MINISTERUL SNT II AL REPUBLICII MOLDOVA INSTITU IA MEDICO-SANITAR PUBLIC INSTITUTUL DE CERCETRI TIIN IFICE N DOMENIUL OCROTIRII SNT II MAMEI

I COPILULUI

Cu titlu de manuscris C.Z.U.: 616.33/.37-003.4-053.2

TURCU OXANA

PARTICULARIT ILE ETIOPATOGENICE, CLINICE I TERAPEUTICE N AFECTAREA APARATULUI DIGESTIV LA COPIII CU FIBROZ CHISTIC

14.00.09 PEDIATRIE Autoreferatul tezei de doctor n medicin

CHIINU, 2012

Teza a fost elaborat la Departamentul Pediatrie a Universit ii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu din Republica Moldova Conductor tiin ific: CIUCA Svetlana, doctor habilitat n medicin, conferen iar universitar, USMF Nicolae Testemi anu Referen i oficiali: KASHIRSKAIA Natalia, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, colaborator tiin ific superior al Departamentului tiin ifico-clinic de Fibroz Chistic, Centrul tiin ific de Genetic Medical al Academiei de tiin e a Federa iei Ruse; Moscova, Federa ia Rus GROPPA Stanislav, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, membru corespondent al Academiei de tiin e a Republicii Moldova, ef Catedr Neurologie a Universit ii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu; Chiinu, Republica Moldova Componen a consiliului tiin ific specializat: STRATULAT Petru, preedinte doctor habilitat n medicin, profesor universitar COJOCARU Ala, secretar tiin ific doctor n medicin, conferen iar cercettor IAVORSCHI Constantin, doctor habilitat n medicin, profesor cercettor RUDI Marcu, doctor n medicin, profesor universitar CEREMPEI Ludmila, doctor habilitat n medicin, profesor universitar UREA Valentin, doctor habilitat n medicin, conferen iar universitar Sus inerea tezei v-a avea loc la 24.04.2012, la ora 14.00 n edin a Consiliului tiin ific Specializat DH 53.14.00.09-09 din cadrul IMSP Institutul de Cercetri tiin ifice n Domeniul Ocrotirii Snt ii Mamei i Copilului (2032, str. Burebista 93, Chiinu) Teza de doctor i autoreferatul tiin ific pot fi consultate la biblioteca IMSP ICDOSMC (2032 str. Burebista 93, Chiinu) i la pagina web a C.N.A.A. (www.cnaa.md). Autoreferatul tiin ific a fost expediat la 23martie 2012 Secretar tiin ific al consiliului tiin ific specializat, doctor n medicin, conferen iar cercettor Conductor tiin ific, doctor habilitat n medicin, conferen iar universitar

Cojocaru Ala

ciuca Svetlana

Autor, ( Turcu Oxana, 2012) 2

Turcu Oxana

REPERE CONCEPTUALE ALE CERCETRII Actualitatea temei. Fibroza chistic este cea mai frecvent patologie ereditar poliorganic, caracterizat prin heterogenitate genetic marcat i polimorfism clinic cu insuficien pancreatic exocrin, tulburri de nutri ie i patologie pulmonar cronic. Aceast maladie este condi ionat de muta ii ale genei CFTR, care induc leziuni ale glandelor exocrine din organele vitale i are de regul o evolu ie i prognostic sever [4, 11, 14, 17]. Prevalen a fibrozei chistice variaz semnificativ n Europa Central constituind 1 caz la 10001800 nou-nscu i [8, 12], n Rusia 1 caz la 10000 nou-nscu i [6], iar la popula ia asiatic 1 caz la 90000 nou-nscu i vii [8]. n Republica Moldova conform unor informa ii preliminare frecven a acestei patologii constituie 1:2000-2500 nou-nscu i vii. Din momentul definitivrii fibrozei chistice n entitate nozologic independent diagnosticul i managementul acesteia a fost o provocare pentru lumea medical. Confirmarea fibrozei chistice necesit o abordare complex i etapizat, ceea ce explic hipodiagnosticul sau diagnosticul tardiv chiar i n perioada metodelor explorative performante. n prezent sunt cunoscute circa 1800 muta ii ale genei, care codific proteina CFTR, responsabile de dezvoltarea fibrozei chistice, ceea ce face imposibil implementarea pe scal larg a diagnosticului genetic [8, 11, 18]. Aceast ipotez a condus la implementarea n majoritatea rilor a screening-ului neonatal, care necesit cercetarea preventiv a celor mai frecvente muta ii ale genei CFTR la popula ia cu fibroz chistic pentru arealul geografic al acestora [6, 8, 14]. Studii similare nu au fost realizate n prezent pentru copiii cu fibroz chistic din Moldova, fapt care argumenteaz necesitatea cercetrii specificului genotipic la acest grup de pacien i. Localizarea CFTR n celulele epiteliale a unei mari variet i de organe, determin polimorfismul tabloului clinic al fibrozei chistice, cu predominarea implicrii sistemelor digestiv (insuficien pancreatic exocrin) i respirator (bronho-pneumopatii cronice) [4, 11]. Majoritatea studiilor din domeniu au elucidat principiile diagnostice i terapeutice ale leziunilor pulmonare, care domin tabloul clinic din fibroza chistic, determinnd evolu ia i prognosticul nefavorabil al bolii n circa 90% cazuri [18, 20]. Recent au aprut cercetri, care s-au axat pe identificarea modificrilor digestive din fibroza chistic, fiind relatate efectele negative ale acestora att asupra strii generale a bolnavilor, ct i asupra calit ii vie ii lor [5, 16, 19]. Strile critice din perioada neonatal (ileusul meconial) i a sugarului (sindromul pseudobarter) condi ionate de afectarea sistemului digestiv n fibroza chistic prezint un risc major pentru via a copiilor i impun un diagnostic precoce pentru realizarea corec iilor terapeutice [4, 11]. Afectarea sistemului digestiv este caracterizat primar de insuficien a exocrin a pancreasului determinat la 85-90% pacien i cu fibroz chistic [2, 5, 7, 16]. Sindromul de afectare digestiv se manifest prin dereglarea absorb iei lipidelor i proteinelor, exprimat prin diaree cronic cu 3

steatoree i creatoree de la natere sau odat cu progresia bolii. Multiple studii au demonstrat ineficien a examenului coprocitologic n evaluarea steatoreei [10, 19], care a fost o metod de cercetare a insuficien ei pancreatice exocrine n Republica Moldova [1]. Aprecierea func iei pancreasului argumenteaz instituirea tratamentului zilnic de substitu ie cu enzime pancreatice minimicrosferice, doar n prezen a insuficien ei pancreatice exocrine cu ajustarea dozelor la gradul de afectare a pancreasului. Acest algoritm poate fi realizat doar n cazul diagnosticului insuficien ei pancreatice prin examinarea nivelului elastazei-1 n materiile fecale la aceti pacien i [5, 10]. O astfel de abordare patogenic a tratamentului insuficien ei pancreatice exocrine, contribuie la reducerea cheltuielilor financiare enorme pentru dozele crescute de enzime pancreatice i la men inerea unui statut nutri ional adecvat al pacien ilor cu fibroz chistic [9, 13, 15]. Importan a cunoaterii particularit ilor morfologice este determinat de necesitatea stabilirii unui diagnostic intravital cu certitudine sau probabil ct mai timpuriu. Cea mai precoce modificare caracteristic n fibroza chistic identificat la examenul morfopatologic al pancreasului este acumularea unui secret foarte dens n ducturile pancreatice cu obstruc ia lor, iar n timp dezvoltarea proceselor de fibroz i substitu ie adipoas a structurilor glandulare exocrine [11]. Relatrile tiin ifice solitare n acest domeniu impun efectuarea unor cercetri histologice pentru relevarea particularit ilor afectrii pancreatice din fibroza chistic. Descrierea situa iei n domeniul de cercetare i identificarea problemelor de cercetare. Rolul medico-social al acestei patologii este nemijlocit legat de poten ialul nalt de invalidizare din perioada copilriei precoce i riscurile majore de prognostic inevitabil fatal sunt explicate de multitudinea de complica ii (pulmonare, gastrointestinale, cardiovasculare) [11, 12]. Diagnosticul precoce i tratamentele ajustate au crescut durata medie de via a acestor pacien i, astfel dac n anul 1969 aceasta constituia 14 ani, n 1990 28 ani, 1996 31 ani, iar n 2000 32 ani [4, 12, 18]. Din aceste considerente este important realizarea studiului bazat pe investiga ii clinice i explorative, care ar permite eviden ierea semnelor digestive de debut, manifestrilor clinice ale sistemului digestiv i evolu ia acestora, n scopul realizrii unui diagnostic precoce, dar i a unui tratament de susbstitu ie cu enzime pancreatice adaptat necesit ilor reale ale pacientului cu fibroz chistic. Necesitatea cercetrilor locale a modificrilor digestive din fibroza chistic este dictat de schimbrile abordrii acestora pe parcursul ultimelor decenii, aprecierea rolului diferitor metode de investiga ie pentru stabilirea diagnosticului i, nu n ultimul rnd, de un numr mic al studiilor similare pe teritoriul Republicii Moldova [1]. Scopul lucrrii. Evaluarea particularit ilor clinico-patogenice ale modificrilor sistemului digestiv i statutului nutri ional la copiii cu fibroz chistic n corela ie cu muta iile genice pentru optimizarea programelor de tratament. 4

1. 2. 3.

4. 5.

Obiectivele tezei Identificarea spectrului de muta ii ale genei CFTR la pacien ii cu fibroz chistic din arealul geografic al Republicii Moldova. Cuantificarea valorii aplicative a elastazei-1 pentru determinarea gradului de insuficien pancreatic la copiii cu fibroz chistic n corela ie cu muta iile genice. Evaluarea statutului nutri ional, semnelor clinice digestive, particularit ilor imagisticoendoscopice i histologice ale leziunilor aparatului digestiv la copii cu fibroz chistic n func ie de genotip. Cercetarea impactului tulburrilor de nutri ie asupra strii de mineralizare osoas n fibroza chistic. Optimizarea tratamentului de substitu ie cu enzime pancreatice la copiii cu fibroz chistic n conformitate cu gradul insuficien ei pancreatice.

