ENDOCARDITA INFECTIOASA

DEFINITIE SI EPIDEMIOLOGIE

infectia suprafetei endoteliale a inimii, care se manifesta

macroscopic prin
VEGETATIE
1,9-6,2 cazuri noi anual/100000 locuitori in SUA
Incidenta constanta in ultimii ani
Date demografice modificate:
varsta medie a crescut: 50 % peste 50 ani
B:F 2,5:1
In crestere cazurile: acute
pe proteze
asociate cu consumul de droguri
gram negative, fungi
In scadere cazurile produse de streptococci
FIZIOPATOLOGIE

1. Leziunea endoteliala, care poate fi:

leziune de jet, cu viteza mare
data de trecerea sangelui cu viteza mare printr-un orificiu de
dimensiuni reduse
trecerea sangelui dintr-o camera cu presiune mare intr-una cu
presiune mica
2. Endocardita trombotica nebacteriana (leziunea endoteliala + stare
protrombotica): la marginile valvelor sau la nivelul leziunii
determinate de jetul regurgitant;
3. Bacteriemia converteste endocardita trombotica nebacteriana in
endocardita infectioasa:
Aderarea este favorizata de fibronectina
Gram+ sunt cel mai frecventi implicati pentru ca au capacitate mare
de aderare si rezista la actiunea bactericida a serului pe cand gram
nu;
Bacteriile prolifereaza, favorizeaza tromboza si sunt chemotactice pt
PMN
 BOLILE CARDIACE PREEXISTENTE

Conditiile cardiace preexistente frecvent asociate cu endocardita

Stenoza aortica
Stenoza mitrala
Insuficienta aortica
Insuficienta mitrala
Prolapsul de valva mitrala cu valve ingrosate, insuficienta mitrala si calcificari
valvulare
Cardiomiopatia hipertrofica
Bolile congenitale de cord:
-bicuspidia aortica
- defectul septal ventricular
-coarctatia de aorta
-persistenta de canal arterial
-boala Fallot
-boli congenitale complexe
Protezele valvulare sau vasculare
Tricuspida-la coonsumatorii de droguri
Conditii cardiace rar asociate cu endocardita:
Defectul septal atrial tip ostium secund
Defectul septal ventricular inchis
By passul coronarian
PTCI
Stenoza pulmonara izolata
Prolapsul de valva mitrala fara insuficienta mitrala si cu valve normale
Anomalia Ebstein
ANATOMIE PATOLOGICA

Vegetatii atasate de : fata atriala a valvelor atrio-ventriculare

fata ventriculara a valvelor semilunare
Pe valve native determina ruptura sau perforatia cuspelor cu insuficiente valvulare acute
extensia locala a infectiei, cu anevrism de sinus Valsalva (de la
aorta)
abcese perianulare,
pseudo-anevrisme,
tunele, fistule intre cavitatile si cu cavitatea pericardica
(tamponada)
extensia vegetatiilor de la aorta la mitrala;
extensia la cordaje si aparat subvalvular
Pe proteze:obstructia acuta a orificiului prin vegetatii; abcese periprotetice;
dehiscente, leakuri; fistule, pericardite purulente;
tulburari de conducere
La distanta: embolii septice sau aseptice (22-43 %)
Meningite, pielonefrite, anevrisme mycotice (artere mari sau medii),
septicemia, coagulare intravasculara diseminata
Fenomene imunologice: glomerulonefrita difuza sau focala prin depozite de complexe imune
noduli Osler, vasculita necrozanta imuna a vaselor mici
Endocardita vindecata: neregularitati ale marginilor libere ale cuspelor, margini ingrosate,
cuspe perforate, anevrisme ale cuspelor, ruptura cordajelor tendinoase
ETIOLOGIE 1

Microorganism Valve native Droguri (%) Proteze Proteze

(%) valvulare valvulare tardiv
precoce (>1 2 luni) (%)
(< 12 luni) (%)
Streptococci 60-80 15-20 5 35
viridans 30-40 15 <5 25
bovis (asociat cu 15 <5 <5 <5
polipoza si cancerul
colonic)
enterococi 5-18 2 <5 <5
Staphylococci 25 50 50 30
Coagulazo pozitivi 23 50 20 10

