ENDOCARDITA INFECTIOASA

CURS CONF. DR. IONESCU SIMONA DANIELA

DEFINITIE:Colonizarea endocardului de catre un microorganism patogen determinand

formare de vegetatii si distrugerea acestuia.

CLASIFICARE
Clasic :
- EI acuta: valve indemne si germeni cu virulenta mare (cu stafilococ) evolutie rapid
distructiva, in zile, saptamani
- EI subacuta: evolutie lenta de saptamani, luni(mai frecvent cu streptococ)
Actual:
- clasificare in functie de statusul valvular in momentul infectarii:
- EI pe valve native
- EI pe proteze valvulare : precoce si tardiva
- in functie de localizarea infectiei:
- EI pe cord drept
- EI pe cord stang
- EI asociata cu dispozitive intracardiace
- dupa gradul de activitate al bolii:
- EI activa
- EI vindecata
- dupa recurenta:
- recadere
- reinfectie

ETIOLOGIE

EI pe valve native: cazuri apar pe valve anterior lezate: prolaps valva mitrala, boala
aortica degenerativa, leziuni reumatismale, cardiopatii congenitale (bicuspidie aortica,
persistenta de canal arterial, defect septal ventricular,coarctatia aortei, tetralogia Fallot,
rar alte cauze).
Microorganismele cele mai frecvent implicate:
- streptococi 75% cazuri: viridans de grup D (ex.Str. bovis) pneumoniae
- stafilococi in crestere
- enterococi- in crestere
- bacili gram negativi din grup HACEK (Hemophilus, actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)
- bacili gram negativi non HACEK: enterobacteriacee
- germeni rar intalniti (Neisseria, Moraxella, Streptobaccilus)
- EI cu hemoculturi negative= in crestere prin antibioterapie inadecvata, germeni
atipici sau intracelulari: spirochete, ricketsii, chlamidii, fungi;
 DIAGNOSTICUL EI

Criteriile de diagnostic DUKE:

Criterii majore:
1. hemoculturi pozitive
a. microrganisme tipice pentru EI in cel putin 2 hemoculturi separate
b. microorganisme tipice pentru EI izolate din hemoculturi persistent pozitive: cel
putin 2 hemoculturi recoltate la mai mult de 12 ore sau 3 hemoculturi pozitive
din 3 sau majoritatea din 4 hemoculturi separate (recoltate intr-o ora), sau o
hemocultura pozitiva pentru Coxiella burneti ori titru de AC 1gG antifaza>
1:800.
2. dovada implicarii endocardului:
a.ecocardiografie pozitiva pentru EI sau abces sau dehiscenta partiala noua de proteza
valvulara sau
b.regurgitare valvulara noua(nu este suficienta accentuarea sau modificarea unui suflu
preexistent!).
Criterii minore:
1.factor predispozant (leziune cardiaca preexistenta sau utilizare de droguri)
2.febra peste 38C
3.fenomene vasculare: embolii arteriale majore sau infarcte pulmonare septice sau
anevrisme micotice sau hemoragie intracraniana sau hemoragii conjuctivale sau
leziuni Janeway
4.fenomene imunologice: glomerulonefrita, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid
5.dovada microbiologica: hemoculturi pozitive ce nu indeplinesc criteriul major sau
dovada serologica de infectie activa cu microorganism compatibil cu EI.
Conform criteriilor se descriu:
1.EI caz definit:
2 criterii majore sau
1 criteriu major +3 criterii minore sau 5 criterii minore
2.EI caz posibil :
1 criteriu major+1 criteriu minor sau
3 criterii minore
3.EI caz infirmat:
-exista alt diagnostic alternativ ferm sau
-rezolutia simptomelor sub antibioterapie in mai putin de 4 zile sau
-absenta elementelor diagnostice de EI la interventie chirurgicala sau necropsie
- absenta criteriilor de EI posibila
 ASPECT CLINIC AL EI

Aspecte clinice variabile de la debut acut cu febra si insuficienta cardiaca congestiva

