• Cunostinte despre EI apar pt prima data la inceputul anilor 1500 in lucrarile lui Fernel

- Jean Francois Fernel -

• Unul dintre cei mai importan/ medici

renascen/s/ (1497-1558)

• Filozof; matema/cian; astronomie

• Prof. de Medicina la Univ. din Paris

• “Parintele patologiei”

Totusi, exista in continuare mari dileme

de diagnostic si tratament
Ø Endocardita infectioasa este o infectie grava a endocardului, a
valvelor cardiace in special, asociata cu mortalitate ridicata.

Ø Se dezvolta la pacientii cu anomalii ale structurilor cardiace, in

combinatie cu o stare de bacteriemie.

Valve
anormale
Bacteriemie EI
 - 3 elemente de gravitate -

1. Distruge structurile cardiace si afecteaza fc. cardiaca

2. Diagnos4c tardiv; lasa loc complica4ilor mul4ple

3. Mortalitate si morbiditate crescute prin complica4i

cardiace si extracardiace, chiar si cu trat. medicamentos
si chirurgical
20-
40%
• Povara globala nu este cunoscuta cu exactitate (tari in curs de dezvoltare, acces
limitat la resurse medicale de rutina, fara infrastructura pt raportarea bolii)

• Sindrom heterogen:
• Tari in curs de dezvoltare (RAA este inca endemic): forma SUBACUTA,
simptomatologie ~ cateva saptamani; cord stang; STREPTOCOCI
• Tari dezvoltate: forma ACUTA ~ zile; STAPH. AUREUS, determinari septice
multiple, evolutie mai SEVERA
• Afecteaza valvele protezate/native

• Incidenta e influentata de multiplii factori ce tin de gazda si ↑riscul de infectie:

• Modificari valvulare – flux turbulent, lezare endoteliala, degenerare
mixomatoasa cu prolaps (varstnici mai multi in tarile avansate)
• ↓ incidentei RAA -> nr. mai mic de infectii la tineri
1. Conditii predispozante
2. Fiziopatologie- cum apare EI?
3. Diagnostic
4. “Endocarditis Team”
5. Preventie
6. Tratament
7. Situatii particulare
1. Conditii predispozante
2. Fiziopatologie- cum apare EI?
3. Diagnostic
4. “Endocarditis Team”
5. Preventie
6. Tratament
7. Situatii particulare
 MAI DES Mai rar

Valve na(ve Proteze valvulare *

( ̴ 2/3 din pacien<) Dispozitive intracardiace
(PMK, ICD)

Mi, Ao Tr, Pu

Valvele insuficiente Valvele stenozante

* Raportat la populatia generala, EI fiind totusi ʋ la

pacientii protezati
ü Incidenta EI este direct legata de impactul presiunii asupra valvelor inchise , cu
lezarea endoteliului de catre jetul regurgitant

ü Microorganismele sunt depozitate pe fata valvulara corespunzatoare contactului

cu jetul de sange

ü Cel mai des: IMi valvulara degenera-va cu prolaps valvular- valve ingrosate,
mixomatoase (mult mai frecventa ca e>ologia RAA)
ü Rar: IMi func-onala secundara remodelarii VS cu deficit de coaptare a foitelor
mitrale (presiuni mai scazute, low-output)
ü A 2 a cauza: IAo (ex. Bicuspidie, etc), asociaza extensie perianulara a infec>ei
üBoli congenitale cardiace: DSV necorectate, leziuni de tract de ejectie VS (ex.
Tetralogia Fallot)

üShunt uri reziduale cu flux turbulent

üOrice material strain folosit pentru inchiderea unor defecte/ shunt uri

üShunt urile cu flux scazut, turbulenta scazuta au risc mic de EI (ex. DSA)

ü Istoric de EI

üAccese venoase cronice, droguri iv, dispozitive endocavitare

üConditii medicale: DZ, boli maligne, hemodializa, trat. imunosupresoare

üProceduri invazive stomatologice in ultimele 60 de zile (25% din pacienti)

