Abordarea neuropsihiatrica a pacientilor suspectati sau confirmati cu

sindrom Prader Willi

a. Determinarea nivelului de dezvoltare motorie.

Evaluarea s-a efectuat in cabinetul medicului pediatru, atunci cand s-a
suspicionat la un sugar hipoton intarziere in achizitiile psihomotorii. In afara
informatiilor teoretice, medicul va folosi fisa de dezvoltare psihomotorie pentru
copilul de 1-12 luni pentru a stabili nivelul de achizitii ale copilului. Pediatrul va
observa si dificultatile de alimentatie- supt dificil si disponibilitatea parintilor de a se
adapta unui sugar extrem de pretentios si predispus la accidente de alimentative prin
hipotonie.
E necesar ca pediatrii sa aplice teste standard de dezvoltare la consultatiile de
rutina in mica copilarie. Sunt foarte utile orice poze, inregistrari video, insemnari
privind dezvoltarea neuro-psihica in primii ani de viata.
Caracteristici ale sugarilor si copiilor mici care sunt urmarite in serviciile de
neuropsihiatrie si care sugereaza diagnosticul de SPW:
- iritabili, hipotoni, care pot fi tinuti cu dificultate in brate si pot fi hraniti cu
dificultate, neresponsivi
- pot fi angajati cu dificultate, evitanti, depresivi
- dificil de hranit, care nu iau in greutate sau care nu cresc
- la care se suspicioneaza intarzieri de dezvoltare sociale, emotionale,
cognitive, motorii
- tulburari de procesare senzoriala sau de reglare
- tulburari deja identificate reactiva de atasament
La varsta mica (sugar si copil mic) metodele de evidentiere si diagnostic a
psiho-motricitatii tin in special de utilizarea scaleleor de evaluare de tipul: scala de
dezvoltare psihomotrica, Scala Beyly, Denver, Saint D, Argasis sau Portage. Acestea
pun in evidenta gradul de performanta motrica in raport cu diferite etape ale
dezvoltarii (daca sugarul sau copilul mic a dobandit performanta motorie a varstei
cronologice)
Atunci cand se poate colabora cu copilul, incepand cu varsta prescolara,
miscarile se pot evalua clinic cerandu-se adoptarea unui posturi, atitudine, mers,
motilitate activa, echilibru sau coordonare, prin utilizarea unor probe specifice
(Romberg, cerebeloase etc.).
Valoarea fortei musculare poate fi obtinuta folosind dinamometria.
Diferentierea tipului de suferinta migena sau neurogena poate fi diagnosticata cu
ajutorul examenului electromiografic.
Pentru miscarea fina si performanta motorie necesara abilitatilor scolare se
utilizeaza testele perceptiv motorii ca Frostig si Loreta Bender, ce sunt in acelasi timp
si metode de diagnostic si recuperare a motricitatii fine.

b. Determinarea nivelului cognitiv (nonverbal si verbal)

