Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Facultatea Medicină nr. 1

Departamentul Pediatrie

ELABORARE METODICĂ
pentru studenţii anului V, facultatea Medicină,
disciplina Pediatrie, la lecţia practică pe tema

Afecţiunile pancreasului:
Pancreatita acută la copii.
Pancreatita cronică la copii.

Ore practice – 5

Discutată şi aprobată
la şedinţa metodică a Departamentului Pediatrie
proces verbal nr. 12 din 22.05.2019
Director Departament Pediatire,
Profesor universitar, Ninel Revenco

Chișinău 2020
 Elaborare metodică
pentru studenţi anul V la lecţia practică “Afecţiunile pancreasului la copii”:
Pancreatita acută. Pancreatita cronică.
Motivaţie. Problema pancreatitelor la copii rămîne a fi una dificilă în plan diagnostic și
de tratament din toate compartimentele gastroenterologiei pediatrice. Statistica morbidităţii
infantile prin PA și PC la copii atestă creşterea incidenţei acestor maladii la copii din an în an –
de la 5% pînă la 25% (2008, Rusia). PA este o stare de urgență vitală și necesită spitalizare în
subdiviziuni de terapie intensivă sau reanimare, având risc de evoluție rapid fulminantă sau cu
pancreonecroză și deces. Clasificarea PC la copii nu este una unificată și nu sunt criterii cert
stabilite pentru diagnostic la copii. Morbiditatatea maximală atinge vârsta de la 11 pînă la 15
ani. Noțiunea de “dispancreatism” și “pancreatită reactiva” nu mai sunt utilizare în practica
medicală pediatrică.
Funcțiile pancreasului. Pancreasul este singurul organ din corp care are funcție exocrină
(secreție externă) și endocrină (secreție internă). Funcția exocrină a pancreasului se referă la
producerea sucului pancreatic - enzime și soluții bogate în bicarbonat de sodiu - ce are un rol
important în digestia tuturor alimentelor. Lichidul pancreatic este secretat în duoden, în formă
inactivă, prin ductul pancreatic. Prin funcția endocrină, pancreasul secretă direct în fluxul
sangvin doi hormoni importanti: insulina si glucagonul. Ambii sunt responsabili pentru reglarea
glicemiei și a rezervelor de energie din organism.
Manifestările clinice ale pancreatitei acute și cronice la copii sunt cu atît mai nespecifice,
cu cît vîrsta este mai mică. PA și PC la copii necesită a fi differentiate cu tulburările funcționale
ale pancreasului asa ca Dereglări bilio-digestive cu spasm al sfincterului Oddi de tip pancreatic și
biliar. Cele mai frecvente forme clinice ale pancreatitei la copii sunt: pancreatita acută (PA) care
este afecțiune cu risc de urgentă vitală si necesită internare în secțiile pediatrice chirurgicale;
pancreatita cronică (PC), acestea fiind prerogative ale gastroenterologului pediatru și
confirmarea primară a diagnosticului necesită a fi în condiții de staționar.
Diagnosticarea PA și PC la copii este dificilă, neavînd manifestare clinică certă la copiii
I de de viață și vârstă mică. Aceste forme mai frecvent sunt asociate cu nozologiile organelor
vecine ale sistemului digestiv. Etiologia pancreatitelor la copii în cele mai multe cazuri diferă de
cea la adulți. Dereglările funcţionale ale pancreasului sunt mai frecvent întâlnite şi cauzate de
particularităţile anatomo-fiziologice a copiilor la diferite vîrste. Cunoaşterea acestor
particularitpţi, a semiologiei afectării pancreasului, a metodelor contemporane de explorare a
acestui organ vor face posibilă diagnosticarea și tratamentul corect, prevenirea dereglărilor
severe metabolice şi recuperarea pacienţilor cu pancreatite. Diagnosticul precoce al PA și PC,
tratamentul adecvat şi reabilitarea paciențilopr ar micşora frecvenţa complicaţiilor severe în
pancreatite la copii.

Studentul trebuie să cunoască:

1.Anatomia pancreasului. Fiziologia pancreasului, enzimele pancreatice.

2.Semnele clinice obiective și punctele dolore specifice pancreatitei acute și cornice, semnele
clinice de insuficiență pancreatică.
3.Explorările funcţionale ale pancreasului.
4.Pancreatita acută: definiţie, etiologie.
5.Patogenie, mecanismele activării enzimatice şi autodigestiei tisulare. Morfopatologie.
6.Clasificarea PC la copii. Manifestări clinice; semne obiective.Particularităţi clinice la copii de
diferite vîrste. Complicaţiile PA și PC – pancreonecroza, insuficiența pancreatică exocrine și
endocrină.
7. Manifestări paraclinice: biochimice (amilaza serică, lipaza, diastaza urinară, elastaza 1
pancreatică în sânge și materii fecale, modificările ecografice, TC RMN cu contrast.
8.Diagnosticul diferenţial: cu ulcerul gastro-duodenal, apendicita acută, ocluzia intestinală,
colecistita acută, invaginaţie, litiază biliară.
9.Tratament: principiile dietetice, tratamentului medicamentos (analgetice, hiposecretorii,
antibiotic), terapiei intensive. Profilaxia. Pronostic. Dispensarizarea
10.Pancreatita cronică. Etiologie. Patogenie. Morfopatologie.
11.Clasificarea. manifestări clinice: sindromul dolor abdominal, sindromul insuficienţei
pancreatice, sindromul hiper-hipoglicemic.
12.Manifestări paraclinice: teste coprologice și modificările patologice specifice, aspectul
ecografic, teste biochimice positive (amilaza, lipaza serică, hipocalcemia, elastaza 1 pancreatică
în sânge și materioi fecale), testele funcționale de exploarare a pancreasului (sonografie) și de
provocare, tomografia, colecistopancreatografia retrogradă endoscopică.
13.Diagnosti diferenţial. Tulburările funcționale ale pancreasului la copii. Criteriile de
diferențiere între spasmul de sphincter Oddi de tip pancreatic și mix (bilio-pancreatic) în baza
Criteriilor ROMA IV, 2016
14.Tratament PC și a tulburărilor fincționale de tip pancreatic: dietoterapia, terapia durerii,
terapia hipoisecretorie, enzimatică și de corecție a malabsorbţiei. Principiile terapiei intensive și
argumentarea ei.
15.Pronosticul PC. Evoluţia PC și a tulburărilor funcționale. Dispensarizarea și Măsurile de
reabilitare.

III. Schema legăturilor interdisciplinare.

1.Catedra anatomie normală.

2.Catedra de fiziologie normală.
3.Catedra de semiologie.
4.Catedra de chirurgie.

