice reduse la copii, se justifica
spalaturi gastrice in intoxicatiile medicamentoase in
prima ora dupa ingestie;
• Spalatura gastrica este traumatizanta pentru un
copil, ea fiind indicata doar in intoxicatiile
medicamentoase grave;
• In cazurile de intoxicatii usoare varsaturile
provocate sunt la fel de eficiente.
Masuri
• In toate intoxicatiile voluntare medicamentoase ale
copilului mare si ale adolescentului se impune un
consult psihiatric dupa iesirea din starea critica.
• In cazurile în care se suspecteaza o intoxicatie
accidentala sau voluntara la copil este nevoie de o
consultatie urgenta într-un serviciu specializat UPU.
• Singurul centru oficial de toxicologie pentru copii în
România functioneaza la Spitalul Clinic de Urgenta
pentru Copii “Grigore Alecsandrescu” din Bucuresti.
Abordarea diagnostica si terapeutica a copilului cu
intoxicatie acuta - ANAMNEZA
• Dacã intoxicaţia este cunoscutã sau suspectã de anturaj,
se face un interogatoriu precis care sã cuprindã:
▫ natura toxicului;
▫ cantitatea ingeratã, luând în considerare cantitatea maximã
care ar fi putut fi absorbitã;
▫ ora intoxicatiei si a ultimei mese;
▫ antecedentele neurologice si cardiovasculare;
▫ tratamentul simptomatic deja efectuat la domiciliu;
• Dacã intoxicatia nu este recunoscutã de anturaj, trebuie
sa o bãnuim în fata unor manifestãri apãrute brusc,
brutal, de tipul: tulburãri neurologice grave: comã,
convulsii, tulburãri de echilibru care au apãrut în plinã
stare de sãnãtate;
Examen clinic
• Este rapid si complet
▫ greutate
▫ temperatura
▫ constante vitale (frecventa respiratorie si cardiaca)
▫ tulburari de ritm respirator, edem pulmonar
▫ stare de inconstienta
▫ aspectul pupilei (midriaza, mioza)
• SE ASIGURA OBLIGATORIU
▫ pozitie laterala de securitate
▫ permeabilitatea cailor aeriene
▫ canula orotraheala
▫ monitorizare cardiorespiratorie
▫ monitorizarea starii de constienta
Semne de gravitate
• coma
• depresie respiratorie (bradipnee sau gaspuri)
• colaps
• tulburari de ritm cardiac (fibrilatie ventriculara)
• intoxicatie cu substanta necunoscuta
Masuri de urgenta
• Primul examen medical va aprecia oportunitatea unor
manevre invazive de tipul spalatura gastrica
• Poarta de intrare impune o atitudine initiala:
▫ cutanata sau oculara: spalatura abundenta cu apa calduta
sau apa distilata
▫ rectal: clisma evacuatorie
▫ intoxicatie prin inhalatie: scoaterea victimei din mediul
contaminat si asigurarea unei suplimentatii de oxigen
▫ intoxicatie pe cale orala: metode pentru prevenirea
absorbtiei: spalatura gastrica, carbune activat, dializa
gastro-intestinala, irigatie intestinala continua.
Eficienta acestor masuri este maxima in prima ora dupa
ingestie.
Decontaminarea gastro-intestinala
• Presupune indepartarea toxicului din tubul
digestiv si/sau impiedicarea absorbtiei de la
acest nivel (protocol EAPCCT-1997)
• Mijloace aflate la dispozitie:
▫ spalatura gastrica
▫ administrarea carbunelui activat
▫ administrarea de purgativ osmotic activ
▫ irigatia intestinala continua
Spalatura gastrica
• Inainte de a incepe spalatura gastrica, medicul
trebuie sa efectueze un examen clinic complet si sa
stabileasca daca indicatia de spalatura gastrica este
reala.
• La pacientul in coma, spalatura gastrica se face dupa
intubatie orotraheala in serviciul ATI.
• Pentru urmatoarele toxice:
▫ psihotrope (barbiturice, hipnotice, heroina);
▫ cardiotrope (digitalice, inhibitori ai canalelor de calciu,
antidepresive triciclice);
▫ convulsivante (organo-fosforice, antidepresoare
triciclice, Izoniazida si Stricnina).
Spalatura gastrica
• Se realizeaza in ATI sau UPU cu monitorizare
EKG si cu posibilitate de ventilatie asistata.
• Presupune introducerea unei sonde orogastrice
pe care se administreaza si se aspira secvential
mici volume de lichid, avand drept scop
eliminarea substantei toxice din stomac.
Spalatura gastrica - Indicatii
• pentru pacientii care au ingerat o doza potential
toxica dintr-o anumita substanta;
• are indicatie in primele 60 de minute de la
ingestie;
• numai sub intubatie orotraheala la pacientii
comatosi;
• niciodata in caz de ingestie de substante netoxice
sau ca pedeapsa.