Coagulazo negativi <5 <5 30 20

Aerobi gram negativi <5 5 10 5

Fungi (candida, <5 5 10 5

aspergillus;
corynebacterium,
diphteroizi pe proteze)

Cu culturi negative 5-10 <5 <5 <5

ETIOLOGIE 2

Streptoccus pneumoniae:
1-3 % endocardite pe valve native;
triada austriaca:pneumonie+meningita + endocardita pneumococica;
mai frecventa la alcoolici;
mortalitate 30 %

Enterobacteriacee:
Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Citrobacter, Shigella, Yersinia,
Salmonella: sunt sporadic implicate in endocardita infectioasa

Pseudomonas aeruginosa:
distructii valvulare importante, raspuns greu la tratament; chirurgie

Grupul HACEK :
(Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, , Kingella):
germeni fastigiosi, care fac parte din flora normala a tractului respirator)
 ENDOCARDITA CU CULTURI NEGATIVE

Tratament antibiotic anterior

Germeni fastigiosi:
HACEK, fungi, anaerobi, Legionella, Chlamydia pssittaci, Coxiella, Brucella,
Bartonella, streptococci deficienti nutritional

Endocardita nebacteriana:
marantica, Libman-Sacks, sindromul antifosfolipidic
CLASIFICARE

Dupa activitate in momentul interventiei chirurgicale:

Activa: dg de endocardita s-a stabilit cu cel mult 2 luni inaintea operatiei
Prezinta:hemoculturi positive + febra la momentul operatiei
Sau
culturi positive din piesa operatorie
Sau
operatie efectuata inaintea incheierii unei cure complete de antibiotice
Inactiva

2. Dupa debut si evolutie :Acuta

Subacuta
3. Dupa tipul recurentelor, (cand apar):
Recurenta: reapare dupa eradicarea unei endocardite,
uneori cu alt agent
dupa un an, daca a fost operat
mortalitate mare
persistenta; infectia initiala nu a fost nici un moment
eradicata
4. Dupa tipul valvelor:
Pe valve native: anterior afectate (70-75 % cazuri):
tablu clinic subacut sau acut
domina streptococcus viridans
anterior normale: mai rare
tablou clinic acut sau subacut
domina staphylococcus aureus
drogati, alcoolici, imunodeprimati.
Pe proteze valvulare: 10-20 % cazuri); risc maxim in primele 6 luni
precoce (< 12 luni postoperator)
Staphyloccocus coagulazo-negativi,
Corynebacterium, diphteroizi : 10-20 %;
mortalitate mai mare decat cele bacteriene
tardiva ( > 12 luni postoperator)
Etiologie ca pt valvele native
5.Dupa localizare: pe cordul stang
pe cordul drept
CLINICA 1

SIMPTOME
Febra- poate lipsi la varstnici si la cei cu insuficienta renala
Aparitia unui nou suflu cardiac: poate lipsi in endocardita pe cord drept sau in infectia parietala
Simptome nespecifice in 25-45 % cazuri: astenie, dispnee, artralgii si/sau mialgii
SEMNE
Insuficienta cardiaca congestiva aparuta
rapid (in insuficientele valvulare brusc instalate)
Edem pulmnonar acut: dispnee paroxistica, ortopnee, cianoza ,
transpiratii, hipotensiune, tahicardie, galop, raluri subcrepitante, tuse cu
expectoratie rozata
progresiv: tahicardie, galop, raluri subcrepitante,
hipotensiune, turgescenta jugulara, hepatomegalie dureroasa cu reflux
hepato-jugular, edeme

la 55 % cazuri
in ordinea descrescenta a frecventei, apare in localizarie pe: aorta (75 %)
mitrala (50 %)
tricuspida (19 %)
CLINICA 2

