Vasculite sistemice

Definiţie şi clasificare
• Vasculite = afecţiuni caracterizate de inflamaţia
peretelui vascular cu consecințe locale (asupra
teritoriului irigat) și sistemice

• Etiologie foarte variată

• Mecanisme complexe cu implicarea sistemului
imun
• Afectare clinică foarte variată în funcţie de tipul
de vase afectate şi de localizarea acestora
 Clasificare Chapel Hill 2012
Tipul vasului afectat Vasculite primare

Vase mari Arterita cu celule gigante

Boala Takayasu
Vase medii Poliarterita nodoasă (PAN)
Boala Kawasaki
Vase mici Granulomatoza Wegener
Sindromul Churg-Strauss
Poliangeita microscopică ANCA+
Purpura Henoch-Schönlein
Vasculita urticariană
hipocomplementemică
Vasculita crioglobulinemică CIC
Sdr Goodpasture (Ac aMBG)
 Clasificare Chapel Hill 2012
Alte vasculite
Vase de dimens Boala Behcet
variabile Sdr Cogan

Vasculite asociate PR, LES, sarcoidoză

unor boli
sistemice
Vasculite de Infecţii: VHB, VHC, lues
etiologie Medicamente: ex hidralazina
cunoscută
Paraneoplazice

Vasculite Vasculită leucocitoclazică cutanată

afectand 1 organ Vasculită primară a SNC
 Mecanisme patogenice
• Depunerea de complexe imune circulante pe
endoteliu (vasculitele vaselor mici)
• Anticorpi anti-celulă endotelială: lezarea
endoteliului, inflamaţie
• Anticorpi anti-citoplasma neutrofilelor
(ANCA): rol patogenic incert
• Leziuni granulomatoase și altele
• Consecinţa leziunii vasculare:
stenoză/obliterare/tromboză => ischemie
Elementul definitoriu în vasculite este
aspectul histologic (biopsia) cu:
– inflamaţia peretelui vascular
– eventual necroză fibrinoidă a acestuia
– eventual obliterare vasculară (vase mici)
– infiltrat inflamator perivascular
– eventual leziuni granulomatoase și
necrotizante tisulare
– afectare mediei și distrugerea limitantei
elastice interne.
Vasculită reumatoidă: afectarea unei arteriole –
necroză fibrinoidă, infiltrat inflamator limfoplasmocitar
Granulomatoza Wegener - leziune
granulomatoasă pulmonară necrozată central, cu
infiltrat inflamator PMN şi celulă gigantă
 Diagnostic diferenţial
Cu alte boli care produc leziuni ischemice:
– Embolia grăsoasă, emboli colesterolici,
endocardita infecţioasă, mixomul atrial
– Sdr antifosfolipidic.
– Arteriopatie obliterantă
– Insuficiență venoasă cronică
– Displazia fibromusculară.
– Calcifilaxie
– Consum de droguri
 Diagnostic diferenţial
Vasculite secundare:
– Colagenoze: LES si celelalte
– PR
– Alergice - medicamente
– Infecţii: streptococi, stafilococi,
enterobacterii, Neisseria, Rickettsiae, lues,
mycobacterii, VHB, VHC, CMV, VZV, HIV
– Neoplazii: mielodisplazii, limfom, mielom;
colonice, renale, urinare
 Reguli generale de tratament

