Mucoviscidoza - Fibroza chistica

Conf. Dr. Crdeiu Eugen

Definiie:
Mucoviscidoza (MV) sau fibroza chistica (FC) este cea mai frecventa
boala genetica autozomal recesiva, la populaie de origine caucaziana cu
evoluie cronica, progresiva, potenial letala, ce consta intr-o suferina
generalizata a glandelor exocrine, predominat a celor secretante de mucus, care
are drept consecina clinica triada: insuficienta pancreatica exocrina, boala
pulmonara cronica si concentraii crescute de clor si sodiu in sudoare.
Istoric:
Primele date asupra bolii se regsesc in folclorul german din evul mediu,
vorbindu-se de uni copii "vrjii" ce decedau precoce, acestia avnd un gust
srat al tegumentelor. Cunostintele tiinifice asupra bolii incep in 1905 cnd
Landsteiner descrie leziunile pancreatice si ileusul meconial, iar in 1919 Passini
descrie leziunile arborelui bronsic. Abia in 1936 Fanconi si Knauer definesc
boala clinic, iar in 1938 Dorothy Anderson menioneaz caracterul vscos al
mucusului, cu atribuirea denumirii de mucoviscidoza de ctre Farber in 1944. In
1947 di Snt Agnese constata la bolnavii cu FC concentraii crescute de clor si
sodiu in transpiraie iar in 1989 Tsui si colab. Descoper si descriu localizarea
genei FC.
Epidemiologie:
Incidena FC in populaiile de origine caucaziana este in medie de 1/2000
- 1/2500 nou-nascuti, cu o frecventa a heterozigotilor de la 1 la 25 persoane. La
rasele negroide frecventa bolii este de 1/17000 de nou-nascuti vii, iar la rasele
mongoloide 1/100000 nou-nascuti vii.
In Romnia un studiu pilot pe parcursul anilor 1980 (efectuat in cadrul
Clinicii II Pediatrie Timioara) pe un lot de 10000 nou-nascuti vii s-a stabilit o
frecventa a bolii de 1/2054 nou-nascuti. Progresele terapeutice au fcut ca rata
supravieuirii in Europe de Vest sa creasc de la 16 ani (1970) la 32 ani (2005),
estimandu-se ca pentru nou-nascutii bolnavi cu FC la inceputul anilor 90 media
vrstei de supravieuire sa fie mai mare de 40 ani.
Etiopatogeneza:
Mucoviscidoza este consecina unor mutaii la nivelul unei gene localizate
pe braul lung al cromozomului VII in poziia 7q31. Normal gena codifica
sinteza unei proteine formata din 1480 amino-acizi, numita proteina cystic
fibrosis transmembrane conductance reglator (CFTR) care functioneaza ca un
reglator al canalelor de clor. Aceasta proteina aparine familiei numite "traffic
ATP-aze" si este localizata in membrana apicala a celulelor epiteliale de la
nivelul pancreasului, criptelor intestinale, cailor biliare, glandelor salivare si
sudoripare, cailor respiratorii, vaselor deferente, epididimului si tubilor renali.

La nivelul genei (numita si gena CFTR) sunt descrise peste 1300 mutaii
si peste 300 variante polimorfe. Mutaia cea mai frecventa este AF508 (consta in
deletia a 3 nucleotide care duc la absenta fenilalaninei din poziia 508) prezenta
la peste 70% din bolnavii din Europa si America de Nord. Aproximativ 20 de
alte mutaii sunt mai des intalnite, reprezentnd 6-7% din numrul total de
mutaii non-AF508. Aceste mutaii variaz dup zona geografica sau dup
grupul etnic (astfel, la evreii Aschkenazi cu FC peste 50% exista mutaia
W1282X).
Modul in care proteina patologica este afectata este diferit deoarece ea
poate lipsi, poate fi nefunctionala sau sa acioneze insuficient. Aceste
multinle,variante in funcionarea CFTR explica intensitatea sau absenta unor
manifestri clinice avand importanta prognostica.
S-au descris astzi cinci mecanisme moleculare patogenice ce explica
gradul de afectare a CFTR ce au consecine terapeutice promitoare, astfel:
Clasa I - Defect de producere a proteinei
Clasa II - Defect de prelucrare (procesarea proteinei)
Clasa III - Defect de reglare
Clasa IV - Defect de conducere (dirijare)
Clasa V - Sinteza redusa.

