Actualitati in

FIBROZA CHISTICA
2011

Sef Lucrari Dr. Mirela Filip
Dr. Aletta Bocz
ISTORIC

1938 Andersen....descrierea complet a bolii
1944 Farber.....precizeaz caracterul generalizat
al bolii la toate gl.exocrine
1947 di Sant Agnese....precizeaz Na i Cl n
sudoare
1983 Quinton....defectul primar este transportul
sczut de clor de-a lungul
membranelor celulare


1985 localizarea regiunii cromosomice
susceptibil de a purta gena FC pe
braul lung al Cr 7
19871989 Tsui,Riordan i Collins..descoper
gena FC---CFTR(Cystic Fibrosis
Transmembrane regulator)
SUPRAVIETUIREA

Ameliorarea ratei de supravieuire :
1969 vrsta medie 14,3 ani
1978 vrsta medie 21 ani
1986 vrsta medie 26 ani
1993 vrsta medie 29 ani
2000 nn actuali > 40 ani

Nu poate fi estimata

In Europa de vest i SUA nr. copiilor cu FC va egala
nr. adulilor bolnavi

88% din pacienii din unele centre din lume pot spera
s ating vrsta de 40 de ani
Supravietuire

Anumite mutatii permit supravietuirea pe perioada
indelungata (Registru European de FC - 2011):

Slovacia media de varsta 18.9 ani
9 cazuri cu varsta peste 60 de ani;
Croatia media 14, 5 ani (cel mai batran 28 ani);
Moldova media 9,67 ani;
Macedonia media 10.9 ani (cel mai batran 26 ani);
Rusia media 13.2 ani (varsta maxima 35.7 ani);



Factors Impacting 5-Year Survival of CF Patients
21
FEV
1
%
equivalency*
Increased survival


Pancreatic sufficiency
+12
Higher weight-for-age z-score (nutritional status)
+10
Staphylococcus aureus infection
+6
Decreased survival
Increasing age
0.7
Female gender
6
Acute pulmonary exacerbation
12
CF-related diabetes mellitus
13
Burkholderia cepacia infection
48
*Difference in FEV
1
(% predicted) required for equivalent effect on
survival
FIBROZA CHISTICA (FC) SAU MUCOVISCIDOZA (MV)
cea mai frecventa boala genetica letala la rasa alba
transmitere autozomal-recesiva
caracterizata clinic prin triada diagnostica:
boala pulmonara cronica
insuficienta pancreatica exocrina
cresterea concentratiei de clor si sodiu in sudoare
frecventa 1/2000 nou-nascuti vii, incidenta heterozigotilor: 2-5%

FC -- consecinta unor mutatii la nivelul unei gene localizate pe
bratul lung al Cr VII, in pozitia 7q31, ce codifica sinteza unei
proteine formata din 1480 aa, ce functioneaza ca un reglator al
canalelor de clor (CFTR), ce apartine familiei de proteine numite
Traffic ATP-aze.

CFTR este localizata la nivelul membranei apicale a celulelor
epiteliale de la nivelul: -- pancreasului, criptelor intestinale, cailor
biliare,glandelor salivare si sudoripare, cailor respiratorii, vaselor
deferente, epididimului.

Mutatii cunoscute > 1500 (deletii, substitutii), responsabile de
sinteza unei proteine CFTR diferita de cea fiziologica, cu
consecinte asupra transportului clorului la nivelul celulelor
epiteliale cu cresterea vascozitatii secretiilor mucoase



Consecinte fiziopatologice si clinice:
PANCREAS 1. scderea enzimelor lipolitice (lipaza,colipaza,fosfolipaza)
----- maldigestia lipidelor
insuficienta pancreatica exocrina(85-90%)
clinic:
diaree cronica + steatoree + meteorism,varsaturi ,colici
sindrom carential
diabet zaharat
prolaps rectal ( 22% )
2. scderea enzimelor proteolitice creatoree
3. autodigestia pancreasului pancreatita ac. recurenta
HEPATO-BILIAR 1. creste vascozitatea bilei si concentratia de colesterol
2. creste rolul hepatotoxic al ac. biliari
3. creste deficitul de ac. grasi esentiali
clinic:
litiaza colesterolica ( 12% )
ciroza biliara ( 4-14% )
icter colestatic al noului nascut
INTESTINAL 1. mucus vascos, meconiu bogat in fosfolipide si
glicoproteine
2. malabsorbtia si maldigestia dizaharidelor;( deficite de
lactaza, zaharaza )
clinic:
ileus meconial ( 10-15% )
SOIJ
PULMONAR -- vascozitate crescuta a secretiilor bronsice
obstructie bronsica dilatare -- staza infectie cu
flora selectionata ( staf. aureu, heamophilus, pseudomonas,
aspergillus )
Infectia cronica cu Aspergillus
este asociat cu un declin rapid al functiilor pulmonare (Chronic
Aspergillus fumigatus colonisation of the CF airway is common and may be associated with
a more rapid decline in lung function: R.Saunders et al)
ABPA : Creste in fiecare in an 1995:6.18% la 2005:13.4%
Procentul creste la adultii aflati sub tratament inhalator cu TOBI pe o
perioada de 6-12 luni (New bacteria invaders: Should we be worried? M.Denton UK)
Stafilococ MRSA este asociat cu o incidenta mai crescuta al insuficientei
pancreatice, bronsiectaziei si asocierii cu infectia cu Pseudomonas
Aeruginosa, FEV1 scazut la prezentare (Acquisition of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) by patients with CF: risk factors and impact on outcomes : L.De
Meirleir
Burkholderia Cenocepacia Sindromul Cepacia (L>25.000/mm3 sau
PCR>100mg/dl, infiltrate noi pulmonare pe radiografia toracica,
hemoculturi pozitive) determina: alterarea functiei pulmonare, alterarea
statusului nutritional, hiper IgG si frecventa mai crescuta a insuficientei
pancreatice (Cepacia syndromev caused by Burkholderia cenocepacia ST-32 strain: risk
factors: L. Fila et al)
clinic:
tuse cronica , wheezing recurent
bronsite, pneumonii recidivante
bronsiectazie BPOC -- cord pulmonar cr.