• Glucocorticoizi: Prednison, Metilprednisolon

• Imunosupresoare clasice: Ciclofosfamidă,

Azatioprină (AZA), Metotrexat (MTX),
Micofenolat mofetil

• Biologice
 Vasculite primare ale arterelor mari
• Caractere histologice comune - inflamaţie
granulomatoasă a aortei şi ramurilor ei
/panarterită focală.
• Arterita Takayasu – mai frecventă în Asia
• Arterita giganto-celulară (arterita temporală,
Horton) (AGC)
– Se poate asocia cu Polimialgia reumatică
(PMR)
 Arterita Takayasu (AT)
• Clinic: debut < 40 ani, cu claudicaţie a
extremităţilor (mai ales membre superioare)
• Obiectiv: puls brahial diminuat/absent,
diferenţă >10 mmHg TA dr-stg, sufluri arteriale
(abdominal, subclavicular), dispnee, dureri
toracice etc
• Imagistic: stenoză/ocluzie aortă şi ramuri – dg.
dif ateroscleroză, displazie fibromusc.
Arteriografie, angioRM, PET-CT, ecografie.
Arteriografie
Angiografie -
stenozarea Ao
abdominale şi
a aa. Iliace
comune -
Arterită
Takayasu
Neinvaziv:
angioCT,
angioRMN
Inflamație aortică
PET CT cu 18F-
fluorodeoxi-
glucoză (18F-
FDG-PET):
captare
crescută în
aortă, aa.
subclavii şi aa.
mezenterice
 Criterii ACR: 3/6
• Vârsta sub 40 ani
• Claudicația extremităților
• Puls scăzut la 1 sau 2 artere brahiale
• Diferență de TA de minim 10 mmHg între
brațe
• Sufluri artere subclavii sau aortă abdominală
• Modificări arteriografice sugestive
 Arterita giganto-celulară (AGC)
• Afectează ramurile mari ale aortei, mai ales
ramurile extracraniene ale carotidelor și
frecvent (dar nu exclusiv!) artera temporală
• Debut > 50 ani. F/B = 3/1. Cea mai frecventă
vasculită!
• Asociere aprox. 40-50% cazuri cu polimialgia
reumatică (PMR)
• Invers – aprox. 15-20% PMR asociază AGC
 AGC - clinic
• Cefalee unilaterală recentă. Sensibilitate scalp
• Anomalii de a. temporală (indurată, nepulsatilă,
dureroasă la palpare) dg. dif. ateroscleroză
• Cecitate permanentă prin neuropatie optică ischemică
anterioară (lezarea aa ciliare posterioare)
• Claudicaţie linguală, maseteri, mușchi faciali
• Amaurosis fugax
• Vertij, afectare cerebeloasă, diazartrie
• Manifestări sistemice: febră, oboseală, ↓G
 AGC: aspectul a temporale şi FO cu
modificări de nevrită optică ischemică
 AGC - paraclinic
• VSH > 50 mm / 1h, CRP crescută
• Anemie cronică inflamatorie
• Imagistică: eco Doppler, angioRM, FDG-PET
• Biopsie arteră temporală - granuloame, infiltrat
mononuclear, celule gigante polinucleate
• Leziuni discontinue, segmentale
AGC – ecografie, semn halou
AGC: îngroşarea mediei + intimei, granulom
în peretele vasc. cu celule gigante
 AGC + AT: tratament
• Glucocorticoizi (GC) în doze medii/mari =
Prednison 0,5-1 mg/kg (40-60 mg/zi) timp de 2-
4 săpt (până la rezoluţie simptomelor) apoi
scădere progresivă la 7,5-10 mg/zi sau
Metilprednisolon 32-48 mg/zi. La nevoie inițial
puls-terapie cu metilprednisolon PEV
• Cazuri refractare la GC: GC asociaţi cu MTX, AZA
sau anti IL-6 – Tocilizumab. Anti TNF?
• Durata trat: cca 2 ani (AGC se vindecă!)
Polimialgia reumatică
• Nu este o vasculită!
• Clinic: durere + redoare
matinală în centuri –
scapulară, pelvină – şi
coloana cervicală
• Uneori artrită periferică
• Vârsta> 50 ani
• VSH > 40 mm/1h, CRP↑
 PMR: imagistică
IRM / ecografic: • PET CT cu fluoro-
•Bursită subacromială, deoxiglucoză: captare
•Sinovită scapulo- crescută în regiunea
humerală umerilor şi şoldurilor
•Tenosinovită biceps
•Bursită trohanteriană
•Sinovita coxofemurală
•Tenosinovite periferice
(mâini, picioare)
 Criterii EULAR / ACR PMR
• Obligatorii: peste 50 ani, dureri bilaterale umeri,
CRP, VSH crescute
• Redoare matinală peste 45 minute
• Dureri / limitare mobilitate șolduri
• FR, ACPA absenți
• Fără alte afectări articulare
• Eco umăr: bursită subdeltoidiană, tenosinovită
bicipitală, sinovită umăr.
• Eco sold: sinovită șold sau bursită trohanteriană
 PMR: tratament
• GC în doză mică = Prednison 10 - 25 mg/zi
– sau Metilprednisolon oral 8-16 mg/zi
• Au valoare de test terapeutic = ameliorare în
primele 24 h
• După 2 - 4 săpt. dozele se scad la 7,5-10 mg/zi
• Durata trat: cca 2 ani (PMR se vindecă)

