Introducere

Ginecologia se ocup cu studiul morfologiei, fiziologiei i strilor patologice ale sistemului reproductiv feminin. Denumirea provine din cuvintele greceti gynaik = femeie i logos = studiu, vorbire. Ginecologia a fost mult timp un capitol de chirurgie general destinat strilor patologice ale aparatului genital feminin. La nceputul secolului XIX Rderer din Gttingen a realizat conexiunea obstetricii cu ginecologia. Obstetrica este considerat actualmente ca fiind un capitol al ginecologiei, care studiaz fiziologia sistemului reproductiv feminin n cadrul normal i patologic. Cursul de Ginecologie se adreaseaz studenilor anului VI, absolvenilor Facultii de Medicin Stomatologic i medicilor de familie i cuprinde att noiunile teoretice i practice de ginecologie care trebuie cunoscute de orice medic, ct i date asupra manifestrilor buco-dentare n cadrul afeciunilor ginecologice i n cursul perioadelor fiziologice din viaa femeii. Dr. Marie-Jeanne Aldea

Abrevieri:
17CS = 17 cetosteroizi. 17OH = 17 hidroxisteroizi. BIP = boal inflamatorie pelvin. BTS = boli cu transmitere sexual. DC = diatermocoagulare. DIU = dispozitiv intrauterin. E1 = estron. E2 = estradiol. E3 = estriol. EKG = electrocardiogram. EVD = examen vaginal digital. EVV = examen vaginal cu valvele. FSH = hormon foliculostimulant. GnRH = gonadotrofin releasing hormone. Hb = hemoglobin. HCG = hormon corionic gonadotrop. HDL = high density lipoprotein. HIV = virusul imunodeficienei umane. HSG = histerosalpingografie. Ht = hematocrit. HTA = hipertensiune arterial. HUF = hemoragie uterin funcional. LDL = low density lipoprotein. LH = hormon luteinizant. PG = prostaglandin. PRL = prolactin. RBW = reacie Bordet Wasserman. RIA = radioimunologic assay. RMN = rezonan magnetic nuclear. Tbc = tuberculoz. TC = timp de coagulare. THS = tratament hormonal de substituie. TS = timp de sngerare. VSH = vitez de sedimentare a hematiilor.

Pubertatea normal i patologic

Pubertatea este perioada vieii n care se face tranziia de la copilrie la maturitate. Din punctul de vedere al sistemului reproductiv feminin n aceast perioad apar i se definitiveaz caracterele sexuale precum i posibilitatea de procreaie; aceste modificri se ncadreaz n transformrile tuturor aparatelor i sistemelor. Dei sunt numeroase variaii individuale, perioadele de dezvoltare a organismului feminin pn la vrsta adult sunt conturate astfel: copilria pn la 10 ani; prepubertatea 10-12 ani; pubertatea 12-14 ani; adolescena 14-18 ani. Etapele n care sunt implicate fenomenele sexualitii ar fi: 9-10 ani dezvoltarea oaselor bazinului mai ales n lime; 10-11 ani nmugurirea mameloanelor i proeminena snilor; 11-12 ani apariia prului pubian, modificri ale mucoasei vaginale (depunere de glicogen, cheratinizare), modificarea florei de la coci la bacili, a pH-ului de la alcalin la acid; de asemenea se dezvolt organele genitale interne i externe; 12-13 ani pigmentarea areolelor mamare i dezvoltarea snilor; 13-14 ani apariia pilozitii axilare i a primei menstruaii; la nceput ciclurile sunt anovulatorii i pot fi neregulate. n general dureaz 1 an pn la instalarea ciclurilor regulate, ovulatorii. 14-15 ani posibilitatea apariiei gestaiei; 15-16 ani apariia acneei, definitivarea vocii; 16-17 ani oprirea creterii scheletice. Explicaia acestor transformri rezid n funcionalitatea gonadostatului; perioada prepubertar este caracterizat printr-o dezinhibare parial a hipotalamusului privind toi factorii stimulatori, care declaneaz secreia de hormoni hipofizari: somatotropi, tireotropi, corticotropi i gonadotropi. Ovarele vor ncepe secreia de estrogeni care vor dezvolta toate segmentele sistemului reproductiv feminin precum i dezvoltarea n sens transversal a bazinului. Androgenii vor induce dezvoltarea pilozitii axilare i pubiene, dezvoltarea clitorisului i a musculaturii, iar hormonii corticosuprarenalieni vor determina dezvoltarea esutului adipos n general i mai ales la olduri. Perioada pubertar se caracterizeaz prin maturaia centrilor hipotalamici care vor guverna dezvoltarea organismului n totalitate; pentru aceasta, att hipofiza ct i ovarul trebuie s ating maturaia morfo-fiziologic optim.
Pubertatea patologic

A.Pubertatea precipitat: este situaia n care apariia semnelor caracteristice pubertii se produce ntre 8-10 ani. Este o situaia la limit ntre normal i patologic i de

aceea nu necesit o anumit terapie; este vorba de o maturizare timpurie a gonadostatului sau chiar a ntregului organism produs de obicei de factori constituionali (genetici). B.Pubertatea precoce: este situaia n care apariia caracterelor sexuale secundare i a menstruaiei se produce nainte de 8 ani. Clasificare: 1. Pubertatea precoce adevrat: caracterizat prin dezvoltarea complet a caracterelor sexuale secundare i a ovarelor cu debutul ovogenezei. 2. Pubertatea precoce parial: apare un singur caracter sexual secundar, celelalte aprnd la vrsta normal. 3. Pseudopubertatea precoce: apar numai caracterele sexuale secundare, gonadele rmnnd imature. Pubertatea precoce adevrat Etiologie: boli cerebrale: tumorale, inflamatorii, traumatice, encefalopatii congenitale; boli suprarenaliene: hiperplazia congenital; hipotiroidia juvenil cu galactoree i hipersecreie de gonadotrofine; cauze necunoscute: pubertate precoce idiopatic. Diagnostic: apariia caracterelor sexuale secundare i a menstruaiei nainte de 8 ani, cretere statural cu 10-20 cm peste talia normal, cretere n greutate mai mare cu 5-10 kg, dezvoltare osoas avansat. Diagnostic de laborator: dozrile hormonale: FSH urinar crescut > 50 UI, estrogeni de origine ovarian crescui > 20 g, 17 cetosteriozi (17CS) 8 mg, 17 hidroxisteriozi (17OH) 7 mg. Tratamentul este etiologic atunci cnd se identific etiologia; n formele idiopatice se vor prescrie progestative de sintez (Medroxiprogesteron, Depprovera, Farlutal). Pubertatea precoce parial. precocitate pilozitar: apariia unei piloziti pubiene precoce, celelalte caractere sexuale secundare aprnd la vrsta normal; etiologia este necunoscut; nu necesit tratament. precocitate mamar (uni sau bilateral): dezvoltare precoce a unuia sau ambilor sni; nu necesit tratament.

Pseudopubertatea precoce. Se caracterizeaz prin apariia caracterelor sexuale secundare n timp ce ovarele rmn imature. Etiologie: tumori ovariene endocrinosecretante: niveluri crescute de estrogeni; hiperplazie suprarenalian congenital: niveluri crescute de 17CS. Tratament: extirparea tumorii ovariene; n caz de etiologie suprarenalian se indic aplicarea corticoterapiei. C.Pubertatea ntrziat: situaia n care semnele pubertii nu apar pn la 14 ani. Etiologie: reactivitate hipotalamic sczut; alimentaie insuficient; emoii negative de lung durat; boli cardiace, renale, endocrine (hipotiroidia). D.Pubertatea absent: lipsa semnelor de pubertate pn la 16 ani.

Etiologie: boli cerebrale (tumori, inflamaii); boli ovariene congenitale sau ctigate. Diagnostic: amenoree primar (vezi capitolul).

Ciclul menstrual
Menstruaia este o sngerare uterin ciclic ntlnit n mod normal la femeia de vrst reproductiv. Durata normal a ciclului menstrual este de 28-35 zile, prima zi fiind considerat a fi ziua n care ncepe menstruaia. Ciclul menstrual se mparte n 2 faze faza folicular i faza luteal delimitate prin momentul ovulaiei. Ciclul menstrual este consecina unei corelaii hipotalamo-hipofizo-ovaro-uterine graie unor mecanisme de feed-back. Activitatea hipotalamic este coordonat de sistemul de reglare a factorilor de eliberare releasing regulating system aria peptidic, sistemul limbic i epifiza. n hipotalamus este descris o zon denumit gonadostat care secret hormoni peptidici activi pe adenohipofiz; hormonul sau hormonii hipotalamici GnRH (decapeptid izolat n 1971 de Schally i Burgas, care au primit premiul Nobel pentru aceast descoperire) sunt transportai de sistemul port hipotalamo-hipofizar la lobul anterior al hipofizei. Denumii factori de eliberare FSH-RH i LH-RH acetia guverneaz secreia hipofizar gonadotrop periodic (ciclic) i de amplitudine variabil. Neuronii hipotalamici au i receptori pentru steroizii ovarieni estrogeni i progesteron care vor modula secreia pulsatil de GnRH. Sub influena factorilor de eliberare hipotalamici, celulele gonadotrope hipofizare situate la periferia glandei secret FSH, iar cele centrale LH. n ciclurile ovulatorii n primele 8-12 zile predomin FSH, a crui secreie apare din prima zi a ciclului, crete treptat atingnd secreia maxim aproximativ n ziua a 12-a, dup care scade treptat pn la sfritul ciclului; secreia de LH ncepe din ziua a 7-a, crescnd progresiv i atingnd concentraia maxim n ziua a 14-a, nregistrnd apoi o scdere brusc spre ziua a 28-a. Secreia de FSH i LH este ciclic, pulsatil i dirijat de efectul de feed-back negativ al hormonilor ovarieni. FSH-ul are rolul s stimuleze evoluia unui folicul ovarian privilegiat pn la stadiul de folicul matur, stimuleaz secreia de estrogeni de ctre teaca intern i formarea receptorilor LH; LH-ul produce ponta ovular, transform foliculul rupt n corp progestativ i menine troficitatea corpului progestativ, stimuleaz producia de androgeni i controleaz atrezia folicular. Funcia ciclic hipotalamo-hipofizar guverneaz ciclul ovarian: sub influena FSH-ului se produce evoluia unui folicul privilegiat, care din faza de folicul primordial trece n faza de folicul primar, cavitar, matur. n faza de folicul cavitar, o structur folicular teaca intern secret estrogeni (dup alii estrogenii ar fi secretai de ctre celulele membranei granuloase dup care vor fi depozitai n teaca intern); dup ruptura foliculului matur i eliberarea ovulului, apare din resturile foliculului matur corpul progestativ; acesta va secreta n continuare estrogeni prin teaca intern i progesteron prin membrana granuloas. Dup 14 zile corpul progestativ involueaz n urma prbuirii concentraiei de LH.

Cei doi steroizi sexuali secretai de ctre ovar, estrogenii i progesteronul, au drept principal organ int mucoasa uterin; aceasta sufer o serie de modificri ciclice n funcie de existena i echilibrul dintre principalii hormoni ovarieni. Endometrul (mucoasa uterin) este constituit din epiteliul de suprafa, glande tubulare simple i corionul citogen alctuit din celule stromale, granulocite, fibre colagene, substan fundamental i vase. Funcional mucoasa uterin se subdivide n dou straturi: bazal (situat profund) care rmne dup menstruaie, cu rol de regenerare i superficial, cu o structur variabil ciclic. Ciclul endometrial este rezumat de dou faze: proliferativ i secretorie. Faza proliferativ, guvernat de secreia de estrogeni, corespunztoare fazei foliculare, grupeaz fenomene de dezvoltare a epiteliului, glandelor i sistemului vascular. Estrogenii induc modificri celulare: dezvoltarea ribozomilor, mitocondriilor, aparatului Golgi, lipozomilor; multiplicarea celular este elementul esenial. Proliferarea endometrial este continu pn n ziua a 17-a, glandele lund aspectul torsionat, spiralat i ramificat, cu creterea lumenului glandular. Dup ovulaie progesteronul exercit o aciune antagonist estrogenilor prin reducerea numrului de receptori pentru estrogen i creterea transformrii estradiolului n estron. Faza secretorie, corespunztoare fazei luteale, se instaleaz n ziua a 17-a fiind mprit astfel: faza secretorie (luteal) iniial: aprut dup ovulaie i constituirea corpului progestativ, care ncepe s secrete progesteron: apar vacuole de glicogen situate supranuclear, nucleii celulelor glandulare sunt dispui n palisad. La microscopul electronic n celulele glandulare se evideniaz mitocondrii gigante i sisteme canaliculare nucleare. faza secretorie mijlocie (zilele 19-24): glandele mbrac aspectul apocrin, cu protruzia i eventual detaarea poriunilor celulare apicale; glicogenul i mitocondriile migreaz spre poriunea apical, aparatul Golgi prezint dezvoltarea maxim. faza secretorie terminal (zilele 25-28): corpusculii intranucleari, mitocondriile i glicogenul dispar, se produce o regresie citologic; n strom apare edemul i torsiunea arterelor spiralate interpretate drept fenomen de predecidualizare. Dup ziua a 24-a n strom crete concentraia de prostaglandine (PG) E2 i F2a al cror efect vasoconstrictor asupra arterelor spiralate duce la ischemie i necroz celular, urmat de eliminarea esutului necrozat. Aceleai prostaglandine produc contracii miometriale care elimin esutul ischemiat cu apariia menstruaiei. Se accept explicaia c modificrile descrise sunt consecina scderii brutale a estrogenilor i progesteronului n urma involuiei corpului progestativ. Menstruaia dureaz normal 3-7 zile. Sngele menstrual n cantitate total de 40-80 ml este nchis la culoare, incoagulabil i are un miros fad caracteristic.

Simptome cardinale n ginecologie

Simptomele principale n ginecologie sunt : durerea, hemoragia i leucoreea.
Durerea

Este simptomul pentru care femeia consult ginecologul de cele mai multe ori i are mare semnificaie semiologic. Excitaia dureroas de la nivelul aparatului genital este transmis prin cile nervoase senzitive care urmeaz dou traiecte denumite de Aburel calea principal (nervii hipogastrici, plexul hipogastric i lanul simpatic paravertebral) i calea secundar (nervii erigens) dup cum urmeaz: la T11 i T12 : de la uter; la S2, S3 i S4: de la colul uterin i vagin prin nervii splanhnici; la S2, S3 i S4: de la partea inferioar a vaginului prin nervii ruinoi. Durerea de la organele pelvine poate fi reflectat spre regiunile cutanate inervate de la acelai segment medular. Clasificare: n funcie de: 1.cauza declanatoare: Organic prin leziuni inflamatorii, tumorale, traumatice ale organelor interne; Funcional prin disfuncii neuro-endocrine legate de periodicitatea menstrual (ovulaie, menstr), hiperfoliculinemie. Psihogen fr cauz obiectiv anatomo-funcional. 2.intensitate: Supraacut apare brusc, caracter paroxistic, se nsoete de stare sincopal, pierderea cunotinei, oc. Impune intervenie chirurgical (sarcina ectopic rupt, sindromul torsional supraacut, ruperea unui piosalpinx) sau nu (criza intermenstrual hemoragii postovulatorii; dismenoree, endometrioz). Acut dureri vii dar mai puin dramatice: -inflamaii utero-anexiale: metrita acut parenchimatoas (gangrena parial uterin metrita disecant infarctul uterin de cauz toxico-septic) impune intervenie chirurgical radical; salpingo-ovaritele acute durere cu debut brusc, localizat n fosele iliace iradiind transversal n hipogastru, regiunea lombar, sacru sau vezica urinar, impune analgetice, antiinflamatorii, drenaj. -inflamaii periuterine abcese pelvine i flegmoane pelvigenitale durere spontan i mai ales la presiune; necesit analgetice, antiinflamatorii, drenaj. -pelviperitonita durere cu evoluie paroxistic, localizat iniial subombilical cu tendin de localizare n hipogastru i fosele iliace i asocierea contracturii joase a musculaturii abdominale. -peritonita debut n doi timpi: iniial acut apoi devine ocogen; obietiv se constat contractura musculaturii abdominale n decubit dorsal, durerea epigastric nalt

cu / fr iradiere n gt, fosa supraspinoas, durere la nivelul psoasului i a fundului de sac vaginal posterior. -apoplexia ovarian torsiunea acut a unui chist sau tumori pediculate, fibrom uterin cu necrobioz aseptic. Subacut debut insidios, de intensitate moderat i durat mai lung; apare n inflamaii utero-anexiale stabilizate sau n involuie, neoplasm genital n stadii avansate sau dup iradiere. Cronic intensitate variabil, asociat cu o senzaie de greutate n pelvis, permanent, exacerbat de micri violente, efort, mers; prezent n inflamaiile cronice pelvine, tumori uterine sau ovariene, tulburri de static genital. 3.sediu: Central de la marginea superioar a simfizei pubiene i a arcadei inghinale. Dorsal jumtatea superioar a sacrului, articulaiile sacro-iliace i regiunea fesier. Antero-posterior localizare median, anterioar n procesele pelvi-perineale i posterioar n procesele utero-vaginale. 4.ritm: Permanente anexite reziduale, cervicite. Periodice criz dureroas intermenstrual sau n timpul ovulaiei. - criz dureroas menstrual (dismenoreea / algomenoreea) ncepe puin naintea menstrei, continundu-se pe tot parcursul acesteia. - durerea premenstrual apare n ultima sptmn a ciclului, cu caracter acut sau subacut. Durerea cronic pelvin poate fi determinat de: Cauze ginecologice: Endometrioz. Adenomioz. Leiomiom. Boala inflamatorie pelvin cronic (hidrosalpinx, abces tubo-ovarin). Tumor ovarian. Prolaps genital. Congestie venoas pelvin. Cauze gastro-intestinale: Aderene. Enterite. Apendicit cronic. Diverticul Meckel. Diverticulit. Sindrom de intestin iritabil. Cauze urologice: Calculi urinari. Cistit recurent. Cistit interstiial. Uretrit. Cauze musculo-scheletice: Hernie de disc.

Coccidinie. Contractur muscular. Cauze psihiatrice: Abuz sexual. Disfuncii psiho-somatice. Abuz de droguri. Depresii majore. Alte cauze: Mase tumorale pelvine neginecologice. Tratamentul se va adresa bolii care provoac durerea. n durerile de cauz neprecizat se recomand fizioterapie, acupunctur sau rezecia nervului presacrat.
Hemoragia

Constituie urgena medico-chirurgical ce necesit stabilirea rapid a etiologiei, diagnosticului i conduita terapeutic prompt. Caracteristici: 1.cantitatea: Abundent plgi vasculare, fibrom submucos, avort, chorioepiteliom. Mic inflamaii utero-anexiale, fibrom interstiial, cancer n faz incipient. 2.aspectul sngelui: Rou, proaspt fibrom, polip, avort. Negru, necoagulabil sarcina ectopic. Splcit cancer uterin. Alterat, amestecat cu puroi inflamaiile uterului, cancer infectat. 3.condiii de apariie: Spontan n fibrom. Provocat, apare la microtraumatisme (contact sexual, EVV) cancer de col uterin. 4.fenomene de nsoire: Febr n inflamaiile uterului, perimetroanexite. Anemie secundar sever avort, sarcina ectopic rupt cu hemoperitoneu, cancer. Durere n sarcina ectopic, endometrioz. 5.ritm: Metroragii hemoragii produse n afara menstrelor. Menoragii hemoragii n cursul menstrelor. 6.etiologie: Hemoragii vulvo-vaginale provocate de traumatisme, cancer vulvo-vaginal, distrofii vulvare, papiloame, polipi. Hemoragii uterine: - sarcina patologic avort, sarcina ectopic. - inflamaii endometrite. - tumori benigne i maligne fibromiom, polipi cervicali, cancer de corp uterin. - tulburri endocrine hemoragia disfuncional. - traumatisme perforaii. - postterapeutice dup administrarea de contraceptive hormonale, hormoni tiroidieni, anabolizani. Diagnosticul etiologic poate fi orientat i n funcie de vrsta pacientei:

la fetia de 3-4 zile poate apare o mic hemoragie prin eliminarea stratului superficial al endometrului care nu mai este influenat de hormonii sexuali materni; pn la 12 ani: corpi strini intravaginali sau tumori ovariene, uterine sau vaginale, majoritatea maligne; la pubertate (12-16 ani): 95% din cazuri sunt hemoragii disfuncionale; 15-45 ani: sarcina complicat (40%); infecii utero-anexiale (40%); tumori ovariene i uterine (20%). 45-50 ani (premenopauza): hemoragii disfuncionale (60%); tumori benigne i maligne utero-anexiale, infecii (40%). dup 50 ani: tumori maligne (50%); endometrita senil (45%); tumori ovariene active endocrin, tratamente hormonale incorecte, tumori de corticosuprarenal (5%). La sn sngerrile din mamelon necesit investigaii citologice pentru a diferenia proliferrile papilare benigne de cele maligne.
Leucoreea

Acest termen (gr. Leukos-alb i rhein-curgere) definete scurgerile albe, verzui sau galbene din organele genitale ale femeii, fiind un simptom banal dar foarte des ntlnit. Clasificare 1. leucoree fiziologic provine din secreia glandelor Skene, Bartholin, cervicale, endometriale i asigur umectarea cilor genitale, adeziunea pereilor vaginali i aprarea cilor genitale mpotriva florei microbiene. Este n cantitate redus, neiritant i nu pteaz lenjeria. Este influenat de hormonii sexuali. 2. leucoree patologic produs de germeni, virusuri sau parazii ce se localizeaz i se multiplic la diferitele etaje ale aparatului genital feminin; se asociaz cu jen, prurit, arsur, durere, iritaie, congestie a mucoasei vulvo-vaginale i a tegumentelor. Caracteristici n funcie de agentul cauzal: - stafilococ aspect muco-purulent. - proteus lichid, gri, brun, cu miros fecaloid. - haemophilus vaginalis fluid, n cantitate variabil, gri, omogen, cu miros dezgusttor. - gonococ leucoree groas, abundent, purulent, verzuie, asociat cu uretrit. - leucoreea micotic vscoas, cu grunji alb-cenuii, cu aspect cremos, brnzos. - trichomonas alb-cenuie, spumoas, aerat, cu miros de mucegai. - leucoreea sifilitic murdar, fetid, adeseori sanguinolent. - hidroreea scurgere seroas abundent (1-1,5 litri / 24 ore) din glandele cervicale excesiv de active, constituional dilatate, fr un substrat patologic anume. Diagnosticul etiologic trebuie confirmat de examenul bacteriologic i parazitologic al secreiilor recoltate, iar tratamentul va fi de asemeni etiologic, folosind preparate

medicamentoase administrate att local ct i general.

Examenul ginecologic. Explorri paraclinice

Foaia de observaie ginecologic este format din aceleai constituente ca i cea de medicin general, completat cu examenul sistemului reproductiv feminin. Inspecia: Sni: form, volum, conformaie, aspectul pielii, scurgeri mamelonare. Abdomen: form, volum, tegumente, antrenarea la micrile respiratorii, cicatrici, circulaie venoas colateral, vergeturi. Organe genitale externe: pilozitate, coloraie, cicatrici, conformaie. Palpare: Sni: consisten, temperatur local, sensibilitate, formaiuni tumorale (mrime, mobilitate pe planurile supra i subjacente, durere), exprimarea mameloanelor, ganglioni regionali. Abdomen: palparea pe zone topografice, zonele slabe, formaiuni tumorale, tonusul muchilor abdominali. Examen vaginal cu valvele: vizualizeaz vaginul (aspectul mucoasei, supleea pereilor, soluii de continuitate), colul uterin (situaie, form, dimensiuni, cicatrici, conformaia orificiului extern, aspectul mucoasei exocervicale, al glerei, al secreiilor endocervicale).
Fig.2 Examenul vaginal cu valvele

Examenul vaginal digital (dup evacuarea coninutului vezicii urinare): cu indexul i policele minii stngi se ndeprteaz labiile; mediusul minii drepte apas pe comisura vulvar posterioar fcnd loc indexului; se exploreaz vaginul (suplee, cicatrici, tumori), colul uterin (form, volum, consisten, mobilitate, orificiul extern, canal cervical), corpul uterin (situaie, volum, consisten, mobilitate, sensibilitate), anexele (volum, form, mobilitate, sensibilitate), fundurile de sac vaginale (suplee, sensibilitate).
Fig.3. Examenul vaginal digital Fig.4 Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal

Examenul rectal digital: situaia colului uterin, a corpului uterin, a anexelor, fundul de sac Douglas, parametrele, zona recto-vaginal.
Explorri paraclinice i de laborator

Examene de rutin: hemoglobin (Hb), hematocrit (Ht), leucogram, formul leucocitar, numrtoarea de trombocite, VSH, RBW, test HIV (SIDA), HBs. Explorri specifice:

1.

