CURS

OFTALMOLOGIE

Capitolul 1. EMBRIOLOGIE, ANATOMIE Caracterele deosebite ale oftalmologiei

Gratie constructiei organului vizual, transparentei mediilor sale, oftalmologia este cea mai precis ramur a medicinei. Prin examinarea fundului de ochi pot apare semne primare ale unor afectiuni generale, de exemplu: diabet, hipertensiune arterial, nefropatie, etc. Pe de alt parte, chiar dac boala de baz este cunoscut si tratat, examenul fundului de ochi poate preciza faza de evolutie a bolii. Modificrile de nerv optic: atrofia de nerv optic apare n afeciuni ce comprim chiasma, n modificri de mrime a hipofizei, arahnoidite, etc. Edemul nervului optic apare n sindromul de hipertensiune intracranian de natur tumoral. De asemenea, multe alte afeciuni neurologice si gsesc manifestare la nivelul fundului de ochi. Invers, pot exista manifestri generale datorate unor afeciuni oculare necunoscute sau ignorate, de exemplu tulburri gastrointestinale, cefalee n vicii de refractie; cefalee, senzatie de ru n glaucomul acut. Cunoasterea fiziopatologiei ochiului capt important pentru orice medic deoarece majoritatea afeciunilor oculare au implicaii n patologia general. De cele mai multe ori o manifestare patologic ocular este expresia unei boli generale.

Examinarea clinic n oftalmologie

n toat medicina clinic, anamneza si examinarea corect sunt esentiale pentru diagnosticul si tratamentul corect. n oftalmologie, cu att mai mult examinarea corect si complet ne conduce spre un diagnostic corect si n final spre o conduit terapeutic adecvat.

Modificarea acuittii vizuale cu scderea ei brusc ne conduce spre un accident vascular retinian, iar scderea lent progresiv a vederii spre diagnosticul de cataract.
Scintilatiile luminoase ne pot avertiza spre posibilitatea aparitiei unei decolri de retin sau tulburri ischemice retiniene. Modificrile cmpului vizual ne conduc cele periferice spre glaucom, iar cele centrale spre degenerescent macular n cadrul vrstei sau afectiuni ale nervului optic. Anamneza ocular trebuie s fie asociat si cu anamneza altor afectiuni generale ce pot influenta acuitatea vizual.

Examinarea clinic n oftalmologie

Examinarea specific ocular const n: - msurarea acuittii vizuale - determinarea cmpului vizual - msurarea tensiunii intraoculare - examinarea pupilei - pozitia si excursiile globilor oculari - examinarea pleoapei, conjunctivei, sclerei, corneii, examinarea camerei anterioare, irisului, cristalinului (cu ajutorul lmpii cu fant) - examinarea fundului de ochi (oftalmoscopia).

Fig. 1. Istoricul afectiunii oculare

Embriologia analizatorului vizual

Dezvoltarea ochiului ncepe n sptmna a treia a perioadei embrionare. Fiind o expansiune a creierului, este n strns legtur cu dezvoltarea sistemului nervos central.

La dezvoltarea ochiului particip dou foite embrionare: ectodermul si mezodermul. La nivelul plcii medulare apar dou scobituri laterale care vor forma de o parte si de alta a plcii neurale veziculele optice primitive legate de diencefal printr-un pedicul ce va deveni nervul optic.
Ectodermul se ngroas continund placa cristalinian, vezicula optic se deprim central si rezult cupa optic sau vezicula optic secundar. Inferior aceast cup prezint o deschidere numit fanta coroidian, prin care ptrunde n ochi mezodermul mpreun cu un vas (artera hialoid) din care se va dezvolta sistemul vascular.

Fig. 2. Embriologia analizatorului vizual: a- apariia scobiturii optice n placa neural; b- vezicula optic primitiv; c- apariia placodului cristalinian; d- vezicula optic secundar; e- dezvoltarea pleoapelor

Placa cristalinian (placodul cristalinian) prezint o depresiune, apoi se transform ntr-o vezicul ce va da nastere viitorului cristalin. Cupa optic este format din dou foite: extern (stratul pigmentar al retinei) si intern (din care vor lua nastere celelalte elemente senzoriale ale retinei).

