Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "Nicolae Testemiţanu“

Modulul Genetică Medicală

Mucoviscidoza
Conducător ştiinţific
Conf. univ Zota Eremia

Autor
Rezident, an. II Obstetrică şi Ginecologie Mecineanu Elena

Chişinău 2010
Planul prezentării
1. Difiniţie
2. Frecvenţa şi incidenţa
3. Aspecte genetice
4. Tipul transmiterii MV
5. Aspectul patofiziologic
6. Aspecte clinice
7. Diagnostic pre- şi postnatal
8. Fenotipuri în MV
9. Evoluţie şi prognostic
 Definiţie clinică
• Mucoviscidoza (MV) sau fibroza chistică este
cea mai frecventă afecţiune monogenică
autozomal recesivă caracterizată prin
pleiomorfism clinic, cu evoluţie cronică
progresivă şi potenţial letală a populaţiei de
origine caucaziană

• Boala are ca mecanism principal defectul

transportului ionului de clor prin epitelii şi se
manifestă prin pneumopatie obstructivă cronică,
insuficienţă pancreatică şi creşterea
concentraţiei de sodiu şi clor în sudoare.
 Frecvenţa şi Incidenţa FC

• Incidenţa MV la populaţiile de origine

caucaziacă, este în medie de 1:2000 –
1:2500 nounăscuţi, cu o frecvenţă a
heterozigoţilor de 1 la 25 de persoane.
• Frecvant în ţările nordice europene şi rară
la populaţia de culoare.
 Aspecte genetice
• Gena defectivă este situată pe braţul lung al
cromozomului 7 (1989), cu o lungime de 250-
280 kilobaze, fiind formată din 28 exoni şi introni
• A fost numită CFTR (Cystic Fibrosis
Transmembrane Conductance Regulator)
• Gena este mare, în determinismul bolii sunt
implicate foarte multe mutaţii (alele)
• Până în acest moment se cunosc peste 1.300
mutaţii şi peste 300 de variante polimorfice.
• Cea mai frecventă este mutaţia DF508 (deleţia a
3 perechi la nivelul exonului 10, tradusă prin
absenţa fenilalaninei în poziţia 508)
 Structura proteică şi funcţia CFTR
• CFTR intervine în transportul
ionilor de clorură (Cl-) la nivelul
membraneleor celulare în
plămâni, ficat, pancreas, tractul
digestiv, tractului reproductiv şi
pielea.
• CFRT este constituită din 5
domenii:
– 2 domenii membranare care:
MSD1 şi MSD2, care formează
canalul pentru ionii de clorură
– 2 domenii de nucleotide: NBD1 şi
NBD2, care leagă şi hidrolizează
ATP (adenozin trifosfat)
– domeniul R
Aspecte genetice
• S-a stabilit că cea mai
frecventă mutaţie:
F508del (delta F508 sau
ΔF508) este deleţia a trei
baze (CTT) din exonul 10,
care duce la absenţa
restului de fenilalanină din
poziţia 508 a proteinei;
• Este prezentă aproximativ
66% din toţi cromosomii
de la pacienţii cu FC de pe
glob
 Mutaţiile cele mai frecvent
întîlnite şi expresia fenotipică
Mutation *Pancreatic
Relatie
Mutation Functional Sufficient (PS)/
Frequency
Class Insufficient (PI)

delta F508 66.0% II PI

G542X 2.4% I PI
G551D 1.6% III PI
N1303K 1.3% II PI
W1282X 1.2% I PI
R553X 0.7% I PI
621+1G->T 0.7% I PI
1717-1G->A 0.6% I PI
R117H 0.3% IV PS
Not clear probably II: Transcript
R1162X 0.3% is stable; truncated protein is PI
probably mis folded
 Transmiterea autozomal recisivă MV

moştenind o gena
un parinte- purtator defectiva a FC
al genei defective FC, se numeste
copilul nu face boala; purtator al FC
50% sanse copil
sa fie purtător FC

ambii parinti sunt

purtatori ai genei copilul trebuie sa
defective FC, mosteneasca
25% copilul doua gene defective
dezvoltă MV (patologice)
 Aspect
Gena defectată
patofiziologic
Proteina patologică
CFRT

Alterarea funcţiilor organelor

Blocarea sau funcţionarea defectuoasă şi distrucţia acestora
a canalelor de Cl ¯ la nivelul
celulelor şi implicit a NaCl şi H2O Plămînii, Pancreas, Ficat,
Intestin,
Organere de reproducere

