Introducere

Ginecologia se ocup cu studiul morfologiei, fiziologiei i strilor patologice ale

sistemului reproductiv feminin.
Denumirea provine din cuvintele greceti gynaik = femeie i logos = studiu, vorbire.
Ginecologia a fost mult timp un capitol de chirurgie general destinat strilor patologice
ale aparatului genital feminin. La nceputul secolului !"! #$derer din G$ttingen a
realizat cone%iunea obstetricii cu ginecologia. &bstetrica este considerat actualmente ca
fiind un capitol al ginecologiei, care studiaz fiziologia sistemului reproductiv feminin n
cadrul normal i patologic.
'ursul de Ginecologie se adreaseaz studen(ilor anului )", absolven(ilor *acult(ii
de +edicin ,tomatologic i medicilor de familie i cuprinde at-t no(iunile teoretice i
practice de ginecologie care trebuie cunoscute de orice medic, c-t i date asupra
manifestrilor buco.dentare n cadrul afec(iunilor ginecologice i n cursul perioadelor
fiziologice din via(a femeii.
Dr. +arie./eanne 0ldea
Abrevieri:
1 23', = 23 cetosteroizi.
1 23&4 = 23 hidro%isteroizi.
1 5"6 = boal inflamatorie pelvin.
1 57, = boli cu transmitere se%ual.
1 D' = diatermocoagulare.
1 D"8 = dispozitiv intrauterin.
1 9
2
= estron.
1 9
:
= estradiol.
1 9
;
= estriol.
1 9<G = electrocardiogram.
1 9)D = e%amen vaginal digital.
1 9)) = e%amen vaginal cu valvele.
1 *,4 = hormon foliculostimulant.
1 Gn#4 = gonadotrofin releasing hormone.
1 4b = hemoglobin.
1 4'G = hormon corionic gonadotrop.
1 4DL = high density lipoprotein.
1 4") = virusul imunodeficien(ei umane.
1 4,G = histerosalpingografie.
1 4t = hematocrit.
1 470 = hipertensiune arterial.
1 48* = hemoragie uterin func(ional.
1 LDL = lo= density lipoprotein.
1 L4 = hormon luteinizant.
1 6G = prostaglandin.
1 6#L = prolactin.
1 #5> = reac(ie 5ordet >asserman.
1 #"0 = radioimunologic assay.
1 #+? = rezonan( magnetic nuclear.
1 7bc = tuberculoz.
1 7' = timp de coagulare.
1 74, = tratament hormonal de substitu(ie.
1 7, = timp de s-ngerare.
1 ),4 = vitez de sedimentare a hematiilor.
Pubertatea normal i patologic
6ubertatea este perioada vie(ii n care se face tranzi(ia de la copilrie la maturitate.
Din punctul de vedere al sistemului reproductiv feminin n aceast perioad apar i se
definitiveaz caracterele se%uale precum i posibilitatea de procrea(ie@ aceste modificri
se ncadreaz n transformrile tuturor aparatelor i sistemelor.
Dei sunt numeroase varia(ii individuale, perioadele de dezvoltare a organismului
feminin p-n la v-rsta adult sunt conturate astfelA
1 copilria B p-n la 2C ani@
1 prepubertatea B 2C.2: ani@
1 pubertatea B 2:.2D ani@
1 adolescen(a B 2D.2E ani.
9tapele n care sunt implicate fenomenele se%ualit(ii ar fiA
1 F.2C ani B dezvoltarea oaselor bazinului mai ales n l(ime@
1 2C.22 ani B nmugurirea mameloanelor i proeminen(a s-nilor@
1 22.2: ani B apari(ia prului pubian, modificri ale mucoasei vaginale Gdepunere de
glicogen, cheratinizareH, modificarea florei de la coci la bacili, a p4.ului de la
alcalin la acid@ de asemenea se dezvolt organele genitale interne i e%terne@
1 2:.2; ani B pigmentarea areolelor mamare i dezvoltarea s-nilor@
1 2;.2D ani B apari(ia pilozit(ii a%ilare i a primei menstrua(ii@ la nceput ciclurile sunt
anovulatorii i pot fi neregulate. In general dureaz 2 an p-n la instalarea ciclurilor
regulate, ovulatorii.
1 2D.2J ani B posibilitatea apari(iei gesta(iei@
1 2J.2K ani B apari(ia acneei, definitivarea vocii@
1 2K.23 ani B oprirea creterii scheletice.
9%plica(ia acestor transformri rezid n func(ionalitatea gonadostatului@ perioada
prepubertar este caracterizat printr.o dezinhibare par(ial a hipotalamusului privind to(i
factorii stimulatori, care declaneaz secre(ia de hormoni hipofizariA somatotropi,
tireotropi, corticotropi i gonadotropi. &varele vor ncepe secre(ia de estrogeni care vor
dezvolta toate segmentele sistemului reproductiv feminin precum i dezvoltarea n sens
transversal a bazinului. 0ndrogenii vor induce dezvoltarea pilozit(ii a%ilare i pubiene,
dezvoltarea clitorisului i a musculaturii, iar hormonii corticosuprarenalieni vor
determina dezvoltarea (esutului adipos n general i mai ales la olduri.
6erioada pubertar se caracterizeaz prin matura(ia centrilor hipotalamici care vor
guverna dezvoltarea organismului n totalitate@ pentru aceasta, at-t hipofiza c-t i ovarul
trebuie s ating matura(ia morfo.fiziologic optim.
Pubertatea patologic
0.Pubertatea precipitat: este situa(ia n care apari(ia semnelor caracteristice
pubert(ii se produce ntre E.2C ani. 9ste o situa(ia la limit ntre normal i patologic i de
aceea nu necesit o anumit terapie@ este vorba de o maturizare timpurie a gonadostatului
sau chiar a ntregului organism produs de obicei de factori constitu(ionali GgeneticiH.
