UNIVERSITATATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

ABUZUL SEXUAL
ASUPRA COPILULUI.
FACTORI DE RISC
ŞI CRITERII DE IDENTIFICARE
TEZĂ DE DOCTORAT

Conducător ştiinŃific,
Prof.univ.Dr. RADU SPINEANU

Doctorand,
LILIANA HEREDEA

2009
 CUPRINSUL TEZEI DE DOCTORAT

Introducere

Partea I-a
CONSIDERAłII TEORETICE
PRIVIND ABUZUL SEXUAL ASUPRA COPILULUI

Cap.I. Date generale privind abuzul sexual asupra copilului .

1.1. DefiniŃia .
1.2. Istoric
1.3. Dezvoltarea comportamentului sexual la copii .
1.4. Tabloul medico-social premergător abuzului .
Cap.II. Epidemiologia abuzului sexual asupra copilului
2.1. FrecvenŃa fenomenului
2.2. Victima
2.2.1. Vârsta copiilor abuzaŃi
2.2.2. Sexul copiilor abuzaŃi
2.2.3. DizabilităŃi fizice sau psiho-comportamentale
2.2.4. Familia
2.3. Abuzatorul
2.4. CircumstanŃe de survenire a abuzului .
2.5. Pornografia şi prostituŃia ca forme de abuz asupra copilului
Cap.III. ModalităŃi de prezentare şi raportare a abuzului sexual asupra
copilului
Cap.IV. Evaluarea medicală a copilului abuzat .
4.1. Anamneza
4.2. Examenul fizic
4.2.1. Pregătirea copilului
4.2.2. PoziŃii de examinare
4.2.2.1. PoziŃii de examinare pentru victimele de sex feminin
4.2.2.2. Examinarea anusului
4.2.2.3. Examinarea organelor genitale masculine
4.2.3. Aspecte morfo-lezionale ale abuzului
4.2.3.1. Organe genitale feminine
4.2.3.2. Anusul
4.2.3.3. Organele genitale masculine
4.2.4. Ameliorarea vizualizării leziunilor. DocumentaŃia
4.2.5. Gestionarea medicală a abuzului sexual .
4.2.5.1. Examinarea medico-judiciară a copilului abuzat
4.2.5.2. ContracepŃia
4.2.5.3. Bolile cu transmitere sexuală (BTS)
4.2.5.4. Aspecte psihologice şi pedopsihiatrice
2
 4.2.5.5. Anomalii psihocomportamentale
Cap.V. AfecŃiuni care pot fi interpretate greşit ca abuz sexual asupra copilului
Cap.VI. Tipuri de design ale studiilor folosite în cercetarea abuzului asupra
copilului
6.1. Probleme de etică în cercetările asupra copilului abuzat

