CRETEREA I DEZVOLTAREA COPILULUI

Curs pregtit de conf. univ., Departamentul de Pediatrie, Ala Donos

PLANUL CURSULUI
1. Noiuni generale despre creterea i dezvoltarea copilului. 2. Legile creterii. 3. Factorii de influena asupra creterii. 4. Caracteristica i particularitaile creterii i dezvoltarii n raport cu vrsta. 5.Metodele de studiere ale dezvoltrii fizice la copii. 6.Principiile de estimare ale dezvoltrii fizice la copil. 7. Vrsta biologic i aprecierea maturizarii biologice. 8. Patologia creterii i dezvltrii copilului.
2

Cunoaterea proceselor creterii i dezvoltrii copilului are o deosebit semnificaie pentru nelegerea acestei perioade de via, ct i pentru nevoia aprecierii unor aspecte normale sau de patologie. Aceste fenomene sunt caracteristice copilriei, copilria fiind perioada de via de la natere pn la adolescen.Dup OMS copilria fiind vrsta 0-18 ani. Definiie. Creterea i dezvoltarea reprezint un ir de procese dinamice de ordin molecular ce intereseaz toate esuturile i care se petrec ntr-o anumit succesiune din momentul concepiei i pn la maturitate, cu participarea lor n mod difereniat dup specificul tisular i al organelor respective. Creterea i dezvoltarea reprezint un proces biologic complex, specific a tot ce este via, caracteristic fiecrei rase i particular fiecrui individ. Dezvoltarea fizic n concepia clinicii pediatrice se subnelege ca un proces dinamic de cretere (majorarea taliei, masei corpului, dezvoltarea fiecrui segment aparte a corpului etc.) i maturizarea biologic a copilului n anumite perioade ale copilriei. De regul, tot aici se refer unii parametri fiziometrici, iar la copiii de vrst fraged n special pn la un an - formarea funciei statice, motorii ce determin n general capacitatea de munc sau rezerva potenialului fizic. Dei creterea i dezvoltarea intereseaz n mod continuu ntregul organism pe ntreaga copilrie ritmul i intensitatea creterii n diferite perioade este difer. Dezvoltarea organismului uman intereseaz, din punct de vedere funcional, toate procesele, mecanismele
3

de adaptare i perfecionare la care este supus continuu, n limitele unor parametri biologici impui de mediu i activitile umane (fizice, psihice, intelectuale). Dezvoltarea corespunde, astfel, acelor fenomene prin care se maturizeaz organele, sistemele, precum funciile i activitile lor. Ritmul, intensitatea i succesiunea fenomenelor creterii i dezvoltrii se difereniaz de la o perioad la alta de via variind de la sistem, aparat i organ. Aceste schimbri sunt determinate onto- i filogenetic i impuse de factorii de influen ai creterii i ai proceselor de adaptare.

Factorii de influent a creterii copilului.

Creterea copilului este subordonat unor factori

compleci care intervin i condiioneaz difereniat aceste procese. Aceti factori sunt: 1. Factori genetici-ereditari. Factorii genetici sunt responsabili de diferenierile constituionale individuale imprimate n procesul de concepie, precum i fenomenului nsi al creterii i dinamicii sale pn la maturitate dup genotipul dominant, dup tipul morfologic familiar. Creterea este modelat n decursul evoluiei sale de ctre ceilali factori de influen interni i externi. 2. Factori endocrini. Rolul acestor factori este deosebit de important. Aciunea lor se exercit din perioada vieii intrauterine, chiar dac la om nu sunt nc destule argumente convingtoare. In favoarea celor de mai sus: la natere este prezent
4