5. Pubertatea precoce: este situa(ia n care apari(ia caracterelor se%uale secundare i
a menstrua(iei se produce nainte de E ani.
'lasificareA
1. Pubertatea precoce adevrat: caracterizat prin dezvoltarea complet a
caracterelor se%uale secundare i a ovarelor cu debutul ovogenezei.
2. Pubertatea precoce parial: apare un singur caracter se%ual secundar, celelalte
apr-nd la v-rsta normal.
3. Pseudopubertatea precoce: apar numai caracterele se%uale secundare, gonadele
rm-n-nd imature.
Pubertatea precoce adevrat
9tiologieA
1 boli cerebraleA tumorale, inflamatorii, traumatice, encefalopatii congenitale@
1 boli suprarenalieneA hiperplazia congenital@
1 hipotiroidia Luvenil cu galactoree i hipersecre(ie de gonadotrofine@
1 cauze necunoscuteA pubertate precoce idiopatic.
DiagnosticA apari(ia caracterelor se%uale secundare i a menstrua(iei nainte de E ani,
cretere statural cu 2C.:C cm peste talia normal, cretere n greutate mai mare cu J.2C
kg, dezvoltare osoas avansat.
Diagnostic de laboratorA dozrile hormonaleA *,4 urinar crescut M JC 8", estrogeni
de origine ovarian crescu(i M :C g, 23 cetosteriozi G23',H B E mg, 23 hidro%isteriozi
G23&4H B 3 mg.
7ratamentul este etiologic atunci c-nd se identific etiologia@ n formele idiopatice
se vor prescrie progestative de sintez G+edro%iprogesteron, DepNprovera, *arlutalH.
Pubertatea precoce parial.
1 precocitate pilozitarA apari(ia unei pilozit(i pubiene precoce, celelalte caractere
se%uale secundare apr-nd la v-rsta normal@ etiologia este necunoscut@ nu necesit
tratament.
1 precocitate mamar Guni sau bilateralHA dezvoltare precoce a unuia sau ambilor s-ni@
nu necesit tratament.
Pseudopubertatea precoce.
,e caracterizeaz prin apari(ia caracterelor se%uale secundare n timp ce ovarele
rm-n imature.
9tiologieA
1 tumori ovariene endocrinosecretanteA niveluri crescute de estrogeni@
1 hiperplazie suprarenalian congenitalA niveluri crescute de 23',.
7ratamentA e%tirparea tumorii ovariene@ n caz de etiologie suprarenalian se indic
aplicarea corticoterapiei.
'. Pubertatea ntrziat: situa(ia n care semnele pubert(ii nu apar p-n la 2D ani.
9tiologieA reactivitate hipotalamic sczut@ alimenta(ie insuficient@ emo(ii negative
de lung durat@ boli cardiace, renale, endocrine GhipotiroidiaH.
D.Pubertatea absent: lipsa semnelor de pubertate p-n la 2K ani.
9tiologieA boli cerebrale Gtumori, inflama(iiH@ boli ovariene congenitale sau c-tigate.
DiagnosticA amenoree primar Gvezi capitolulH.
Ciclul menstrual
+enstrua(ia este o s-ngerare uterin ciclic nt-lnit n mod normal la femeia de
v-rst reproductiv.
Durata normal a ciclului menstrual este de :E.;J zile, prima zi fiind considerat a fi
ziua n care ncepe menstrua(ia. 'iclul menstrual se mparte n : faze B faza folicular i
faza luteal B delimitate prin momentul ovula(iei.
'iclul menstrual este consecin(a unei corela(ii hipotalamo.hipofizo.ovaro.uterine
gra(ie unor mecanisme de feed.back. 0ctivitatea hipotalamic este coordonat de
sistemul de reglare a factorilor de eliberare B releasing regulating system B aria peptidic,
sistemul limbic i epifiza.
In hipotalamus este descris o zon denumit gonadostat care secret hormoni
peptidici activi pe adenohipofiz@ hormonul sau hormonii hipotalamici Gn#4
Gdecapeptid izolat n 2F32 de ,chally i 5urgas, care au primit premiul ?obel pentru
aceast descoperireH sunt transporta(i de sistemul port hipotalamo.hipofizar la lobul
anterior al hipofizei. Denumi(i factori de eliberare B *,4.#4 i L4.#4 B acetia
guverneaz secre(ia hipofizar gonadotrop periodic GciclicH i de amplitudine
variabil.
?euronii hipotalamici au i receptori pentru steroizii ovarieni estrogeni i
progesteron care vor modula secre(ia pulsatil de Gn#4.
,ub influen(a factorilor de eliberare hipotalamici, celulele gonadotrope hipofizare
situate la periferia glandei secret *,4, iar cele centrale L4. In ciclurile ovulatorii n
primele E.2: zile predomin *,4, a crui secre(ie apare din prima zi a ciclului, crete
treptat ating-nd secre(ia ma%im apro%imativ n ziua a 2:.a, dup care scade treptat p-n
la sf-ritul ciclului@ secre(ia de L4 ncepe din ziua a 3.a, cresc-nd progresiv i ating-nd
concentra(ia ma%im n ziua a 2D.a, nregistr-nd apoi o scdere brusc spre ziua a :E.a.
,ecre(ia de *,4 i L4 este ciclic, pulsatil i diriLat de efectul de feed.back
negativ al hormonilor ovarieni.
*,4.ul are rolul s stimuleze evolu(ia unui folicul ovarian privilegiat p-n la stadiul
de folicul matur, stimuleaz secre(ia de estrogeni de ctre teaca intern i formarea
receptorilor L4@ L4.ul produce ponta ovular, transform foliculul rupt n corp
progestativ i men(ine troficitatea corpului progestativ, stimuleaz produc(ia de androgeni
i controleaz atrezia folicular.