Ecografia: explorarea sistemului reproductiv feminin cu ajutorul ultrasunetelor; transductorul transmite n corp unde sonore de nalt frecven captnd apoi ecourile reflectate de structurile parcurse; poate fi transabdominal, endovaginal, endouterin, efectul Doppler (informaii asupra fluxului sanguin n vase) continuu, pulsat, color; ecografia tridimensional permite vizualizarea unei mase tumorale pelvine (chistic sau solid), a unei sarcini extrauterine, a malformaiilor uterine, monitorizeaz evoluia foliculului ovarian, evideniaz corpii strini.
Fig.5 Ecografie a pelvisului normal n seciune sagital Fig.6 Ecografie a pelvisului normal n seciune transversal

2.

Explorri radiologice: a. Histerosalpingografia (HSG): vizualizarea cavitii uterine i a trompelor dup introducerea unei substane de contrast prin orificiul extern al colului uterin. Permite descoperirea polipilor endocavitari, a fibromioamelor submucoase, a sinechiilor i malformaiilor uterine i verificarea permeabilitii tubare.
Fig.7 Histerosalpingografie normal

b. Rezonana magnetic nuclear (RMN): explorarea comportamentului natural al protonilor de hidrogen supui unui cmp magnetic extrem de puternic i al undelor radio-electrice; sub efectul stimulrii protonii emit semnale radio-electrice care sunt detectate i tratate printr-un ordinator pentru a crea o imagine. Permite diagnosticul malformaiilor i tumorilor benigne i maligne ale uterului i ovarelor. c. Radiografia pelvi-abdominal simpl: deceleaz depunerile calcare pe fibromioamele uterine i coninutul chisturilor dermoide (dini, oase). d. Pelvigrafia gazoas: radiografia regiunii pelvine dup instituirea pneumoperitoneului; este vizualizat conturul organelor genitale. e. Ginecografia: este asocierea HSG la pelvigrafia gazoas. f. Arteriografiile pelvine: substana de contrast se injecteaz cu ajutorul unui cateter introdus transfemural pn la bifurcaia aortei. g. Flebografiile pelvine: substana de contrast se injecteaz n spongioasa marelui trohanter, a crestei iliace sau pubis; a doua cale este cea uterin cu ajutorul unui ac lung introdus la nivelul miometrului fundului uterin. Se descoper varicocelul pelvin, congestia pelvin, adenopatiile pelvine. h. Limfografia pelvin: substana de contrast se injecteaz sub presiune ntr-un vas limfatic al regiunii dorsale a piciorului; permite evidenierea invaziei ganglionare n cancerul genital: ganglioni mrii de volum sau cu lacune (mncai de molii). i. Radiografia de ea turceasc: d informaii privind morfologia hipofizei. j. Mamografia: se efectueaz radiografii n dou incidene: una lateral i alta cranio-caudal; sunt evideniate tumorile mamare n faza preclinic. Este utilizat i ca metod de screening a tumorilor mamare. k. Galactografia: injectarea intracanalicular a substanei de contrast; descoper formaiunile intracanaliculare. l. Xerografia: explorarea radiologic a snului n care imaginea e fixat pe o plac

3.

acoperit cu seleniu; imaginea are efect de bazorelief cu toate structurile snului vizibile. Explorri endoscopice: utilizeaz o aparatur de vizualizare-mrire a leziunilor cu ajutorul unui sistem optic endoscopic. a. Colposcopia: metod de explorare a colului uterin cu ajutorul unui sistem optic ce permite o mrire a cmpului examinat de 10-60 ori sub o puternic lumin axial; permite separarea unor leziuni cervicale sigur benigne de leziunile suspecte numite displazii. Variante: colposcopia n lumin fluorescent dup badijonajul colului cu acridinorange, rodamin, sulfat de chinidin; fotocolposcopia (fotografierea imaginilor); examinarea n infrarou (vapori de Hg i Na). Testul Lahm Schiller: dup badijonarea colului cu soluie slab de Lugol zonele patologice nu se coloreaz (celulele patologice nu conin glicogen). b. Colpomicroscopia: imaginile sunt mrite de 100-300 ori permind studierea morfologiei celulelor epiteliale (fr informaii asupra arhitectonicii epiteliului i a membranei bazale). c. Histeroscopia diagnostic: metod de vizualizare a cavitii uterine.
Fig.8 Histeroscopie

1. Histeroscopia panoramic: vizualizarea global, de ansamblu a cavitii uterine dup o prealabil balonizare prin introducerea intrauterin de fluide care transform cavitatea virtual n spaiu real de manevr accesibil explorrii panoramice. 2. Histeroscopia de contact: este mai simpl deoarece nu mai necesit insuflatorul de gaz, sistemul de perfuzie sau generatorul de lumin rece. 3. Microhisteroscopia: explorarea endocolului i a cavitii uterine, concomitent n ambele moduri, panoramic / convenional (macroscopic) i de contact microscopic); histeroscopia de contact microscopic permite examinarea microscopic n detaliu a aceleiai leziuni. d. Tuboscopia (salpingoscopia transcervical): explorarea endoluminal a trompelor mijlocit de histeroscopie (calea transcervico-histeroscopic). e. Celioscopia abdominal (laparoscopia coala american; pelviscopia coala germen): vizualizarea cavitii pelvi-abdominale dup realizarea unui pneumoperitoneu cu CO2; se descoper aspectele macroscopice ale viscerelor pelvine: ovare, trompe, uter, peritoneu parietal i visceral, ligamente; poate fi extins i la spaiile extraperitoneale, pre sau retroperitoneale.
Fig.9 Laparoscopie-tehnic Fig.10 Laparoscopie-pelvis normal

4.

Variante: laparoscopia deschis: practicarea unei butoniere la peretele abdominal n scopul vizualizrii zonei intraperitoneale subparietale. f. Culdoscopia pelvin (celioscopia transvaginal): explorarea endoscopic a uterului, trompelor, ovarelor i peritoneului, aparatul fiind introdus n fundul de sac Douglas pe cale vaginal. Explorri hormonale. a. Estrogenii: se dozeaz n urina din 24 ore sau n snge n zilele 7, 14 i 21 ale

5.

ciclului menstrual; se dozeaz fie global, fie separat cele trei fraciuni adic estrona (E1), estradiolul (E2) i estriolul (E3). Determinarea estrogenilor totali (fenolsteroizii) se face prin metode chimice (reacia Kober) iar determinarea separat se face prin metode cromatografice. Valorile medii ale estrogenilor urinari / 24 ore sunt: n ziua a 7-a a ciclului 15-20 g, n perioada ovulatorie 50 g, n ziua a 21-a 20-45 g. n ceea ce privete valorile normale plasmatice acestea sunt: n perioada ovulatorie 282 pg / ml iar n faza luteal 251 pg / ml. b. Progesteronul: se dozeaz metaboliii urinari (complexul pregnandiol); valorile normale sunt: n faza estrogenic 0,5-1 mg / 24 ore iar n faza luteal 5 mg / 24 ore. Dozrile plasmatice ale steroizilor sexuali se fac prin metode radio-imunologice. c. Androgenii: dozarea se face prin metode biochimice (dozarea 17CS totali n urina din 24 ore), metode cromatografiei fracionate (17CS) i radioimunologice (dozarea plasmatic a testosteronului). Valoarea normal este cuprins ntre 0,22-0,77 ng / ml. d. Hormonii gonadotropi hipofizari: dozarea se face n snge i / sau urin; se poate face dozarea global a lor sau separat (metod radioimunologic). e. Frotiul cito-hormonal: evideniaz echilibrul dintre estrogeni i progesteron reflectat n proporia de celule vaginale descuamate. Recoltarea se face cu spatula din fundul de sac posterior i pereii laterali ai vaginului fr tergere prealabil sau dezinfecie. f. Studiul glerei cervicale: se apreciaz calitatea glerei n dinamic pre i postovulator privind abundena, filana, cristalizarea, claritatea. Alte investigaii. a. Curba termic: msurarea temperaturii bazale cu acelai termometru, dimineaa n momentul trezirii, la aceeai or, rectal, vaginal sau bucal (3 minute); este un test de ovulaie; curba normal are aspect bifazic: prima de hipotermie, a doua de hipertermie (ovulaie prezent). b. Determinarea pH-ului vaginal: se face prin metoda colorimetric, n mod normal acesta fiind acid (pH = 4,6). c. Examenul bacteriologic i parazitologic al secreiei vaginale: evideniaz flora normal saprofit (bacili Dderlein), bacterii patogene (gonococ, streptococ, stafilococ) sau parazii (trichomonas vaginalis, candida albicans). Se utilizeaz frotiul cito-bacteriologic (cultur i antibiogram). d. Examenul citologic al celulelor descuamate: este o metod de screening a cancerului genital bazat pe decelarea aspectelor morfologice ale celulei izolate. Prelevarea se face cu spatula Ayre din trei zone: exocol, canal cervical i fundul de sac vaginal posterior; se coloreaz Papanicolau, frotiurile ncadrndu-se n 5 clase: clasa I celule absolut normale; clasa a II-a celule cu modificri minime, benigne de obicei de tip inflamator; clasa a III-a apar celule anormale, suspecte, fr a putea susine aspectul benign sau malign; clasa a IV-a celule maligne izolate; clasa a V-a numeroase celule maligne.

Mai exist o clasificare propus de cercettorii de la Bethesda i acceptat acum din ce n ce mai mult de ginecologi: 1. modificri celulare benigne: infecii (trichomonas, candida, herpes virus); modificri reactive (inflamaie, atrofie cu inflamaie, iradiere, DIU); 2. anomalii ale celulelor epiteliale: a) celule scuamoase: celule scuamoase atipice cu semnificaie nedeterminat (Atypical Squamos Cells of Undetermined Significance = ASCUS). leziuni intraepiteliale cu grad sczut (LSIL). leziuni intraepiteliale cu grad nalt (HSIL). carcinom celular scuamos. b) celule glandulare: celule endometriale, citologic benigne la femei n postmenopauz. celule glandulare atipice cu semnificaie nedeterminat (Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance = AGCUS). adenocarcinom endocervical. carcinom endometrial. adenocarcinom extrauterin. adenocarcinoame nespecifice. 3. Alte neoplasme maligne. Corespondena ntre cele dou tipuri de clasificri este urmtoarea: frotiul clasa I (Papanicolau) corespunde cu normal (Bethesda). frotiul clasa II (Papanicolau) corespunde cu ASCUS posibil (Bethesda). frotiul clasa III (Papanicolau) corespunde cu LSIL (Bethesda). frotiul clasa IV (Papanicolau) corespunde cu HSIL (Bethesda). frotiul clasa V (Papanicolau) corespunde cu cancer invaziv (Bethesda). e. Cervico-histerometria : msurarea cu histerometrul a nimii canalului cervical i a cavitii uterine (normal 7-8 cm). f. Insuflaia utero-tubar kimografic: cu ajutorul unui aparat de insuflaie uterotubar se msoar presiunea intrautero-tubar; exploreaz permeabilitatea uterotubar. g. Cromotubaia: introducerea unei soluii colorante sterile n uter i trompe; dac trompele sunt permeabile substana ajuns n peritoneu se elimin prin urin n 30-45 minute. h. Culdocenteza: const n puncia fundului de sac vaginal posterior; extrage lichidul existent n Douglas: puroi, snge, lichid sero-citrin. i. Biopsia de col: presupune prelevarea unui fragment de esut cervical n vederea examenului histopatologic. Recoltarea se face cu bisturiul, biotomul (Faure) sau prin conizaie. Biopsia de endometru: poate fi funcional (n vederea examenului histo-cito-hormonal) sau lezional (prin chiuretaj uterin clasic, chiuretaj seriat sau sub control endoscopic).

Tulburrile de ciclu menstrual

Tulburrile de ciclu menstrual se refer la modificri ale ritmului menstruaiilor i cantitii fluxului menstrual (mprite clasic n tulburri prin insuficien i tulburri prin exces de flux menstrual) precum i la durere i fenomene neurovegetative care se manifest ciclic n perioada menstruaiei. Tulburrile prin insuficien de flux menstrual: Amenoreea: absena menstruaiei. Criptomenoree: absena eliminrii sngelui menstrual n afar, din uter sau vagin. Oligomenoree: menstruaii rare, ciclul mai mare de 35 zile. Spaniomenoree: menstruaii foarte rare, la interval de 3-4 luni. Hipomenoree: menstruaii regulate dar cu reducerea cantitii de snge pierdut. Menoragie: ciclu regulat, cu pierderea unei cantiti mai mari de snge la fiecare menstruaie. Metroragie: sngerri neregulate. Polimenoree: scurtarea perioadei intermenstruale. Dismenoreea: menstruaii nsoite de durere. Sindrom intermenstrual i sindrom premenstrual: ansamblu de fenomene neurovegetative cu simptomatologie variat ce survin la mijlocul ciclului sau nainte de menstruaie. Definiie: lipsa menstruaiei la femeia cu vrst ntre 16 i 50 ani. Frecven: este o tulburare menstrual relativ frecvent. Clasificare: amenoreea fiziologic: din timpul copilriei, sarcinii, lactaiei i climacteriului. amenoreea patologic: se produce n urma unei stri anormale a sistemului reproductiv sau a altor sisteme i aparate.

Tulburrile prin exces de flux menstrual:

Fenomene dureroase:

Amenoreea.

Amenoreea patologic. Definiie: lipsa menstruaiei n afara situaiilor fiziologice enumerate. Frecven: este o maladie relativ frecvent fiind ntlnit la aproximativ 5% dintre femeile de vrst reproductiv. Clasificare: primar i secundar (dup cum femeia a avut sau nu menstruaie n antecedente). Amenoreea primar este lipsa menstruaiei la vrsta de 16 ani la pacienta cu

caractere sexuale secundare normale sau la 14 ani la o pacient fr caractere sexuale secundare dezvoltate. Amenoreea secundar reprezint absena menstruaiei pentru o durat de peste 6 luni n afara existenei unei sarcini la o femeie care a avut ciclu menstrual regulat. Etiologie: A. Stri patologice ale regiunii hipotalamo-hipofizare sau a altor zone ale sistemului nervos central, emoii negative intense, boli psihice (schizofrenie, psihoz maniaco-depresiv, oligofrenie, meningoencefalite, tumori hipotalamo-hipofizare, fracturi ale bazei craniului, sarcina nervoas, displazia olfacto-genital, panhipopituitarism prepubertar, sindrom adipozo-genital, sindrom Lawrence-Moon-Biedl-Bardet, sindrom Sheehan, leziuni hipotalamice medicamentoase (fenotiazine). B. Boli ovariene: agenezia, disgenezia (sindrom Turner-cariotip 45 XO), sindromul testiculului feminizant (cariotip 46 XY), tumori benigne i maligne hormonosecretante, coriocarcinom, sindrom Stein Leventhal, inflamaii bilaterale, castrare chirurgical sau radioterapic. C. Boli uterine sau vaginale: sinechiile uterine, atrezia cervical, metroza de receptivitate, sindromul Rokitansky-Kster-Hauser (absena uterului i vaginului parial sau total), aplazia vaginal izolat, hipoplazia uterin, imperforaia himenial, sept vaginal transversal neperforat, histerectomie. D. Boli ale altor sisteme i aparate: infecii genitale acute i cronice (tbc), diabet zaharat, nefrite, ciroz hepatic, reumatism, boli endocrine (sindrom Cushing, hiperplazie suprarenal congenital, sindrom adreno-genital, tiroidopatii), stri careniale nutriionale. E. Cauze necunoscute: Patogenie: agentul etiologic tulbur mecanismul complex, ciclic sexual comandat de zona central hipotalamo-hipofizar, veriga intermediar fiind ovarul, organul receptor endometrul iar colul uterin, vaginul i vulva reprezentnd calea de drenaj a sngelui menstrual. Etiologia amenoreei primare: Animalii ale tractului genital: himen imperforat; sept vaginal transversal; agenezie vaginal; testicul feminizant; agenezie uterin cu disgenezie vaginal; sindrom Rokitansky-Kster-Hauser. Agenezie ovarian. Insuficien ovarian. Sindrom Turner. Anomalii centrale: hipotalamice (tumori, traumatisme, tbc, sarcoidoz, iradiere, sindrom Kallman). hipofizare. Diagnostic: lipsa menstruaiei afirmat anamnestic. Important ns este diagnosticul etiologic. Elemente clinice: antecedente heredo-colaterale relevante, antecedente personale

(boli infantile grave, tbc, operaii), starea prezent: starea de nutriie, tulburri olfactive, vizuale, tratamente (chimioterapie, corticoterapie), caractere sexuale primare i secundare, examenul local (aspectul vulvei, himenului, vaginului, EVD i tueul rectal). n urma examenului clinic adolescenta va fi ncadrat ntr-una dintre urmtoarele grupe: amenoree cu impuberism (origine hipotalamic, hipofizar, ovarian). amenoree fr impuberism (cauze uterine, vaginale, inflamaii). amenoree cu semne de virilizare (hiperplazia corticosuprarenal, tumori secretante de androgeni). Explorrile paraclinice se clasific astfel: investigaii speciale, dozri hormonale i proba terapeutic. Pentru explorarea funcional a vaginului, uterului i ovarelor: histerometria: exploreaz sinechiile i hipoplaziile uterine; histeroscopia i histerografia: evideniaz malformaiile, sinechiile, hipoplazia; cercetarea glerei cervicale: existena ei certific existena estrogenilor i receptivitatea local la acetia; biopsia de endometru: certific existena steroizilor sexuali i receptivitatea mucoasei uterine la aciunea acestora; reaciile biologice i imunologice de sarcin: exclud amenoreea de gestaie. Pentru explorarea funciei ovariene: celioscopia i biopsia de ovar; curba menotermic: monofazic indic lipsa ovulaiei; dozrile hormonale (RIA) de gonadotropi, prolactin (PRL), steroizi (estrogeni, progesteron, androgeni); valori mai mari de 30 mU / ml FSH sugereaz o afectare ovarian, iar valori sub 3 mU/ml orienteaz spre o interesare hipofizar; o concentraie de peste 20 ng / ml PRL oblig la explorarea adenomului hipofizar; fenolsteroizii: normal 10-50 g/l; pregnandiolul: normal 2-5 mg/l; 17CS: normal 7-9 mg / l. testul la progesteron: se administreaz intramuscular 100-150 mg progesteron; testul este pozitiv dac dup 7-10 zile apare o hemoragie uterin; testul pozitiv certific faptul c endometrul este funcional i c este sub influena estrogenilor. ciclul artificial: este indicat cnd testul la progesteron este negativ; se administreaz etinilestradiol 0,05 mg / zi 21 zile i medroxiprogesteron 2 cp / zi n a 3-a sptmn; persistena amenoreei indic o cauz uterin. Apariia menstruaiei orienteaz spre o cauz ovarian, hipotalamic sau hipofizar. testul de ncrcare cu gonadotrofine: HMG 150 UI + HCG 3000 UI; apariia unei sngerri uterine evoc faptul c ovarul este funcional cauza fiind hipotalamic sau hipofizar; lipsa sngerrii certific etiologia ovarian. testul cu LH-RH: se injecteaz intravenous 100 g LH-RH i e dozeaz FSH-ul i LH-ul astfel: cu 15 minute nainte de injectare; n momentul injectrii; la 30, 60, 120 minute dup injectare. Se consider pozitiv dac valorile LH-ului cresc cu 300-400% iar FSH-ului cu 150%; rspunsul pozitiv denot o cauz hipotalamic iar cel negativ una hipofizar. Alte investigaii:

cromatina Barr, cariotip, dermatoglife; examen neurochirurgical; examen fund de ochi; radiografie de ea turceasc, tomografie, ecografie; electroencefalograma (EEG), ventriculografie, arteriografie cerebral; glicemie, colesterolemie, iodemie, iodocaptare, reflexogram; explorarea glandei suprarenale.

Conduita. Principii de tratament. n hiperprolactinemii (cu sau fr galactoree): Parlodel (bromocripton) 1-2 cp / zi pn la reluarea menstruaiilor. n patologia hipotalamic funcional: preparate ce conin releasing hormoni. n insuficienele hipofizare: preparate care conin FSH / LH (Humegon, Pergonal) 1-2 fiole / zi n primele 12 zile apoi HCG (Gonacor, Pregnyl) cu efect luteinizant n zilele 8, 11, 13. n sindromul Sheehan: tratament de substituie cu corticoizi, hormoni tiroidieni i cicluri artificiale. Cauzele genitale: Ovariene: n sindromul Turner: cicluri artificiale. n sindromul Stein Leventhal: inductori de ovulaie Clomifen (cp de 50 mg) 1-3 cp / zi n a 5, 6, 7, 8, 9-a zi a ciclului; rezecie cuneiform a ovarelor n caz de eec al tratamentului medical. n boala ovarelor polichistice: corectarea metabolismului glucidic, drilling ovarian per celioscopic. n caz de patologie tumoral: tratament chirurgical. n caz de menopauz precoce: tratament hormonal de substituie (THS). Utero-vaginale: n sinechia uterin: rezecie per histeroscopic. n sindromul Rokitansky-Kster-Hauser: neocolpopoez. n imperforaia himenial: incizie n form de cruce a himenului. n atrezia colului uterin: crearea unui canal cervical cu ajutorul unor bujii metalice. n septul vaginal transversal complet: colpoplastie. n endometrita bacilar: tratament tuberculostatic. n metroza de receptivitate: balneoterapie, psihoterapie. n amenoreea consecutiv unor boli ale sistemelor i aparatelor este indicat terapia bolii de baz. Definiie: dismenoreea sau algomenoreea este sindromul dureros care precede sau

Dismenoreea.

nsoete menstruaia i n care durerea abdomino-pelvin cu sau fr simptome neurovegetative domin simptomatologia clinic. Frecven: medie este de 20% (8-26%); este aproximativ deoarece multe femei nu se adreseaz medicului pentru aceast patologie. Clasificare: A. dismenoreea primar (esenial, frecvent funcional) instalat la pubertate. B. dismenoreea secundar (obinuit organic) care apare dup o perioad de menstruaii normale. Etiologie: Cauze genitale: dismenoreea primar este explicat de cauze organice (malformaii i hipoplazii uterine, atrezii ale colului uterin, boala ovarelor polichistice) sau funcionale (dezechilibre estro-progestative cu decolarea n lambouri sau incomplet a endometrului, disfuncie a sfincterului cervico-istmic cu spasm, hiperproducie de PG F2a, distonii neurovegetative, iritaie peritoneal prin reflux utero-tubar, factori constituionali). Dismenoreea secundar este explicat de cauze organice (fibromatoza uterin, polipoza cervical, sinechiile cervico-istmice, endometrioza, retroversia uterin, inflamaii cronice, apendicita cronic, dispozitiv intrauterin, sindrom Taylor, nevrite ale plexului hipogastric) sau funcionale (dischinezie uterin). Cauze extragenitale: litiaza urinar, boli psihice, factori de mediu extern. Forme clinice: 1. Dismenoreea spastic: caracterizat prin apariia colicilor care nsoesc fluxul menstrual. 2. Dismenoreea congestiv: de cauz ovarian care apare premenstrual. 3. Dismenoreea membranoas: sindromul dureros este nsoit de descuamri sub form de lambouri i eliminri masive ale endometrului. Patogenie: Teoria dezechilibrului endocrin: dezechilibru ntre estrogeni i progesteron n favoarea primului ar explica sindromul dureros; este argumentat de coexistena cu ciclurile anovulatorii n 80-90% din cazuri. Teoria prostaglandinic: hiperproducia de PG F2a care induce o hiperactivitate uterin; determinrile concomitente ale PG n plasm, snge menstrual i endometru nu au confirmat ipoteza. Teoria tulburrilor de contractilitate uterin: explic durerea prin contracii uterine asincrone asociate cu un spasm al colului uterin, asociate unui spasm vascular urmat de tulburri ale ntoarcerii venoase cu hipoxie miometrial. Teoria psiho-somatic: coborrea pragului de percepie a durerii asociat cu o instabilitate emoional. Diagnostic: durere vie, continu sau colicativ, localizat n hipogastru i / sau fosele iliace, cu iradiere difuz, care se poate instala cu 12-24 ore nainte de apariia menstruaiei; se poate nsoi de greuri, vrsturi, diaree, bradicardie, hipotensiune, lipotimie, cefalee, edeme, erupii cutanate, uoar confuzie mintal, reducerea capacitii intelectuale i la efort. Protocolul de investigaii cuprinde examenul psihologic, curba menotermic, HSG, histeroscopia, ecografia pelvin, dozrile hormonale, biopsia de endometru. Conduita profilactic: urmrete fortificarea organismului prin emoii pozitive, sport, plimbri n aer liber, gimnastic medical.