Boala este transmisa dup modul autosomal recesiv. Mutaiile sunt

responsabile de sinteza unei proteine CFTR diferita structural si funcional de
fiziologica ce va avea drept consecina incapacitatea celulelor epiteliale de a
transporta adecvat clorul la toate organele si sistemele (excepie creierul).
Aceasta deficienta determina reducerea transportului apei determinat direct de
cel al ionilor si alterarea sintezei glicoproteinelor, determinnd caracterul vscos
al secreiilor tuturor glandelor mucoase, explicnd astfel suferina tubului
digestiv si a glandelor anexe a arborelui bronsic sau aparatul geno-urinal.
Insuficienta transportului clorului prin membrana celulelor epiteliale la nivelul
glandelor sudoripare duce la creterea concentraiei de clor si sodiu in sudoare
(test patognomonic de diagnostic).

La nivelul arborelui bronsic viscozitatea crescut a secreiilor determina

staza acestora cu obstrucie si dilatare progresiva, conducnd la instalarea
bronsiectaziei la care se adaug infecia ce intretine si agraveaz deteriorarea
progresiva a parenchimului pulmonar. Infecia este favorizata de desicarea
secreiilor intrabronsice, mrirea vascozitatii mucusului intrabronsic ducnd si la
scderea clearance-ului mucociliar.

Principalii germeni incriminai in infecia pulmonara la copii cu FC sunt:

Bacterii implicate
Frecventa (%) la diferite grupe de vrsta (ani)
0-9
10- 19
>20
Total
Staphylococus aureus
55
35
30
42
Haemophilus influenaze
30
9
8
17
Streptococus pneumonie
21
1
3
10
Escherichia coli
10
1
8
6
Pseudomonas aeruginosa
25
81
81
57
Burkholderia cepacia
0.5
3.5
5.7
3.2
Creterea Ig G o data cu progresia, formarea de complexe imune,
activarea macrofagelor si granulocitelor cu eliberarea a numeroi mediatori
chimici, cu creterea in plasma si secreii bronsice ale elastazei granulocitare si
mieloperoxidazei (creteri induse imun) sunt responsabile de distrugerea

esutului pulmonar.

Fig.4 Rspunsul inflamator normal este exagerat si persistent in FC datorita

colonizrii bacteriene cronice

Mucusul anormal de vscos din arborele bronsic la care se adauga infecia

bacteriana cronica, duce la perpetuarea degradrii arborelui bronsic in fibroza
chistica.

Fig.5 Consecinele infeciei pulmonare la pacienii cu FC pulmonara fata de cei fara FC