concentraia crescut a hormonului somatotrop; sunt prezente tulburrile de cretere ntlnite la atiroizii congenitali, ct i rolul cunoscut al estrogenilor n sinteza osteoid la ft. Dup natere rolul glandelor endocrine este mai demonstrativ. Activitatea lor este coordonat de sistemul hipotalamohipofizar, adevrat centru coordonator al creterii. Hipofiza prin diverse stimulante este indispensabil creterii armonioase. Hormonul somatotrop acioneaz asupra cartilajelor de cretere prin intermediul somatomedinei. El are un rol fundamental asupra condrogenezei. Alturi de hipofiza, tiroida i epiflza acioneaz n toate perioadele copilriei. Hormonii tiroidieni predomin asupra osteogenezei i asupra condrocitului. Este cunoscut rolul lor n metabolismul proteic i mineral, de mineralizare a scheletului,n procesele de osteoliz i de rezorbie osteoclast. Din primele luni de via se apreciaz c timusul particip n procesele de cretere i dezvoltare prin importana n sistemele de aprare i imunocompeten sau n imprimarea unor caracteristici de ordin constituional. Suprarenalele i gonadele acioneaz asupra creterii sub controlul hormonului somatotrop prin intermediul cortizonului, testosteronului, estradiolului, interesnd, procesele de proliferare sau liz a cartilajelor n cretere. La pubertate sub controlul hormonilor hipotalamohipofizari, tiroidieni, corticosuprarenalelor i
5

gonadelor i exercit aciunea lor asupra proceselor de difereniere i maturizare osoas i sexual. 3. Factorii interni ai patologiei. Ca urmare de aciune a strilor patologice creterea copilului sufer. de exemplu: deficitul statural ntlnit n mai toate anomaliile cromozomiale, precum i n cadrul unor sindroame malformative. toate afeciunile viscerale cronice sau cu evoluie prelungit pot opri sau ncetini creterea (cardiopatiile, hepatopatiile, nefropatiile, hemopatiile etc.). diferite afeciuni cronice digestive, expresie a unor: insuficiene, tulburri de digestie sau de absorbie (mucoviscidoza, steatoreea, sindrom de malabsorbie, diaree prin intoleran) sunt cauze de frnare ale creterii si dezvoltrii. afeciunile metabolice consecutive tulburrilor metabolismului glucidic (diabetul zaharat, glicogenoza), proteic (cistinoza, fenilcetonuria) sau lipidic. Un numr mare de tulburri al creterii sunt ntlnite n cadrul patologiei endocrine (hipotiroidism, insuficiena hipofizar, hipercorticism spontan sau terapeutic) precum i n cazul unor tumori renale, craniene, ovariene etc. 4. Factorii exogeni. rolul factorului alimentar este esenial - att calitativ ct i cantitativ (lipide i glucide n principal au rol
6

energetic; proteinele sunt predominant substane plastice). lipsa din raia alimentar a unor factori eseniali nesintetizai (aminoacizi eseniali, acidul linoleic, vitamine) au consecine grave asupra creterii. 4.a. Factorii de mediu. dein de asemenea un rol important, fiind recunoscut influena exercitat n timp asupra creterii i pubertii: geografici, dar mai ales de clim cald i temperat factorii mecanici ( presiunea atmospheric,gravitaia) cei fizico-electrici precum i factorii naturali (aerul, soarele, lumina, apa) , activitatea fizic i gimnastica, sportul influeneaz favorabil asupra dezvoltrii armonioase a copilului. microclimatul familial, ngrijirile igienice mediul social, regimul instructiv-educativ au acelai rol pozitiv. cei emotivi i psihologici au influen favorabil sau defavorabil.

Legile creterii (dup Andronescu)

I.Legea alternanei: a) osul lung se ngroa i se alungete alternativ, pauza dintre procesele de cretere n lungime fiind folosite pentru creterea n grosime i invers. b) legea basculei - perioadele de activitate i repaos ale unui os lung dintr-un segment sunt contrare pentru celelalte dou oase lungi ale aceluiai membru, pe cnd primul crete n lungime, celelalte n grosime i invers.
7