Metodologia cercetrii tiin ifice. n lucrare au fost utilizate metodele de cercetare i analiz teoretico-tiin ific a materialelor n conformitate cu scopul i obiectivele propuse. Cercetrile efectuate s-au bazat pe metode biochimice, func ionale i imagistice moderne, dar i procedee statistice. Pentru realizarea scopului i obiectivelor propuse, cercetarea noastr a preconizat proiectarea unui studiu clinic controlat. Pentru confirmarea diagnosticului de fibroz chistic au fost utilizate metode automatizate pentru realizarea testului sudorii (Exudose; Macroduct Wescor) i cercetarea muta iei CFTR. Analiza materialului acumulat a fost realizat utiliznd programele Microsoft Excel, Epi Info 3,5 i EpiMax Table. Noutatea i originalitatea tiin ific a rezultatelor ob inute. n premier pentru Republica Moldova a fost realizat un studiu clinic controlat complex pentru un lot reprezentativ de pacien i cu fibroz chistic, care a contribuit la elaborarea Registrului Na ional de Fibroz Chistic. Realizarea examenului molecular pentru identificarea muta iei responsabile de dezvoltarea fibrozei chistice tuturor pacien ilor inclui n studiu, a permis determinarea spectrului de muta ii CFTR caracteristic arealului geografic al Republicii Moldova, care a fost dominat de muta ia F508del. Alte muta ii CFTR specifice pacien ilor cu fibroz chistic din regiunea noastr sunt 2789+5G>A, G542X i 2184insA, iar alela c.531dup este o muta ie descris excep ional n prezent doar la un pacient din Moldova. Investiga iile clinice, func ionale, imunologice, imagistice realizate n studiu au confirmat corela ia nalt genotip-fenotip a func iei pancreasului la copiii cu fibroz chistic, muta ia F508del fiind responsabil de frecven crescut i un grad sever al insuficien ei pancreatice exocrine. Studiul a elucidat manifestrile digestive cele mai frecvente de debut ale afectrii aparatului digestiv cu ileus meconial, diaree cu steatoree i sindrom pseudobarter la copiii cu fibroz chistic. De asemenea, s-a constatat un indice de corela ie puternic al vrstei de debut al sindroamelor clinice cu genotipul fibrozei chistice i, n special, cu muta ia F508del (r2=0,97). Aceast cercetare este original prin argumentarea metodei imunoenzimatice de apreciere a elastazei-1 n evaluarea insuficien ei func iei exocrine a pancreasului la copiii cu fibroz chistic prin valorile extrem de reduse ale elastazei-1 i confirmarea testului ca un procedeu de diagnostic 5

cu informativitate nalt. Rezultatele studiului elastazei-1 au argumentat necesitatea terapiei de substitu ie enzimatic continu doar la copiii cu fibroz chistic, care prezint insuficien pancreatic exocrin, pentru ameliorarea evolu iei maladiei la aceti pacien i. Investiga iile realizate au demonstrat gradul nalt de implicare i impactul negativ al leziunilor sistemului pulmonar asupra statutului nutri ional i modificrilor digestive la copiii cu fibroz chistic. Estimarea evolutiv a criteriilor clinice i explorative la copiii cu fibroz chistic a demonstrat c vrsta de stabilire a diagnosticului este un factor de prognostic al severit ii maladiei. Problema tiin ific important solu ionat. Studiul a identificat spectrul de muta ii ale genei CFTR specific pentru pacien ii cu fibroz chistic din Republica Moldova i a demonstrat corela ia genotipului maladiei cu statutul nutri ional, cu leziunile aparatului digestiv i n special cu insuficien a pancreatic exocrin. Cercetrile efectuate au eviden iat impactul negativ al patologiei pulmonare asupra strii de nutri ie a copiilor cu fibroz chistic i asupra evolu iei maladiei. A fost optimizat tratamentul de substitu ie cu enzime pancreatice la copiii cu fibroz chistic n conformitate cu gradul insuficien ei pancreatice. Importan a teoretic a cercetrii. Examinrile clinico-explorative la pacien ii cu fibroz chistic au permis identificarea particularit ilor evolutive ale maladiei n func ie de defectul genetic primar. Designe-ul i rezultatele studiului concordeaz cu principiile de cercetare interna ionale i analiz a problemelor etiopatogenice, clinice i terapeutice la copiii cu fibroz chistic. Semnifica ia teoretic a acestui studiu constituie eviden ierea manifestrilor aparatului digestiv, care ar permite suspectarea i confirmarea precoce a fibrozei chistice. Particularit ile modificrilor clinico-explorative, evaluarea factorilor agravan i i dinamicii de monitorizare n timp a fibrozei chistice, suplimenteaz compartimentele tiin ei pediatrice n acest domeniu. Valoarea teoretic a cercetrii ine de utilizarea rezultatelor studiului n practica specialitilor, care monitorizeaz pacien ii cu fibroz chistic i de perfec ionare a materialelor didactice n educa ia continu a cadrelor medicale. Valoarea aplicativ a lucrrii. Implementarea intervievrii prin chestionarul clinicoanamnestic poate fi recomandat pentru consulta iile copiilor de ctre medicii de familie i a pediatrilor ca un procedeu informativ n suspectarea diagnosticului de fibroz chistic. n Republica Moldova n premier a fost evaluat scorul clinico-imagistic Shwachman-Kulczycki i demonstrat rolul vrstei de diagnostic n prognosticul severit ii evolu iei fibrozei chistice. A fost argumentat eficien a tratamentului de substitu ie cu enzime pancreatice minimicrosferice ini iat la vrste precoce cu ajustarea dozelor la gradul de insuficien pancreatic prin care s-a redresat semnificativ statutul nutri ional la copiii mici cu fibroz chistic. A fost propus spre aplicarea practic o metod de investigare nalt informativ cum este cercetarea nivelului elastazei-1 pentru confirmarea insuficien ei pancreatice exocrine la copiii cu fibroz chistic. Materialele rezultatelor din cercetare servesc drept suport metodic pentru medicii de familie, care sunt veriga primar n asisten a medical n suspectarea fibrozei chistice i pentru specialitii pneumologi i gastroenterologi pediatri implica i n evaluarea dinamic a acestor pacien i. 6

Rezultatele tiin ifice principale naintate spre sus inere. Identificarea spectrului de muta ii ale genei CFTR specifice pacien ilor cu fibroz chsitic din Republica Moldova. Evaluarea modificrilor clinico-explorative ale tractului gastrointestinal la copiii cu fibroz chistic. Aprecierea rela iei genotip-fenotip n afectarea pancreasului din fibroza chistic. Determinarea impactului negativ al complica iilor pulmonare asupra statutului nutri ional al copiilor cu fibroz chistic. Caracteristica particularit ilor morfopatologice ale afectrii sistemului digestiv la copiii cu fibroz chistic. Implementarea rezultatelor tiin ifice. Rezultatele studiului au fost aprobate ca valoare tiin ific i implementate n activitatea curativ a sec iei de Pulmonologie IMSP ICDOSMC, sec iei de Malnutri ii SCRC Em. Co aga, precum i n activitatea didactic a Departamentului de Pediatrie, USMF Nicolae Testemi anu. Aprobarea rezultatelor. Tezele, unele postulate de principiu i rezultate explorative au fost comunicate la diferite manifestri tiin ifice na ionale i interna ionale: Conferin a tiin ific anual a colaboratorilor i studen ilor ctre Zilele Universit ii USMF N.Testemi anu 2007, 2008, 2009, 2011; Conferin a XII-a de Ftiziopneumologie din R. Moldova. Chiinu, 2007; VIII . , , 2007; Conferin a na ional cu participare interna ional Mucoviscidoza la copii, Chiinu, 2008; 31th European Cystic Fibrosis Conference. Prague, Czech, 2008; IX . , , 2009; 4-a Conferin de Pneumologie Pediatric cu participare interna ional, Romnia, Cluj-Napoca, 2010; Conferin a Na ional cu Participare Interna ional Actualit i n pneumologia pediatric, Chiinu, 2011; Conferin a tiin ifico-practic Actualit i n pediatrie, Chiinu, 2011; Conferin a Na ional cu Participare Interna ional Fibroza chistic, Chiinu, 2011. Teza a fost examinat i aprobat la edin a catedrei Pediatrie Reziden iat a Universit ii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu (proces-verbal nr. 20 din 27.05.2011) i la edin a Seminarului tiin ific de Profil Pediatrie (proces-verbal nr. 5 din 26.10.2011). Publica ii la tema tezei. Rezultatele ob inute sunt publicate n 29 lucrri tiin ifice, dintre care 12 articole, 17 teze (inclusiv 3 articole fr coautori, 5 articole n reviste na ionale recenzate), 3 certicate de inovator. Volumul i structura tezei. Teza este expus n limba romn cu titlu de manuscris pe 118 pagini i include introducere, rezumat n limba romn, rus i englez, reviul bibliografic (capitolul 1), materiale i metode de cercetare (capitolul 2), trei capitole explorative cu rezultatele proprii i discu ii, capitolul de concluzii i recomandri practice, 235 surse bibliografice, 10 tabele, 75 de figuri i 7 anexe. Cuvinte cheie: fibroz chistic, insuficien pancreatic exocrin, elastaza-1 n materiile fecale, muta ie, gena CFTR, indicele masei corporale, oseteodensitometrie. 7

1. ASPECTE CONTEMPORANE ALE AFECTRII APARATULUI DIGESTIV LA COPIII CU FIBROZ CHISTIC Acest capitol con ine o sintez a rezultatelor expuse n literatura de specialitate cu privire la afectarea digestiv din fibroza chistic. Sunt expuse principalele particularit i etiopatogenice, clinico-evolutive ale statutului nutri ional i ale leziunilor digestive. Se relateaz despre o gam larg de modificri digestive caracteristice copiilor cu fibroz chistic. Sunt analiza i factorii ce determin dezvoltarea i gradul de severitate a malnutri iei i evolu iei clinice a fibrozei chistice. Se abordeaz principiile de baz ale tratamentului de corec ie a insuficien ei pancreatice exocrine la copiii cu fibroz chistic. O aten ie deosebit s-a acordat publica iilor din ultimii ani, argumentnd logica actualit ii i necesit ii practice a studiului efectuat. 2. MATERIALE I METODE 2.1. Caracteristica general a cercetrii A fost realizat un studiu clinic controlat pentru identificarea particularit ilor etiopatogenice, clinice i terapeutice n afectarea aparatului digestiv la copiii cu fibroz chistic. Astfel, au fost selectate fiele medicale din arhiva IMSP ICDOSMiC (anii 1995-2006) a 120 copii, pentru care la diferite perioade de vrst fie a fost suspectat, fie a fost stabilit diagnosticul de fibroz chistic, prezentnd valori de limit sau pozitive ale testului sudorii. n perioada anilor 2006-2009 la Clinica de Pneumologie Pediatric USMF Nicolae Testemi anu au fost identifica i suplimentar 24 copii cu semne caracteristice pentru fibroza chistic. Criterii de includere n studiu au fost identificarea semnelor clinice de sindrom de maldigestie (diaree cu steatoree, retard staturo-ponderal), afectare pulmonar (infec ii respiratorii frecvente) i valorile pozitive (>60 mmol/l) ale testului sudorii. n rezultatul examenului clinic i celui explorativ din lotul de pacien i suspec i la fibroz chistic, diagnosticul a fost confirmat la 60 copii care au constituit lotul de studiu al cercetrii. Grupul de pacien i evalua i n cadrul studiului au prezentat varia ii ale vrstei de la 3 luni pn la 18 ani (vrsta medie 9,081,01 ani), cu raportul ntre gender de 1:1 (30 bie i i 30 fete). Alt compartiment al design-ului prezentului studiu a fost destinat cercetrii retrospective pentru perioada anilor 1995-2010 a fielor de evaluare medical a 32 copii deceda i (16 bie i, 16 fete), la care n rezultatul autopsiei a fost confirmat diagnosticul de fibroz chistic. Durata de via a acestor copii a variat ntre vrsta de o zi i 17,5 ani (vrsta medie 11,56,51 luni). 2.2. Metode de diagnostic utilizate n cadrul studiului Testul sudorii. Fibroza chistic a fost confirmat prin testul sudorii cu metode automatizate ale sistemului Macroduct (Weskor Company, SUA) i Exudose (Fran a). Rezultatele pozitive ale acestei investiga ii sunt valorile care depesc 60 mmol/l. Cercetri citogenetice. Muta ia F508del a genei CFTR responsabile de dezvoltarea fibrozei chistice a fost cercetat n Laboratorul Genetic al Centrului Na ional de Reproducere i Genetic 8

