Sclerodermia

sistemică
Boală generalizată a ţesutului
conjunctiv caracterizată prin
•infiltrare cu celule T

•lezarea microvascularizaţiei

•îngroşarea şi fibroza tegumentelor

•afectare cord/plămân/rinichi/tract
gastro-intestinal
•incidenţa 4-12/106/an

•sex ratio 1/3-4

•debut: 30-50 ani

Patogenie
ETIOPATOGENIA SCLERODERMIEI

1. Susceptibilitate genetica

2. F. Exogeni
Injuria /Activarea
Activarea
Celulei
sistem Imun
Endoteliale/Plachetelor

Activare Fibroblast

Stadiu final
Vasculopatie
obliterativa
Fibroza
LT activat
- citotoxicitate endoteliu
- inductie Atc antiendoteliali
- apoptoza celula endoteliala (CE)
- disfunctie CE
- ICAM, VCAM, MCP – inflamatie
subendoteliala: macrofage produc
- vasoconstrictie (endotelina)
- aderenta plachete - TGF - macrofage
si fibroblaste productie de colagen,
fibronectina cu fibroza adventitiala si
perivasculara
- elibereaza colagenaza IV (granzima) –
leziune de membrana bazala
anomalii vasculare

•defect vascular generalizat al

microvascularizaţiei
•modificări structurale ale arterelor
mici şi mijlocii ce produc obstrucţie a
> 75% din lumen (îndeosebi a. ulnară)

• angiogeneză diminuată sau redusă

defectul microvascularizaţiei

•disfuncţie de endoteliu cu răspuns

amplu la stimuli vasoconstrictori şi
paradoxal la stimuli vasodilatatori
markeri de lezare endoteliu

•factorul VIII von Willebrandt

•sELAM1, sICAM1

•endotelina

•tPA
REGLAREA TONUSULUI VASCULAR
Factori relaxare Factori constrictori

EDRF/NO Endotelina
Prostaciclin TxA2
Adenozina Catecolamine

TONUS VASCULAR
modificări structurale ale arterelor

•depunere colagen cu hiperplazia

intimei  obstrucţia a > 75% lumen

•fibroza adventicei
modificări structurale ale arterelor

•mecanism principal al fenomenului

Raynaud în sclerodermie
mecanisme secundare:
•vasospasmul
•hemoreologic (crioglobuline)

•activare trombocitară
Evaluarea anomaliilor vasc.

•markeri de lezare endoteliu

•capilaroscopia

diagnostic
precoce
Tablou
clinic
 debut

•fenomene Raynaud

•edem dur ce nu lasă godeu

 modificările tegumentare -
etape de evoluţie

•edem - acumularea de polizaharide

•induraţie - depunere de colagen

•atrofie
 modificările tegumentare

•îngroşate, aderente la planurile

profunde (scăderea până la dispariţie
a pliului cutanat), reci, fără foliculi
piloşi  hiper- sau hipopigmentate

•modificarea amprentelor digitale

•mâna “ în grifă”

•modificarea amprentelor digitale

 modificările tegumentare

•scor cutanat/indice de flexie a

degetelor/apertura bucala

•măsurarea grosimii tegumentului cu

ultrasunete - CUTOMETER
•facies “ în icoană bizantină”
 AFECTAREA VASCULARA TEGUMENTARA
FENOMEN RAYNAUD

• Modificari reversibile de
culoare induse de frig/emotii
>90% pacienti Scl. au f.Raynaud
-prevalenta in populatie 4-15%
 Afectarea
mutisistemică
 Afectarea musculo-scheletală

•artralgii, redoare
matinală
•artropatie erozivă

•rupturi tendoane, tendinite

 Afectarea musculo-scheletală

•miopatie proximală şi distală

•osteopenie

•calcinoză subcutanată
 VASCULOPATIA IN
SCLERODERMIE
2. MODIFICARI STRUCT.
1. VASOCONSTRICTIE
VASCULARE /DISTRUGERI
FUNCTIONALA
TISULARE
Proliferare intimala
Fibroza adventiciala
Ingustare lumen &
obliterare
Tromboze in situ