Partea a II-a
CERCETĂRI PERSONALE

Cap.VII. Justificarea alegerii temei

Cap.VIII. Ipoteze de lucru
Cap.IX. Obiective
Cap.X. Material şi metodă
10.1. Cazuistica
10.2. Design al cercetării
10.2.1. Anamneză
10.2.2. Examenul clinic şi psihologic al copilului abuzat sexual
10.2.3. Evaluarea morfo-lezională a consecinŃelor abuzului sexual
10.2.4. FotodocumentaŃia
10.2.5. Etica cercetării
10.2.6. Analiza statisico-matematică
Cap.XI. Factori de risc în abuzul sexual asupra copilului
11.1. Rezultate
11.1.1. FrecvenŃa fenomenului
11.1.1.1. IncidenŃa raportării
11.1.1.2. Tipul de abuz
11.1.2. Victima
11.1.2.1. Vârsta victimei
11.1.2.2. Sexul victimei
11.1.2.3. Mediul de provenienŃă al victimei
11.1.2.4. Şcolarizarea victimei
11.1.2.5. Rang copil
11.1.2.6. DizabilităŃi somatice şi psiho-comportamentale ale
victimei
11.1.2.7. NaŃionalitatea victimei
11.1.2.8. Religia victimei
11.1.2.9. Familia
11.1.2.10. Nivelul socio-economic al familiei
11.1.2.11. Număr camere locuinŃă victimă
11.1.2.13. Stresul familial
11.1.3. Agresorul
11.1.3.1. Identificarea agresorilor
11.1.3.2. Sexul agresorilor
3
 11.1.3.3. Mediul de provenienŃă al agresorului
11.1.3.4. NaŃionalitate agresorului
11.1.3.5. Religia agresorului
11.1.3.6. Vârsta agresorului adult
11.1.3.7. Calitate agresorului
11.1.3.8. Studiile agresorului
11.1.3.9. OcupaŃia agresorului
11.1.3.10. Profilul psiho-comportamental al agresorului
11.1.3.11. Orientarea sexuală a agresorului
11.1.3.12. Abuz sexual în antecedentele agresorului
11.1.3.13. Antecedente penale ale agresorului
11.1.3.14. Acte sociale non-violente (contravenŃii) ale agresorului
11.1.3.15. Stratageme folosite de agresor
11.1.3.16. MotivaŃia declarată în vederea justificării abuzului de
către agresorii adulŃi
11.1.3.17. Alte probleme ale adolescentului agresor
11.1.3.17.1. Mediu de provenienŃă
11.1.3.17.2. Calitatea agresorului adolescent
11.1.2.17.3. SituaŃia şcolară
11.1.3.17.4. Organizarea familiei
11.1.3.17.5. Nivelul socio– economic al familiei
11.1.3.17.6. Tipul de abuz
11.1.4. CircumstanŃe şi mod realizare abuz
11.1.4.1. Număr agresiuni
11.1.4.2. Caracterul agresiunii raportat la numărul de agresori .
11.1.4.3. Caracterul agresiunii raportat la victimă (unică,
multiplă)
11.1.4.4. Caracterul agresiunii raportat la lunile anului
11.1.4.5. Caracterul agresiunii în funcŃie de zilele săptămânii
11.1.4.6. Caracterul agresiunii raportat la intervalul orar
11.1.4.7. Locul agresiunii .
11.1.4.8. Supraveghere copil în timpul abuzului
11.1.4.9. Violul la întâlnire (Date rape)
11.2. DiscuŃii
11.3. Concluzii
Cap.XII. Criterii de identificare în abuzul sexual asupra copilului .
12.1. Rezultate
12.1.1. Intervalul abuz-raportare
12.1.2. CircumstanŃele în care se efectuează raportarea
12.1.3. Leziuni genitale feminine în abuzul sexual genito-gemital şi
mano-genital
12.1.4. Leziuni orale şi ale organelor genitale masculine în abuzul
sexual oro-genital
4
 12.1.5. Leziuni locale la copilul abuzat anal
12.1.6. Boli cu transmitere sexuală
12.1.6.1. Sexul copilului .
12.1.6.2. Vârsta copilului
12.1.6.3. DisabilităŃile psiho-comportamentale ale victimei
12.1.6.4. Calitatea agresorului
12.1.6.5. Tipul bolii
12.2. DiscuŃii
12.3. Concluzii
Cap.XIII. Concluzii
Bibliografie
Anexă: Lista lucrărilor publicate .
Lista lucrărilor publicate in extenso ca prim autor
Lista lucrărilor publicate în rezumat ca prim autor
Lista lucrărilor publicate în rezumat ca şi coautor

5
 Introducere. Abuzul sexual asupra copilului este un fenomen subraportat şi
subevaluat pretutindeni în lume, dar reprezintă din ce în ce mai mult o preocupare a
unei palete largi de specialişti. În România studiile în domeniul de referinŃă sunt
foarte puŃine, efectuate de un număr redus de cercetători şi ale căror rezultate sunt
departe de a acoperi întreg spectrul de aspecte ale acestei grave probleme medico-
sociale.
Teza de doctorat este structurată în două parŃi: prima parte reprezintă
“ConsideraŃii teoretice privind abuzul sexual asupra copilului”, iar partea prezintă
„Cercetările personale”.
Capitolul I intitulat „Date generale privind abuzul sexual asupra
copilului” conŃine: definiŃia şi istoricul abuzului sexulau asupra copiilor precum şi
date refritoare la dezvoltarea comportamentului sexual la copii şi la tabloul medico-
social premergător abuzului
Capitolul II „Epidemiologia abuzului sexual asupra copilului” conŃine
informaŃii cu privire la frecvenŃa fenomenului, precum şi la victimă (vârsta copiilor
abuzaŃi, sexul copiilor abuzaŃi, dizabilităŃile fizice sau psiho-comportamentale şi
familia) şi la abuzator (sexul, vârsta, orientarea sexuală etc.). De asemenea sunt
abordate circumstanŃele de survenire a abuzului. Pornografia şi prostituŃia sunt
prezentate ca forme ca forme de abuz asupra copilului
Capitolul III tratează „ModalităŃile de prezentare şi raportare a abuzului
sexual asupra copilului”.
Capitolul IV se referă al „Evaluarea medicală a copilului abuzat” şi
cuprinde anamneza, examenul fizic prezentate pregătirea copilului, poziŃiile de
examinare, aspecte morfo-lezionale ale abuzului, precum şi gestionarea medicală a
abuzului sexual.
Capitolul V prezintă aspecte ale „AfecŃiuni care pot fi interpretate greşit ca
abuz sexual asupra copilului”, printre care tulburări de comportament, sângerarea
în regiunea anogenitală , echimozele anogenitale, eritemul anogenital, veziculele
sau ulceraŃiile genitale, papulele şi nodulii anogenitali, secreŃia vaginală.
Capitolul VI face o ainteză a „Tipurilor de design ale studiilor folosite în
cercetarea abuzului asupra copilului” şi a pblemelor etică în cercetările asupra
copilului abuzat.
Partea a II-a „Cercetările personale” , cuprinde justificarea temei, ipoteza
de lucru şi obiectivele lucrării, materialul şi metodele utilizate, studiul factorilor de
risc în abuzul sexual asupra copiilor, studiul criteriilor de identificare şi concluziile.
Capitolul VII „Justificarea alegerii temei”. Abuzul sexual asupra copilului
este evident subraportat şi subevaluat pretutindeni în lume. Acest fapt se datorează
pe de o parte faptului că, copilul abuzat este de cele mai multe ori prea
înspăimântat încât să relateze cuiva cele întâmplate, iar pe de altă parte procedurile
legale de a valida episodul de referinŃă sunt extrem de dificile, cronofage şi deseori
descurajante. Cu toate acestea problema trebuie identificată, abuzul stopat iar
copilul trebuie să primească un ajutor profesionist adecvat.