Secreţii cu un conţinut sărac H2O,

vîscos, aderent la epiteliile canaliculelor
excretorii, greu eliminat spreexterior
Funcţia proteinei CFRT
 Diagnostic prenatal
1. Istoric familial de FC
2. La examenul ecografic se pot observa dilatări
ale anselor intestinale, calcificări peritoneale,
intestin fetal hiperecogen;
» la feţi cu MV, aceste manifestări se
menţin până la naştere
» la cei neafectaţi, dispar înainte de trimestrul al III-a
de sarcină
3. Teste suplimentare: amniocenteza sau
examinarea vilozitaţilor corionice

Testul sudorii, postnatal trebuie efectuat la toţi pacienţii la care

FC confirmat sau exclusă pe baza testelor ADN prenatale
Modalităţi de diagnostic
Testul sudorii
Testul sudorii rămâne metoda „gold standard“ în
diagnosticarea bolii. Evaluează concentraţia de ioni
de Cl şi Na din sudoare.
Valori normale ale electroliţilor în sudoare: <40 mMol/l; valori
pozitive (copii > 60 mMol/l adolescenţi şi adulţi tineri >70 mMol/l);
valori echivoce: între 40-60 mMol/l – se repetă obligatoriu şi se
interpreteză în context clinic.
Testul transpiratiei trebuie efectuat de cel putin
doua ori la fiecare pacient,
de preferat la cîteva saptamini
Modalităţi de diagnostic
Masurarea diferentei potentialului nazal
• Evaluarea diferenţei de potenţial transepitelial nazal în
stare bazală
• Testul se efectuează după perfuzia nazală cu amiloride
şi cea cu soluţie de Cl liber.
• Trei trăsături diferenţiază FC:
 creşterea diferenţei de potenţial bazal care reflectă favorizarea
transportului de Na printr-o bariera relativ permeabilă la Cl
 inhibiţia crescută a diferenţei de potenţial după perfuzia nazală
cu amilorid, un inhibitor al canalelor de sodiu, care reflectă
inhibarea transportului accelerat de sodiu
 lipsa modificărilor în diferenţa de potenţial ca răspuns la
perfuzia suprafeţei epiteliale nazale cu soluţie de clor liber
alaturi de izoproterenol, care reflectă absenţa secreţiei de clor
mediate prin proteina CFTR
Modalităţi de diagnostic
Testul la tripsina imunoreactiva
• Copii cu fibroza chistica prezintă nivele
sanguine de tripsină inumoreactivă ridicate
care pot fi cuantificate prin testul ELISA
• Testul este eficient pentru copii mici sau
malnutriţi, la care testul transpiraţiei nu
poate fi efectuat
 Modalităţi de diagnostic
Testele de secreţie ale grăsimii din scaun şi
enzimelor pancreatice
• Secreţiile pot fi măsurate prin colectarea fluidelor duodenale după
stimularea cu secretina şi pancreatozimina.
• Nivele scăzute ale enzimelor pancreatice şi cele crescute ale
grăsimii din scaun sunt exprimate ca procente de grăsimi ingerate
într-o colectare a scaunului de 72h şi pot indica FC