Morfopatologie
Se pot oserva leziuni la nivelul pancreasului, ce difer in funcie de
severitatea bolii si de vrsta pacientului, astfel, la pacienii cu o evoluie
ndelungata pancreasul este mic, cu o consistenta crescut, cu un coninut mare
de grsimi, cu multipli chisti si canaliculele si canalele pancreatice obstruate de
secreii vscoase. Din punct de vedere histopatologic pot exista 4 grade de
afectare histologica,concretizate prin leziuni focale, distribuite neuniform:
Gradul I - concretiuni eozinofilice intraluminale
Gradul II - dilatare canaliculara, microchiste, atrofie exocrina, fibroza intra si
interlobulara
Gradul III - atrofie acinara si liposcleroza
Gradul IV - obliterare canaliculara, cu pierdere totala a celulelor acinare,
fibroza extensiva. Toate tipurile de leziuni pot coexista la acelai pacient.
Tubul digestiv este tapetat cu mucus dens, aderent; celulele calicifoeme
sunt dilatate si criptele au un coninut vscos. Ficatul poate prezenta zone de
fibroza si pericolangita, trombi biliari sau steatoza hepatica. La nivelul
arborelui biliar pot apare colangita sclerozanta, stenoza distala a caii biliare
comune, obstrucia sau atrofia canalului cistic, atrofia sau fibroza
colecistului, litiaza biliara.
Aparatul respirator nu prezint modificri la nou-nascut, dar in perioada
neonatala apare hipertrofia si hiperplazia glandelor bronsice submucoase si
metaplazia caliciforma a epiteliului bronsic. In timp apare si bronsiectazia
difuza, fibroza peribronsica si emfizemul.
Aparatul genito-urinar prezint distensia si obstrucia cu mucus a
glandelor colului uterin la femei si a celor periuretrale Littre si Cooper la
brbai. La brbai exista si atrofie corticala testicul ara si epididimala,
concretiuni in prostata si veziculele seminale. Nefrocalcinoza poate aprea la
33% din pacieni.
Tablou clinic
Diversitatea mutaiilor genetice explica de ce tabloul clinic este variabil in
ceea ce privete vrsta de debut si gravitatea simptomelor. Clasic, tabloul clinic
este dominat de triada simptomelor digestive, respiratorii si carentiale.
1. Simptome digestive: Cuprind:
A. Simptome pancreatice:
Suferina pancreatica se traduce clinic prin apariia sindromului de
malabsorbtie si semne de malnutritie severa. Suferina pancreatica se manifesta
prin diaree cronica cu stetoree (85 - 90%) (scaune frecvent voluminoase, fetide,
lucioase, cu picaturi de grsime), abdomen mrit de volum, apetit pstrat iniial
(dispare cnd se instaleaz infecia cronica pulmonara).
Pancreatita recurenta se manifesta prin dureri abdominale recurente, cu

localizare epigastrica si iradiere in spate si asociate cu vrsaturi.

B. Simptome intestinale:
Ileusul meconial are o frecventa de 10 - 15% din nou-nascutii cu FC si se
manifesta prin ntrzierea eliminrii meconiului, dup 48 ore de la natere.
Clinic, la inspecie sau la palpare se evideniaz in fosa iliaca dreapta sau in
regiunea suprapelvina o masa abdominala. Poate mbrac aspectul unui
abdomen acut, cu distensie abdominala, vrsturi bilioase, aprut prin volvulus,
atrzie sau perforaie, ce poate evolua pana la peritonita meconiala.
Prolapsul rectal are o frecventa de 22.6% din bolnavii cu FC si poate
aprea datorita eliminrii frecvente de scaune voluminoase, hipotrofiei
musculaturii abdominale sau ca o consecina a presiunii abdominale crescute.
Sindromul de obstrucie ileala joasa are o frecventa de 20 -27% la
adolescenii si adulii cu FC si de 2% la copii sub 5 ani. Rar este prima
manifestare a bolii, aprnd mai frecvent ca o complicaie a FC (tratament
inadecvat, cu recidive frecvente). Clinic se manifesta prin dureri abdominale sau
crampe aprute brusc in fosa iliaca dreapta sau in flancul drept, insotite de
greuri, vrsaturi si absenta tranzitului (exacerbate de alimente). Poate mima
apendicita acuta. Examenul clinic remarca prezenta unei mase de consistenta
ferma in FID si micri peristaltice vizibile. Evoluia poate fi spre volvulus (mai
rar). Obstrucia intestinala completa poate evolua spre abdomen acut.
Obstruciile pariale recurente (care sunt destul de frecvente) pun probleme de
diagnostic cu abdomenul acut chirurgical.
C. Simptome hepato-biliare includ icterul colestatic, cu debut neonatal si
evoluie prelungita, litiaza biliara cu calculi colestatici, sindrom hepato-spleno
megalic (la 2,2 -15% din bolnavii cu vrsta peste 17 ani), traducnd hepatopatia
cronica si ciroza hepatica in diferite stadii cu/sau hipertensiune portala (4 14,3%), ce poate asocia si adenocarcinom biliar.
D. Alte simptome digestive posibile sunt cele generate de esofagita de
reflux, ulcerul duodenal. Se pot asocia si adenocarcinomul pancreatic sau ileal,
boala Crohn sau boala celiaca.
2. Simptome respiratorii
Simptomele respiratorii debuteaz in 76,5% din cazuri la sugar prin tuse
seaca, apoi productiva, exacerbata nocturn, prin infecii respiratorii recidivante,
instalandu-se in timp polipneea, dispneea predominent expiratorie, wheezing.
3. Sindromul carential reprezint un factor important de prognostic. Clinic
se poate manifesta prin apariia edemelor (prin hipoproteinemie, datorita
exudarii proteice intestinale cronice), prin paliditate (prin anemie hemolitica
secundara deficitului de vitamina E - manifestare rara a FC la sugarul mic). In
mod obinuit se remarca: retard somatic si pubertar, apetit frecvent pstrat,
anemie feripriva, rahitism si osteoporoza (osteopenie) - prin carena de vitamina
D, tegumente aspre, rugoase (deficit de vitamina A), sindrom hemoragipar
(deficit de vitamina K), exudatie proteice cronica - edeme prin hipoalbuminemie