1. Condi(i predispozante
2. Fiziopatologie- cum apare EI?
3. Diagnos(c
4. “Endocardi(s Team”
5. Preven(e
6. Tratament
7. Situa(i par(culare
Poarta de
Flux turbulent
intrare
“Bacteria isi gaseste casa sub un trombocit”
• Colonizare ̴ minute
• E. trombo/ca
noninfec/oasa

• Acces i.c. – ex. S. aur

• Infl. si distruc9e celulara

• Prolif. germenului pe si in
cel. endoteliale valv.
• Se formeaza vegetatia

• Embolizare
• Complicatii: AVC, hem.
cer., meningita, abcese,
anevr. micotice
1. Condi(i predispozante
2. Fiziopatologie- cum apare EI?
3. Diagnos(c
4. “Endocardi(s Team”
5. Preven(e
6. Tratament
7. Situa(i par(culare
 Confusion/
Delirium
Symptoms Signs
Headache
(95%)
Stroke
Cough, hemoptysis
Dyspnea

Nausea/
vomiting
Weight Abdominal
loss pain
 Confusion/
Delirium
Symptoms Signs
Headache
(95%)
Stroke
Cough, hemoptysis
Dyspnea

Nausea/
vomiting
Weight Abdominal Cele 2
loss pain criterii
Majore
de dg.
ü Cea mai frecventa ünou sau agravat
Suflu
Febra cardiac

IC acuta
(dispnee )

üIC acuta, EPAC, socul cardiogen sunt

asociate cu IAo severa >> decat IMi severa
sau IT severa
üFebra > 38 C ͦ (95% din cazuri) scade dupa 5-7 zile de
trat. AB; poate lipsi la:
ü Varstnici

ü Persoane imunodeprimate

ü Pacienti care au primit tratament antibiotic

empiric inainte

ü Febra persistenta:
ü Progresia infectiei- extensie perivalvulara;
abces; embolie septica

ü Trat. AB inadecvat/rezistenta
üNou sau agravat- dificil uneori de ridicat suspciunea de EI
in conditiile unui suflu preexistent

üAudibil in 80% din cazuri de la prezentare, mai ales in EI

de cord stang

ü< 50% din EI pe un dispozitiv intracardiac

üRar la pacientii cu EI de cord drept

üPot fi slab audibile chiar in cazul insuficientelor valvulare

stg. severe (distructii valvulare), din cauza decompensarii
hemodinamice
 Anemie, Leziune
febra, hemodinamic severa
scadere (ʋ insuficienta valv. cord stg.)
- IC -
ponderala

üCea mai frecventa complica/e a EI

üCel mai mare impact prognos/c
üCea mai frecventa indica/e de interven/e chirurgicala
üCel mai important factor de prognos/c nega/v postchir.

30-50% din pacien7i cu EI dezvolta IC

Mortalitate de 2x mai mare chiar si in prezenta interven7ei chir.
 üCerebrale:
• AVC- mecanism: cardioembolie, mai rar ruptura unor anevrisme mico7ce
(embolii sep7ce)
• Convulsii, tulburari de vedere, deficite de nervi craniali, hemoragie
subarahnoidiana, encefalopa7e toxica
• Mortalitate crescuta
üSplenice
• Durere, discomfort (m.a. in caz de abces splenic)
• Deseori descoperire intamplatoare la ex. CT
• Splenomegalia poate fi un semn, nu neaparat o complica7e
üPeriferice
• Mai rare (dg + mai precoce); apar daca evol. e prelungita
• Petesii (ʋ); Lez Janeway (macule hem- embolii septice nedureroase asoc. cu
Staph; palme, plante); hemoragii in aschie
• Nodulii Osler (durerosi) si petele Roth (hem. retiniene), det. de depunearea
complexelor imune si vasculita focala; rar, glomerulonefrite
Roth
spots
 Germen
2

≥2

Vegeta)a
Heterogeneity of clinical
presentation →To be used in
combination with intelligent clinical
judgment