GLANDELE SUDORIPARE -- creste concentratia de clor si sodiu in

sudoare

GONODUCTELE MASCULINE -- absenta congenitala bilaterala a
vaselor deferente -- 99% - sterilitate

OSOS modificari de densitate osoasa prin mutatia canalelor
CFTR de la acest nivel independent de starea de nutritie sau de
gradul de afectare pulmonara scade nivelul de Osteoproteregina
(inhiba osteoclastogeneza) si creste nivelul de Prostaglandina E2
(resorbtie osoasa prin mecanism inflamator)
(CF transmemebrane conductance regulator (CFTR) regulates the production of osteoproterin (OPG)
and prostaglandin E2 in human bone: Luis Le Heron et al Journal of Cystic Fibrosis)

ANOMALIA GENETICA CFTR PERTURBAREA TRANSPORTULUI
IONIC
ALTERAREA MUCUSULUI BRONSIC

OBSTRUAREA BRONSIILOR

ADN ADN
EXTRACELULAR EXTRACELULAR


INFLAMATIA INFECTIA
CRONICA POLINUCLEARE
NEUTROFILE

MEDIATORI AI INFLAMATIEI IL-8

DEGRADAREA PULMONARA
Factori pro-inflamatori ce influenteaza degradarea pulmonara: IL6, IL10,
IL1B, IL1, TGFB1 (factor detransformare a cresterii 1 beta)- vis a vis de
anumite gene

CERC
VICIOS
Mutatii genetice:

F508 - cea mai frecventa - deletie fenilalanina, pozitia 508,
variabila in diferite populatii
W1282X - frecventa 48% in populatia Ashkenazi, oprirea
codarii la Triptofan pozitia 1282,
2183AA-G - frecventa in nordul Italiei

Corelatie genotip-fenotip:

F508 - homozigot - forma severa de boala
G542X - evolueaza frecvent cu ileus meconial
G91R - suficienta pancreatica ( PS )
R117H - suficienta pancreatica
F508/W1282X - forma severa de boala, care evolueaza cu
ileus meconial
S-a evidentiat asocierea formelor cu evolutie severa cu haplotipul
ancestral HA8.1 (Ancestral haplotyp 8.1 and lung disease severity in eurepean CF patients:Corvol H et
all)
CLASIFICAREA MUTAIILOR N FUNCIE DE
SEVERITATEA FENOTIPULUI ( Kerem 1996 )

SEVER BLND VARIABIL
1078 del T W1282X R117H G85E
F508 N1303K A455E R334W
1717 Ig-A 1811+1,6KbA-G 3849+10Kbc-T 5T
G542X 1677del TA R334W R347P
G551D R347P R347H
R553X R352Q
621+1G-A 2789+5G-A
Severitatea fenotipului a fost stabilit n funcie de manifestrile clinice, titrul
clorurilor n sudoare i evoluie.
Nivelul clorului este n legtur cu funcia enzimatic.
Tipul sever, numai 5 10 % din pacieni au PS, n fenotipul mijlociu i blnd, 70
80% din pacieni au PS.
Tipul variabil, tabloul clinic este diferit de la pacient la pacient.
Mutatia D1152H este asociat cu test de sudoratie negativ cu afectare pulmonara
initiala usoara cu evolutie spre boala pulmonara severa in timp.
Mutatii in diferite arii geografice
date 2011 ECFS
Grecia
F508 homozigoti 23.1%
F508 heterozigoti 43.5%
Alte mutatii severe 33.3%

Brazilia (Rio de Janeiro)
F508 homozigoti 38.1%
F508 heterozigoti /40%

(Expression of CF at diagnosis in a refference Center in
Rio de Janeiro: P.J Schwan et al)

Portugalia(partea nordica)
F508 homozigoti 85.1%
R334W 8.6%
A561E 7.6%
(CF genotype in northern Portugal: T.D.F. Barbosa et al.)