(rare la vrstele mari), oftalmoplegie, areflexie, distrofie neuroaxonala (ataxie) prin deficit de vitamina E, dezechilibre homeostatice cu sindrom de
deshidratrare acuta si diselectrolitemie (hiposodemie, hipocloremie,
hiperpotasemie), alcaloza hipocloremica, hipotensiune arteriala, ce apar in
condiii de cldura excesiva, ce favorizeaz pierderile crescute de apa, sodiu si
clor in sudoare.
4. Alte simptome:
Simptomele renale, prezente in 1/3 din bolnavi, apar tardiv si sunt generate de
nefrocalcinoza. Semnele din partea aparatului genital includ amenoreea
secundara la femei si sterilitate la brbai in proporie de 97 - 98% din cazuri.
Diabetul zaharat apare la 13% din pacienii cu fibroza chistica. Tnitial apare
scderea tolerantei la glucoza (la o vrsta medie de 18,3 ani), apoi apare diabetul
zaharat, la o vrsta medie de 25 ani.
Asocieri ale FC cu alte boli digestive
FC si boala celiaca au o asociere mai ridicata 1/200 (in populaia
generala boala celiaca are o frecventa de 1/1100). Asocierea se manifenta si prin
anorexie rebela, si nu rspunde deloc la administrarea de fermeni pancreatici.
Testul ce confirma asocierea cu boala celiaca este determinarea anticorpilor
antitransglutaminaza si histologic observarea aplaziei vilozitare.
Asocierea FC cu Reluxul gastro-esofagian si esofagita de reflux poate
duce la apariia de simptome digestive ce se pot suprapune pe cele existente in
FC: greuri, regurgitatii, pirozis, disfagie, anorexie, vrsturi, dureri abdominale.
RGE agraveaz boala pulmonara si digestiva, prin accentuarea malnutritiei.
Etiologia poate fi multipla: creterea presiunii intraabdominale (tuse, boala
pulmonara, etc), medicatie care relaxeaz sfincterul esofagian inferior, golire
gastrica ntrziata, fizioterapia sau relaxarea intermitenta si inadecvata a
sfincterului esofagian inferior.
Diagnostic pozitiv
Se stabilete pe baza semnelor clinice .(vezi tabelul 2) si se confirma prin
testul sudorii efectuat prin sistemul "Macroduct", care este pozitiv pentru valori
mai mari de 60 mmoli/1 pentru clor; valorile intre 40 - 60 mmoli/1 sunt
echivoce, impunanad repetarea testului. Valori ale clorului sub 40 mmoli/1 in
sudoare sunt considerate normale. Exista un procent de 5 - 10% din adolescenii
si adulii sntoi ce pot avea valori mai mari de 60 mmoli/1 NaCl in sudoare.