Uman din Chiinu, iar muta iile care nu a fost posibil s fie determinate n Moldova, s-au efectuat la Departamentul de Genetica Medical al Spitalului Universitar din Bordeaux, Fran a i la Laboratorul de Genetic al Spitalului Universitar din Hannover, Germania. Intervievarea clinico-anamnestic a presupus cercetarea semnelor clinice i anamnestice de insuficien pancreatic exocrin i de patologie a tractului digestiv (timpul apari iei meconiului, dezvoltarea ileusului meconial, prezen a scaunelor frecvente, voluminoase, grase, cu miros fetid, semne de malnutri ie). Scorul Shwachman-Kulczycki a estimat statutului clinic al copiilor cu fibroz chistic prin evaluarea a patru categorii: activitatea general, examenul fizical, statutul nutri ional i datele investiga iei radiologice a cutiei toracice. Scorul total permite obiectivizarea evolu iei severe (40 puncte), moderat modificate (40-55 puncte), uor modificate (56-70 puncte), bune (71-85 puncte) i excelente (86-100 puncte) a fibrozei chistice. Antropometria este destinat pentru aprecierea parametrilor principali de cretere. Pentru reflectarea obiectiv a strii de nutri ie a copilului a fost utilizat indicele masei corporale (percentile). Coprocitologia a determinat prezen a grsimilor neutre i acizilor grai n materiile fecale. Nivelul elastazei-1 n materiile fecale a fost cercetat prin metoda ELISA cu anticorpi monoclonali specifici elastazei-1 pancreatice umane. Osteodensitometria a fost realizat prin ultrasonografia cantitativ a oaselor i prin absorb iometria bifotonic DEXA. Diagnosticul morfopatologic de fibroz chistic a fost stabilit n baza examenului anatomoclinic i studiului histologic prin eviden ierea modificrilor caracteristice pentru fibroza chistic. Examenul FEGDS a evaluat tabloul endoscopic prin determinarea vizual a strii mucoasei tractului gastrointestinal i prezen ei refluxului gastroesofagian. Examenul imagistic (ultrasonografia organelor interne, tomografia computerizat abdominal) a determinat modificrile evolutive specifice fibrozei chistice ale pancreasului. Modificrile sistemului pulmonar au fost apreciate prin tomografia computerizat spiralat a cutiei toracice i examenul bacteriologic al expectora iilor bronice. 2.3. Metodologia prelucrrii statistice a rezultatelor Procesarea statistic a materialului acumulat n cadrul studiului a fost realizat prin tehnici electronice, utiliznd programele Microsoft Excel, Epi Info 3,5 i EpiMax Table. Analiza a eviden iat structura i dinamica fenomenelor cercetate, tendin a acestor fenomene, care n studiul nostru au fost efectuate prin utilizarea metodelor statistice analitice cu aprecierea mediilor aritmetice i a erorilor lor. Compararea statistic prin determinarea testului de semnifica ie a permis determinarea diferen ei dintre valorile medii sau procentuale. Analiza de corela ie ntre variabilele continue s-a efectuat prin determinarea coeficien ilor de corela ie Pearson i/sau Spearman. Pentru determinarea sensibilit ii i specificit ii metodelor de diagnostic a fost utilizat Tabelului de contingen 2x2.

3. CARACTERISTICILE SINDROAMELOR DIGESTIVE CLINICE LA PACIEN II CU FIBROZ CHISTIC N RELA IE CU GENOTIPUL MALADIEI 3.1. Spectrul muta iilor CFTR identificate la pacien ii cu fibroz chistic Examenul genetic cu cercetarea muta iei genei CFTR responsabile de dezvoltarea fibrozei chistice a fost realizat pentru to i 60 copii din studiu i a permis identificarea muta iilor CFTR, n form homozigot sau heterozigot, la 55 pacien i (91,67%) cu fibroz chistic. Muta ia cea mai frecvent identificat la copii cu fibroz chistic din Republica Moldova a fost F508del, constituind 73,33% cazuri, inclusiv 40,0% cazuri n stare homozigot (F508del/ F508del) i 33,33% cazuri n stare de heterozigot compozit (F508del/alt muta ie). Alte muta ii identificate la copiii din studiu n stare heterozigot cu F508del au inclus alelele G542X (6,66% cazuri), 2789+5G>A (6,66% cazuri), 2184insA (6,66% cazuri), W1282X (3,33% cazuri), CFTRdel2,3 (3,33% cazuri), 1898+1G>A (3,33% cazuri) i alte muta ii identificate episodic n 1,66% cazuri (185+1G>T, R553X, 296+1G>C, N1303K, G85E, 1617delTA, 1898+1G>A, c.531dup) [22]. Astfel, identificarea profilului genetic al fibrozei chistice a fost un criteriu concludent pentru diagnosticul de fibroz chistic la copiii inclui n studiu. Identificarea muta iei F508del n 73,33% cazuri relev o frecven similar cu cea din alte popula ii europene, iar depistarea unor alele foarte rare responsabile de fibroza chistic pune n eviden o posibil specificitate genotipic pentru arealul geografic al Republicii Moldova. 3.2. Manifestri clinice n afectarea aparatului digestiv la copiii cu fibroz chistic Examenul anamnestico-clinic al copiilor afecta i a constatat vrsta medie de debut a manifestrilor clinice digestive de 1,240,37 ani, la majoritatea pacien ilor debutul bolii a fost n perioada sugarului de 1-6 luni (61,66%) i n perioada sugarului de 6-12 luni (11,67%), mai rar la copilul mic de 1-3 ani (5,0%) i la copilul mai mare de 3 ani (11,67%). Re inerea eliminrii meconiului vscos n primele 48 ore, recunoscut ca ileus meconial, este semnul digestiv cel mai precoce posibil din fibroza chistic i a constituit 10,0% cazuri n lotul de pacien i examina i. Un simptom important identificat din primele luni de via i relatat la 42,37% copii cu fibroz chistic a fost scaunul frecvent (4-10 defeca ii n 24 ore), voluminos, cu miros neplcut i de culoare gri, lucios sau cu incluziuni de lipide. Sindromul pseudobarter a prezentat semnul de debut la 5,66% sugari cu fibroz chistic cu vrsta de 2-6 luni, care prezentau o stare general caracterizat prin apatie, lipsa poftei de mncare, malnutri ie sever cu edeme hipoproteinemice. Muta ia F508del a fost responsabil de dezvoltarea precoce a manifestrilor clinice la copiii cu fibroz chistic. Astfel, pentru copiii homozigo i dup muta ia F508del debutul manifestrilor patologice a fost timpuriu de 0,200,01 ani, majoritatea (91,66%) prezentnd scaune frecvente, grsoase din primele luni de via . Tabloul clinic mai manifest la acest grup de copii, a permis suspectarea, iar ulterior i confirmarea diagnosticului de fibroz chistic la vrsta de 0,660,16 ani. n cazul asocierii a muta iei F508del cu alte muta ii CFTR, debutul manifestrilor clinice a fost semnificativ (p<0,001) mai tardiv ctre vrsta de 1,720,54 ani, fapt care a condi ionat i stabilirea diagnosticului de fibroz chistic la vrste mai avansate (3,961,14 ani). Pacien ii cu muta ii non10

F508del, au prezentat primele semne caracteristice ale fibrozei chistice la vrsta de 2,681,31 ani, determinnd astfel, identificarea maladiei ctre vrsta de 3,291,51 ani, semnificativ mai mare comparativ cu copiii homozigo i F508del/F508del (p<0,01) (figura 3.1).
ani 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

r = 0,97

F508del/F508del
Vrsta de debut

F508del/alta
Vrsta de diagnostic

Alta/alta
Liniara (Vrsta de debut)

Fig. 3.1. Vrsta de debut a manifestrilor clinice digestive i vrsta de confirmare a diagnosticului de fibroz chistic n rela ie cu muta iile genei CFTR Datele prezentate n figura 3.1 demonstreaz un indice de corela ie nalt (r2=0,97) ntre vrsta de debut a primelor semne digestive sugestive pentru fibroza chistic i genotipul identificat la aceti pacien i. Manifestrile digestive la copiii cu fibroz chistic sunt multiple, dar sunt dominate de diaree cronic cu steatoree, iar asocierea acestora cu pierderea ponderal sunt sugestive pentru suspectarea maladiei. Debutul acestor semne poate fi foarte precoce, din perioada neonatal sau a sugarului, fapt frecvent asociat cu un genotip sever al maladiei (alela F508del). 3.3. Aprecierea statutului nutri ional la pacien ii cu fibroz chistic Pentru aprecierea statutului nutri ional a fost utilizat indicele masei corporale transformat n percentile i determinarea scorului Z al acestei valori, la copiii cu fibroz chistic repartiza i n patru loturi de vrst: 18 copii de 0-2 ani, 13 copii de 2-5 ani, 11 copii de 5-10 ani i 18 pacien i mai de 10 ani. n grupul copiilor cu fibroz chistic cu vrsta cuprins ntre 3 luni i 2 ani, IMCp a constituit doar 18,986,20, relatnd o malnutri ie moderat. Pentru copiii de 2-5 ani i 5-10 ani IMCp a fost caracterizat prin valori neimportant mai ridicate de 26,455,38 i 24,498,16 respectiv. Pentru pacien ii cu fibroz chistic, care au depit vrsta de 10 ani IMCp a constituit doar 13,944,13 percentile. Determinarea scorului Z al indicelui masei corporale a eviden iat o tendin similar n toate grupele de vrst a pacien ilor cu fibroz chistic. Valoarea scorului Z n lotul copiilor cu fibroz chistic sub vrsta de 2 ani ini ial era redus ctre -1,490,31, dar comparabil cu cea determinat n grupul copiilor care au depit vrsta de 10 ani (-1,560,33, p>0,5), ceea ce constituie un grad uor de malnutri ie. Pentru copiii cu vrsta de 2-5 ani i cei mai mari de 5 ani scorul Z al indicelui masei corporale a prezentat valoarea de -0,690,16 i -0,930,31 respectiv, marcnd o stare de nutri ie adecvat vrstei. Aceste rezultate pot fi explicate prin faptul, c criteriul major de stabilire a diagnosticului de fibroz chistic este malnutri ia, iar vrsta medie de confirmare a diagnosticului la copiii cu fibroz chistic evalua i a constituit 2,360,51 ani. Astfel, n grupul copiilor cu fibroz chistic de 0-2 ani au predominat copiii primar diagnostica i, care anterior nu au beneficiat de terapie de substitu ie cu 11