6
 Pentru realizarea dezideratului de mai sus sunt necesare însă date de o cât
mai mare acurateŃe privind dimensiunea reală a fenomenului de abuz sexual.
Aceste date sunt necesare pentru a explora în profunzime cauzele problemei,
problemă care în acest context va deveni pasibilă de schimbare; pe de altă parte
datele sunt necesare pentru a ghida resursele disponibile şi programele existente, în
vederea prevenŃiei fenomenului şi tratamentului subiecŃilor abuzaŃi. Aceste date au
arătat că abuzul sexual are o prevalenŃă superioară celei identificate prin sistemul
curent de supraveghere, are efecte adverse devastatoare asupra copiilor, iar aceste
efecte se pot extinde până la vârsta de adult.
În Ńările cu economii dezvoltate numărul studiilor privind prevalenŃa aupra
abuzului sexual precum şi calitatea acestor studii sunt în continuă expansiune
datorită faptului că societatea a sfârşit prin a înŃelege că abuzul asupra copiilor este
o problemă atât medicală cât şi socială.
În România, un semn important al protecŃiei copilului este tocmai apariŃia
primelor cercetări consistente privind situaŃia abuzurilor şi a neglijării copiilor
aflaŃi în propriile lor familii. Cel mai recent studiu, şi primul la nivel naŃional, a
fost realizat în anul 2000 de ANPCA şi publicat în 2002. Alte studii, asupra unor
grupe populaŃionale mai restrânse au fost efectuate şi publicate la Bucureşti, Cluj-
Napoca, Timişoara. În acest context, studiul efectuat de noi, un studiu prospectiv
care acoperă un deceniu şi care constă din analiza individuală a observaŃiilor de
abuz asupra copiilor raporate în Oradea şi judeŃul Bihor, îşi găseşte pe deplin
justificarea. Întrucât datele provin de la un singul complex instituŃional nu se pot
face generalizări, dar unele ipoteze pe care am reuşit să le confirmăm s-au dovedit
interesante şi de o incontestabilă validitate.
Capitolul VIII „Ipoteze de lucru”. În studiul nostru am pornit de la ipoteza
că abuzul sexual asupra copilului este un fenomen complex, multifactorial,
constând din câteva verigi sociale şi medicale cuplate într-un angrenaj malefic care
acŃionează devastator asupra copilului. Acest fenomen survine, de cele mai multe
ori, în condiŃii de evidentă predictabilitate, urmând un anumit tipar, cu
vicitimizarea unor copii cu risc crescut pentru abuz, de către agresori cu un profil
psiho-socio-comportamental şi cultural mai mult sau mai puŃin conturat, aceştia
întâlnindu-se la locul şi momentul nepotrivit în circumstanŃe favorizante dar perfect
evitabile.
Deoarece numărul cazurilor raportate este extrem de limitat considerăm că
este foarte important ca fiecare caz înregistrat să fie studiat cât mai complet posibil,
fiecare eveniment demontat în elementele sale constitutive, pentru înŃelegerea
integrală, în cele din urmă, a fenomenului de referinŃă. Numai această înŃelegere
permite descifrarea anumitor modele în survenirea agresiunii sexuale asupra
copilului şi poate face posibil un grad de diversitate adaptativă în elaborarea
planului de prevenŃie.
Conform ipotezei deci, factorii de risc pot şi trebuie identificaŃi şi cunoscuŃi
în vederea neutralizării şi anihilării acestora astfel încât copiii să fie mai puŃin
vulnerabili, iar coeficientul lor de siguranŃă să crească cât mai mult cu putinŃă.
7
 O a doua ipoteză se referă la faptul că diagnosticul de abuz, deşi nici o dată
foarte uşor, este totuşi posibil până la urmă, în imensa majoritate a cazurilor, deşi
copiii sunt cel mai puŃin cooperanŃi pacienŃi în situaŃiile de abuz sexual.
Considerăm că în condiŃiile unei anamneze corecte, adaptată nivelului de
comprehensibilitate a copilului şi a disponibilităŃilor sale de expresivitate verbală, a
unui examen general riguros, a unui examn anatomic local efectuat de specialşti în
medicina legală pediatrică, precum şi a unui examen pedo-psihiatric în unele
circumstanŃe speciale, dar şi cu ajutorul analizelor de laborator a materialelor
biologice prelevate, diagnosticul de abuz sexual poate fi stabilit, de cele mai multe
ori, cu certitudine.
Acestă ipoteză va putea fi confirmată doar în situaŃiile în care fiecare
suspiciune de abuz va fi abordată cu maximă seriozitate şi într-un context de largă
interdisciplinaritate
Capitolul IX „Obiective”. Primul obiectiv este acela de a identifica factorii
de risc ai abuzului sexual asupra copilului care reprezintă o sumare a riscurilor
emanate de la cele trei componente majore ale fenomenului: victima abuzului,
abuzatorul şi circumstanŃele de survenire a agresiunii.
Pentru evaluarea facorilor de risc corelaŃi cu victima se vor analiza şi
reliefa: vârsta şi sexul copilului, rangul acestuia, mediul de provenienŃă,
naŃionalitatea, religia, afecŃiuni biosomatice acute, intercurente sau cronice, boli
neurologice sau anomalii psihocomportamentale, situaŃia şcolară. Familia copilului
va fi studiată sub raportul organizării, funcŃionalităŃii, a numărului de copii, a
standardului socio-economic, a existenŃei sau nu a situaŃiei de stress acut familial.
Profilul agresorului ca facor de risc va include: calitatea acestuia în raport
cu victima, vârsta, mediul de provenienŃă, naŃionalitatea, religia, educaŃia, ocupaŃia,
nivelul socio-economic, dezordini neuropsihocomportamentale.
Referitor la circumstanŃele de survenire a abuzului se va identifica locul
abuzului, se vor stabili corelaŃii sezoniere, cu zilele săptămânii şi intervalul orar,
raportul numeric între vicitme şi abuzatori, modalitatea concretă de realizare a
abuzului.
Cel de al doilea obiectiv se referă la căutarea, localizarea şi descrierea
detaliată a elementelor de identificare anamnestice, clinice generale şi de sferă
locală, psihologice sau chiar pedopsihiatrice şi, desigur mai rar, a prelucrării
produselor biologice cu valoare medico-judiciară prelevate în timpul examinării.
Pentru realizarea acestui obiectiv este necesar ca victima abuzului să fie
evaluată de o echipă de experŃi (pediatri, chirurgi pediatri, ginecologi, legişti,
pedopsihiatri, psihologi, asistenŃi sociali), într-o succesiune logică a examinărilor
de specialitate iar verdictul să reprezinte concluzia unor dezbateri argumentative
ale întregii comisii cu un accent deosebit asupra punctului de vedere al medicilor
legişti, cu atât mai mult cu cât expertiza medico-legală va fi un element crucial în
cea de a doua etapă a abordării fenomenului, atunci când întreaga documentaŃie a
cazurilor va fi transferată organelor judiciare.