Italia
F508 42.6%

Franta
F508 64.6%
R553X 5.2%



MANIFESTARI CLINICE LA SUGAR

Ileus meconial
Icter prelungit - obstructiv
Detresa respiratorie
Antecedente familiale de ocluzii recidivante si peritonita
Wheezing recurent
Bronsite si bronsiolite recidivante
Bronhopneumonii recidivante
Atelectazii
Diaree cronica sau recidivanta cu evolutie trenanta
Edeme hipoproteinemice
Ocluzii si invaginatii
Falimentul cresterii
Soc la caldura
CLINICA N FUNCIE DE VRSTA CARE FACE
DISCUTABIL EFECTUAREA TESTULUI SUDORII

NOU NSCUT
Manifestri de : - ileus meconial
- icter prelungit obstructiv
- detres respiratorie
Antecedente familiale de: - ocluzii recidivante
- peritonit
SUGAR
Bronite recidivante
Bronhopneumonii recidivante
Atelectazie
Stafilococie pulmonar
Sindrom celiac
Episoade de diaree recidivant, trenant
Edeme hipoproteinemice
Ocluzii
Invaginaii
oc la cldur
COPIL ADULT TNR

Bronite cronice Bronite cronice
Broniectazii Emfizem
Astm Sterilitate(la barbati)
Sinuzite cronice Hipocratism digital
Polipoz nazal recidivant Sinuzite recidivante
Malabsorbie Fibroz pulmonar
Diaree recidivant Osteoartropatia
hipertrofiant
Ocluzii Rectocolit hemoragic
Prolaps rectal
Ciroz
Diabet
Hipotrofie
oc caloric
Hipocratism digital
Clinical Features At the Time of CF Diagnosis
13
Feature Percent (not mutually
exclusive)
Respiratory symptoms 44.5
Failure to thrive/malnutrition 26.6
Steatorrhea or abnormal stools 19.3
Meconium ileus/intestinal
obstruction
12.7
Family history 15.6
Neonatal screening 11.3
Genotype 9.2
Nasal polyps/sinus disease 6.1
Prenatal diagnosis 5.0
Rectal prolapse 2.2
Electrolyte imbalance 1.9
Liver problems 1.2
Other or unknown 6.7
MV la adult
Diagnostic din copilarie cu evolutie favorabila
controlat clinic si terapeutic
Diagnostic la adult cu simptomatologie atipica,
fenotip bland sau cu simptomatologie unica
genotip heterozigot cu o mutatie blanda
Diagnosticat tardiv prin eroare diagnostica
Criteriile diagnostice sunt aceleasi ca la copil -
manifestari clinice, testul sudorii pozitiv >90%,
+/- test genetic ( mai ales la cei cu testul sudorii
la valori normale sau de limita )
MV la adult
Manifestari fenotipice:
Boli cronice sinopulmonare:
Bronsiectazie
Hiperinflatie
Polipoza nazala recidivanta
Hipocratism digital
Boli gastrointestinale:
Ocluzie intestinala
Pancreatita recurenta
Ciroza biliara sau multilobulara
Hipoproteinemie
Azoospermie obstructiva
Malnutritie
MV la adult
- Boli osteoarticulare ( 3877% )
- DZ ( 35 % dintre pacientii peste 35 ani )
- Sterilitate masculina ( 98-99% )
- Functie reproductiva pastrata la femei ( tract
genital normal )
- Stare de nutritie modificata

- Afectari izolate ale unui organ cum ar fi:
sterilitate masculina, pancreatita
recurenta, ciroza biliara


MANIFESTRI CLINICE RARE
Calcificri mucoase
intrabronice
Pericardit
Artropatii
Osteoartropatia
hipertrofic
Pancreatita recurent
Hemoragie cerebral
prin hipovitaminoz K
AVC cu hemiplegie
Parotidit
Calcificri pancreatice
Pneumatoz
intestinal
Amiloidoz
Torsiune testicular
Steatoz hepatic
masiv
Anosmie
Rectocolit
hemoragic

C.D.-7 ani
DIAGNOSTIC ----- PRINCIPII
Varsta dg. Precoce ( primul an de viata )

Test screening---TIR

Corelarea tabloului clinic cu modificari ( radiologice,
bilant steatoreic , ORL etc. )

Cresterea NaCl in sudoare

Analiza ADN

Dg. anatomopatologic
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC ANTENATAL

1.DG. prin depistarea activitatii enzimatice in lichidul amniotic in sapt.17-
19 de sarcina.
Enzimele: gamaGTsi fosfatazele alcaline totale
In FC .FA intestinale sunt si inhibate de fenilalanina
2.DGprin studii geneticeprelevarea vilozitatiilor coriale ( in sapt.10-12 de
sarcina ) si cultura din celulele lichidului amniotic ( in sapt. 15-18 de sarcina
) si analiza ADN-lui
Metoda de depistare a heterozigotilor, mari implicatii medicale, sociale si
economice.