enzime pancreatice. Copiii cu fibroz chistic mai mari de 2 ani, fiind diagnostica i anterior, au realizat unele tratamente patogenice i simptomatice, dei nu sistematice i adecvate, prezentnd la momentul ini ierii studiului un statut nutri ional mai bun. Pentru pacien ii cu fibroz chistic, care au depit vrsta de 10 ani atingerea i men inerea unui statut nutri ional adecvat vrstei este foarte dificil, datorit asocierii complica iilor pulmonare severe. 3.4. Evaluarea severit ii fibrozei chistice prin scorul Shwachman-Kulczycki Determinarea valorii sumare a punctelor scorului Shwachman-Kulczycki la etapa ini ial a studiului a identificat un punctaj mediu de 53,02,44, ceea ce reflect o evolu ie moderat a fibrozei chistice. Evolu ia sever a maladiei a fost determinat la 46,81% copii, care au prezentat un scor Shwachman-Kulczycki de doar 25,462,09 puncte. Un punctaj redus al scorului a fost caracteristic pentru copiii mici cu malnutri ie sever, dar i pentru pacien ii mai mari care au prezentat o patologie pulmonar asociat cu diferit grad de deficit ponderal. n acest mod, pentru 25,92% copii valoarea parametrilor scorului a constituit 53,570,63 puncte, ncadrndu-se ntr-o evolu ie moderat a fibrozei chistice. Pentru 15,6% pacien i scorul Shwachman-Kulczycki a prezentat o evolu ie clinic mai favorabil cu un punctaj de 62,120,98. Doar la 12,77% copii evolu ia fibrozei chistice a fost mai lejer cu un scor bun de 78,01,30 puncte. La examenul ini ial nu au fost identifica i copiii cu o stare clinic excelent, fapt condi ionat de prezen a modificrilor exprimate n statutul clinic i explorativ. Astfel c, a fost demonstrat interdependen a strii de nutri ie la copiii cu fibroz chistic i evolu ia maladiei, malnutri ia determinnd parametri mici ai scorului Shwachman-Kulczycki n toate grupurile de vrst. 4. PARTICULARIT ILE EXAMENULUI EXPLORATIV AL APARATULUI DIGESTIV LA COPIII CU FIBROZ CHISTIC 4.1. Caracteristica leziunilor pancreatice la pacien ii cu fibroz chistic 4.1.1. Cercetarea nivelului elastazei-1 pentru identificarea insuficien ei pancreatice exocrine Aprecierea nivelului elastazei-1 n materiile fecale la grupul pacien ilor cu fibroz chistic a eviden iat valori important reduse comparativ cu cut-off de 200 g/g, constituind n mediu 97,2429,20 g/g. Determinarea elastazei-1 n materiile fecale a confirmat insuficien a pancreatic exocrin la 81,64% pacien i cu fibroz chistic, prin identificarea unor valori de 7,893,70 g/g ale elastazei-1 la acest lot de copii. n grupul pacien ilor cu fibroz chistic cu valori reduse ale elastazei-1 n materiile fecale a predominat gradul sever de insuficien pancreatic exocrin constituind n valori absolute 2,860,58 g/g (95,0% cazuri). Doar 4,08% pacien i cu fibroz chistic au prezentat insuficien pancreatic exocrin moderat cu valorile elastazei-1 de 103,5029,50 g/g. n cazul a 18,37% pacien i, func ia pancreatic exocrin a fost pstrat, acetia prezentnd concentra ii ale elastazei-1 n limitele valorilor normale (494,3358,40 g/g). Nivelul elastazei-1 apreciat la copiii din grupul martor a prezentat valori semnificativ superioare comparativ cu pacien ii cu fibroz chistic (p<0,0001), constituind 552,1527,42 g/g materii fecale (tabel 4.1). 12

Tabel 4.1. Valorile elastazei-1 n materiile fecale (g/g) la copii cu FC i n grupul martor Gradele insuficien ei pancreatice Elastaza-1 n materiile fecale Insuficien pancreatic sever Insuficien pancreatic moderat Func ia pancreatic pstrat Fibroza chistic (n=49) 97,2429,20 (n=49) 2,860,58 (n=38) 103,5029,50 (n=2) 494,3358,40 (n=9) Grupul martor (n=49) 554,3626,28 (n=49) 104,3311,86 (n=3) 584,1422,13 (n=46) p p<0,0001 p>0,05 p>0,05

La copiii cu muta ia F508del n stare de homozigot insuficien a pancreatic exocrin a fost confirmat n 100% cazuri prin valori minime ale elastazei-1 n materiile fecale (2,900,78 g/g). La copiii suferinzi de fibroz chistic cu muta ia F508del n stare de heterozigot scderea nivelului elastazei-1 n materiile fecale nu era att de exprimat (33,6919,34 g/g), dar semnificativ (p<0,05) diferit de pacien ii cu genotipul F508del/F508del. La pacien ii cu muta ii non-F508del, indicii elastazei-1 n materiile fecale s-au ncadrat n limitele 218,6464,87 g/g materii fecale, dar diferit grad de insuficien pancreatic fiind identificat la pacien i cu fibroz chistic (figurile 4.1, 4.2).
%100
250 80 60 40 20 0
F508del/F508del F508del/alta alta/alta F508del/F508del F508del/alta alta/alta

r = 0,85

g/g materii fecale

200 150 100 50 0

Fig.4.1. Valorile elastazei-1 la pacien ii cu diferite muta ii CFTR

Fig. 4.2. Frecven a insuficien ei pancreatice exocrine la pacien ii cu diferite muta ii CFTR

Aa dar, evaluarea elastazei-1 prezint o metod efectiv n determinarea att a prezen ei, ct i a gradului de insuficien pancreatic exocrin la pacien ii cu fibroz chistic. Este o metod indicat pentru pacien ii cu fibroz chistic ntru ct nu necesit sistarea terapiei de substitu ie cu enzime pancreatice, moment necesar n aprecierea pierderilor de lipide prin alte metode. 4.1.2. Caracteristica modificrilor imagistice ale pancreasului la pacien ii cu fibroz chistic La examenul ultrasonografic al organelor abdomenului au fost determinate dimensiunile liniare ale pancreasului, care au inclus trei compartimente anatomice ale pancreasului: cefalic, corpul, caudal. La copiii cu fibroz chistic au fost eviden iate modificri patologice importante ale pancreasului comparativ cu copiii din grupul martor reflectate n tabelul 4.2

13

Tabel 4.2. Dimensiunile liniare ale pancreasului la pacien ii cu fibroz chistic Vrsta, ani <1 1-3 4-6 7-9 10-12 13-15 >16 <1 1-3 4-6 7-9 10-12 13-14 >16 Compartimentul cefalic FC Grup martor 8,00,84 5,100,10 (n=14) (n=10) 10,00,60 6,600,22 (n=12) (n=10) 10,720,48 7,300,33 (n=9) (n=10) 11,400,40 9,600,22 (n=7) (n=10) 13,00,57 13,000,47 (n=3) (n=10) 13,250,47 14,300,21 (n=5) (n=10) 13,540,41 15,100,37 (n=10) (n=10) t=3,45; p<0,001 t=5,64; p<0,001 t=6,33; p<0,001 t=4,09; p<0,001 t=0; p>0,5 t=2,1; p<0,02 t=2,88; p<0,001 Dimensiunile pancreasului, cm Corpul pancreasului FC Grup martor 6,660,66 5,200,13 (n=14) (n=10) 8,750,64 6,400,16 (n=12) (n=10) 9,720,48 7,700,30 (n=11) (n=10) 11,200,73 9,600,26 (n=7) (n=10) 12,00,57 13,800,48 (n=3) (n=10) 12,250,47 15,200,13 (n=5) (n=10) 12,810,32 15,400,33 (n=10) (n=10) t=2,17; p<0,02 t=3,61; p<0,001 t=3,60; p<0,001 t=2,07; p<0,02 t=2,43; p<0,02 t=6,27; p<0,001 t=5,75; p<0,001 Compartimentul caudal FC Grup martor 8,770,77 5,600,16 (n=14) (n=10) 10,750,61 7,00,14 (n=12) (n=10) 11,910,41 7,800,38 (n=11) (n=10) 12,400,51 9,900,23 (n=7) (n=10) 13,00,57 13,900,50 (n=3) (n=10) 14,00,71 15,200,13 (n=5) (n=10) 14,540,38 15,800,32 (n=10) (n=10) t=3,60; p<0,001 t=6,04; p<0,001 t=7,47; p<0,001 t=4,54; p<0,001 t=1,2; p<0,2 t=1,66; p<0,1 t=2,62; p<0,01

Investigarea omogenit ii structurii pancreasului la pacien ii cu fibroz chistic sub vrsta de 10 ani a relatat modificri rela ionate cu vrsta pacien ilor cu fibroz chistic. Astfel, la copiii mai mici de 10 ani doar n 10,81% cazuri a fost determinat structura neomogen a pancreasului versus 22,22% cazuri n grupul pacien ilor mai mari de 10 ani [3]. Aprecierea dimensiunilor pancreasului la copiii cu fibroz chistic prin tomografie computerizat a confirmat reducerea dimensiunilor tuturor compartimentelor ale glandei pancreatice, care n 81,81% cazuri s-a prezentat avansat atrofiat, micorat n volum. Arhitectonica esutului pancreatic s-a prezentat modificat cu involu ie lipidic semnificativ, care a substituit structurile glandulare exocrine n 78,32% cazuri examinate. Aspectul septat al pancreasului vizualizat reflect hipertrofia esutului fibros, caracteristic pentru modificrile evolutive din fibroza chistic, fiind determinat n cazul a 33,67% copii cu fibroz chistic. Calcificri n lumenul ducturilor pancreatice conform datelor de literatur sunt modificri rar apreciate la pacien ii cu fibroz chistic, iar n studiul nostru pancreolitiaza a fost identificat la 14,28% pacien i mai mari de 10 ani i un genotip sever F508del/F508del [3]. Monitorizarea n dinamic a structurii pancreatice prin examenul ultrasonografic al abdomenului reflect procesele fiziopatologice ce au loc n pancreas. Astfel, pn la vrsta de 10 ani pancreasul la copiii cu fibroz chistic prezint semne de inflama ie caracterizate prin majorarea dimensiunilor glandei pancreatice i a creterii ecogenit ii, preponderent de gradul I. 14