8
 Nu a constituit pentru noi un obiectiv urmărirea în timp, longitudinală, a
copiilor abuzaŃi în vederea înregistrării şi analizei evoluŃiei lor ulterioare, postabuz,
sub raport psihopatologic, comportamental şi de integrare socială.
Capitolul X „Material şi metodă”. Lucrarea este rezultatul unui studiu
prospectiv, analitic a cazurilor de abuz sexual asupra copilului raportate în
municipil Oradea şi judeŃul Bihor, în intervalul de referinŃă şi confirmate ca atare.
La evaluarea cazurilor de abuz şi-au adus contribuŃia: Clinica de Pediatrie, de
Chirurgie Pediatrică, de Obstetrică şi Ginecologie, de Dermatovenerologie, de
Neuropsihiatrie Pediatrică precum şi Serviciul de Medicină Legală, fiecare fiind
implicate prin segmentul lor de competenŃă.
Cazuistica este reprezentată de 132 copii din Oradea sau judeŃul Bihor
abuzaŃi sexual pe parcursul unui deceniu în intervalul 01.01.1998-31.12.2007.
Criteriile de includere în studiu au cuprins:
• O vârsă a copiilor de până la 16 ani
• Abuzul sexual a constat dintr-un contact sexual propriu-zis cu
penetrare genito-genitală, manual-genital, genito-anală sau genito-
orală
• Abuzul sexual a fost validat ca atare în urma anamnezei, a examenului
clinic general, a examinării morfo-lezionale locale şi, eventual, în
urma examenului psihologic sau pedopsihiatric, verdictul final pentru
diagnosticul de referinŃă fiind dat de Serviciul de Medicină Legală din
Oradea
• Accesul nelimitat la toate informaŃiile necesare pentru un studiu
complet al evenimentului astfel încât factorii de risc să poată fi
identificaŃi şi analizaŃi în mod corect
• Criteriile de excludere au inclus:
• O vârstă mai mare de 16 ani a adolescentului abuzat
• Alte forme de abuz sexual decât contactul sexual cu penetrare
• Cazuri raportate dar care nu au putut, în urma unor analize complexe,
să beneficieze de o argumentaŃie suficientă pentru susŃinerea
diagnosticului de abuz
• InformaŃii puŃine, insuficiente, contradictorii sau lipsa oricăror
informaŃii necesare pentru alcătuirea unui profil fidel al victimei,
abuzatorului şi al circumstanŃelor în care a survenit evenimentul, astfel
încât emergenŃa unui context cauzal şi de risc să devină posibile.
Design-ul cercetării a cuprins anamneza în care datele au fost obŃinute prin
intergarea părinŃilor sau a altor membri ai familiei, personal de îngrijire, cadre
didactice, servicii de asistenŃă socială, medic de familie. Copiii din grupele de
vârstă mai mare au putut furniza o parte din informaŃii. InformaŃiile au fost
sistematizate într-un chestionar.