Testele de dezvoltare au fost extinse apoi si pentru evaluarea precoce a

evolutiei proceselor psiho-motorii de la varsta de nou nascut pe toata perioada
copilariei mici, acoperind perioada 0-6 ani.
Pot fi utilizate ca instrumente de screening sau instrumente de evaluare si
interventie precoce, atunci cand se pune in evidenta o deviere sau intarziere in
dezvoltarea sugarului sau copilului mic. Grila de evaluare sau ghidul Portage de
interventie precoce se refera la succesiunea proceselor de stimulare precoce, de
socializare, de dezvoltare a limbajului, a comportamentelor autonome, cognitive si
motricitatea in perioada 0-6 ani. Testul Denver evalueaza achizitiile in planul
comportamentelor social, de adaptare, verbal si motor pe perioada 0-5 ani iar scala
BSID (Bayley Scales of Infant Development) stabileste nivelul dezvoltarii copilului
mic la un moment dat.
Teste de inteligenta pentru varstele mici pot fi considerate Binet-Simon,
testul Raven color, teste ce utilizeaza desenul: omuletului, casei, WISC (Scala de
Inteligenta pentru Copii Wechsler) care utilizeaza diferite metode pentru a evidentia
unele calitati ale dezvoltarii inteligentei copilului.
In afara acestor scale si teste pentru inteligenta se mai utilizeaza o serie care
se refera la forme speciale de aptitudini.
Teste pentru punerea in evidenta a calitatii functiei vizual motrice si a
maturarii acesteia (Testul Bender-Santucci, Frostig de perceptie vizuala, testul de
dezvoltare a perceptiei vizuale DTVP-2), cu subteste de coordonare oculo-motorie,
copiere, relatii spatiale, pozitia in spatiu, distingerea figurii de fond, viteza moto
vizuala si constanta formei.
Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome for Children
(BADS-C) permite o evaluare comportamentala a sindromului disexecutiv in
special disfunctiile legate de activitatea cotidiana. Se apreciaza flexibilitatea si
perseverarea, abilitatea de rezolvare a problemelor, secventializarea, utilizarea feedback-ului, planificarea actiunilor, impulsivitatea si urmarea instructiunilor.
Matricele progresive Raven se utilizeaza pentru evidentierea capacitatii
operatorii rapide nonverbale a subiectului, in special a capacitatii de a opera
comparari, de a utiliza operatii logice si rationamente analoage pe baza spiritului de
observatie si a perceptiilor spatiale.
Asa cum am mentionat initial, testele de inteligenta constituie doar mijloace
prin care psihologul se orienteaza asupra capacitatilor operatorii si prin care poate
urmari nivelul de dezvoltare a unor functii cognitive ale unui subiect, fara insa a
putea spune ca ele sunt de natura sa stabileasca capacitatile plastice si adaptative
complexe ale inteligentei umane.
c. Evaluarea abilitatilor de limbaj
Acestea sunt teste care se refera la aptitudinile verbale ale subiectului, cum
sunt: proba verbala din WAIS, testul de limbaj Borel-Maisonny-Wittwer care se
refera la intelegere, expresie, realizare, complexitate sintactica, teste de limba
pentru prescolari (KISTE), testul de dezvoltare psiholingvistica (TPA).
d. Stabilirea corespondentei intre comportament si: varsta cronologica,
varsta mintala si varsta limbajului
e. Evaluarea problemelor specifice in diferite domenii: social, joc,
comunicare, comportament social si alimentar, emotionale.
f. Evaluarea precoce a relatiei

Bebelusul si parintii au fost invitati in cabinetul medicului pentru evaluare. Se

solicita si se asculta observatiile parintilor, intrebarile legate de bebelus si grijile pe
care si le fac legat de acesta. Au fost observate si evaluate capacitatile bebelusului,
atentionand parintii asupra reusitelor si nevoilor sugarului. Copilul este evaluat
formal si informal, utilizand ghiduri si instrmente pentru diagnostic si planificarea
terapiei.
In primele 18 luni de viata, copilul isi construieste o viziune interna durabila
asupra a ceea ce inseamna relatii interumane, cum functioneaza, ce se poate astepta
de la ele si ce pot ele oferi in schimb. Ce se stabileste in aceasta perioasa precoce
este cea mai profunda convingere a cuiva legata de relatii.
Nu doar copilul isi dezvolta legatura de atasament cu mama (attachment), ci
si mama isi dezvolta o sensibilitate speciala la nevoile si caracteristicile copilului ei,
devenind o mama sensibila si responsiva, cu un comportament sincronizat cu
nevoile copilului (bonding). Modul in care mama gaseste remediul adecvat,
modul in care ea raspunde comportamentelor instinctive de atasament are astfel un
impact substantial asupra dezvoltarii cognitive si emotionale a copilului.
Mary Ainsworth, in colaborare cu Bowlby, a conceput o situatie-test cu
observarea interactiunii parinte1 copil si evaluarea atasamentului copilului.
Efectuata la 12 si 18 luni, procedura The Strange Situation consta din 8
episoade a cate 3 minute de interactiune mama - copil - o persoana straina
(examinator), care se desfasoara intr-un ambient nefamiliar copilului. Situatia,
implicand persoane necunoscute si ambient necunoscut, este intens anxiogena
pentru copilul mic, activand, in consecinta, comportamentele de atasament.
In protocolul de investigare a copiilor cu SPW a fost utilizat si Chestionarul de
evaluare a comportamentelor materne in interactiunea cu copilul (Maternal
Behaviour Q-sort Version 3.1), cu aplicabilitate si reliabilitate demonstrate in
predictia patternului de atasament.
Desi nu intotdeauna, copilul cu SPW is regleaza cu dificultate emotiile.
Comportamentul va fi imatur, plange in clasa sau are izbucniri verbale, absolut
inadecvate pentru context. Poate fi disruptiv, agresiv fizic; are tendinta de a pierde
controlul, mai ales intr-un mediu strain sau cu exces de stimuli, cand este suparat
sau frustrat. Poate sparge lucruri, ataca alte persoane sau sau autoagreseaza (se
loveste la cap, se musca, isi smulge parul).
Alte anormalitati includ o intelegere redusa a emotiilor si situatiilor sociale (ceea
ce se reflecta in reactii inadecvate la emotiile altor oameni si comportament social
inadecvat); pare complet lipsit de empatie pentru alti oameni; nu impartaseste
bucuria cu ceilalti, cum ar fi, de exemplu, sa-si cheme parintii cand a construit ceva
interesant sau cand apare la televizor un personaj preferat, nu cauta consolare cand
s-a ranit etc.
Inflexibilitatea si rutina, precum si o mare rezistenta la schimbare
caracterizeaza toate preocuparile cotidiene ale persoanei cu SPW. Aceasta are nevoie