Dup vrsta de 10 ani procesele inflamatorii sunt determinate de fenomene de substitu ie fibroadipoas, ceea ce n final se realizeaz n micorarea dimensiunilor i hiperecogenitate de gradul II ale pancreasului. Examenul prin tomografie computerizat a pancreasului permite vizualizarea unor modificri mai subtile, care nu au fost depistate la investigarea ultrasonografic. 4.1.3. Leziunile morfopatologice ale pancreasului la copiii cu fibroz chistic Examenul macroscopic n 14,2% cazuri a identificat o structur microlobular slab diferen iat a pancreasului, iar n alte 21,4% cazuri s-a determinat aspectul micronodular. Consisten a esutului pancreatic a fost pstos-edemat n 17,8% cazuri i sporit cu tendin spre duritate pronun at la 25% copii deceda i. Studiul histologic al pancreasului a atras aten ia prin modificri chistice de origine att acinar n 81,25% cazuri, ct i ductal n 90,62% cazuri, diverse n dimensiuni i cu caracter generalizat. Forma iunile chistice au fost secondate de atrofia structurilor acinare cu substitu ia acestora prin esut adipos sau conjunctiv lax fibroziv cu realizare inter- i intralobular, cu dereglri de arhitectonic a insuli elor Langerchans, identificate n 84,37% cazuri. O alt particularitate identificat la examenul histologic al prelevatelor pancreatice a fost substitu ia structurilor glandulare cu esut fibros i celulo-adipoase sectoare extinse (78,12%). n acest mod, pentru copiii cu fibroz chistic la examenul morfopatologic al pancreasului au fost identificate dilata ii chistice intraacinare i ductale determinate de obstruc ia ducturilor cu secret proteic vscos. Aceste modificri patologice se dezvolt de la vrste precoce i avanseaz odat cu creterea stagiului maladiei. 4.2. Estimarea afectrii tractului gastrointestinal la pacien ii cu fibroz chistic 4.2.1. Modificri endoscopice ale mucoasei tractului gastro-intestinal A fost determinat o rat crescut a refluxului gastroesofagian complicat cu esofagit de reflux n 53,12% cazuri la pacien ii cu fibroz chistic. Refluxul gastroesofagian a fost determinat mai frecvent la pacien ii mai mari de 5 ani cu fibroz chistic (61,11%) comparativ cu copii mai mici (42,85%). Frecven a proceselor inflamatorii ale mucoasei gastrice a fost foarte ridicat la copiii investiga i, constituind 85,71% cazuri pentru copiii cu fibroz chistic sub 5 ani, iar pentru copiii mai mari fiind notat o afectare a ntregului lot investigat (100% cazuri). Leziunile mucoasei duodenale au prezentat o inciden mai rar comparativ cu afectarea gastric, prezentnd 59,37% cazuri, dar cu o prevalare semnificativ pentru copiii cu fibroz chistic mai mari de 5 ani de 77,77% versus 35,71% cazuri n grupul copiilor mai mici. Modificrile inflamatorii ale mucoasei tractului gastrointestinal superior n lipsa unor msuri terapeutice corecte avanseaz, fiind mai frecvent diagnosticate la pacien ii cu fibroz chistic mai mari de 5 ani. Astfel n grupul pacien ilor cu fibroz chistic mai mari de 5 ani au fost identificate 9,3% cazuri de bulbit eroziv. Studiul refluxului gastroesofagian la copiii cu fibroz chistic care au prezentat insuficien pancreatic exocrin sever a determinat valori foarte nalte de 75,75%, care au fost semnificativ mai nalte (p<0,001) comparativ cu 50,0% din pacien ii cu copiii cu deficit enzimatic moderat. n cazul pacien ilor cu func ia exocrin a pancreasului pstrat inciden a refluxului gastroesofagian a fost redus, constituind doar 9,09% cazuri. 15

Aprecierea refluxului gastroesofagian la copiii cu fibroz chistic, care au prezentat infec ie pulmonar cronic cu Ps.aeruginosa a determinat valori semnificativ mai nalte (p<0,001) de 77,27% comparativ cu 36,36% din pacien ii fr colonizare cronic cu acest germen patogen. Leziunile inflamatorii ale tractului gastrointestinal prezint o constatate frecvent la pacien ii cu fibroz chistic fiind o complica ie a progresrii patologiei pulmonare la pacien ii cu fibroz chistic odat cu avansarea n vrst. 4.2.2. Leziunile morfopatologice ale tractului gastrointestinal Evaluarea morfologic a mucoasei gastrice a constatat modificri nensemnate la limita normei (53,12%) sau o predominare n 46,88% cazuri a unui raport divers a celulelor parietale, comparativ cu celelalte tipuri celulare. Mucoasa intestinului sub ire cu unele excep ii, de asemenea, a manifestat particularit i histologice la limita normei. n 6,25% cazuri s-a observat hipertrofia vilozit ilor, reducerea celulelor caliciforme la acest nivel i uneori la nivel de cripte. Modificri mult mai esen iale au fost constatate din partea intestinului gros, prin prezen a procesului inflamator polimorfocelular de la discret la moderat n regiunea mucoasei n 39,2% cazuri. La nivelul tractului gastrointestinal n 28,12% cazuri a fost remarcat deformarea aparatului glandular cu prezen a de con inut eozinofil, cu predominarea atrofiei mucoasei i a procesului inflamator discret sau moderat. n 9,37% cazuri a fost observate modificri segmentare exprimare prin fenomen de hipersecre ie, secondate cu o dereglare a componentului structural glandular-celular. n acest mod, patologia inflamatorie a mucoasei tractului gastrointestinal este condi ionat de hipersecre ia mucusului vscos de ctre celulele caliciforme hipertrofiate, dei reduse la numr. Secretul vscos a condi ionat ini ial obliterarea criptelor intestinale, iar ulterior destruc ia acestora. 4.3. Aprecierea impactului strii de nutri ie asupra deficitului de mineralizare osoas la copiii cu fibroz chistic 4.3.1. Osteodensitometria ultrasonografic n determinarea mineralizrii osoase Evaluarea prin osteodensitometrie ultrasonografic a pacien ilor cu fibroz chistic a permis determinarea frecven ei reducerii mineralizrii osoase. Astfel, pentru grupul pacien ilor cu fibroz chistic doar n 6,45% cazuri DMO a fost n limitele normativelor de vrst, iar n circa 64,51% cazuri a fost constatat o diminuare avansat a DMO. Evaluarea valorilor scorului Z la pacien ii cu fibroz chistic de diferit vrst a relevat o agravare a statutului osos odat cu avansarea n vrst a copiilor. Astfel, valori corespunztoare vrstei ale scorului Z au fost determinate doar la 10,52% copii mai mici de 12 ani i nici la un pacient cu vrsta mai mare de 12 ani. n grupul pacien ilor cu fibroz chistic >12 ani a crescut numrul cazurilor cu grad sever de demineralizare a structurilor osoase (75,0% cazuri) i s-a redus ponderea copiilor cu deficit uor (25,0% cazuri) de mineralizare osoas. Pentru copiii cu un statut nutri ional adecvat vrstei reflectat prin un scor Z de -0,340,20 au fost apreciate i valori uor micorate ale DMO de -1,960,24 devia ii standarde. La copiii pentru care scorul Z al IMC a exprimat indici redui de -2,150,31, au fost determinate i valori semnificativ (p<0,01) mai mici ale DMO de -3,070,73 devia ii standarde i deci un grad sever de demineralizare osoas. Valorile scorului Z al indicelui masei corporale au prezentat un indice de 16

corela ie puternic (r2=0,69) cu parametrii scorului Z al densit ii minerale osoase, demonstrnd impactul nefavorabil al strii de nutri ie redus asupra gradului DMO. Evaluarea scorului Z al DMO la pacien ii cu fibroz chistic n rela ie cu muta iile genei CFTR a permis identificarea muta iei F508del ca factor cu ac iune nefavorabil asupra mineralizrii osoase. Astfel, pacien ii cu muta ia F508del (n=19) au prezentat un scor Z al DMO de -3,560,42, iar n cazul copiilor cu alte muta ii CFTR valorile au fost uor mai benefice, constituind -2,830,36 (t=1,32; p>0,05). Copiii mai mici de 12 ani cu leziuni mai pu in exprimate ale strii de nutri ie, prezint o mineralizare osoas mai bun, dei frecven a deficitului DMO a fost nalt (88,89%). La copiii colari i adolescen i cu fibroz chistic, DMO este marcat de valori reduse n toate cazurile. 4.3.2. Evaluarea densit ii minerale osoase prin osteodensitometria DEXA Examenul DEXA a identificat valori n limitele normei ale DMO, reflectate de un scor Z pozitiv, la 18,75% copii evalua i, pentru 50,0% pacien i parametrii scorului Z au reflectat o DMO redus moderat, iar la 31,30% copii diminuat sever. Evaluarea comparativ a celor dou metode de osteodensitometrie, a constatat o rat nesemnificativ (p>0,05) mai nalt de identificare a DMO sczute prin procedeul ecografic, care a stabilit valori reduse ale scorului Z n 93,54% cazuri. Examenul DEXA a prezentat o tendin similar de avansare a modificrilor patologice n structura osoas odat cu vrsta copiilor cu fibroz chistic. Astfel, n grupul pacien ilor cu fibroz chistic mai mari de 12 ani a crescut frecven a copiilor cu grad sever de demineralizare osoas (40,0% cazuri) i s-a redus numrul celor cu deficit moderat (50% cazuri) de mineralizare osoas. Valoarea medie a scorul Z determinat pentru to i pacien ii cu fibroz chistic a fost redus, constituind -1,780,27, delimitnd un grad uor de demineralizare osoas. La pacien ii mai mari de 12 ani scorul Z de -2,300,29 a prezentat o reducere important (p<0,05) a DMO comparativ cu copiii mai mici de 12 ani (-1,310,38). Aprecierea frecven ei unei DMO reduse la copiii cu fibroz chistic n rela ie cu statutul nutri ional, a eviden iat valori important reduse pentru pacien ii malnutri i. Astfel, 8 copii (50,0%) cu fibroz chistic, care au prezentat o stare de nutri ie adecvat vrstei (scorul Z al IMC de 0,340,20), densitatea mineral osoas a indicat un scor Z de -1,280,30, i deci un grad uor de demineralizare osoas. n cazul celorlal i 8 copii cu fibroz chistic cu un scor Z al IMC redus important de -2,150,31, au fost micora i semnificativ (p<0,01) parametrii DMO pn la 2,450,35 devia ii standarde. Densitatea mineral osoas determinat prin procedeul DEXA a demonstrat o corela ie direct puternic (r2=0,72) cu starea de nutri ie a copiilor cu fibroz chistic. Cercetarea rolului genotipului fibrozei chistice asupra deficitului de mineralizare osoas a constatat valori cele mai reduse ale scorului Z n cazul pacien ilor cu muta ia F508del, constituind 2,160,28. n cazul pacien ilor cu muta ii non-F508del, au fost relevate valori corespunztoare vrstei ale scorului Z, dei acestea s-au plasat la limita de jos a normativelor (-0,940,54). n concluzie, patologia osoas condi ionat de achizi ia insuficient a esutului osos este frecvent prezent la copiii cu fibroz chistic. Deficitul de mineralizare osoas este identificat de la vrste precoce la aceti copii. n geneza demineralizrii osoase au fost incrimina i factori ca genotipul F508del, vrsta pacien ilor i statutul nutri ional precar. 17