Tegument Plaman Rinichi Inima

Ulcere/gangrena HTP CRS Infarct

 Afectarea pulmonară

•fibroză pulmonară - HRCT,

LBA, scintigrafie cu Ga67;
DLCO, PFR

•hipertensiune pulmonară -
Rx, ecocardiografie,
cateterism cord drept şi
arteră pulmonară

principala cauză de deces în

sclerodermie
 Afectarea pulmonară

•bronşiolita - PFR

•pleurezie - Rx
 Afecatrea cardiacă

•fibroza miocardică - anomalii EKG

la 50% din bolnavi; risc de MS

•cardiomiopatie restrictivă -
ecocardiografic, biopsie endomiocardică

•pericardită - ecocardiografic
 Fenomenul Raynaud coronarian
testul de provocare la rece

•apariţia de modificări ischemice şi

aritmii - EKG, post-potenţiale, signal-
averaged EKG

•scăderea FE, anomalii de motilitate -

ecocardiografic, ventriculografia cu
radionuclizi, scintigrafie cu thaliu
 Afectarea renală

Factori favorizanţi

•depleţia bruscă de volum intravascular

•corticoterapia doze mari

•anotimpul rece
 Afectarea renală

•HTA malignă cu hiperreninemie + IRA

•anemie hemolitică microangiopată

•IR acută normotensivă

“criza” renală a
sclerodermiei
 Afectarea renală

Semne de avertizare

•creşterea valorilor TA

•proteinurie > 750 mg/zi

•clearance la creatinină < 60 ml/min.

 Afectarea esofagiană

depunere de colagen cu scăderea

peristalticii esofagiene

•iniţial: dispariţia undelor de contracţie

secundare şi terţiare - bariu în strat
subţire
 Afectarea esofagiană

Etape
•scăderea tonusului sfincterului esofagian inferior -
esofagomanometrie

•reflux gastro-esofagian - tranzit baritat în poziţie

Trendelenburg

•esofagita de reflux - endoscopie esofagiană

 In evoluţie:

•esofag “în tub de sticlă”,

dilatat, aton

•stricturi esofagiene cu
dilatare supraiacentă
 Alte tipuri de afectare

•sindrom sicca

•nevralgie de trigemen, pareză facial, sdr.

de tunel carpian

•vasculită crioglobulinemică

•ateroscleroză accelerată
Paraclinic
AAN

•anticentromer -
•antitopoizomeraza 1 (Scl70) -
•antiribonucleoproteine
•fibrilarină (U3RNP)
•ARN polimeraza I, II şi III
•anti RNA polimeraza III = risc de
afectare renală
Sine scleroderma
afectare viscerală + anomalii vasculare
+ anomalii serologice
Sindromul over-lap

boala nediferenţiată de ţesut conjunctiv

fenomene Raynaud + anomalii
serologice; 5%/an progresează către
sclerodermie
 Forma difuză Forma limitată

•fenomene •fenomenele
Raynaud în Raynaud preced
proximitatea cu ani - zeci de
unui an faţă de ani manifestările
manifestările cutanate
cutanate
 Forma difuză Forma limitată
•fenomene Raynaud în proximitatea •fenomenele Raynaud preced cu ani -
unui an faţă de manifestările cutanate zeci de ani manifestările cutanate
•complicaţii viscerale frecvent, precoce •complicaţii viscerale rar, tardiv

•IR oligurică, HTA malignă •nevralgie de trigemen

•afectare esofag + gastrointestinală •afectare esofag

•afectare miocardică •teleangiectazii

•fibroză pulmonară + HP secundară •HP fara fibroza pulmonară

•AAN Scl70 •AAN anticentromer

•capilaroscopie: scăderea nr. de capilare •capilaroscopie: dilatare fără

şi dilatarea celor restante scăderea nr. de capilare
Diagnosticul
pozitiv
Criterii ACR

majore
modificări cutanate proximal de
MCF şi MTF
minore
•sclerodactilia
•cicatrici stelate
•raluri velcro
diagnostic pozitiv

•1 criteriu major

• 2 criterii minore
diagnostic precoce

•capilaroscopia

•markeri de lezare endoteliu

•markeri de activare trombocitară:

 tromboglobulina şi factorul 4
plachetar
Tratament
 TRATAMENTUL SCLERODERMEI
Corectarea:

• Anomaliilor vasculare Terapie vasodilat.

