PERICARDITE

MIOCARDITE
ENDOCARDITE
 PERICARDITE ACUTE
Definitie: sunt afectiuni inflamatorii ale
pericardului,caracterizate prin prezenta unei
cantitati de lichid in cavitatea pericardica.
La copil boala apare mai frecvent ca o
complicatie a unei boli generalizate si rar ca un
proces izolat.
 Etiologie:
- bacterii: Streptococ grup A, Staf.auriu,
Pneumococ, H.influenzae, richetzii;
- virusuri: Coxsakie, Echo, v.gripal,
v.herpetic, v.hepatitei B;
- fungi: Candida albicans;
- paraziti: Toxoplasma;
- boli inflamatorii si colagenoze: RAA, ARJ,
sclerodermia, dermatomiozita;
- traumatisme: plagi penetrante sau inter-
ventii chirurgicale pe pericard;
- alte boli: pneumonii, pleurezii, neoplazii,
uremie.
 Tablou clinic: variaza in fct.de cantit.de
lichid acumulata in sacul pericardic:
->pericardita uscata: prezinta durere cu
iradiere in umar,dispnee,frecatura
pericardica,febra,tuse;
->pericardita lichidiana: durere precordiala
intensa,geamat,dispnee,polipnee,
anxietate,tahicardie,semne de IC
hipodiastolica;
->pericardita constrictiva cronica (cauzata
de b.Koch in 5% din cazuri); este
dominata de sdr.hipodiastolic,
cianoza,tahicardie,dispnee,hepatome-
galie, reflux hepato-jugular, puls
paradoxal.
Examenele de laborator: leucocitoza,
polinucleoza, hemoculturi +, VSH si
fibrinogen, hipergamaglobulinemie.
ECG: microvoltaj, modificari ale undei T si
segmentului S-T.
Rg.card-pulm.: cord normal (in
pericardita uscata), cardiomegalie cu
aspect “in carafa”,↓ pulsatiilor
cardiace.
Ecocardiografia: arata cantitatea de
lichid pericardic.
Punctia pericardica: se practica rareori
in scop diagnostic si frecvent in cazu-
rile cu lichid in cant.mare si tampona-
da cardiaca.
Tratament:
Pericarditele bacteriene: trat.antibiotic
cu cefalosporine de generatia a III-a +
Gentamicina, timp de 4-6 saptamani.
Pericarditele TBC: tuberculostatice in
tripla asociere + Prednison in doze ↓.
Pericarditele reumatismale si din
colagenoze: corticoterapie 2-3 sapt. +
trat.bolii de baza.
 MIOCARDITELE ACUTE
Definitie: sunt afectiuni inflamatorii acute ale
miocardului aparute si pe un cord anterior
normal.
Incidenta este  in per.neonatala si in jurul
varstei de 1 an.
Etiologie: este infectioasa,predominant virala si
rareori bacteriana.
Virusuri: v.Coxsackie B3,v.gripal,
v.rubeolic,adenovirusuri.
Tabloul clinic: -debut brusc cu fenomene
de IC, paloare,polipnee,cianoza
perioronazala,hepatomegalie,extremitati
reci,tahicardie,puls slab.
Clinic: ritm de galop,zgomote cardiace
asurzite, s.s., tulb.de ritm cardiac.
Exam.radiologic: cardiomegalie,staza
pulmonara.
ECG: tulb.difuze de repolarizare,
microvoltaj,tulb.de ritm cardiac.
Ecocard.: dilatare si ↓a contractilit.cord
 Examenele de laborator: teste de
inflamatie crescute; LDH,TGO,CPK
crescute.
Tratamentul: este urgenta medicala:
- nutritie parenterala cu restrictie de
lichide si sodiu,apoi regim desodat;
- O2 pe masca sau sonda nazala;
- trat. tonicardiac: Digoxin 0,04 mg/kg/
3 prize iv,timp de 24-48 ore, apoi
reducerea dozei la ½ pana la
vindecarea bolii;
- diuretice: Furosemid 0,5-1 mg/kg/
3 doze iv;
- corticoterapie dupa 10-14 zile,in caz
de evolutie prelungita;
- Dopamina in caz de colaps sau
hipotensiune;
- sedative: Diazepam 0,3-0,5 mg, im
sau i-rect.
Evolutia: nefavorabila spre deces la
nn; favorabila,sub tratament,la copilul
mare.
 ENDOCARDITELE
