ROLUL ECOCARDIOGRAFIEI IN

ENDOCARDITA INFECTIOASA
Asist. Univ. Dr. Raluca Ianula
U.M.F. “Carol Davila”
 ECOCARDIOGRAFIA SI ENDOCARDITA
DIAGNOSTIC
MORFOLOGIA SI
DINAMICA VEGETATIEI ABCESE, FISTULE

EMBOLIE DISFUNCTIE
VALVULARA

ETT SI ETE
CHIRURGIE IMPACT
HEMODINAMIC

EVALUARE INTRA/ DURATA

POSTOPERATORIE TRATAMENTULUI
PROGNOSTIC
 Recomandari ESC (2015): Ecocardiografie
in diagnosticul E.I.
Recomandari Clasa Nivel
Suspiciune EI- ETT: prima optiune imagistica I B
ETE: toti pacientii cu suspiciune clinică de EI si ETT I B
negativ/non-diagnostic.

ETE: toti pacientii cu suspiciune clinică de EI – I B

protezati valvular sau ICD

Examinare initiala negativa - repetare ETT si/sau ETE I C

la 5-7 zile (suspiciune↑)

Ecocardiografia in bacteriemiile cu S. aureus IIa B

ETE la pacientii cu suspiciune clinică de EI si ETT IIa C
pozitiv, exceptand ETT pozitiv pentru EVN dreapta
Diagnosticul E.I. – Criterii modificate ESC 2015
Criterii majore
Hemoculturi pozitive pt EI
a. Microorganisme tipice IE , 2 culturi:
• streptococi viridans, Streptococcus gallolyticus (Streptococcus
bovis), grup HACEK, Staphylococcus aureus sau
• enterococi comunitari
b. Microorganisme tipice IE, culturi persistente:
• ≥2 culturi de sange pozitive > 12 ore; sau
• Toate 3 sau cu o majoritate de ≥4 culturi separate de sânge (cu prima si ultima proba recoltate
≥1 h); sau
c. Cultură unică de sânge pozitiv pentru Coxiella burnetii IgG titru de anticorpi> 1: 800

Imagistica pozitiva pentru EI

1. Echografie pozitiva pt EI
• vegetatie, abces, pseudoanevrism, fistula, perforatie
• dehiscenta valva protetica

2. Activitate anormala periprotetica detectata de 18F-FDG PET/CT (proteza> 3 luni) sau leucocite
marcate radioactiv SPECT/CT.

3. CT cardiac - leziunile definite paravalvular

Diagnosticul E.I. – Criterii modificate ESC 2015

Criterii minore
1. Predispozitie: afectiuni cardiace sau consum de droguri i.v.
2. Febra (t>38 grade C)
3. Fenomene vasculare (inclusiv cele detectate doar imagistic):
embolie arterială, infarcte pulmonare septice, infectii (micotice), anevrism,
hemoragie intracraniană, hemoragii conjunctivale, si leziunile Janeway.

4. Fenomene imunologice: glomerulonefrita, noduli Osler, pete Roth si factor

reumatoid.
5. Dovezi microbiologice; culturi pozitive, dar neincluse in criteriile majore sau
dovezi serologice pozitive pentru microorganisme specifice EI
Leziuni majore ecocardiografice in E.I.
1. Vegetatia
2. Abcesul
3. Pseudoanevrismul
4. Perforatia
5. Fistula
6. Anevrismul valvular
7. Dehiscenta de valva protetica
 Vegetatia
Formatiune infectata atasata
structurilor
endocardice/material
implantat

Masa intracardiaca oscilanta

sau neoscilanta la nivel
valvular, endocard mural,
material implantat
Sensibilitate
EVN EPV
ETT 70% 50%
ETE 96% 92%
 Cauze de ETE negativa

 Vegetatii <2 mm
 Material protetic prezent
 Leziuni valvulare degenerative (ESRD, varsta,
calcificari, PVM)
 Embolizarea vegetatiei anterior efectuarii ETE

Habib G., Badano L., Tribouilloy C., et al., European J Ecocardiogr 2010
Diagnostic diferential al vegetatiei
 Tromb (proteza)
 Fibroza si ingrosare valvulara
 Calcificare (degenerare valvulara,
ESRD)
 Calcificare de inel mitral
 Noduli Arantium (valva aortica)
 Excrescente Lambl – fibroelastom
 Ruptura de cordaje Tromb pe proteza biologica
 Prolaps de valva mitrala
 Puncte de sutura (inel protetic)
 Endocardita trombotica non-bacteriana/Endocardita Libman-
Sachs
 Abcesul

Cavitate perivalvulara cu necroza si

puroi care nu comunica cu lumenul
vascular

Arie ingrosata, neomogena

perivalvulara, la nivelul radacinii
aortei sau miocardica cu aspect
ecodens sau ecolucent, fara flux
sangvin
 Abcesul
Ex anatomopatologic –
abces peri valvular: 30-50 %
Localizarea de electie - Radacina aortica
(EVN, EPV)
Cu localizare ant. :
=> extensie SIV membranos
Cu localizare post. :
=> extensie trigon fibros aorto-
mitral
 Abcesul
Ingrosarea anormala peretelui
zona densa > 1 cm la nivel aortic
> 1,4 cm la nivel septal
(Ellis et col.)