Sufluri nou aparute: insuficienta aortica, insuficienta mitrala, insuficienta

tricuspidiana
Semne neurologice: embolii cerebrale (20 %) , encefalopatie (10 %)meningita sau abces
cerebral (<5 %), ruperea anevrismelor micotice (< 5%)
Embolii pulmonare septice: la 75 % dintre drogatii care fac endocardita tricuspidiana
Alte embolii sau fenomene mediate prin complexe imune:
Petesii conjunctivale, bucale sau pe bolta palatine (20-40%)
Hemoragii in aschie: linii rosu-inchis in patul unghial (10-30 %)
Nodulii Osler: noduli mici, durerosi, la nivelul pulpei degetelor
Leziunile Janeway: pete < 5mm, rosii, nedureroase, neproeminente, care
palesc la presiune, in palme si plante (<5 %)
degete hipocratice (10-20 %)
emboli arteriale: ischemie de membre, infarcte renale, infarct miocardic acut
(25-45 %)
Afectare oculara:
corioretinita sau endoftalmita;
spoturi Roth: hemoragii retiniene ovalare, cu centrul clar (<5 %)
Splenomegalie: 25-60 %
 LABORATOR

Hemoleucograma:
Anemie normocroma normocitara
Leucocitoza, de obicei modesta
Trobocite variabile ca numar
Inflamatia:
VSH crescut
Fibrinogen crescut
Proteina C rectiva crescuta
Teste imunologice:
Complement seric scazut
Factor rheumatoid present
Hipergamaglobulinemi
Renale:
Uree crescuta
Creatinina crescuta
Microhematurie +/-proteinurie
;
ECG: tulburari de conducere: BAV gr 1-lll (extensia intramiocardica a infectiei)
Aparitia unui bloc nou atrio-ventricular: abces al inelului aortic
Infarct acut de miocard, prin embolizarea unei vegetatii
Rg cord-pulmon
Cardiomegalie
Staza pulmonara de tip veno-capilar
Revarsat pleural
Infiltrate nespecifice prin emboli septici multipli in endocardita de cord drept

8.Cinefluoroscopia, la unii bolnavi la care se face coronarografie si se constata miscare anormala a unei proteze
9. CT, RMN sau angiografii cerebrale: pentru emboli, infarcte cerebrale, hemoragii intracraniene, wanevrisme mycotice si la bolnavul cu cefalee
persistenta
10. CT sau RMN pentru alte localizari ale infectiei
HEMOCULTURI

a. 3 seturi de hemoculturi, recoltate in 24 ore, prin 3 punctii venoase in

sedii diferite, inainte de a initia tratamentul antibiotic, daca starea
bolnavului o permite

b. Fiecare set cuprinde o eprubeta cu mediu aerob si una cu mediu

anaerob; se recolteaza cel putin 10 ml de sange in fiecare eprubeta

c. Recoltarea culturilor se face si in absenta febrei sau a frisoanelor,

daca exista suspiciunea de endocardita, pentru ca bacteriemia este
continua.

d. Se anunta laboratorul daca se suspecteaza endocardita cu culture

negative:
HACEK: incubare 21 zile
Serologii speciale: Brucella; Legionella; Coxiella
ECOCARDIOGRAFIA

ECHOCARDIOGRAFIA:

vegetatii + anomaliile cardiace sau valvulare preexistente+

complicatiile(hemodinamice si/sau infectioase-abcese miocardice)

Transtoracica: sensibilitate 60-75 % pt vegetatii pe valve native

36 % pt vegetatii pe proteze
28 % pt abcesele miocardice

Transesofagiana: sensibilitate 82-94 % pt vegetatii pe valve native

82 % pt vegetatii pe proteze
87 % pt abcesele miocardice

Rezultatul negativ, mai ales cand se suspecteaza o endocardita pe valva

mitrala si simptomele sunt nespecifice, face putin probabila boala, dar nu
exclude complet diagnosticul
Ecocardiografia-ghid ESC 2009
CRITERIILE DUKE DE DIAGNOSTIC AL ENDOCARDITEI