IV. Studentul trebuie să posede:

I. Explorări biologice și argumentarea lor:

 Determinarea concentraţiei serice şi urinare a enzimelor pancreatice: amilaza, lipaza,
elastaza 1 pancreatică în sânge și materii fecale, tripsina (Este necesar să cunoască
normativele lor și semnificația clinică).
 Modificarea constantelor hematologice inclusiv hematocritul, pH, EAB, ionograma.
 Explorarea coagulării sanguine.
 Explorarea funcţiiilor hepatice (ALT, AST, bilirubina, fosfataza alcalină) şi a funcţiei
renale (urea, creatinina serică, electroliţii).
 Explorări metabolice (Ca în dinamică, colesterol, trigliceride).
 Coproscopia.
 EGDS.

II. Explorări imagistice:

 Ultrasonogrfia şi calcularea indicelui de reactivitate la alimentaţie (elasticitatea

organului).
 Examenul radiologic (sunt posibile pleurezia, infiltratul interstiţial pulmonar).
 Tomografia computerizată .
Studentul este obligat să facă concluzie pe baza rezultatelor obţinute: acuzele pacientului,
istoricul bolii, factorii predispozanţi, declanşatori, simptomatica clinică şi rezultatele explorărilor
pentru argumentarea diagnosticului conform clasificaţiei. Argumentarea dietoterapiei ,
tratamentului etiopatogenetic.

V. Studentul trebuie să aplice:

1.Profilaxia afecţiunilor pancreasului.

2.Dietoterapia în pancreatită acută.
3.Dietoterapia în pancreatita cronică.
4.Terapia de substituţie cu enzime pancreatice și dozarea lor la copii în PC.
5. Caracteristica preparatelor enzimatice.

N Denumirea etapei lecţiei practice Timpul

(minute)
1 Sala de studii. Apelul, prezenţa în grupă. Măsuri organizaționale 15 min.
2 Aprecierea cunoştinţelor iniţiale ale studenţilor prin iterogatoriu scurt la subiectul 30 min.
zilei.
3 Demonstrarea metodelor clasice de examinare a pacientului tematic de către 45 min.
profesor
4 Lucrul sinestătător al studenţilor la patul bolnavului. Curaţia bolnavilor. Repartiza- 45 min.
rea pacienţilor pentru curaţie în secţi pediatrică – la fiecare student - un pacient. La
finele curaţiei fiecare student prezintă argumentarea diagtnosticul preventiv şi clinic
în formă scrisă, tratamentul pacientului in formă scrisă.
5 Prezentarea şi discuţia pacienţilor, foilor de observaţie. 45 min.
Se discută 3-4 pacienţi cu diferite forme clasice de boală la subiect şi de diferită
vârstă, inclusiv copii mici.
Studentul prezintă anamneza cu semnele evocatoare pentru HC, evoluţia bolii
până la momentul curaţiei. Prezintă examenul obiactiv al pacientului: starea
generală, dezvoltarea fizică, examenul obiectiv pe sisteme. Examenul aparatului
digestiv: inspecţia, percuţia, palpaţia, auscultaţia. Examenul obiectiv al altor
sisteme şi organe. Formularea diagnosticului clinic prezumptiv.
Întocmirea planului de investigații și argumentarea lui. Aprecierea rezultatelor 45
paraclinice şi examenului instrumental (radiologic, EGDS, USG, TC, FibroTest,
FibroScan, cercetare histologică a tesutului hepatic etc), cunoașterea normelor de
vârstă. Argumentarea diagnosticului clinic, a complicaţiilor. Elaborarea
planului de tratament al pacientului.
6 Etapa finală. În sala de studii. Discuţii teoretice privind cazurile clinice 25
prezentate. Discuţia protocoalelor clinice naționale pe HC. Măsurile de profilaxie
specifică și nespecifică. Discuţia şi analiza greşelilor efectuate la prezentarea
cazului clinic. 20
Verificarea cunoștințelor prin test - control. Concluzii.
7 Instrucţiuni pentru pregătirea următoarei teme 5 min.
270 min

Întrebări pentru autocontrol.

1. Definiția de PA și PC la copii.
2. Cauzele, factorii de risc, patogeneza, clasificarea PA și PC la copii.
3. Semnele clinice și de laborator în PA la copii. Criterii de severitate. Complicațiile PA
la copii. Semnificația elastazei 1 pancreatice în sânge.
4. Semnele clinice (sindroamele de bază: dolor, dispeptic, insuficiență incretorie sau
diabet zaharat, insuficiență exocrină pancreatică) și de laborator în PC la copii.
Complicațiile PC la copii.
5. Ce este maldigestia și malabsorbția la copii. Criteriile clince și paraclinice.
6. Diagnosticul diferențiat în PA și PC la copii (mucoviscidoza, diabetul zaharat,
celiachia, maladia Crohn etc).
7. Punctele dureroase pancreatice și proiecția lor pe abdomen și semnificația lor clinică
în diagnosticul PA și PC la copii.
8. Criteriile de laborator ale insuficienței exocrine pancreatice la copii în PC.
Semnificația elastazei 1 pancreatice în materii fecale.
9. Analiza modificărilor imagistice la sonografia abdominală în PA și PC la copii. Proba
funcțională privind elasticitatea pancreasului prin metoda USG abdominal pre- si
postprandial.
 10. Metodele suplimentare imagistice pentru precizarea PA și PC la copii. Proba
funcțională privind elasticitatea pancreasului prin metoda USG abdominal pre- si
postprandial.
11. Tratamentul dietetic și principiile terapiei PA și PC la copii.
12. Principiile dozării enzimelor pancreatice la copii, controlul eficacității enzimoterapiei.
13. Măsurile de supraveghere a copilului după suportarea PA și a celui cu PC.

Revista literaturii.