CT = computed tomography; FDG = fluorodeoxyglucose; HACEK = Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae,
AcCnobacillus acCnomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, and K. denitrificans; IE = infecCve endocardiCs; Ig =
immunoglobulin; PET = positron emission tomography; SPECT = single photon emission computerized tomography. Adapted from Li et al (2000)
üStreptococci 60-80%
•Streptococ α-hemolitic (viridans – S. mitis, S. oralis) 30-40% (subacut)
•Enterococ (E. faecalis) 5-18% (subacut)
•Streptococ β-hemolitic – rar (acut)

üStaphylococci 20-35%
•S. aureus 10-27% (acut)
•S. coagulazo-negativi (Staph epidermidis) 1-3 % (in special proteze
valvulare, subacut)

üFungi
•Candida – consumatori de droguri IV
•Aspergillus – rar

üBacterii Gram-negative – rar

üEI cu hemoculturi negative: HACEK, febra Q – rar, subacut

Agentul e(ologic cel mai frecvent:
S. aureus
Al( agen(:
Pseudomonas aeruginosa
Dependen(i de heroina:
Candida
EI precoce:
Staph

EI tardiva:
̴ valve na(ve
- Consumatorii de droguri i.v.

- Chirurgie cardiovasculara

- Tratamente i.v. prelungite

üMicrobiologie – 5-10% din cazuri au culturi negative (sub AB deja)

üAnemie – mai des in EI acuta; leucopenie, splenomegalie

üTrombocitopenie – 10% din pacienti (predictor de mortalitate)

ü Sd. Inflamator (VSH, PCR)

üHematurie, proteinurie

üRetentie azotata – hipoperfuzie renala (sepsis sever → IC, infarct embolic renal, GNF imun
mediate prin CIC, toxicitate antibiotice sau subst. de contrast folosite pt imagistica)

ü↑troponine serice (IC cu stress parietal VS, abcese miocardice, infarcte embolice,
septicemie per se)

ü ↑ NT-proBNP- semn de IC, risc ↑ de complicatii

üNespecific

üBAV/ bloc de ramura

üIschemie (embolizare coronariana a fragmentelor de

vegeta=e de la nivelul aortei; extensie perivalvulara
aor=ca si compromiterea patentei coronariene distale)

üAritmii V si SV
TTE - Parasternal ax lung TEE – ax scurt

AS
VD
AD Ao
VS Ao
Tr
Mi VD
AS

Vegeta.e Bicuspidie
Ao Ao
TEE – 4 camere cu Ao TEE – Color Flow

AS AS
AD Ao AD
Mi Ao Mi
Tr Tr
VS VS
VD VD

Vegetatie
Vegetatie Ao
IAo severa
Ao
1. Conditii predispozante
2. Fiziopatologie- cum apare EI?
3. Diagnostic
4. “Endocarditis Team”
5. Preventie
6. Tratament
7. Situatii particulare
• Cardiolog
• Infec/onist
• Chirurg cardiac

• Specialitati medicale
• Specialitati chirurgicale. Cu
experienta

• Diagnostic
• Des - Interventie chirurgicala
1. Condi(i predispozante
2. Fiziopatologie- cum apare EI?
3. Diagnos(c
4. “Endocardi(s Team”
5. Preven(e
6. Tratament
7. Situa(i par(culare
 Profilaxia-
afectiunile cardiace cu riscul cel mai mare

Cardiac conditions at highest risk of infective endocarditis for which

prophylaxis should be considered when a high-risk procedure is
performed
Masuri nespecifice de preventie

Non-specific preven.on measures to be followed in high-risk and

intermediate-risk pa.ents
 DA

Recommendations for prophylaxis of infective endocarditis in the

highest-risk patients according to the type of at-risk procedure
Alterna(vely, cephalexin 2 g i.v. for adults or 50 mg/kg i.v. for
children, cefazolin or ce-riaxone 1 g i.v. for adults or 50 mg/kg
i.v. for children.