INFECTIOASE 1
CLINICE MAJORE:
Hemoculturi positive sugestive de endocardita:
Microorganisme care pot da endocardita in 2 sau mai multe hemoculturi:
S. viridans
S. bovis
HACEK
Staphyl. aureus sau enterococi, in absenta unui focar primar
Persistenta hemoculturilor pozitive:
cresterea unui microorganism care poate da endocardita in culturi recoltate la mai mult de 12 ore
distanta
sau
cresterea unui microorganism tipic pentru endocardita infectioasa in toate sau cel putin 3 din 4 sau mai
multe hemoculturi, cu un interval de timp intre prima si ultima hemocultura pozitiva de cel putin o ora
Evidentierea afectarii endocardice:
Ecocardiograma pozitiva: masa intracardiaca ce oscileaza, pe valve sau perivalvulara, pe traiectul unui jet
regurgitant sau pe un material implantat, in absenta unei alte explicatii anatomice
sau
Abcese
Sau
Dehiscenta partiala nou aparuta a unei proteze
Sau
Regurgitatii valvulare noi ( nu este suficienta cresterea sau modificarea unui suflu preexistent)
CRITERIILE DUKE DE DIAGNOSTIC AL ENDOCARDITEI
INFECTIOASE 2

CLINICE MINORE
Factori predispozanti: boli cardiace predispozante
Administrare i.v de droguri
Febra > 38 grade
Fenomene vasculare: embolii arteriale majore
Infarcte pulmonare septice
Anevrisme mycotice
Hemoragie intracerebrala
Hemoragii conjunctivale
Leziuni Janeway
Fenomene imunologice: glomerulonefrita
Noduli Osler
Spoturi Roth
Factor rematoid
Date microbiologice:
Culturi positive, dar care nu indeplinesc criteriile majore
Evidenta serologica a unei infectii active cu un microorganism
ce poate da endocardita infectioasa
Ecocardiograma sugestiva de endocardita infectioasa, fara a indeplini criteriile majore
CRITERII ANATOMO-PATOLOGICE

Prezenta microorganismelor, demonstrate prin culturi sau

examene histologice din :
vegetatii
Vegetatiile care au embolizat
Abcesele intracardiace

Leziunile anatomo-patologice: prezenta de vegetatii sau

abcese cardiace, cu histologie care confirma endocardita
activa
SCHEME DE DIAGNOSTIC

ENDOCARDITA INFECTIOASA DEFINITA:

CLINIC: 2 criterii majore clinice
sau
1 criteriu major clinic + 3 criterii minore clinice
sau
5 criterii minore clinice
ANATOMO-PATOLOGIC: criteriile anatomo-patologice A sau B
ENDOCARDITA INFECTIOASA INFIRMATA:
Exista o alternative diagnostica clara pentru simptomatologie
sau
manifestarile clinice au disparut cu antibiotice in cel mult 4 zile
sau
nu exista date anatomo-patologice de endocardita infectioasa la operatie
sau la autopsie, dupa cel mult 4 zile de tratament

ENDOCARDITA BACTERIANA POSIBILA:

Date care ar putea fi datorate endocarditei infectioase, dar care nu indeplinesc
criteriile majore, dar nici de infirmare a bolii.
COMPLICATIILE ENDOCARDITEI INFECTIOASE.

CARDIACE:
Insuficienta cardiaca congestiva, cea mai frecventa causa de deces
Abcese (inelul aortic, miocardic, pericardic)
Anomalii de conducere prin invazia bolii
Embolii coronare
Aneverisme mycotice, adesea asimptomatice
Insuficiente valvulare, prin perforarea cuspelor
Stenoze valvulare
Dehiscenta protezelor
Perforatia septului (defect septal ventricular)
EXTRACARDIACE
Embolii sistemice: AVC, infarcte renale, infarcte splenice, ischemii de
membre
Anevrisme mycotice
Abcese extracardiace
Glomerulonefrita prin depozite de complexe imune
PROGNOSTIC

Mortalitate generala: 30 % (fara tratament)

40-80 % in endocardita infectioasa precoce pe proteze
20-40 % in endocardita infectioasa tardiva pe proteze
Mortalitatea de coreleaza si cu:
Virulenta germenului: S aureus: endocardita fulminanta, cu mortalitate 40 %
Marimea vegetatiilor
Insuficienta cardiaca
Afectarea aortei
Varsta inaintata
Aparitia abceselor
HIV cu CD4<200
Diagnostic tardiv
Embolii cerebrale sau coronare
Infectie recurenta
CONDITII CARDIACE FRECVENT ASOCIATE CU ENDOCARDITA
INFECTIOASA-GRUP DE RISC INALT