Pancreatita acută.
Codul PA conform CIM-10: K 85. Definiția este următoarea: PA este un proces primar
aseptic de inflamație a pancreasului, cu afectarea țesuturilor adiacente, organelor și sistemelor
din vecinătate. PA este maladie de profil chirurgical, de urgență majoră cu risc vital de
dezvoltare a pancreonecrozei, iar în timp de 24-48-72 de ore necesită a fi esofago-pancreato-
grafia retrogradă; efectuată revizia și drenarea cavității abdominale. Clasificarea PA
corespunde celei de la Atlanta – 92 și modificările ei din 2011 o. Cocin propuse de International
Association of Pancreatology și a Grupului de lucru internațional privind clasificarea PA (Acute
Pancreatitis Classification Working Group) в 2012 și este următoarea:
1. Pancreatită acută, formă ușoară (pancreatită edematoasă). În această formă
pancreonecroza și insuficiența pancreatică nu se dezvoltă.
2. Pancreatită acută, formă medie. Se caracterizează prin modificări locale în formă de
infiltrat peripancreatic, pseudochisturi, pancreonecroză localizată infectată (abces), sau/și
insuficiență tranzitorie pancreatică în timp de 48 de ore.
3. Pancreatită acută, formă gravă. Se caracterizează prin pancreonecroză infectată
difuză (parapancreatită purulent-necrotizantă) cu insuficiență persistentă pancreatică (mai
mult de 48 de ore). Diagnosticul de pancreatită acută de formă ușoară, medie sau gravă se
stabilește de facto după rezolvarea cazului de boală.
Factorii de risc: Traumatismul abdominal. Malformaţiile sistemului pancreatobiliar.
Maladiile multisistemice. Factorul toxic (sulfanilamide, diuretice tiazide). Factorul infecţios.
Factorul metabolic. Dereglările ereditare. Factorul neuroreflector. Grupele de risc: copii cu
malformaţii ale sistemului pancreatobiliar. Copii cu maladii infecţioase în antecedente.
Formele etiologice de pancreatită acută
1. PA alcoolică - alimentară – 55% din cazuri.
2. PA biliară apare în caz de reflux biliar în ducturile pancreatice ca rezultat al hipertenziei
biliare, în coledocolitiază, iar uneori – în diverticul, papilită, opistorhoză etc) – 35% din
cazuri.
3. PA posttraumatică (în rezultatul traumelor abdominale în regiunea pancreasului, inclusiv
postoperaționale sau după esofagopancreatografia retrogradă cu contrast) – în 2 – 4 % din
cazuri.
4. Alte cauze ale PA: autoimune, insuficiență vasculară, vasculitele, toxicitate medicamentoasă
(hipotiazide, steroizi, AINS, mercaprourane), maladii infecțioase (parotiditele virale,
hepatitele, infecția cu CMV), alergice, (lacurile , vopseaua, mirosurile materialelor de
construcție, șocul anafilactic), procesele dishormonale în sarcină la adolescente, bolile
digestive ( gastroduodenitele, ulcerul penetrant, tumorile regiunii hepatobiliopancreatice) – 6
– 8%.
Printre afectiunile care pot cauza pancreatita se numara: hipertrigliceridemia (nivelul ridicat
de trigliceride in sange), oreionul, virusul Coxsackie B, infectia cu cytomegalovirus, cancerul
pancreatic.
Grupul Internaţional de Studiu pentru Pancreatit ă la Copil (International Study Group Of
Pediatric Pancreatitis - INSPPIRE) a propus următoarele criterii de validare diagnostic ă a criteriilor
pentru PA: a) dureri abdominale specific PA; b) valori ale amilazei serice și/sau lipazei serice > 3 ori
față de limita superioară a normei; c) aspecte imagistice caracteristice PA.
 Manifestările clinice: greţuri postprandiale. Distensie abdominală. Dureri abdominale.
Vomă. Manifestări extradigestive Malformaţii ale sistemului pancreatobiliar. Maladii
multisistemice. Creşte în intensitate în 24 - 48 de ore. Variază de la disconfort epigastric pînă la
dureri de intensitate severă, de tip colicativ sau intermitent. Se localizează în epigastru,
periombilical, în hipocondrul stîng sau fiind răspîndite difuz pe întreg abdomenul superior. Are
caracter clasic de „durere în bară” sau „dureri în cingătoare”. Este constantă, cedează cu greu la
antalgice, poate fi ameliorată de poziţionarea şezîndă sau anteflexie şi exacerbată de alimentaţie.
În special, în faza de debut. Nu ameliorează durerea. Uneori cu caracter bilios. Poate fi
substituite prin eforturi de vomă, fără eliberarea conţinutului stomacal. Vomă Greţuri Insistente,
după frecvenţă cedează vărsăturilor şi uneori sunt acuzate ca disconfort epigastric sau durere.
Obiectiv se constată: tegumente palide, reci (în colaps), uneori acoperite cu transpiraţii
abundente. Echimoze periombilicale (semnul Cullen) şi/sau localizate în flancul stîng (semnul
Grey-Turner). Abdomenul: destins, uneori cu absenţa zgomotelor intestinale, sugerînd ileus.
Palparea abdomenului: denotă sensibilitate dureroasă localizată (etajul superior) sau difuză.
Percuţia abdomenului: poate releva timpanism şi prezenţa ascitei (matitate declivă, deplasabilă
pe flancuri). Auscultaţia abdomenului: poate fi găsit fenomenul de „abdomen mut” (lipsa
zgomotelor intestinale).
Semnele caracteristice paracalinice. În timpul consultului,
medicul gastroenterolog poate observa prin palpare că pereții abdominali ai pacientului sunt
foarte rigizi. La o ascultare cu stetoscopul, se observă că obisnuitele zgomote intestinale sunt
diminuate sau inaudibile. Acestea sunt primele indicii care îi pot face pe medic sa suspecteze
pancreatita. Specialistul gastroenterolog solicită anumite analize de sânge, urină și materii fecale
(steatoree, creatoree). Hemograma, calcemia, testele pentru funcția renala si cele
pentru funcția hepatică sunt doar cateva dintre investigatiile care pot fi facute. Cea mai
sugestivă analiză pentru diagnosticarea pancreatitiei este determinarea nivelurilor sporite ale
amilazei și lipazei serice, elastazei 1 pancreatice în ser. Amilaza și lipaza sunt enzime
secretate de pancreas, iar nivelurile lor o să fie ridicate cu 5-10 norme sau mai mult sunt
caracteristice în cazul unei pancreatite acute.
Investigatiile imagistice includ: radiografia abdominală cu vizualizarea pancreasul, cu
ajutorul ei pot fi depistată litiaza veziculei biliare; radiografia pulmonară - se poate observa daca
exista o acumulare de lichid în cavitatea pleurală; ecografia pancreasului se va depista litiaza
biliară și majorarea dimensiunilor pancreasului; CT - tomografia computerizata a abdomenului
determină cu precizie variațiile în mărime ale pancreasului, fiind cea mai eficientă metodă de a
depista pancreatita acuta; In cazul în care medicul suspectează și o infecție a pancreasului, el
poate solicita si o biopsie. PA este o afectiune care poate fi complet vindecată. Consumul excesiv
de alcool la adolescenți (în jur de 50 de ml pe zi) acționează asupra micilor canale (canalicule)
din țestutul pancreasului. Acest fenomen are ca rezultat blocarea ductului pancreatic și apariția
pancreatitei acute.
Diferenţierea pancreatitei acute la copii se va face cu alte patologii: apendicită acută;
ocluzia intestinală; ulcerul gastric sau duodenal; colecistita acută; litiază biliară; infestaţii
intestinale parazitare; colecistita cronică.
Complicații: peritonita, ascita, ocluzia intestinala; perforatia organelor, necroza
pancreatică - apare in 10% din cazurile de pancreatita acuta; abcesul pancreatic.
Tratamentul. PA se dezvoltă brusc și spitalizare și acordarea asistenței medicale urgente
în sala de urgențe, spitalizare în secțiile de terapie intensivă. Se vor administra repaos alimentar
pentru 24 de ore, cu reluarea precoce a acesteia la diminuarea sindromului dolor abdominal; se
vor administra analgezice, antisecretorii (octreotid), soluții de dezintoxicare și rehidratare pentru
profilaxia deshidratării și hipotensiunea arterială; intervenția chirurgicală va fi efectuată în forme
severe de pancreonecroză. Reechilibrarea hidroelectrolitică corespunzatoare: solutie Ringer
lactat (se recomanda 3-4 litri/zi în primele 24-48 ore dacă nu există contraindicații), se va asigura
mentinerea diurezei > 0,5 ml/kgc ; suplimentarea cu oxigen (cu mentinerea SaO2 >95%) ; sonda
nazogastrică numai în caz de vărsături incoercibile.
Prognosticul PA la copii este influențat de severitatea simptomelor și de prezența sau
absența complicațiilor. De exemplu, dacă în urma testului imagistic se observă doar un pancreas
ușor mărit, sunt destul de puține motive de îngrijorare. PA este o boala ce se poate dovedi fatală.
în cazul pancreatitelor ușoare, riscul de deces variază între 5%-50% în cazul leziunilor și
hemoragiilor interne. Moartea poate fi provocată de infecția sau necroza pancreatică, de
insuficiența renală sau de ruperea unui pseudochist. Pancreatita acută poate fi prevenita printr-o
alimentatie echilibrata, bogată în fibre vegetale. Pentru aceasta se recomandă cat mai multe
fructe, legume, cereale integrale si multe fibre.  Odata ajunse in intestin, fibrele ajuta la
eliminarea grasimilor. 15%-20% dintre pacientii cu pancreatita au valori crescute ale grasimilor
în sânge, în special ale trigliceridelor.