atasament sigur: parinti disponibili, responsivi, sensibili la emotiile si sentimentele copilului.

atasament evitant: parinti rejetanti, ursuzi, se simt inconfortabil cu contactul corporal, tind sa retraga
sprijinul acordat copilului mai ales cnd acesta este n disconfort.
atasament ambivalent: parinti preocupati de ei nsisi, mai sensibili la propriile nevoi si anxietati dect
ale copilului, adesea intruzivi si inconsecventi.
atasament dezorganizat: parinti deprimati, abuzivi, cu propriile traume de atasament nerezolvate.

si solicita imperativ o consecventa absoluta a ambientului (deoarece ordinea si rutina

asigura o oarecare stabilitate intr-o lume confuza).
Pentru copilul cu SPW si in acest context prezinta o tulburare de relationare
sociala, psihiatrul sau psihologul poate folosi in afara de evaluarea cognitiva,
neurologica si a limbajului si alte metode de evaluare, cum sunt:
SCQ (Social Communication Questionnaire), pentru copii de 4 sau mai multi ani
PEP- R (Profilul Psihoeducational), un instrument educational orientat, care
necesita aproximativ o ora si este potrivit copiilor intre 2-5 ani.
Fobiile diverse, tulburarile de alimentatie si somn, control deficitar al
impulsurilor sunt motivele revenirii la medicul psihiatru pentru parintii copiilor de
varsta scolara si a adolescentilor cu SPW.
Beck Youth Inventories of Emotional and Social Impairment (Beck,
2001) este compus din cinci scale, fiecare cu cate 20 itemi, cu auto-completare (pot
fi utilizate separat sau in orice combinatie, pentru a evalua depresia, anxietatea,
furia, comportamentul disruptiv si stima de sine (adecvate copiilor intre 7-18 ani).
Durata de completare: intre 5-10 minute fiecare scala.
Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS) (2006)
Proprietatile psihometrice ale scalei sunt mai bune pentru problemele de internalizare
(fata de cele de externalizare).
- la adolescent/adult
Beck Anxiety Inventory (BAI; Beck, Epstein, et al.) este un inventar
autocompletat cu 21 itemi, care sa evalueze severitatea simptomelor anxioase la
adulti si adolescenti. Doua parti ale scalei si-au dovedit consistenta interna adecvata,
reliabilitatea test-retest si validitatea convergenta si divergenta: subscala de
tulburari somatice si subscala de anxietate subiectiva / panica.
State-Trait Anxiety Inventory (STAI) - scala de auto-raportare cu 40 itemi
(in care 20 itemi evalueaza starea de anxietate si 20 itemi evalueaza caracteristica
de anxietate)
Y-BOC (Goodman et al) consta intr-un interviu semistructurat pentru
aprecierea severitatii si raspunsului la tratament al tulburarilor obsesiv-compulsive.
Desi tulburarile comportamentale si neuropsihice fac parte din tabloul clinic al
sindromului Prader Willi, cu variatii legate de varsta dar permanente, cu ocazia
reevaluarii cazurilor incluse in studiu in etapele anterioare, am constatat ca
preocuparea prioritara a parintilor dar si a personalului medical este legata de starea
de sanatate fizica, de tratamentul si evolutia bolnavului si intr-o mai mica masura
sau chiar deloc de aceste tulburari.
Managementul tulburarile comportamentale si neuropsihice, evaluarea lor
corecta si completa reprezinta elemente foarte importante in mecanismul de ingrijire
si de imbunatatire a calitatii vietii acestor bolnavi.
Protocolul constituit de echipa de psihiatri, cu ajutorul partenerului APWR va fi
rafinat si aplicat tuturor pacientilor si familiilor lor.