Conduita curativ: n formele uoare: repaus, sedative, antalgice, antispastice, antiprostaglandinice (Aspirin 3 tablete / zi, Indocid 3 tablete / zi, Fenilbutazon), diuretice (Nefrix 2 cp / zi, 3 zile naintea menstruaiei timp de 3-6 luni), antiinflamatoare. n celelalte forme: tratament hormonal cu progestative de sintez, Danazol, agoniti de LH RH n doze care s inhibe temporar menstruaia prin inducerea unei stri pseudogestaionale sau pseudomenopauzale. Balneo-fizioterapia d uneori rezultate bune. Leziunile organice vor fi tratate chirurgical: dilataii cervicale, cura sinechiilor per histeroscopic, corectarea tulburrilor de static pelvin, extirparea tumorilor, rezecie de nerv presacrat (operaia Cotte). Sindromul premenstrual Const n tulburrile care preced instalarea menstruaiei i care au ca substrat o dereglare a funciei gonadostatului. Clinic: tulburri generale, mai ales nervoase: cefalee (uneori migren), anxietate, iritabilitate, tulburri psiho-depresive i psiho-sexuale, uneori cu sindrom melancolic i tendine de autoliz. tulburri circulatorii periferice, edeme. disfuncii tiroidiene, crize de astm bronic. herpes catamenial. tulburri urinare (cistalgii, poliurie, polakiurie, tenesme vezicale). mastodinii. dureri n abdomenul inferior, distensie abdominal. examenul genital: normal clinic. Etiopatogenie: hiperestrogenia absolut sau relativ prin insuficiena de progesteron cu retenie hidro-salin. stimularea neuronilor hipotalamici steroidosensibili ce determin tulburri afectiv-emoionale. tulburri ale recepiei hormonale periferice i ale metabolismului glucidic. sensibilitatea modificat la peptidele lobului intermediar i betaendorfine cu eliberarea de prolactin i vasopresin care provoac retenie hidric, mastodinia i meteorismul abdominal. Cauza determinant rmne ns dereglarea metabolismului estrogenilor (sintez, recepie central i periferic). Tratament: medicaie antiestrogenic. progesteron i progestative de sinterz n a doua jumtate a ciclului, cteva cicluri succesive. inhibitori de prostaglandine: acid mefenamic, aspirin. diuretice cu 8-10 zile inainte de menstruaie (Furantril 1cp / zi, Nefrix 1 cp / zi plus KCl 2 cp / zi, Spironolacton). vitamine din grupul B i E 10 zile pe lun, 3 cicluri, sedative, hipnotice. Bromcriptin 2 x15 mg / zi, 10 zile din ziua a 14-a a ciclului.

Sindromul intermenstrual Se manifest prin dureri pelvine i o mic sngerare ce survine n perioada ovulaiei, la mijlocul ciclului. Examenul clinic genital nu identific elemente patologice. Tratament: analgezice n formele uoare. inhibitori de ovulaie pilule estro-progestative n formele severe. Hemoragia uterin disfuncional (HUF) Definiie: hemoragia uterin care prin ritm i cantitate depete o menstruaie normal fr o leziune organic evideniabil i care este o consecin a dereglrii mecanismului fiziologic al ciclului menstrual. Frecven: este una dintre ginecopatiile cel mai frecvent ntlnit. Clasificare: 1. dup criteriul vrst: HUF peripubertar. HUF din perioada de activitate genital. HUF perimenopauzal. 2. n funcie de ovulaie: anovulatorii (90%). ovulatorii (10%). Etiologie: vrsta: boala apare mai frecvent la pubertate sau perimenopauz. emoiile puternice, frica, traumatismul psihic. boli generale: diabet zaharat, obezitate, HTA, hepatopatii. boli endocrine: hipofizare, tiroidiene, corticosuprarenaliene. cauze iatrogene: THS. Patogenie: A. HUF anovulatorii: prima tulburare este dat de absena LH-ului; lipsete ovulaia, lipsete corpul progestativ i implicit secreia normal de progesteron; lipsa acestuia la sfritul ciclului de 4 sptmni face ca zona hipotalamo-hipofizar s nu mai fie inhibat, estrogenii singuri, n concentraii obinuite nerealiznd acest lucru; endometrul supus unei aciuni estrogenice prelungite, neechilibrate de progesteron, va prolifera n exces; n momentul n care se realizeaz totui inhibiia hipotalamic secreia de gonadotrofine nceteaz, foliculul involueaz i nu mai secret estrogeni iar endometrul se dezagreg producnd metroragia, mult mai abundent. B. HUF ovulatorii prezint 4 forme clinice: 1. sngerare la jumtatea ciclului datorit scderii temporare a estrogenilor la ovulaie. 2. polimenoreea: menstruaii mai frecvente de 18 zile, prin scurtarea fazelor ciclului. 3. oligomenoreea: menstruaii la 35-45 zile datorit prelungirii fazei proliferative. 4. hemoragii prin insuficiena corpului progestativ cu aspecte clinice diverse (polimenoree, menoragie). Morfopatologie: examenul histopatologic al mucoasei uterine evideniaz de cele mai multe ori un endometru hiperplazic.

Diagnostic: HUF este o metroragie trenant, capricioas, uneori suficient de abundent pentru a produce anemie; examenul vaginal cu valvele (EVV) atest originea uterin a sngerrii; examenul vaginal digital (EVD) nu descoper leziuni organice ale aparatului genital; examenul clinic general nu evideniaz o suferin a vreunui aparat sau sistem. Diagnosticul paraclinic i de laborator: testele de coagulare sanguin (TS, TC), numrul de trombocite sunt normale; reaciile de sarcin sunt negative; curb menotermic i dozrile hormonale evideniaz existena sau absena ovulaiei; histerografia i histeroscopia descoper o cavitate uterin normal; biopsia de endometru arat cel mai frecvent o hiperplazie; explorarea paraclinic i de laborator a glandei tiroide i suprarenale este adeseori necesar; histerectomia biopsie este indicat n HUF perimenopauzale a cror explorare nu a putut exclude cu certitudine boala neoplazic; celioscopia diagnostic exclude endometrioza. Diagnostic diferenial: sarcina patologic: avort, endometrit decidual, boala trofoblastic; endometrita; fibromatoza uterin cu sediul submucos; polipii uterini; cancerul de endometru; hemoragiile simptom din discraziile sanguine, infecii generale acute sau cronice, boli endocrine, HTA. Evoluie, prognostic, complicaii: HUF evolueaz lent, capricios, uneori vindecndu-se spontan; mai frecvent produc anemie. Prognosticul este n general bun. Conduita profilactic: se adreseaz factorilor etiologici evitabili. Conduita curativ: Hemoragiile peripubertare: tratamentul urmrete realizarea hemostazei, compensarea anemiei i regularizarea ciclurilor. Hemostaza este realizat prin administrarea estrogenilor: Sintofolin injectabil cte 1 fiol de 5 mg la 4-6 ore interval n primele 24 ore, apoi Etinilestradiol per os timp de 21 zile; n ultimele 2 sptmni se adaug un progestativ de sintez (Medroxiprogesteron 2-3 cp / zi); ca tratament adjuvant se pot utiliza hemostaticele, ocitocicele, acid episolnaminocaproic (EACA), Dicynon, calciu. Tratamentul anemiei va fi n funcie de forma clinic i const n antianemice, hemostatice i mai rar transfuzii. O alternativ la estrogenoterapie const n administrarea progestativelor de sintez, Endometril 1-2 cp / zi, Medroxiprogesteron 2-3 cp / zi, Orgametril 1-2 cp / zi timp de 3 sptmni. Pilulele combinate estro-progestative se administreaz 4 cp / zi 5 zile pentru hemostaz, apoi 1 cp / zi pn la 21 zile pentru reglarea ciclului. Se continu cteva luni cu tratamentul cu pilule combinate 21 zile pe lun. Regularizarea ciclurilor se va face prin cicluri artificiale timp de 3-6 luni: Etinilestradiol 0,02 mg / zi 3 sptmni + Medroxiprogesteron 10 mg / zi n ultima

sptmn. n situaia unei patologii endocrine asociate, tratamentul endocrin este obligatoriu. Hemoragiile din cursul vieii genitale: tratamentul urmrete realizarea hemostazei prin chiuretaj uterin hemostatic i diagnostic sub protecie antibioticelor, combaterea anemiei i regularizarea ciclurilor, combaterea anovulaiei, decelarea i eliminarea cauzelor organice i a hiperprolactinemiilor. Hemoragiile perimenopauzale: n acest caz histeroscopia i / sau chiuretajul uterin biopsic sunt obligatorii; dac hemoragia recidiveaz mai devreme de 6 luni este indicat endometrectomia endoscopic sau histerectomia total; dac recidiv apare dup 6 luni sau mai mult se poate repeta chiuretajul uterin. Conduita medical, utilizat prima, naintea celei chirurgicale, const n administrarea de progestative de sintez 3 sptmni pe lun timp de 6-9 luni, sau androgeni (Metiltestosteron 3 cp / zi) timp de 15 zile, trei serii cu 10 zile pauz ntre serii. Tratamentul medical nu trebuie utilizat dect n situaia n care boala neoplazic a fost exclus cu certitudine.

Infeciile aparatului genital feminin

Definiie: totalitatea inflamaiilor care afecteaz organele genitale. Inflamaia reprezint o modalitate de reacie i de aprare a organismului fa de aciunea agresiv a unor ageni din mediu folosit la neutralizarea / nlturarea agentului agresor i repararea esutului lezat. Infeciile reprezint 60% dintre strile patologice ale aparatului genital feminin. Etiologie: Factori determinani: Bacterii: aerobe: E. Coli, stafilococ, streptococ, gonococ, pneumococ, klebsiella, bacilul Ducrey, enterococ, bacilul Koch. anaerobe: peptococi, peptostreptococi, streptococi anaerobi, bacteroides fragilis, bacteroides melaninogenicus. chlamidia trachomatis. Mycoplasme. Virusuri: herpetic, papiloma virus (HPV) subtipurile 1, 2, 6, HIV. Parazii: trichomonas vaginalis, spirocheta luetic. Fungi: candida albicans. Factori favorizani: Factori de mediu extern: frigul, umezeala, alimentaia insuficient, munc fizic dificil, emoii negative, mediul toxic, igien local deficitar, via sexual dezordonat cu parteneri multipli, manevre medicale locale incorect executate. Factori de mediu intern: menstruaia, sarcina, naterea, lehuzia, infecii generale acute i cronice, bolile aparatului genital. Sursele de infecie: Exogen: agentul patogen este adus din afar, de cele mai multe ori prin contact sexual determinnd boli cu transmitere sexual (BTS) dar i cu minile murdare ale pacientei, obiecte de toalet infectate, lenjerie de pat sau cu minile i instrumentele personalului medico-sanitar. Endogen i autogen: agentul patogen este n cile genitale sau n alt parte n organismul bolnavei (pe suprafaa cutanat-furunculoz, n unele caviti naturale otic, bucal, nazal, la nivelul aparatului respirator sau digestiv). Cile de transmitere a infeciei sunt: canalicular. sanguin. limfatic. prin contuguitate. Prognosticul este condiionat de precocitatea i calitatea tratamentului. n stadiul acut cu un tratament corect se poate obine vindecarea, dar n stadiul cronic vindecarea este relativ rar, femeia rmnnd cu sechele dureri pelvine i sterilitate. Profilaxia infeciilor aparatului genital se va realiza prin:

educaia sanitar a femeii igien sexual i genital. educaia personalului sanitar n direcia respectrii normelor de antisepsie i asepsie. creterea rezistenei organismului prin regim de via echilibrat. Clasificare: n raport cu segmentul aparatului genital la nivelul cruia se manifest: infecii joase: vulvita, vaginita, vulvo-vaginita, cervicita. infecii nalte: BIP (metrita, anexita, pelviperitonita, celulita pelvin) i peritonita generalizat.

Vulvita

Etiopatogenie Factori favorizani: n perioada prepubertar i la menopauz, carena hormonal face ca epiteliul vulvar s fie expus agenilor patogeni microbieni dar se citeaz i ageni termici, traumatici, alergici, medicamentoi (traumatisme produse prin deflorare, masturbare, leziuni de grataj n cazul pruritului genital sau parazitozelor, cldura excesiv local, substane chimice / antiseptice concentrate, spunuri iritante, lenjerie de nylon). Aceti factori faciliteaz exacerbarea florei saprofite crend pori de intrare pentru germenii de inoculare. Diagnostic clinic Forma acut congestie local, eritem, edem, prezena de secreii patologice. Forma cronic persist doar secreiile patologice. Leziuni asociate foliculit, intertrigo, leziuni de grataj, fisuri ale mucoasei vulvare. Diagnostic paraclinic. Evideniat prin examenul secreiilor patologice. Tratament. n funcie de agentul etiologic. Local eliminarea cauzelor ce favorizeaz sau ntrein inflamaia vulvar; splturi / bi locale cu antiseptice slabe (Septovag, Betadina); aplicaii locale de unguente sau creme ce conin antibiotice / chimioterapice i, n cazul unei simptomatologii suprtoare, n preparatele magistrale se pot ncorpora i anestezice locale (anestezina, xilina) sau substane antipruriginoase.

Vaginite

Flora vaginal normal este predominant aerob, alctuit din ase specii diferite de bacterii, cea mai comun fiind lactobacilul ce produce peroxidul de hidrogen. Normal, pH-ul vaginului este mai mic de 4,5 fiind meninut la aceast valoare prin producia de acid lactic. Secreiile vaginale normale sunt de consisten floconoas, de culoare alb, fiind de obicei localizate n fundul de sac posterior. Simptomul dominant n infeciile vaginale este reprezentat de leucoree, nsoit de durere local, senzaie de arsur, usturimi, prurit i dispareunie. Aspectul macroscopic al leucoreei sugereaz etiologia vaginitei.

Vaginita micotic. Etiopatogenie Infecia este determinat de Candida albicans aparinnd grupului monilia din acest motiv afeciunea este denumit i moniliaz. Incidena maxim este la grupa de vrst 20-45 ani, sub 10 ani fiind ntlnit rar; nou-nscutul se poate contamina n cursul naterii de la mam. Prezena n forma nepatogen n cavitatea bucal i vagin la 25% din femei, poate deveni patogen n anumite condiii favorizante: pH vaginal acid (4,5-5), antibioterapia ndelungat, folosirea contraceptivelor estroprogesteronice, sarcina, contaminare conjugal prin raport sexual, obiecte de toalet. Clinic Leucoree albicioas, grunjoas, foarte aderent de pereii vaginului; crete cantitativ n zilele care preced menstruaia. Local, mucoasa vulvo-vaginal apare congestionat, labiile sunt edemaiate. Simptomele subiective sunt: senzaie de arsur local, prurit intens, dispareunie, disurie. Paraclinic Diagnosticul se bazeaz pe evidenierea agentului cauzal n secreia vaginal sub form de spori i filamente n frotiurile citobacteriologice (FCB). Tratament Local irigaii vaginale cu soluii de bicarbonat de sodiu. Etiologic ovule coninnd substane antifungice (Stamicin, Nistatin, Nizoral, Econazol, Miconazol), timp de 10 zile, seara la culcare, dup toaleta local sau Lomexin doz unic. General tablete de Stamicin, Nistatin, 500000 U.I. zilnic, 5-7 zile; Diflucan 150 mg doz unic sau 1 cp la 3 sptmni, 6 luni. n general, vaginita candidozic are caracter recidivant, fiind greu de tratat. Pentru prevenirea recidivelor este necesar i tratamentul partenerului.
Vaginita tricomoniazic

Etiopatogenie Agentul etiologic implicat este Trichomonas vaginalis, parazit flagelat. Calea de transmitere este n principal prin contact sexual, dar i prin intermediul lenjeriei, obiectelor de toalet. Parazitul este localizat la femeie n cile genitale joase (vulv, vagin, col uterin) i la nivelul cilor urinare distale (uretr, vezic urinar), dar mult mai rar. La brbat, localizarea este n uretr i prostat. Factorii favorizani sunt: pH vaginal ntre 5-6, niveluri joase ale secreiei estrogenice ovariene, flor vaginal polimorf, abundent. Clinic Leucoree abundent, aerat, spumoas, galben-verzuie, cu miros de mucegai. Subiectiv, se nsoete de prurit vulvar, dispareunie, disurie, polakiurie. Local mucoasa vulvo-vaginal este edemaiat, eritematoas. Leucoreea scade cantitativ n preajma menstrelor, apoi redevine abundent n primele zile ale ciclurilor menstruale.

Paraclinic Examenul bacteriologic direct pune n eviden Trichomonas vaginalis. Tratament Profilactic respectarea regulilor de igien genital i sexual, evitarea contaminrii intra familiale prin folosirea n comun a obiectelor de toalet i a lenjeriei. Curativ Metronidazolul este medicamentul de elecie folosit la tratarea trichomoniazei vaginale, att n doz unic ct i n regimul multidoz (eficiena fiind de 95%); alt preparat cu eficacitate crescut este Fasigynul, un derivat al nitroimidazolului sau Atricanul. Pentru creterea eficienei tratamentului i pentru a preveni recidivele, tratarea partenerului sexual este obligatorie.

Vaginita bacterian

Etiologie Determinate de Gardenerella vaginalis, Neisseria gonorrheae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum,Trepponema palidum Clinic 1. Neisseria gonorheae Afecteaz la femeia adult vulva, canalul cervical, uretra, glandele parauretrale i anusul. Simptomele sunt : leucoree abundent, prurit vaginal, senzaie de arsur, polakiurie, disurie. Examenul obiectiv evideniaz: inflamaia local a vulvei, vaginului, colului, leucoree abundent de culoare gri. La compresiunea uretrei apare un exudat purulent iar uneori se constat inflamaia unilateral a glandei Bartholin, cu apariia unei secreii purulente la nivelul ductului glandei. n cazul localizrii faringiene se constat semnele de faringit sau tonsilit acut iar n cazul unei localizri oculare se constat o conjunctivit acut. Purttorii asimptomatici pot prezenta semnele unei infecii sistemice: poliartralgii, tenosinovite, dermatita sau artrita purulent. Paraclinic Diagnosticul se bazeaz pe examinarea la microscop a frotiurilor realizate din secreia uretral, ce se coloreaz Gram i identificndu-se colonii de diplococi n mediile de cultur. Tratament Profilactic const n depistarea purttorilor asimptomatici i tratamentul contacilor. Curativ schemele terapeutice ce pot fi folosite sunt: Ceftriaxona, doz unic 1g intramuscular, apoi Doxiciclina 1 capsul de dou ori pe zi, 7 zile; Ciprofloxacina, 1 capsul, doz unic oral, apoi Doxiciclina 1 capsul de dou ori pe zi, 7 zile. Dup efectuarea tratamentului este necesar efectuarea unei coloraii Gram i efectuarea de culturi pe medii din produsele recoltate pentru a evidenia eficacitatea terapiei instituite.

Tratamentul infeciei gonococice n sarcin se face dup urmtoarele scheme de tratament: Ceftriaxona 1g, doz unic i.m. apoi Eritromicina aceeai doz. Amoxicilina 3g / zi oral, doz unic, apoi Eritromicina 500mg de 4 ori / zi, oral timp de 7 zile. 2. Mycoplasma Hominis si Ureaplasma urealyticum se gsesc frecvent n tractul genital feminin. Infecia vulvovaginal este nespecific iar rolul lor ca ageni patogeni cu transmitere sexual este controversat. 3. Gardenerella vaginalis este o cauz frecvent a vaginitei bacteriene la femeia adult de vrst reproductiv. Se datoreaz raportului disproporionat ntre lactobacilli, care sunt n numr redus i flora anaerob care este numeroas. Simptomul principal este prezena unei secreii vulvovaginale abundente, neiritante, de culoare gri, urt mirositoare i omogen. G. vaginalis poate fi pus n eviden prin coloraia Gram a secreiei vaginale, alturi de puine leucocite i lactobacilli. Dac se aplic o pictura de KOH peste secreia vaginal se va elibera un miros caracteristic de pete, datorat abundenei florei anaerobe. 4. Vulvovaginita cu Chlamydia. Etiologie Factori favorizani: femeile active sexual sub 20 ani au o inciden a infeciei de 2-3 ori mai mare dect femeile n vrst; numrul mare al partenerilor sexuali; nivel socio-economic sczut. Diagnostic n general infecia cu Chlamidia este asimptomatic, singura manifestare clinic putnd fi o leucoree mucopurulent abundent, ce nsoete o cervicit hipertrofic; mai pot apare disurie i polakiurie. Cel mai eficient test paraclinic pentru diagnosticul infeciei cu Chlamidia este testul de imunofluorescen direct (cu o specificitate de 98%), care deosebete anticorpii fa de Chlamidia trachomatis de anticorpii fa de Chlamidiile nongenitale. Complicaii. Infertilitatea (secundar obstruciei tubare) i sarcina ectopic. Nou-nscutul provenit din mama ce prezint infecie cu Chlamydia poate prezenta: conjunctivit, otit medie, pneumonie. Tratament. Profilactic folosirea metodelor contraceptive de barier. Curativ: ambii parteneri vor urma una din schemele urmtoare de tratament: Tetraciclina 500mg de 4 ori / zi, 7 zile Vibramicina 2 capsule pe zi, 7 zile Eritromicina 500 mg de 4 ori / zi, 7 zile Amoxicilina 500mg, de 3 ori / zi, 7 zile

Vulvovaginitele virale

A.Vulvovaginita herpetic. Afeciune cu transmitere sexual, determinate de herpes simplex tip 1 sau 2 (VHS tip 1 sau 2) Clinic poate apare sub trei forme: 1. primul episod de herpes primar infecia iniial la o femeie fr anticorpi circulani fa de VHS tip 1 sau 2. Simptomatologie: febr, dureri intense vulvovaginale, usturimi, prurit, dispareunie, mialgii, cefalee. Examenul obiectiv evideniaz: vezicule vulvovaginale i cervicale cu coninut clar, leucoree abundent, eritem vulvovaginal. Leziunile primare persist 2-6 sptmni, dup care dispar fr cicatrizare. Diagnosticul paraclinic const n izolarea virusului pe culturi realizate din ulceraii sau vezicule. Examenul citologic Papanicolau pune n eviden prezena celulelor multinucleate cu incluzii intranucleare. 2. primul episod de herpes non-primar const n infecia genital aprut la femei cu anticorpi circulani fa de VHS tip 1 sau 2. Clinic: simptomatologia local este moderat n intensitate, manifestrile sistemice absente, durerea i pruritul meninndu-se cteva zile, iar numrul veziculelor este redus. Contagiozitatea femeii cu herpes genital este prezent n primele 24-36 ore dinaintea ruperii veziculelor i n primele cteva zile cnd veziculele sunt prezente. Tratament: internare n spital cnd femeia prezint: febr (>38,50C), retenie urinar, cefalee sever, numrul mare al leziunilor. De elecie se utilizeaz Acyclovir oral 200 mg de 5 ori pe zi, timp de 7-10 zile, tratamentul fiind nceput n primele 6 zile de la apariia leziunilor. Alturi de tratamentul cu Acyclovir oral se poate utiliza i local sub form de unguent, 5-7 zile, aplicat de 5-7 ori pe zi. Tratamentul de rutin al partenerului nu este indicat. Dac partenerul a avut herpes genital sau nu a fost infectat pn n prezent n urma expunerilor repetate este foarte puin probabil s contacteze boala. Dac partenerul nu prezint anticorpi va contacta infecia. Dac partenerul prezint n antecedente o infecie herpetic genital, este suficient folosirea unei creme contraceptive urmate de splare cu ap i spun. Etiologie papilomavirusul determin apariia condilomatozei vulvovaginale, boal cu transmitere sexual, ce afecteaz ambii parteneri. Simptomatologie nespecific: prurit, usturimi, dispareunie. Examenul obiectiv evideniaz condiloamele acuminate (vegetaii veneriene), localizate la nivelul vulvei, vaginului, colului, regiunii perianale i perineului. Acestea pot fi: exofitice (papilomatoase) sub forma de mici papiloame multiple, care se pot conglomera i dau aspectul unor formaiuni tumorale voluminoase, conopidiforme sau plate, inversate, cu epi care se vizualizeaz prin examen colposcopic.

B.Vulvovaginita cu papilomavirus.