9
 Un al doilea set de informaŃii a vizat agresorul (abuzatorul). Au fost 136
agresori dar nu au putut fi evaluaŃi decît 125 întrucât restul le erau necunoscuŃi
copiilor abuzaŃi şi nu au putut fi identificaŃi de autorităŃi.
O a treia categorie de informaŃii se referă la circumstanŃele în care a avut
loc abuzul. A fost foarte important să se stabilească dacă a fost vorba de un singur
episod de abuz sau abuzuri repetate, dacă abuzul s-a soldat cu victimă unică sau cu
mai multe victime concomitente, dacă abuzul a fost realizat de un agresor unic sau
de un grup de abuzatori. S-a urmărit de asemenea precizarea implicaŃiei sezoniere,
a distribuŃiei săptămânale şi a plasării abuzului într-un anumit interval orar, s-a
stabilit locul în care a survenit abuzul şi modul în care victima a fost supravegheată
înainte de abuz.
Sunt descrise apoi examenul clinic şi psihologic al copilului abuzat sexual,
evaluarea morfo-lezională a consecinŃelor abuzului sexual, fotodocumentaŃia.
Etica cercetării. În cazul tuturor celor 132 abuzuri incluse în studiul nostru
a fost cerut acceptul familiei şi/sau a adolescnŃilor victimizaŃi, dacă au avut
discernământul necesar, pentru folosirea informaŃiilor, reieşite în urma analizei
evenimentului, pentru cercetare ştiinŃifică şi eventual publicarea rezultatelor.
Acordarea acceptului a fost condiŃionată de asigurarea anonimatului copilului şi a
familiei sale, element care a impus păstrarea secretului privind identitatea acestora.
De asemenea, conform „Normelor procedurale privind efectuarea
expertizelor, cercetărilor şi a lucrărilor medico-legale”, articolul 5, materialul
documentar adunat şi prelucrat de noi a fost folosit pentru elaborarea şi
comunicarea unor materiale sau lucrări ştiinŃifice numai după soluŃionarea cazurilor
în justiŃie.
După cum am anticipat aceleaşi principii de etică au fost aplicate şi în
activitatea de alcătuire a fotodocumentaŃiei.
Analiza statistică s-a făcut cu ajutorul aplicaŃiei EPIINFO, versiunea 6.0,
program al Centrului de Control şi Preventie a bolii –CDC, adaptat prelucrărilor de
statistică medicală. S-au calculat medii ale parametrilor, intervale de frecvenŃe,
deviaŃii standard, teste de seminificaŃie statistică prin metoda Student şi χ2, riscul
relativ şi valori predictive pozitive.
Capitolul XI „Factori de risc în abuzul sexual asupra copilului” a fost
structurat în 4 subcapitole: frecvenŃa fenomenului, victima, agresorul şi
circumstanŃe şi mod de rrealizare. În uirma studiului am obŃinut următoarele
rezultate:
Copiii Ńintă pentru agresori ca posibile victime ale abuzului sunt de obicei
de sex feminin, aparŃin predominent grupei de vârstă 11-16 ani, provin în proporŃie
egale din mediul rural şi urban şi sunt majoritar copii de rangul I.
Copiii au un risc crescut de a fi victimizaŃi, în cazul abandonului şcolar, a
frecventării şcolii ajutătoare sau a unor performanŃe slabe la învăŃătură dacă sunt
înscrişi la şcoli normale. Prezintă un risc de a fi abuzaŃi de 5 ori mai mare copiii cu
dizabilităŃi biosomatice şi psiho-comportamentale.