Pancreatita cronică.
PC este un proces inflamator-dejenerativ și destructiv al parenchimului pancreasului, cu o
durată de 6 luni și mai mare, cu dezvoltarea fibrozei și insuficienței cronice pancreatice. Formele
primare de PC se întâlnesc în 14% din cazuri la bolnavii cu afecțiuni cronice digestive, estul
fiind forme secundare de PC. Diagnosticul PC la copii este cel mai greu compartiment din
gastroenterologia pediatrică, deoarece lipsește o clasificare unificată la copii.

Cоdul maladiei conform CIM-10:

K86.0 PC de etiologie alcoolică
K86.1 Alte pancreatite cronice
K86.2 Chist al pancreasului
K86.3 Pseudochist pancreatic
K86.8 Alte boli precizate ale pancreasului
K86.9 Boala pancreasului fără precizare

Etiologia, clasificarea PC la copii. Factorul idiopatic (51-73,8%). Factorul traumatic

(10-35%). Factorul congenital (14-19%)  anomaliу a joncțiunii pancreato-biliare;  chist al
coledocului;  pancreas inelar;  pancreas divisum. Factorul toxic/medicamentos
Anamneza vieții: patologii pre- și/sau postnatale. Acuzele și durata: dureri abdominale,
diaree cu stearoree, meteorism durata de săptămîniluni; Factorul declanșator:
toxic/medicamentos. Anamneza patologică: maladii pancreato-biliare (anomalii, litiază),
infecţioase, sistemice, autoimune, metabolice. Anamneza eredocolaterală: rude cu maladii
pancreato-biliare. Clasificarea actuală de lucru a PC la copii este următoarea (Римарчук Г.В.,
“Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология” nr.93, 2010):
după proviniență: primară, secundară.
după forma clinică: recidivantă, doloră, latentă.
după severitate: ușoară, mediu gravă, gravă;
după perioada bolii: acutizare, stare clinică, remisie;
după funcția pancreasului: a) după funcția excretorie - hiposecretorie, hipersecretorie,
obliterantă, tip normal de secreție;
b) după funcția incretorie – hiperfuncție, hipofuncție a apartului insular;
după forma morfologică: edematoasă, parenchimatoasă, chistică;
după complicații: pleurezie pe stânga, pseudochist, pancreolitiază.
Recent, Grupul Internaţional de Studiu pentru Pancreatit ă la Copil (International Study Group Of
Pediatric Pancreatitis - INSPPIRE) a propus următoarele criterii de validare diagnostic ă a criteriilor
pentru PC: a) prezența a > 2 episoade de PA cu revenirea la normă (absența durerii abdominale mai mult
de 1 lună după vindecarea ultimului episode;amilaze și lipaz ă normale); b) dureri abdominale tipice +
aspecte imagistice (USG, TC, RMN) caracteristice PC; c) insuficien ţă pancreatic ă exocrin ă + modific ări
imagistce suggestive PC; d) insuficienţă pancreatică endocrin ă + modific ări imagistice caracteristice PC.
Diagnosticul PC la copii include: a) istoricul natural al PC (durata, situa ția eredo-colateral ă); b)
algoritmul clinic, de laborator, instrumental; c) validarea criteriilor de diagnostic INSPPIRE.
Manifestări clinice. Durerile abdominale: caracter persistent/recidivant, continue,
sîcîitoare, durata săptămîni/luni, dureri recidivante - crize dureroase, mai uşoare decît în
pancreatita acută, durata ore - zile sau săptămîni şi care se remit printr-o perioadă de acalmie fără
semne clinice. Localizare: paraombilical/hipocondrul stîng, epigastru; intensitate: variabilă
moderată/disconfort abdominal; ameliorare: poziţie şezîndă/anteflexie;  asimptomatic 15%.
Semne de insuficiență pancreatică: exocrine (maldigestie, meteorism, diaree cu steatoree,
malnutriție); endocrină – hiperglicemie, hemoglobină glicolizată majorată (în diabet zahărat),
creșterea C-peptidei și a insilinei ultrasensitive. Specific pentru PC - majorarea amilazei serice
cu 5-10 N, majorarea lipazei serice și a diastazei urinare, creșterea elastazei 1 pancreatice în
materii fecale >200 mcg/g fecale N 100-200 mcg/g fecale sugestiv pentru insuficienţă
pancreatică dacă există şi alte criterii < 100 mcg/g fecale insuficienţă pancreatică severă. Teste
imunologice - PCR – N, Testului sudorii majorat – specific pentru fibroza chistică.
Insuficiență pancreatică exocrină se va diagnostica prin: elastază fecală-1 test
monoclonal < 100 mcg/g în materii fecale (2 probe separate făcute cu interval ≥ 1 lună între
ele); sau coeficientul de absorbție a grăsimilor dietetice <90% pe o colecție de grăsimi fecale de
72 de ore. Niciun test nu trebuie efectuat în timpul unui episod acut de pancreatită, deoarece
rezultatele pot fi temporar scăzute. Copiii cu fibroză chistică clasică, care prezintă insuficiență
pancreatică cu debut precoce, fără dovezi prealabile ale unei insuficiențe semnificative a
pancreasului, de obicei nu trebuie diagnosticați cu PC (nu au dureri abdominale cronice și
descoperiri de imagistică pancreatică descrise în criteriile CP.
Insuficiența pancreatică endocrină se va defini în baza următoarelor criterii OMS (2006)
pentru diagnosticul diabetului zaharat: glucoză serică ≥ 7,0 mmol/l/126 mg/dL sau glucoză
plasmatică ≥ 11,1 mmol/l/200 mg/dL peste 2 ore după testul de toleranță la glucoză cu 1,75
gr/kg/corp la copii ne depășind 50-75 gr.
Investigații instrumentale. Pentru a stabili diagnosticul de PC sunt necesare dovezi
histologice, morfologice sau o combinaţie de argumente clinice, func ţionale şi morfologice. Studiile
imagistice sunt efectuate la majoritatea pacienţilor şi eviden ţiaz ă modific ările morfologice, dar dovezile
histologice sunt rar obţinute. Ecografia, computer tomografia (CT), colangiopancreatografia RMN
(magnetic resonance cholangiopancreatography – MRCP) şi colangiopancreatografia retrogradă
endoscopică (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography – ERCP) evaluează morfologia
pancreatică. ERCP reprezintă investigaţia de elecţie pentru evaluarea ductelor pancreatice, îns ă este una
foarte invazivă cu risc pentru copil. Explorarea func ţiei pancreatice poate sus ţine diagnosticul de PC prin
evidenţierea insuficienţei pancreatice. Ecografie abdominală în PC - creşterea dimensiunilor
pancreasului sau diminuarea lor (importantă în asociere cu hiperecogenitatea)/reducerea
volumului glandular (atrofie marcată), contur neregulat, hiperecogenitate difuză, neomogenă, cu
zone transsonice în cazul pseudochisturilor şi hiperecogenităţii distribuite pericanalicular, în
pseudochisturile pancreatice. La copii poate fi efectuată proba funcțională la elasticitatea
pancreatică cu determinarea pre- și postprandială a dimensiunilor pancreasului; se va calcula %
de creștere postprandială a dimensiunilor pancreasului. Aprecierea elasticității pancreatice este
următoarea: în normă creșterea dimensiunilor pancreasului este cu mai mult de 5%; în fibroză
pancreatică elasticitatea este diminuată - sub 5%).