Diagnosticul paraclinic se bazeaz pe examenul citologic Papanicolau, care evideniaz koilocitele (celule superficiale sau intermediare multinucleate, caracterizate printr-un halou perinuclear care nu se coloreaz). Tratament la mai puin de 6 condiloame prezente la nivelul vulvei, se administreaz podofilin 25% exact la nivelul leziunii, o dat pe sptmn, iar dup 2-4 ore de la aplicare se ndeprteaz prin toalet local a regiunii cu ap sau se utilizeaz crioterapia. O variant a podofilinei este Condylinul ce se administreaz de 2 ori pe zi timp de 3-4 zile. n cazul leziunilor extinse vulvare, tratamentul const n excizia chirurgical cu electrocauterul sau laserul. Dac exist i condiloame vaginale sau cervicale, se utilizeaz 5-fluorouracil, acid tricloracetic sau crioterapia.
Infecii ale glandelor anexe

1.Bartholinita Definiie. Etiologie. Afeciune infecioas a glandelor Bartholin, produse de Neisseria gonorrhea sau germeni microbieni banali, mai rar de parazii sau ciuperci. Apare la femeile n plin activitate sexual, contaminarea fcndu-se pe cale ascendent canalicular, punctul de plecare fiind o infecie vulvovaginal. Forme clinice: a.Bartholinita acut. Clinic debut brusc, cu durere local intens, insuportabil, mai ales n poziia seznd sau la mers ; febr (38-38,5C). Examen local deformarea treptat a labiei mari nti n treimea posterioar, apoi n totalitate. Pielea este roie, edemaiat, lucioas. Evoluie spre abcedare n cteva zile: formaiunea tumoral devine fluctuent, n tensiune, iar durerea capt caracter pulsatil. Fistulizarea se produce n poriunea mucoasei ce nvelete faa intern a labiei mari. La exprimarea orificiului excretor se evideniaz puroi. Adenopatia inghinal este prezent. n continuare, inflamaia se cronicizeaz datorit formei particulare a glandei Bartholin, n ciorchine, care permite cantonarea germenilor patogeni. Examen paraclinic natura agentului cauzal se precizeaz prin frotiuri i culturi din secreia purulent. Tratament n faza acut, nainte de abcedare, se administreaz pe cale general antibiotice, analgezice iar local se aplic comprese cu Rivanol sau Cloramin. Dup colectarea abcesului, el va fi incizat, neateptndu-se fistulizarea spontan. Dup evacuarea puroiului, cavitatea restant se meeaz cu comprese mbibate cu soluii antiseptice timp de 2-3 zile. b.Bartholinita cronic poate fi primitiv sau secundar unei bartholinite acute fistulizate spontan sau incizate. Clinic uoar jen local i durere la palpare. Forme clinice indurat mrire de volum a glandei, consisten chistic, fibroas. La exprimarea orificiului glandular se poate obine o pictur de puroi; chistic

formaiunea tumoral se depisteaz n grosimea labiei mari, n apropierea nveliului cutanat, bine delimitat, renitent, indolor. Tratament exereza chirurgical sau distrugerea glandei prin electrocoagulare. 2.Skenita. Reprezint inflamaia glandelor periuretrale, frecvent de natur gonococic. n forma acut evolueaz spre abcedare. n forma cronic, la exprimarea orificiului uretral apare o pictur de puroi. Forma acut beneficiaz de tratament cu antibiotice iar forma cronic de incizie.

Cervicita Definiie: reprezint, generic, inflamaia colului uterin, dar datorit structurii diferite a epiteliului de nveli exo- i endocervical, sunt descrise ca dou entiti diferite, exocervicita i endocervicita. Etiopatogenie: Agenii patogeni infecioi implicai frecvent sunt Candida, Trichomonas, gonococul, virusul Herpes simplex. Factorii favorizani sunt: rapoarte sexuale (factor traumatic tipic), igiena local precar, manevre abortive prin traumatizarea direct a epiteliului cervical, nateri soldate cu rupturi ale colului, agresiuni chimice (irigaii vaginale cu soluii antiseptice concentrate), carene hormonale prin insuficienta dezvoltare a structurilor cervicale, menstruaia (prezena sngelui ce constituie un mediu propice pentru microbi), prolaps genital avansat (colul uterin este n contact direct cu lenjeria). Infecia cervical se propag descendent nspre vagin, ascendent spre endometru i salpinge, lateral nspre parametre. Clasificare: Cervicita acut ntlnit rar ca entitate separat, coexist de obicei cu vaginita (cervico-vaginita). Cervicita cronic coexist cu leziunile distrofice sau displazice. Cervicita acut. 1.Cervicita acut nespecific Produs de germeni banali i gonococ. Colul este edemaiat, hiperemiat, rou-violaceu, prin orificiul extern al colului, uor ntredeschis, se scurge o secreie purulent. Sunt descrise dou forme: eritematoas i eroziv sau ulcerat. 2. Cervicita trichomoniazic Exocolul este edemaiat, hiperemiat, cu eroziuni superficiale i mici zone de necroz aspect n hart geografic. Prin badijonare cu acid acetic apar puncte albe n numr mare, uor reliefate. 3.Cervicita herpetic Pe suprafaa exocolului sunt diseminate vezicule cu coninut clar. Survine de obicei n urma cronicizrii cervicitelor acute. Agenii etiologici i factorii favorizani sunt cei ntlnii n formele acute. Poate fi asimptomatic sau simptomul dominant este leucoreea filant sau vscoas,

Cervicita cronic.

cu aspect variabil, n funcie de agentul cauzal. Uneori pot pare mici sngerri la mici traumatisme sau la contactul sexual (cervicita eroziv). Obiectiv, colul este hiperemiat, orificiul extern este nconjurat de o zona roie, cu proeminene granulare sau neted, limite precise; uneori ulceraiile sunt acoperite cu secreie groas, aderent, purulent. Pe suprafaa colului pot fi observai mici chiti alb-glbui (ou Naboth). Examenele paraclinice ce se efectueaz pentru diagnosticul cervicitei cronice sunt: examenul colposcopic (pentru diferenierea leziunilor distrofice i displazice), test Lahm-Schiller (pozitiv n cervicitele eritematoase i slab pozitiv n formele erozive sau ulcero-vegetante i negativ n cancer), examenul bacteriologic (pentru stabilirea etiologiei i sensibilitii germenilor la antibiotice), badijonajul cu nitrat de argint 3% (permite colorarea caracteristic n alb-cenuiu a leziunilor erozive). Evoluie i complicaii: Evoluia este lent. Deseori, dac simptomatologia nu este zgomotoas, leucoreea nu este foarte abundent, cervicita este descoperit tardiv, la un examen clinic ntmpltor. Propagarea infeciei spre parametre, endometru sau salpinge complic evoluia cervicitelor cu durere pelvin, dispareunie, meno-metroragii, sterilitate. Netratat, neglijat, cervicita cronic poate constitui punctul de plecare al unei displazii iar apoi al cancerului de col. Tratament Local precede obligatoriu diatermocoagularea i const n administrarea intravaginal de ovule coninnd antibiotice, conform antibiogramei, Stamicin sau Nistatin, vitamine (A, E) i estrogeni, mai ales pentru leziunile aprute n premenopauz. Diatermocoagularea (DC) reprezint tratamentul de elecie al formelor erozive, ulcerovegetante sau chistice. Se practic n primele zile dup menstruaie, n absena oricrui proces inflamator genital nalt. Vaporizarea cu laser CO2. Conizaia i amputaia colului uterin n cazul cervicitelor hipertrofice, n prezena unor leziuni ulcero-vegetante extinse sau n prezena leziunilor distrofice sau displazice. Aceast metod, ca i DC sunt contraindicate n timpul sarcinii.
Boala inflamatorie pelvin (BIP).

Definiie: inflamaia i infecia oricrui segment al tractului genital superior, incluznd aici uterul, anexele i peritoneul pelvin. Etiopatogenie: 1.factori favorizani / ci de propagare Contact sexual infectant germenii exogeni determin vulvo-vaginite i cervicite care vor declana rapid salpingita microbian, aceast trecere fiind facilitat de leziuni tubare preexistente. Explorri i mici manevre ginecologice histerometria, dilataiile, histerosalpingografia, instilaii utero-tubare, infiltraiile parametrelor, montarea steriletelor (DIU), pot declana infecii pelvigenitale de gravitate diferit. Avortul manevrele abortive, controalele instrumentale efectuate n condiii improprii de asepsie i antisepsie, resturile tisulare i cheagurile de snge rmase

accidental dup controalele instrumentale (i care constituie un mediu optim de cultur pentru microbi) duc la infecie. Parturiia examinrile vaginale frecvente, travaliile prelungite, manevrele obstetricale efectuate n exces dup ruperea membranelor, cresc incidena infeciilor. 2. germenii implicai Flora vaginal aerob i anaerob: Escherichia coli, Enterobacter, Streptococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus. Neisseria Gonorrheae, Chlamydia Trachomatis, Micoplasma Hominis, Ureeaplasma urealyticum. Simptomatologie Durerea pelvin durere surd, pelvi-abdominal, rareori acut de la debut. Leucoree. Metroragie. Fenomene urinare disurie, polakiurie, usturimi micionale. Dispareunie ntlnit constant n BIP. Examenul clinic va releva febra (38-38,5 grade Celsius); tueul vaginal este dureros la nivelul anexelor i la mobilizarea uterului se va evidenia mpstare anexial, aprare joas, durere n hipocondrul drept. Investigaii paraclinice Evaluarea secreiilor tractului genital inferior evideniaz agentul microbian implicat precum i un numr crescut de leucocite polimorfonucleare. Biopsie endometrial (pentru confirmarea endometritei), ultrasonografia sau alte teste pentru vizualizarea eventualelor abcese tubo-ovariene i laparoscopia pentru confirmarea salpingitei. Tratament Profilactic contraceptia hormonal (predominant prin pilule) determin un efect protector prin modificarea glerei cervicale, ce devine mai puin permeabil pentru microbi, prin reducerea fluxului menstrual i diminuarea activitii contractile utero-tubare; sterilizarea corect a instrumentarului i respectarea condiiilor de asepsie i antisepsie; administrarea antibioticelor cu efect pe sfera uro-genital, antiinflamatorii nesteroidiene nainte i dup micile intervenii ginecologice. Curativ: medicamentos cea mai utilizat asociere: Ampicilina 4-8 g / 24ore i.v. + Gentamicina 160 mg i.m / 24 ore + Metronidazol 1500 mg / 24 ore i.v.; chirurgical exereza n faza acut este contraindicat, de asemeni la femeia tnr; laparotomia este indicat atunci cnd exist colecii purulente pelvine, ncarcerate sau eclatate, femei mai n vrst care nu-i mai doresc maternitatea, multipare.

Tulburrile de static pelvin

Pelvisul osos are rolul de a nconjura i proteja coninutul pelvin. Statica pelvin este asigurat de: Sisteme de susinere: muchii ridictori anali. nucleul fibros central al perineului. Sistemul de suspensie al colului i poriunii superioare a vaginului: ligamentele utero-sacrate. ligamentele largi. poriunea anterioar a lamelor sacro-recto-genito-pubiene. Sistemul de orientare: ligamentele rotunde ce trag anterior corpul uterin. ligamentele utero-sacrate.
Fig.11 Presiunea abdominal i poziia normal a uterului

Tulburrile de static pelvin sunt consecina unui complex lezional, local i general, determinat de modificrile morfo-fiziologice ale aparatului genital cu apariia unui dezechilibru ntre presiunea abdominal i sistemul de susinere i suspensie al uterului. Clasificare: deplasri uterine: prolapsul genital. deviaii uterine: anterioare, posterioare sau laterale.
Prolapsul genital

Definiie: prolapsul reprezint deplasarea inferioar a unuia dintre organele pelvine (vezic, uter, rect) fa de localizarea lor normal. Etiologie: Slbirea mijloacelor de suspensie a tractului uterovaginal. Rupturile perineului ce lezeaz centrul fibros al perineului, ca i ansa ridictorilor anali, n timpul naterii. Laxitatea ligamentelor utero-sacrate din timpul sarcinii, involuia lor tardiv din post partum favorizeaz retroversia, care antreneaz coborrea uterului n canalul genital. Tulburrile de nutriie tisular, tonicitatea i elasticitatea esutului muscular conjunctiv i elastic, n raport cu vrsta, infeciile acute i cronice. Afeciuni care cresc presiunea intraabdominal: bronite cronice, constipaia cronic, obezitate. Prolapsul dup histerectomie - peretele vaginal herniaz din cauza presiunii intraabdominale, sistemele de susinere i fixare fiind compromise. Varieti:

Colpocel anterior derularea peretelui vaginal, cu dispariia pliurilor vaginale; nsoit de cistocel, coborrea peretelui vezical. Colpocel posterior derularea peretelui posterior al vaginului; faa anterioar a rectului herniaz (rectocel). Prolapsul uterin, care poate fi de 3 grade, n funcie de gradul de coborre a colului: I n repaus, colul se gsete n cavitatea vaginal, deasupra inelului vulvar, coboar la efort. II colul se exteriorizeaz n aria inelului vulvar, n special la efort. III colul i uterul sunt n ntregime n afara inelului vulvar, colul este alungit, hipertrofiat, prezint ulceraii i tulburri trofice. Simptomatologie: Tulburri urinare incontinen urinar de efort (IUE), const n pierderi de urin involuntare, mai ales n ortostatism i la efort; polakiurie, miciuni imperioase. Dureri pelvine sau pelvi-perineale, lombare - iau aspectul unei senzaii de greutate, de apsare. Sngerrile sau / i leucoreea abundent - determinate de micro traumatisme repetate sau de leziuni asociate. Dispareunie (durere la contactul sexual). Toate aceste simptome sunt nrutite de poziia ortostatic prelungit, tuse, strnut i sunt diminuate de poziia de clinostatism. Examenul obiectiv evideniaz reducerea distanei dintre comisura vulvar posterioar i anus.
Fig.12 Cistocel

n cazul cistocelului vulva este ntredeschis i se observ proeminena peretelui vaginal anterior prin introit, iar la efort accentuarea deschiderii vulvare i bombarea peretelui vaginal anterior; la examenul cu valvele, deprimndu-se peretele vaginal posterior, se apreciaz exact dimensiunile cistocelului.
Fig.13 Rectocel

n cazul rectocelului prin fanta vulvar deschis proemin peretele posterior al vaginului i peretele anterior al rectului. La EVD se identific n vecintatea inelului vulvar colul uterin n prolapsul de gradul I. n prolapsul de gradul II ntre cistocel i rectocel se exteriorizeaz colul uterin, care la efort depete inelul vulvar. n prolapsul de gradul III n fanta vulvar se identific o formaiune tumoral de consisten moale, elastic, reductibil, nedureroas, ce are la polul inferior colul uterin.
Fig.14 Prolaps genital gradul III

Explorri paraclinice: FCD (frotiu cito-diagnostic) pentru explorarea colului uterin. FCB (frotiu cito-bacteriologic) indicat n prezena semnelor clinice de infecie. Examenul de urin. Uretrocistoscopia n cazul infeciilor urinare recidivante pentru depistarea unei patologii obstructive sau inflamatorii. Ecografia diagnosticarea unei patologii asociate uterine sau / i anexiale. Urografia intravenoas (UIV) pentru excluderea malformaiilor congenitale

asociate sau patologia obstructiv. Evoluie: Fr tratament, evoluia este progresiv, iar cu tratament este bun, cu excepia posibilitii apariiei recidivelor. Tratament: Medical este paliativ, const n administrarea de tonice generale, kineto i balneoterapie. Chirurgical cel mai eficient, urmrete redresarea prolapsului i evitarea recidivelor prin refacerea aparatului de susinere i de suspensie. Cile de abord pot fi: abdominal, vaginal i mixt. Calea abdominal este indicat n formele de prolaps incipient, la femeile tinere i interveniile pot fi ligamentopexii, histeropexii. Calea vaginal este preferat n cazul rupturilor vechi de perineu sau n prolapsul total, complicat cu leziuni ulcerative ale colului uterin. Tehnicile chirurgicale folosite sunt: Colporafie anterioar i colpoperineorafie posterioar cu miorafia ridictorilor anali. Tripla operaie de la Manchester asociaz colporafia anterioar cu amputaia de col i colpoperineorafie posterioar. Histerectomia vaginal cu suspensia bontului vaginal la ligamentele rotunde i utero-sacrate. Colpectomia urmat de colpocleizis total sau parial.
Deviaiile uterine.

Definiie: deviaiile uterine sunt reprezentate de diversele poziii pe care uterul le poate ocupa fa de poziia normal. Ele se datoreaz lezrii (alungirii) mijloacelor de orientare i ancorare (suspensie). Clasificare: 1.deviaii n sens antero-posterior: Anteversia bascularea nainte a uterului.
Fig.15 Anteversia

Anteflexia corpul uterin face un unghi deschis nainte cu colul uterin.

Fig.16 Anteflexia

Retroversia bascularea posterioar a corpului i a colului uterin.

Fig.17 Retroversia

Retroflexia corpul uterin este flectat pe col.

Fig.18 Retroflexia

2. deviaii n sens lateral deviaiile corpului uterin la dreapta sau la stnga liniei mediane.
Fig.19 Laterodeviaii

Etiologie:

Anteversia congenital sau chirurgical. Anteflexia congenital. Retrodeviaiile congenitale sau ctigate (puerperal prin relaxarea mijloacelor de suspensie; infecioas pelviperitonite; endometriozic; tumorale fibromiom, chist de ovar sau hidrosalpinx). Laterodeviaiile frecvent sunt secundare unui process inflamator periuterin sau tumori latero-uterine. Simptomatologie: Deviaii anterioare dismenoree, oligo / hipomenoree, dispareunie, sterilitate. Deviaii posterioare algomenoree, hipermenoree, dureri lombosacrate. Laterodeviaiile asimptomatice, iar cnd simptomatologia este prezent ea se datoreaz agentului cauzal. Tratament: Balneo-fizio-terapic. Chirurgical are ca scop readucerea uterului n poziia normal i meninerea sa n aceast poziie prin corectarea mijloacelor de susinere i suspensie. Tehnicile chirurgicale folosite sunt: - ligamentopexiile. - histeropexia corporeal sau istmic.

Sterilitatea conjugal
Definiie: absena sarcinii timp de 2 ani la un cuplu cu o via sexual normal, fr practici contraceptive. Frecven: 10-15%. Sterilitatea este feminin n 60% din cazuri i masculin n 40%.
Sterilitatea feminin

Clasificare: Sterilitatea propriu-zis reprezint incapacitatea de fecundaie. Infertilitatea incapacitatea de a menine oul fecundat. Sterilitate primar atunci cnd femeia nu avut nici o sarcin. Sterilitate secundar atunci cnd se instaleaz dup una sau mai multe sarcini. Etiopatogenie: A. Obstacole n migrarea celulelor sexuale. 1.Sterilitatea vaginal Cauze: Infecii vaginale. Aciditatea exagerat a vaginului favorizeaz formarea de anticorpi antispermatici. Malformaii vulvo-vaginale (septuri, imperforaia himenului), tumori. Rupturi mari de perineu sperma se elimin rapid la exterior. Tratament: Malformaii, tumori tratament chirurgical. Aciditate crescut splturi vaginale cu soluie de bicarbonat de sodiu nainte de raportul sexual. Infecii vaginale tratament antiinflamator. 2.Sterilitatea cervical Cauze : Stenoza cervical congenital / ctigat. Deviaiile colului. Inflamaiile colului: glera este vscoas, purulent, mucoasa endocervical hipertrofiat poate obstrua canalul cervical. Polipoza endocervical. Anomalii ale glerei (insuficiena / absena / impermeabil pentru spermatozoizi) Tratament: Stenoze dilatarea colului. Deviaii / tumori tratament chirurgical. Inflamaii tratament antiinflamator i diatermocoagulare. Sterilitatea cervico-vaginal se ntlnete n 26% din cazuri. 3.Sterilitatea uterin (19%)

Cauze : Malformaii / tumori. Hipoplazii uterine severe. Deviaii (antero i retroflexiile uterine). Sinechii uterine. Endometrite specifice i nespecifice. Tratament : Malformaii, tumori, sinechii i deviaii tratament chirurgical. Inflamaii tratament antiinflamator. 4.Sterilitatea tubar: cea mai frecvent (40% din cazuri). Cauze: Malformaii, tumori (fibrom, neoplasm). Endometrioza. Inflamaii ce obstrueaz trompele la diferite niveluri. Compresiunea trompelor de tumori pelvine. Diagnosticul obstructiei tubare investigaii paraclinic: 1. HSG metoda radiologic care se realizeaz prin introducerea unei substane radioopace n cavitatea uterin ce permite vizualizarea cavitii uterine i tubare. Efectuarea probei Cotte (dispersia substanei de contrast n cavitatea peritoneal) atest permeabilitatea tubar. 2. Celioscopia efectuat n ziua 22-24-a a ciclului menstrual pentru a furniza date despre aspectul extern al trompelor i / sau existena aderenelor i un bilan ovarian. Injectarea intrauterin a unei soluii de albastru de metilen i urmrirea eliminrii acesteia n cavitatea peritoneal prin orificiile tubare confirm obstrucia sau permeabilitatea trompelor. 3. Histeroscopia ofer date legate de orificiul tubar i jonciunea tubo-uterin. Tratament: Endometrioza tratament chirurgical i hormonal. Inflamaii tratament antiinflamator prin instilaii intrautero-tubare, balneo / fizioterapie. Obstrucie tubar fecundaie in vitro i ovoimplantaie. B.Absena ovulaiei (9% din cazuri). Etiologia este marcat de tulburrile ovulaiei, leziunile organice din distrofia micropolichistic, sindromul Stein-Leventhal, endometrioz, tumori ovariene, factori diencefalo-hipotalamo-hipofizari. Diagnosticul se stabilete prin: dozri hormonale, curba termic, examenul glerei cervicale, biopsia de endometru, ecografie. Tratament: Distrofia micropolichistic estroprogestetive care frneaz funcia hipofizar. Endometrioza ovarectomie parial. Sindromul Stein-Leventhal rezecie cuneiform a ovarelor i tratament de stimulare cu gonadotrofine. Tumori benigne ablaia tumorii cu pstrarea unei poriuni din cortical. Administrarea contraceptivelor este folosit n scopul inhibrii pentru o perioada de timp a ovulaiei punnd n repaus temporar axul hipotalamo-hipofizar pentru ameliorarea ritmului ciclic a FSH-LH.

Creterea reactivitii ovariene Clomifen. C. Imposibilitatea nidrii oului n cavitatea uterin. Absena endometrului dup chiuretaje uterine abrazive. Endometrite bacilare care distrug stratul funcional al mucoasei. Tumorile intracavitare uterine. Hipoplazia congenital a uterului. Tratament: Hipoplazii congenitale cicluri artificiale 3-6 luni. Endometrite tratament antiinflamator. Sinechii uterine tratament chirurgical.

Sterilitatea masculin

Etiologie: Anomalii de ejaculare (ejaculare retrograd / prematur / deviat). Tulburri n excreia spermatozoizilor infecii cronice, traumatisme, tumori, malformaii congenitale. Tulburri n spermatogenez infecii (parotidit epidemic, tbc, lues), anomalii congenitale testiculare, tumori, traumatisme, compresiune permanent a testiculilor (varicocele), insuficiena sau absena stimulilor hipofizari i hipotalamici. Diagnostic: spermogram, dozri hormonale, dozarea ADN, testul postcoital. Tratament Medicamentos n etiologia infecioas, chirurgical n tumori, obstrucii. Hormonal stimulativ cu HMG sau HCG, citrat de clomifen, androgeni, hormoni antiprolactinici.

Menopauza
Definiie: este perioada normal din viaa femeii, denumirea evocnd sfritul menstruaiei (menos = lun, menstruaie; pausis = ncetare), adic cel puin 1 an de amenoree dup perioada fertil. Fenomenul se instaleaz n jurul vrstei de 45-55 ani. Menopauza este denumit precoce atunci cnd se instaleaz sub 40 ani i tardiv dac apare dup 55 ani. Factorii care influeneaz vrsta instalrii menopauzei, insuficient precizai ar fi: ereditatea: menopauza apare la vrst apropiat n aceeai familie. rasa, climatul: familiile din zonele mediteraneene i africane prezint menopauza mai devreme dect cele nordice. paritatea: la nulipare menopauza apare mai devreme. statusul marital: la femeile cstorite menopauza apare mai trziu. fumatul: menopauza survine mai devreme la fumtoare. vrsta pubertii, contracepia oral, nivelul de via nu au nici o influen asupra vrstei instalrii menopauzei. Schematic se poate spune c menopauza va fi mai tardiv la o femeie mritat, cu 34 copii, casnic i nefumtoare. Apariia menopauzei marcheaz n viaa femeii o etap foarte important pe plan fiziologic (modificri constante), clinic (cu manifestri variate n funcie de factori individuali: cretere n greutate, bufeuri, oboseal, depresie psihic, insomnie) i social. Interesul actual este determinat de 3 elemente: numrul mare de femei la menopauz, aproximativ 30% din populaia feminin; modificarea concepiei asupra locului subiecilor n vrst n societate i importana luptei mpotriva consecinelor mbtrnirii; cunoaterea mai bun a efectelor i riscurilor tratamentelor de substituie. Creterea speranei de via a femeilor la peste 70 ani are drept consecin lrgirea perioadei postmenopauzale, aceasta ajungnd la 1/3 din via. Terminologie i clasificare: 1. Premenopauz: este perioada care precede amenoreea, caracterizat printr-o scurtare progresiv a ciclurilor (3 sptmni) i diminuarea fluxului menstrual. 2. Postmenopauza: este perioada n care funcia menstrual ciclic dispare complet. Ambele perioade se ncadreaz n perioada perimenopauzal sau climacteric (de la grecescul climax faz, treapt, scar) noiunea atestnd evoluia n trepte a fenomenelor biologice. Fiziologie: 1. Premenopauza este perioada n care se constat o scurtare progresiv a ciclurilor de la 4 la 3 sptmni, iniial pe seama fazei proliferative, iar mai trziu, drept urmare a scderii activitii corpului progestativ i a fazei secretorii. Fenomenul este explicat prin diminuarea numrului de foliculi funcionali, scderea concentraiilor de inhibin (sintetizat de celulele granuloasei), urmat de o cretere a secreiei de FSH; drept consecin se produce o accelerare a maturaiei foliculilor restani cu

2.