Sunt afectiuni cardiace acute,dobandite,generate de
un proces inflamator localizat la nivelul endocardului
parietal si/sau valvular.
Etiologie: - infectioasa
- neinfectioasa: RAA, LES.
 Endocardita infectioasa
(maladia Osler,endocardita
maligna,septica,embolica)
• Definitie: este o afectiune infectioasa cu
evolutie septica si debut acut sau subacut.
Poate determina leziuni ale endocardului
indemn (foarte rar) sau poate agrava leziuni
cardiace preexistente (cel mai frecvent).
• ETIOLOGIE:
× FACTORI DETERMINANTI:
- Streptococcus viridans (50% din cazurile de
endocardita infectioasa).Se gaseste in cavitatea
bucala si caile respiratorii. Manevrele
stomatologice,ORL sau bronhoscopiile pot determina
bacteriemii cu acest germene.
- Stafilococ, in principal stafilococul auriu hemolitic
(25% din endocarditele infectioase). Manevre
neadecvate pentru afectiuni tegumentare (flegmon,
abcese, furuncule), osteomielite, catetere venoase
infectate constituie locul de plecare al bacteriemiilor.
La toxicomani, la protezatii valvulari: staphilococcus
epidermidis.
- enterococul:- 10-15% din totalul cazurilor;
- se gaseste in tractul digestiv sau uro-
genital.
- Bacili Gram - : -E.coli, Proteus, Haemophilus, Bacteroi
des,Pseudomonas;
- 10% din cazuri;
- poarta de intrare: infectii uro-genitale,
biliare si digestive; bacteriemia este favorizata de
manevre chirurgicale, uneori postinterventii chirurgica-
le.
- pneumococ;
- fungi: - Candida,Aspergillus
- apar pe cord operat sau la pacientii cu
tratament imunodeprimant.
- virusuri si ricketsii.
× FACTORI FAVORIZANTI:
- Valvulopatii reumatismale aortice si mitrale;
- Cardiopatii congenitale
(DSA,DSV,PCA,complexul Fallot);
- Procese degenerative ale endocardului;
- Prolapsul de valva mitrala;
- Proteze valvulare;
- Pacemaker.
 • PATOGENIE.FIZIOPATOLOGIE.
Endocardiota infectioasa poate aparea pe leziuni
preexistente ale endocardului,rar pe endocard
indemn.
Leziunile endoteliale vor antrena trombocite si fibrina
ce vor cauta sa acopere portiunea lezata→aspect de
vegetatii (trombusuri). Acestea sunt initial sterile,dar
se pot usor suprainfecta cu bacteriile prezente in
torentul circulator.Prin urmare,conditia obligatorie in
aparitia endocarditei infectioase este bacteriemia.
Vegetatiile infectate→focare septice→inflamatie,
ulceratie →deformari,retractari ale endocardului→
embolie; apar microabcese la distanta.
MANIFESTARI CLINICE:
DEBUT: frecvent dupa varsta de copil mic,dar poate
debuta si la sugar. In functie de agentul etiologic,
boala poate imbraca o forma subacuta sau acuta.
FORMELE SUBACUTE: - Debut insidios;
- Agentul etiologic: frecvent Streptococul viridans;
- Clinic: astenie,fatigabilitate,paloare,subfebrilitate.
FORMELE ACUTE:
- Agentul etiologic: stafilococ,bacili Gram -;
- Virulenta este crescuta si se poate realiza grefa si pe
endocardul sanatos;
- Simptome: hiperpirexie,frisoane,transpiratii,mialgii,
artralgii; in caz de embolie- complicatii viscerale la
distanta: AVC,infarcte renale,splenice;orbire.
• PERIOADA DE STARE:
- SIMPTOME GENERALE:
In formele acute: febra de tip septic,stare generala
alterata-aspect de septicemie.
- Evolutie sub 6 saptamani.
In formele subacute: subfebrilitate, paloare, astenie,
adinamie, inapetenta, transpiratii, simptome generale
date de bolile cardiace de asociere.
-evolutia depaseste 6 saptamani.