DIAGNOSTIC NEONATAL

1 BM.test meconial multe rezultate fals pozitive
2 Dozarea tripsinei imunoreactive ( TIR )..val.>750ng/l ( In a 3-a zi de viata si
apoi la 20 zile interval in test + )

TESTUL TIR +ANALIZA ADN este cel mai performant
DIAGNOSTICUL POSTNATAL


TIR
EXPLORAREA FUNCTIEI PANCREASULUI EXOCRIN
EXPLORAREA SUFERINTEI HEPATOBILIARE
EXPLORAREA SUFERINTEI INTESTINALE
EXPLORAREA SUFERINTEI PULMONARE
EVALUAREA SINDROMULUI CARENTIAL

TESTUL SUDORATIEI
Metoda Wescore - aparat Nanoduct - valoare pozitiva:
NaCl > 80 mmol/l
valoare diagnostica certa

ANALIZA ADN - stabilirea tipului mutatiei


TESTUL SUDORAIEI

are o specificitate i fiabilitate mare;

Metoda Gibson-Cooke este o practic rapid i simpl, dar
prezint numeroase rezultate fals pozitive
CLOR - sugar: >50 mEq/l
- copii: >60 mEq/l
- adulti: >70 mEq/l ;

Metoda Wescor analiza conductivitii aparat Nanoduct
NaCl >80 mmoli/l ;
intre 60-80 mmoli/l repetarea analizei ;
Diagnostic pozitiv = cel puin dou determinri ;
Toate testele pozitive se vor confirma prin genotipare

Toate testele pozitive se vor confirma prin genotipare

Condiii ( diferite de FC ) asociate cu valori crescute ale
Cl n sudoare:
- diabet insipid nefrogen - nefroz
- mucopolizaharidoze - hipotiroidism netratat
- glicogenoze - S. Klinefelter
- malnutriie sever - S. Mauriac
- boal celiac - dermatita atopic sever

valori normale ale Cl n sudoare.....fenotip blnd
diagnostic la vrste mai mari de 10 ani
mutaii: A455E ; F508/R553Q ; R117H ; R352Q ;

DIAGNOSTIC IMAGISTIC

Radiografia toracic

Cliee din diferite incidene, ce vor varia cu vrsta
pacientului i stadiul de severitate al afeciunii pulmonare.
std. iniial emfizem local sau generalizat cu aspect de
torace n butoi.
std. avansat opaciti segmentare sau diseminate.
nn atelectazii cu caracter fugace.
sugar atelectazie de lob superior drept.
Bronhogram mucoid infiltrate cronice de diferite
mrimi, imagini buloase, broniectazii.
Mozaicism radiologic in stadiile avansate ale bolii.

4 STADII EVOLUTIVE, dup Hennequet:
Stadiul I - clieu normal sau emfizem
pulmonar minor, atelectazii ce regreseaz n 2-3 sptmni;
Stadiul I I ectazii bronice sau atelectazie cronic;
Stadiul I I I ectazii bronice diseminate, imagini buloase;
Stadiul I V imagini complexe n stadii avansate.

Bronhografia rar la copil;
CT toracic dilatare bronic de tip cilindric, sacular sau
chistic;
Radiografia abdominal fr sau cu substan de contrast
Ecografia pancreatic i hepatobiliar pancreas
hiperecogen de talie normal sau redus;
Scintigrafie hepatosplenic n definirea cirozei biliare;
CT i RMN pancreas i ficat.
MORFOPATOLOGIE
La nastere -- n.n are plaman indemn
Pancreas --- mic, aspect chistic, canalicule obstruate, microchiste,
fibroza intra si interlobulara, atrofie acinara si fibroza extinsa
Plaman -- hipertrofia si hiperplazia gl. bronsice; fibroza peribronsica
abces pl., emfizem disecant
Ficat --- zone de fibroza si pericolangita, steatoza hepatica, ciroza
biliara focala
Aparatul genito urinar--- atrofie corticala testiculara si epididimala
Arborele biliar--- colangita scleroasa, atrofia canalului cistic, fibroza
colecistului, litiaza biliara
Intestin---- celule caliciforme dilatate
Gl. Submandibulare,sublinguale -- acini dilatati
TRATAMENTUL FC