Proteze valvuare
Anomalii congenitale complexe de cord
Antecedente de endocardita
Valvulopatii dobandite
Prolaps de valva mitrala cu insuficienta mitrala si
ingrosarea valvelor
Cardiopatii congenitale necianogene (cu exceptia ostium
secund)
Cardiomiopatia hipertrofica
Persistenta de canal arterial
Coarctatia de aorta
CONDITII CARDIACE RAR ASOCIATE CU ENDOCARDITA
INFECTIOASA-GRUP DE RISC REDUS

Defectul septal atrial tip ostium secund

Defectul septal ventricular inchis
By passul coronarian
PTCI
Stenoza pulmonara izolata
Prolapsul de valva mitrala fara insuficienta mitrala si cu
valve normale
Anomalia Ebstein
PROCEDURI CARE NECESITA PROFILAXIA ENDOCARITEI
INFECTIOASE 1

Interventii stomatologice: extractii, obturatii de canal, detartrari,

chirurgie periodontala, implanturi dentare
Amigdalectomii si chirurgia vegetatiilor adenoide
Dilatati esofagiene, scleroterapia varicelor esofagiene, dilatarea
canalelor biliare
Bronhoscopie cu bronhoscopul rigid
Streptocuccus viridans si grupul HACEK
REGIMURI:
p.o Amoxicilina 2 g cu 1 ora inaintea procedurii
sau
i.v. Amoxicilina sau Ampicilina 2 g cu -1 ora inaintea procedurii
sau
Clindamycina 600mg
sau
Azitromycin sau Claritromycin 500 mg cu 1 ora inaintea procedurii
(in caz de alergie la penicilina)
PROCEDURI CARE NECESITA PROFILAXIA ENDOCARITEI
INFECTIOASE 2

Cistoscopie, rezectia transuretrala a prostatei, litotritie, dilatarea uretrala

Chirurgia pe colon
Chirurgie pelvina
Enterococi, Streptocuccus bovis si enterobacteriacee
REGIMURI:
Grup de risc inalt:
Ampiclina sau Amoxicilina 2 g i.v.+ Gentamicina 1,5 mg/kg i.m
sau I,v cu ora inaintea procedurii + ampicilina sau
amoxicilina 1 g p.o dupa 6 ore
Grup de risc moderat:
Ampicilina sau Amoxicilina 2 g i.v cu -1 ora inaintea procedurii
sau
Amoxicilina 2 g p.o cu 1 ora inaintea procedurii
Alergie la penicilina:
Vancomicina 1 g in 1-2 ore + Gentamicina 1,5 mg/kg i.v sau i.m
( fara gentamicina, daca este grup de risc moderat).
PROCEDURI IN CARE NU ESTE NECESARA PROFILAXIA
ENDOCARDITEI NFECTIOASE

Fibrobronhoscopia
Gastroscopie +/- polipectomie gastrica, colonoscopia
Cateterism cardiac
Implantare de pacemaker si de defibrilator cardiac
Ecografie transesofagiana
Nastere normala
Implantare de sterilet
Histerectomie transvaginala
TRATAMENTUL ENDOCARDITEI INFECTIOASE-1

Tratamentul endocarditei infectoase prin Streptococi

viridans sau Streptocuccus bovis:
Penicilina G 12-18 milioaneU/24 ore iv continuu sau la 4
ore 4 sapt
Ceftriaxon 2 g o dat pe zi, iv sau im 4 sapt
Penicilina G 12-18 milioane U/24 ore iv continuu sau la 4
ore 4 sapt
+
Gentamicina 1 mg/kcorp im sau iv la 8 ore 2 sapt
Vancomicina (alergie la Pen) 30 mg/24 in 2 doze/zi 4 sapt
TRATAMENTUL ENDOCARDITEI INFECTIOASE-2