1.

2.

a.

scurtarea fazei proliferative i creterea nivelului circulant de E2. Se realizeaz un dezechilibru ntre estrogeni i progesteron, ovulaiile devin mai rare, ciclurile devin neregulate i frecvent anovulatorii, corpul progestativ, atunci cnd exist, fiind modest funcional, drept urmare hipofiza secret cantiti mari de gonadotrofine. Menopauza se caracterizeaz prin absena menstruaiei; pe plan hormonal lipsete inhibina i drept urmare se constat concentraii crescute ale ambelor gonadotrofine, GnRH endogen i diminuarea concentraiilor de E2. De aceea, n aceast perioad ovarul nu secret estrogeni dar i conserv secreia androgenic; din acest motiv concentraiile de E1 depesc pe cele ale E2 graie conversiei periferice a androgenilor. Sursa major de estrogeni postmenopauzali este reprezentat de esutul adipos, muchi, ficat, la nivelul crora se produce aromatizarea androstendionului ovarian i suprarenalian n estron. Aceasta ar explica de ce femeile obeze au mai puine simptome de menopauz dect cele slabe dar i risc mai mare de tumori hormonodependente. Diagnostic: Premenopauza: este caracterizat prin tulburri ale ciclului menstrual: durata ciclurilor este anormal, caracterizat prin hipomenoree sau menoragii alternnd cu oligomenoree; sngerri premenstruale; spaniomenoree: menstruaii la intervale foarte mari urmate de sngerri normale sau excesive; tulburri la nivelul celorlalte aparate i sisteme: cefalee, migrene, acroparestezii, cretere n greutate. Diagnostic diferenial al premenopauzei: cu amenoreea din sarcin; cu hemoragia uterin disfuncional; cu patologia tumoral uterin. Menopauza: absena menstruaiei cel puin 1 an. rareori mici pierderi sanguinolente; modificri sistemice: bufeuri i crize sudorale (55% din cazuri), cretere n greutate (60%), astenie (40%), depresie nervoas i tulburri de somn (30%), vertije, cefalee, iritabilitate, anxietate, dureri precordiale, tulburri de ritm cardiac i angioneurotice de tip Reynaud; modificri ale sistemului reproductiv feminin: dispareunie, prurit vulvar, uscciunea mucoaselor vulvar i vaginal, iar din punct de vedere hormonal E 2 < 150 pmol / l, FSH > 30 UI / l. Complicaii: Tulburri vasomotorii i neurovegetative: apar la aproximativ 60% dintre femei n primele 3 luni de amenoree, persist 1-5 ani dup care se reduc i dispar treptat; valurile de cldur i crizele sudorale: sunt explicate de insuficiena estrogenilor urmat de creterea Dopaminei i eliberare de PG cu aciune vasomotorie; fenomenele apar n cursul nopii de la nivel toracic spre extremitatea cefalic fiind explicate de instabilitatea produs de carena de estrogeni la nivelul centrului termoreglator hipotalamic. Pot fi urmate de palpitaii, senzaie de presiune cefalic, slbiciune, vertij, oboseal consecutiv trezirii repetate din somn.

Diagnosticul diferenial al bufeurilor: hipertiroidie; sindrom paraneoplazic; feocromocitom; psihoze; diabet decompensat; sindrom de sevraj la alcoolici; epilepsie diencefalic. b. Involuia genital: troficitatea regiunii vulvare i vaginale diminu (atrofia labiilor mici, pierderea elasticitii, ngustarea orificiului vulvar, rrirea prului pubian cu pierderea luciului caracteristic; ovarele: cresc uor n premenopauz pentru ca ulterior sa se micoreze, ajungnd la jumtate din volumul i greutatea iniial; uterul: se micoreaz i devine dur datorit reducerii elementelor musculare, aparatul ligamentar se relaxeaz favoriznd apariia prolapsului; endometrul este atrofic, arterele spiralate dispar; metroragia este un semn important n menopauz; pentru diagnosticul etiologic trebuie apelat la investigaiile paraclinice: frotiul citologic, histeroscopie, histerografie, biopsie de endometru (trebuie exclus cu certitudine leziunea neoplazic). glanda mamar: esutul glandular se atrofiaz fiind substituit cu esut grsos i apoi celulo-fibros; elasticitatea i consistena snilor diminu; c. Involuia aparatului urinar inferior se traduce prin disurie i / sau polakiurie; d. Tulburrile sistemului osteoarticular: Osteoporoza (srcirea osului n elemente proteice i calciu) se ntlnete n 30-40% din cazuri i este explicat de deficinea n estrogeni (estrogenii cresc absorbia calciului i secreia de calcitonin). Se nsoete de deformri ale coloanei vertebrale i constituie o cauz favorizant a fracturilor. Apariia rarefierii osoase implic i ali factori: factorul familial, fumatul, sedentarismul, nutriia deficitar n calciu i vitamina D, exces de cafea, alcool, droguri. Alte complicaii ale sistemului osteoarticular: poliartrit cronic (3/4 din cazuri apare ntre 45-55 ani) artrozele guta. e. Complicaiile aparatului cardio-vascular: ateroscleroza: este explicat prin creterea colesterolului i a trigliceridelor specifice menopauzei; apariia sa este stimulat printre altele de creterea lipoproteinelor cu densitate mic (LDL) i a colesterolului total i scderea lipoproteinelor cu densitate mare (HDL); estrogenii produc scderea LDL i creterea HDL. HTA de menopauz se caracterizeaz clinic prin faptul c este solitar, labil, influenat de factorii emoionali i beneficiaz de tratamentul sedativ. f. Complicaiile cutanate: n menopauz pielea este mai fin cu elasticitate redus; prul se rrete i cade cu uurin; uneori pot apare semne androgenoide. g. Tulburri endocrine asociate: dispariia funciei ovariene se reflect n

funcionalitatea celorlalte glande cu secreie intern, influennd evoluia unor boli endocrine: diabetul zaharat, hipercorticismul, hipertiroidia. Tratament. Premenopauza: se urmrete corectarea deficitului de progesteron; n acest scop se va administra un preparat progestativ n zilele 16-25 ale fiecrui ciclu; dac femeia solicit concomitent i contracepie se va prescrie Orgametril sau Lutometrodiol sau Surgestone 2 cp / zi n zilele 5-25 ale ciclului. Terapia progestativ va fi utilizat ct timp exist hemoragia de privaie (semn c n organism exist estrogeni). Menopauza: nu exist o similitudine ntre recomandrile existente n literatura de specialitate, existnd dou opinii oarecum antagoniste: a) abinerea de la orice terapie att timp ct nu exist tulburri. b) recomandarea unui tratament estro-progestativ de substituie n scopul prevenirii complicaiilor aprute n urma carenei de estrogeni. nclinm pentru THS deoarece prin aceasta se previne majoritatea complicaiilor postmenopauzale; obligatoriu se va face un bilan i sunt excluse de la THS urmtoarele circumstane: boala tromboembolic n antecedente cu / fr sindrom posttrombotic, proteza valvulara, hipertensiune maligna, accident vascular cerebral; hepatita cronic cu / fr insuficien hepatic; hemoragii uterine neexplorate histopatologic; antecedente de tumori estrogen-dependente (endometru, gland mamar) discutabil; antecedente heredo-colaterale de cancer de sn, ovar, endometru discutabil; tumora hipofizara (prolactinom); lupus eritematos diseminat; porfirie. Tratamentul trebuie nceput n primii 3 ani de amenoree i trebuie s fie continuat cel puin 10 ani. Se va utiliza cea mai mic doz de estrogeni care amelioreaz simptomele i previne osteoporoza. Pot fi utilizate cele dou forme de estrogeni (naturali i sintetici) iar cile de administrare pot fi per os, injectabil, implant subcutanat, transdermic, pe cale vaginal. Preparatele comerciale sunt numeroase, n alegerea lor (individualizarea terapiei) trebuind s se in seama de cteva considerente: E1 i E3 au afinitate pentru receptorii vaginali neproducnd tulburri generale; estrogenii sintetici induc modificri metabolice i tulburri de coagulare; estrogenii naturali au efecte mitotice i de aceea trebuiesc balansai prin asocierea progestativelor; monitorizarea clinic, paraclinic i de laborator se va face cel puin o data pe an. Terapia complicaiilor: tulburri vasomotorii i neurovegetative: administrarea de estrogeni pe cale percutanat o dat la 2 zile, asociat cu un preparat progestativ. Dac femeia sufer de colostaz hepatic, fibromatoz uterin, displazii mamare sau endometriale, sindrom posttrombotic, estrogenii sunt contraindicai, singura metod terapeutic rmnnd administrarea de sedative. involuia aparatului urinar inferior beneficiaz de tratamentul local cu estrogeni ovule (Ovestin, Vagifem, Colpotrofin); tulburrile trofice genitale: tratament local cu Ovestin, Colpotrofin.

Osteoporoza: agenii terapeutici utilizai n tratamentul osteoporozei de postmenopauz sunt clasificai n : agenti antiresorbtivi osoi- care inhib resorbia osoas: hormoni estrogeni modulatori selectivi de receptori estrogenici bifosfonai calcitonina derivai activi de vitamina D agenti osteoformatori care stimuleaz formarea osoas fluoruri steroizi anabolizani (hormoni androgeni) analogi de parathormon (fragmente peptidice)-experimental factori de cretere (IGF1)-experimental. Tratamentul substitutiv estrogenic (TSE) deine un rol major n conservarea masei osoase i meninerea parametrilor osoi n limite normale. Administrarea hormonilor estrogeni n postmenopauz determin scderea ratei de activare a remodelrii osoase i reducerea resorbiei osoase, inhibnd activitatea osteoclastic, osteoresorbtiv. Modulatorii selectivi ai receptorului estrogenic (SERMs-selective estrogen receptor modulators) sunt utilizai ca o soluie alternativ la tratamentul hormonal substitutiv (THS), datorit riscului de cancer de sn pe care acesta l induce la utilizarea pe termen lung n postmenopauz. Aceti compui activeaz receptorii estrogenici numai n anumite esuturi (cu activitate tisular specific) ; ei au efect antiestrogenic pe esutul mamar i endometru i menin efectele benefice ale estrogenilor pe masa osoas. SERM se pot grupa astfel: trifeniletilene clomifen citrat tamoxifen si derivatii sai (droloxifen, toremifen, idoxifen) benzotiofene (raloxifen) Tamoxifenul are efecte agoniste estrogenice pe os i produce scderea LDScolesterolului. Tamoxifenul determin atrofia vaginal i creterea simptomatologiei vasomotorii de menopauz, crescnd riscul de boal tromboembolic i cancer endometrial. Raloxifenul (Evista retard) este utilizat pentru profilaxia i tratamentul osteroporozei de menopauz, ca alternativ terapeutic la femeile care prezint contraindicaii sau nu acccept tratamentul estrogenic. Datorita efectelor estrogenice la nivel osos scade resorbia osoas i induce o balan osoas pozitiv meninnd masa osoas i prevenind pierderea osoas n postmenopauz. Doza de raloxifen este de 60 mg/zi oral. Tibolonul (Livial) retard este un analog sintetic al steroizilor gonadali din familia norpregnanilor cu aciune tisular specific avnd efecte combinate estrogenice progesteronice i androgenice. Acest preparat administrat n doze de 2,5 mg/zi previne pierderea de mas osoas la femeile n postmenopauz i menine integritatea scheletal.

Tumorile sistemului reproductiv feminin

Tumori maligne ale aparatului genital feminin

Cancerul vulvar. Epidemiologie Cancerul vulvar este rar, reprezentnd aproximativ 4% din tumorile maligne ale tractului genital feminin. Incidena cancerului in situ este n cretere, carcinoamele vulvare aprnd uneori din zonele cu carcinom in situ, dar mai frecvent la femei care au fost tratate pentru carcinom scuamos invaziv al colului sau vaginului . Este ntlnit mai frecvent la grupa de vrst 60-79 ani i mai rar sub 40 ani. Etiologie Nu a fost identificat nici un factor etiologic specific, dar s-a constatat frecvena crescut a cancerului vulvar la pacientele cu parteneri sexuali multipli, la cele cu istoric de condiloame genitale i la fumtoare. Ca factori de risc s-au mai citat n literatura de specialitate obezitatea, hipertensiunea, diabetul i nuliparitatea. Se mai noteaz asocierea cancerului vulvar cu sifilisul i cu bolile granulomatoase neluetice. Histologie Carcinomul scuamos reprezint 90% dintre aceste tumori. Restul de 10% este reprezentat de melanomul malign, adenocarcinomul glandelor Bartholin, carcinomul verucos i boala Paget. Ci de diseminare Extindere local spre structurile adiacente: vagin, uretr, anus. Diseminare limfatic la nivelul ganglionilor limfatici regionali. Diseminare hematogen, n plmni, ficat, oase. Simptomatologie Istoric de iritaie local cu prurit cronic. Leziune vizibil pe labii, sub form de mas sau excrescen vulvar, ce este de obicei reliefat, cu aspect crnos, ulcerat, leucoplazic sau verucos.
Fig.20 Cancer vulvar

Localizarea este cel mai frecvent pe labia mare dar, labia mic, perineul i clitorisul pot reprezenta i ele localizri primare ale tumorii. Diagnostic Confirmat prin biopsie incizional sau excizional. Stadializare n funcie de:

Mrimea tumorii : a. T1 tumor mai mic sau egal cu 2 cm, limitat la vulv. b. T2 tumor mai mare de 2 cm si limitat la vulv. c. T3 tumor de orice dimensiune ce se extinde la uretr, vagin, perineu sau anus. Evaluarea ganglionar a. N0 nici un ganglion regional palpabil. b. N1 metastaze ganglionare limfatice regionale unilaterale. c. N2 metastaze ganglionare limfatice regionale bilaterale. Metastaze: a. nici o metastaz. b. metastaze la distan, incluznd ganglionii pelvini. Clasificare FIGO: - stadiul I : T1 N0 M0 - stadiul II: T2 N0 M0 - stadiul III: T3 N1 M0, T1 N1 M0,T2 N1 M0 - stadiul IV A: T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N2 M0 sau T4 orice N, M0 - stadiul IV B: orice T, orice N, M1 Tratament Pentru leziuni T1 excizia radical a leziunii, cu limite de siguran. Tumori T2 i T3 vulvectomie radical cu limfadenectomie femural i inghinal bilateral. Pentru boal n stadii avansate, tratamentul include chirurgia, radioterapia i chimioterapia. Supravieuirea la 5 ani: - stadiul I: 71%. - stadiul II: 47%. - stadiul III: 32%. - stadiul IV: 11%.

Cancerul colului uterin

Epidemiologie Factorii epidemiologici implicai indic asocierea dintre vrsta mic la nceperea vieii sexuale i promiscuitatea sexual (primul contact sexual n adolescen, parteneri sexuali multipli). Alti factori implicai sunt: fumatul, imunosupresia (datorit infeciei cu virusul imunodeficientei umane HIV), virusul herpes simplex tip 2 i virusul papiloma uman (HPV), infecii cervico-vaginale, igien i status socio-economic precare, status endocrin hiperestrogenic, factori genetici. Rolul HPV a fost demonstrat n 90% din carcinoamele scuamoase, care conin gene HPV considerate oncogene. Infeciile cu HPV pot fi: productive (condilom cu celule vacuolizate-koilocite) neproductive (cu replicare celular fr maturaie, replicarea viral rmnnd n stadiul de genom viral, care se poate integra n genomul celulei-gazd care devine linie celular malign). Tipurile de HPV au o capacitate oncogen

diferit: 6 i 11 determin condiloame, iar 16, 18, 31, 33, 35 determin CIN i cancer de col uterin. Histologie Carcinomul scuamos reprezint 60-80% din carcinoamele invazive ale colului iar adenocarcinomul, a doua form de cancer cervical, are o frecven de 10%. Ci de diseminare Invazie direct la poriunea superioar a vaginului i parametre, peretele pelvin. Invazie limfatic la ganglionii limfatici regionali. Asimptomatice Sngerarea vaginal anormal simptom caracteristic, aprut la microtraumatisme (dup examenul cu valvele sau postcoital), iniial fr durere, apoi nsoit de durere (prin invadarea filetelor nervoase din parametre). Leucoreea purulent, fetid, apare n leziunile suprainfectate. Edemele membrelor inferioare (prin blocaj limfatic i venos). Tardiv, inapeten, scdere n greutate, facies palid.

Simptomatologie

Diagnostic Examenul clinic Stadiul 0: col normal sau cervicit. Diagnosticul se poate stabili numai prin screening citologic. Stadiul 1 - forma ulcerat: pierdere de substan pe una din buzele colului, cu margini i fund neregulat, sngernd - forma vegetant: formaiune friabil acoperit cu leucoree fetid i depozite necrotice sngernde - forma endocervical: col mare, dur, cu sngerare la tentativa de explorare cu histerometrul, uterul este mobil. Stadiile 2,3,4 Colul este distrus n totalitate, nlocuit de o ulceraie profund, de o formaiune vegetant conopidiform sngernd. La EVD corpul uterin este fix. Tueul rectal precizeaz infiltrarea parametrelor. Citologia cea mai buna metod de depistare, se bazeaz pe descuamarea straturilor superficiale de la nivelul epiteliului cervical i se realizeaz prin raclare de la nivelul exocolului, orificiului extern i spre interiorul canalului cervical i de la nivelul fundului de sac posterior, cu o spatul. Se realizeaz dou frotiuri ce se interpreteaz prin clasele Papanicolau sau Bethesda: - Clasa I celule normale, fr atipii. - Clasa II celule fr suspiciune de malignitate. - Clasa III unele atipii, fr s se poat afirma malignitatea. - Clasa IV celule izolate, cu atipii sugernd malignitatea. - Clasa V celule maligne n placarde. Colposcopia permite aprecierea vascularizaiei stromei, localizarea jonciunii

pavimento-cilindrice sau a unei zone de transformare. Test Lahm-Schiller se bazeaz pe afinitatea glicogenului de la nivelul celulelor epiteliului pavimentos normal faa de iod. Biopsia se realizeaz, dac leziunea este vizibil, cu ansa diatermic, pensa de biopsie sau se poate practica biopsia dirijat colposcopic. Chiuretajul endocervical. Conizaia. Aceste investigaii completate cu un bilan al strii generale (examene de snge, urin, cord, radioscopie toracic, ecografie hepatic), dau posibilitatea ncadrrii n clasificarea stadial: clasificarea FIGO: Tis carcinom preinvaziv (epiteliom in situ, stadiul 0). T1 cancer limitat la col: T1a cancer invaziv preclinic. T1a1 invazie stromal minim. T1a2 invazie n profunzime 5 mm, i n suprafa pn la 7 mm. T1b epiteliom invaziv clinic. T2 carcinomul depaete colul: T2a infiltrarea vaginului n 1/3 inferioar T2b infiltrarea parametrelor, fr a ajunge la peretele pelvin. T3 leziunea intereseaz vaginul, n 1/3 inferioar i parametrele pn la peretele pelvin: T3a infiltrarea 1/3 inferioare a vaginului. T3b infiltrarea parametrelor pn la peretele pelvin cu / fr hidronefroz sau rinichi mut. T4 invazia rectului, vezicii, organe extrapelvine: T4a invazia rectului, vezicii. T4b invazia n afara pelvisului. N0 fr invadarea ganglionilor limfatici. N1 semne de invadare. Nx absena mijloacelor de apreciere. M0 fr semne de metastazare la distan. M1 semne de metastazare. Mx absena mijloacelor de apreciere. Tratament Chirurgical n stadiul 0 se practic conizaia, amputaia de col sau histerectomia total. n cancerul cervical invaziv precoce se practic de elecie histerectomia radical Wertheim-Meigs (stadiile 0 i 1). Radioterapia (RT) se folosete combinaia iradiere pelvin extern (tratarea ganglionilor regionali i reducerea volumului tumoral) i brahiterapie intracavitar (tratarea tumorii centrale). n stadiul II scopul este reconversia pentru tratament chirurgical, iar n stadiile III i IV rolul este paleativ. Iradierea pelvin extern utilizat n cazul tumorilor voluminoase, pentru: tratarea tumorilor exofitice nsoite de sngerri, tratarea tumorilor necrozate sau infectate. Chimioterapie pentru ameliorarea prognosticului n tumorile voluminoase, adic ameliorarea operabilitii i efectelor RT prin reducerea volumului tumoral, creterea fluxului sanguin tumoral, ameliorarea ncadrrii stadiale. Se folosesc: Cisplatin n combinaie cu Ifosfamida, Methotrexat, Vincristina, Vinblastina.

Cancerul de corp uterin

Epidemiologie, factori de risc Exist dou tipuri patogenice de cancer endometrial: estrogen-dependente, ce apar la femei tinere aflate n perioada perimenopauzal i care prezint un istoric de expunere la aciunea neantagonizant a estrogenilor n doze mari, exogeni sau endogeni, i tumori estrogen-independente care apar la femei vrstnice, n perioada postmenopauz, subponderale. Primul tip se asociaz cu hiperplazia endometrial iar al doilea tip, nu. Femeile nulipare au risc de 2-3 ori mai mare dect cele multipare. Infertilitatea i un istoric de menstre neregulate, rezultat al unor cicluri anovulatorii cresc riscul. Menopauza instalat n mod natural dup vrsta de 52 ani crete riscul de 2,4 ori comparativ cu femeile la care menopauza s-a instalat nainte de 49 de ani, probabil n legtur cu expunerea uterului la cicluri menstruale cu nivel deficitar de progesteron. Obezitatea esutul adipos sintetizeaz estrogeni nebalansai. Ali factori implicai dar insuficient argumentai: HTA, hipotiroidismul, colecistopatiile, artrita. Factori de protecie: contraceptivele orale i contracepia intrauterin scad riscul de cancer endometrial cu 50%. Urmtoarele etape ale hiperplaziilor endometriale sunt considerate precursori poteniali ai adenocarcinoamelor: hiperplazia glandulo-chistic simpl i hiperplazia adenomatoas complex. Tipuri de cancer endometrial: adenocarcinom, tipurile endometrial i cu celule ciliate, adenoacantom, carcinom adenoscuamos, carcinom cu celule scuamoase, adenocarcinom mucinos, carcinom cu celule clare, carcinom seros papilar. Propagare local n suprafa extinderea se face n cavitatea uterin, invazia istmului i colului, iar n profunzime extensia se face n miometru. Extensia loco-regional spre vagin, anexe, peritoneul pelvin, vezic, sigmoid, rect. Propagarea limfatic la ganglionii iliaci externi, presacrai, preaortici. Simptomatologie Metroragia, simptom dominant, cu snge rou sau sub forma unei scurgeri rozate, intermitent; are mare valoare diagnostic mai ales cnd apare n postmenopauz. Leucoreea, hidroreea fetide sau purulente. Durerea n fazele avansate. Biopsia endometrului metod de elecie n diagnosticul cancerului endometrial. Histeroscopia evalueaz sediul i extinderea leziunii, vizualizeaz orificiile tubare, istmul i canalul cervical.