Un tratament centralizat n cadrul unui centru de FC

Colaborare : neonatologi, pediatri, geneticieni, dieteticieni,
fizioterapeui, psihologi, asisteni sociali,
radiologi, chirurgi, ORL-iti, ginecologi....
Este standardizat n funcie de statusul clinico-evolutiv
PRINCIPII:
1) ameliorarea clearanceului secreiilor mucoase
fizioterapie, mucolitice
2) controlul infeciei:
antibioterapie, imunoterapie, antiinflamatoare
3) meninerea strii de nutriie optime:
tratament substitutiv cu fermeni pancreatici
diet hipercaloric, suplimente vitaminice
4) tratamentul complicaiilor
5) susinere psihologic a bolnavului i familiei
6) dispensarizare + sfat genetic.
EXERCIIILE FIZICE

Efectuate n asociere cu terapia de mobilizare a mucusului
Asociere de exerciii de for, rezisten i mobilitate pt.
coloan, torace, gt, umeri.
Exercitii de expansiune toracica.
Adaptate vrstei, efectuate de cel puin 3ori /spt., ca o joac
pt. copii.
Sarituri cu coarda, sarituri la trambulina, pe salteaua elastica,
mers pe bicicleta. SPORT: inot, volei, baschet, tenis de masa.
Atenie pericol de bronhospasm.

TERAPIA INHALATORIE

Particule de dimensiuni <de 5 microni pt. O penetrare bun n
plmn, cele mai > de 10 microni rmn .
Poziie seznd.
Inspir profund.....reinerea respiraiei 5-10 sec.

1)BRONHODILATATOARE beta 2 agoniti + /- mucolitice
2)SOLUTIE SALINA HIPERTONA 5,85%


3)ANTIBIOTICE unic sau n asociere fie continuu sau n
perioadele de exacerbare a infeciei
- alegerea AB trebuie fcut n conformitate cu
susceptibilitatea germenului din sput
- Colistin, Tobramicina, Gentamicina ( profilactic pt. inf. cu
Pseudomonas aeruginosa )
- soluiile de AB nu trebuie s fie hipertone
- se vor folosi aparate cu filtru.

4)STEROIZII inhalatori, pt. scderea inflamaiei i
congestiei mucoasei
PULMOZYME...dornaz alfa obinut prin inginerie
genetic, ce conine dezoxiribonucleaz I, protein
uman recombinant fosforilat i glicozilat, reduce
semnificativ vscozitatea sputei...1f 2,5ml /zi
FIZIOTERAPIE
Antibiotice
Azitromicina 5mg/kg/zi sau 15mg/kg/zi o luna pana la
18 luni la pacientii cu colonizare cu Pseudomonas Ae.;
nu se remarca ameliorarea simptomatologiei, sterilizarea
tractului respirator sau reducerea exacerbarilor studii
contradictorii (Long-term daily high and low doses of Azythromicin in childen with CF: A randomized
controlled trial S.K.Kabra et al.)
Tobramicina
TOBI s.f aerosoli sau TIP (pulbere inhalatorie) reduc
densitatea colonizarii pulmonare cu Pseudomonas si
imbunatatesc functia pulmonara (3 cicluri de cate o luna, cu un
interval de o luna pauza) (Microbiological and clinical response to tobramycin inhalation
powder (TIP) in CF patients with chronic Pseudomonas Aeruginosa infection: D. E. Geller et al.)
TIP - Pulmosphere (pulbere inhalatorie) creste aderenta la
tratament fata de forma in aerosoli (Pulmosphere DPI tehnology reduces time in
burden in CF: the lesson of tobramycin inhalation powder: D.E Geller et al)
Aztreonam
AZLI aztreonam sub forma de solutie de nebulizare intr-un
studiu efectuat pe o perioada de 6 luni 3 cicluri cu o durata
de cate 28 de zile versus Tobramicina ameliorarea FEV1 fata
de tratamentul cu Tobramicina (Lung function improvement with Aztreonam 75mg
powder and solvent for nebuliser solution (AZLI) in a single-arm extension of randomized trial of inhaled
antipseudomonal antibiotics in patients with CF and Pseudomonas Aeruginosa: B.M Assael et al)
Levofloxacina MP-376: Aeroquin pe cale inhalatorie
Pentru eradicarea infectiei cronice cu Pseudomonas Aeruginosa si
Stafilococ Aureu
La pacienti peste 16 ani, cu infectie cronica cu P.A., FEV1 25-85%,
peste 3 antibiotice utilizate in ultimele 12 luni
Studiile preliminare au evidentiat imbunatatirea functiei pulmonare
statistic si clinic (Effects of inhaled MP-376 (aeroquin Levofloxacin inhalation solution) on CF
with both Staphyllococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa lung infection: P.A.Flume et al.)