*unc(ia ciclic hipotalamo.hipofizar guverneaz ciclul ovarianA sub influen(a
*,4.ului se produce evolu(ia unui folicul privilegiat, care din faza de folicul primordial
trece n faza de folicul primar, cavitar, matur. In faza de folicul cavitar, o structur
folicular B teaca intern B secret estrogeni Gdup al(ii estrogenii ar fi secreta(i de ctre
celulele membranei granuloase dup care vor fi depozita(i n teaca internH@ dup ruptura
foliculului matur i eliberarea ovulului, apare din resturile foliculului matur corpul
progestativ@ acesta va secreta n continuare estrogeni prin teaca intern i progesteron prin
membrana granuloas. Dup 2D zile corpul progestativ involueaz n urma prbuirii
concentra(iei de L4.
'ei doi steroizi se%uali secreta(i de ctre ovar, estrogenii i progesteronul, au drept
principal organ (int mucoasa uterin@ aceasta sufer o serie de modificri ciclice n
func(ie de e%isten(a i echilibrul dintre principalii hormoni ovarieni.
9ndometrul Gmucoasa uterinH este constituit din epiteliul de suprafa(, glande
tubulare simple i corionul citogen alctuit din celule stromale, granulocite, fibre
colagene, substan( fundamental i vase. *unc(ional mucoasa uterin se subdivide n
dou straturiA bazal Gsituat profundH care rm-ne dup menstrua(ie, cu rol de regenerare i
superficial, cu o structur variabil ciclic.
'iclul endometrial este rezumat de dou fazeA proliferativ i secretorie.
*aza proliferativ, guvernat de secre(ia de estrogeni, corespunztoare fazei
foliculare, grupeaz fenomene de dezvoltare a epiteliului, glandelor i sistemului
vascular. 9strogenii induc modificri celulareA dezvoltarea ribozomilor, mitocondriilor,
aparatului Golgi, lipozomilor@ multiplicarea celular este elementul esen(ial. 6roliferarea
endometrial este continu p-n n ziua a 23.a, glandele lu-nd aspectul torsionat, spiralat
i ramificat, cu creterea lumenului glandular. Dup ovula(ie progesteronul e%ercit o
ac(iune antagonist estrogenilor prin reducerea numrului de receptori pentru estrogen i
creterea transformrii estradiolului n estron.
*aza secretorie, corespunztoare fazei luteale, se instaleaz n ziua a 23.a fiind
mpr(it astfelA
1 faza secretorie GlutealH ini(ialA aprut dup ovula(ie i constituirea corpului
progestativ, care ncepe s secrete progesteronA apar vacuole de glicogen situate
supranuclear, nucleii celulelor glandulare sunt dispui n palisad. La microscopul
electronic n celulele glandulare se eviden(iaz mitocondrii gigante i sisteme
canaliculare nucleare.
1 faza secretorie miLlocie Gzilele 2F.:DHA glandele mbrac aspectul apocrin, cu
protruzia i eventual detaarea por(iunilor celulare apicale@ glicogenul i
mitocondriile migreaz spre por(iunea apical, aparatul Golgi prezint dezvoltarea
ma%im.
1 faza secretorie terminal Gzilele :J.:EHA corpusculii intranucleari, mitocondriile i
glicogenul dispar, se produce o regresie citologic@ n strom apare edemul i
torsiunea arterelor spiralate interpretate drept fenomen de predecidualizare.
Dup ziua a :D.a n strom crete concentra(ia de prostaglandine G6GH 9
:
i *
:a
al
cror efect vasoconstrictor asupra arterelor spiralate duce la ischemie i necroz celular,
urmat de eliminarea (esutului necrozat. 0celeai prostaglandine produc contrac(ii
miometriale care elimin (esutul ischemiat cu apari(ia menstrua(iei.
,e accept e%plica(ia c modificrile descrise sunt consecin(a scderii brutale a
estrogenilor i progesteronului n urma involu(iei corpului progestativ.
+enstrua(ia dureaz normal ;.3 zile. ,-ngele menstrual n cantitate total de DC.EC
ml este nchis la culoare, incoagulabil i are un miros fad caracteristic.
Simptome cardinale n ginecologie
,imptomele principale n ginecologie sunt A durerea, hemoragia i leucoreea.
Durerea
9ste simptomul pentru care femeia consult ginecologul de cele mai multe ori i are
mare semnifica(ie semiologic.
9%cita(ia dureroas de la nivelul aparatului genital este transmis prin cile nervoase
senzitive care urmeaz dou traiecte denumite de 0burel calea principal Gnervii
hipogastrici, ple%ul hipogastric i lan(ul simpatic paravertebralH i calea secundar Gnervii
erigensH dup cum urmeazA
1 la 7
22
i 7
2:
A de la uter@
1 la ,
:
, ,
;
i ,
D
A de la colul uterin i vagin prin nervii splanhnici@
1 la ,
:
, ,
;
i ,
D
A de la partea inferioar a vaginului prin nervii ruinoi.
Durerea de la organele pelvine poate fi reflectat spre regiunile cutanate inervate de
la acelai segment medular.
ClasificareA n func(ie deA
2.cauza declanatoare:
O &rganic B prin leziuni inflamatorii, tumorale, traumatice ale organelor interne@
O *unc(ional B prin disfunc(ii neuro.endocrine legate de periodicitatea menstrual
Govula(ie, menstrH, hiperfoliculinemie.
O 6sihogen B fr cauz obiectiv anatomo.func(ional.
:.intensitate:
O ,upraacut B apare brusc, caracter paro%istic, se nso(ete de stare sincopal,
pierderea cunotin(ei, oc. "mpune interven(ie chirurgical Gsarcina ectopic rupt,
sindromul torsional supraacut, ruperea unui piosalpin%H sau nu Gcriza intermenstrual
B hemoragii postovulatorii@ dismenoree, endometriozH.