Analiza seminala
• Azoospermia obstructiva in absenta unei alte cauze evidente
reprezinta o evidenta aditionala pentru diagnosticarea fibrozei
chistice.
Modalităţi de diagnostic
• Radiografia toracică poate detecta modificarile iniţiale:
hiperinflaţia şi ingrosarea peribronşică: bronşectazii, abcese,
infiltrate cu sau fără atelectazii lobare, hiperinflaţie marcată cu
domuri diafragmatice distensionate, cifoza toracică. Dilatatia arterei
pulmonare şi hipertrofia ventriculară dreaptă asociată cu cordul
pulmonar este mascată de obicei de hiperinflaţia marcată
• Radiografia de sinusuri
Panopacifierea sinusurilor este prezentă la aproape toţi pacienţii cu
fibroza chistică, iar prezenţa acesteia este puternic sugestivă pentru
diagnostic.
• Scanarea tomografica a toracelui
este utilă pentru evaluarea pacienţilor afectaţi
minim. Tomografia poate detecta zonele de
blocaj mucos şi bronsiectaziile la nivelul
bronhiolelor de ordinul al V-a sau al VI-a.
Modalităţi de diagnostic
• Testarea funcţiilor pulmonare Spirometria standard
poate să nu fie utilă pînă la împlinirea vîrstei de 5-6 ani
• Spalatura bronhioalveolara Inflamatia căilor aeriene
este caracteristică fibrozei chistice pulmonare. Studiile
sugerează inflamaţia căilor aeriene chiar şi în absenţa
infecţiei
• Microbiologia sputei Patogenii cei mai întilniţi în
spută sunt Haemophilus influenzae,Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia
cepacia, Escherichia coli şi Klebsiella pneumonie
 Diagnosticul molecular
(testul genetic)
• Sfatul genetic trebuie facut înaintea testelor
genetice - explică părinţilor semnificaţia testelor
genetice şi a rezultatelor posibile obtinute
• Descoperirea locusului genei patologice, a
permis introducerea ca metodă de diagnostic a
testului genetic
• Identificarea ambelor
alele patologice
constituie confirmarea
absolută a diagnosticului
 Diagnosticul genetic
postnatal
Este recomandat să se realizeze la toţi bolnavii,
dar absolut obligatoriu în următoarele
circumstanţe:
• tablou clinic caracteristic, dar cu testul sudorii la
limită sau normal
• tablou clinic necaracteristic, dar cu testul sudorii
pozitiv;
• nou-născuţii pozitivi la screeningul cu TIR
• testul genetic negativ nu exclude boala
• pentru cazurile cu adevărat suspecte se poate
apela la metode complexe de analiză genetică a
ADN-ului (secvenţializare). Acest fapt implică o
infrastructură şi metodologie complexe.
 Fenotipuri în mucoviscidoză
1. Cazuri tipice:
– debut precoce;
– boală respiratorie cronică;
– insuficienţă pancreatică;
– infertilitate masculinå;
– testul sudorii pozitiv
2. Cazuri care prezintå:
– boalå respiratorie cronicå;
– insuficien¡å pancreaticå;
– infertilitate masculinå;
– testul sudorii pozitiv.
3. Cazuri care prezintå:
– boalå pulmonarå tipicå;
– insuficien¡å pancreaticå;
– infertilitate masculinå;
– testul sudorii normal.
4. Cazuri care prezintå:
– infertilitate masculinå prin
azoospermie obstructivå.
 MUCOVISCIDOZA LA COPIL
Nou-născut şi sugar
• ileusul meconial (15%dintre nou-născuţi sunt afectaţi; lipsa
diagnosticului duce invariabil la peritonită meconială)
• faliment al creşterii chiar şi în absenţa steatoreei
• icter prelungit cu caracter obstructiv, gustul sărat al sudorii
• edemele hipoproteice, hiponatremie/hipokaliemie şi alcalozå
metabolică – pseudosindrom de pierdere de sare (sindrom
Bartter)
• sângerări, peteşii (hipoprotrombinemie prin deficit de
vitamina K
• anemie hemolitică prin deficienţă de vitamina E, fontanelă
bombată prin deficit de vitamina A, fenomene de wheezing
recurent
• mâini de spălătoreasă (se observă în timpul băii zilnice a
sugarului)
 MUCOVISCIDOZA LA COPIL
Copil mic
• fenomene astmatice, polipi nazali,
• sinuzite recurente
• prolaps rectal, dureri abdominale cu caracter cronic
(sindrom de obstrucţie intestinală distală), fenomene de
prostraţie şi deshidratare prin şoc de cåldurå, în
anotimpul cald;

Copil mare şi adolescent:

• hepatomegalie, hipertensiune portală (prin cirozå biliară)
• pancreatite recurente (în special la cei cu insuficienţă
pancreatică)
• pubertate întârziată
• intoleranţă la glucoză/diabet zaharat insulino necesitant.
 Evoluţie şi prognostic
• Speranţa de viaţă şi calitatea vieţii bolnavului cu MV
s-au ameliorat semnificativ, pe de o parte datorită
achiziţiilor în cunoaşterea bolii (descoperirea genei
patologice), iar pe de altă parte, prin standardizarea şi
perfecţionarea continuă a metodologiilor de
management al bolii.
• În 1970 media de supravieţuire era de 16 ani în Europa
de vest
• În 2005 a ajuns la 32 de ani
• Se prevede ca pentru bolnavii născuţi la începutul anilor
’90, media vârstei de supravieţuire să fie mai mare de 40
de ani
 Multumesc
pentru atenţie!