Ectodermul din fata cristalinului mpreun cu lama mezodermal din jurul cristalinului vor forma corneea.
n jurul corneii se formeaz cute epiblastice din care vor rezulta conjunctiva si pleoapele. n luna a VII-a a vietii intrauterine deschiderea palpebral este complet. Vitrosul primitiv se dezvolt din mezodermul din care provine si sistemul vascular hialoidian; ulterior se resoarbe, fiind nlocuit cu vitrosul definitiv. Mezodermul va forma tunica vascular, coroida, iar n afara acestora sclera, echivalentul meningelor cerebrale. Membrana vascular se strecoar ntre cristalin si cornee, formnd corpul ciliar si irisul.

Aparatul lacrimal se dezvolt n cursul lunii a treia intrauterine pe seama epiteliului conjunctivei fundului de sac inferior. Discul si nervul optic se dezvolt din pediculul optic. Radiatiile optice se dezvolt ca fibre de proiecie ale cortexului. Mielinizarea lor ncepe imediat dup nastere.

Ochiul nou-nscutului, raportat la dimensiunile corpului, este foarte dezvoltat, cu o lungime de 17 mm si prezint o hipermetropie de +2+4 dioptrii. Pigmentaia irisului este sczut, culoarea definitiv formndu-se la aproximativ 2 ani. Dimensiunile si refractia definitiv se instaleaz la vrsta de 6-7 ani. n consecint, ectodermul si mezodermul particip la formarea globului ocular si anexelor.
Tulburrile dezvoltrii embrionare duc la malformaii congenitale. Cauze ale malformaiilor congenitale: a. Oprirea deschizturii sau a fantei fetale d coloboame ce pot interesa diferite segmente (iris, corp ciliar, cristalin, coroid si nerv optic). b. Anomalii de dezvoltare ale sistemului vascular dau resturi de membran pupilar, persistena arterei sau a canalului hialoidian. c. Existenta de stri patologice ce pot da leziuni ale amniosului si consecutiv ale aparatului vizual.

Fig. 2. Embriologia analizatorului vizual: a- apariia scobiturii optice n placa neural; b- vezicula optic primitiv; c- apariia placodului cristalinian; d- vezicula optic secundar; e- dezvoltarea pleoapelor

Anatomia analizatorului vizual

Analizatorul vizual are 3 segmente: 1. Periferic (receptor): ochiul 2. De conducere (nervii optici) care conduc influxul nervos ctre scoara cerebral.
3. Central - unde se face analiza si transformarea influxului nervos n senzaie vizual.

1. Segmentul periferic Segmentul periferic este alctuit din globul ocular si anexele globului ocular. Globul ocular este o formatiune aproape sferic situat n partea anterioar a orbitei, avnd urmtoarele dimensiuni: - diametrul antero-posterior 25-26 mm (corneea 1mm, camera anterioara 2.5mm, cristalin 4.5mm, corp vitros 17mm) - diametrul transversal 24,5 mm - diametrul vertical 23,7 mm Greutatea ~ 7 g; volum ~ 6.5cc; tensiune medie ~ 18mmHg Globului ocular i se descriu un ax antero-posterior, ecuatorul si meridiane. Axul optic uneste cei doi poli - anterior centrul corneii si cel posterior dintre papil si macul. Linia vizual uneste obiectul privit cu macula. Unghiul dintre axul optic si linia vizual este unghiul optic si are 5. Ecuatorul este circumferinta cea mai mare a globului ocular si mparte globul ocular n dou jumtti numite emisfere. Meridianele sunt curbe ce trec prin centrii axului antero-posterior; unul este vertical, unul este orizontal, celelalte sunt oblice. Globul ocular este format din trei straturi suprapuse (nvelisuri) si medii transparente (continutul globului ocular).