O 0cut B dureri vii dar mai pu(in dramaticeA
.inflama(ii utero.ane%ialeA metrita acut parenchimatoas Ggangrena par(ial uterin
B metrita disecant B infarctul uterin de cauz to%ico.septicH impune interven(ie
chirurgical radical@ salpingo.ovaritele acute B durere cu debut brusc, localizat
n fosele iliace iradiind transversal n hipogastru, regiunea lombar, sacru sau
vezica urinar, impune analgetice, antiinflamatorii, drenaL.
.inflama(ii periuterine B abcese pelvine i flegmoane pelvigenitale B durere spontan
i mai ales la presiune@ necesit analgetice, antiinflamatorii, drenaL.
.pelviperitonita B durere cu evolu(ie paro%istic, localizat ini(ial subombilical cu
tendin( de localizare n hipogastru i fosele iliace i asocierea contracturii Loase
a musculaturii abdominale.
.peritonita B debut n doi timpiA ini(ial acut apoi devine ocogen@ obietiv se constat
contractura musculaturii abdominale n decubit dorsal, durerea epigastric nalt
cu P fr iradiere n g-t, fosa supraspinoas, durere la nivelul psoasului i a
fundului de sac vaginal posterior.
.apople%ia ovarian B torsiunea acut a unui chist sau tumori pediculate, fibrom
uterin cu necrobioz aseptic.
O ,ubacut B debut insidios, de intensitate moderat i durat mai lung@ apare n
inflama(ii utero.ane%iale stabilizate sau n involu(ie, neoplasm genital n stadii
avansate sau dup iradiere.
O 'ronic B intensitate variabil, asociat cu o senza(ie de greutate n pelvis,
permanent, e%acerbat de micri violente, efort, mers@ prezent n inflama(iile
cronice pelvine, tumori uterine sau ovariene, tulburri de static genital.
;.sediu:
O 'entral B de la marginea superioar a simfizei pubiene i a arcadei inghinale.
O Dorsal B Lumtatea superioar a sacrului, articula(iile sacro.iliace i regiunea
fesier.
O 0ntero.posterior B localizare median, anterioar n procesele pelvi.perineale i
posterioar n procesele utero.vaginale.
D.ritm:
O 6ermanente B ane%ite reziduale, cervicite.
O 6eriodice B criz dureroas intermenstrual sau n timpul ovula(iei.
. criz dureroas menstrual Gdismenoreea P algomenoreeaH ncepe pu(in naintea
menstrei, continu-ndu.se pe tot parcursul acesteia.
. durerea premenstrual B apare n ultima sptm-n a ciclului, cu caracter acut sau
subacut.
Durerea cronic pelvin poate fi determinat deA
'auze ginecologiceA
1 9ndometrioz.
1 0denomioz.
1 Leiomiom.
1 5oala inflamatorie pelvin cronic Ghidrosalpin%, abces tubo.ovarinH.
1 7umor ovarian.
1 6rolaps genital.
1 'ongestie venoas pelvin.
'auze gastro.intestinaleA
1 0deren(e.
1 9nterite.
1 0pendicit cronic.
1 Diverticul +eckel.
1 Diverticulit.
1 ,indrom de intestin iritabil.
'auze urologiceA
1 'alculi urinari.
1 'istit recurent.
1 'istit intersti(ial.
1 8retrit.
'auze musculo.scheleticeA
1 4ernie de disc.
1 'occidinie.
1 'ontractur muscular.
'auze psihiatriceA
1 0buz se%ual.
1 Disfunc(ii psiho.somatice.
1 0buz de droguri.
1 Depresii maLore.
0lte cauzeA
1 +ase tumorale pelvine neginecologice.
7ratamentul se va adresa bolii care provoac durerea. In durerile de cauz
neprecizat se recomand fizioterapie, acupunctur sau rezec(ia nervului presacrat.
Hemoragia
'onstituie urgen(a medico.chirurgical ce necesit stabilirea rapid a etiologiei,
diagnosticului i conduita terapeutic prompt. 'aracteristiciA
2.cantitateaA
O 0bundent B plgi vasculare, fibrom submucos, avort, chorioepiteliom.
O +ic B inflama(ii utero.ane%iale, fibrom intersti(ial, cancer n faz incipient.
:.aspectul s-ngeluiA
O #ou, proaspt B fibrom, polip, avort.
O ?egru, necoagulabil B sarcina ectopic.
O ,plcit B cancer uterin.
O 0lterat, amestecat cu puroi B inflama(iile uterului, cancer infectat.
;.condi(ii de apari(ieA
O ,pontan B n fibrom.
O 6rovocat, apare la microtraumatisme Gcontact se%ual, 9))H B cancer de col uterin.
D.fenomene de nso(ireA
O *ebr B n inflama(iile uterului, perimetroane%ite.
O 0nemie secundar sever B avort, sarcina ectopic rupt cu hemoperitoneu, cancer.
O Durere B n sarcina ectopic, endometrioz.
J.ritmA
O +etroragii B hemoragii produse n afara menstrelor.
O +enoragii B hemoragii n cursul menstrelor.
K.etiologieA
O 4emoragii vulvo.vaginale B provocate de traumatisme, cancer vulvo.vaginal,
distrofii vulvare, papiloame, polipi.
O 4emoragii uterineA
. sarcina patologic B avort, sarcina ectopic.
. inflama(ii B endometrite.
. tumori benigne i maligne B fibromiom, polipi cervicali, cancer de corp uterin.
. tulburri endocrine B hemoragia disfunc(ional.
. traumatisme B perfora(ii.
. postterapeutice B dup administrarea de contraceptive hormonale, hormoni
tiroidieni, anabolizan(i.