Histologie

Ci de diseminare

Diagnostic

Ecografia vaginal pentru diagnosticul precoce de adenocarcinom. Bilanul extensiei loco-regionale: cistoscopia, urografia intravenoas, rectoscopia, limfografia. Stadializare Dup FIGO: IA tumor limitat la endometru. IB invazia mai redus dect 1/2 miometru. IC invazia mai mare dect 1/2 miometru. IIA invazia glandelor endocervicale. IIB invazia stromei cervicale. IIIA invazia seroasei anexelor i/sau citologie peritoneal pozitiv. IIIB metastaze vaginale. IIIC metastaze ganglionare pelvine i / sau paraaortice. IVA invazia mucoasei vezicale i / sau intestinale. IVB metastaze la distan. Clasificarea TNM: Tis carcinom in situ. T1 T1a cavitate mai mic de 8 cm. T1b cavitate mai mare de 8 cm. T2 extensie la colul uterin. T3 extensie pelvin. T4 extensie la vezic, rect sau n afara pelvisului. Tratamentul chirurgical n stadiile I i II: n stadiul I se practic histerectomia total cu anexectomie bilateral completat cu limfadenectomia iar n stadiul II se indic chirurgie radical (colpohisterectomie largit i limfadenectomie pelvin). Cazurile inoperabile din punct de vedere medical (femei cu vrste naintate, patologie medical ce crete riscul operator) sunt tratate prin iradiere i / sau progestative `n doze mari. Tratamentul n stadiile III i IV n stadiul III, n absenta afectrii parametriale, se practic histerectomie totala cu anexectomie bilateral, cu radioterapie postoperatorie. Dac invazia intereseaz parametrele, se indic colpohisterectomia lrgit cu limfadenectomie pelvin bilateral.

Tratament

Cancerul de ovar

Epidemiologie, factori de risc Mortalitatea prin cancer ovarian este mult crescut fa de mortalitatea prin cancer cervical i endometrial mpreun; este cancerul genital cu cel mai ntunecat prognostic. Cu toate progresele obinute n diagnosticul i tratamentul cancerului ovarian, mai mult de 75% din cazuri sunt diagnosticate n stadii avansate iar rata supravieuirilor la 5 ani rmne modest. Frecvena crete dup 60 de ani, nainte de 45 de ani leziunea malign fiind atipic.

Riscul genetic este exprimat prin: cancer ovarian familial, sindrom familial de cancer de ovar / sn, sindromul Lynch II (sindromul de cancer de colon nepolipos ereditar), mutaii ale genei BRCA1 i BRCA 2. Ali factori implicai: infertilitatea, starea social i economic privilegiat. Factori de protecie: contracepia oral (pune ovarul n repaus, suprim ovulaia si scade secreia gonadotrofinelor hipofizare. Tumori epiteliale cu punct de plecare epiteliul celomic embrionar. Tumori stromale tumori feminizante (tecom), tumori masculinizante (tumori cu celule Sertoli, Leydig sau Sertoli/Leydig), tumori mixte (ginandroblastom), tumori cu celule lipidice. Tumori germinale se dezvolt din celulele germinale; sunt difereniate (teratom, carcinom embrionar), nedifereniate (disgerminom) . Implantarea la nivelul suprafeei peritoneului. Extensie direct, cu invadarea esuturilor adiacente: fundurile de sac, vezic, trompele, uterul, colonul, sigmoidul, rectul. Diseminare hematogen la ficat, pulmon, os, splin, rinichi, piele, creier. Diseminarea limfatic. n stadiile incipiente, majoritatea femeilor sunt asimptomatice mult timp iar cnd simptomele apar sunt vagi i nespecifice. Pot apare menstre neregulate la pacientele n premenopauz, sau se semnaleaz prezena unei mase pelvine care comprim vezica sau rectul (polakiurie, constipaie, distensie abdominal joas cu durere, dispareunie, meteorism, grea). n stadii avansate, la femeile n postmenopauz pot apare sngerri vaginale, i simptome legate de prezena ascitei, metastazelor omentului i a celor intestinale (grea, senzaie de plenitudine precoce / anorexie, meteorism). Ecografia tumorile maligne sunt multiloculare, solide, cu volum mai mare de 5 cm, septuri groase i noduli solizi, i ca regul, ascita. Cea mai bun difereniere malign-benign, o fac imaginile Doppler color. Alte semne ecografice de malignitate sunt metastazele epiploice, invazia ganglionilor paraaortici, hidronefroza, metastazele hepatice. RMN superioar ultrasonografiei, furnizeaz imagini n planurile frontal, sagital i transversal. CT detecteaz diseminrile n etajele superioare abdominale, retroperitoneal, detectarea formaiunilor exofitice. Markerii tumorali determinarea nivelurilor serice de CA-125 este util n diferenierea formaiunilor pelvine maligne de cele benigne. n cazul unei femei n postmenopauz cu o formaiune anexial i un nivel seric foarte ridicat al CA 125 (>95 U/ml), exist o mare probabilitate a malignitii.

Histologie

Ci de diseminare

Simptomatologie

Diagnostic

Laparotomia permite o serie de manevre cu mare valoare diagnostic (stabilirea naturii leziunilor i stadializare): examenul citologic (din lichidul liber din fundul de sac Douglas sau dac nu exist lichid liber, din cel rezultat din lavajul peritoneal cu o soluie salin), explorarea suprafeelor intraabdominale i viscerelor, biopsii ganglionare, examen extemporaneu pentru diferenierea malign-benign (pentru decizia terapeutic), rezecia marelui epiploon.

Tratament 1.chirurgical n stadiul I de elecie este histerectomia total cu anexectomie bilateral completat cu omentectomie. n stadiul II: indicat este histerectomia total cu anexectomie bilateral, omentectomia i instilaia 32 P. n stadii avansate se practic limfadenocolpohisterectomia lrgit Wertheim cu omentectomie sau chirurgie de reducie tumoral. 2.chimioterapia Cu agent unic rezervat doar cazurilor hipostenice, cu conditie generala precar, care nu tolereaz regimuri cu toxicitate mare sau celor ce refuz tratament i.v. Substanele utilizate ca ageni unici sunt: Carboplatin, Ifosfamid, Adriamicin, Taxol. Polichimioterapia este considerat superioar terapiei cu agent unic. Se utilizeaz regimurile Cisplatin-Paclitaxel, Carboplatin-Paclitaxel (inciden redus a trombocitopeniei), Paclitaxel-Doxorubicin (n cazuri recidivate dup tratamente de prim linie, bazate pe compui platinai). Dup chimioterapie sau radioterapie se practic intervenie chirurgical second-look pentru completarea ablaiei fragmentelor tumorale. Chimioterapia intraperitoneal plasarea direct intraperitoneal a agenilor chimici. 3.radioterapia Succesul RT este superior n cazul tumorilor de volum mic n comparaie cu cele voluminoase precum i n cazurile cu reducie tumoral optim, n celelalte cazuri, cu tumori reziduale mari, rolul poate fi doar paliativ.
Coriocarcinomul

Definiie: carcinom ce provine din epiteliul trofoblastic, ce poate apare dup orice tip de sarcin sarcina ectopic, molar, avort, sarcina la termen dup cum poate apare ab initio, fr decelarea unui antecedent obstetrical. Factori de risc: Vrsta risc maxim dup 40 ani. Antecedente obstetricale avorturile n antecedente mresc riscul apariiei unui coriocarcinom, risc ce este de 1000 ori mai mare dup o sarcin molar dect dup o sarcin la termen. Factori genetici apariia unui coriocarcinom dup o sarcin la termen, se face pe terenul unui produs de concepie diploid i heterozigot, cu contribuie genetic

haploid din partea fiecrui printe. De asemeni, s-a constatat o frecven mai mare de coriocarcinoame la femeile cu grup sangvin A (II) i o inciden mai sczut la femeile cu grup sangvin 0(I). Antigenicitatea HLA s-a remarcat c exist un risc mai crescut la femeile cu un grad mare de compatibilitate cu soul n ceea ce privete antigenii locusului B. Contracepia risc de 6 ori mai mare la femeile ce utilizeaz contracepia. Macroscopic nodul de culoare roie-violacee, foarte sngernd, friabil, dezvoltat spre cavitatea uterin, cu infiltrare profund progresiv n miometru, seroas, parametre, ligamente rotunde. Microscopic tumor constituit din esut trofoblastic, sinciiotrofoblast i citotrofoblast, fr viloziti. Histologic nuclei monstruoi, mitoze numeroase i anarhice. Ci de diseminare predominant hematogen; extensia local se face de la uter spre parametre iar cea loco-regional spre vagin sub forma unor noduli de culoare rou-nchis, hemoragici. Diseminarea la distan se face pulmonar tuse, hemoptizie, insuficien respiratorie, cerebral hipertensiune intracranian, hemoragii cerebrale, sau n ficat, splin, rinichi, intestin, piele. Diagnosticul precoce al coriocarcinomului dup o sarcin la termen, avort sau sarcin ectopic este mult mai dificil cnd se interpune un interval asimptomatic dup sarcin, care abate atenia de la acest antecedent .De aceea, hemoragia aprut postpartum sau postabortum la reluarea menstruaiilor, variabil cantitativ, fr durere, de intensitate redus, persistent, neregulat, trebuie investigat foarte amnunit. Uneori ns, coriocarcinomul se manifest doar prin simptome date de metastaze, care nu sunt localizate n sfera genital i nu sugereaz diagnosticul: metastaze cerebrale ce mimeaz o criz epileptic, psihoza, accident vascular cerebral sau tumor cerebral primar sau poate aparea o sensibilitate / formaiune tumoral n hipocondrul drept. Alt organ ce poate fi sediul metastazelor este pulmonul (90% din cazuri metastazeaz iniial pe plmn). Examenul local va evidenia uterul uor mrit de volum, de consisten moale, formaiuni chistice parauterine, sngerare i colul uterin ntredeschis. Gonadotrofina corionic uman, considerat marker tumoral ideal, este esenial n diagnosticul, tratamentul, determinarea remisiunii i urmrirea pacientelor; n laborator se practic analiza radioimunologic a subunitii beta. Alte investigaii utile sunt: arteriografia pelvin (imagini de fistule arterio-venoase), RMN, scintigrafia hepatic, cerebral, ultrasonografia i, foarte important examenul histopatologic a fragmentelor de esut de la nivelul focarului tumoral, examinarea coninutului uterin nefiind concludent. Dup FIGO : - Stadiul I: tumor limitat la corpul uterin. - Stadiul II: tumor extins n afara uterului dar limitat la structurile genitale.

Anatomie patologic

Diagnostic clinic i de laborator

Stadializare

Stadiul III: metastaze pulmonare. Stadiul IV: alte metastaze la distan.

Tratament Chimioterapia: se folosete polichimioterapia dup regimul abreviat EMA-CO: n zilele 1 i 2, Etopozid 100 mg/m2 i.v., Metotrexat, iniial 100mg/m2 i.v., apoi 200 mg/m2 timp de 12 ore n ziua I-a, apoi acid folic 15mg i.m., la 24 ore dup Metotrexat, i repetat de 4 ori la interval de 12 ore. Actinomicina D 0,5mg i.v., n zilele 1 i 2. Ciclofosfamida 600mg/m2 i.v. n ziua 8-a i Vincristina 1mg/m2 i.v. tot n ziua 8-a. Ciclul se repet la fiecare dou sptmni pn la obinerea a trei rezultate negative ale HCG. n metastazele cerebrale se foloseste Metotrexat 1g/m2 i acid folic 30 mg, mpreun cu iradierea total a creierului cu 30-40 Gy. Cispaltina, Bleomicina i combinaia lor cu Etopozidul sunt folosite ca a doua linie de polichimioterapie n cazurile de eec terapeutic primar. Chirurgical histerotomie i toracotomie este indicat uneori n focarele chimiorezistente, iar tratamentul chirurgical paliativ se adreseaz complicaiilor hemoragice i ocluziilor.

Cancerul glandei mamare

Generaliti Cancerul de sn, reprezint aproximativ o treime din totalul cancerelor aprute la femei i este considerat a doua cauz de deces prin cancer la femeile ntre 35-55 de ani, dup cancerul pulmonar. Este un cancer hormono-dependent, dozarea receptorilor fcndu-se n tumora primitiv, ganglioni sau metastaze. Cazurile receptor-pozitive rspund la hormono-terapie i au un prognostic mai bun. Caracteristic pentru cancerul glandei mamare este prezena metastazelor microscopice la distan nc din stadiile incipiente. Vrsta considerat cel mai important factor de risc; doar 1% din totalul cancerelor de sn apar la femei sub 25 de ani, dar dup 30 de ani se nregistreaz o cretere brusc, pentru ca incidena crescut s se nregistreze ntre 45-50 de ani iar maximul incidenei se nregistreaz la grupa de vrst 55-65 de ani . Istoric familial i personal femeile ale cror mame sau surori au avut cancer de sn bilateral n premenopauz au un risc crescut cu 40-50% n cursul vieii, iar dac n premenopauz cancerul de sn a fost unilateral riscul este de 30%. Femeile cu cancer de sn n antecedente au un risc de 50% de a dezvolta un cancer microscopic la snul controlateral. Patologia mamar benign (mastoza fibrochistic, hiperplaziile canalelor galactofore i lobulare) numai n cazurile n care prin biopsie sunt detectate proliferri celulare, hiperplazii atipice, se poate vorbi de un risc real. Dieta, obezitatea i consumul de alcool consumul exagerat de grsimi, proteine animale, obezitatea n special n postmenopauz, precum i alcoolismul cresc riscul

Factori de risc

apariiei cancerului mamar. Factori endocrini exogeni nu s-a certificat direct c folosirea ndelungat (> 10 ani) a contraceptivelor orale crete riscul apariiei cancerului mamar, dar este unanim acceptat c este prudent evitarea utilizrii prelungite a contraceptivelor orale. Factori endocrini endogeni cu ct perioada reproductiv a unei femei este mai lung, cu att riscul acesteia de a dezvolta un cancer de sn este mai mare. Hiperprolactinemia prolactina este implicat n carcinogeneza i n stimularea creterii tumorale. Ali factori implicai traumatisme locale, expuneri prelungite la razele solare, stress-ul psihic.

Principiile examenului clinic Inspecia iniial se realizeaz n poziie eznd, cu braele pe lng corp apoi ridicate dup care se indic de ctre examinator aezarea braelor pe olduri, apoi se trece la inspecia tegumentelor n decubit dorsal. Se urmrete prezena anomaliilor cutanate (edem, retracii tegumentare, asimetrii, inflamaii) sau anomaliilor mamelonare (devieri, retracii, inflamaii, eroziuni). Palparea se execut bilateral i se exploreaz spaiul delimitat de stern, marginea anterioar a marelui dorsal, clavicul, anul submamar, prelungirea axilar. Mna palpatorie are degetele apropiate (mn plat) i examineaz fiecare cadran i mamelonul (pentru a evidenia eventualele scurgeri). n cazul depistrii unei formaiuni se precizeaz caracterele ei: sediul, consistena, dimensiunea maxim, limite, mobilitate (manevra Tillaux), eventuala dispariie a paralelismului pliurilor cutanate. Se procedeaz i la explorarea ariilor ganglionare axilar, supraclavicular, mamar extern, scapular inferior, subclavicular. Bilantul examenului clinic se ncadreaz n clasificarea TNM : Tx tumora primar nu poate fi apreciat. To nu exist evidene ale tumorii primare. Tis carcinom in situ: carcinom intraductal, carcinom lobular in situ sau boala Paget a mamelonului fr tumor palpabil. T1 tumor pn la 2 cm n diametrul cel mai mare. T1a 0,5 cm sau mai mic. T1b mai mult de 0,5 cm, dar nu mai mare de 1 cm n diametrul cel mai mare. T1c mai mult de 1 cm dar nu mai mare de 2 cm n diametrul cel mai mare. T2 tumor mai mare de 2 cm dar nu mai mult de 5 cm n diametrul cel mai mare. T3 tumor mai mare de 5 cm n dimensiunea cea mai mare. T4 tumor de orice mrime cu extensie direct la peretele toracic sau piele. T4a extensie la peretele toracic. T4b edem (inclusiv coaja de portocal), ulceraia pielii snului sau noduli cutanai prezeni la acelai sn. T4c ambele (T4a i T4b). T4d carcinom inflamator (mastita carcinomatoas). Se caracterizeaz clinic prin sn mrit, tensionat, dureros, cald, eritematos, mamelon retractat, tumor greu de identificat sau neidentificabil i paraclinic prin absena febrei i a leucocitozei, Pev2 (semne inflamatorii evidente) i Pev1 (dublarea volumului tumorii n 6 luni, fr alte semne), evoluie fatal cvasiconstant.

Tratament Chirurgical de elecie se practic mastectomia radical modificat ce combin mastectomia total cu disecia axilar pstrnd marele pectoral. Alte tipuri de intervenii mastectomia simpl (care ndeprteaz esutul mamar n ntregime, mpreun cu fascia marelui pectoral), mastectomia parial (la femei ce doresc s-i pstreze snul) completat cu disecie axilar i radioterapie. Ca regul ns, rmne realizarea diseciei axilare i a limfadenectomiei. Radioterapia dozele folosite n terapia curativ a carcinomului mamar sunt diferite n funcie de stadiul evolutiv, dar n general, aceasta necesit doze mari de radiaii. Iradierea trebuie fcut asupra snului i ariilor ganglionare, protejnd esuturile normale. Pentru creterea eficienei radioterapiei, n cazul tumorilor voluminoase, se folosete iniial chirurgia. Indicaiile radioterapiei cuprind: leziuni n cadranele interne sau centrale n special cele cu ganglioni pozitivi; tumori cu diametre mai mari de 5 cm; confirmare histologic a penetraiei limfatice sau invaziei peretelui toracic; boala rezidual. Radioterapia este combinat cu chirurgia i / sau chimioterapia n scopul eficientizrii tratamentului cancerului mamar. Chimioterapia se poate utiliza monochimioterapia sau polichimioterapia (cu rezultate superioare), citostaticele folosite fiind: Ciclofosfamida, Methotrexatul, 5-Fluorouracil, Adriamicina, Vinblastina. Hormonoterapia progestativele de sintez manifest aciuni antiproliferative i antiestrogenice. Mai frecvent folosii sunt: medroxiprogesteron acetat, megestrol, tamoxifen, aminogluthetimid, antiprogesteronice, n cazurile cu receptori pozitivi.
Tumori benigne ale aparatului genital feminin

Fibromul uterin

Definiie: Este o tumor benign, ce se dezvolt dintr-un esut analog muchiului uterin (esut muscular i conjunctiv uterin n proporii variabile); n majoritatea cazurilor ns, aceast tumor este multipl fapt ce justific termenul uzitat de unii autori de fibromiomatoz uterin. Etiologie, frecven: Fibromul uterin este una din cele mai frecvente tumori benigne ale sistemului reproductiv feminin, dup vrsta de 35 de ani 20% dintre femei au aceast patologie, cu incidena maxim la grupele de vrst 40-50 de ani, fiind foarte rare nainte de pubertate. Factorii favorizani n apariia fibromului uterin sunt : - nuliparitatea; - rasa neagr; - factorul hormonal cel mai important, fiind reprezentat de hiperestrogenie. Exist practic un teren propice care permite dezvoltarea fibromului: obezitate, hipertensiune arterial, distrofie mamar i semne histologice i biologice de

hiperestrogenie.
Fig.21 Fibrom uterin - localizri: submucos, intracavitar, intramural, subseros, cervical.

Anatomie patologic: Macroscopic tumora poate fi unic sau multipl, rotund, lobular, de culoare alb-rozat, albicioas, de consisten dur pn la elastic, ncapsulat, cu dimensiuni variabile, vascularizaia fiind reprezentat de mai multe vase nutritive pentru fiecare nodul . Microscopic celulele musculare netede sunt dispuse n spirale concentrice (vrtejuri) iar celulele conjunctive au aspectul fuziform caracteristic. Leziuni asociate fibromatozei uterine hipertrofia miometrului, deformarea cavitii uterine, hipertrofia i / sau hiperplazia endometrului, leziuni anexiale distrofice i inflamatorii. Metroragie: este principala manifestare i poate fi sub form de menometroragii, hipermenoree sau pierderi de snge ntre menstruaiile normale; se datoreaz modificrilor endometrului (hiperplazie, fragilitate vascular) i n timp poate duce la anemie cronic. Leucoree: gleroas, filant sau hidroree. Durere: explicat de distrofiile ovariene, endometrioz, lombalgie de origine urologic sau rahidian. Dismenoree. Tulburri urinare: polakiurie (datorat compresiei vezicale sau iritaiei trigonale), tulburri de evacuare vezical, incontinen urinar). Tulburri digestive: constipaie, tenesme rectale. La examenul abdomenului se constat mrirea de volum iar n hipogastru se poate palpa tumora (numai la fibroamele voluminoase), mobil sau cu mobilitate redus. Examenul cu valvele poate evidenia o scurgere prin colul uterin iar tactul vaginal evideniaz tumora care este dur, boselat sau neted, dezvoltat la nivelul corpului uterin sau istmului; uterul este mrit n totalitate, retroversat sau deplasat lateral. Histerometria evideniaz eventuala mrire a cavitii uterine. Ecografia foarte util n special n cazul bolnavelor obeze sau la femeile gravide, d relaii privind prezena fibromului i localizarea lui. Histeroscopia identific fibroamele submucoase i intracavitare. Chiuretajul uterin biopsic evideniaz modificrile endometrului i exclude adenocarcinomul endometrial. Urografia intravenoas evideniaz deviaia ureterului, compresiunea acestuia (mai ales n cazul fibromului inclus n ligamentul larg). FCD, test Lahm-Schiller, colposcopia obligatorii mai ales n cazul unor leziuni cervicale asociate.

Simptomatologie

Investigaii paraclinice:

Diagnostic diferenial: Sarcina normal n primele dou trimestre. Tumorile de ovar ntre uter i masa tumoral ovarian exista un an de delimitare. Cancerul de corp uterin se exclude prin efectuarea unui chiuretaj biopsic fracionat. Cancerul endocervical. Rinichi ectopic pelvin examenul urografic sau ecografic traneaz diagnosticul. Uterul dublu. Inflamaiile anexiale cronice cu formaiuni tumorale anexiale cu perei groi, aderente la uter ecografia precizeaz diagnosticul. Locale: hemoragia, infecia, complicaii mecanice (compresia ureteral / vezical / rectal, ocluzia intestinal, torsiunea acut sau cronic), complicaii vasculare (edem, necrobioza aseptic), degenerescena gras / edematoas / pseudochistic / malign sarcomatoas. Generale: obezitate, tulburri cardiovasculare (dispnee de efort, HTA), tulburri ale echilibrului fluido-coagulant, tulburri vasculare (venoase). Medical se adreseaz hemoragiei i reducerii volumului tumoral i utilizeaz diferite preparate: progestative de sintez administrate ntre ziua 14-25 a ciclului menstrual, steroizi androgenici, analogii LHRH i chiar estrogeni (Premarin) care are aciune hemostatic prompt prin refacera rapid a endometrului. De asemeni, ca tratament simptomatic se mai folosesc uterotonice (Ergomet, Methergin), hemostatice simptomatice (Venostat), antianemice, tonice venoase. Chirurgical se adreseaz tumorilor voluminoase, celor cu hemoragii rebele la tratament i cu simptomatologie dureroas intens, fibroamelor complicate sau asociate cu leziuni maligne (cancer de col sau cancer endometrial). Tipurile de tehnic sunt diverse: miomectomia (extirparea tumorii pstrnd uterul i anexele), histerectomia total sau subtotal n funcie de vrst, topografie i volumul tumorilor.

Complicaii:

Tratament:

Tumori ovariene benigne

Definiie: Sunt formaiuni uni sau pluricavitare ocupate de un coninut cu caracter variabil. Anatomie patologic: Chist seros simplu cea mai frecvent tumor chistic, este o formaiune alb-sidefie, unilocular, cu dimensiuni variabile (de la civa centimetri la civa litri), cu coninut serocitrin, de obicei unilateral. Chist mucinos multilocular, poate atinge dimensiuni mari, cu coninut gelatinos, vscos, galben sau maroniu. Chist dermoid format din esuturi cu origine n cele trei foie embrionare (sebum, pr, dini, esut tiroidian, oase).