Esofago-gastro-duodenoscopia - asocierea inflamaţiei/eroziunii mucoasei duodenale.

Radiografia abdominală simplă - cu aspect „în cocardă” (calcifieri intrapancreatice dispuse
longitudinal, de obicei paralel cu ductul pancreatic. Confirmarea PC – prin RMN cu contrast.
Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică, colangiografia RMN, teste genetice - mutațiile
genelor PRSS1, SPINK1, CFTR.
Diagnosticul diferențiat în PC la copii: a durerii abdominale în gastrită, colecistită,
litiaza biliară, parazitoze intestinale; a steatoreei – în malabsorbţia lipidelor; retardul ponderal -
în malabsorbţia intestinală, boala celiacă.
Tratamentul PC la copii. În perioada de acutizare este similar protocolului de tratament
în PA la copii.. Importanță majora în perioada de acutizare se va acorda cupării sindromului de
durereabdominală cu indicarea holinoliticilor, spasmoliticilor, analgeticilor, H2-histamino-
blocatorilor, a inhibitorilor pompei de proton a antiacidelor, a fermenților și antifermenților.
Pentru corectarea tulburărilor metabolice se recomandă i/v sol de Glucoză 5%, sol. Albumină
10%, Alvezină, plasmă proaspăt congelată. În perioada de acutizare a PC la copii este recomandă
administrarea sandostatinei sau a octreotidului timp de până la 14 zile în doze 25-50 mcg x 2-3
ori i/v. Enzimoterapia se va iniția la cuparea sindromului dolor peste 2-4 zile La reluarea
alimentării și diminuarea sindromulul dolor abdominal, a diminuării indicilor de activitate a
enzimelor pancreatice: se va administra pancreatina în doza de 500-2000/kg/priză la alimentarea
de bază, iar la gustare – cu ½ din doza de la alimentarea de bază pentru 2-4 săptămâni sau pe o
durată mai mare, în dependență de gradul de insuficiență pancreatică exocrină.
Complicațiile PC la copii: malnutriție, osteoporoză, diabet zaharat, pseudochist, stenoză
ductului biliar comun, pseudoaneurism, ascită, hemoragie digestivă, tromboză a venei lienale.
Monitorizarea PC se va efectua timp de 5 ani de la ultima acutizare, cu examinarea
clinic-paraclinică 1 dată la 6, 12 luni la medicul gastroeneterolog pediatru.

Probleme situaționale la temă.

CAZ CLINIC Nr. 1.

Fetiță de 15 ani, acuze la dureri periodice în abdomen timp de ultimii 3 ani, preponderent în
etajul superior, ce apar în timpul actului alimentar și se accentuează peste 40-60 de minute după
alimentări mai copioase, grase, persistă timp de 2-3 ore. Durerea abdominală este însoțită de
nosee și vomă, ce nu aduce ușurare, uneori este prezent pirosis. Periodic maladia se acutizează 3-
4 ori pe an însoțită de diaree 1-5 ori/zi, uneori polifecalie cu materii fecale grase, în formă de
plastilină.
  Istoricul bolii: cu 3 ani în urmă a fost diagnosticată cu gastrită cronică superficială, cu
H.pylori negativ, aciditate normală. Anamnesticul eredo-colateral agravat: tatăl a suportat în
antecedente pancreatita acută; mama suferă de diabet zaharat insulino-nedependent.
Anamnesticul vieții și bolii: este născută din I sarcină, prima naștere la termen, cu G=3650,
L=52 cm, Apgar 8 puncte. Actuala sarcină la mamă a evoluat fiziologic. A fost vaccinată
conform calendarului. Dezvoltarea psihică și fizică până în prezent a fost conform vârstei. În
antecedente – frecvente IRVA, bronșite obstructive, 2 episoade de pneumonii până la vârsta de 5
ani.
Obiectiv: Dezvoltarea fizică: M – 40 kg, Talia - 157 cm. Stare generală gravitate medie,
normostenică. Sclere curate, tegumente curate, uscate, pale, FCC - 64/min, FR - 16/min, TA -
110/55 mm. Sistemul digestiv – limba cu depuneri albe, abdomenul moale, sensibil în regiunea
epigastrală și hipocondrului stâng, ficatul + 0,5 cm sub rebord, indolor, splina nu este majorată.
Abdomenul la palpare este dolor în zona Șoffara, în punctul Meyo-Robson, în punctul Guberghriț-
Sculischii (mijlocul liniei mediană ce unește ombilicul cu mijlocul rebordului costal stâng),
tranzitul este de 3/zi gras, lucios, în formă de plastilină, fără alte incluziuni patologice.
  Paraclinic: Hb - 126 g/l; Er. 4,1x1012/l, IC - 0,9; Leucocite 9,0 x10 9/l, nes.5%, seg.-
64%, limf 19%, eoz 4%, VSH - 9 mm/h. Bi. tot. 13,2 mcmol/l pe contul fracției directe; ALT -
25 u/l; AST 34 u/l; glucoza 6,8 mmol/l, amilaza serică 424 u/l; lipaza serică 76 un/l. Amilaza
urinară 1700 u/l. Hemograma și analiza generală a urinei sunt fără modificări patologice.
Coprocitograma – fibre musculare nedigerate în cantități mari și grăsimi neutre în cantități
majorate, ouă de helminţi - negativi.