Diseminarea rezultatelor etapei a IIIa

Lucrari comunicate si/sau publicate:

1. Natalia Cucu, Epigenetics in nutrition, Chapter 2: DNA Methylation, Eds. Mihai D

Niculescu and Paul Haggarty, Wiley-Blackwell, John Wiley & Sons, 2010, in press

2. I. Pascanu, R. Ruff, C. Banescu, C. Skryptnyk, Prader Willi Syndrome with

associated triple-X mosaicism: Case report, doi:10.4183/aeb.2010, Acta
Endocrinologica (Buc), vol. VI,no. 4, p. -, 2010 (in press)

3. M. Puiu, N. Cucu, Genetic Disorder: PraderWilli Syndrome, from molecular

testing and clinical study to diagnostic protocols, ISBN: 978-953-307-237-1, In
Tech, in press http://www.intechweb.org/publish-with-intech.html

4. M. Puiu, C. Rusu, C. Badiu, D. Dan, A. Botezatu, N. Cucu, Prader - Willi

Syndrome and diagnostic protocols: a preliminary study in Romania
Romanian Review of Laboratory Medicine, Vol. 18, Nr. 1 March 2010
http://www.rrml.ro/site/display.php?lang=en&art_id=121&search=

5. M. Puiu, D. Dan, Rare diseases, from European resolutions and

recommendations to actual measures and strategies, Maedica- A Journal of Clinical
Medicine, nr.1 /2010, p 128-131 (CNCSIS B+),
http://www.maedica.org/articles/2010/2010_Vol5(8)_No2/2010_Vol5(8)_No2_pg
128-131.pdf

6. M. Puiu, D. Dan, M. Gafencu, M. Serban, Research in rare diseases, a common

effort of professionals and patients in Romania, European Conference on Rare
Diseases, Krakow, 13-15 may, 2010
7. C. Bortun, L. Ardelean, M. Puiu, Dento-maxillary abnormalies in Prader Willi
syndrome, European Human Genetics Conference, Gothenburg, Sweden, June 12
15, 2010, European Journal of Human Genetics, p. 72, 2009 Impact Factor:
3.564*,
https://www.eshg.org/fileadmin/www.eshg.org/abstracts/ESHG2010Abstracts.pdf
8. C. Rusu, E. Braha, M. Volosciuc, D. Dan, M. Puiu, Prader - Willi Syndrome Classic Disorder, New Features, European Human Genetics Conference,
Gothenburg, Sweden, June 12 15, 2010, European Journal of Human Genetics,
p 93, 2009 Impact Factor: 3.564*
https://www.eshg.org/fileadmin/www.eshg.org/abstracts/ESHG2010Abstracts.pdf