Simptomatologie: Durere localizat n etajul inferior abdominal, cu caracter permanent, determinate de compresiunea tumorii asupra formaiunilor nervoase sau asupra organelor vecine. Tulburri produse prin compresiune asupra organelor vecine: constipaie, polakiurie i disurie, dureri pseudocolicative renale prin compresiune pe ureter, tulburri dispeptice prin compresiune pe diferite segmente ale tubului digestiv, edeme ale membrelor inferioare prin compresiune (n cazul tumorilor masive) pe vasele mari. Tulburri menstruale induse de distonia neurovegetativ. Examenul local evideniaz: n cazul tumorilor de dimensiuni reduse, tactul vaginal relev o formaiune parauterin separat de uter i independent de el, sferic sau ovoidal, de consisten elastic sau renitent, neted sau boselat, mobil i nedureroas, frecvent unilateral; n cazul tumorilor de dimensiuni mari, la inspecie se poate observa o deformare a peretelui abdominal n hipogastru i / sau spre regiunea ombilical, iar tactul vaginal relev o formaiune renitent, bine delimitat, mobilizabil sau nu. Tumorile active endocrin pot induce sindroame endocrine masculinizante (amenoree la femeile tinere, atrofia snilor, hirsutism, hipertrofie clitoridian) sau feminizante (pubertate precoce, tulburri menstruale), iar la femeile n postmenopauz metroragii. Ecografia foarte util n special la obeze. RMN. Celioscopia diagnostic. Histeroscopia. Sarcina uterin normal n trimestrul I. Sarcina ectopic tubar, hidro / piosalpinx. Uter dublu, fibrom uterin pediculat subseros, fibrom n ligamentul larg. Rinichi ectopic. Chist de mezenter. Chist hidatic. Formaiuni ovariene pseudotumorale (chist funcional). Torsiunea pediculului incomplet sau complet cu caracter clinic acut: paloare, tahicardie, durere sincopal, greuri, vrsturi, febr, aprare muscular. Compresiunea: determin tulburri digestive sau urinare. Ruptura: evolueaz lent (cu formare de aderene) sau acut (urmare a torsiunii, hemoragiei intrachistice sau traumatismului). Hemoragia: intrachisti sau cu revrsare intraperitoneal. Infecia: calea de plecare este intestinal. Transformare malign: poate ridica suspiciuni un caz ce se prezint astfel: vrst peste 40 de ani, creterea rapid n volum a unei tumori cunoscute, fixitatea i duritatea tumorii, ascit.

Diagnostic paraclinic:

Diagnostic diferenial:

Complicaii:

Tratament Cu preponderen se folosete tratamentul chirurgical, intervenia constnd n enucleerea tumorii cu conservarea esutului ovarian sntos; n cazul distrugerii complete a ovarului se efectueaz ovariectomie total. Piesa operatorie se supune examenului anatomopatologic iar n cazul malignizrii tratamentul este similar tumorilor maligne ovariene.
Patologia mamar benign

Mastoza fibrochistic (MFK). Definiie: reprezint un ansamblu lezional distrofic, neinflamator i netumoral, ce cuprinde un spectru larg de semne, simptome clinice i modificri histologice (fenomene de tip hiperplazic sau regresiv) ce intereseaz diferite elemente ale parenchimului mamar. Frecven: MFK este cea mai ntlnit mastopatie benign, cu inciden maxim la grupele de vrst 30-50 ani, la nulipare, la femeile cu menarha precoce i menopauza tardiv (la care nu se administreaz terapia hormonal de substituie) precum i la pacientele cu cicluri menstruale neregulate sau anovulatorii. Etiologie: Dezechilibrul hormonal este vorba despre un dezechilibru estrogeni / progesteron, balana fiind nclinat n favoarea estrogenilor. Teoria este susinut de prezena ansamblului lezional frecvent bilateral, de relaia cu menopauza i de receptivitatea crescut la tratamentul endocrin. Alt teorie se refer la o modificare a rspunsului esuturilor mamare la aciunea hormonilor (creterea sensibilitii la estrogeni). Contracepia hormonal pare a avea un rol protectiv fa de MFK dei acest aspect este controversat (n funcie de produsele utilizate, durata utilizrii, factori personali). Rolul prolactinei n patologia MFK este controversat.

Anatomie patologic: Localizarea formaiunilor chistice este la nivelul lobulilor mamari, semnificaie patologic avnd doar formaiunile tumorale cu peste 5 mm diametru. Secreiile produse ca rezultat al disfunciei hormonale determin distensia acinilor i canaliculilor intralobulari formnd caviti ce conflueaz i formeaz chisturi a cror volum se mrete n timp. Simptomatologie: Modificrile fibrochistice pot fi reprezentate de o formaiune asimptomatic sau sunt nsoite de durere sau sensibilitate i uneori de secreie mamelonar. Durerea poate fi nuanat n: senzaie de disconfort, tensiune mamelonar sau durere frust. Apare premenstrual (cnd se constat i o cretere n dimensiune a chisturilor), poate ceda / diminua imediat dup menstruaie (cnd scad n diametru) dar reapare n a doua jumtate a ciclului urmtor. Intereseaz frecvent snul stng dar, poate avea i manifestare bilateral. Poate iradia la nivelul prelungirii axilare, umr sau bra. Examenul fizic: prin palpare se evideniaz arii mai consistente (chisturile sub

tensiune pot avea consisten foarte dur), discret neregulate, sensibile (n funcie de tensiunea sub care se afl lichidul intrachistic), fr reacie cutanat sau fixare pe planurile profunde; uneori pot apare adenopatii fr caracter suspect. La exprimarea mamelonului uneori poate o apare scurgere mamelonar de diferite culori (lactescent, verde, maroniu) la nivelul mai multor pori galactofori, bilateral. Diagnostic paraclinic: Examenul citologic i biochimic se realizeaz prin puncie aspiraie cu ac fin. Se utilizeaz n cazurile cu formaiuni palpabile sau placarde mastozice, cnd se extrage un lichid (ce conine proteine, electrolii i hormoni) de culoare diferit (galben pal, verde nchis sau maroniu) sau sanguinolent. n acest caz se indic biopsie excizional. n cazul n care rezultatul punciei biopsie cu ac fin este negativ (nu relev un proces malign) dar formaiunea persist timp de cteva luni este indicat excizia acesteia. Mamografia imaginea tipic este o opacitate rotund sau ovalar, omogen, cu contururi regulate, cu densitate mai mic dect cea a tumorilor solide, iar n pereii chisturilor pot exista calcificri. Metoda este util i n cazul chisturilor suspecte, adic cele ce prezint o ngroare parietal sau vegetaii intrachistice. Ecografia are fiabilitate mai mic dect mamografia, neputnd detecta microcalcificrile, i nu prezint aceeai sensibilitate la nivelul snilor cu coninut adipos crescut ca i mamografia. Puncia biopsie indicat n cazul unui placard mastozic persistent dup un tratament medical, leziuni ce prezint elemente citologice suspecte decelate prin puncie aspiraie, sau n cazul unui chist hemoragic recidivant.

Relaia MFK i cancerul: MFK nu se asociaz cu un risc crescut de cancer mamar, excluznd cazurile n care exist dovezi histologice de modificri proliferative epiteliale cu sau fr atipie. Prezena leziunilor chistice nu determin creterea riscului de cancer mamar dar asocierea ntre leziunile chistice i istoricul familial de cancer mamar determina creterea acestui risc de aproximativ trei ori. Tratament: Medical Durerea mamar asociat cu modificrile fibrochistice poate fi tratat (n special cazurile cu mastodinii intense) cu Danazol, un androgen sintetic cu aciuni antigonadotrope i inhibitorii ale sintezei steroizilor sexuali, acesta reducnd i nodularitatea snilor precum i scurgerile mamelonare. Contraceptivele orale utilizate perioade ndelungate (3-4 ani) reduc la jumtate, dup unii autori, incidena modificrilor fibrochistice cu atipii ductale minime comparativ cu cele care nu folosesc aceste preparate. Se evit ns preparatele cu coninut mare de estrogeni i se prefer pilulele contraceptive combinate, cu predominan progesteronic. Administrarea progesteronului pe cale sistemic are efecte antalgice bune, ns tratamentul trebuie urmat o perioad ndelungat (9-12 luni) ceea ce este uneori greu de acceptat de paciente datorit efectelor secundare (n special cretere n greutate). Administrarea local de preparate cu progesteron (Promastop, Progestogel, Mastoprofen)

are efecte certe dar inconstante. O reducere i chiar dispariie a simptomatologiei s-a constatat dup ntreruperea aportului de cafea, ciocolat, ceai negru. Administrarea vitaminei E (400 UI / zi) i vitaminei B6 este de asemenea util la unele paciente. Chirurgical Caracterul evolutiv incert ca i caracterul difuz al leziunilor face ca opiunile chirurgicale s fie limitate. Mastectomia parial este indicat n cazul unei formaiuni palpabile ce persist dup o puncie evacuatorie iar biopsia exerez este indicat cnd exist o anomalie clinic sau radiologic.
Fibroadenomul mamar

Etiologie, frecven: Fibroadenoamele sunt cele mai frecvente tumori mamare benigne, ce apar de obicei la femeile tinere (20-35 de ani), dar i la adolescente (fibroadenomul juvenil caracterizat de cretere rapid n dimensiuni i asociere cu dilataii venoase la nivelul tegumentului adiacent) cnd sunt mai frecvente dect chisturile. Survin rar n postmenopauz, sub form calcificat. Frecvena mare la adolescente i tinere, creterea n volum n sarcin, sunt argumente pentru teoria influenei estrogenice sau a unui dezechilibru E / P (fibroadenoamele sunt hormonodependente n relaie cu excesul estrogenic). Macroscopic, sunt formaiuni unice (rareori multiple), bine delimitate, pseudocapsulate, cu suprafaa neted. Pe seciune au culoare alb-cenuie sau roz. Microscopic prezint dou componente: epitelial i stromal. n leziunile vechi i la pacientele n postmenopauz se pot observa calcificri la nivelul stromei. Frecvent, pacienta descoper prezena unei formaiuni prin auto palpare. Formaiunea are 2-4 cm n diametru (n momentul depistrii dar n timp, pot atinge dimensiuni impresionante), consisten elastic (ce nu se modific n cursul ciclului menstrual), nedureroas, mobil pe planurile superficiale i profunde (rareori fixate la piele, peretele toracic sau esuturile peritumorale). Frecvent sunt bilobate iar la palpare se poate detecta o depresiune. Examenul citologic al aspiratului cu ac subire acest procedeu este utilizat numai n cazurile n care pacienta refuz intervenia chirurgical, sau leziunea fiind considerat fr risc, cazul rmne n supraveghere, cci restul cazurilor beneficiaz de biopsie excizional cu examen anatomopatologic extemporaneu. Ecografia este util n diferenierea leziunilor solide de cele chistice i pentru dirijarea acului de puncie aspiraie n leziune. Mamografia se consider c nu este o metod de diagnostic foarte util deoarece fibroadenoamele sunt caracteristice vrstelor sub 30 de ani.

Anatomie patologic:

Clinic:

Paraclinic:

Tratament: De elecie, tratamentul utilizat este excizia tumoral, justificat de tendina la cretere n volum i de posibilitatea (redus) transformrii carcinomatoase.
Tumora filod

Definiie: Este o tumor fibro-epitelial, caracterizat printr-o celularitate mai dens a componentei conjunctive dect fibroadenomul, evoluie benign, uneori recidivant sau metastazant. Etiologie, frecven: Etiologia este necunoscut dar se presupune c este o variant evolutiv a fibroadenomului caracterizat prin proliferarea exagerat a componentei conjunctive. Sunt tumori rare, ce pot apare la orice vrst dar, sunt mai frecvente la femeile aflate n decada a cincea sau a asea de via. Pacientele relateaz un istoric ndelungat de nodul stabil care la un moment dat a nceput s creasc n dimensiuni. Volumul tumorii este variabil (de la 1 cm la 30-40 cm diametru), sunt rotunjite, boselate, policiclice, dure, nedureroase. Cele cu volum redus sunt mobile dar cele de dimensiuni mai mari pot adera la fascia marelui pectoral sau la piele, unde pot provoca ulceraii i necroze i dau tegumentului aspect subiat i o coloraie albastru violaceu. Pe seciune tumora are culoarea alb cenuie, i nu exist o capsul veritabil dei are tendina la enucleere. Mamografia i ecografia vor evidenia o opacitate bine circumscris, foarte dens, ovoidal sau polilobat, cu contur neted, iar n unele cazuri n interiorul tumorii se observ calcificri.

Aspecte anatomo- clinice:

Investigaii paraclinice:

Evoluie: Caracteristicile evolutive ale tumorii filode sunt reprezentate de recidiva local (la nivelul zonei de exerez tumoral, la intervale variabile de timp de la intervenia chirurgical primar) i de metastaze (manifeste dup unul sau dou episoade de recidiv local), ariile de metastazare fiind plmnul i esutul osos. Tratament: Este exclusiv chirurgical i const n exereza larg a tumorii; n cazul tumorilor mici este suficient tumorectomia iar n cazul tumorilor voluminoase la nivelul unor sni mici, se practic mastectomia total; excizia ganglionilor limfatici nu este indicat.

Diagnosticul precoce n cancerul genito-mamar

Cancerul mamar

Datorit incidenei i mortalitii crescute datorate acestui tip de cancer, screeningul este o metod salutar ce permite detectarea cancerului de sn nainte ca tumora s fie palpabil la femeile asimptomatice i d posibilitatea unor intervenii conservatoare . Metodele de detectare ce pot fi utilizate sunt: Autoexaminarea sistematic a snilor. Mamografia este un studiu radiologic al glandei mamare (considerat deosebit de eficient n screening), ce poate detecta procesele tumorale nainte ca ele s fie accesibile examenului clinic (sub 0,5-1 cm) iar n cazurile cu tumora palpabil permite evitarea punciei-biopsie n leziunile benigne. Dup vrsta de 50 de ani, cazurile asimptomatice vor fi examinate mamografic anual. Examenul citologic se realizeaz frotiuri din materialul obinut prin puncie sau din scurgerea mamelonar. Tomografia computerizat util n detectarea proceselor dezvoltate n zonele din periferia esutului mamar. Rezonana magnetic nuclear permite evitarea iradierilor, realizarea diferenierilor benign / malign, ncadrare stadial preoperatorie mai precis. Examen extemporaneu foarte util n cazurile de diagnostic incert sau cnd posibilitile de investigaie sunt insuficiente. Orienteaz decizia chirurgical imediat prin examinarea anatomo-patologic a piesei excizate. Alte investigaii utilizate cu valoare prognostic: catepsina D, genele supresoare, oncogenele celulare, receptori, activitatea proliferativ (markerii proliferrii).
Cancerul ovarian

Dei cancerul ovarian determin de dou ori mai multe decese dect cancerul de col uterin, nu exist nc o metod optim n screeningul ovarian ceea ce explic rata ridicat a mortalitii prin cancer ovarian. Metodele propuse n screening sunt: Ultrasonografia sonografia transvaginal efectuat n condiii optime este cea mai bun metod de screening. Teste biochimice markerul tumoral ideal trebuie s aib specificitate n depistarea malignitii i s nu fie prezent n esuturile necanceroase. Cel mai studiat este antigenul CA 125, cazurile cu valori mai mari sau egale cu 30-35 U/ml fiind dirijate pentru explorare ecografic.

Cancerul endometrial

Nu poate fi precizat o metod ideal n screeningul cancerului uterin, dar femeile cu sngerri n postmenopauz necesit evaluare prin examen sonografic, efectuarea histeroscopiei asociat cu biopsia de endometru.
Cancerul de col uterin

Cea mai eficient metod n screeningul cancerului cervical, ce a determinat scderea incidenei i ratei mortalitii este frotiul Papanicolau, pe care unii autori l recomand a se efectua anual, la femeile ce se ncadreaz n grupele de risc. Cervicografia realizeaz imagini detaliate ale colului i poriunii superioare a vaginului dup badijonare cu acid acetic. Este un adjuvant al citologiei. Colposcopia indicat pentru analiza cazurilor cu frotiuri anormale, fiind o metoda de selectare a cazurilor n realizarea biopsiei.

Afeciunile oro-maxilo-faciale i patologia ginecologic

Introducere

Mucoasa bucal exprim prin modaliti reacionale specifice, unele din situaiile generale ale organismului, fiind cunoscut i influena hormonal asupra parodoniului n diferite perioade ale vieii femeii. Mucoasa cavitii bucale urmrete biologia ciclic a organismului feminin, reproducnd momentele cheie ale maturizrii sexuale (pubertatea), ciclurile reproductoare (menstruaia) i ncetarea lor (menopauza). Simptomele dependente de hormonii sexuali se manifest periodic, sunt reversibile i nespecifice, iar implicarea hormonilor estrogeni n producerea diferitelor afeciuni buco-dentare este cert. Acetia joac un rol important att la nivelul formaiunilor epiteliale, ct i n ceea ce privete permeabilitatea tisular prin modificarea vascularizaiei parodoniului producnd proliferarea esutului conjunctiv. Influena progesteronului asupra esutului peridontal este exprimat prin relaxarea fibrelor elastice i colagene, cu lrgirea spaiului periodontal, determinnd deci o mobilitate sporit a dinilor.
Pubertatea

n perioada pubertar, una din cele mai frecvente afeciuni gingivale este hiperplazia gingival de pubertate, determinat de flora patogen polimorf asociat cu o igien bucal deficitar pe fondul unei hiperestrogenii, caracteristic vrstei. Clinic, se manifest printr-o ngroare inestetic a gingiei marginale (n special n regiunea anterioar gingival a maxilarului superior), precum i prin gingivoragii spontane sau declanate de microtraumatisme. Afeciunea poate apare i nainte de pubertate, persist cteva luni sau chiar ani i regreseaz spontan, pentru a se stabiliza la perioada adult fr tratament. Ca posibil terapie amintim administrarea vitaminelor A, C i a celor din complexul B, igien bucal corespunzatoare, lavaj bucal cu soluie slab de ap oxigenat sau permanganat de potasiu. Caria dentar din momentul apariiei, evoluia este agresiv, uneori putnd afecta mai muli dini, simultan. Durerea i cracmentul articulaiei temporo-mandibulare a fost descris mai ales la pacientele cu dismenoree. Parodontita marginal cronic este caracterizat prin resorbie alveolar brusc, cu pierderea dinilor molari, precum i de un proces inflamator gingival, cu / fr pungi alveolare purulente.

Perioada adult

Menstruaia nu este factorul determinant n declanarea bolilor gingivale, dar, provoac un efect pronunat n esuturile gingivale i asupra factorilor de iritaie local. Astfel, modificarea uoar a vascularizaiei parodoniului poate induce aciunea acestor factori precum i a factorilor exogeni. Modificrile hormonale din perioada adult constau ntr-o cheratinizare i descuamare mrit n strns relaie cu variaiile hormonilor estrogeni din cursul ciclului menstrual. Astfel, s-a constatat c premenstrual, la femeile tinere, poate apare gingivita menstrual (de fapt o exacerbare a leziunilor cronice gingivale) tradus printr-o inflamaie dureroas a gingiei marginale, cu congestie, edem i fragilitate vascular precum i hiperplazia esutului conjunctiv. De asemeni, la femeile cu sindrom premenstrual, s-au observat pusee de parodontit cu alveolit mixt. Repetarea regulat i ritmic a acestor manifestri la fiecare ciclu menstrual, i dispariia lor regulat i ritmic, favorizeaz n timp dezvoltarea unei parodontoze. De remarcat ns c un ciclu menstrual neregulat nu exclude apariia acestei patologii. Cunoscute sunt i leziunile herpetiforme (herpesul catamenial), cu localizare bucal, ce nu beneficiaz de nici un tratament eficient, dar care dispare spontan, odat cu naintarea n vrst. Se recomand evitarea tratamentelor stomatologice n timpul menstruaiei. Un aspect controversat este reprezentat de patologia stomatologic i contraceptivele orale. Unele studii relev faptul c administrarea ndelungat a contraceptivelor orale ar predispune gingia la inflamaii, ca patologie specific fiind descris gingivita eritematoas, hiperplazic sau epulisul. Se pare ns c, legtura contraceptive orale patologie stomatologic poate fi fcut numai dac aceasta nu a existat nainte de nceperea terapiei cu contraceptive i dispare odat cu ntreruperea ei.
Menopauza

Tulburrile endocrine cauzate de oprirea secreiei ovariene (scderea treptat a hormonilor steroizi i n principal a estrogenilor) determin apariia fenomenelor patologice parodontale, greu de izolat din contextual gingival. Exist o mare diversitate de semne i simptome bucale specifice acestei perioade: Alterarea senzaiei gustative: gust acru, srat, metalic, etc. Algii de tip vascular sau sindroame dureroase temporo-mandibulare i alveolare, avnd ca substrat osteoporoza generalizat din menopauz. Glosodinii n puncte fixe ale limbii sau cu caracter difuz. Uscciune bucal determinat de scderea secreiei salivare i modificarea pH-ului. Gingivo-stomatita: atrofie gingival cu diminuarea keratinizrii superficiale, mucoasa palid, strlucitoare, cu perioade de congestie intense, asociat cu uscciune marcat i hipersensibilitate la stimuli chimici sau termici. Dificultate n pstrarea protezelor amovibile, dificil de tolerat datorit epiteliului subire i atrofic al mucoasei, contactul permanent al acestuia pe suprafaa protezei constituind o zon de iritaie continu, dureroas, cu potenial de suprainfecie.

Perioada de senescen (65-70 de ani)

Este caracterizat prin deficit n testosteron, gonadotrofin, estrogeni, corticoizi. Manifestrile patologice buco-dentare asociate acestei perioade sunt: scderea cantitativ salivar, predispozitie crescut la candidoza bucal, ntreg contextul crend condiii favorizante de apariie se dezvoltare a cariilor pe eventualii dini existeni. Att n perioada menopauzal ct i n perioada de senescen, tratamentul afeciunilor buco-dentare nu are caracteristici particulare, dar, pstrarea unei igiene bucale riguroase, controlul periodic stomatologic, precum i realizarea unor proteze amovibile de calitate sunt obligatorii. Tratamentul hormonal de substituie trebuie asociat cu tratamentele specifice.

Elemente de planificare familial

Metodele de planificare familial sunt reprezentate de: contracepie, contracepia post-coital, sterilizare, ntreruperea sarcinii la cerere, reproducerea uman asistat.
Definiii

Planificarea familial. Ansamblu de mijloace i metode care permit alegerea voluntar de ctre un cuplu a numrului de copii pe care i doresc i a intervalului dintre nateri Contracepie. Ansamblu de procedee prin care se nltur riscul fecundant al unui contact sexual, ntr-un mod temporar i reversibil Eficiena contracepiei. Se msoar prin proporia n care fertilitatea natural scade prin folosirea metodei contraceptive alese. Indicele Pearl. Msoar eficiena contracepiei prin exprimarea numrului de eecuri n funcie de numrul de sarcini / 100 ani-femeie expus riscului. Indicele Pearl este proporional cu numrul de concepii accidentale i durata perioadei n care femeia este supus riscului de concepie, i se exprim prin formula: R= Numr de concepii accidentale x 1200 . Numrul lunilor de expunere la riscul de concepie

*=metode aflate n cercetare

Tabel . Metode de planificare familial Tabel . Criterii pentru alegerea metodei contraceptive

Abstinena periodic se bazeaz pe evitarea contactului sexual n perioada fertil a ciclului menstrual. Rata de eec este mare, 10-30 sarcini/100 utilizatori/an. Este folosit n special atunci cnd exist teama de efecte secundare ale altor metode, constrngeri religioase sau nu exist alte metode la ndemn. Metoda temperaturii bazale const n msurarea zilnic a temperaturii vaginal, oral sau rectal, dimineaa nainte de a cobor din pat, cu efectuarea unui grafic al acesteia i abinerea de la contactul sexual din prima zi a ciclului pn a treia zi consecutiv de ascensiune termic (aceasta aparnd n momentul ovulaiei). Metoda glerei cervicale Billings const n recunoaterea modificrilor ovulatorii ale mucusului cervical, acesta devenind tot mai abundent i mai filant pe msur ce se apropie ovulaia. Ultima zi n care mucusul are aceste caracteristici se numete ziua de pic a mucusului. Contactul sexual este permis imediat dup ciclu pn apare senzaia de mucus filant i din seara celei de-a patra zile dup nregistrarea pic-ului de mucus.