pana la forme cu evolutie lenta, insidioasa, cu simptome nespecifice ca: astenie,
anorexie, subfebrilitate si scadere ponderala.
Debut clinic: posibil prin complicatii embolice cu AVC, la pacienti cu febra si sufluri
cardiace nou aparute.
Semne prezente in evolutia EI:
1. febra = simptom frecvent, lipseste la varste avansate imunodepresie, boli
cronice, microorganisme atipice, antibioterapie premergatoare
diagnosticului.
2. suflu cardiac nou aparut sau modificat greu de apreciat la pacienti
necucunoscuti anterior
3. insuficienta cardiaca =dreapta, stanga sau globala; acuta sau cronica
poate marca evolutia tipului de EI
4. semne clasice periferice: prin mecanism imunologic sau embolic:
- hemoragii in aschie: leziuni lineare rosietice in patul unghial
- noduli OSLER: noduli subcutanati, durerosi, duri in pulpa degetelor si eminenta
tenara sau hipotenara
- leziuni Janeway: macule eritematoase sau hemoragice palmar sau plantar
- pete Roth: hemoragii retiniene cu centru clar
5. complicatiile embolice apar la 65% din cazuri determinand abcese
septice sau ischemie in orice alt organ.
Microemboliile septice din Vasa Vasorum determina anevrisme arteriale (in special
micozele) localizate frecvent la bifurcatie si cu potential de ruptura in special cerebral.

INVESTIGATIILE IN EI

1. Laborator:
- sindrom inflamator nespecific cu: VSH accelerat, cresterea proteinei C reactive,
leucocitoza, anemie normocroma normocitara, variatii ale trombocitelor
- afectare renala imunologica tip GN focala sau difuza, leziuni embolice septice,
nefrotoxicitate antibiotica sau prin substante diagnostice de contrast ex: sumar
urina: proteinurie, hematurie
- factor reumatoid prezent, complexe imune circulante, complement seric scazut
gamaglobuline crescute.
2. EKG: tulburari de conducere sau infarcte miocardice (prin abcese, embolii
septice), aritmii ventriculare sau pericardita inflamatorie
3. Ecocardiografia = rol cheie:
- prezenta vegetatiilor pe endocardul valvular sau pe proteze
- abcese perivalvulare
 - dehiscenta de proteze
- ansamblul de modificari morfofunctionale cardiace
Optim: Ecocardiografia transesofagiana

TRATAMENTUL EI

De preferat : identificarea germenului si a spectrului de sensibilitate.

1. Tratamentul medical: principii generale:
- izolarea germenului in cel putin 2 hemoculturi
- determinarea sensibilitatii la antibiotice
- administrarea de antibiotice bactericide
- terapie de lunga durata 4-6 saptamani pentru sterilizarea infeciei
- antibioterapie parenterala
- drenarea chirurgicala a abceselor septice care nu raspund la antibioterapie
- protezare valvulara de urgenta in cazuri justificate
ex: EI cu streptococi se trateaza 4 saptamani cu PENICILINA G 12-20milU/zi in 4-6
prize sau CEFTRIAXONA 2g/zi i.v doza unica sau AMOXICILINA 200mg/kg/zi i.v
in 4-6 prize sau VANCOMICINA 15mg/kg la 12 ore cu max. de 2g/zi la cei alergici la
PENICILINA sau cefalosporine
2. Tratament chirurgical:
Posibil in faza acuta a EI:
- febra si bacteriemie peristente dupa 7-10 zile de antibioterapie
- afectarea structurilor perivalvulare prin abcese, fistule, anevrisme
- obstructia valvulara prin vegetatii mari (frecvent fungice) peste 10mm si mobile
- Ei pe proteze valvulare
- Insuficienta cardiaca clasa III-IV NYHA prin disfunctii valvulare
In faza cronica, dupa sterilizarea EI, se va practica corectia leziunilor care au
determinat grefa septica.
3.Profilaxia EI:
Antibioterapie la pacienti predispusi EI inaintea unor manevre cu risc de producere a
bacteriemiei
Pacienti cu risc inalt de EI sunt:
- protezatii sau cei cu valvulopatii
- cei cu EI in antecedente
- cei cu boli cardiace congenitale cianogene corectati sau nu chirurgical
Pentru proceduri stomatologice sangerande se recomanda AMOXICILINA sau
AMPICILINA 2g p.o sau i.v cu 30 -60min inainte, iar la alergici la Pencilina se
administreaza CLINDAMICINA 600mg p.o sau i.v
 COMPLICATII SI PROGNOSTIC EI

Complicatii cardiace:
- insuficienta cardiaca congestiva sau agravarea insuficientei preexistente
- regurgitari acute mitrale si aortice sau tricuspidiene
- aritmii cardiace
- tulburari de conducere
- abcese de inel valvular sau dehiscente de proteze

Complicatii extracardiace:
-manifestari embolice: frecvent cerebrale
- anevrisme micotice
- abcese viscerale
- insuficienta renala : GN, infarcte renale, nefrotoxicitate antibiotice, substante de
contrast
Mortalitatea in EI aprox. 20%

Factori de prognostic rezervat:

- varsta avansata
- diabet zaharat
- comorbiditati
- EI pe proteze valvulare
- Germeni virulenti: stafilococ, fungi
- Complicatii ale EI