• Atenţie dg dif: manifestări paraneoplazice!

 Boala Kawasaki
• Vasculită a vaselor medii – nu este necrotizantă;
agent trigger probabil infecţios
• Afecţiune virală mai ales la copiii < 5 ani:
– Febră. Adenopatii
– Eritem palmo-plantar / rash difuz
– Cheilită (limba zmeurie), conjunctivită
– Rar: coronarită cu anevrisme
– Tratament: Aspirină, imunoglobuline iv,
plamafereza
 Poliarterita nodoasă (PAN)
• Arterită necrotizantă a arterelor medii
(musculare)
• Poate afecta şi arteriole, capilare, venule
• Afecţiune rară – incidenţă <10/milion
• Vârstă mai ales 40-60 ani,
• B:F = 1:1
• 20% cazuri asociere cu VHB (Ag HBs+, Ag HBe+
şi ADN VHB în concentrații mari)
 Aspecte morfopatologie
- Vezi slide 8
- Leziuni focale şi segmentale
– Necroză fibrinoidă a mediei
– Distrucţia laminei elastice interne
– Infiltrat inflamator: neutrofile, eozinofile,
limfocite
– Formarea de microanevrisme ± tromboze
Leziuni arteriale în PAN
 PAN - clinic
Afectare multisistemică
• Semne generale (>50% cazuri): febră, scădere
în greutate (min 4 kg – în criteriile ACR)
• Afectare cutanată (<30% cazuri):
– Noduli cutanaţi/subcutanaţi
– Purpură necrotizantă, ulceraţii
– Livedo reticularis
– Urticarie
Livedo reticularis
 PAN - clinic
• Mialgii difuze / astenie musculară; artralgii
(rar sinovită)
• Sistem nervos:
– Periferic (50-70%): mononeuropatii;
mononevritis multiplex; polineuropatii
– Paralizii nervi cranieni
– Afectare SNC (rar): AVC
ischemic/hemoragic, convulsii, confuzie
 PAN: aspecte clinice
• Afectare renală:
– HTA malignă
– Nefropatie ischemică cu evoluţie spre IRC
• Afectare gastrointestinală (cca. 40%): dureri
abdominale, hemoragii, perforaţii, ischemie
• Afectare testiculară
• Afectare oculară: uveită, vasculită retiniană
• Risc deces: hemoragii GI, afectare renală,
afectare SNC
 PAN - paraclinic
• Frecvent teste inflamatorii nespecifice: VSH,
CRP crescute, anemie inflamatorie,
leucocitoză, rar eozinofilie
• Imagistică: modificări angiografice specifice
(microanevrisme, stenoze şi ocluzii arteriale)
– Microanevrismele cca 60% cazuri: rinichi,
ficat, mezenter
– Nu sunt patognomonice
– Se pot remite sub tratament.
 PAN – evoluţie şi tratament
• Tratament ca vasculite ANCA + anti VHB (dacă e cazul)
• Sub tratament este vindecabilă
• Scor de severitate FFS (5 factors score) (PAN, ANCA+):
– Proteinurie > 1g
– Retenţie azotată = creatinină > 1,5 mg/dl
– Cardiomiopatie
– Afectare SNC
– Afectare GI
• Scor ≥ 2 = formă severă de PAN, vasculită ANCA+
 Vasculite primare ale vaselor mici
asociate ANCA
• Afectează vase mici (aa + vv) uneori și artere
medii
• ANCA (anticorpi anticitoplasma neutrofilelor)+
– Granulomatoza Wegener (granulomatoza
asociată cu poliangiită) GW = GPA
– Sindromul Churg-Strauss (granulomatoza
eozinofilică asociată cu poliangiită) SCS =
GEPA
– Poliangiita microscopică PMA
 ANCA
ANCA = anticorpi anti citoplasma neutrofilelor,
descoperiţi prin imunofluorescenţă indirectă,
ulterior au fost demonstrate ţintele antigenice:
– pANCA (perinuclear): mieloperoxidaza din
granulele PMN. PMA, GEPA
– cANCA (citoplasmatic) : proteinaza 3 din
granulele PMN. GPA
– Pot apărea și în alte boli imune: LES, PR,
Sjogren
 Histologie vasculite ANCA+
• Vasculite necrotizantă afectând mai ales vasele
mici si eventual artere medii (idem PAN).