5. ROLUL ENZIMELOR PANCREATICE N COREC IA INSUFICIEN EI PANCREATICE 5.1. Criterii clinice de eficacitate a tratamentului de substitu ie cu enzime pancreatice Indicii antropometrici ai acestor copii au fost reevalua i dup perioad 2,50,3 ani, timp n care copiii cu fibroz chistic au urmat un program terapeutic complex. O direc ie terapeutic orientat pentru asigurarea unei stri de nutri ie adecvat vrstei a fost ini ierea terapiei de substitu ie continu cu enzime pancreatice minimicrosferice n doze ajustate gradului insuficien ei pancreatice exocrine. Un parametru important n evaluarea eficien ei terapiei de substitu ie cu enzime pancreatice este indicele masei corporale transformate n percentile i scorul Z al acestei valori (tabel 5.1). Tabel 5.1. Dinamica indicilor de nutri ie la pacien ii cu fibroz chistic Vrsta, ani 0-2 2-5 5-10 >10 n 18 13 11 18 I evaluare 18,986,20 26,455,38 24,498,16 13,944,13 IMCp II evaluare 68,608,62 49,996,75 17,385,12 8,513,31 I evaluare -1,490,31 -0,690,16 -0,930,31 -1,560,33 Scorul-Z II evaluare 0,570,30 0,020,19 -1,150,24 -1,930,31

t=5,41; p<0,0001 t=2,72; p<0,01 t=0,73; p>0,05 t=1,02; p>0,05

t=4,90; p<0,0001 t=2,95; p<0,01 t=0,57; p>0,05 t=0,84; p>0,05

Pentru pacien ii cu fibroz chistic, care au depit vrsta de 10 ani, atingerea i men inerea unui statut nutri ional adecvat vrstei este foarte dificil, datorit asocierii complica iilor pulmonare severe, cum ar fi infec ia pulmonar cronic cu Ps.aeruginosa (r2=0,99), dezvoltarea broniectaziilor (r2=0,92). Uurin a redresrii strii de nutri ie la copiii cu fibroz chistic pn la vrsta de 5 ani indic necesitatea unui diagnostic precoce i implicri terapeutice orientate spre ameliorarea statutului nutri ional. Lipsa condi iilor agravante, cum sunt infec ia pulmonar cronic cu Ps.aeruginosa i a broniectaziilor, determin o dinamic favorabil a indicilor de nutri ie la aceti copii. Evaluarea n dinamic a strii de nutri ie la copiii cu fibroz chistic de 0-2 ani a determinat reducerea semnificativ (p<0,001) a numrului pacien ilor cu malnutri ie de la 68,75% cazuri pn la 12,5% cazuri. Frecven a malnutri iei la copiii cu vrsta 2-5 ani a rmas constant de 60,0% cazuri, dar valorile scorului Z al indicelui masei corporale au prezentat o uoar pozitivare prin ameliorarea important a strii de nutri ie la unii copii, dar i reducerea nensemnat n alte cazuri. n grupul pacien ilor de 5-10 ani i mai mari de 10 ani odat cu diminuarea parametrilor scorului Z a crescut numrul copiilor cu starea de nutri ie deficitar. Astfel, pentru copiii de 5-10 ani frecven a malnutri iei a crescut semnificativ (p<0,01) de la 55,55% la 77,78% cazuri. Situa ie similar a fost constat n grupul pacien ilor mai mari de 10 ani, la care ponderea copiilor cu malnutri ie a crescut (92,86%) important (p<0,001) comparativ cu examenul clinic primar (66,67% cazuri). 18

Statutul nutri ional prezint un aspect important n monitorizarea n dinamic a pacien ilor cu fibroz chistic. Au fost aduse dovezi n sus inerea ipotezei etiologiei extrinseci a malnutri iei la pacien ii cu fibroz chistic. n acest mod, ini ierea precoce a terapiei de substitu ie cu enzime pancreatice la copiii diagnostica i cu fibroz chistic contribuie la o stare de nutri ie adecvat normativelor de vrst. Evaluarea statutului nutri ional al copiilor cu fibroz chistic necesit utilizarea unor indici obiectivi i simpli de calculat. 5.2. Rolul terapiei de substitu ie cu enzime pancreatice n ameliorarea evolu iei fibrozei chistice prin scorul Shwachman-Kulczycki Evolu ia sever a fibrozei chistice la finele studiului a fost apreciat n 21,81%: 95%CI, 11,835,0 cazuri, valorile scorului Shwachman-Kulczycki constituind 27,832,71 puncte. Vrsta medie de diagnostic al pacien ilor cu evolu ie sever a fibrozei chistice a constituit 6,132,26 ani, fiind un diagnostic tardiv, cnd deja se instaleaz complica iile maladiei ca malnutri ia, leziuni pulmonare ireversibile. n cazul a 10,91%: 95%CI, 4,1-22,2 copii cu fibroz chistic a fost determinat o evolu ie moderat a maladiei, acestea prezentnd o valoare a scorului ShwachmanKulczycki de 47,831,92 puncte. Pentru acest grup de copii cu fibroz chistic vrsta medie de confirmare a diagnosticului a fost semnificativ (p<0,001) mai precoce, fiind 2,131,24 ani. Evolu ie uoar a fibrozei chistice a fost determinat n 27,27%: 95%CI, 16,1-41,0 copii inclui n studiu. n acest lot de copii cu fibroz chistic scorul Shwachman-Kulczycki a prezentat un punctaj de 63,261,16, iar vrsta de stabilire a fibrozei chistice a fost redus (1,530,52 ani) comparativ cu vrsta din loturile de copii cu stare clinic sever (p<0,001) i stare clinic moderat (p>0,05). Confirmarea fibrozei chistice n perioada sugarului 0,880,21 ani ulterior a rezultat n o stare clinico-explorativ mai favorabil reflectat de ctre punctajul ridicat 77,601,22 al scorului Shwachman-Kulczycki. Un scor excelent 92,710,96 puncte a fost determinat n cazul a 12,75%: 95%CI, 5,3-24,5 copii la care fibroza chistic a fost diagnosticat foarte precoce n primele 6 luni de via (0,560,24 ani). Aceast corela ie statistic invers puternic de r2=-0,89 reflect importan a stabilirii precoce, n primul an de via , a diagnosticului de fibroz chistic, iar ini ierea terapiei corecte a manifestrilor de malnutri ie determin o evolu ie mai favorabil a maladiei i un prognostic mai bun. Concluzionnd cele expuse, putem expune c fibroza chistic este o maladie cronic cu evolu ie progresiv i repercusiuni nefaste asupra pacientului n cazul unui diagnostic tardiv. Metodele contemporane de diagnostic permit confirmarea fibrozei chistice din primele zile de via , dar acestea nu exclud vigilen a medicilor de familie i a pediatrilor pentru identificarea semnelor patologice i suspectarea acestei maladii. Astfel c, aplicarea rezultatelor studiului nostru prin elaborarea algoritmului de management va permite o identificare timpurie i monitorizare etapizat a copiilor cu fibroz chistic, ceea ce va conduce la ini ierea unui suport nutri ional adecvat sus inut de terapia de substitu ie enzimatic de la vrste precoce (figura 5.1).

19

Examenul clinic al copilului Semne clinice digestive cu suspec ie major pentru FC: diaree cu steatoree reten ia meconiului >24 ore Semne clinice digestive mai pu in specifice pentru FC: malnutri ie, edeme constipa ii, prolaps rectal

Evaluarea elastazei-1 Reevaluarea tabloului clinic pulmonar necaracteristic caracteristic Valori normale (>200 g/g) Valori reduse (<200 g/g)

Diagnostic posibil de FC

Testul sudorii
Cercetarea altor cauze dect FC + monitorizare Testul sudorii repetat peste 1 an

<40 mmol/l

40-60 mmol/l
Elastaza-1 <200 g/g

>60 mmol/l

Elastaza-1 >200 g/g

<40 mmol/l

40-60 mmol/l
Cercetarea muta iei CFTR**

>60 mmol/l

Fibroz chistic

Cercetarea muta iei CFTR*

Neidentificare a muta iei Excluderea FC, examene suplimentare

1muta ie CFTR

2 muta ii CFTR

FC cu func ia pancreatic pstrat >200 g/g Evaluarea E-1 n dinamic (anual)

FC cu IP moderat 100-200 g/g Enzime 60008000 UI/kg n 24 ore

FC cu IP sever <100 g/g Enzime 800010000 UI/kg n 24 ore

Reevaluarea semnelor clinice, monitorizare Fibroz chistic

Purttor al muta iei genei CFTR

Monitorizare medical continu

Legend: *Muta ii CFTR severe asociate cu IP: F508del, G542X, 2184insA, W1282X, N1303K, CFTRdel2,3, 1898+1G>A **Muta ii CFTR uoare asociate cu func ie pancreatic pstrat: 2789+5G>A, 4015delAC, 3849+10kbC>T Fig.5.1. Algoritmul de management al fibrozei chistice la copiii cu semne clinice digestive 20

CONCLUZII GENERALE 1. Studiul a identificat alela F508del ca cea mai frecvent muta ie a genei CFTR la pacien ii cu fibroz chistic din Republica Moldova, determinat la 73,3% copii, dintre care 40,0% cazuri n stare de homozigot i 33,3% de heterozigot. Alte muta ii identificate cu o rat crescut sunt 2789+5G>A, G542X i 2184insA, iar muta ia c.531dup a fost depistat pentru prima dat n lume la un pacient cu fibroz chistic din Moldova. 2. Cercetarea a delimitat cele mai frecvente semne clinice digestive de debut la pacien ii cu fibroz chistic: diareea cronic cu steatoree n 42,37% cazuri, ileusul meconial la 11,32% nou-nscu i, iar sindromul pseudobarter a fost diagnosticat pentru prima dat n Moldova la 5,66% sugari. 3. Rezultatele studiului au incriminat muta ia F508del n dezvoltarea semnelor morbide severe cu evolu ie clinic grav a fibrozei chistice, confirmat prin reducerea important a indicelui masei corporale (scorul Z -1,470,21 p<0,05) i a scorului Shwachman-Kulczycki (47,732,61 puncte, p<0,001) fa de copiii cu alte muta ii CFTR (scorul Z al IMC -0,800,16 i scorul Shwachman-Kulczycki 59,064,19 puncte). 4. Malnutri ia a fost diagnosticat la 53,3% copiii cu fibroz chistic, fiind confirmat prin valori mici ale scorului Z (-1,230,16) i percentilelor (20,933,12) indicelui masei corporale. Statutul nutri ional al copilului cu fibroz chistic este influen at negativ de infec ia respiratorie cronic cu Ps.aeruginosa (r2=0,99) i dezvoltarea broniectaziilor (r2=0,94), care au avut un impact negativ asupra creterii copiilor cu fibroz chistic. 5. Insuficien a pancreatic exocrin a fost confirmat la 81,64% copiii cu fibroz chistic prin concentra ii extrem de joase ale elastazei-1 n materiile fecale de 2,860,58 g/g, indice care prezint o specificitate maximal (100%), sensibilitate de 79,5 81,6%: 95%CI (72,9-86,0) i este ntr-o corela ie nalt (r2=0,93) cu muta ia F508del, care s-a asociat cu deficit enzimatic la to i pacien ii homozigo i i n 94,12% cazuri de heterozigo i. 6. Analiza modificrilor ultrasonografice ale pancreasului la pacien ii cu fibroz chistic a demonstrat dimensiuni semnificativ majorate ini ial (p<0,001), care dup vrsta de 10 ani evolueaz prin reducerea important a pancreasului din procese de fibrozare (p<0,01). Tomografia computerizat eviden iaz la aceti pacien i modificri morfologice specifice ale arhitectonicii cu substitu ia adipoas a esutului pancreasului (78,32%) i prezen a calculilor intraductali (14,66%). Examenul histologic al pancreasului confirm reducerea volumului i numrului de structuri glandulare n acinusuri (86,7%), dezvoltarea septurilor cu fibroz (21,87%) i prezen a modificrilor chistice de origine ductal (90,62%) i acinar (81,25%). 7. Deficitul mineralizrii osoase a fost confirmat drept o complica ie frecvent a tulburrilor de nutri ie la pacien ii cu fibroz chistic (94,54% cazuri la evaluarea prin osteodensitometrie cantitativ ultrasonografic i 86,66% la examenul DEXA), confirmat prin reducerea scorului Z al densit ii minerale osoase (-3,280,29 la examenul QUS i -1,780,27 la 21