9. M. Puiu, C. Rusu, D. Dan, A. Dobrescu, N. Cucu ; Molecular and cytogenetic

studies of the Prader-Willi syndrome in Romania, European Human Genetics
Conference, Gothenburg, Sweden, June 12 15, 2010, European Journal of
Human Genetics. p 123, 2009 Impact Factor: 3.564,
https://www.eshg.org/fileadmin/www.eshg.org/abstracts/ESHG2010Abstracts.pdf
10. V. L. David, M. C. Popoiu, C. Rus, E. S. Boia, M. Puiu, Scoliosis in patients with
Prader-Willi Syndrome, European Human Genetics Conference, Gothenburg,
Sweden, June 12 15, 2010, European Journal of Human Genetics, p 364, 2009
Impact Factor: 3.564*,
https://www.eshg.org/fileadmin/www.eshg.org/abstracts/ESHG2010Abstracts.pdf
11. M. Gafencu, M. Puiu, C. Apostol, G. Doros; Early physical therapy for children
with genetic disorders, European Human Genetics Conference, Gothenburg,
Sweden, June 12 15, 2010, European Journal of Human Genetics, p 366, 2009
Impact Factor: 3.564*
https://www.eshg.org/fileadmin/www.eshg.org/abstracts/ESHG2010Abstracts.pdf
12. N. Cucu, G. Anton, Cosmin A., A. Botezatu, M. Puiu, C. Badiu, V. Plaiasu, D.
Stambouli, Establishing diagnostic testing schemes for PWS in romanian
population. Focus on the epigenetic mechanisms underlying the imprinting defects
causing the PWS, Al III-lea Congres de genetica medicala cu participare
internationala, Timisoara, 22-25 septembrie, 2010, Romanian Journal of Rare
Diseases, Supp. 1

13. Dan D, M. Puiu, Project Partnership norvegian- romanian (NoRo) for progress
in rare diseases funded through a grant received from the Norwegian Cooperation
programmes, Al III-lea Congres de genetica medicala cu participare internationala,
Timisoara, 22-25 septembrie, 2010, Romanian Journal of Rare Diseases, Supp. 1

14. M Gafencu, D Dan, M Puiu, Telemedicine and e-learning modern approach in

rare diseases topic, Al III-lea Congres de genetica medicala cu participare
internationala, Timisoara, 22-25 septembrie, 2010, Romanian Journal of Rare
Diseases, Supp. 1

15. A. Chirita, R. Giurescu, M. Puiu, C. Duncescu, G. Doros, Boia M., V.

Belengeanu, I. Micle, Prader Willi Syndrome in infancy, Al III-lea Congres de
genetica medicala cu participare internationala, Timisoara, 22-25 septembrie,
2010, Romanian Journal of Rare Diseases, Supp. 1

16. N. Cucu, Anton G., Arsene C., D. Nedelcu, M. Puiu, P. Chirila, R. Stefanescu,
Epigenetic markers in disease: diagnosis, prevention and new therapies, Al III-lea

Congres de genetica medicala cu participare internationala, Timisoara, 22-25

septembrie, 2010, Romanian Journal of Rare Diseases, Supp. 1

17. Popoiu MC, David VL, Boia ES, M. Puiu, Musculoskeletal disorders in patients
with Prader Willi Syndrome, Al III-lea Congres de genetica medicala cu participare
internationala, Timisoara, 22-25 septembrie, 2010, Romanian Journal of Rare
Diseases, Supp. 1

18. M. Puiu, D. Dan, M. Serban, M. Gafencu, G. Anton, N. Cucu, Prader Willi

Syndrome from research project to multicentric aproach, Al III-lea Congres de
genetica medicala cu participare internationala, Timisoara, 22-25 septembrie,
2010, Romanian Journal of Rare Diseases, Supp. 1

19. M. Puiu, M. Gafencu, D. Dan, M. Serban, Romania: research in PWS

toghether and for patients, The 2nd Eastern European Conference on Prader Willi
Sindrom, 29-30 octombrie 2010, Zalau, Romanian Journal of Rare Diseases, Supp.
2
http://www.apwromania.ro/images/pliant_pw_15_09_2010_c12_v-2.jpg

20. Gorduza E.V, The cytogenetic investigation in PWS, before and after birth, The
2nd Eastern European Conference on Prader Willi Sindrom, 29-30 octombrie 2010,
Zalau, Romanian Journal of Rare Diseases, Supp. 2.