Antibiotice
Antimicotic
Aspergiloza Bronhopulmonara Alergica (ABPA) sau
Bronsita cu Aspergillus)
Aspergillus infectia fungica cea mai comuna
Prevalenta crescuta (12% - UK, Great North Childrens Hospital
Newcastle)
Evoluaza frecvent cu nivele crescute ale IgE
Voriconazol po. asociat cu Prednisolon po.
(Aspergillus bronhitis and ABPA in CF, a spectrum of disease responding to antifungal therapy: N. Verma et al)
Posaconazol
in infectiile cu Aspergillus
Durata tratamentului este mai scurta, efectele adverse si
recaderile sunt mai rare, pret mai redus fata de tratamentul cu
Voriconazol (Comparison between Voriconazol and Posaconazol in treatment of Aspergillus infection
in CF patients : P.Neglen et al)
TERAPIA CU
PULMOZYME

Pulomzyme
actioneaza ca niste
foarfece, taind
AND-ul lasat de
neutrofile. In
laboratoare,
cercetatorii au
demonstrat ca
aceasta subtiaza
mucusul.


Pseudomonas Aeruginosa nou izolat
Absenta exacerbarilor acute
Azitromicina po. 1 luna
+
Ciprofloxacina po. 3 luni
+
Colistin aerosoli 3 luni
Exacerbari pulmonare acute
Antibiotic iv. 2 saptamani, urmat de

Azitromicina po. 1 luna
+
Ciporfloxacina po. 3 luni
+
Colistin aerosoli 3 luni
Pseudomonas Ae. negativ
Pseudomonas Ae. pozitiv
Stop tratament
Antibiotic iv. 2 saptamani apoi Ciprofloxacina po.
+
TOBI aerosoli 3 luni, urmat de
Tratament alternativ cu TOBI timp de 9 luni, o
luna cu o luna pauza
Protocol pentru eradicarea Ps. Ae. (UK 2009)
TRATAMENTUL INSUFICIENEI PANCREATICE
Conferinta asupra Consensului Fibrozei chistice UK

Tratament substitutiv cu lipaz 10 000 U
amilaz 8 000 U KREON 10 000 U
proteaz 600 U (25 000 U)

minimicrosfere: ce conin150mg pancreatin
300-500 minimicrosfere/caps
dimensiuni <1,2mm
se desfac la pH >5,5
eliberarea enzimelor n > 90% n duoden
copiii sub 4 ani -- doza se va stabili n funcie de greutate
iniial 1000 U-2000U lipaz/120 ml aliment la sugar
(1/4-1/3din capsula de 10000U) .
sau
1000U lipaz/kg/mas
NU SE VA DEPI 10 000U lipaz/kg/zi
Minimicrosferele se adm. cu o cantitate mic de lapte, pireu de
fructe, se dau cu linguria, nainte de mas.
Se va ajusta doza n funcie de greutate i de simptomatologie
i de ingestia de grsimi.

Copiii peste 4 ani 10 000 U lipaz-20 000U/masiniial
Enzimele se vor adm. cu toate alimentele ce conin grsimi
... 1/2 caps.
1/2 din doz la nceputul mesei i 1/2 din doz la mijlocul mesei
n post se adm. profilactic enzime pt a preveni blocajul
intestinal
n formele grave se vor adm. prin gastrostom sau sond
nazogastrica
DOZELE MARI .......stricturi ileocecale, colon dilatat, colit
dureri abdominale, grea, vom, constipaie,
colonopatie fibrozant
KREON
Terapie asociata
Suplimente vitaminice ( A,E, D, K )
Insulina ( DZ )
Acid ursodezoxicolic ( pacientii cu fibroza
hepatica, colestaza sau ciroza )
N- acetilcisteina po, uleiuri minerale ( episoade
recurente de ocluzie intestinala )
Ulei de peste, ulei de masline bogate in acizi
grasi de tip omega3, cu rol important
antiinflamator
FIZIOTERAPIA N FC
-se bazeaz pe tehnici de clearance pulmonar stabilit de IPC/FC:

A. CATR ( ciclul activ al tehnicii respiratorii ) pentru
mobilizarea i eliminarea secreiilor bronice n exces.

Componentele CATR:

1.) CONTROLUL RESPIRATOR
- respiraie normal, uoar, utiliznd toracele inferior cu
relaxarea regiunii toracale superioare i a umerilor.
- pauzele necesare odihnei i prevenirii creterii obstruciei
cilor de aer.

2.) EXERCIII DE EXPANSIUNE TORACIC
- exerciii de respiraie profund, cu o accentuare a
inspirului i un expir uor neforat
- o pauz de 3 secunde la sfritul inspirului
- 3-4 exerciii de expansiune toracic se combin cu percuia
toracelui, urmat de controlul respirator;
SCHEMATIZARE CATR
CONTROLUL
RESPIRATIEI
TEHNICA
EXPIRULUI FORTAT
EX. DE EXPANSIUNE
TORACICA
CONTROLUL
RESPIRATIEI
CONTROLUL
RESPIRATIEI
EX. DE EXPANSIUNE
TORACICA
3.) TEHNICA EXPIRULUI FORAT ( TEF )
- continuarea expirului pn la un volum pulmonar mic, ajutnd
la mobilizarea secretiilor din caile aeriene mici spre cele mai mari
secreiile cile aeriene eliminate expir forat
proximale largi sau tuse
( huffs )
NU scitor, ca o joac pentru copil
- 15-30 minute durata total
- se aplic copilului mai mare de 2 ani
- la 8-9 ani exerciiile i le aplic singur.