evaluarea DEXA). Statutul nutri ional precar (p<0,01), stagiul maladiei (p<0,01) i genotipul F508del (p<0,05) influen eaz nefavorabil procesele de mineralizare osoas la copiii cu fibroz chistic. 8. Terapia de substitu ie cu enzime pancreatice minimicrosferice n doze ajustate gradului de insuficien pancreatic, confirmat prin concentra ii reduse ale elastazei-1, a permis ameliorarea veridic (p<0,01) a IMC n dinamic pn la un scor Z de -1,050,20 i 23,174,21 percentile, un control eficient al statutului clinic i o evolu ie mai favorabil a maladiei, demonstrat prin majorarea scorului Shwachman-Kulczycki (61,842,01 puncte). 9. Studiul particularit ilor etiopatogenice ale fibrozei chistice a permis delimitarea corela iei genotipului cu debutul, manifestrile clinice i cu severitatea maladiei, a eviden iat impactul negativ al patologiei pulmonare asupra evolu iei fibrozei chistice, iar implementarea metodei de apreciere a elastazei-1 pentru identificarea gradului de insuficien pancreatic a condus la optimizarea tratamentului de substitu ie cu enzime pancreatice, fapt care a rezultat n ameliorarea statutului nutri ional i a evolu iei patologiei la copiii cu fibroz chistic. RECOMANDA II PRACTICE 1. Implementarea n asisten a medical primar a intervievrii clinico-anamnestice a copiilor cu manifestri clinice digestive sugestive pentru fibroza chistic, va facilita confirmarea precoce a diagnosticului maladiei. 2. n scopul identificrii timpurii a insuficien ei pancreatice exocrine la copiii cu fibroz chistic este indicat investigarea nivelului elastazei-1 n materiile fecale pentru prevenirea dezvoltrii malnutri iei i optimizarea terapiei de substitu ie cu enzime pancreatice. 3. Determinarea indicelui masei corporale (scor Z i percentile) este o metod util, rapid i nalt informativ pentru monitorizarea eficien ei terapiei de substitu ie cu enzime pancreatice a copiilor cu fibroz chistic i msurilor curative de corec ie a strilor caren iale. 4. Scorul clinico-imagistic Shwachman-Kulczycki este o scal simpl i excelent de evaluare a strii clinice la copiii cu fibroz chistic i poate fi utilizat pentru aprecierea gradului de severitate a maladiei i se recomand de implementat n asisten a medical a pacientului cu fibroz chistic. 5. Implementarea metodelor de osteodensitometrie ultrasonografic cantitativ i absorb iometrie bifotonic DEXA pentru studierea deficitului de mineralizare osoas la copiii cu fibroz chistic dup vrsta de 12 ani sau mai mici care prezint tulburri ale statutului nutri ional 6. Considerm ra ional aplicarea n practica medicilor de familie, pediatri, pneumologi, gastroenterologi a algoritmului de management al modificrilor aparatului digestiv la pacien ii cu fibroz chistic elaborat n studiu pentru optimizarea controlului maladiei.

22

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

BIBLIOGRAFIE Barbova N., Afteni S., Simon G., Maxim E. Schimbri ale tractului gastrointestinal la copii cu mucoviscidoz. Anale tiin ifice USMF Edi ia VII, USMF,,Nicolae Testemi anu, vol. V, Chiinu, 2006, p.222-227. Lazar L., Lazar J., Neme E., i coautori. Privire de ansamblu asupra evolu iei clinice i biologice la un lot de copii cu mucoviscidoz (fibroz chistic). Revista Romn de Pediatrie 2009; LVIII (3): 304-309. ciuca S., Turcu O., V. Moroanu, i coautori. Modificri imagistice ale pancreasului la copiii cu fibroz chistic. Curierul medical. Chiinu, 2011, nr.5 (323), p.27-31. .. . ( ). . -, 2008, 76 . . ., . ., . ., . . . 2010; 8:98-105. ., ., . . 2008; 1:38-43. Baker S., Borowitz D., Baker R., et al. Pancreatic Exocrine Function in Patients with Cystic Fibrosis. Current Gastroenterology Reports 2005, 7:227-233. Bobadilla J., Macek Jr M., Fine J., Farrell P. Cystic fibrosis: a worldwide analysis of CFTR mutations correlation with incidence data and application to screening. Human Mutation 2002; 19(6):575-606. Borowitz D., Baker R., Stallings V. Consensus report on nutrition for pediatric patients with cystic fibrosis. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2002; 35:246-59. Borowitz D., Baker S., Duffy L, et al. Use of Fecal Elastase-1 to Classify Pancreatic Status in Patients with Cystic Fibrosis, Journal of Pediatrics 2004;145:322-6. Conway S., Brownlee K., Peckham D., Lee T. Cystic Fibrosis in Children and Adults: The Leeds method of management is a regularly updated resource for the treatment and management of cystic fibrosis. Revised edition, number 7, 2008, 321p. Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry: Annual Data Report 2003. Bethesda, Maryland. Cystic Fibrosis Trust Nutrition Working Group. Nutritional Management of Cystic Fibrosis. London. Cystic Fibrosis Trust, April 2002; 51p. De Boeck K., Wilschanski M., Castellani C., et al. Cystic fibrosis: terminology and diagnostic algorithms. Thorax 2006; 61:627-35. Durno C., Corey M., Zielenski J., et al. Genotype and phenotype correlations in patients with cystic fibrosis and pancreatitis. Gastroenterology 2002; 123:1857-1864. Gooding I., Westaby D. Gastrointestinal disease in cystic fibrosis. In: Hodson M., Geddes D., Bush A. editor. Cystic fibrosis. 3rd ed. London. Hodder Arnold 2007: 209-224. Hodson M., Duncan M. Cystic Fibrosis. Arnold, a member of the Hodder Headline Group, London, UK; 2000, 477p. Kerem E., Conway S., Elborn S., Heijerman H. for the Consensus Committee. Standards of care for patients with cystic fibrosis: A European consensus. Journal of Cystic Fibrosis 2005; 4: 7-26. Littlewood J., Wolfe S., Conway S. Diagnosis and treatment of intestinal malabsorption in cystic fibrosis. Pediatric Pulmonology 2006; 41: 35-49. Schni M., Casaulta-Aebischer C. Nutrition and lung function in cystic fibrosis patients: review. Clinical Nutrition 2000; 19:79-85. Sinaasappel M., Stern M., Littlewood J., et al. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European consensus. J Cyst Fibros 2002; 2:51-75. Sciuca S., Turcu O. Cystic fibrosis mutation in children from Moldova. Acta Paediatrica. Great Britain, London, 2010, vol.99, suppl. 462:77. 23

LISTA LUCRRILOR PUBLICATE LA TEMA TEZEI Articole n reviste na ionale: 1. Turcu O. Caracteristica endoscopic a afectrii gastrointestinale la copiii cu fibroz chistic. n: Anale tiin ifice ale Universit ii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu. Edi ia VIII. Chiinu, 2007, vol.5, p.157-160. Categoria C. 2. Turcu O. Importan a clinic a indicelui masei ponderale n aprecierea statutului nutri ional al copiilor cu mucoviscidoz. n: Anale tiin ifice ale Universit ii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu. Edi ia IX. Chiinu, 2008, vol.5, p.211-214. Categoria C. 3. ciuca S., Turcu O. Evaluarea eficacit ii suplimentelor de calciu, vitamina D i minerale n corec ia densit ii osoase la pacien ii cu fibroz chistic. n: Curierul medical. Chiinu, 2010, nr.6 (318), p.61-64. Categoria B. 4. ciuca S., Turcu O., V. Moroanu, Iu. Crijanovschi, I. Cuticari Modificri imagistice ale pancreasului la copiii cu fibroz chistic. n: Curierul medical. Chiinu, 2011, nr.5 (323), p.27-31. Categoria B. 5. Turcu O. Dezvoltarea fizic a copiilor cu fibroz chistic. n: Buletinul de Perinatologie. Chiinu, 2012, nr.1(53): 11-15. Categoria B. Articole n culegeri na ionale: 6. ciuca S., Chioroglo E., Turcu O. Caracteristica bacteriologic a infec iei bronhopulmonare la copii cu fibroz chistic. n: Culegeri de Materialele ale Conferin ei XII-a de Ftiziopneumologie din Republica Moldova. Chiinu, 2007, p.94-97. 7. ciuca S., Turcu O., Chioroglo E. Particularit ile clinico-morfologice ale fibrozei chistice la copii. n: Culegeri de Materialele ale Conferin ei XII-a de Ftiziopneumologie din Republica Moldova. Chiinu, 2007, p.137-140. 8. ciuca S., Turcu O., Chioroglo E. Fibroza chistic la copii i adul i. n: Culegeri de Materialele ale Congresului II de Medicin intern. Chiinu, 2007, p.201-203. 9. ciuca S., Chioroglo E., Turcu O., Ivancenco O. Computer tomografia n infec ia pulmonar cronic cu Ps.aeruginosa la copii cu fibroz chistic. n: Culegeri de Materialele ale Conferin ei na ionale cu participare interna ional Mucoviscidoza la copii. Chiinu, 2008, p.34-36. 10. ciuca S., Turcu O. Evolu ia managementului malnutri iei la copii cu fibroz chistic. n: Culegeri de Materialele ale Conferin ei na ionale cu participare interna ional Mucoviscidoza la copii. Chiinu, 2008, p.60-65. 11. ciuca S., Turcu O., Moroanu V., Garbi I. Modificrile sistemului digestiv la copiii cu mucoviscidoz. n: Culegeri de Materialele ale Conferin ei na ionale cu participare interna ional Mucoviscidoza la copii. Chiinu, 2008, p.68-71. 12. ciuca S., Turcu O., Chioroglo E., Babira C. Aprecierea frecven ei strilor de mineralizare redus la copii cu mucoviscidoz. n: Culegeri de Materialele ale Conferin ei na ionale cu participare interna ional Mucoviscidoza la copii. Chiinu, 2008, p.79-82. Teze ale comunicrilor tiin ifice interna ionale: 13. ., ., ., ., . . : VIII . , , 2007, .43. 14. ., ., ., . . : VIII . , , 2007, .160-161. 15. Turcu O., ciuca S., Chioroglo E., Morosanu V. Ultrasonographic (US) findings of digestive system in children with cystic fibrosis. In: Journal of Cystic Fibrosis Supplement 31 European Cystic Fibrosis Conference. Prague, Czech, 2008, vol.7, suppl.2, p.82s. 24