Manifestri pulmonare

Manifestri digestive

Altele

tuse cronica
wheezing recurent
pneumopatii recidivante
hiperinflatie precoce si
persistenta
atelectazie cu caracter
fugace si recidivant la nounascut
infecii respiratorii repetate
si trenante (in special cu
Stafilococ aureu si
Pseudomonas)
poiipoza nazala
sinuzite recidivante

ileus meconial
icter colestatic neonatal
diaree cronica cu steatoree
prolaps rectal recidivant
vrsaturi inexplicabile
sindrom dureros abdominal
recurent (sindrom de
obstrucie ileala distala)
pancreatita recurenta
ciroza si hipertensiune
portala
apendice mucoid infiltrat
invaginatie intestinala
recurenta sau la vrsta
necaracteristica

istoric familial de FC
frai decedai ca nounascuti sau sugari, fara
diagnostic
gust srat al sudorii
cristale de sare pe
tegumente
staionare ponderala sau
cretere lenta
sindrom de pierdere de sare
soc de cldura
diateza hemoragica,
hipoprotrombinemie
neonatala (deficienta de
vi.K)
edeme (hipoproteinemie)
anemie hemolitica
(deficienta de vit.E)
fontanela bombata, cecitate
nocturna (deficienta de vit.
A\

A) calcificari scrotale
azoospermie obstructiva
pubertate intarziata
hipocratism digital
Tabel nr.2 Manifestrile clinice ce orienteaz diagnosticul spre FC

Analiza genetica a ADN-ului permite precizarea mutaiei genetice,

constituind un test cu o specificitate de 100%.
Explorrile diagnostice includ si investigarea insuficientei pancreatice
exocrine ce evalueaz steatoreea, prin teste enzimatice directe si indirecte, ce
indica prezenta insuficientei pancreatice exocrine severe si explorri imagistice
(ultrasonografia, tomografia axiala computerizata si colangio-pancreato-grafia
endoscopica refractara) ce releva modificri variabile in funcie de durata si
evoluia bolii.
Suferina intestinala este evaluata prin teste de incarcare cu dizaharide si
explorri imagistice (examene radiologice, ecografice sau CT), imprortante in
evaluarea ileusului meconial si al sindromului de obstrucie intestinala joasa.
Evaluarea suferinei hepato-biliare se face prin teste funcionale
biochimice hepatice uzuale, ecografice, scintigrafia biliara, colangiografie si
punctie-biopsie hepatica percutana.
Radiografia toracica este utila si obligatorie in evaluarea bolii pulmonare
cronice, ce poate surprinde emfizem, aspect de bronhopneumonie, zone de
atelectazie, pneumonii lobare sau segmentare, colecii plurale, etc. Bronhografia
si examenul CT sunt utile pentru evidenierea dilatatiilor bronsice in stadiile
avansate, dar si pentru localizarea exacta a lor. Testele funcionale respiratorii
indica disfunctie ventilatorie iniial obstructiva, apoi mixta. Examenul
bacteriologic al sputei este obligatoriu pentru determinarea agentului bacterian

rspunztor de suprainfectie.
Evaluarea sindromului carential se face prin testele uzuale,
hemoleucograma, proteinemie, glicemie, lipidemie, ionograma serica, etc.
Diagnostic diferenial
Se face cu alte cauze de steatoree (boala celiaca, enteropatia cronica
nespecifica, limangiectazia intestinala, abetalipoproteinemie, intoleranta la
proteinele laptelui de vaca la sugar), cu alte insuficiente pancreatice exocrine
(deficitele enzimatice izolate, sindrom Shwachman-Diamond, pancreatita
cronica, malnutritia grava).
Suferina pulmonara trebuie difereniata de alte cauze de boala pulmonara
cronica (tuberculoza, astm bronsic, reflux gastro-esofagian, fibroza pulmonara
Hamman-Rich, hemosideroza, bronsiectazii de alte etiologii, etc).
Tratament
1. Tratamentul bolii pulmonare vizeaz:
- drenajul bronsic
- tratamentul infeciei bronho-pulmonare.
A. Drenajul bronsic se realizeaz prin:
Fizioterapie toracica (drenaj postural, masaj toracic, percitie, gimnastica
respiratorie)
Exerciii fizice generale cu practicarea sportului in vederea mririi maselor
musculare si
Codirea organismului
Tehnici de clearance respirator ce urmresc controlul respiraiei, exerciii de
expansiune toracica, tehnici de expir forat, stimularea tusei in vederea
eliminrii secreiilor bronsice vscoase
Terapia inhalatorie folosete:
- medicatie bronhodilatatoare in aerosoli (ageni (3 adrenergici)
- medicatie mucolitica (alfa dornaza, preparatul Pulmozyme ce amelioreaz
clearance-ul mucociliar prin hidrolizarea ADN-ului extracelular prezent in
cantiti mari in secreiile bronsice, administrat zilnic 2500UI timp de
minim 6 luni; terapia cu N-acetylcisteina - nu si-a dovedit eficienta)
B. Tratamentul infeciilor bronho-pulmonare
Se urmrete prevenirea, eradicarea si controlul infeciei respiratorii cu
diferii germeni, in perticular cu Stafilococ aureu coagulazo-pozitiv,
Haemophilus influenze, Psudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia. lata
principalele antibiotice folosite in funcie de germenele izolat recomandate
de grupurile internaionale de lucru: (v. Tabel nr. 3)

