Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chişinău 2018
I.ANAMNEZA
1. Date generale
Numele şi prenumele Straton Maria
Virsta 51 ani
Sex Feminin
Domiciliul r.Hîncești ,s. Mereseni
Profesia Intendent la grădinița
Data internării 11.12.2018 ,ora 12:57
Trimis de Spitalul Raional Hîncești
Diagnostic de trimitere Ciroza hepatica virala B +D subcompensata.
Hipertensiune portala . Hipersplenism.
Diagnostic de internare Ciroza ficatului alte si neprecizate
Diagnostic clinic Ciroza hepatica de etiologie virala B+D, faza
activa , evolutie progresiva, decompensată.
Stadiul Child-Pugh B. Hipertensiune
portala. Ascita. Hipersplenism .
2. Acuze:
Sindrom astenovegetativ : Fatigabilitate,astenie fizica,cefalee,micsorarea potentialului de
lucru,scaderea capacitatii de concentratie, scaderea poftei de mincare, ameteli.
Sindrom dolor : durere cu localizare in hipocondriul drept, caracter surd ,intensitate medie
,fara iradiere. Durerea este periodica,mai frecvent apare dupa alimentatie copioasa sau efort
fizic. Senzatie de greutate in ambii hipocondri.
Sindrom dispeptic : periodic balonari,meteorism si gust amar, mai des dupa luarea mesei .
Sindrom hemoragipar : gingivoragii, epistaxis,multiple echimoze.
Sindrom edematos : prezenta ascitei, edemul gambelor.
II.DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI
1.Inspecţia generală
Starea generală a bolnavului este satisfăcătoare; starea de conştiinţă clară Poziţia bolnavei în
pat este activă; expresia feţei obişnuită. Conformaţia: tip constituţional normostenic (
unghiul epigastral = 90° ); dezvoltarea fizică obișnuită. Tegumentele – curate, de culoare
roz-pală. Umiditatea şi turgorul pielii normale. Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale,
cu luciul păstrat, puls capilar nu se determină. Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat
normal, grosimea plicii în regiunea Traube - 2 cm, masa – 75 kg, talia – 169cm. Capul este
proporţional, puncte dureroase nu se determină.Gîtul este proporţional. Glanda tiroidă vizual
şi palpator nu se deterimnă. Nu se observa pulsatia arcului aortic la nivelul fosei jugulare ,
pulsaţia venelor jugulare . Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari,
infraclaviculari, axilari, inghinali, poplitei ) palpator nu se determină. Muşchii sînt dezvoltaţi
satisfacator , tonusul este moderat , puterea muşchilor satisfacatoare , senzaţii dureroase
lipsesc. Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase
se determină la nivelul articulatiilor genunchilor. În articulaţii mobilitatea deplină, fără
dureri; deformaţii, crepitaţii nu se determină.
2.Sistemul respirator
Inspecţia
Aripile nasului nu participă în actul de respiraţie, respiraţia nazală liberă. Vocea este
neshimbată. Toracele de conformaţie normală. Retracţii parietale nu se determină. Fosele
supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu
se determină. Ambele hemitorace participă simetric şi uniform şn actul respiratir. Tipul
respiraţiei este toracal. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor
respiratoriieste 16/min.
Palpaţia
Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale
toracelui.
Percuţia
Percuţia comparativă
La percuţie sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară.
Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm
Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 16/min, corelaţia inspir:expir este 1:3. Pe toată aria pulmonară se
determină respiraţie veziculară. La nivelul bifurcaţiei traheii, deasupra traheii şi laringelui se
auscultă respiraţie tubară. Zgomote respiratorii patologice – raluri, crepitaţii, frotaţie
pleurală nu se auscultă.
3. Sistemul cardio-vascular
Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arcului aortei la nivelul
fosei jugulare , venelor jugulare, arterei carotide.
La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian şi
pulsaţie în epigastru nu se determină.
Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm medial de linia
medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi
rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie
nu se determină.
Percuţia
Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din
dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5
stîng cu 1 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală
stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2
constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia
cordului este normală.
Auscultaţia
În aria mitrală zgomotul 1 se auscultă mai bine, zgomotele cardiace sînt ritmice, clare. În
aria aortală zgomotul 2 se auscultă mai bine. În aria arterei pulmonare zgomotul 2 se
auscultă mai bine. La procesul xifoid ( valvula tricuspidă ) zgomotul 1 se auscultă mai bine.