16. ciuca S., Turcu O., Chioroglo E. The characteristic of children with cystic fibrosis from Moldova according to European Registry criteria. In: Journal of Cystic Fibrosis Supplement 31 European Cystic Fibrosis Conference. Prague, Czech, 2008, vol.7, suppl.2, p.115s 17. ., ., . . : IX . , , 2009, .78-80. 18. Turcu O., ciuca S., Chioroglo E. The role of gastroesophageal reflux in respiratory disorders of children with cystic fibrosis. In: Abstract book 12 Congress Turkish Thoracic Society. Antalya, Turkey, 2009, p.134. 19. Turcu O., ciuca S., Chioroglo E. Assessment of bone mass density by quantitative ultrasonography in children with cystic fibrosis. In: Journal of Cystic Fibrosis Supplement 32 Cystic Fibrosis Conference. Brest, France, 2009, vol.8, nr.6, p.85s. 20. ciuca S., Turcu O., Chioroglo E. Clinical and genetic profile of patients from Moldova with the diagnosis of cystic fibrosis. In: Journal of Cystic Fibrosis Supplement 32 Cystic Fibrosis Conference. Brest, France, 2009, vol.8, nr.6, p.106s. 21. Turcu O., ciuca S., Petrovici V. Anatomopathologycal changes in dead children with cystic fibrosis. In: Journal of Cystic Fibrosis Supplement 32 Cystic Fibrosis Conference. Brest, France, 2009, vol.8, nr.6, p.109s. 22. Turcu O., ciuca S., Cotoman A. Aspecte clinico-genetice la copiii cu fibroz chistic din Republica Moldova. n: Lucrrile comunicate la Cea de-a IV-a Conferin Na ional de Pneumologie Pediatric cu participare interna ional. Cluj-Napoca, Romnia, 2010, vol.6(8), p. 50. 23. Turcu O., Sciuca S. Comparison of ultrasound and fibroesophago-gastroduodenoscopy in diagnosis of duodenogastric reflux in children with cystic fibrosis. In: Journal of Cystic Fibrosis Supplement 32 European Cystic Fibrosis Conference. Barcelona, Spain, 2010, vol.9, suppl.1, p.78s. 24. Sciuca S., Turcu O. Cystic fibrosis in Republic of Moldova. In: Journal of Cystic Fibrosis Supplement 32 European Cystic Fibrosis Conference. Barcelona, Spain, 2010, vol.9, suppl.1, p.114s. 25. Sciuca S., Turcu O. Cystic fibrosis mutation in children from Moldova. In: Acta Paediatrica. Great Britain, London, 2010, vol.99, suppl. 462, p.77. 26. Sciuca S., Turcu O. Correction of low bone mass density in patients with cystic fibrosis. In: Journal of Cystic Fibrosis Supplement 34th European Cystic Fibrosis Conference. Hamburg, Germany, 2011, vol.10, suppl.1, p.78s. 27. ., , O., . . : X . , , 2011, .90. 28. ., . . : X . , , 2011, .91. 29. ., O. . : X . , , 2011,.92. Certificate de inovator 30. ciuca S., Turcu O. Certificat de inovator nr. 5020 pentru inova ia cu titlul Metod de diagnostic a fibrozei chistice, eliberat 28.11.2011 31. ciuca S., Turcu O. Certificat de inovator nr. 5021 pentru inova ia cu titlul Metod de diagnostic a deficitului de mineralizare osoas la copiii cu fibroz chistic, eliberat 28.11.2011 32. ciuca S., Turcu O. Certificat de inovator nr. 5020 pentru inova ia cu titlul Metod de diagnostic a insuficien ei pancreatice exocrine la copiii cu fibroz chistic i corec ia ei sub controlul elastazei-1 n materiile fecale, eliberat 28.11.2011 25

ADNOTARE Turcu Oxana. Particularit ile etiopatogenice, clinice i terapeutice n afectarea aparatului digestiv la copiii cu fibroz chistic. Teza de doctor n medicin, Chiinu, 2012. Structura tezei: introducere, 5 capitole, concluzii, recomanda ii, bibliografie din 235 surse, 118 pagini text de baz, 10 tabele, 75 figuri i 7 anexe. Rezultatele ob inute sunt publicate n 29 lucrri tiin ifice. Cuvinte cheie: fibroz chistic (FC), malnutri ie, insuficien pancreatic exocrin (IPE), elastaza-1 n materiile fecale, muta ie, gena CFTR, indicele masei corporale (IMC), osteodensitometrie. Domeniul de studiu: pediatrie. Scopul studiului: Evaluarea particularit ilor clinico-patogenice ale modificrilor sistemului digestiv i statutului nutri ional la copiii cu fibroz chistic n corela ie cu muta iile genice pentru optimizarea programelor de tratament. Obiectivele: identificarea spectrului de muta ii ale genei CFTR la pacien ii cu fibroz chistic din arealul geografic al Republicii Moldova; cuantificarea valorii aplicative a elastazei-1 pentru determinarea gradului de IPE la copiii cu FC n corela ie cu muta iile genice; evaluarea statutului nutri ional, semnelor clinice digestive, particularit ilor imagisticoendoscopice i histologice ale leziunilor aparatului digestiv la copii cu FC n func ie de genotip; cercetarea impactului tulburrilor de nutri ie asupra strii de mineralizare osoas n FC; optimizarea tratamentului de substitu ie cu enzime pancreatice la copiii cu FC n conformitate cu gradul IPE. Noutatea i originalitatea tiin ific. n premier pentru Republica Moldova a fost realizat un studiu clinic controlat complex pentru un lot reprezentativ de pacien i cu FC, care a stat la baza elaborrii Registrului Na ional de Fibroz Chistic. Realizarea examenului molecular pentru identificarea muta iei responsabile de dezvoltarea FC tuturor pacien ilor inclui n studiu, a permis determinarea spectrului de muta ii CFTR caracteristic arealului geografic al Republicii Moldova. Studiul a confirmat corela ia nalt ntre genotip i func ia pancreasului la copiii cu FC, iar muta ia F508del ca fiind responsabil de frecven crescut i un grad sever al IPE. Rezultatele studiului elastazei-1 au argumentat necesitatea terapiei de substitu ie enzimatic continu doar la copiii cu FC i insuficien pancreatic exocrin. Estimarea evolutiv a criteriilor clinice i explorative a demonstrat c vrsta de stabilire a diagnosticului este un factor de prognostic al severit ii FC. Problema tiin ific important solu ionat. Au fost identificate muta iile genei CFTR specifice pentru pacien ii cu FC din Republica Moldova i interdependen a acestora cu leziunile aparatului digestiv. S-a reuit optimizarea tratamentului de substitu ie cu enzime pancreatice la copiii cu FC n conformitate cu gradul IPE. Semnifica ia teoretic a lucrrii a constat n determinarea frecven ei i caracteristicilor modificrilor aparatului digestiv la copiii cu FC, ceea ce a permis elucidarea unor mecanisme etiopatogenice evolutive ale maladiei. Valoarea aplicativ a studiului const n determinarea particularit ilor modificrilor sistemului digestiv pentru suspectarea i confirmarea precoce a FC la copii. Aprecierea nivelului elastazei-1 la pacien ii cu FC este indice de referin n diagnosticul IPE. A fost propus utilizarea IMC pentru aprecierea statutului nutri ional i aplicarea scorului clinicoimagistic n evaluarea severit ii FC. Implementarea rezultatelor tiin ifice. Rezultatele studiului au fost aprobate ca valoare tiin ific i implementate n activitatea curativ a sec iei Pneumologie IMSP ICDOSMC, a sec iei Malnutri ii a SCRC Em. Co aga i n activitatea didactic a Departamentului de Pediatrie, USMF Nicolae Testemi anu. 26

 . , , , 2011. : , 5 , , , 235 , 118 , 10 , 75 7 . 29 . : (), (), , (), , , -1 (-1), . : . : . : ; -1 ; , , - ; ; . . , . , , . - , F508del . -1 , . , , . , . . . , . , . -1 . . . , , . . 27

SUMMARY Oxana Turcu. Etiopathogenic, clinical and therapeutic peculiarities of the digestive system disturbances in children with cystic fibrosis. PhD, Chisinau, 2011. This thesis include introduction, 5 chapters, conclusions, recommendations, bibliography of 235 sources, 118 basic text pages, 10 tables, 75 figures and 7 annexes. The results are published in 29 scientifically publications. Keywords: cystic fibrosis (CF), malnutrition, pancreatic exocrine insufficiency, faecal elastase-1, mutation, CFTR gene, body mass index, osteodensitometry. Field of research: pediatrics. Aim of the study: assessment of digestive system disturbances in children with cystic fibrosis correlated with the gene mutations for optimization of the therapeutic programs. Purpose: identification of CFTR mutations spectrum in patients with CF from the geographical area of Republic of Moldova; assessment of elastase-1 value for determining pancreatic insufficiency and the correlation with CFTR mutations in children with CF; assessment of nutritional status, clinical signs, imaging-endoscopic and histological peculiarities of digestive system lesions depending on genotype in children with CF; research of nutritional disorders impact on the bone mineralization in CF; optimization of pancreatic enzyme replacement therapy in accordance with the degree of pancreatic insufficiency in children with CF. Scientific novelty and originality. For the first time in Moldova has been realized a clinical controlled complex trial of a representative group of patients with CF, which formed the basis for the National Register of Cystic Fibrosis. The molecular examination to identify mutations responsible for CF development, allowed the determination of CFTR mutations spectrum characteristic for the geographical area of Moldova. The study confirmed the high correlation of genotype-phenotype of pancreatic function in children with CF and that F508del mutation is responsible for the high frequency and severe degree of exocrine pancreatic insufficiency. Elastase-1 study results have argued the need for pancreatic enzyme replacement therapy in children with CF only, if exocrine pancreatic insufficient; estimation of clinical and explorative criteria in time showed that diagnosis age is a prognostic factor of the disease severity. Important scientific problem solved. We have identified specific CFTR gene mutations in CF patients from Moldova and their interdependence with digestive lesions. We managed to optimize pancreatic enzyme replacement therapy in children with CF in accordance to the pancreatic insufficiency degree. The theoretical significance of the work was to determine the frequency and characteristics of the digestive system modifications in children with CF, which allowed the elucidation of etiopathogenical mechanisms in disease evolution. Applicative value of the research is the determination of the peculiarities of the digestive system modifications for early suspicion and confirmation of CF in children. Assessment of fecal elastase-1 levels is recommended as a reference index in the diagnosis of exocrine pancreatic insufficiency in patients with CF. The body mass index has been proposed for the nutritional status evaluation in these children. It was proposed the use of clinical-radiological score in the disease severity assessment. Implementation of scientific results. The scientific value of the results was approved and implemented in the curative activity of Pneumology Ward of Public Medical-Sanitary Institution the Research Institute of Mother and Child Health Care, as well as in educational activities of the Pediatric Department, Medical University Nicolae Testemitanu. 28

TURCU OXANA

PARTICULARIT ILE ETIOPATOGENICE, CLINICE I TERAPEUTICE N AFECTAREA APARATULUI DIGESTIV LA COPIII CU FIBROZ CHISTIC

14.00.09 PEDIATRIE

Autoreferatul tezei de doctor n medicin

Aprobat spre tipar: 20.03.2012 Hrtie ofset. Coli de tipar.: 1,74

Formular hrtie 60x84 1/16 Tirajul 60 ex. Comanda nr. 21/03/2012

Departamentul Activi ii Editoriale, Poligrafie i Aprovizionare cu Cr i Firma polgrafic VALINEX SRL, MD-2068, mun. Chiinu, str. Florilor 30/1A, 26B Tel./fax (+373 22) 43-03-91 e-mail: info@valinex.md http:\\www.valinex.md

29