Calea de
administrare

Microorganism

Antibiotic

Doza copil
(mg/kgc/zi)

Doza adult
(g/zi)

Ritm (24 ore)

ORAL

Stafilococ

Cloxacilina
Flucloxacilina
Cefaclor
Clindamicina
Eritromicina
Augumentin
Haemophilus
Amoxicilina
Trimetoprim
Cloramfenicol
Pseudomonas
Ciprofloxacina
INTRAVENOS Stafilococ
Oxacilina
Ceftriaxona
Pseudomonas
Tobraanicina
Amikacina
Netilmicina
Carbenicilina
Ticarcilina
Piperacilina
Ticarcilina +
clavulanat
Imipenem+
cilastatin
Pseudomonas + Ceftazidim
Burkholderia
AEROSOLI
Pseudomonas
Gentamicina
Tobramicina
CarbeniciJina

50- 100
100-200
40-50

2-4

3-4
3-4

20

2.5-3
3-4
0.6-1.2

50- 100

3-4
3-4

50- 100

20

0.32 - 0.64

2-4

50- 100
25-50
150-200

">

1.5-2.25
2.5 - 3

3
4
1
3

40

100

8-20
15-30
6-12
250 - 500
250 - 500
250 - 450
250 - 400

3
2.5

2.5-3.5
3-4
3-4
3-4
3-4

2-3
2-3
4-6
4-6
4-6
4-6

150

3-4

150

4-6

-i

mg/doza
40 - 80
40-80

mg/doza
80- 160
80-160
2000 - 4000

2-4

4-5

Tabel nr.3 Antibioticele utilizate in infeciile respiratorii din fibroza chistica

2-4
2-4

Se indica imunizri profilactice fata de bolile infectioase cu tropism

bronsic, precum si vaccinuri anuale antigripale.
Terapia antiinflamatorie are un rol important in schema de tratament,
prevenind distracia esutului pulmonar. Corticoterapia are rezultate bune in
administrarea inhalatorie, in special la pacienii ce asociaz si astm bronsic. Nu
au fost stabilite inca dozele eficiente in suferina pulmonara din FC. Se
utilizeaz si ibuprofenul (ce inhiba migrarea si activarea neutrofilelor), dar doza
terapeutica trebuie ajustata in funcie de nivelul seric, deoarece in doza mica
acesta are efect proinflamator. Cu rol antiinflamator se utilizeaz si acizii grai
3.
Transplantul pulmonar se adreseaz bolnavilor cu insuficienta
respiratorie severa in ciuda unei terapii corecte, cu saturaie in oxigen sub 90%,
cu alterarea severa a calitii vieii si este contraindicat in aspergiloza pulmonara
invaziva, tulburri psiho-sociale severe, infecii cu micobacterii atipice,
neaderenta la terapie sau boli renale severe.
Terapia genica, ce consta in transplantul genei ce induce sinteza CFTR
normale pe vectori de tip liposomi sau adenovirusuri si administrarea pe cale