10
 Jumătate din victime provin din familii dezorganizate, cu o mare frecvenŃă a
concubinajului, cu un nivel socio-economic mediu sau la limita sărăciei la 93,5%
din cazuri şi care într-o proporŃie de 48,33% locuiesc în apartamente cu o singură
cameră, supraaglomerate. În momentul abuzului 27,28% din familii erau afectate
de un stress familial acut.
La fete riscul de abuz sexual genito-genital este de 5 ori mai mare decât al
celorlalte forme de abuz iar la băieŃi riscul de abuz sexual anal este de 2,4 ori mai
mare decâr cel oro-genital.
Marea majoritate a abuzatorilor au fost bărbaŃi (99,27%), proveniŃi
preponderent din mediul urban, iar adolescenŃii au reprezentat 16% din totalul
acestora. Agresorul a fost un membru al familiei în 44% din cazuri iar proporŃia
abuzatorilor cunoscuŃi de cître copil a fost de 69,60%.
Lipsa de educaŃie a agresorilor amplifică mult riscul de a săvârşi abuzuri
sexuale asupra copilului. 48,57% dintre agresorii adulŃi şi 70% dintre abuzatorii
adolescenŃi au prezentat tulburări psiho-comportamentale. Pentru infracŃiuni
corelate cu violenŃa şi consumul de alcool agresorii au avut antecedente penale în
4% din cazuri şi au fost sancŃionaŃi contravenŃional în 18,60%.
Dintre agresorii adulŃi 94,29% au fost heterosexuali. Doar 5,6% au declarat
că au fost abuzaŃi în copilărie.
Majoritatea abuzatorilor (54,41%) au folosit ademenirea victimei prin
persuasiune, ameninŃarea şi coerciŃia fiind întâlnite mai rar. Abuzatorii au justificat
abuzul prin lipsa îndelungată a partenerei, solicitarea ei profesională excesivă,
boala acesteia iar în unele cazuri a fost invocată răzbunarea pentru infidelitate.
În 86,36% din cazuri am înregistrat agresiuni unice, în peste 90% din
observaŃii abuzul a fost săvârşit de un singur agresor iar în 92,42% din abuzuri a
fost raportată o victimă unică, abuzată predominent genito-genital (75,41%)
Majoritatea abuzurilor au fost raportate vara (37,88%) cu o frecvenŃă de 1,4
ori mai mare a abuzurilor extrafamiliale în timp ce iarna abuzurile intrafamiliale au
fost de 2 ori mai frecvente. Peste jumătate din abuzuri au survenit la sfârşitul
săptămânii cu un vârf al frecvenŃei sâmbăta (19,7%). În intervalul orar 14-22 au
fost raportate 81,82% din evenimente.
Cele mai multe abuzuri s-au produs în spaŃii exterioare (41,67%), urmate de
abuzurile de la domiciliul victimelor (37,12%) sau de la domiciliul abuzatorilor
(18,18%). Peste 55% dintre victime erau nesupravegheate în timpul abuzului iar în
31,06% din cazuri copiii au fost lăsaŃi chiar în grija abuzatorilor.
Violul la întâlnire („date rape”) a reprezentat 7,76% din totalul abuzurilor.
Două din cele 9 victime au fost drogate cu flunitrazepam pentru a le produce
confuzie şi a li se induce amnezie retrogradă.
Capitolul XII „Criterii de identificare în abuzul sexual asupra copilului”
cuprinde următoarele subcapitole: intervalul abuz-raportare, circumstanŃele în care
se efectuează raportarea, leziuni genitale feminine în abuzul sexual genito-gemital
şi mano-genital, leziuni orale şi ale organelor genitale masculine în abuzul sexual
oro-genital, leziuni locale la copilul abuzat anal şi boli cu transmitere sexuală
11
 În urma studiului am obŃinut următoarele rezultate:
Intervalul abuz-raportare nu reprezintă un element de identificare a abuzului
dar furnizează informaŃii care pot fi folosite la clasarea unor aspecte ale acestuia, în
stabilirea unei conduite terapeutice sau evaluarea prognosticului.
Criteriile de raportare ale abuzului, expresie pregnantă ale unor tablouri
predominent subiective, au un rol suportiv important în situaŃiile incerte sau
controversate.
Dintre constatările la examinarea organelor genitale feminine numai
rupturile himenale prospete, prezenŃa spermei, sarcina şi bolile cu transmisie
sexuală reprezintă elemente de certitudine pentru abuz. Celelate leziuni au o
valoare predictivă pozitivă redusă (între 62,16% şi 66,32%).
Leziunile orale şi ale organelor genitale masculine nu au o semnificaŃie
certă în abuzul oro-genital, valorile predictive pozitive pentru eritem, ulceraŃii,
peteşii şi laceraŃii fiind reduse, cuprinse între 44,44% şi 62,50%.
Dintre leziunile înregistrate după abuzul sexual anal doar prezenŃa spermei
şi dilatarea sfincterului anal cu ampula rectală goală reprezintă semne certe pentru
abuzul respectiv. Celelalte constatări nu au semnificaŃie certă valorile predictiv
pozitive fiind cuprinse între 50 şi 70%.
Leziunile genitale acute postabuz se vindecă în general repede. Ele se pot
croniciza sau dispar fără urmă făcând ca reconstituirea evenimentului să fie extrem
de greu de realizat.

Capitolul XIII „Concluzii”. Concluziile studiului au fost:

1. Ca factori de risc ai abuzului sexual asupra copilului au fost analizate pentru
prima oară un mare număr de variabile, într-o manieră originală, vizând
elementele de vulnerabilizare ale victimei, profilul complet al agresorului şi
cele mai semnificative circumstanŃe de survenire a abuzului.
2. Riscul de a deveni victime ale abuzurilor sexuale îl au în special fetele
(RR=6,88), cu dizabilităŃi psiho-comportamentale (RR=5,43), cu vârste
cuprinse între 11-16 ani, provenind din familii dezorganizate (RR=3,65), cu
nivel socio-economic scăzut (RR=2,81) şi care au abandonat şcoala
(RR=2,92).
3. Riscurile de a deveni agresor sunt reprezentate de: sexul masculin
(RR=16,62), analfabetismul sau studiile elementare (RR=9,89), etilismul
(RR=1,89), lipsa partenerei timp îndelungat de acasă (RR=1,56),
provenienŃa din mediul urban (RR=1,49), faptul de a fi persoană cunoscută
copilului. Anomaliile psiho-comportamentale (RR=2,33) precum şi viaŃa
într-un centru de plasament (RR=5,63) reprezintă riscuri importante ca
adolescentul să devină abuzator.
4. Din punct de vedere al circumstanŃelor factori de risc sunt anotimpul (iarna
pentru abuzul intrafamilial RR=1,83 iar vara pentru cel extrafamilial
RR=1,38), zilele săptămânii (zilele de lucru sunt un risc pentru abuzul
12
 intrafamilial iar week-endul pentru cel extrafamilial RR=1,77), locaŃia în
care se întâlnesc victima şi abuzatorul (riscul pentru domiciliul copilului
este de 2 ori mai mare decât pentru domiciliul abuzatorului, dar cel mai
mare risc este pentru spaŃii exterioare), lipsa de supraveghere a copilului
(RR=1,75). Riscul de agresiune unică, de agresor unic respectiv victimă
unică este mai mare decât cel al agresiunilor multiple, al agresorilor şi
victimelor multiple (RR=6,33, RR=9,25 şi respectiv RR=9,33).
5. Intervalul abuz-raportare precum şi circumstanŃele şi motivaŃia raportării nu
reprezintă criterii de certitudine pentru diagnosticul de abuz, ele putând
avea doar un rol suportiv în situaŃii incerte sau de adjectivare şi clasare ale
diferitelor aspecte ale abuzului. Analiza lor în raport cu vârsta victimelor şi
tipul de abuz nu a putut confirma o corelaŃie a variabilelor cu semnificaŃie
statistică semnificativă.
6. În cazul abuzului genito-genital şi mano-genital constatările cu semnificaŃie
certă pentru abuz (ruptura himenală, prezenŃa spermei, sarcina) au fost
înregistrate la 66,34% din cazuri la care se adaugă pacientele cu boli cu
transmisie sexuală survenite mai târziu la 4,31% din fetele abuzate. Toate
celelalte tipuri de leziuni au valoare predictivă pozitivă redusă (între
62,16% şi 66,32%).
7. Constatările postabuz anal cu valoare certă pentru diagnostic sunt doar
prezenŃa spermei şi dilatarea sfincterului anal cu ampula rectală goală.
Celelalte leziuni nu au valoare semnificativă pentru diagnostic, valorile
predictive pozitive fiind cuprinse între 50% şi 70%.
8. Leziunile orale şi ale organelor genitale masculine nu au semnificaŃie certă
în diagnosticul abuzului oro-genital, valorile predicitve pozitive pentru
oricare dintre leziunile constatate fiind reduse, cuprinse între 44,44% şi
62,50%.
9. Întrucât constatările obiective cu valoare certă pentru diagnostic sunt uneori
absente iar majoritatea tuturor celorlalte leziuni au valori predictive pozitive
reduse, este logic, util şi posibil ca diagnosticul de abuz sexual să poată fi
uneori stabilit doar pe baza anamnezei şi a datelor furnizate de copil.

13
Bibliografie selectivă

1. Johnson C. F. Abuse anal neglect of children Sexual abuse. In: Kliegman

R.M, BEHRAM R E, Jensen H B, Stenton B F, (Eds). Nelson Textbook of
Pediatrics, Sanders, Philadelphia, 2007, 178-182
2. Littleton H, Berenson A. Medical management of adolescent sexual
abuse/assault victim. In Reece RM, Christian CW, (Eds). Child Abuse.
Medical Diagnosis and Management. American Acdemy of Pediatrics
2009; 321-342
3. Finkel MA. Medical aspects of prepubertal sexual abuse. In Reece RM,
Christian CW (Eds) Child Abuse. Medical Diagnosis and Management.
American Academy of Pediatrics 2009; 269-319
4. Keenan H, Leventhal J. The evaluation of child abuse research. In Reece
RM, Christian CW (Eds). Child Abuse. Medical Diagnostic and
Management. American Academy of Pediatrics 2009;1-15
5. Theodore AD, Chang JJ, Runyan DK, Hunter WM, Bangdiwala SI, Agans
R. Epidemiologic features of the phisical and sexual maltreatment of
children in the Carolinas. Pediatrics. 2005;115:e331-e337
6. May-Cahal C, Cawson P. Measuring child maltretment in the United
Kingdom: a study of the prevalence of child abuse and neglect. Child Abuse
Negl. 2005;29:969-984
7. Roth-Szamosközi M. Copii şi Femei Victime ale ViolenŃei. Ed. Presa
UNIVERSITARĂ CLUJANĂ, Cluj-Napoca 2005;72-78
8. Petre N, Olsavsky V. Factori de risc şi evaluare calitativă şi cantitativă a
abuzului şi exploatării sexuale a copilului în România (Studiu naŃional –
OrganizaŃia Mondială a SănătăŃii). În Alexandrescu G (ed). Abuzul şi
exploatarea sexuală a copiilor UNICEF Bucureşti 2001;22-27
9. Spencer N, Devereux E, Wallace A, et al. Disabling conditions and
registration for child abuse and neglect: a population – based study.
Pediatrics. 2005;116:609-613
10. Sebald AM. Child abuse and deafness; an overwiew. Am Ann Deaf.
2008;153:376-383
11. Martsolf DS, Draulker CB. The legacy of chilhood sexual abuse and family
adversity. J. News Scholarsh. 2008;40:333-340
12. Finkelhor D, Ormrod RK, Turner HA, Hamby SL. Measuring poly-
victimization using the Juvenile Victimization Questionnaire. Child Abuse
Negl. 2005;29:1297-1312
13. Fromuth ME, Holt AR. Perception of teacher sexual misconduct by age of
student. J Child Sex Abus 2008;17:163-179
14. Kline PM, Mc Mackin R, LezotteF. The impact of the clergy abuse scandal
on parish communities. J Child Sex Abus 2008;17:290-300