• Granuloame și necroze în peretele vascular dar

şi extravascular = GPA (GW).
• Granuloame și necroze + eozinofile = GEPA(SCS)
• Vasculita necrotizanta fara granuloame - PMA
 GWegener/ GPA – clinic
• Manifestări ORL:
– Rinită / sinuzită cu rinoree purulentă
hemoragică – perforaţie de sept nazal
– Deformare “în şa” a piramidei nazale
– Otită medie cronică
• Pulmonar: noduli pulmonari vizibili Rx / CT,
leziuni cavitare (dg dif TBC!), hemoragii
alveolare
• Renal: glomerulonefrită necrotizantă
GPA
 GWegener/GPA – clinic
• Artralgii, artrite, mialgii
• Manifestări neurologice – (idem PAN)
mononevrită multiplex, afectare SNC
• Manifestări cutanate: purpură vasculară,
necroze ischemice periferice, livedo
reticularis
• Altele: episclerită, uveită, tromboze venoase,
TEP, afectare cardiacă
GW /GPA – clinic
 GW /GPA - diagnostic
• Inflamație orală sau nazală
• Radiografie pulmonară - noduli, infiltrate sau
cavități
• Sediment urinar - microhematurie sau cilindri
hematici
• Biopsie cu inflamație granulomatoasă
arterială, perivasculară,extravasculară.
• cANCA +
 SChurg Straus /GEPA – clinic
• Manifestări respiratorii – frecvent primele
manifestări: rinită alergică, polipoză nazală,
sinuzită maxilară, astm bronşic, infiltrate
pulmonare, pneumonie eozinofilică
• Glomerulonefrită necrotizantă
• Manifestări digestive, cardiace
• Manifestari neurologice ca GPA
• Manifestări cutanate: purpură vasculară,
noduli subcutanaţi
• Eozinofilie > 1000/mmc
SCS / GEPA – clinic
 SCS /GEPA - diagnostic
• Astm bronșic
• Eozinofilie > 1000/mmc
• Mono sau polineuropatie
• Infiltrate pulmonare fugace
• Anomalii ale sinusurilor paranazale
• Eozinofilie extravasculară – biopsie cu
acumulare extravasculară de eozinofile
• Eventual pANCA +
 Poliangiita microscopică (PMA)
• Simptome generale – febră, scădere ponderală
• Afectare renală: glomerulonefrita necrotizantă
ca în GPA > 80% cazuri;
• HTA - 25-30%. Afectare SNC si periferic, oculară
• Alte manifestări: cutanate – purpură;
pulmonare – hemoragie alveolară; digestive
• Eventual pANCA+ (anti-MPO)
 Tratament PAN, ANCA+
Forme severe (FFS>2): obţinerea remisiunii cu
• GC doze mari (pulsterapie Metilprednisolon 1g x 3 zile
PEV/lună, minim 6 luni, sau Prednison 1 mg/kg – 3 luni
15 mg /zi)
• Ciclofosfamidă (pulsterapie 1 g/luna PEV, sau po 1.5-
2.5 mg/kg/zi) sau Rituximab (RTX) sau Micofenolat
mofetil
• Eventual imunoglobuline IV, plasmafereză.
Întreţinere: Azatioprină, Metotrexat, Micofenolat
mofetil sau Rituximab + corticoterapie doză mică –
circa 2 ani
 Vasculitele vaselor mici asociate cu
complexe imune