Întrebări
1. Formulați diagnosticul clinic prezumtiv. Determinați gradul de severitate al maladiei.
2. Indicați examinările de laborator suplimentare și cele instrumentale necesare pentru
precizarea diagnosticului. Modificările sugestive așteptate în folosul diagnosticului
prezumtiv.
3. Cu care maladii este necesar de a face diagnosticul diferenţiat, criteriile.
4. Prescriți schema de tratament, inclusiv a enzimoterapiei.
5. Prescrierea recetei la Pangrol.
Raspunsul corect la problema caz clinic 1:
 1. Pancreatită cronică în acutizare, formă mediu gravă, recidivantă, stadiul manifestărilor
clinice.
2. Determinarea hemoglobinei glicolizate, a elastazei 1 pancreatice în materii fecale,
- a USG abdominal (dimensiuni majorate, hiperecogenitate difuză, duct Wirsung dilatat
în diametru mai mult de 2 mm; proba funcțională pre- și postprandială la
elasticitatea pancreatică dimensiunile pre- și post prandiale ale pancreasului,
calcularea % de creștere postprandială a dimensiunilor pancreasului ( aprecierea
fibrozei și a elasticității pancreatice - în normă creșterea dimensiunilor pancreasului
este cu mai mult de 5%),
- EGDS cu accent la porțiunea postbulbară (majorarea sau edemul capului pancreatic),
- RMN cu contrast a pancreasului – dimensiuni majorate; prezența fibrozei, a
anomaliilor de dezvoltare ale ductului pancreatic, pancreasului; excluderea tumori,
pseudo-chisturilor, a ascitei peripancreatică.
3. Diagnostic diferențiat cu diabetul zaharat (hiperglicemie, anamnestic familial pozitiv), cu
celiachia (sindrom de malabsorbție), mucoviscidoza.
4. Repaos alimentar până la 2 zile, hidratarea și dezintoxicarea prin sondă nasogastrală sau
PE cu soluții de Ringher, Alvezin, Aminosol, nr. 2-4 zile;
- apoi dieta 5P (după Pevzner) tocată timp de 4-5 zile, apoi la bucată timp de 6-12 luni,
cu excluderea produselor grase, prajite, condimentate, a laptelui, fructelor proaspete;
- administrarea de spasmolitice, prochinetice (trimebutină), a blocatorilor H2-
histaminoreceptorilor (famotidin) sau a IPP (lansoprazol, omeprazol, ezomeprazol);
- la cuparea sindromului dolor și a diminuării fermenților pancreatici în sânge și urină –
PO forma microcapsulară de pancreatină în caz de insuficiență pancreatică exocrină
sub controlul coprocitogramei; terapia antivbacteriană cu scop profilactic (PO
cefalosporine generașia III);
- Rp. Pangrol 10 000 un
D.t.d. nr.100
S. PO câte 2 capsule x 3 ori/zi la mesele de bază; la gustări - câte 1 capsulă/priză x 2
ori/zi timp de 4 săptămâni sub controlul steatoreei.

CAZ CLINIC Nr. 2.

Date generale. Fetiță, de 4 ani, internată în secția de gastroenterologie pediatrică cu acuze la

dureri abdominale acute, vome pe fondalul subfebrilității. Primar a fost examinată pe urgență în
secția de Boli intestinale a Spitalului de Boli infecțioase cu diagnosticul de indreptare: gastrită
acută infecțioasă?. După primirea rezultatelor examinării preventive a sângelui la amilază 509
un/l, amilaza în urină 20 000 un/l a fost transferată în secția specializată de gastroenterologie
pediatrică.
Anamnesticul eredo-colateral este agravat cu litiaza biliară, pancreatita cronică, gastrita
cronică la mamă și tată.
Anamnescticul vieții: este născută din prima sarcină, cu evoluție patologică, I naștere
urgentă, G=2600 gr, talia 48 cm., La I an – retard in dezvoltarea fizică, semne de dermatită
atopică. La vârsta de 12 luni avea G ponderală = 8200 gr, talia 73 cm.
Anamnesticul maladiei: în primii 1,5 ani avea defecte în alimentare, cu semne clinice de
gastrită acută pentru ce a fost spitalizată. Până la vârsta de 4 ani nu prezenta dureri abdominale.
Pofta de mâncare erea selectivă, scăzută, scaunul oformat, o dată la 1-2 zile, fiind stimulat cu
lactuloză.
Datele obiective. La internarea actuală: starea gravă, apatică, moleșală, refuzul alimentării,
hidratare cu greu acceptată. În pat stă pe șezute, acuze la dureri persistente abdominale, G= 15
kg, vomă repetată, tegumente pale, cianoză periorbitală și a triunghiului nazo-labial. Respirația
pulmonară puerilă pe toată aria bilateral, absența ralurilor; bătăile cordului ritmice, tahicardice
110 bătăi/minu; suflu sistolic parasternal pe stânga, limba uscată, cu depuneri albicioase.
Abdomenul obișnuit, participă în actul respirației, dureros la palpare în regiunea superioară,
semne pozitive Ker, Gubergriț, punctul Kacea pozitiv, ficatul +2+2,5 cm., dolor la palpare, în
cvadrantul superior drept se palpează o formațiune doloră, splina nu este majorată. Scaunul nu a
fost în ultimile 24 de ore, se urinează puțin.
Paraclinic: Hb 93 g/l, neutrofiloză cu devierea formulei în stânga (bastonașe 8%,
segmentate 64%), VSH 30 mm/h. Bi totală 15 mcmol/l, ALT 25 un/l, amilaza în sânge 2000
un/l, amilază în urină 20 000 un/l, proteinurie, în coprocitogramă- creatoree, steatoree. USG
abdominal – absența de hepatomegalie, ficatul cu structură omogenă, medie, vena portală +5
mm., căile biliare intrahepatice în limita normei, nedilatate; vezicula biliară în formă de S, cu
dimunsiuni 80x20 mm, cu pereți îngroșați, cu umbră acustică mai jos de peretele inferior al
v/biliare, în interiorul veziculei biliare semne de sludj biliar, un concrement cu con de umbră
acustică în parenhimul ficatului și altul în ductul comun biliar. Pancreasul cu dimensiuni
majorate 19x11x13 mm (N= 8 x 6 x 4-11 mm), edem pronunța difuz, cu structură neomogenă,
hiperecogenitate, ductus Wirsung dilatat 2 mm., absența de concremente în pancreas. Absența
ascitei peripancreatice. Concluzie USG – semne de litiază intravezicală și sludj biliar, anomalie
de formă a veziculei biliare – tip-S, modificări difuze hiperecogene în parenhimul pancreasului.
Întrebări
1. Formulați diagnosticul clinic prezumtiv.
2. Indicați examinările de laborator și cele instrumentale necesare pentru precizarea
diagnosticului..
3. Cu care maladii este necesar de a face diagnosticul diferențiat?.
4. Indicați tratamentul etio-patogenetic.
5. Prescrierea recetei la Cefuroxim.