14
15. Fogler JM, Shipherd JC, Rowe E, Jensen J, Clarke S. A theoretical
foundation for understanding clergy-perpetrated sexual abuse. J Child Sex
Abus 2008;17:301-328
16. McMackin RA, Keane TM, Kline PM. Introduction to special issue on
betrayal and recovery: understanding the trauma of clergy sexual abuse. J
Child Sex Abus 2008;17:197-200
17. Şerban D, Roman G. Abuzul şi exploatarea copiilor fără adăpost. În
Alexandrescu G et al (ed). Abuzul şi exploatarea sexuală a copiilor.
UNICEF Bucureşti 2001;9-16
18. Vintileanu I. Abuzul şi exploatarea sexuală a copiilor din evidenŃele
statistice ale Ministerului de Interne – Institutul de Cercetare şi Prevenire a
DelicvenŃei. În Alexandru G et al (ed). Abuzul şi exploatarea sexuală a
copiilor UNICEF Bucureşti 2001;29-37
19. Mitchell KJ, Finkelor D, Wolak J. Protecting youth online: family use of
filtering and blocking software. Child Abuse Negl. 2005;29:749-752
20. Burgess AW, Mahoney M, Visk J, Morgenbesser L. Cyber child sexual
exploatation. J Psychosoc Nurs Ment Health serv 2008;46:38-45
21. Antonelli J. The neglect of „child abuse and neglect”. IMAJ 2006;8:200-
202
22. Beliş V. Ghid de urgenŃe medico-judiciare. Scripta, Bucureşti 1998,40-45
23. Kellog ND, American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse
and Neglect. The evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics.
2005;116:506-512
24. Coulborn-Faller K. Interviewing the prepuberal child for posible sexual
abuse. In Reece RM, Christian W (Eds). Child Abuse. Medical Diagnosis
and Management. American Academy of Pediatrics 2009; 257-268
25. Cronch LE, Viljoen JL, Hansen DJ. Forensic interviewing in child sexual
abuse cases: current techniques and future directions. Aggress Violent
Behav. 2006;11:195-2007
26. Glasser S, Chen W. Survey of pediatric hospital staff recording cases of
suspected cihld abuse and neglect. IMAJ 2006;8:179-183
27. The use of NICHD protocol to enhance the quantity of details obtained
from children with low verbal abilities in investigative interviews: a pilot
study. J Child Sex Abuse 2008;17 (2):144-162
28. Priebe G, Svedin CG, Child sexual abuse is largelly hidden from the adult
society. An epidemiologic study of adolescents' disclosures. Child Abuse
Negl. 2008; 32 (12):1095-1108
29. Ricci LR, Shapiro RA. Photodocumentation and Other Technologies In
Reece RM, Christian CW (Eds). child Abuse. Medical Diagnosis and
Management. American Academy of Pediatrics, 2009:755-792
30. Kovacs M, Goldston D, Gatsonis C. Suicidal behaviors and childhood onset
depresive disorders: a longitudinal investigation. J Am Child Abuse
Psychiatry. 1993;32:8-20
15
31. Crane D, Duggan DS. Overgeneral autobiographical memory and age of
onset of childhood sexual abuse in patients with recurrent suicidal behavior.
Br J Clin Psychol. 2009;48:93-100
32. Gilson KJ, Lancaster S. Association of child sexual and physical abuse with
obesity and depression in middle-aged women. Child Abuse Negl.
2008;32:859-868
33. Pinhas Hamiel O, Modan-Moses D, Herman –Raz M, Reichman B. Obesity
in girls and penetrative sexual abuse in childhood. Acta Paediatr.
2009;98:144-147
34. Kellogg ND, Frasier L. Conditions Mistaken for Child Sexual Abuse. In
Reece RM, Christian CW (Eds). Child Abuse Medical Diagnosis and
Management, American Academy of Pediatrics. 2009:389-426
35. Busutill A, Keeling JW. Pediatric Forensic Medicine and Pathology.
Hodder Arnold, London, 2009:24-46

16