Diagnosticul etiologic poate fi orientat i n func(ie de v-rsta pacienteiA
O la feti(a de ;.D zile poate apare o mic hemoragie prin eliminarea stratului
superficial al endometrului care nu mai este influen(at de hormonii se%uali materni@
O p-n la 2: aniA corpi strini intravaginali sau tumori ovariene, uterine sau vaginale,
maLoritatea maligne@
O la pubertate G2:.2K aniHA FJQ din cazuri sunt hemoragii disfunc(ionale@
O 2J.DJ aniA
1 sarcina complicat GDCQH@
1 infec(ii utero.ane%iale GDCQH@
1 tumori ovariene i uterine G:CQH.
O DJ.JC ani GpremenopauzaHA
1 hemoragii disfunc(ionale GKCQH@
1 tumori benigne i maligne utero.ane%iale, infec(ii GDCQH.
O dup JC aniA
1 tumori maligne GJCQH@
1 endometrita senil GDJQH@
1 tumori ovariene active endocrin, tratamente hormonale incorecte, tumori de
corticosuprarenal GJQH.
La s-n s-ngerrile din mamelon necesit investiga(ii citologice pentru a diferen(ia
proliferrile papilare benigne de cele maligne.
Leucoreea
0cest termen Ggr. Leukos.alb i rhein.curgereH definete scurgerile albe, verzui sau
galbene din organele genitale ale femeii, fiind un simptom banal dar foarte des nt-lnit.
Clasificare
2. leucoree fiziologic B provine din secre(ia glandelor ,kene, 5artholin, cervicale,
endometriale i asigur umectarea cilor genitale, adeziunea pere(ilor vaginali i
aprarea cilor genitale mpotriva florei microbiene. 9ste n cantitate redus,
neiritant i nu pteaz lenLeria. 9ste influen(at de hormonii se%uali.
:. leucoree patologic B produs de germeni, virusuri sau parazi(i ce se localizeaz i
se multiplic la diferitele etaLe ale aparatului genital feminin@ se asociaz cu Len,
prurit, arsur, durere, irita(ie, congestie a mucoasei vulvo.vaginale i a tegumentelor.
'aracteristici n func(ie de agentul cauzalA
. stafilococ B aspect muco.purulent.
. proteus B lichid, gri, brun, cu miros fecaloid.
. haemophilus vaginalis B fluid, n cantitate variabil, gri, omogen, cu miros
dezgusttor.
. gonococ B leucoree groas, abundent, purulent, verzuie, asociat cu uretrit.
. leucoreea micotic B v-scoas, cu grunLi alb.cenuii, cu aspect cremos, br-nzos.
. trichomonas B alb.cenuie, spumoas, aerat, cu miros de mucegai.
. leucoreea sifilitic B murdar, fetid, adeseori sanguinolent.
. hidroreea B scurgere seroas abundent G2.2,J litri P :D oreH din glandele cervicale
e%cesiv de active, constitu(ional dilatate, fr un substrat patologic anume.
Diagnosticul etiologic trebuie confirmat de e%amenul bacteriologic i parazitologic
al secre(iilor recoltate, iar tratamentul va fi de asemeni etiologic, folosind preparate
medicamentoase administrate at-t local c-t i general.
Eamenul ginecologic! Eplorri paraclinice
*oaia de observa(ie ginecologic este format din aceleai constituente ca i cea de
medicin general, completat cu e%amenul sistemului reproductiv feminin.
Inspecia:
,-niA form, volum, conforma(ie, aspectul pielii, scurgeri mamelonare.
0bdomenA form, volum, tegumente, antrenarea la micrile respiratorii, cicatrici,
circula(ie venoas colateral, vergeturi.
&rgane genitale e%terneA pilozitate, colora(ie, cicatrici, conforma(ie.
Palpare:
,-niA consisten(, temperatur local, sensibilitate, forma(iuni tumorale Gmrime,
mobilitate pe planurile supra i subLacente, durereH, e%primarea mameloanelor, ganglioni
regionali.
0bdomenA palparea pe zone topografice, zonele slabe, forma(iuni tumorale, tonusul
muchilor abdominali.
9%amen vaginal cu valveleA vizualizeaz vaginul Gaspectul mucoasei, suple(ea
pere(ilor, solu(ii de continuitateH, colul uterin Gsitua(ie, form, dimensiuni, cicatrici,
conforma(ia orificiului e%tern, aspectul mucoasei e%ocervicale, al glerei, al secre(iilor
endocervicaleH.
Fig.2 Examenul vaginal cu valvele
9%amenul vaginal digital Gdup evacuarea con(inutului vezicii urinareHA cu inde%ul i
policele m-inii st-ngi se ndeprteaz labiile@ mediusul m-inii drepte apas pe comisura
vulvar posterioar fc-nd loc inde%ului@ se e%ploreaz vaginul Gsuple(e, cicatrici,
tumoriH, colul uterin Gform, volum, consisten(, mobilitate, orificiul e%tern, canal
cervicalH, corpul uterin Gsitua(ie, volum, consisten(, mobilitate, sensibilitateH, ane%ele
Gvolum, form, mobilitate, sensibilitateH, fundurile de sac vaginale Gsuple(e, sensibilitateH.
Fig.3. Examenul vaginal digital
Fig. Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal
9%amenul rectal digitalA situa(ia colului uterin, a corpului uterin, a ane%elor, fundul
de sac Douglas, parametrele, zona recto.vaginal.
Eplorri paraclinice i de laborator
9%amene de rutinA hemoglobin G4bH, hematocrit G4tH, leucogram, formul
leucocitar, numrtoarea de trombocite, ),4, #5>, test 4") G,"D0H, 45s.