- MANIFESTARI CARDIACE: tahicardie, jena

precordiala, sufluri cardiace, modificari ale zgomotelor
cardiace. Suflurile cardiace pot fi preexistente.
Caracterul suflului se poate modifica de la zi la alta, in
functie de evolutia locala a leziunilor endocardice.
- MANIFESTARI EXTRACARDIACE:
1. Leziuni cutaneo-mucoase:
- Mai rare azi;
- Petesii,echimoze,hemoragii conjunctivale si ale
mucoasei bucale; degete hipocratice apar in timp;
noduli Osler care,prin confluare,produc panaritiul
Osler.
2. splenomegalia- la bolnavii cu evolutie toxi-
infectioasa.
3. Leziuni renale: manifestate clinic prin lombalgii,
hematurie, proteinurie, oligurie.
Apare GNA, difuza sau focala, intrainfectioasa.
4. Simptome respiratorii: apar datorita infarctizarilor
pulmonare, sau datorita IC stangi cu EPA.
5. Manifestari embolice vasculare: in splina,
rinichi, creier, extremitati.
6. Manifestari oculare:
- Sunt datorate embolizarilor in artera retiniana
- Pierderea vederii, conjunctivita, iridociclita,
uveita, nevrita optica.
- FO arata hemoragii retiniene.
 Criteriile DUKE de diagnostic in
Endocardita infectioasa
• Criterii MAJORE:
A)-2 hemoculturi pozitive cu microorganism tipice in absenta identificarii
unui focar primar; (Strep. Viridans, strep. Bovis, grupul HACEK:
Haemophilus parainfluenzae, Actinobacillus, Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens, Kinella Kingae, stafilococ auriu, Enterococ)
-hemoculturi persistent positive pentru microorganism specific endocarditei
infectioase: minimum 2 hemoculturi pozitive din probe recoltate la cel
putin 12 h distanta, SAU, 3 ori majoritatea din 4 hemoculturi pozitive
recoltate separat, SAU o singura hemocultura pozitiva pentru Coxiella
burnetii
B)-imagistica pozitiva pentru endocardita infectioasa: echocardiografie
(vegetatii, abces, pseudoanevrism, fistula intracardiaca, anevrism, perforatie
valvulara, dehiscenta partial noua a unei valve protetice.)
-leziuni paravalvulare (la CT cardiac)
-activitate anormala in jurul locului de implantare a protezei valvulare
(imagistic)
 Criteriile DUKE de diagnostic in
Endocardita infectioasa
• Criterii MINORE
-factori predispozanti: afectiune cardiac preexistenta, folosirea de droguri
injectabile
-temperatura >38 grade Celsius
-fenomene vasculare: embolie arteriala majora, infarcte pulmonare septice,
anevrisme infectioase (micotice), hemoragie intracraniana, hemoragii
conjunctivale, leziuni Janeway
-afectare imunologica: glomerulonefrita, noduli Osler, pete Roth, factor
reumatoid
-microbiologic: hemoculturi positive (dar care nu reprezinta un criteriu major
din cele anterior mentionate), sau dovada serologica a unei infectii active cu
unul dintre microorganismele suggestive pentru endocardita infectioasa
Pete Roth
• PARACLINIC:
- Hemocultura – cea mai importanta investigatie pentru
dg. si tratamentul endocarditei. Este + in 75-80% din
cazuri,in functie de corectitudinea tehnicii:
Hemocultura se preleveaza inainte de inceperea
tratamentului etiologic; se efectueaza 6 recoltari in 48
ore; se recolteaza 1 ml sange la 20 ml mediu de
cultura pentru germeni aerobi sau anaerobi.
- hemoleucograma: anemie hipocroma, leucocitoza cu
polinucleoza; trombocite normale sau scazute.
- Reactantii de faza acuta crescuti;
- Exam.de urina: hematurie, proteinurie, cilindrii hialini.
- Exam radiologic: radiografia pulmonara( infarcte
pulmonare, pneumonii, modificari cardiace).
• ECG: nu arata modificari acute, dar poate arata
afectiuni cardiace preexistente grefelor bacteriene.
• Eco.cardiaca: arata vegetatii peste 2 mm; se poate
vedea tipul de leziune valvulara preexistenta.
• Cateterismul si angiografia cardiaca – arata gradul
leziunii si perturbarile hemodinamice pe care aceasta
le antreneaza.
DIAGNOSTIC:
Bolnav cu afectiune cardiaca preexistenta (congenitala
sau castigata) + febra neexplicata, cu o durata ce
depaseste 7 zile + anemie, petesii, splenomegalie +
interventie chirurgicala in sfera stomatologica, ORL
sau urologica = diagnostic probabil.
Diagnosticul de certitudine – hemocultura pozitiva (cel
putin de 2 ori pentru acelasi germene).
• Principii esentiale în preventia endocarditei infectioase

• 1. Principiul profilaxiei antibiotice atunci când se practicã proceduri la risc

de EI unor pacienti cu conditii cardiace predispozante.

• 2. Profilaxia antibioticã trebuie limitatã pacientilor cu riscul cel mai mare de

EI care sunt supusi unor interventii cu risc cel mai înalt în sfera dentarã.

• 3. Igiena oralã adecvatã si controlul stomatologic periodic sunt mult mai

importante decât profilaxia antibioticã în reducerea riscului de EI.