În punctul Botkin-Erb zgomotul 2 se auscultă mai bine. Sonoritate, dedublări, accentuări sau
diminuări a zgomotelor cardiace nu se determină.
4. Sistemul digestiv
Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba saburala,
umedă, fără adipozitați sau ulceraţii. Gingiile de culoare roz, pe alocuri se observa mici
hemoragii. Dinţii - dinţii permanenţi prezenti.Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii,
tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi. Abdomenul marit in volum ,nu
participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se
determină.
Palpaţia
Palpaţia superficială
Abdomenul este marit in volum ,tensionat si dureros la palpare.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
Nu este posibil de efectuat din cauza prezentei lichidului in abdomen.
Percuţia
La percutie de determina sunet mat in toate regiunile abdomenului.In cavitatea abdominala
se determina lichid – este prezent semnul valului.
Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal de intensitate diminuat. Frotaţie
peritoneală nu se auscultă.
Splina
Nu se poate determina din cauza prezentei lichidului in abdomen.
5. Sistemul uro-genital
Micţiunea liberă, indoloră.
Inspectia
La inspectia regiunii lombare eritem si tumefiere nu se determina
Palpaţia
Palpaţia nu este posibil de efectuat din cauza ascitei.
Percuţia
Simptomul Jordani negativ.
6. Sistemul nervos
Starea psihică este normală, dispoziţia bună. Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă
normală. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determină. În poziţia
Romberg reacţia motorie normală, tremorul mîinilor nu se determină.
III.Diagnosticul prezumptiv
In baza :
Acuzelor
Sindrom astenovegetativ : Fatigabilitate,astenie fizica,cefalee,micsorarea potentialului de
lucru,scaderea capacitatii de concentratie, scaderea poftei de mincare, ameteli.
Sindrom dolor : durere cu localizare in hipocondriul drept, caracter surd ,intensitate medie
,fara iradiere. Durerea este periodica,mai frecvent apare dupa alimentatie copioasa sau efort
fizic. Senzatie de greutate in ambii hipocondri.
Sindrom dispeptic : periodic balonari,meteorism si gust amar, mai des dupa luarea mesei .
Sindrom hemoragipar : gingivoragii, epistaxis,multiple echimoze.
Sindrom edematos : prezenta ascitei, edemul gambelor.
Istoricului bolii:
Se considera bolnava din anul 1989 cind primar a fost depistata hepatita virala B. In
1993 a fost depistat si virusul D. La efecturea fibroscanului s-a depistat stadiul F4
ceea ce semnifica ciroza hepatica. Din martie 2018 primeste tratament antiviral cu
Pegnano 180 mg , Tenofovir 300 mg/zi. La finele lunii noiembrie starea pacientei s-a
inrautatit , s-a majorat in dimensiuni abdomenul, a aparut durere in hipocondriu drept
si edeme, a scazut diureza,au aparut metroragii.
Datelor obiective:
Gingiile de culoare roz, pe alocuri se observa mici hemoragii.
Abdomenul marit in volum ,nu participă în actul de respiraţie.
Abdomenul este marit in volum ,tensionat si dureros la palpare.
La percutie de determina sunet mat in toate regiunile abdomenului.In cavitatea abdominala
se determina lichid – este prezent semnul valului.
Palparea si percutia ficatului si splinei nu se poate de efectuat din cauza prezentei licidului in
abdomen.
IV.Investigatiile paraclinice
Plan de investigații:
1.Analiza generală a sîngelui (anemie- de obicei ferodeficitară, poate normocromă,
normocitară din cauza hipersplenismului; leucopenie-expresie a hipersplenismului sau a
acţiunii supresoare a virusului B,D asupra măduvei hematogene ; trombocitopenie-la fel din
cauza hipersplenismului)
2.Examenul biochimic al singelui :
-sindromul hepatopriv (Proteina totală, Albuminele serice, INR, Ureea, Fibrinogenul,
Colinesteraza);
-sindromul citolitic (ALT,AST, LDH4, LDH5);
-sindromul colestatic (Bilirubina, Colesterolul total, beta-lipoproteidele, fosfolipidele totale,
trigliceridele, fosfataza alcalină, GGTP);
-sindromul imunoinflamator (Proteinograma desfasurata,Imunoglobulinele serice, limfocitele
3.Markeri virali (AgHBs, AgHBe, anti-HBc, anti-HBs, anti-HBe, , anti-HDV)
4.Viremia PCR ( ADN – HBV,ARN-HDV )
5.Analiza generală a urinei
6.Coprograma – pentru aprecierea funcției exocrine a ficatului
7. ECG
8. Radiografia cutiei toracice
7.USG a organelor cavității abdominale + USG Doppler a sistemului portal
9.Scintigrama hepatosplenică cu izotopi de Tc99 – diagnosticul diferențial al hepatomegaliei
și splenomegaliei
VI.Diagnostic clinic:
In baza:
Acuzelor
Sindrom astenovegetativ : Fatigabilitate,astenie fizica,cefalee,micsorarea potentialului de
lucru,scaderea capacitatii de concentratie, scaderea poftei de mincare, ameteli.