inhalatorie bolnavilor, constituie o metoda non-integrativa, inca in studiu,

datorita efectelor adverse poteniale, al ritmului strict de administrare si a
rezultatelor terapeutice puin satisfctoare.
2. Tratamentul suferinei digestive
Insuficienta pancreatica beneficiaz de tratament substitutiv cu fermanti
pancreatici provenii, pentru majoritatea preparatelor din pancreasul porcin. Se
folosesc preparate bogate in lipaza, sub forma de microsfere protejate de un
invelis de polimer pH-dependent care protejeaz enzimele de degradare sub
aciunea sucului gastric acid. Se administreaz cu linguria nainte de masa, intro mica cantitate de aliment, niciodat enzimele nu se dizolva in ntreaga
cantitate de lapte sau de mncare. La copilul mare granulele nu trebuiesc
farmitate sau mestecate. Doza zilnica se imparte egal la mesele principale si
jumtate din acestea la gustri. Pentru sugar se recomanda 500 700UT/kgc/masa, iar pentru copil 2000 - 2500UI/kgc/masa si 1000 1500UI/kgc/masa la gustri.
Ajustarea sau creterea dozelor se face in funcie de severitatea deficitului
enzimatic, apreciindu-se dup ameliorarea steatoreei si al bilanului lipidic.
Doze mai mari de 10000UI lipaza/kgc/zi pot determina apariia de stenoze la
nivelul colonului. Asocierea de antiacide (bicarbonat de sodiu 5,2g/mp/zi,
ranitidina, omeprazol) sau taurina scad necesitatea creterii dozei de enzime.
Preparatul Kreon de 10.000UI enzime conine 2500 -3300 UI lipaza, fiind cel
mai folosit la copil.
Ileusul meconial beneficiaz in formele necomplicate de clisme repetate
cu soluii izoosmotice (gastrografin), iar in absenta unui rezultat se recurge la
tratament chirurgical.
Sindromul de obstrucie intestinala joasa (SOIJ) necomplicat se
trateaz cu administrare orala sau pe sonda de polietilenglicol 20 - 40 mg/ora
(max. 1 litru/ora agent izoosmolar neabsorbabil) la copil si de 5-6 litri la adult
si/sau clisma cu o substana de contrast (gastrografm) ce stimuleaz secreia de
apa din peretele intestinal, concomitent cu reechilibrare hidro-electrolitica orala.
Tratamentul chirurgical este rezervat formelor complicate. Deoarece SOIJ este
consecina unui tratament de substituie enzimatic inadecvat, se indica
profilactic creterea dozelor de enzime, folosirea prochineticelor sau
administrarea orala de rutina de gastrografin sau de N-acetylcisteina.
3. Tratamentul suferinei hepato-biliare
Hepatopatia cronica cu colestaza (cu sau fara ciroza biliara constituita)
beneficiaz de tratament cu acid ursodezoxicolic (ursofalk 15-20 mg/kgc/zi), iar
boala hepatica complicata cu hipertensiune portala, hipersplenism si
deteriorarea funciei hepato-biliare de transplant hepatic.
Litiaza biliara este tratata medical, cu ursofalk sau chirurgical.
5.
Tratamentul sindromului carential se adreseaz deficitului
macronutrimentelor, proteine (hipoalbuminemie, edeme, oprirea creterii,

scderea matricei osoase), energetic (scdere in greutate cu topirea musculaturii

striate, oprirea creterii, pubertate ntrziata), a micronutrimentelor (vitamine
liposolubile A,D,E si oligo-elementelor). Toate acestea trebuiesc supleate printro dieta adecvata si individualizata stadiului bolii. Necesarul nutriional la copii
cu FC cuprinde: (v. Tabel nr 4)
Nutrient
Necesar energetic
Proteine
Lipide
Vit. A
Vit. D
Vit. E
Vit. K
Vit. B12
Vit. C
Ca
Fe
Zn
Cu
Se