Raspunsul corect la problema Nr.2:

1. Pancreatită acută biliară, formă ușoară edematoasă. Colecistită cronică în acutizare, formă
calculoasă, litiază biliară, sludj biliar, coledocolitiază. Anomalie de formă a v/biliare – tip S.
Malnutriție dobândită, gr.I
2. EGDS (modificări inflamatorii ale mucoasei stomacului, papilită); Consultația chirurgului pentru
precăutarea tratamentului chirurgical al litiazei biliare și coledocolitiazei.
3. Cu pancreatita cronică, pancreonecroza, coleciztita acutătulburările funcționale biliare.
4. Foame 5 zile, alimentare parenterală (albumină, aminoacizi, Intralipid, Lipofundin I/V), apoi 5
zile alimentare enterală prin sondă nasogastrală (Pepte Junior), apoi dieta de tip 5P (pancreatică
toccată);
- Terapia de dezintoxicare I/V cu sol glucoză 5% și Ringer,
- Antisecretorii (Famotidină x 2 ori/zi),
- Spasmolitice I/V (drotaverin, metamisol Na)
- Antibacteriene (cefuroxim, peniciline combinate)
- Antiproteazice (aprotinin), pentoxifilin;
- Administrarea de acid ursodeoxicolic PO în doză de 10-15 mg/kg/zi pentru 6 luni.
- Pancreatin în microcapsule;
- In caz de recidivare a sindromului dolor abdominal, consultarea repetată a chirurgului
pediatru pentru colecistectomie, rezectare a coledocului, coledocojejunostomie.
5. Rp. Cefuroxim 1,5 gr
D.t.d. nr. 15 fiole
S. I/V injet câte 1,0 gr x 3 prize/24 h, lent timp de 3-5 minute, nr.5 zile.

CAZ CLINIC Nr. 3.

 Date generale. Fetiță, de 5 ani, internată în secția de gastroenterologie pediatrică cu acuze la
dureri abdominale periodice, grețuri, vome periodice, inapetență, scaune constipate 1 dată la 4-5
zile, staționare ponderală de la I an de viață. Primar a fost examinată și tratată ambulator cu
diagnosticul de pancreatită cronică în baza datelor USG abdominale, cu amilaza in sânge în
limita normei; periodic a primit cure de tratament cu Pangrol timp de 1 lună, apoi întrerupere
timp de 2-3 luni și reluarea enzimoterapiei din motivele lipsei poftei de mâncare, persistenței
durerilor postprandiale.
Anamnesticul eredo-colateral este agravat cu pancreatită cronică, gastrita cronică la mamă
și tată. În familie este refuzat laptele de toți membrii familiei, mama și tata sunt de statură mică
și greutate scăzută ambii din copilărie.
Anamnescticul vieții: este născută din prima sarcină, cu evoluție patologică, I naștere
urgentă, G=3200 gr, talia 51 cm., La I an – retard în dezvoltarea fizică, semne de alergie
alimentară cu scaune moi, fără mucus și sânge, 2-3 ori/zi. La vârsta de 12 luni avea G ponderală
= 9200 gr, talia 73 cm.
Anamnesticul maladiei: Până la vârsta de 4 ani nu prezenta dureri abdominale. Pofta de
mâncare erea selectivă, scăzută, scaunul periodic oformat în alternare cu uni nestabil, o dată la 4-
5 zile, fiind stimulat cu lactuloză, clistere. Scaunul era lipicios, asemănător plastilieni.
Date obiective. La internarea actuală: starea mediu gravă, apatică, hidratarea cu greu
acceptată.G ponderală 15,000 kg, L=107 cm. Obiectiv: vomă repetată, tegumente pale, absența
cianozei. Respirația pulmonară puerilă pe toată aria bilateral, absența ralurilor; bătăile cordului
ritmice, 98 bătăi/minu; abdomenul obișnuit, participă în actul respirației, dureros la palpare în
regiunea superioară, semne negative Ker, Gubergriț, punctul Kacea și Meyo-Robson indolore,
ficatul +2+2,5 cm., ușor sensibil la palpare în regiunea proiecției capului pancreasului, splina nu
este majorată. Scaunul nu a fost în ultimile 24 de ore, se urinează.
Date paraclinice: Hb 113 g/l, fără deviere a formulei, VSH 9 mm/h. Bi totală 15 mcmol/l,
ALT 25 un/l, După primirea rezultatelor examinării preventive a sângelui la amilază 109 un/l,
glicemia 5,2 mmol/l, amilaza în urină 350 un/l în coprocitogramă - creatoree, steatoree.
Elastaza 1 pancreatică în materii fecale = 50 mcg/g fecale; elastaza 1 pancreatică în sânge – în
limita normei. USG abdominal – absența de hepatomegalie, ficatul cu structură omogenă,
ecogenitate medie, vena portală = 6 mm., căile biliare intrahepatice în limita normei, nedilatate;
vezicula biliară în formă tipică, cu dimunsiuni 50x16 mm, cu pereți neîngroșați. Pancreasul cu
dimensiuni normale 10x7x110 mm, fără semne de edem, cu structură omogenă, de ecogenitate
medie, ductus Wirsung nu se vizualizează, absența de calcificate în pancreas. Absența ascitei
peripancreatice. Concluzie USG – absența semnelor caracteristice pancreatitei. RMN cu contrast
a pancreasului – fără modificări patologice.
Întrebări
1. Formulați diagnosticul clinic prezumtiv.
2. Indicați examinările de laborator și cele instrumentale necesare pentru precizarea
diagnosticului..
3. Cu care maladii este necesar de a face diagnosticul diferențiat?.
4. Indicați tratamentul etio-patogenetic.
5. Prescrierea recetei la omeprazol.