9%plorri specificeA
2. 9cografiaA e%plorarea sistemului reproductiv feminin cu aLutorul ultrasunetelor@
transductorul transmite n corp unde sonore de nalt frecven( capt-nd apoi ecourile
reflectate de structurile parcurse@ poate fi transabdominal, endovaginal,
endouterin, efectul Doppler Ginforma(ii asupra flu%ului sanguin n vaseH B continuu,
pulsat, color@ ecografia tridimensional permite vizualizarea unei mase tumorale
pelvine Gchistic sau solidH, a unei sarcini e%trauterine, a malforma(iilor uterine,
monitorizeaz evolu(ia foliculului ovarian, eviden(iaz corpii strini.
Fig.! Ecogra"ie a pelvisului normal #n seciune sagital
Fig.$ Ecogra"ie a pelvisului normal #n seciune transversal
:. 9%plorri radiologiceA
a. 4isterosalpingografia G4,GHA vizualizarea cavit(ii uterine i a trompelor dup
introducerea unei substan(e de contrast prin orificiul e%tern al colului uterin.
6ermite descoperirea polipilor endocavitari, a fibromioamelor submucoase, a
sinechiilor i malforma(iilor uterine i verificarea permeabilit(ii tubare.
Fig.% &isterosalpingogra"ie normal'
b. #ezonan(a magnetic nuclear G#+?HA e%plorarea comportamentului natural al
protonilor de hidrogen supui unui c-mp magnetic e%trem de puternic i al
undelor radio.electrice@ sub efectul stimulrii protonii emit semnale
radio.electrice care sunt detectate i tratate printr.un ordinator pentru a crea o
imagine. 6ermite diagnosticul malforma(iilor i tumorilor benigne i maligne ale
uterului i ovarelor.
c. #adiografia pelvi.abdominal simplA deceleaz depunerile calcare pe
fibromioamele uterine i con(inutul chisturilor dermoide Gdin(i, oaseH.
d. 6elvigrafia gazoasA radiografia regiunii pelvine dup instituirea
pneumoperitoneului@ este vizualizat conturul organelor genitale.
e. GinecografiaA este asocierea 4,G la pelvigrafia gazoas.
f. 0rteriografiile pelvineA substan(a de contrast se inLecteaz cu aLutorul unui
cateter introdus transfemural p-n la bifurca(ia aortei.
g. *lebografiile pelvineA substan(a de contrast se inLecteaz n spongioasa marelui
trohanter, a crestei iliace sau pubis@ a doua cale este cea uterin cu aLutorul unui
ac lung introdus la nivelul miometrului fundului uterin. ,e descoper varicocelul
pelvin, congestia pelvin, adenopatiile pelvine.
h. Limfografia pelvinA substan(a de contrast se inLecteaz sub presiune ntr.un vas
limfatic al regiunii dorsale a piciorului@ permite eviden(ierea invaziei
ganglionare n cancerul genitalA ganglioni mri(i de volum sau cu lacune
GRm-nca(i de moliiSH.
i. #adiografia de ea turceascA d informa(ii privind morfologia hipofizei.
L. +amografiaA se efectueaz radiografii n dou inciden(eA una lateral i alta
cranio.caudal@ sunt eviden(iate tumorile mamare n faza preclinic. 9ste
utilizat i ca metod de screening a tumorilor mamare.
k. GalactografiaA inLectarea intracanalicular a substan(ei de contrast@ descoper
forma(iunile intracanaliculare.
l. !erografiaA e%plorarea radiologic a s-nului n care imaginea e fi%at pe o plac
acoperit cu seleniu@ imaginea are efect de bazorelief cu toate structurile s-nului
vizibile.
;. 9%plorri endoscopiceA utilizeaz o aparatur de vizualizare.mrire a leziunilor cu
aLutorul unui sistem optic endoscopic.
a. 'olposcopiaA metod de e%plorare a colului uterin cu aLutorul unui sistem optic
ce permite o mrire a c-mpului e%aminat de 2C.KC ori sub o puternic lumin
a%ial@ permite separarea unor leziuni cervicale sigur benigne de leziunile
RsuspecteS numite displazii. )arianteA colposcopia n lumin fluorescent dup
badiLonaLul colului cu acridinorange, rodamin, sulfat de chinidin@
fotocolposcopia Gfotografierea imaginilorH@ e%aminarea n infrarou Gvapori de
4g i ?aH. 7estul Lahm ,chillerA dup badiLonarea colului cu solu(ie slab de
Lugol zonele patologice nu se coloreaz Gcelulele patologice nu con(in glicogenH.
b. 'olpomicroscopiaA imaginile sunt mrite de 2CC.;CC ori permi(-nd studierea
morfologiei celulelor epiteliale Gfr informa(ii asupra arhitectonicii epiteliului i
a membranei bazaleH.
c. 4isteroscopia diagnosticA metod de vizualizare a cavit(ii uterine.
Fig.( &isteroscopie
2. 4isteroscopia panoramicA vizualizarea global, de ansamblu a cavit(ii
uterine dup o prealabil RbalonizareS prin introducerea intrauterin de
fluide care transform cavitatea virtual n Rspa(iu real de manevrS
accesibil e%plorrii panoramice.
:. 4isteroscopia de contactA este mai simpl deoarece nu mai necesit
insuflatorul de gaz, sistemul de perfuzie sau generatorul de lumin rece.
;. +icrohisteroscopiaA e%plorarea endocolului i a cavit(ii uterine,
concomitent n ambele moduri, panoramic P conven(ional GmacroscopicH i
de contact microscopicH@ histeroscopia de contact microscopic permite
e%aminarea microscopic n detaliu a aceleiai leziuni.
d. 7uboscopia Gsalpingoscopia transcervicalHA e%plorarea endoluminal a
trompelor miLlocit de histeroscopie Gcalea transcervico.histeroscopicH.
e. 'elioscopia abdominal Glaparoscopia B coala american@ pelviscopia B coala
germenHA vizualizarea cavit(ii pelvi.abdominale dup realizarea unui
pneumoperitoneu cu '&
:
@ se descoper aspectele macroscopice ale viscerelor
pelvineA ovare, trompe, uter, peritoneu parietal i visceral, ligamente@ poate fi
e%tins i la spa(iile e%traperitoneale, pre sau retroperitoneale.