Recomandare

Sursa
Supliment cu polimeri de glucoza si/sau
120- 130% t
lipide cu coninut caloric de 1,5 Kcal/ml
Dieta/Supliment
100% t
Supliment cu ulei sau emulsii bogate in
35% T
AG polinesaturati
5000- 10000UI/zi (1200-7500 Suplimentare
mg/zi)
400 - 800 Ui/zi
Suplimentare
100 - 200 Ui/zi
Suplimentare
300 mg/zi
Suplimentare
4 mg/zi
Suplimentare
200mg
Suplimentare
Doza corespunztoare vrstei
Doza corespunztoare vrstei Dieta
15 mg
Suplimentare
Doza corespunztoare vrstei Dieta
Contraindicat

Tabel nr.4 Necesarul nutriional la copii cu FC

Este necesara substituia cu clorura de sodiu (max. 2g/zi la sugar si

conform dorinei la copil si adult), mai cu seama in sezonul cald, pentru a
preveni deshidratrile acute cu alcaloza metabolica, cu hipocloremie si
hipocalcemie.
Lipsa rspunsului la dieta impune un program de reabilitare nutriionala
prin alimentaie nocturna pe sonda nazo-gastrica, nutriie parenterala,
enterostomie.
Evoluie
Netratata, boala evolueaz progresiv spre exitus, tabloul clinic fiind
dominat de boala pulmonara cronica obstructiva, supurat, cu cord pulmonar
cronic si de sindromul de malabsorbtie sever, cu multiple deficite nutriionale
secundare la care se adaug si incidena crescut ale tumorilor maligne la
nivelul tubului digestiv, ficat, cai biliare. Tratamentul permite creterea duratei
medii de viata la aceti bolnavi.
Complicaii
Complicaiile pulmonare sunt: atelectazii lobare si/sau segmentare,
pneumotorax, hemoptizia, infecia cu Aspergillus fumigatus, hipocratismul
digital, pleurita, cord pulmonar cronic.
Complicaiile digestive sunt: ileusul meconial, sindromul de obstrucie
intestinala joasa, hemoragia digestiva superioara, encefalopatia port-sistemica in

contextul cirozei hepatice, diabet zaharat, sindrom hemoragipar.

Prognostic
Prognosticul depinde de severitatea bolii, de vrsta la care s-a stabilit
diagnosticul si de perseverenta tratamentului. In prezent, sperana de viata si
calitatea vieii pacienilor cu FC s-a ameliorat semnificativ, datorita cunoaterii
mecanismului fiziopatologic al bolii si datorita abordrilor terapeutice. Media de
supravieuire a crescut semnificativ, de la 16 ani in 1970 la 32 de ani in 2005, si
se prevede ca pentru bolnavii nscui la inceputul anilor '90 media vrstei de
supravieuire sa fie mai mare de 40 de ani.
Profilaxia
Profilaxia FC este posibila prin depistarea heterozigotilor, diagnosticul
prenatal, screening neo-natal si sfat genetic.
Depistarea heterozigotilor se poate face anamnestic, daca in familie a mai
fost sau este un copil bolnav, sau prin analiza ADN-ului. Datorita caracterului
autozomal recesiv al bolii, prinii heterozigoti pentru mutaia genica pot
transmite afeciunea intr-un raport de 25%. In cazul unei sarcini intr-o familie cu
prini heterozigoti este indicat un diagnostic prenatal, prin analiza ADN-ului
ftului si daca mutaia este in forma homozigota se indica ntreruperea de
sarcina terapeutica. Screening-ul neonatal se face prin determinarea
radioimunologica a concentraiei serice de tripsinogen imuno-reactiv (crescut
in FC), reusindu-se astfel diagnosticarea precoce si instituirea rapida a
tratamentului substitutiv.
Sfatul genetic se poate formula dup cunoaterea a cat mai multe date
despre istoricul familiei si, daca se poate pe baza analizei ADN.
Bibliografie:
1. Grigorescu - Sido, Paula, Tratat elementar de pediatrie, Ed. Casa crii de
tiin, 1997, pag.375 - 383
2. Popa Ioan, Popa Zagorca, Pop liviu, Fibroza chistica (Mucoviscidoza), Ed.
Viata medicala romaneasc, 1998
3. Pop Liviu, Popa Zagorca, Cilt Casandra, Ghid de management in
mucoviscidoza, Ed. Brumar, 2006