Folosirea acestei metode se face numai n absena oricrei infecii vaginale sau cervicale. Metoda calendarului este cea mai utilizat tehnic de abstinen periodic, dar necesit pentru reuit un ciclu menstrual regulat. Se nregistreaz durata ultimelor 6 cicluri menstruale. Se calculeaz prima zi fertil scznd 18 din durata celui mai scurt ciclu i ultima zi fertil scznd 11 din durata celui mai lung ciclu. Metoda simpto-termic reunete primele trei metode de abstinen periodic, scznd att rata insuccesului ct i durata perioadei de abstinen.
Dispozitivul intrauterin (steriletul)

Mecanism de aciune 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. mpiedic nidaia prin apariia unei reacii inflamatorii de corp strin la nivelul endometrului (cupru) sau modificarea hormonal a acestuia (progesteron) Aciunea cuprului asupra glerei cervicale Aciune toxic a cuprului asupra spermatozoizilor Aciunea cuprului asupra ovocitelor i embrionului Multipare care doresc contracepie reversibil Paciente care refuz metodele ce presupun interferena cu actul sexual Alptare Prezena unui factor de risc pentru contracepia hormonal Paciente care nu au suficient intimitate pentru manipularea altui contraceptiv Infecie genital acut sau recent (pelviperitonit, salpingit, endometrit) Sarcina i lehuzie Sarcin ectopic n antecedente Malformaii uterine Fibrom submucos sau polip endometrial Hemoragii genitale nediagnosticate Cancer genital Valvulopatii cardiace cu risc de endocardit Coagulopatii Tratamente imunosupresive Boal Wilson, alergie la cupru (pentru steriletele cu cupru) Nuliparitate (mai ales la o femeie tnr) Parteneri multipli Infecii anexiale n antecedente Uter cicatricial Stenoz de col Dismenoreee i menoragii (cu excepia steriletelor cu progesteron) Anemie (cu excepia steriletelor cu progesteron)

Indicaii

Contraindicaii absolute ale steriletului

Contraindicaii relative ale steriletului

Tratamente antiinflamatorii de lung durat Displazie de col

Contraindicaii temporare ale steriletului Vaginite, cervicite Diabet neechilibrat nainte de introducerea steriletului este necesar un examen general i genital complet, efectuarea hemoleucogramei, VSH i probelor de coagulare. Dimensiunile i forma steriletului (T sau Multiload) se aleg n funcie de dimensiunile cavitii uterine determinate prin histerometrie. Se prefer inserarea sa n timpul ciclului deoarece astfel se evit riscul de a l plasa pe o sarcin, canalul cervical este deschis, ceea ce uureaz inseria, i se evit anxietatea pacientei provocat de sngerarea legat de inserie. Dac pacienta a nscut de curnd, steriletul se poate insera dup 40 zile de la natere (sau imediat dup un avort spontan sau terapeutic). Pacienta trebuie avertizat c n primele zile dup introducerea steriletului pot apare dureri hipogastrice, modificarea culorii secreiei vaginale, menstruaii mai abundente sau chiar expulzia spontan a steriletului. De asemenea, ea trebuie nvat s controleze prezena firelor steriletului i s se prezinte la control daca nu le mai poate palpa. Primul control se face la 3 luni, iar urmtoarele la 6 luni. Extragerea steriletului se face la cererea pacientei, dac a aprut o contraindicaie, dac a expirat sau la menopauz (dup un an de amenoree). Complicaii ale steriletului Perforaie uterin: 0,6-3,4 Expulzia spontan a steriletului: 0,7-8,0% Dureri pelvine: 1,4-14,2% Metroragii, creterea duratei i fluxului menstrual (50-70%) Infecii genitale (endometrite, anexite, pelviperitonite): 2% Sarcini intra sau extra uterine: 3-9%

Contracepia hormonal feminin

Tabel. Tipuri de estrogeni i progestative folosite n contraceptivele orale

Contraceptivele hormonale sunt preparate de estrogeni i/sau progesteron care au o eficien crescut n prevenirea apariiei sarcinii. Calea de administrare este oral, injectabil, vaginal sau transdermic. Contraceptivele orale pot avea aceeai doz de hormoni (monofazice), doze diferite de estrogeni i/sau progestativ (bifazice i trifazice) sau pot avea progestativ numai n a doua jumtate a ciclului (secveniale). Sunt condiionate n folii de 21 pilule sau 28 pilule, n ultimul caz fiind adugate 7 pilule placebo pentru ca pacienta s nu piard reflexul de a lua o pilul zilnic.
Tabel . Mecanisme de aciune ale contracepiei hormonale Tabel . Efecte secundare ale estroprogestativelor

Efecte terapeutice ale estroprogestativelor Corectarea dereglrilor menstruale: (dismenoree, menoragii, modificri ale ritmului menstrual) Prevenirea sarcinilor extrauterine n salpingite Scderea pierderilor de snge n anemia feripriv Ameliorarea mastopatiilor benigne Tratamentul chitilor funcionali de ovar Prevenirea cancerului de ovar Prevenirea cancerului de endometru Tratamentul hiperandrogeniei Prevenirea poliartritei reumatoide
Tabel . Contraindicaiile contraceptivelor orale

Alegerea unei pilule contraceptive Prima consultaie nainte de prescrierea unui anticoncepional oral se va face o anamnez amnunit, insistnd asupra urmtoarelor aspecte: antecedente personale i familiale caracterele ciclului menstrual reaciile pacientei la tratamente hormonale anterioare fumat sau tratamente cronice Examenul fizic general va cuprinde: msurarea greutii i a tensiunii arteriale inspecia i palparea snilor palpare n hipocondrul drept (cutarea unei afeciuni hepatice) examen genital complet palparea tiroidei examenul membrelor inferioare varice, edeme) Examenele de laborator necesare sunt: la toate pacientele - frotiu citodiagnostic la adolescente - test pentru Chlamydia la pacientele peste 35 ani - mamografie la pacientele peste 40 ani sau cu antecedente semnificative - profil lipidic (colesterol, HDL, LDL, trigliceride), glicemie jeun. Utilizarea pilulei Folia se ncepe n prima sau a 5a zi a ciclului, n ultimul caz fiind necesar nc o metod de contracepie n primele 14 zile ale ciclului. Pilulele se iau la aceeai or n fiecare zi, cu o pauz de 7 zile ntre folii dac acestea au 21 pilule sau fr pauz dac foliile sunt de 28 pilule. Dac pacienta a uitat o pilul, aceasta trebuie luat imediat ce i-a amintit, urmtoarea se ia la ora obinuit, i se folosete o metod suplimentar de contracepie pe durata ciclului respectiv. Pacienta trebuie avertizat c n primele trei luni de la nceperea pilulei pot apare mici sngerri, greuri, ameeli, senzaie de tensiune n sni, cefalee.

Supravegherea tratamentului cu contraceptive orale Primul control se va face dup trei luni de la nceperea pilulei i const ntr-un examen fizic complet cu msurarea greutii i a tensiunii arteriale. La femeile peste 40 ani sau cu antecedente semnificative, se va repeta profilul lipidic i glicemia. n continuare, controalele se vor efectua la 6 luni pentru adolescente i femeile n perioada perimenopauzal, i anual n celelalte cazuri. Situaii care impun ntreruperea contracepiei orale Sarcin confirmat sau bnuit Cefalee cu caracter de migren, repetat sau cu intensitate neobinuit Modificri brute ale percepiei vizuale sau auditive Semne ale unui debut de tromboflebit sau embolie pulmonar (durere n molet, edeme, junghi toracic, tuse de cauz necunoscut) Apariia de crize epileptice sau creterea frecvenei lor Icter, hepatit sau prurit generalizat Cretere a tensiunii arteriale ( 160/ 100). Creterea dimensiunilor unui fibrom. Probe funcionale hepatice anormale, hepatomegalie Imobilizare prelungit dup un accident sau intervenie chirurgical (se ntrerup cu 6 sptmni nainte) Pilula numai cu progesteron este indicat la femeile peste 35-40 ani, fumtoare, diabetice, care alpteaz, obeze, hipertensive, cu migren sau alte complicaii legate de estrogenii din pilula combinat. Contraindicaiile sale sunt cancerul genital, boli arteriale cerebro-vasculare sau coronariene, sarcina, boli hepatice acute, sngerri genitale anormale nediagnosticate. Administrarea lor este continu iar pacienta trebuie avertizat de riscul apariiei sngerrilor intermenstruale. Este foarte important ca aceste pilule s fie luate la or fix, o ntrziere de numai 3 ore impunnd folosirea unei metode contraceptive adiionale pentru urmtoarele 48 ore. Contraceptivele injectabile progestative sunt preparate depot cu un efect de 2-3 luni. Cele mai folosite sunt acetatul de medroxiprogesteron (150 mg la 3 luni) i enantatul de noretisteron (200 mg la 2-3 luni). Sunt indicate n special n perioada de alptare sau la femei care nu pot lua contraceptive orale (program neregulat, afeciuni psihice). Pot determina schimbri ale caracterului ciclului menstrual sau mici metroragii. Repetarea regulat a injeciei este esenial pentru evitarea sarcinii. Implanturile subdermice progestative constau n inserarea subdermic la nivelul braului a 6 capsule cu 36 mg levonorgestrel de 2,4X34 mm, care asigur o protecie de 5 ani fa de sarcin. Metoda este reversibil imediat ce capsulele sunt extrase chirurgical. Momentul inseriei lor este prima sptmn a ciclului sau dup 6 sptmni postpartum, iar controlul se face la 3 luni. Contracepia post- coital Este necesar n cazul unui contact sexual forat sau neprevzut, sau atunci cnd apar accidente n folosirea metodelor-barier (ruperea prezervativului), i se bazeaz pe administrarea unor doze mari de hormoni care modific imediat endometrul, fcndu-l impropriu pentru implantaie, sau introducerea unui DIU.

Efectele secundare ale contracepiei post-coitale sunt reprezentate de: greuri, vrsturi, migrene, mastodinie.
Metodele-barier

Metodele de contracepie-barier acioneaz prin blocarea intrrii spermatozoizilor n uter. Ele pot fi temporare (prezervativul, diafragmul, cupola carvical, spermicidele) i definitive (sterilizarea chirurgical). Aceste metode nu au contraindicaii i sunt recomandate pentru persoanele cu parteneri multipli i contacte sexuale neregulate (prezervativul), atunci cnd alte metode de contracepie sunt contraindicate medical sau ineficiente temporar (pilule uitate, sterilet ascensionat, tratamente care scad eficiena contraceptivelor orale, n perioada fertil a ciclului combinate cu metoda abstinenei periodice, n timpul amenoreei de lactaie, n primele 3 luni dup vasectomie, n perioada de investigare a unor simptome ginecologice). Dezavantajul major este reprezentat de interferena cu actul sexual, care nu este tolerat de toate cuplurile. Prezervativul este o membran de cauciuc destinat acoperirii penisului n erecie, cu forme, culori, lubrefiere, grosime, textur diferite. Se poate folosi ca atare sau mpreun cu un spermicid. Este singura metod de contracepie care asigur protejarea de boli cu transmitere sexual. Pentru ca folosirea prezervativului s aib eficien maxim, trebuie respectate o serie de reguli: acesta se pune nainte de nceperea contactului sexual, se las un spaiu de 0,5 cm la vrful lui excluznd aerul prin comprimare cu degetele, nu se folosesc alte lubrefiante dect cele recomandate de productorul prezervativului, dup ejaculare penisul se retrage din vagin atta timp ct este nc n erecie i innd prezervativul cu degetele astfel nct lichidul spermatic s nu se mprtie, iar n cazul ruperii accidentale se folosete imediat o metod de contracepie postcoital. Diafragma este o membran de cauciuc inserat pe un inel de cauciuc sau metal mai rigid, n interiorul creia se pune un spermicid i apoi se introduce n vagin astfel nct s acopere colul uterin. Diafragma este recomandat la femeile care doresc o metod de contracepie independent de partener i care interfer mai puin cu momentul contactului sexual, care au la dispoziie intimitatea necesar inserrii diafragmei i condiiile de igien necesare pentru curarea ei. Contraindicaiile relative ale diafragmei sunt: antecedente de oc toxico-septic infecii urinare repetate malformaii sau tumori vaginale prolaps genital primele 12 sptmni dup o natere la termen incapacitatea pacientei de a-i pune i scoate singur diafragma. Diametrul diafragmei (50-105 mm) trebuie ales de medic n funcie de dimensiunile vaginului pacientei. Diafragma se monteaz cu maximum 2 ore nainte de contactul sexual i se las pe loc cel puin 6 ore dup acesta. Durata de utilizare a unei diafragme este 2 ani. Efectele adverse pot fi reprezentate de infecii urinare, iritaii locale, disconfort al partenerilor, vaginite. Cupola sau capionul cervical este un dispozitiv de cauciuc mulat pe colul uterin, care se folosete mpreun cu un spermicid, la fel ca diafragma. Spermicidele sunt substane chimice care distrug spermatozoizii (nonoxynol-9,

octoxynol-9, mefengol). Pot fi condiionate sub form de creme, foie, geluri, ovule, tablete efervescente, sprayuri sau burei vaginali. Au eficien redus dac sunt folosite izolat, dar sunt foarte eficiente n asociere cu diafragma sau prezervativul. Spermicidele trebuie introduse cu cel mult o or nainte de contactul sexual i lsate pe loc cel puin 6 ore dup acesta. Dac ntre timp se dorete un nou contact sexual, este necesar introducerea unei noi doze de spermicid. Sterilizarea chirurgical feminin este o metod-barier definitiv care const n obstruarea trompelor uterine. Aceast metod este indicat pentru femeile care au mai mulii copii i care consider c familia lor este complet, atunci cnd exist o contraindicaie medical absolut pentru sarcin, n boli psihice sau boli genetice cu risc mare de transmitere. Metoda presupune o intervenie chirurgical, cu riscurile anestezice i tehnice inerente, care trebuie s fie explicate foarte bine cuplului, la fel ca i ireversibilitatea metodei. nainte de sterilizare pacienta trebuie s semneze un consimmnt informat, acordul partenerului fiind sau nu necesar n funcie de legislaia rii respective. Sterilizarea chirurgical se face numai n spitale dotate cu sli de operaie i condiii de anestezie corespunztoare. Contraindicaiile absolute ale sterilizrii chirurgicale feminine sunt temporare i permanente. Cele temporare sunt reprezentate de: sarcin sau suspiciune de sarcin, infecii pelvine sau sistemice, iar pentru pacientele cu o sarcin recent n antecedente - septicemia puerperal, membrane rupte de mai mult de 24 ore, HTA persistent dup natere, hemoragii ante-sau postpartum soldate cu anemie sever, psihoza postpartum, stare de sntate precar a nou-nscutului, avort septic recent. Contraindicaiile relative sunt reprezentate de afeciuni care pot mri riscul sau dificultatea tehnicii chirurgicale sau anestezice: afeciuni cardiorespiratorii, HTA, DZ, discrazii sanguine, anemii severe, tumori pelvine, inflamaii pelvine n antecedente, complicaii chirurgicale abdominale sau pelvine n antecedente, obezitate gradul II sau III, hernie ombilical, trombembolii n antecedente. Ligatura tubar se poate face n timpul unei operaii cezariene sau al altei intervenii chirurgicale, n primele 24 ore postpartum sau fr legtur cu naterea. Avantajul sterilizrii imediat postpartum l constituie posibilitatea efecturii unei incizii ombilicale foarte mici i estetice (minilaparotomie), cu risc chirurgical minim. n afara perioadei puerperale ligatura tubar se poate efectua pe cale clasic sau laparoscopic. Modalitile prin care se realizeaz ocluzia tubar sunt multiple, cele mai folosite fiind ligatura Pomeroy, inelul, clipul, tehnica Parkland de ligaturare dubl cu rezecia poriunii dintre ligaturi, electrocoagularea. Salpingectomia i histerectomia nu sunt tehnici de sterilizare de rutin, ele fiind rezervate pacientelor cu patologie asociat care indic aceste intervenii. Complicaiile ligaturii tubare pot fi reprezentate de hemoragie intraperitoneal, peritonit, hematoame ale peretelui abdominal, infecii ale plgii operatorii, leziuni uterine, intestinale sau vezicale, embolii. n mod cu totul excepional trompele se pot repermeabiliza dup ligatur.
Fig. 22. Ligatura tubar

Sterilizarea chirurgical masculin

Vasectomia const n ocluzionarea prin ligatur i/sau secionare a canalelor deferente masculine, astfel nct spermatozoizii s nu mai ajung n lichidul ejaculat.

Vasectomia este una din cele mai eficiente metode de contracepie, rata de eec fiind sub 1%. Contraindicaiile absolute temporare sunt reprezentate de infecii acute pn la vindecarea lor. Contraindicaiile relative sunt: hidrocelul sau varicocelul de dimensiuni mari, hernia inguinal, filaarioza, testicul necobort, tumori intrascrotale, anemii sau deficite de coagulare, impotena. Dup intervenie este necesar utilizarea unei metode contraceptive asociate pn se demonstreaz azoospermia (n general spermatozoizii dispar dup 20 ejaculri, iar intervalul de timp n care se instaleaz azoospermia este 74 zile - 12 sptmni). Intervenia se efectueaz cu anestezie local prin efectuarea a dou incizii mici n regiunea inguinal. Postoperator este recomandat repaus fizic 48 ore. Complicaiile vasectomiei pot fi : infecii locale, hematoame, granuloame de fir. Vasectomia nu afecteaz dinamica sexual.
Fig. 23. Vasectomie.

Reproducerea asistat

Reproducerea asistat medical se definete ca totalitatea tehnicilor care implic manipularea clinic i biologic a ovocitelor, spermei sau amndorura, cu sau fr fertilizare in vitro, n scopul obinerii unei sarcini. Indicaiile sunt infertilitatea de cuplu i evitarea transmiterii unei boli ereditare. Tehnicile au fost standardizate, simplificate i n prezent au o rat destul de mare de succes. Ele sunt inseminarea artificial, transferul intrafalopian al gameilor i fertilizarea in vitro. Recoltarea ovocitelor se face fie n timpul unui ciclu natural, fie dup stimulare ovarian cu clomifen, gonadotrofine (fr inhibarea gonadotrofinelor endogene) sau analogi de Gn-RH (cu inhibarea gonadotrofinelor endogene), aceasta din urm crescnd numrul de ovocite recoltate i implicit ansele fertilizrii. n prezent modalitatea unanim acceptat de recoltare a ovocitelor este puncia transvaginal ghidat ecografic, alte ci posibile fiiind puncia transabdominal sau recoltarea laparoscopic. Recent a devenit posibil i utilizarea ovocitelor imature recoltate prin biopsie de ovar. Recoltarea spermatozoizilor se face fie prin masturbare, fie prin puncie testicular sau stimularea electric a ejaculrii. Sperma este capacitat in vitro prin diferite tehnici (swim-up sau centrifugare pe gradient de Percoll) i apoi fiecare ovul recoltat este incubat separat cu un numr fix de spermatozoizi. Dac exist probleme de infertilitate masculin se poate recurge la tehnici de micromanipulare a spermei sau ovulului (injectare intracitoplasmatic sau subzonal a spermatozoizilor n ovul A doua zi dup incubare se face controlul microscopic al fertilizrii, 2-3 din embrionii rezultai care arat cel mai promitor sunt transferai intrauterin n stadiul de 2-4-8 celule sau n stadiul de blastocist (n funcie de protocolul laboratorului respectiv), iar restul pot fi congelai pentru transferuri ulterioare.
Fig. 24. Embrion n stadiul de 2-3 celule.

Sperma i ovocitele pot fi i ele congelate, n cazul pacienilor care urmeaz s suporte tratamente ce pot altera calitatea gameilor (radio i chimioterapii) sau castrri chirurgicale. Pentru cuplurile cu afeciuni genetice se poate oferi diagnosticul genetic prenatal prin biopsia de celule embrionare, fiind transferai intrauterin numai embrionii sntoi.

Bibliografie
*** Obstetric i Ginecologie, Manual pentru nvmntul medical superior, editura Medical, Bucureti, 1962. *** World Health Organization. Multinational comparative clinical evaluation of two long-acting injectable contraceptive steroids: norethisterone enanthate given in two dosage regimes and depotmedroxyprogesterone acetate. Final report. Contraception, 28: 1-20, 1983. A. 1. 2. 3. Ancr V., Ionescu C., Ginecologia, editura Naional, Bucureti, 1999. Anghel Rodica, Blnescu I., Cancerul colului uterin, editura Medical AMALTEA, Bucureti, 1996. Audibert F., Hdon B., Arnal F., et al. Results of IVF attempts in patients with unexplained infertility. Hum. Reprod, 4 : 76671, 1989.

B. 4. 5. 6. Bnceanu G., Bnceanu Gabriela, Ghid practic de histeroscopie, editura Medical, Bucureti, 1998. Beck W. W. Jr., Obstetric i Ginecologie, ediia a 4-a, editura Medical Amaltea, Bucureti, Williams & Wilkins, ediia n limba romn (sub redacia Radu Vldreanu). Benedet J. L., Bender H., Jones H. III, Hgan H. Y. S., Pecorelli S., FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers, International Journal of Gynecology & Obstetrics, vol. 70, nr. 2, 209-62, 2000. Berceanu Sabina, Georgescu Brila M., Rebedea T., Ginecologia, editura AIUS, Craiova, 1999. Bruce Deborah, Rymer Janice, The risk and complications of HRT, Contemporary Clinical Gynecol. & Obstet., vol. I, no. 1, pp. 25-34, 2001. Burnett A. F., Clinical Obstetrics and Gynecology, ed. Blackwell Science, 2001.

7. 8. 9. C.

10. Crian N., Nanu D., Terapeutic hormonal ginecologic, editura Societatea {tiinific i Tehnic, Bucureti, 1998. 11. Cummins J. M., Jequier A. M., Concerns and recommendations for intracytoplasmic sperm injection (ICSI) treatment, Hum. Reprod., 1995; Suppl 1: 138-3. D. 12. De Touris H., Henrion R., Delecour M., Abrg illustr de gyncologie et dobsttrique, ed. Masson, Paris, 1984.

13. Dobrovici V., Ginecologia, litografia I. M. F. Iai, 1974. 14. Donayre J., Foreword: IUDs and family planning programs. In Hafez ESE, ed. Progress in Contraceptive Delivery Systems, MTP Press, vol. 2, 1980. F. 15. Fasoli M., Parazzini F., Cecchetti G, et al., Postcoital contraception: an overview of published studies. Contraception 1989; 39: 459-68, 699-700. 16. Flint Marcha, Kronenberg F., Wulf U., Multidisciplinary perspectives on menopause, Annals of New York Academy of Science, vol. 592, 1990. G. 17. Gafar M., Iliescu A., Odontologie, vol. II, Endodonie clinic i practic, editua Medical, Bucureti, 1998. 18. Gavrilescu C., Lupacu Gh., Teleman Gh., ndrumtor practic de Obstetric i Ginecologie, litografia I. M. F. Iasi, 1987. 19. Glasier A, et al N. Engl. J. Med., 327:1041, 1992. 20. Govan A. D. T., Hodge C., Callander R., Gynaecology illustrated, Churchill Livingstone, 3dr edition, Edinburgh, 1985. H. 21. Hamberger L, Sjgren A, Lundin K, et al. Microfertilization techniques the Swedish experience., Reprod. Fertil. Dev., 1995; 7: 263-8. 22. Huezo C.M., Briggs C., Ghid al serviciilor de planificare familial, International Planned Parenthood Federation, 1997. K. 23. Kaunitz A, Illions E, Jones J, et al., Contraception. Med. Clin. North. Am., 1995; 79: 1337-402. 24. Kistners Gynecology Principles and Practice, Year Book Medical Publishers Inc., 1990. L. 25. Loudon N. Handbook of Family Planning. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1985. N. 26. Novak, Ginecologie, editura Medical Callisto, 1999. O. 27. Onofriescu M., Ginecologie Curs pentru studeni i rezideni, editura Vasiliana 98, Iai, 2002.

P. 28. Pelinescu-Onciul D., Bari Maria, Curs de Obstetric Ginecologie pentru studenii i absolvenii Facultii de Stomatologie, editura Didactic i Pedagogic R. A., Bucureti, 1996. 29. Pricop Florentina, Costchescu Gh., Diaconescu M. R., Buureanu {t., Elemente de Obstetric Ginecologie i Chirurgie pentru studenii Facultii de Stomatologie, editura Tehnic, Chiinu, 1994. 30. Pricop Florentina, Planificare familial Elemente interdisciplinare, Casa de editur Venus, Iai, 1997. 31. Pricop M., Curs de Obstetric i Ginecologie, vol. Ginecologia, colecia Universitaria, Institutul European, Iai, 2001. 32. Pricop M., Ginecologia, Curs pentru studenii anului VI medicin general, litografia U. M. F. Iasi, 1993. 33. Pricop M., Oncologie ginecologic clinic, editura Polirom, Iai, 2000. R. 34. Raine-Fenning N. J., Sant Rosalie, Brincat M. P., HRT in the new millennium, Contemporary Clinical Gynecol. & Obstet., vol. I, no. 1, pp. 7-24, 2001. 35. Rodrguez-Armas O., Hdan B., Daya S., Infertility and contraception a textbook for clinical practice. Parthenon Publishing Group, 1998. 36. Rowe D.J., Research on Intrauterine Devices. Geneva: World Health Organization Annual Technical Report, 1995. S. 37. Strasburger V. C., Basic Adolescent Gynecology, Urban & Schwarzenberg, 1990. V. 38. Vrtej P., Ginecologie, editura ALL. Bucureti, 1997. 39. Vrtej P., Vrtej Ioana, Ginecologie endocrinologic, editura ALL, Bucureti, 2000. Z. 40. Zbranca E., Contracepia, editura Junimea, Iai, 1990.