Fig. 4. Segmentul periferic

Stratul fibros este alctuit din: Scler un tesut fibros dens, de culoare alb sidefie, dur, inextensibil, nu las s treac razele luminoase; grosimea sclerei 0.4-1 mm (0.6mm la polul ant.; 0.8mm in zona ecuatoriala; 1mm la polul posterior) - suprafata externa este convexa vine in raport cu capsula Tenon si ofera insertie tendoanelor muschilor drepti si oblici; - prin sclera patrund arterele ciliare anterioare si posterioare si ies cele 4 vene vorticoase - suprafata interna este concava si vine in raport cu coroida Cornee, situat anterior; este transparent, mediu optic important, las razele luminoase s ptrund n interiorul globului ocular Grosimea corneii este de 1 mm la periferie si 0,6 mm n centru, iar diametrul este de 11-12 mm, cel vertical fiind mai mare dect cel orizontal, ceea ce d astigmatismul fiziologic. Zona de trecere ntre scler si cornee reprezint limbul sclero-corneean, zon foarte important anatomic, functional si cu implicatii n patologia ocular.

Stratul vascular - uveea este intens vascularizat si are trei prti: 1. Irisul formeaz partea anterioar, este situat napoia corneii si naintea cristalinului, delimitnd camera anterioar. Are forma unei diafragme prevzute cu un orificiu - pupila. 2. Corpul ciliar se ntinde de la rdcina irisului pn la ora serratasi are form triunghiular. Are rol n acomodaie si n secreia umorii apoase. Rolul su este vital n meninerea consistenei si hrnirii globului ocular. 3. Coroida se ntinde de la nervul optic pn la ora serrata. Este un strat bogat vascularizat (asigura hrana conurilor si bastonaselor), bogat pigmentat, formnd ecranul opac al ochiului, cu rol important n meninerea tonusului ocular (tensiunuea intraoculara).

Stratul nervos, retina este continuarea nevraxului la nivelul globului ocular si cptuseste interiorul globului ocular de la pupil pn la orificiul nervului optic. Se afl ntre coroid si corpul vitros. Permite prin celule specializate receptionarea excitaiilor si transmiterea lor spre centrul cortical vizual (occipital). Regiunile retiniene cu structur special sunt foveea central (contine exclusiv celule cu conuri), papila nervului optic (fr celule vizuale) si ora serrata. Straturile retinei sunt urmtoarele (fig. 3): 1) Epiteliul pigmentar 2) Stratul conurilor si bastonaselor 3) Membrana limitant extern 4) Stratul granulos extern 5) Stratul plexiform extern 6) Stratul granulos intern 7) Stratul plexiform intern 8) Stratul celulelor ganglionare 9) Stratul fibrelor optice 10) Membrana limitant intern.

Continutul globului ocular 1. Camera anterioar este situat ntre cornee si diafragmul irido-cristalinian. 2. Camera posterioar este situat ntre fata posterioar a irisului, corpul ciliar si fata anterioar a cristalinului. Cele dou camere sunt umplute cu umoare apoas 3. Cristalinul este o lentil biconvex, situat ntre iris, corpul ciliar si vitros. Este mentinut n pozitie de un sistem suspensor = zonula Zinn. Cristalinul este un mediu refringent, complet transparent si intervine n procesul de acomodatie prin proprietatea sa de a-si modifica raza de curbur prin intermediul muschiului ciliar. 4. Corpul vitros este o substant gelatinoas ce ocup tot spatiul dintre fata posterioar a cristalinului si peretele posterior al globului ocular. Reprezint 6/10 din volumul globului ocular.

2. Segmentul intermediar sau de conducere Cile optice leag retina de centrul cortical al vederii ce se afl n lobul occipital, la nivelul scizurii calcarine si sunt alctuite din: Nervul optic (perechea a II-a de nervi cranieni) se formeaz la retin din cilindracsii celulelor ganglionare retiniene, traverseaz lama ciuruit a sclerei, orbita, canalul optic si ptrund n cavitatea cranian. Ajung la nivelul seii turcesti unde are loc o ncrucisare parial a fibrelor; dup ncrucisare se continu cu bandeletele optice, ce se termin n corpii geniculai. De aici se continu cu radiatiile optice Gratiolet, ce sunt formate din fibre vizuale ce merg spre aria striat a lobului occipital si se termin n jurul scizurii calcarine.

3. Segmentul central n scoara cortical a lobului occipital cmpul 17 Brodmann are loc transformarea excitaiei luminoase n senzatie vizual, aici existnd o adevrat retin cortical. Cmpul 17 Brodmann are interrelatii cu ariile 18 si 19.