• Perturbarilor imune Imunosupresoare
• Fibrozei excesive Terapie antifibrotica
colchicina, D penicilamina, MTX
interferon, inhibitori TGF beta
piascledine, p aminobenzoic
OBIECTIVELE TERAPIEI VASCULARE
VASODILATATOARE:
•
•INHIBITORI
BLOCANTE CANAL CALCIU

•PROSTACICLIN EXOGEN
RECEPTORI ENDOTELINA

EDRF/NO
Prostaciclin
Adenozina

Endotelina
Factori constrictori
derivati endoteli
 TRATAMENT
Terapie vasodilatatoare
 Blocante canal calciu (nifedipina)
 Unguente nitroglicerina
 Pentoxifilin
 Prostaciclin
1. Epoprostenol/prostaciclin
Administrarea perfuzie continua, risc infectii/tromboza
2. Iloprost inhalator
3. Treprostinil sc
 Inhibitori selectivi 5 fosfodiesteraza
Sildenafil (Viagra)
 Inhibitori receptori endotelina
Bosentan (Tracleer)
 TRATAMENTUL
SINDROM RAYNAUD

Evitare frig, traumatisme

Vasodilatatoare
• Blocante canal calciu
• Nitroglicerina unguent
• Inhibitori a adrenergici
Pentoxifilin
TRATAMENTUL ULCERATIILOR DIGITALE

PROSTACICLINE

BOSENTAN
SILDENAFIL

SIMPATECTOMIE

VASODILATATOARE INTRAARTERIAL

ANTIBIOTICE
 TRATAMENTUL AFECTARII
DIGESTIVE
• Prochinetice
• IPP/H2
• Antibiotice
 TRATAMENTUL
HIPERTENSIUNII ARTERIALE
PULMONARE
INITIAL
Blocante canal calciu
Anticoagulante
Clasa funct WHO III/IV
Bosentan oral
Prostaciclina
TRANSPLANT CORD-PULMON
 TRATAMENTUL FIBROZEI
PULMONARE

• Imunosupresoare- imuran , ciclofosfamida

• Cortizonice
• Antagonisti receptori endotelina
 Tratamentul sclerodermiei
• AFECTAREA CARDIACA
• CRIZA RENALA
SCLERODERMICA
• Trat tulb ritm, conducere
• Trat. Insuficientei coronariene
• Inhibitori enzima
• Trat. Insuficientei cardiace
conversie
• Dializa
Prognostic
 Prognostic grav

•afroamericani

•forma difuză

•creşterea rapidă a scorului

cutanat/extinderea rapidă a
leziunilor tegumentare
 Prognostic grav

•sex masculin

•debut tardiv

•afectarea cardiacă, renală,

pulmonară
 Miopatii
inflamatorii
 Clasificare
•Polimiozita
•Dermatomiozita
•Dermatomiozita copilului
•Sindrom over-lap
•Miozita asociată cu neoplazii
•Miozita cu corpi de incluzie
 Epidemiologie

•Incidenţa 2-10/106

•Sex ratio 1/2

•Copii: 5 -15 ani

•Adulţi: 40-60 ani

Patogenie
virusuri alţi factori de mediu
teren genetic susceptibil
Dermatomiozita Polimiozita
CPA

LT helper1 LT citotoxic

LB
Tip IV
autoanticorpi
antisintetază, antiSRP,
antiMi2
ADCC, tip III
Diagnosticul
pozitiv
1.Sindromul muscular/afectarea
cutanată în dermatomiozită
+

2. Creşterea enzimelor musculare

+

3. Aspectul EMG
+

4. Biopsia musculo-cutanată
 Afectarea cutanată în
dermatomiozită
•Rash heliotrop periocular

•Eritem la nivelul feţei şi decolteului

= semnul “şalului” sau al “vălului”
•Papule Gottron
•Mâna mecanicului
•Calcificări subcutanate
 Afectarea cutanată în
dermatomiozită
•fotosensibilitate

•rash malar

•teleangiectazii îndeosebi periunghial

 Creşterea enzimelor musculare

•creatinkinaza (CK) - global şi

izoenzima MM
•aldolaza, TGO, LDH

Creşterea altor substanţe cu

origine musculară
•creatinuria •mioglobina
 Aspectul EMG = afectare
primitiv musculară