Fig.) *aparoscopie+te,nic
Fig.1- *aparoscopie+pelvis normal
)arianteA laparoscopia deschisA practicarea unei butoniere la peretele abdominal
n scopul vizualizrii zonei intraperitoneale subparietale.
f. 'uldoscopia pelvin Gcelioscopia transvaginalHA e%plorarea endoscopic a
uterului, trompelor, ovarelor i peritoneului, aparatul fiind introdus n fundul de
sac Douglas pe cale vaginal.
D. 9%plorri hormonale.
a. 9strogeniiA se dozeaz n urina din :D ore sau n s-nge n zilele 3, 2D i :2 ale
ciclului menstrual@ se dozeaz fie global, fie separat cele trei frac(iuni adic
estrona G9
2
H, estradiolul G9
:
H i estriolul G9
;
H. Determinarea estrogenilor totali
GfenolsteroiziiH se face prin metode chimice Greac(ia <oberH iar determinarea
separat se face prin metode cromatografice. )alorile medii ale estrogenilor
urinari P :D ore suntA n ziua a 3.a a ciclului 2J.:C Tg, n perioada ovulatorie JC
Tg, n ziua a :2.a :C.DJ Tg. In ceea ce privete valorile normale plasmatice
acestea suntA n perioada ovulatorie :E: pg P ml iar n faza luteal :J2 pg P ml.
b. 6rogesteronulA se dozeaz metaboli(ii urinari Gcomple%ul pregnandiolH@ valorile
normale suntA n faza estrogenic C,J.2 mg P :D ore iar n faza luteal J mg P :D
ore.
Dozrile plasmatice ale steroizilor se%uali se fac prin metode radio.imunologice.
c. 0ndrogeniiA dozarea se face prin metode biochimice Gdozarea 23', totali n
urina din :D oreH, metode cromatografiei frac(ionate G23',H i radioimunologice
Gdozarea plasmatic a testosteronuluiH. )aloarea normal este cuprins ntre
C,::.C,33 ng P ml.
d. 4ormonii gonadotropi hipofizariA dozarea se face n s-nge i P sau urin@ se poate
face dozarea global a lor sau separat Gmetod radioimunologicH.
e. *rotiul cito.hormonalA eviden(iaz echilibrul dintre estrogeni i progesteron
reflectat n propor(ia de celule vaginale descuamate. #ecoltarea se face cu
spatula din fundul de sac posterior i pere(ii laterali ai vaginului fr tergere
prealabil sau dezinfec(ie.
f. ,tudiul glerei cervicaleA se apreciaz calitatea glerei n dinamic pre i
postovulator privind abunden(a, filan(a, cristalizarea, claritatea.
J. 0lte investiga(ii.
a. 'urba termicA msurarea temperaturii bazale cu acelai termometru, diminea(a
n momentul trezirii, la aceeai or, rectal, vaginal sau bucal G; minuteH@ este un
test de ovula(ie@ curba normal are aspect bifazicA prima de hipotermie, a doua
de hipertermie Govula(ie prezentH.
b. Determinarea p4.ului vaginalA se face prin metoda colorimetric, n mod normal
acesta fiind acid Gp4 = D,KH.
c. 9%amenul bacteriologic i parazitologic al secre(iei vaginaleA eviden(iaz flora
normal saprofit Gbacili D$derleinH, bacterii patogene Ggonococ, streptococ,
stafilococH sau parazi(i Gtrichomonas vaginalis, candida albicansH. ,e utilizeaz
frotiul cito.bacteriologic Gcultur i antibiogramH.
d. 9%amenul citologic al celulelor descuamateA este o metod de screening a
cancerului genital bazat pe decelarea aspectelor morfologice ale celulei izolate.
6relevarea se face cu spatula 0yre din trei zoneA e%ocol, canal cervical i fundul
de sac vaginal posterior@ se coloreaz 6apanicolau, frotiurile ncadr-ndu.se n J
claseA
1 clasa " B celule absolut normale@
1 clasa a "".a B celule cu modificri minime, benigne de obicei de tip
inflamator@
1 clasa a """.a B apar celule anormale, suspecte, fr a putea sus(ine aspectul
benign sau malign@
1 clasa a ").a B celule maligne izolate@
1 clasa a ).a B numeroase celule maligne.
+ai e%ist o clasificare propus de cercettorii de la 5ethesda i acceptat acum din
ce n ce mai mult de ginecologiA
2. modificri celulare benigneA
1 infec(ii Gtrichomonas, candida, herpes virusH@
1 modificri reactive Ginflama(ie, atrofie cu inflama(ie, iradiere, D"8H@
:. anomalii ale celulelor epitelialeA
aH celule scuamoaseA
1 celule scuamoase atipice cu semnifica(ie nedeterminat G0typical ,Uuamos
'ells of 8ndetermined ,ignificance = 0,'8,H.
1 leziuni intraepiteliale cu grad sczut GL,"LH.
1 leziuni intraepiteliale cu grad nalt G4,"LH.
1 carcinom celular scuamos.
bH celule glandulareA
1 celule endometriale, citologic benigne la femei n postmenopauz.
1 celule glandulare atipice cu semnifica(ie nedeterminat G0typical Glandular
'ells of 8ndetermined ,ignificance = 0G'8,H.
1 adenocarcinom endocervical.
1 carcinom endometrial.
1 adenocarcinom e%trauterin.
1 adenocarcinoame nespecifice.
;. 0lte neoplasme maligne.
'oresponden(a ntre cele dou tipuri de clasificri este urmtoareaA
1 frotiul clasa " G6apanicolauH corespunde cu normal G5ethesdaH.