Spalatura gastrica – Tehnica
• cai aeriene libere, permeabile;
• sonda Faucher lubrifianta introdusa prin gura
• lungimea sondei = distanta gura-ombilic
• calibru: nr. 12 la copilul > 2 ani
nr. 8 la copilul <2 ani
• pacientul in decubit lateral stang, capul mai jos cu 10-20 de grade fata de
picioare
• se controleaza daca sonda este in stomac, se aspira initial
• se introduce pe sonda ser fiziologic caldut, 10ml/kgcorp la fiecare pasaj,
apoi se aspira
• la fiecare manevra se introduc cca 10 ml ser fiziologic caldut, NU APA.
• criteriul de eficacitate este eliminarea unui fluid curat. Nu se foloseste
lichidul de spalatura pt. identificarea toxicului. Laboratoarele folosesc
sangele si urina.
• la sfarsit se asministreaza o doza unica de carbune activat si purgativ
osmotic – Sorbitol sau Manitol.
Contraindicatiile spalaturii gastrice
• ingestia causticelor corozive (baze tari, acizi tari,
hipocloriti) – risc de perforatie;
• coma;
• convulsii;
• cai aeriene neprotejate, pacient neintubat in toate
situatiile, cu pierderea reflexelor de protectie a CRS;
• ingestie de produse petrolifere in cantitate mare (peste 5
ml/kg);
• ingestie de produse spumante: detergenti, sapunuri,
sampoane;
• pacienti cu risc crescut de hemoragie sau perforatie
digestiva – boli si interventii chirurgicale recente;
• varsta sub 6 luni;
Complicatiile spalaturii gastrice
• pneumonie de aspiratie
• laringospasm
• hipoxie si hipercapnie
• leziuni mecanice ale faringelui, esofagului sau
stomacului
• dezechilibre hidroelectrolitice
• pacienti agitati – risc mare de complicatii
Administrarea unei doze unice de
carbune activat
• Doza este de 1g/kg diluat de 5 ori in apa. Doza
maxima este de 50g/doza.
• Doza unica de carbune activat se realizeaza prin
mecanismul de adsorbtie eliminarea substantelor
toxice aflate in stare dizolvata si nedisociata.
• Se poate administra:
▫ la sfarsitul spalaturii gastrice pe sonda orogastrica
▫ in locul spalaturii gastrice, per os sau pe sonda naso-
gastrica
• Carbunele activat poate fi administrat si la mai mult
de o ora dupa ingestie, daca toxicul este absorbit.
Carbunele activat
• Toxicele cel mai bine adsorbite pe carbune
activat sunt:
▫ paracetamol
▫ barbiturice
▫ antidepresoare triciclice
▫ teofilina
▫ fenitoina
▫ glutetimid
Contraindicatiile administrarii de
carbune activat
• substante neadsorbitede carbunele activat
(cianuri, Fe, Li, Pb);
• convulsii coma;
• tract intestinal alterat, afectat postoperator;
• creste riscul de aspiratie – ex: hidrocarburi
• nu se administreaza inainte, concomitent sau
dupa un antidot oral
Administrarea carbunelui activat
• la domiciliu sau in ambulator poate fi
administrat per os carbune activat la pacientii
constienti, care nu vor deveni comatosi si nu au
riscuri de convulsii;
• este deci utila administrarea in faza de transport
prespital a intoxicatiilor acute la copil;
• pe piata a aparut deja un carbune superactivat
cu putere mare de adsorbtie;
Administrarea repetata de carbune
• presupune administrarea a 1g/kgcorp la interval
de 4-6 ore, administrare facuta pana cand starea
clinica a pacientului revine la normal sau
concentratiile sanguine sunt in limite normale.
Indicatiile repetarii dozelor de
carbune activat
• Carbamazepina
• Teofilina
• Fenobarbital
• Chinina
• Dapsona
Complicatiile administrarii repetate
• Pneumonie chimica
• Prin aspiratie sau cale falsa
• Stercoliti digestivi
• Ocluzie
• Hipermagnezemie
• Hipernatremie
Carbunele activat
• Indicatie in toate toxinele severe, mai ales in ingestiile de
medicamente.
• Este interzisa administrarea in:
▫ intoxicatiile de alcool, inclusiv cea cu etilenglicol
▫ intoxicatia cu metale (Fe, Pb, litiu)
▫ intoxicatiile cu substante corozive si cu produse petrolifere
▫ in prezenta semnelor clinice si ecografice de ileu sau ocluzie intestinala
▫ intoxicatiile in care se administreaza antidot pe sonda (ex: acetilcisteina
in intoxicatia cu paracetamol)
• Daca a trecut mai mult de o ora de la ingestia toxicului, carbunele
activat este mai eficace decat lavajul gastric sau varsaturile
provocate.
• ! O lingura rasa = 3,5 carbune activat.