II.Legile proporiei: a) exist 3 faze n evoluia variaiilor de proporie dintre lungimea corpului i limea lui fa de adult, respectiv ntre: 4-6 ani; 6-15 ani i dup 15 ani. b) de la natere i pn n perioada de adult fiecare segment al corpului are modul su propriu de comportament fa de nlime. Creterea n lungime este urmat de creterea n grosime, c) dac un segment al corpului are o cretere proporional superioar celei staturale, segmentele imediat superioare sau inferioare celui considerat vor avea o cretere proporional inferioar celei staturale. III.Legile pubertii. a) nainte de pubertate talia crete n special pe seama membrelor inferioare, iar dup ea pe seama trunchiului. b) nainte de pubertate este mai viu procesul de alungire, n timpul ei, i dup ea, procesul de ngroare osoas; c) nainte de pubertate procesele de cretere intereseaz n special oasele iar la pubertate i dup ea masa muscular. IV.Legile asimetriei, cu aplicabilitate la vrsta adult.

Aprecierea dezvoltrii fizice a copilului Criteriile de apreciere a dezvoltrii fizice la copii: Talia (culcat, pe ezute, n picioare) Masa corpului Perimetrul cutiei toracice Perimetrul craniului spirometria dinamometria suprafaa corpului puterea de ntindere particularitile dezvoltrii osoase gradul de manifestare a esutului adipos subcutanat dezvoltarea psihomotorie. Determinarea dezvoltrii osoase. Pentru determinarea maturitii biologice a organismului la copil i adolesceni se determin gradul de dezvoltare a scheletului. Deoarece termenele de osificare la diferite segmente a scheletului sunt diferite, dar osificarea particular a osului deviaz n anumite limite. Intre dezvoltarea sistemului osos, a proceselor de cretere i a maturizrii organismului la copil exist o sistem strns de corelare. Corespunderea gradului de osificare a anumitor oase unei vrste este o interaciune strns dintre procesele osificrii i activitatea funcional a glandelor endocrine i ne permite s vorbim despre aa numita vrst osoas ce exprim vrsta biologic.
9

Corespunderea dintre vrsta biologic i cea de calendar se determin dup radiologia palmei. Gradul dezvoltrii fizice i de sntate la copii se mai determin i dup timpul de erupie dentar. Erupia dentar. Cele dou dentiii. Un alt criteriu de apreciere a dezvoltrii normale a copilului l constituie i apariia dentifiilor temporar i permanent. 1. Dentiia de lapte" este format din 20 de dini i apariia lor n timp are urmtoarea ordine: incisivii medii inferiori (n numr de 2) apar ntre 6-8 luni incisivii medii superiori (2) ntre 8-10 luni; incisivii laterali (4) ntre 10-12 luni; primii molari de lapte (4) ntre 18-24 luni; caninii (4) ntre 8-24 luni; al doilea rnd de molari de lapte (4) ntre 24-30 luni. La 1 an - 8 dini incisivi. Schimbarea ordinii apariiei lor ca i unele ntrzieri de 1-2 luni au un caracter patologic. Dentiia de lapte se ncheie la ~ 30 luni. Discomfortul de erupie subfebrilitate, nelinite, agitaie, anorexie, unele tulburri dispeptice care trebuiesc diferenciate de patologie. 2. Dentiia permanent se anun cu apariia primilor molari 6 ani - ~ 20-25 ani; cuprinznd 16 dini pentru fiecare arcad dentar, respectiv 32 dini n total. ntre 6,5-12 ani dinii de lapte cad n ordinea n care au aprut.
10