Sindrom dolor : durere cu localizare in hipocondriul drept, caracter surd ,intensitate medie
,fara iradiere. Durerea este periodica,mai frecvent apare dupa alimentatie copioasa sau efort
fizic. Senzatie de greutate in ambii hipocondri.
Sindrom dispeptic : periodic balonari,meteorism si gust amar, mai des dupa luarea mesei .
Sindrom hemoragipar : gingivoragii, epistaxis,multiple echimoze.
Sindrom edematos : prezenta ascitei, edemul gambelor.
Istoricului bolii:
Se considera bolnava din anul 1989 cind primar a fost depistata hepatita virala B. In
1993 a fost depistat si virusul D. La efecturea fibroscanului s-a depistat stadiul F4
ceea ce semnifica ciroza hepatica. Din martie 2018 primeste tratament antiviral cu
Pegnano 180 mg , Tenofovir 300 mg/zi. La finele lunii noiembrie starea pacientei s-a
inrautatit , s-a majorat in dimensiuni abdomenul, a aparut durere in hipocondriu drept
si edeme, a scazut diureza,au aparut metroragii.
Datelor obiective:
Gingiile de culoare roz, pe alocuri se observa mici hemoragii.
Abdomenul marit in volum ,nu participă în actul de respiraţie.
Abdomenul este marit in volum ,tensionat si dureros la palpare.
La percutie de determina sunet mat in toate regiunile abdomenului.In cavitatea abdominala
se determina lichid – este prezent semnul valului.
Palparea si percutia ficatului si splinei nu se poate de efectuat din cauza prezentei licidului in
abdomen.
Investigațiilor paraclinice:
In hemoleucograma s-a depistat leucopenie ,neutrofilopenie, limfocitopenie,
trombocitopenie ceea ce ne sugereaza ca este prezent hipersplenism. VSH crescut ne indica
un proces inflamator activ.
În analiza biochimică a sîngelui am depistat o majorare a ALAT si ASAT (care ne vorbește
despre prezența sindromului citolitic). Cresterea bilirubinei totale si celei directe, a GGTP –
sindrom colestatic. Cresterea probei cu timol ne indica inflamatia mezenchimal
parenchimatoasa a ficatului,scaderea sintezei de proteine
În analiza generală a urinei se observa cresterea leucocitelor si eritrocitelor ceea ce ne
afectarea renala,care poate fi in ciroza.
La USG - Ciroza hepatica. Ascita. Hepatosplenomegalie. Hipertensiune portala.
Putem stabili urmatorul diagnostic clinic : Ciroza hepatica de etiologie virala B+D,
faza activa , evolutie progresiva, decompensata. Stadiul Child-Pugh B.
Hipertensiune portala. Ascita. Hipersplenism .
VII.Diagnostic diferențial:
VIII.TRATAMENT:
IX Zilnic:
12.12.18
Starea generala a bolnavei este satisfăcătoare. Acuză astenie generala, discomfort în
hipocondrul drept. Conştiinţa clară. Poziţia în pat pasiva. Tegumentele roz-pale. Turgorul
pielii este păstrat. La auscultaţia plămînilor murmur vezicular. Zgomote cardiace ritmice,
sonore. TA= 130/83 mm Hg. Frecvenţa respiratorie 16 resp/min. Puls = 70 b/min. Abdomen
tensionat la palpare din contul ascitei.
17.12.18
Acuză discomfort în regiunea hipocondriacă dreaptă. Starea generala a bolnavei este
satisfăcătoare. Conştiinţa clară. Poziţia în pat activă. Tegumentele roz - pale. La auscultaţia
plămînilor murmur vezicular. Zgomote cardiace ritmice, clare. TA= 120/80 mm Hg.
Frecvenţa respiratorie 16 resp/min. Puls = 64 b/min.
Abdomenul la percutie prezinta semnul valului. Ficatul si splina nu se palpeaza din contul
ascitei.