Abces chistic: ingrosarea peretelui cu

aspect chistic

Pseudoanevrism (abces fistulizat):

- in aorta
- in trigonul fibros aorto-mitral
 Abcesul
Abces = index de gravitate: risc de
fistulizare, de comunicare (aorto-
ventricular)

Interventie chirurgicala rapid

(Dar cu posibilitatea de regresie sub tratament
medical)

Sensibilitate Specificitate
ETT 50% 88-96%
ETE 90% 95,2%
 Pseudoanevrismul
Cavitate perivalvulara care
comunica cu lumenul
cardiovascular

Spatiu echo-free perivalvular

pulsatil, cu flux la Doppler color
 Fistula
Comunicare intre doua cavitati la
nivelul unei perforatii

Flux Dopler color intre doua

cavitati la nivelul unei perforatii
 Perforatia
Intreruperea continuitatii valvulare

Intreruperea continuitatii valvulare

traversata de flux Doppler color
(regurgitare)
 Anevrismul valvular

Dilatarea sacciforma a tesutului

valvular
 Dehiscenta de proteza
Dezinsertia protezei

Ecografic: Regurgitare
paravalvulara importanta
cu sau fara miscare de
rocking a protezei
 Cauze de ETE negativa in complicatii
perianulare

Abcese de dimensiuni reduse

Perioda postoperatorie
Valve protetice
Stadiul initial al bolii
Abcese anterioare
Habib G., Badano L., Tribouilloy C., et al., European J Ecocardiogr 2010
 3D-ETE
 3D-ETE – investigatie complementara
 ETE – subestimeaza dimensiunea vegetatiei, iar 3D-ETE - tehnica fezabila
pentru analiza morfologiei si dimensiunii vegetatiilor
 cea mai utila in evaluarea extensiei perivalvulare a infectiei, a dehiscentei de
valva protetica si a perforatiei valvulare
 Monitorizarea Ecocardiografica in E.I.
• Examinare de referinta
• Repetarea ETT
– Odata la minim 8 zile
– Mai frecvent in E.I. Ao, E.I. valva protetica
• EI nonchirurgicala
– Supravegherea vegetatiilor:
• Sub tratament,
sau
• Dimensiunea si ecogenitatea
 Recomandari ESC (2015): Ecocardiografie
monitorizare E.I.
Recomandari Clasa Nivel
Follow-up sub tratament medical
Repetare ETT/ETE – suspiciune complicatii (suflu nou aparut, I B
embolie, IC, febra persistenta, abces, BAV)
Repetare ETT/ETE in EI necomplicata – detectare complicatii IIa B
silentioase, monitorizarea dimensiunilor vegetatiilor. Intervalul
de timp si tipul examinarii ecografice depind de modificarile
initiale si tipul agentului patogen
Ecografie intraoperatorie
Toate EI cu indicatie chirurgicala I B
După terminarea tratamentului
ETT: dupa terminarea tratamentului antibiotic pentru I C
evaluarea consecintelor valvulare si hemodinamice
 Evaluarea prognosticului in E.I. – indici
ecografici
 Complicatii perianulare
 Regurgitari aortice si mitrale severe
 Vegetatie cu dimensiuni mari (>10-15mm), mobile
 Disfunctie severa de proteza
 FEVS scazuta
 HTAP
 Inchidere prematura a valvei mitrale sau alte semne ce
sugereaza ↑ P TD VS

Interventie chirurgicala
 Provocari in strategia diagnostica:
imagistica multimodala
• Criterii Duke modificate – sensibilitate ~ 80%
• 24% dintre pacientii cu EI confirmata
histopatologic, sunt diagnosticati ca avand IE
“posibila” numai pe baza criteriilor Duke
• Sensibilitatea este limitata in stadiile initiale
ale bolii, hemoculturi negative, prezenta
protezelor valvulare, sonde pacemaker/DI,
fereastra dificila.
 CT multislice / MRI
• CT cardiac
Abcese si pseudoanevrisme
EI aorta: anatomia radacinii Ao si Ao
ascendenta, disfunctia de proteza
EI-VT/VP: abcese/infarcte pulmonare
• MRI: leziuni cerebrale
• Angio-CT: anevrisme micotice, hemoragii
subarahnoidiene, intraparenchimatoase
 Imagistica nucleara (SPECT/PET-CT)
• Subgrupul EI posibile
semnificatie deosebita
• Complicatii septice la distanta (cerebrale)
• !! Inflamatia postoperatorie imediata, trombi
activi, placa ATS moale, vasculite, … =fals (-)
• +/-? Raspunsul la antibioterapie
 Algoritmul de diagnostic EI – ESC 2015
Suspiciune clinica

Criterii Duke (modif.)

EI posibila/infirmata EI infirmata
EI definita Suspiciune ↑ Suspiciune ↓

Valva nativa Valva protetica

1. Repeta ETE si ETT/microbiologie 1. Repeta ETE si ETT/microbiologie

2. Evaluare imagistica a emboliilor: IRM 2. F-FDG PET/CT sau leucocitoza SPECT/CT
cerebral, CT corp si/sau PET-CT 3. CT cardiac
3. CT cardiac 4. Evaluare embolie

CRITERII MODIFICATE –ESC 2015

EI definita EI posibila EI infirmata

 Concluzii
• Examinarea prin
ecocardiografie – rol diagnostic
pozitiv

decisiv in diagnosticul E.I.

interventie pacienti la
chirurgicala INDISPENSABILA risc

• Complementarite ETT /
ETE complicații
 Concluzii
• Sensibilitatea si specificitatea ETE/ETT ≠ 100%
• O examinare ecocardiografica nu exclude EI
• Repetarea ETT/ETE – adesea necesara
• Criteriile ecocardiografice – acuratete ↓in proteze
valvulare
• Anevrismele valvulare si perforatiile- criterii majore
• 3D- ETE – suplimentar ETE
• ! Interpretarea datelor ecocardiografice in context
clinic este esentiala