B. DRENAJ AUTOGEN tehnici ce utilizeaz fluxul expirator ca
for activ, utilizat pentru mobilizarea mucusului.
Tehnica:
1) Poziie culcat
2) Curirea cilor aeriene superioare
3) Inspir uor al aerului pe nas
4) Expir pe nas, corect, repetarea ciclului pn cnd se aude
vibraia mucusului pe torace; volumul respirator crete permanent
pn cnd mucusul ajunge n trahee i este evacuat printr-un expir
forat puternic.
C. DRENAJUL POSTURAL I PERCUIA

const n aezarea pacientului ntr-o poziie care s
permit gravitaiei s ajute la drenajul mucusului dinspre periferie spre
centrul plmnului.

- poziiile difer n funcie de lobul pulmonar ce trebuie
drenat

- sugarii pe genunchii asistentei, iar copiii pe mese de
drenaj

- percuia este adjuvant al drenajului postural edine
de 3-10 minute.


D. FLUTTER TERAPIA

- genereaz o presiune pozitiv oscilant, controlat
i produce ntreruperi ale fluxului expirator
- scopul este mbuntirea ventilaiei i uurarea
expectoraiei
- iniial o respiraie normal, apoi din ce n ce mai
profund, cu nclinarea n sus a flutter-ului i innd toracele fixat.
- edin de 10-15 respiraii, cu tusea reinut, apoi se
produce expectoraia mucusului total 10-15 minute

E. PRESIUNEA EXPIRATORIE POZITIV ( PEP )

- se realizeaz cu masca PEP
- expirul este msurat cu un manometru ( eficient 10-
20 cm ap )
- dup expir urmeaz tuse sau expir forat n masc
sau fr ea
- durat 10-15 minute de 2 ori/ zi
Metode moderne de fizioterapie (2011-Suedia):
Terapia inhalatorie;
Terapia de clearence pulmonar;
Exercitii fizice, inclusiv de forta musculara;
Mobilitate;
Ajustarea posturii;
Cunoasterea buna a schemei corporeale;
Educare si motivare pentru o aderenta buna.
(Modern physiotherapy for 0-7 ani years old at the CF centre Lund, Lund, Sweden M. Martensson)
a
a
c
TRANSPLANTUL PULMONAR

Din 1985 devine o opiune
Azi n majoritatea centrelor se prefer transplantul bilateral, secvenial
Anglia............70% din pacieni n stare bun
Rat de supravieuire la 3 ani este 84% din pacientii transplantai, iar la
5 ani este 50%
FEV1 crete de la 25% ( pretransplant ) la 79% ( postransplant )

Selectarea bolnavilor pentru transplant: FEV1 <30%, Sat O2<90%, alterarea severa a
calitatii vietii, dorinta pacientului
Contraindicatii: aspergiloza pulmonara, infectii cu Mycobacterii atipice, boli renale
severe, neaderenta la terapie, suferinta hepatica severa.

TRANSPLANTUL HEPATIC

Indicatii: scorul Noble-Jamieson<10 ( HTP cu varice si ascita, functie hepatocelulara cu
albuminemie si TQ crescute, hipersplenism cu trombocitopenie si leucopenie, stare de
nutritie deficitara cu IMC< percentila 16 ).
Contraindicatii: suferinta severa respiratorie, colonizare cu germeni Bukholderia,
modificari pulmonare severe, hipertensiune pulmonara severa.
Supravietuirea la 1 an = 75-80%




TERAPIA GENIC

Transferul genei ce induce sinteza de CFTR

Pe cale inhalatorie cu vectori: ......Liposomi(Anglia)
Adenovirusuri(USA )
Caracter non integrativ ce presupune doze repetate la
anumite intervale de timp.......ceea ce comport riscuri.

VX770 potentiator al activitatii CFTR, faciliteaza
deschiderea canalelor de clor, cu actiune la bolnavii cu
FC cu mutatia G551D.
Noi tendinte terapeutice
1. Inhibitorii de kinaza actioneaza asupra citokinelor
proinflamatorii eliberate la nivelul epiteliului inflamator
1. RV1088 (1)
2. RV568 (2)
( (1) Effects of RV1088, a nowel narow spectrum kinase inhibitor, on proinflammatory cytokine production in
epithelial cells isolated from patients with CF: M. Coates et al.;(2) ) Effects of RV568, a nowel narow spectrum
kinase inhibitor, on proinflammatory cytokine production in epithelial cells isolated from patients with CF: M.
Coates et al.;)
2. Potentiator al canalelor CFTR VX-770 creste
transportul de Cl- la nivelul canalelor CFTR la pacienti
cu mutatia G551D - F508 in studiu (1) (2)
(1) VX-770 in subjects with CF who are homozygous for F508del-CFTR mutation: P.A Flume et al.; (2)
Investigational compound VX-770 potentiated multiple CFTR channel gating mutants in vitro: F. Van Goor et al;
3. Resveratrol polifenol din vinul rosu cu efecte larg
biologice si antioxidante imbunatateste secretia totala
de Cl- la pacientii homozigoti cu mutatia F508 del(Resavetrol
improves chloride secretion in CF mice homozygous for the F508del mutation: A.Palem et al)