Tratamentul endocarditeie cu enterococi, streptococci viridans rezistenti sau

deficitari nutritional si cu streptococci viridans sau bovis pe proteze
Penicilina G 18-30 milioane U/zi, in PEV continua sau la 4 ore 4-6 sapt
+
Gentamicina 1 mg/kcorp im sau iv la 8 ore 4-6 sapt
Ampiciluina 12/zi iv continuu sau la 4 ore 4-6 sapt
+
Gentamicina 1 mg/kcorp im sau iv la 8 ore 4-6 sapt
Vancomicina (alergie la Penicilina) 30 mg/kcorp in 2 prize 4-6 sapt
+
Gentamicina 1 mg/kcorp im sau iv la 8 ore 4-6 sapt
TRATAMENTUL ENDOCARDITEI INFECTIOASE-3

Tratamentul endocarditei cu Staphilococ meticilino-sensibil

pe valve native
Nafcilina sau Oxacilina 2 g iv la 4 ore 4-6 sapt
+ /-
Gentamicina 1 mg/kcorp im sau iv la 8 ore 3-5 zile
Cefazolin 2 g iv la 8 ore 4-6 sapt
+/-
Gentmicina 1 mg/kcorp im sau iv la 8 ore 3-5 zile
TRATAMENTUL ENDOCARDITEI INFECTIOASE-3

Tratamentul endocarditei cu Staphilococ meticilino-sensibil

pe valve native
Nafcilina sau Oxacilina 2 g iv la 4 ore 4-6 sapt
+ /-
Gentamicina 1 mg/kcorp im sau iv la 8 ore 3-5 zile
Cefazolin 2 g iv la 8 ore 4-6 sapt
+/-
Gentamicina 1 mg/kcorp im sau iv la 8 ore 3-5 zile
TRATAMENTUL ENDOCARDITEI INFECTIOASE-4

Tratamentul endocarditei cu Staphiloccocus

meticilino-sensibil pe proteze
Nafcilina sau Oxacilina 2 g iv la 4 ore > 6 sapt
+
Rifampicina 300 mg po la 8 ore > 6 spt
+
Gentamicina 1 mg/kcorp im sau iv la 8 ore 4 spt
TRATAMENTUL ENDOCARDITEI INFECTIOASE-5

Tratamentul endocarditei cu HACEK

Ceftriaxon 2 g o data/zi iv sau im 4 sapt
Sau
Ampicilina 12/24 ore iv continuu sau la 4 ore
4 sapt
+
Gentamicina 1 mg/kcorp im sau iv la 8 ore
4 sapt
TRATAMENTUL ENDOCARDITEI INFECTIOASE-6

Indicatiile chirurgiei ( necesara in aprox 25 % cazuri)

CERTE
ICC necontrolata prin disfunctie valvulara
Proteza instabila
Infectie necontrolata (enterococi rezistenti, fungi)
Recaderea endocarditei pe proteze dupa tratamentul complet si correct
Embolii recurente
Relative
Extensia perivalvulara (abces, fistule)
Endocardita cu Staphiloccocus aureus
Recaderea endocarditei pe valve native, dupa tratament corect si
complet
Endocardita cu culture negative si febra inexplicabila > 10 zile
Vegetatii mari> 10 mm, cu risc de embolIzare
 Ghid esc 2009-tratament chirurgical ale EI pe valve native

Chirurgie f urgent (emergency) n primele 1-2 zile; chirurgie urgent

(urgency) : n prima sptmn; chirurgie precoce: n prima lun
Ghid esc 2009: chirurgia pe proteze valvulare
Ghid esc 2009: chirurgie n EI de cord drept
Ghid esc 2009: tratament antiagregant i anticoagulant n
EI
EVALUAREA RASPUNSULUI LA TRATAMENTUL ANTIBIOTIC

Micsorarea vegetatiei ( dar poate ramane

nemodificata, desi s-a sterilizat); cand creste-
ineficienta tratamentului
:defervescenta apare in 3-7 zile; persistenta sau
recurenta febrei semnifica ineficienta tratamentuui
Recaderile apar mai ales in primele 4 saptamani si
duc la pozitivarea hemoculturilor; 10% dintre recaderi
apar dupa luni sau ani
Emboliile se reduc in 1-2 sapt de tratament eficient
Ghid ESC 2009
Ghid ESC 2009
Ghid ESC