Administrarea de purgative osmotice
active
• Purgativele osmotice folosite in toxicologie sunt:
▫ zaharidice: Sorbitol, Manitol
▫ saline: citrat de Mg, sulfat de Na, sulfat de Mg
• Aceste substante osmotic active vor atrage apa in
lumenul intestinal si vor accelera eliminarea
toxicului din tubul digestiv
Administrarea de purgative osmotice
active
• Sorbitol/Manitol se administreaza o singura
data impreuna cu carbunele activat,
schimbandu-i “gustul” la sfarsitul spalaturii
gastrice.
• Doza este de 1-2 g/kgcorp:
▫ Sorbitol 70% 1-2 ml/kgcorp
▫ Manitol 20% 4-5 ml/kgcorp
Complicatiile administrarii de
purgative osmotic active
• greata, varsaturi
• dureri abdominale
• hipotensiune arteriala tranzitorie
Dializa gastro-intestinala
• presupune repetarea dozelor de carbune activat,
1g/kgcorp la interval de 4-6 ore, pana cand
starea clinica a pacientului revine la normal si
concentratiile sanguine ale toxicului sunt reduse
la normal.
• principalele indicatii sunt intoxicatiile cu:
▫ Carbamazepina
▫ Teofilina
▫ Fenobarbital
▫ Chinina
Irigatia intestinala continua
• reduce absorbtia de produse toxice ingerate,
accelerand tranzitul de-a lungul tubului digestiv,
reducand absorbtia toxicului prin spalare fizica a
lumenului intestinal.
Indicatiile irigatiei intestinale continue
• substante neabsorbite de carbunele activat (Fe,
Pb, Litiu)
• ingestia unui numar mare de comprimate (peste
50) sub forma de capsule cu eliberare lenta
• ingestia de comprimate de tip retard, cu
eliberare prelungita
• eliminarea pachetelor de droguri
Irigatia intestinala continua - Tehnica
• sonda naso-gastrica
• administrarea pe sonda naso-gastrica a unei solutii izotonice de
polyetilenglicol cu viteza de 25 ml/kg/h (1,5-2 l/h la adolescent si
adult). Este esentiala mentinerea unui debit rapid care va produce
dizolvarea comprimatelor in intestin. Daca apar varsaturi, se poate
apela la Metoclopramid.
• durata acestei tehnici este in medie 4-6 ore (pana cand scaunele
devin lichide, dar poate fi prelungita la 18-24 ore)
• doza totala poate fi:
▫ intre 9 luni – 6 ani = 500 ml/h
▫ 6-12 ani = 1000 ml/h
▫ peste 12 ani = 1500-2000 ml/h
• pe sonda naso-gastrica substanta se introduce prin intermediul unei
pompe de nutritie enterala.
Irigatia intestinala continua -
Contraindicatii
• Ocluzie
• Ileus
• Coma
Accelerarea eliminarii toxicului
• Eliminarea hepatica poate beneficia de mijloace de
epurare de tip dializa: MARS ex: in intoxicatia de
Paracetamol si ciuperci de tip AMANITA.
• Diureza alcalina in intoxicatiile cu salicilati, carbamati,
fenotiazine sau barbiturice. Se perfuzeaza 4 l/ml s.c.: 1/3
solutie de glucoza 10% +1/3 bicarbonat de Na 14%o +1/3
Manitol 10% + 3 KCl.
Se face o supraveghere continua cu mentiunea diurezei
intre 2-5 ml/kg/h a pH-ului urinar intre
7-8, a pH-ului sanguin sub 7,5 si efectuarea ionogramei
sanguine la fiecare 8 ore.
Accelerarea eliminarii toxicului
• Diureza osmotica neutra si acidifierea urinei au fost
abandonate ca metode terapeutice in toxicologie
• Hemodializa sau hemoperfuzia pe coloana de carbune activat
are indicatie majora in urmatoarele intoxicatii:
▫ Barbiturice (Fenobarbital, Amobarbital)
nivel seric > 400 mg/dl
▫ Aspirina – peste 50-60 mg/dl
▫ Meprobamat – peste 200 mg/dl
▫ Metanol
▫ Antigel (etilen-glicol)
▫ Hidrazina
▫ Antidepresoare triciclice (Amitriptilina, Antideprin)
▫ Metale grele
▫ Teofilina
Complicatii posibile
• Trombocitopenie
• Hipoglicemie
• Hipofosfatemie
• Hipocalcemie
Probe paraclinice necesare in urgenta
• Examene biologice: hemograma cu formula si
numaratoare de trombocite, ionograma serica, uree,
glicemie, transaminaze, fibrinemie, produsi de
degradare ai fibrinogenului;
• Endoscopie digestiva in primele 24 ore in cazul
ingestiei caustica
• Radiografii de torace si abdomen pentru a cauta
complicatii: pneumomediastin, pneumoperitoneu,
dilatatie acuta de stomac.
Concluzie
• Tratamentul cu antidoturi se face, de obicei,
in departamentul de Toxicologie