•activitate inserţională crescută

•fibrilaţii •unde pozitive

•descărcări spontane cu frecvenţă

înaltă

•scăderea amplitudinii şi duratei

potenţialului de acţiune
 Polimiozita - biopsia musculară

•apoptoza/necroza şi
regenerarea fibrelor musculare

•infiltrat inflamator cu LTC CD8 la

nivelul endomisiului
Dermatomiozita - biopsia musculară

•necroza şi regenerarea fibrelor

musculare

•infiltrat inflamator cu LTH1 CD4

şi LB perivascular
Dermatomiozita - biopsia cutanată

•îngroşare epiderm, edem al

dermului

•infiltrat inflamator cu LTH1 CD4

şi LB perivascular
Diagnosticul
diferenţial
 Miopatii toxice
….alcool
…….corticoterapie prelungită
…hidroxiclorochină, D-penicilamină
….statine
Miopatii endocrine
….hipo/hipertiroidie
….Addison/Cushing
 Miopatii din dezechilibre electrolitice
….hipopotasemie
….hipo/hipercalcemie
…hipomagneziemia

Distrofii musculare/boli metabolice

musculare
 miopatie proximală şi distală, asimetrică

biopsia musculară fără infiltrat

inflamator
 Miastenia gravis
autoanticorpi anti receptori colinergici
de la nivelul plăcii neuro-motorii
este prinsă caracteristic musculatura
globilor oculari
fără creşterea enzimelor musculare
EMG: afectarea plăcii neuro-motorii
biopsia musculară fără infiltrat
inflamator
 Alte miopatii inflamatorii
trichinoza
context epidemiologic

trichineloscopie
biopsia musculară: infiltrat
inflamator cu eozinofile
Polimialgia reumatică
vârsnici
mialgia predomină asupra asteniei
sindrom inflamator intens
răspuns prompt la corticoterapie doze
mici
biopsia musculară: panarterită cu
mononucleare şi celule gigante
 Dermatomiozita
Polimiozita
Miozita cu corpi inclusi
 Miopatiile inflamatorii
• autoanticorpi si citotoxicite musculara prin LT

Dermatomiozita
• Sindromul antisintetază – Atc fata de sintetaza
ribonucleoproteinelor

• Sindromul antiSRP (anti signal recognitiob partcles)

 Dermatomiozita
• astenie musculara, mialgii

• modificari de culoare a tegumentului

- tegument eritematos, violaceu
- unori modificari exacerbate de expunerea la
soare: mana mecanicului, semnul salului

• biopsia cutaneomucosa: inflamatie perivasculara si

perimisyala
 Sindromul antisintetază
• antiJo1, PL 7, PL 8
• debut acut: febra, artrita

• fenomene Raynaud
• mâna mecanicului
• afectare pulmonară interstiţială

•răspuns moderat la tratament cu persistenţa bolii

 Sindromul antiSRP

•debut acut, de obicei toamna

•astenie marcată

•afectare cardiacă

•răspuns slab la tratament

 Manifestari extramusculare in
dermatomiozita si polimiozita
• simptome generale: febra, astenie, fenomen Raynaud

• contractura articulara
• disfagie si manifestari gastro-intestinale

• anomalii cardiace: dilatatie cardiaca, ICC

• anomalii pulmonare: fibroza interstitiala, disfunctie

ventilatorie mixta
 Forme clinice ale polimiozitei

•Polimiozita asociată cu neoplazii

•Polimiozita cu corpi de incluzie

 Polimiozita asociată cu neoplazii

•neoplazia precede, este concomitentă sau urmează

diagnosticului de polimiozită

•neoplazii genitale şi mamare, cancer bronho-

pulmonar, gastric, etc.

•uneori valori normale ale CPK

•rezistenţă la corticoterapie
•evoluţie în paralel cu neoplazia subiacentă
 Polimiozita cu corpi de incluzie
• cea mai frecventa anomalie musculara miozitica
• > 50 ani
• debut insidios
• miopatie distală si proximală
- flexorii si extensorii degetelor
- cvadriceps – cadere pe genunchi
- atrofii musculare asimetrice (flexori,
cvadriceps,
• evoluează uneori
- in asociere ca boala mixta de tesut conjunctiv
- boala familiala

•rezistenţă la corticoterapie
Complicaţii
•pnemonia de aspiraţie

•evoluţia cu neoplazii

•afectarea viscerală
Tratament
 Corticoterapie
•1-1,5 mg/Kg/zi până la ameliorarea
sindromului muscular, scăderea
enzimelor şi normalizarea EMG cu
scădere lentă a dozei
•puls-terapie în formele severe

•doze de întreţinere 1-2 ani

 Ineficienţa corticoterapiei
•doze insuficiente

•miopatie cortizonică

•Polimiozită asociată cu neoplazii

•Polimiozită cu corpi de incluzie

 Imunosupresoare
•Corticoterapie greu de tolerat/ cu
răspuns insuficient după excludere
neoplazii ATENŢIE LA
RISCUL DE
INDUCŢIE AL
Metotrexat NEOPLAZIILOR