Primare:
• Angiita cutanată leucocitoclastică /
leucocitoclazică
• Purpura Henoch-Schönlein (vasculita cu IgA)
• Sdr Goodpasture (vasculita cu Ac anti
membrană bazală glomerulară)
• Vasculita crioglobulinemică
Secundare: HCV, alte infecţii, medicamente
Vasculite leucocitoclazice
Leucocitoclazia =
distrucţia
leucocitelor,
ducând la
prezenţa nucleilor
PMN care
“pudrează
leziunea”
(nuclear dust)
 Purpura Henoch-Schönlein
• Vârsta < 20 ani (nu exclusiv!)
• Purpură palpabilă
• Dureri abdominale de tip ischemic “angor
intestinal” – agravare postprandială; diaree
sangvinolentă
• Artralgii sau artrită
• Uneori afectare renală: hematurie, proteinurie -
prognostic prost
• Histo: vasculită cu PMN în peretele vascular
depozite vasculare de Ig A
• Trat : simptomatic, AINS, la nevoie cortizonice,
imunosupresoare
 Sindrom Goodpasture
• Afecţiune rară
• Afectare pulmonara si renala
• Hemoptizii – hemoragii alveolare
• Sindrom nefritic – glomerulonefrită cu
proliferare extracapilară
• Ac anti MBG (membrana bazala glomerulara)
• Prognostic variabil
 Vasculite crioglobulinemice
• Crioglobuline = globuline care precipită la rece – FR fals
pozitiv!
– Ig monoclonale (în leucemii, gamapatii
monoclonale)
– Ig monoclonale și policlonale
– Ig policlonale
• Clinic: fen Raynaud, purpură, artralgii/artrite, renale,
neurologice, etc
• Etiologie: leucemii, gamapatii monoclonale, infecţii
(VHC, VHB, HIV), boli autoimune (PR, LES)
Vasculite crioglobulinemice
 Vasculite crioglobulinemice
• Corticoterapie
• Imunosupresie
• Rituximab
• Tratamentul bolii
hematologice
• Tratamentul
infecției VHC –
interferon free
 Boala Behcet
• Ulcerații orale recurente
• Ulcerații genitale recurente
• Leziuni oculare: uveită, vasculită retiniană
• Leziuni cutanate: pseudofoliculită, de tip
eritem nodos sau pyoderma gangrenosum
• Leziuni vasculare: tromboze venoase sau
arteriale, anevrisme
 Boala Behcet
• Pot apărea manifestări severe SNC
• Manifestări digestive – asemănatoare cu cele
din bolile inflamatorii intestinale – risc
perforație
• Teste de laborator nespecifice
• Tratament: Colchicină, glucocorticoizi,
Azatioprină, Ciclofosfamidă, biologice
 Vasculite secundare afectând vasele
medii + mici
• PR
• LES
• Sindrom Sjögren
• Postmedicamentoase
• Infecţii
• Paraneoplazice
 Concluzii
Suspiciunea de vasculită:
• Afectare sugestivă cutanată
• Afectare multiplă de
organe/sisteme (de ex. neuro +
renal)
Diagnostic diferenţial complex –
adesea necesită biopsie
Tratament adecvat tipului de
afectare vasculară și tipului de
organ/sistem: corticoterapie,
imnuosupresie, biologice.