16-25 ani mselele de minte (al treilea rnd de molari). Pentru aprecierea maturitii biologice se apreciaz: talia caracterul creterii ei anuale numrul dinilor permaneni prezena semnelor secundare de maturizare sexual La anumite vrste maturizarea biologic poate fi att ca criteriu primar, ct i criteriu secundar n aprecierea dezvoltrii fizice. Pentru copiii elevi ai claselor mici prioritar n determinarea vrstei biologice este: numrul dinilor permaneni, maturizarea osoas, talia. Pentru elevii claselor mari o nsemntate prioritar o are prezena semnelor maturizrii sexuale, osificarea - i mai puin talia i dezvoltarea sistemei dentare. Succesiunea aprecierii dezvoltrii fizice Cu ajutorul tabelelor se apreciaz corespunderea vrstei biologice cu cea calendaristic. Nivelul dezvoltrii biologice echivalenta cu cea de calendar, dac majoritatea indicilor dezvoltrii biologici se menin n intervalul M 1. Dac maturizarea biologic rmne de cea de calendar ori depete vrsta de calendar se vorbete despre reinere (retardare) sau despre grbirea (accelerarea) tempoului de cretere biologic. Pentru aprecierea indicilor antropometrici ne folosim de scara regresiei dup talie; indicii funcionali dup standardul de vrst,indicile ponderal, nutriional, statural.
11

Dup scara regresiei deosebim dezvoltare fizic mijlocie, mai mare sau mai mic dect cea mijlocie, de asemenea armonioas, disarmonioas sau grav disarmonioas. Copiii din grupa disarmonioas de obicei au dereglri de activitate cardiovascular, endocrin, neurologic etc. i necesit un studiu special. La aceti copii se ntocmesc planuri individuale de supraveghere, consultaii ale specialitilor (endocrinolog , ortoped etc.), tratament i proflaxie.Situaiile marginale n apreciere de obicei o dein copiii cu tip patologic al constituiei. SUPRAFAA CORPORAL se exprim n m2. O metod de stabilire a suprafeei corporale (m2) raportat la greutatea corporal (kg) 1 -5 kg greutate corporal / m2 = 0,05 kg + 0,05; 6-10 kg greutate corporal / m2 = 0,04 kg + 0,10; 11-20 kg greutate corporal / m2 = 0,03 kg + 0,30; 21-40 kg greutate corporal / m2 = 0,02 kg + 0,40; SUPRAFAA CUTANAT se apreciaz comform tabelelor special ntocmite sau impiric S = T2 0,92 (cm2); unde T- talia; 0,92 - un coeficient.

12

APRECIEREA STRII DE NUTRIIE se determin prin aprecierea urmtorilor parametri: 1.Greutatea corporal 2.Talie 3.Indice statural (IS) N = 1; IS = talia actual / talia ideal pentru vrst; 4.Indicele ponderal (IP) N = 0,9-1,2; IP = greutatea actual / greutatea ideal pentru vrst; 5.Indicele nutriional (IN) N = 1; IN = greutatea actual / greutatea vrstei pentru talie 6.Circumferina medie a braului 7.Pliurile cutanate 8.Examenul clinic al copilului 9.Criterii biologici i biochimici: determinarea proteinemiei, glicemiei, lipemiei, colesterolului, sideremiei, zincului. 10.Criterii funcionale: urmresc aprecierea funcionalitii aparatelor i sistemelor ( determinarea toleranei digestive, rezistenei la infecii) 11.Reactivitatea imunologic 12.Aprecierea dezvoltrii psihomotorii INDICE PONDERAL 0,9 -1,10 copil eutrofic 0,99 - 0,9 copil cu risc crescut 0,89 - 0,76 copil distrofic gr.I 0,75 - 0,6 copil distrofic gr.II < 0,6 copil distrofic gr.III

13

INDICE NUTRITIONAL 0,9 -1,10 copil eutrofic 0,89 - 0,81 copil distrofic gr.I 0,80 - 0,71 copil distrofic gr.II < 0,70 copil distrofic gr.III PATOLOGIA CRETERII Creterea unui copil este considerat normal dac ea evolueaza conform curbelor de referina, urmnd acelai culuar n limitele a dou devieri standard n jurul valorii medii penru vrsta si sex. Cnd creterea este ncetinit sau accelerat parametrii ei sunt n culuarele extrem i reprezinta un fenomen patologic. Retardul de cretere statural Retardul creterii staturale este cnd talia este inferioara valorii medii pentru vrsta si sex cu 2 DS sau este sub percentila 3. Cnd talia unui copil este sub 4 DS vorbim despre nanism. Diagnosticul etiologic a unui retard de cretere staturala se bazeaz pe anamnez, examenul clinic, pe compararea datelor obinute prin masurri antropometrice cu curbele de cretere si pe determinarea vrstei osoase. Anamneza cuprinde vrsta gestaionala, greutatea i talia la natere. regimul alimentar n primul an de viaa bolile primei copilrii , talia parinilor, a frailor i a buneilor , date privind pubertatea i creterea taliei la
14