Cephalosporins should not be used in pa(ents with

anaphylaxis, angio-oedema, or ur(caria aDer intake of penicillin
or ampicillin due to cross-sensi(vity.
1. Conditii predispozante
2. Fiziopatologie- cum apare EI?
3. Diagnostic
4. “Endocarditis Team”
5. Preventie
6. Tratament
7. Situatii particulare
1. An%bioterapie i.v.
• Doze mari pt a penetra vegeta%ile
• Tratament prelungit pt a distruge bacteriile
dormante agregate in vegeta%i (4-6 saptamani)

2. Chirurgie cardiaca
• Complica%i intracardiace / abcese paravalvulare

3. Monitorizare prin hemoculturi

 Tratament an(bio(c – grupul streptococi,
Streptococcus bovis

Cmin = minimum concentra.on; IE = infec.ve endocardi.s; i.m. = intramuscular; i.v. = intravenous; MIC =
min inbitory concentra.on; NVE = na.ve valve endocardi.s; PVE = prosthe.c valve endocardi.s; U = units
 Tratament an(bio(c – grupul streptococi,
Streptococcus bovis

Cmin = minimum concentration; IE = infective endocarditis; i.m. = intramuscular; i.v. = intravenous; MIC =
min inbitory concentration; NVE = native valve endocarditis; PVE = prosthetic valve endocarditis; U = units
Tratament antibiotic – Staphylococcus –
Valve native
Tratament antibiotic – Staphylococcus –
Proteze valvulare
 Tratament empiric ini,al, pacien, severi
(inainte de iden,ficarea germenului)

BCNIE = blood culture-negative infective endocarditis; ID = infectious disease; i.m. = intramuscular; i.v. = intravenous; PVE = prosthetic valve endocarditis.
aIf initial blood cultures are negative and there is no clinical response, consider BCNIE aetiology (see Section 7.10) and maybe surgery for molecular diagnosis and
treatment, and extension of the antibiotic spectrum to blood culture-negative pathogens (doxycycline, quinolones) must be considered.
Indica'ile si momentul operator in EI de cord stg.
(valve na've si proteze valvulare)

Emergency surgery: surgery performed within 24 h; urgent surgery: within a few days;
elec:ve surgery: a<er at least 1–2 weeks of an:bio:c therapy.
 - E#ologii -
1. Embolica
2. Infec#e locala
3. Infec#e la distanta – metastaze sep#ce
4. Formarea complexelor imune –
glomerulonefrita si artrita
ü Apar la ̴ 40% din pacien0i cu EI

ü Predictori de embolizare:
• Dimensiunea vegeta0ei
• Vegeta0ile de cord stg.
• Fungi, S. aureus si Strep. Bovis

ü Incidenta scade semnifica0v dupa ini0erea tratamentului

an0bio0c eficient
Ø Stroke

Ø Infarct miocardic (fragmente din vegeta3a valvulara)

Ø Ischemie periferica - membre

Ø Hipoxie secundara emboliei pulmonare

Ø Durere abdominala (infarct splenic sau renal)

ü Meningita si/sau encefalita

ü Osteomielita vertebrala

ü Abcese metasta5ce

• Rinichi, splina, creier, tesuturi moi

ü Artrita sep5ca
1. Condi(i predispozante
2. Fiziopatologie- cum apare EI?
3. Diagnos(c
4. “Endocardi(s Team”
5. Preven(e
6. Tratament
7. Situa(i par(culare
TEE – ax scurt TEE – Color Flow

AS AS
AD AD
Ao Ao

Tr Tr
VD VD

Vegeta,i Tr. IT severa

Indicatiile si momentul operator in EI de cord drept
 EI/tromboza? proteza aor/ca; barbat 45 ani; dispnee; INR
subterapeu/c; forma/une remisa dupa trat corect ACO

TTE – parasternal ax lung TTE – 4C Color Flow

Tromboza
IAo medie
proteza Ao
 Diagnos(c diferen(al cu alte structuri
TTE – 4 camere; proteza
mitrala mecanica TEE – transgastric.

VD *
VS
Cordaje Mi taiate
AD AS
* VS

TEE – 2 camere- auricul stg.

AS
Contrast
*
Auricul spontan
auricul stg.