Azatioprina
Ciclofosfamida

Ciclosporina
Sindroame over-
lap
Probabilitatea de asociere între 2 boli ale
ţesutului conjunctiv este de 25%

Tratamentul trebuie să acopere ambele

afecţiuni şi să nu fie contraindicat în nici
una din ele
 Sclerodermie + poliartrita reumatoidă
•Corticoterapia contraindicată în PR şi
doze sub 30 mg în SD

•D-penicilamina: de elecţie în SD,

controlează PR

•Metotrexatul este contraindicat datorită

riscului de accentuare a fibrozei
pulmonare în sclerodermie
 Sclerodermie + boală lupică

•corticoterapia trebuie menţinută sub 30

mg din cauza SD

•D-penicilamina: de elecţie în SDS, dar

poate induce boala lupică, deci
contraindicată
 Boala mixtă de
ţesut conjunctiv
(sindrom Sharp)
Asocierea dintre boala lupică,
sclerodermie şi dermatopolimiozită 
poliartrita reumatoidă şi prezenţa
anticorpilor U1RNP

!!!! Simptomele de asociere apar de

obicei secvenţial, în evoluţie
•predominenţă feminină

•30-40 ani

•factori de risc: expunerea la clorură de

vinil sau siliciu
 Afectarea articulară

•durerea şi redoarea articulară matinală sunt

frecvent simptome de debut

•60% cazuri evoluează către deformări

articulare de tip artrită Jaccoud şi fără
eroziuni

•50-70% cazuri FR este prezent

Afectarea tegumentelor şi mucoaselor

•degete “în cârnăcior”

•rash malar sau discoid

•ulceraţii bucale, genitale, perforaţie sept

nazal, sindrom sicca
•modificarea amprentelor digitale

•noduli subcutanaţi şi peritendinoşi

 Afectarea musculară
•poate fi uşoară sau asemănătoare PM

Afectarea pulmonară
•hipertensiune pulmonară în absenţa
fibrozei pulmonare

•pleurezie
 Afectarea GI

•cel mai frecvent afectare esofagiană

identică cu sclerodermia
•hipomotilitate intestinală

•peritonită, vasculită mezenterică,

pancreatită
 Afectarea renală

•prezentă în 25% cazuri

•de obicei GN membranoasă,

asimptomatică sau sindrom nefrotic

•criza renală a sclerodermiei

•amiloidoză renală în evoluţia prelungită

 Afectarea cardiacă
•pericardită
•tulburări de conducere prin fibroză miocardică

•CM hipertrofică sau restrictivă

Afectarea vasculară
•Fenomenele Raynaud sunt frecvent
simptome de debut
•Proliferarea intimei şi hipertrofia mediei arterelor
mici şi medii, distrucţia şi dilatarea capilarelor
asemănător sclerodermiei
 Afectarea sistemului nervos

•nevralgie de trigemen

•meningită aseptică

•cefalee cu origine vasculară

•hemoragie cerebrală
 Patologia sarcinii

•dismaturitate

•avorturi spontane
 Afectarea hematologică
•anemie normocromă, normocitară din
inflamaţia cronică

•60% cazuri test Coombs pozitiv cu IgG

la cald cu hemoliză compensată

•limfopenie

•PTI
 Tablou imunologic

•anticorpii diagnostici = anticorpii anti U1

RNP

•complementul poate fi scăzut

•hipergamaglobulinemie policlonală
 Diagnosticul pozitiv

•fenomene Raynaud sau degete “în

cârnăcior”

•anticorpii anti U1 RNP

•2 dintre trăsăturile boala

lupică/sclerodermie/polimiozită
 Tratament
pentru artralgii/ serozită/ mialgii

•AINS
•hidroxiclorochina
•corticoterapie doză mică
pentru visceralizări
•ciclofosfamida, azatioprina,
leflunomide
•Tratamentul HTP

•Tratamentul fenomenelor
Raynaud

•Tratamentul afectării
esofagiene, etc.
 Prognostic

titrurile crescute de anticorpi anti U1 RNP

sunt protective împotriva afectării renale
sau cerebrale severe

deces prin HTP, criza renală a

sclerodermiei sau hemoragie cerebrală