Noi tendinte terapeutice
4. Terapia cu solutii saline hipertone
1. In stadiile precoce ale tratamentului ar determina efecte adverse
proinflamatorii, fiind necesar asocierea unui tratament combinat
mucolitic si antiinflamator (1)
2. NaCl sub forma de pulbere pe cale inhalatorie ar creste productia de
sputa cu efecte similare administrarii de solutii saline (2)
3. Ar scade durata tratamentului si creste complianta fara a modifica
clearence-ul pulmonar (3)
(1)Preclinical evaluation of preventive hypertonic saline therapy for CF-like lung disease in mice:Z.Zhou et al.)
(2) Dry powder inhalation with NaCl for increasing secretolysis in cystic fibrosis patients a pilot study : U.Graepler Mainka et
al) (3) Influence of inhaled hypertonic saline (NaCl 6%) before or during autogenic drainage on sputum weight, oxygen
saturation, heart frequency and dyspnoea in CF patients: H.Eyns et al.
5. Nebulizari cu Meveol (Hipotiocianat cu lactoferina) efect
antimicrobian, reducerea rezistentei la antibiotice
determinand imbunatatirea calitatii vietii
(Feability study of OSCN and lactoferrin (Meveol) nebulization for CF patients: P. Bordeaux et al)
6. Vardenafil (inhibitor de fosfodiesteraza tip 5) scade
inflamatia pulmonara la cei cu mutatia CF-F508del
(Vardenafil as antiinflamatory drug in the treatment of CF lung disease : B. Lubamba et al)

7. N-acetilcisteina noile tendinte nu o mai recomanda de
rutina (The effect of N-acetylcisteine on the visco-elasticity
of sputum of CF patients : S.G van Daele et al)
8. Mannitol (pulbere inhalatorie Bronhitol)
400mg 2x/zi, imbunatatirea FEV1 pe o perioada de 12 luni;
Efecte adverse: exacerbarea FC (4.6%), tuse (1.9%), hemoptizie
(2.3%)
(Phase III study (CF-302) of inhaled dry powder mannitol (Bronhitol in CF results from the 6 month opel label phase :
M.aitken et al)
9. Anticorpi antipseudomonas tip IgY (anti-PA IgY)
Se administreaza prin gargara si inghitire seara inainte de culcare
Studiile initiale au demonstrat ca intarzie aparitia infectiei cu
Pseudomonas Aeruginosa, scade incidenta infectiei cronice, reduce
necesitatea utilizarii de antibiotic
(Phase III study (IMPACCT) on antipseudomonas IgY: A. Larsson et al)
Noi tendinte terapeutice
10.Usturoiul impotriva virulentei regulate de QS
(quorum sensing)
Pseudomonas Aeruginosa prin sistemul QS regleaza virulenta si
producerea de biofilm la nivel pulmonar
Usturoiul reduce expresia genelor QS si a factorilor de virulenta
Ca si tratament adjuvant la tratamentul antibiotic
(A commercial garlic preparation exerts global inhibition of the quorum sensing sistem and virulence factor
production of laboratory and clinical strains of Pseudomonas Aeruginosa: M.N. Hurley et al)
Noi tendinte terapeutice
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Fara terapie - evolutie progresiva spre deces
Boala - handicap de gr.I - dispensarizare speciala
EVOLUTIA - depinde de severiatea bolii si, in special, de afectarea
pulmonara
PROGNOSTICUL depinde:
calitatea vietii
sexul
ileusul meconial ( corelat cu infectia cronica cu
pseudomonas si ciroza biliara )
evolutia dupa 1 an de la diagnostic
statusul nutritional
precocitatea diagnosticului
genotipul etc.
PROFILAXIA:
depistarea heterozigotilor
diagnostic prenatal
sfat genetic
in familiile cu genitori heterozigoti, dg. prenatal se realizeaza
prin analiza ADN din corion vilozitari - sapt. 10-12 -
intrerupere terapeutica de sarcina
FAMILIE,PRIETENI,
LOC DE MUNCA
COALA

ECHIPA LOCALA
GRUPURI DE SUPORT LOCALE
ASISTENA PRIMARA


ORGANIZAII INTERNAIONALE
CERCETARE INTERNAIONALA

CENTRE REGIONALE
ASOCIAII DE MV
ORGANIZAII NAIONALE
PACIENT