Raspunsul corect la problema Nr.3:

1. Insuficiență pancreatică cronică exocrină, sindrom de malabsorbție secundară.

Malnutriție formă dobândită, gr. I, IMC =13,1 (P2)
2. Testul sudorii, lipaza și tripsina serică;
- anticorpi la anti-transglutaminază tisulară IgA, IgG; anticorpi anti-endomisium IgA;
anticorpi anti-gliadină IgA și IgG, test genetic la boala celiacă HLA – DQ2/DQ8.
- EGDS (modificări inflamatorii ale mucoasei stomacului, papilită);
 3. Cu pancreatita cronică, mucoviscidoza, sindromul Șvahman-Daimond –
hipoplazie ereditară a pancreasului, celiachia, intoleranță ereditară de lactază;
4. Dieta de tip 5P (pancreatică, tocata), cu diminuarea cantității de grăsimi,
excluderea laptelui;
5. Pancreatin în microcapsule (Creon) în doze de 1000 -4000-5000 un lipază /kg
corp sub controlul lipidogramei, elastazei 1 pancreatice în materii fecale 1 dată în
6-12 luni.
6. Prescrierea recetei la omeprazol PO:
Rp. Tab. Omeprazol 0,01 g
D.t.d. nr. 20
S. Per os câte 0,01 x 1 dată/zi după mese timp de 2 săptămâni

Caz clinic Nr.4

Pacient, 15 ani, gen masculin, internat cu dureri abdominale postprandiale tardive, peste
1-2 ore dupa mese cu durată de 3-4 ore, de tip acces în hipocondrul stâng şi epigastru, cedează la
administrarea spasmoliticelor, antacidelor; durerile abdominale iradiază în umărul stâng; greţuri
periodice, vome repetate, uscăciune în cavitatea bucală, sete, meteorism, diaree cronică 3-4 ori în
24 de ore fără mucus și hemocolită, scădere ponderala cu 10 kg în ultimele 6 luni. Episoade
repetate 1-2 ori/an în ultimii 2 ani.
Anamneza bolii: se află în evidența gastroenterologului de la vârsta de 13 ani, decând
primar a fost constatată gastrodudenită cronică eritematoasă (clinic), hiperecogenitate a
pancreasului la examenul USG abdominal efectuat în ultimii 2 ani ambulator.
Obiectiv: Dezvoltarea fizică - M 48 kg, Talia – 1,62 cm. Stare generală – gravitate
medie. Sclere curate, tegumente pale fără ierupții, cu ten suriu, limba cu depuneri albe. Sistemul
respirator şi cardio-vascular fără patologie, FCC 64/min, FR 16/min, TA 110/55 mm col Hg.
Sistemul digestiv – abdomenul moale, balonat, sensibil în regiune epigastrică şi subcostală
stângă, paraombelical, ficatul este la rebord, indolor, splina nu este majorată. Semne dolore
abdominale pozitive: Meyo-Robson, Kacea, Keorte, De-Jarden, Mendel, Boassa. Tranzitul
intestinal 3-4 ori/ zi, terciform, fără incluziuni patologice.
Paraclinic: Hemograma - Hb -126 g/l; Er. - 4,1x1012/l; IC -0,9; L - 5,9 x 109/l; nes.-
7%, seg. - 54%, limf. – 31%, eoz. – 4%, VSH - 10 mm/h. Analiza biochimica a singelui: Bil.
tot. - 17 mcmol/l, indirectă 13 mcmol/l, directă – 4 mcmol/l; ALT - 25 ui/l; AST - 34 ui/l;
glucoza – 6,2 mmol/l, amilaza în ser – 440 U/l (mai mult de > 3N); FA – 227 mmoli/l; lipaza
serică - 120 U/l. Profilul glicemic: ora 700 – 5,1; 1030 – 4,8; 1330 – 7,6; 1800 – 4,5; 2130 – 3,8; 0300
- 3,8 mmol/l. Urina sumară: densitate - 1015, epiteliu - 10-12 în câmp; leuc - 4-5 în câmp,
eritrocite - absente; cilindri, proteină, glucoză, mucozitati – absente. Amilaza urinară – 1740 u/l
(majorare cu 4N). Coprocitograma - grăsimi neutre +++, creatoree ++. Elastaza 1 pancreatică
în masele fecale – 140 μg/g. Ecografie transabdominală – modificări din partea ficatului şi a
v/biliare – abs.; Pancreasul cu ecogenitate difuză sporită, majorat în volum 27 x 15 x 28 mm.,
ductul pancreatic ușor dilatat, absența calcinatelor și a chisturilor.
EGDS – concluzie: Gastroduodenopatie eritematoasă, H. Pylori +++, pH = 1,1 un.

Formulați diagnosticul clinic:

1. De baza, concomitent.
2. Indicați investigațiile suplimentare necesare.
3. Indicaţi tratamentul, prescriți rețeta pentru remediile de bază.

RASPUNSUL LA PROBLEMA - CAZ CLINIC nr. 1

1. Diagnosticul de baza:
 Pancreatită cronică secundară, formă interstițială, formă ușoară, cu insuficiență exo-și
endocrină, evoluție recidivantă.
2. Diagnosticul concomitent:
I. Gastroduodenită cronică eritematoasă, de etiologie Hp (+), în fază de acutizare,
hiperaciditate.
3.Tratamentul: dieta 5p (după Pevzner), schema triplă de eradicare a H.pylori
(IPP+Amoxi+claritromicină/metronidazol) timp de 7 zile, spasmolitice parenteral (sol.
Drotaverină) 3-5 zile până la cuparea durerii, pancreatină PO 20 000 un x 3 ori/zi la mesele de
bază (500 un/lipază/kg/corp/priză) timp de 2-4 săptămâni sub controlul coprocitogramei.
Prescrierea rețetei: capsule amoxicilină 0,5 g x 2 ori + compr. claritomicină 0,5 g. (sau
metronidazol 0,25 g x 2 ori/zi ) PO în 24 h timp de 7 zile; omeprazol 0,02 g x 2 ori/zi timp de 14
zile.

Literatura de bază Număr exemplare

bibliotecă
1 Cursul citit
Pediatrie. Sub redacția prof. univ. Revenco N. Chișinău, 2014
2
3 Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie. Pancreatita acută la
copii. Chișinău, 2016
4 Protocol Clinic Naţional „Pancreatita cronică la copil”. Chișinău, 2016
Ciofu E., Ciofu C. Esenţialul în pediatrie. - Bucureşti: Ed. Med. Amaltea, 146
5 2002
Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник для студ. пед. фак. мед.ин-тов. 80
6 В 2-х томах. Изд. 5-е, перер. и доп. - С.-Пб.: Питер, 2004
Culegere de teste in pediatrie / red. st. : M. Rudi, V. Turea ; USMF "Nicolae 47
7 Testemitanu" - Chisinau : Medicina , 2005. - 533 p.
Evaluarea paraclinica in pediatrie, indrumar practice. V. Turea, L. Bologa, G. 41
Esanu, ...-Ch.,2009
Literatura suplimentară
1 Mihu I.,Pleşca V.Gastroenterologie pediatrică.-Ch.,2007 190
2 Nelson textbook of pediatrics R. M. Kliegman, B. F. Stanton, J. W. St. Geme 9
III, ... - Philadelphia,2011
3 Textbook of paediatric emergency medicine ed. by P. Cameron, J. Jelinek, I. 3
Everit, ... –Edinburgh,2012

Autor dr.hab.șt.med, conferenţiar universitar Tatiana Raba

Recenzent dr. șt.med., conferenţiar universitar Ludmila Bologa