parini, situaia socio-eoconomic i psihoafectiv a familiei. Examenul clinic include inspecia copilului dezbrcat pentru aprecierea aspectelor armonioase sau dezarmonioase a segmentelor corpului , ale dismorfismului facial, grosimea stratului adipos i gradul de dezvotare pubertar. Aprecierea greutaii , a taliei , perimetrului cranian i thoracic, raportarea greutaii la talie vor complecta examenul somatic. Evaluarea dezvoltarii mentale i psihomotorii ncheie examenul clinic. Determinarea vrstei osoase se face dup examinarea radiografiei la mna i pumnul stng. Vrsta osoas este un indicator de apreciere a vrstei fiziologice a copilului. Compararea vrstei osoase cu vrsta taliei i vrsta cronologic ne permite orientarea ctre un diagnostic etiologic. Formele Clinice n urma bilanului anamnestic, clinic i radiologic orienteaza spre urmtoarele forme de retard statural: secundar, osos, endocrin esenial. 1. Retardul statural secundar are mai multe cauze: organice, metabolice i psihoafective, care le gasim n anamneza. Vrsta osoas este ntrziat dar , apropiat de vrsta statural, ceea ce sugereaz o posibil revenire n cazul n care cauza este tratat. 2. Retarul de origine osoas aici vrsta osoas este egal cu vrsta cronologic. Viteza de cretere este normal. Acest retard se asociaz cu malformaii sau cu boli cromozomiale.
15

3. Retardul de cauza endocrin viteza de cretere este foarte ncetinit. Vrsta osoas este inferioar vrstei cronologice, dar egal vrstei staturale. 4. Retardul statural esenial n acest caz copilul este armonios iar viteza de cretere normal.Vrsta osoasa este situat ntre vrsta cronologic si vrsta statural. a) Se ntlnete la retardul statural ereditar i n acest caz este vorba de o talie mic familial. Talia este sitat ntre -2 i -3 DS i se constituie n primii ani de via. Vrsta osoas este egal cu vrsta statural i cu cea cronologic , dar poate fi n avans faa de vrsta cronologic. Posibilitatea de recuperare este nul, avnd un prognostic statural definitiv mediocre. b) Retardul de cretere intrauterin se constat la natere. Cnd ne aflam n faa unei greutai i talii inferioare vrstei gestaionale e necesar de a compara aceti parametri cu curbele i tabelele centilice. Motivele acestui retard sunt variabile - patologia embriofetal , cauze materne sau plancetare. Retardul statural constatat la natere poate fi parial constatat n primele luni de via. Msuri recuperatorii nu exist dect cele profilactice. Copilul cu talie mare i cretere accelerat n cazul n care talia copilului se situeaz peste percentila 95 sau peste +2 DS vorbim de talie mare. Se recunosc 2 cercumstane n care talia copilului poate fi mai mare dect media vrstei :
16

1.Talia mare cosntituional , cnd prinii copilului deasemenea au o tale mare. n primul an de via avem creterea taliei foarte repede peste percentilele normale pentru vrsta i sex. 2. Circumstane patologice n care talia crete excesiv: a) cauze endocrine hipersecreia de hormoni de cretere ( tumori) ; secreia de hormoni sexuali n pubertatea precoce sau pseudopubertatea precoce ; hipertirioidism ; hiperinsulinism. b) cauze nonendocrine asociate cu sindroame malformative sau dismorfice (gigantismul cerebral, sindromul Marfan, Wiedemann i Beckwith).

17