• 4. Manevrele aseptice în timpul manipulãrii unui cateter venos si în timpul

procedurilor invazive sunt obligatorii pentru reducerea ratei de EI asociatã
procedurilor sanitare
 TRATAMENT: - PROFILACTIC
-CURATIV
TRATAMENT PROFILACTIC: ARE CA SCOP PREVENIREA GREFEI
PE ENDOCARDUL LEZAT. Ca urmare,se vor adm. antibiotice inainte de
orice interventie chirurgicala la bolnavii cu cardiopatii congenitale sau
dobandite:

- In interventiile stomatologice,ORL, tract respirator, esofagiene :

- Standard: Amoxicilina 50 mg/kgc p.o cu 1h inainte

- Cei care nu pot primi medicatie orala: Ampicilina 50 mg/kgc i.m/i.v cu 30

min inainte

- Alergici la amoxicilina sau penicilina: Clindamicina 20 mg/kgc p.o cu 1 h

inainte, SAU, Cefalexin 50 mg/kgc p.o, SAU Cefadroxil 50 mg/kgc p.o cu 1
h inainte SAU Azitromicina 15 mg/kgc, sau Claritomicina 15 mg/kgc p.o cu 1
h inainte

- Alergici care nu pot primi medicatie orala: Clindamicina 20 mg/kgc i.v cu

30 min inainte, SAU Cefazolin 25 mg/kgc i.m/i.v cu 30 min inainte
• INTERVENTII PE TRACTUL GASTRO-INTESTINAL SAU GENITO-
URINAR:
• Grupa de risc 2:
-Standard: Amoxicilina 50 mg/kgc p.o cu 1 h inainte;

-cei ce nu pot primi medicatie p.o: Ampicilina 50 mg/kgc i.m/i.v cu 30 min inainte
-alergici la amoxicilina/penicilina (inclusiv cei ce nu pot primi medicatie p.o):
Vancomicina 20 mg/kgc i.v-in PEV timp de 1-2 ore, care sa se termine cu 30 min
inainte de inceperea procedurii

• Grupa de risc 1
-Standard: Ampicilina 50 mg/kgc i.v/i.m + Gentamicina 2mg/kgc i.v/i.m cu 30 min
inainte + dupa 6 ore: Ampicilina 50 mg/kgc (1/2 din doza initiala) i.v/i.m, SAU,
Amoxicilina 50 mg/kgc (1/2 din doza recomandata)

-alergici la penicilina/ampicilina: Vancomicina 20 mg/kgc i.v-in PEV timp de 1-2

ore, care sa se termine cu 30 min inainte de inceperea procedurii + Gentamicina 2
mg/kgc i.v cu 30 min inainte.

INTERVENTII CHIRURGICALE: Ampicilina, Gentamicina,Penicilina ,Cefalosporine.

INTERVENTII CARDIO-VASCULARE CU RISC : Cefalosporine.
 TRATAMENTUL CURATIV:
TRATAMENTUL CHIRURGICAL :in cazuri grave, cu
leziuni ulcero-vegetante mari si cu risc crescut de
embolizare. Se va face extirparea chirurgicala a valvei
si protezarea ei.
TRATAMENTUL MEDICAL:
- Tratamentul igieno-dietetic: repaus la pat, dieta in
functie de stadiul bolii si de complicatiile aparute.
- Tratamentul etiologic : antibioterapia care are la baza
urmatoarele principii : precocitatea administrarii
(imediat dupa prelevarea hemoculturilor); doza
adecvata si calea de adm. optima (in pev); asocierea
de antibiotice; durata suficienta pentru eradicarea
infectiei (4-8 saptamani).
• TRATAMENTUL PATOGENIC:
- Combaterea starii de soc si a IC;
- Corticoterapia se instituie si se adm. cu mare prudenta
datorita starii septice;
- Aport necesar de electroliti si lichide;
- O parte din suportul energetic se va asigura prin pev;
- Se mentine si accesul venos pentru adm.terapiei
etiologice.
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC: se combat
febra,anxietatea.
TRATAMENTUL ADJUVANT: sustinerea si cresterea
rezistentei organismului bolnav cu vitamine,saruri
minerale.
• EVOLUTIE: - spre vindecare in 80-90% din cazurile
tratate corect, in stransa relatie cu agentul etiologic,cu
tipul si virulenta germenelui, cu starea de raspuns a
organismului, momentul initierii terapiei, corectitudinea
protocolului terapeutic,cat si cu durata lunga a
administrarii antibioterapiei.
Daca nu sunt indeplinite aceste conditii,evolutia este
nefavorabila, spre deces imediat (in formele acute)
sau la distanta (in formele subacute de boala).
• COMPLICATII: embolii pulmonare, cerebrale, renale,
splenice; infarcte miocardice, abcese miocardice;
infarcte cerebrale, abces cerebral, infarcte renale,
GNA; anevrisme micotice.
• PROGNOSTICUL: in general sumbru.