21. N. Cucu, G. Anton, M. Puiu, C. Arsene, A. Botezatu, C. Badiu, V. Plaiasu, D.

Nedelcu, R. Stefanescu, Epigenetic mechanisms underlying the imprinting defects:
implications for the establishment of diagnostic testing schemes for Prader Willi
syndrome in Romanian population, The 2nd Eastern European Conference on
Prader Willi Sindrom, 29-30 octombrie 2010, Zalau, Romanian Journal of Rare
Diseases, Supp. 2.

22. C. Badiu, G. Madaras, Endocrine obesity in Prader Willi syndrome, The 2nd
Eastern European Conference on Prader Willi Sindrom, 29-30 octombrie 2010,
Zalau, Romanian Journal of Rare Diseases, Supp. 2.

23. S. Frent, S. Mihaicuta, Reduced deep sleep efficiency without excessive

daytime somnolence in advanced and severe concomitant obstructive sleep apnea
- hypopnea and Prader Willi syndrome, The 2nd Eastern European Conference on
Prader Willi Sindrom, 29-30 octombrie 2010, Zalau, Romanian Journal of Rare
Diseases, Supp. 2

24. D. David, R. Dumache, Recommendations for the Diagnosis and Management

of Prader-Willi Syndrome. Effects of growth hormone therapy in children , The 2nd
Eastern European Conference on Prader Willi Sindrom, 29-30 octombrie 2010,
Zalau, Romanian Journal of Rare Diseases, Supp. 2

25. Popoiu MC, David VL, Boia ES, M. Puiu, Orthopedic and Surgical Features in
Patients with Prader Willi Syndrome, The 2nd Eastern European Conference on
Prader Willi Sindrom, 29-30 octombrie 2010, Zalau, Romanian Journal of Rare
Diseases, Supp. 2

26. V. O. Stan, Ethical management of patients with Prader-Willi syndrome across

life span, The 2nd Eastern European Conference on Prader Willi Sindrom, 29-30
octombrie 2010, Zalau, Romanian Journal of Rare Diseases, Supp. 2

27. C. Rusu, C. Vulpoi, E. Braha, M. Volosciuc, I. Ivanov, C. Gorduza, V. Gorduza,

M. Puiu, D. Dan, UMF Iasi, Particular forms of Prader Willi syndrome clinical and
genetic study, The 2nd Eastern European Conference on Prader Willi Sindrom, 2930 octombrie 2010, Zalau, Romanian Journal of Rare Diseases, Supp. 2

28. S. Dumitriu, Behavioral interventions in PWS, The 2nd Eastern European

Conference on Prader Willi Sindrom, 29-30 octombrie 2010, Zalau, Romanian
Journal of Rare Diseases, Supp. 2

29. M. Stoian, M. Puiu, S. Farcas, N. Andreescu, M. Boia, V. Belengeanu, Newborn

with hypotonia and disturbances of endocrine-metabolic functions diagnoses with
Prader-Willy syndrome, The 2nd Eastern European Conference on Prader Willi
Sindrom, 29-30 octombrie 2010, Zalau, Romanian Journal of Rare Diseases, Supp.
2

30. D. Belengeanu, A. Podariu, M. Stoian, M. Puiu, D. Dan, Perspective data for

cephalometric analysis and orodental pattern for romanian Prader-Willi Syndrome
patients, The 2nd Eastern European Conference on Prader Willi Sindrom, 29-30
octombrie 2010, Zalau, Romanian Journal of Rare Diseases, Supp. 2

31. M. Pop, M. Puiu, Digestive disorders in Prader Willi syndrome, The 2nd Eastern
European Conference on Prader Willi Sindrom, 29-30 octombrie 2010, Zalau,
Romanian Journal of Rare Diseases, Supp. 2

32. Gorduza N.C., Braha E.E., Gorduza E.V., The growing pattern in a patient with
Prader-Willi syndrome after gh therapy, The 2nd Eastern European Conference on
Prader Willi Sindrom, 29-30 octombrie 2010, Zalau, Romanian Journal of Rare
Diseases, Supp 2.

33. M. Puiu, M. Gafencu, V. Plaiasu, D. Dan, Medicul de familie si strategiile de

abordare a bolilor rare in Romania, Conferinta nationala a medicilor de familie, 2830 oct. 2010, Bucuresti.