1 frotiul clasa "" G6apanicolauH corespunde cu 0,'8, posibil G5ethesdaH.
1 frotiul clasa """ G6apanicolauH corespunde cu L,"L G5ethesdaH.
1 frotiul clasa ") G6apanicolauH corespunde cu 4,"L G5ethesdaH.
1 frotiul clasa ) G6apanicolauH corespunde cu cancer invaziv G5ethesdaH.
e. 'ervico.histerometria A msurarea cu histerometrul a n(imii canalului cervical
i a cavit(ii uterine Gnormal 3.E cmH.
f. "nsufla(ia utero.tubar kimograficA cu aLutorul unui aparat de insufla(ie utero.
tubar se msoar presiunea intrautero.tubar@ e%ploreaz permeabilitatea utero.
tubar.
g. 'romotuba(iaA introducerea unei solu(ii colorante sterile n uter i trompe@ dac
trompele sunt permeabile substan(a aLuns n peritoneu se elimin prin urin n
;C.DJ minute.
h. 'uldocentezaA const n punc(ia fundului de sac vaginal posterior@ e%trage
lichidul e%istent n DouglasA puroi, s-nge, lichid sero.citrin.
i. 5iopsia de colA presupune prelevarea unui fragment de (esut cervical n vederea
e%amenului histopatologic. #ecoltarea se face cu bisturiul, biotomul G*aureH sau
prin coniza(ie.
5iopsia de endometruA poate fi func(ional Gn vederea e%amenului
histo.cito.hormonalH sau lezional Gprin chiuretaL uterin clasic, chiuretaL seriat sau sub
control endoscopicH.
"ulburrile de ciclu menstrual
7ulburrile de ciclu menstrual se refer la modificri ale ritmului menstrua(iilor i
cantit(ii flu%ului menstrual Gmpr(ite clasic n tulburri prin insuficien( i tulburri prin
e%ces de flu% menstrualH precum i la durere i fenomene neurovegetative care se
manifest ciclic n perioada menstrua(iei.
Tulburrile prin insuficien de flux menstrual:
1 AmenoreeaA absen(a menstrua(iei.
1 CriptomenoreeA absen(a eliminrii s-ngelui menstrual n afar, din uter sau vagin.
1 #ligomenoreeA menstrua(ii rare, ciclul mai mare de ;J zile.
1 SpaniomenoreeA menstrua(ii foarte rare, la interval de ;.D luni.
1 HipomenoreeA menstrua(ii regulate dar cu reducerea cantit(ii de s-nge pierdut.
Tulburrile prin exces de flux menstrual:
1 $enoragieA ciclu regulat, cu pierderea unei cantit(i mai mari de s-nge la fiecare
menstrua(ie.
1 $etroragieA s-ngerri neregulate.
1 PolimenoreeA scurtarea perioadei intermenstruale.
Fenomene dureroase:
1 DismenoreeaA menstrua(ii nso(ite de durere.
1 Sindrom intermenstrual i sindrom premenstrualA ansamblu de fenomene
neurovegetative cu simptomatologie variat ce survin la miLlocul ciclului sau nainte
de menstrua(ie.
menoreea.
.e"iniie: lipsa menstrua(iei la femeia cu v-rst ntre 2K i JC ani.
Frecven: este o tulburare menstrual relativ frecvent.
'lasificareA
1 amenoreea fiziologicA din timpul copilriei, sarcinii, lacta(iei i climacteriului.
1 amenoreea patologicA se produce n urma unei stri anormale a sistemului
reproductiv sau a altor sisteme i aparate.
menoreea patolo!ic.
.e"iniie: lipsa menstrua(iei n afara situa(iilor fiziologice enumerate.
Frecven: este o maladie relativ frecvent fiind nt-lnit la apro%imativ JQ dintre
femeile de v-rst reproductiv.
/lasi"icare: primar i secundar Gdup cum femeia a avut sau nu menstrua(ie n
antecedenteH.
0menoreea primar este lipsa menstrua(iei la v-rsta de 2K ani la pacienta cu
caractere se%uale secundare normale sau la 2D ani la o pacient fr caractere se%uale
secundare dezvoltate.
0menoreea secundar reprezint absen(a menstrua(iei pentru o durat de peste K luni
n afara e%isten(ei unei sarcini la o femeie care a avut ciclu menstrual regulat.
9tiologieA
0. ,tri patologice ale regiunii hipotalamo.hipofizare sau a altor zone ale sistemului
nervos central, emo(ii negative intense, boli psihice Gschizofrenie, psihoz
maniaco.depresiv, oligofrenie, meningoencefalite, tumori hipotalamo.hipofizare,
fracturi ale bazei craniului, sarcina nervoas, displazia olfacto.genital,
panhipopituitarism prepubertar, sindrom adipozo.genital, sindrom
La=rence.+oon.5iedl.5ardet, sindrom ,heehan, leziuni hipotalamice
medicamentoase GfenotiazineH.
5. 5oli ovarieneA agenezia, disgenezia Gsindrom 7urner.cariotip DJ !&H, sindromul
testiculului feminizant Gcariotip DK !VH, tumori benigne i maligne
hormonosecretante, coriocarcinom, sindrom ,tein Leventhal, inflama(ii bilaterale,
castrare chirurgical sau radioterapic.
'. 5oli uterine sau vaginaleA sinechiile uterine, atrezia cervical, metroza de
receptivitate, sindromul #okitansky.<Wster.4auser Gabsen(a uterului i vaginului
par(ial sau totalH, aplazia vaginal izolat, hipoplazia uterin, imperfora(ia
himenial, sept vaginal transversal neperforat, histerectomie.
D. 5oli ale altor sisteme i aparateA infec(ii genitale acute i cronice GtbcH, diabet
zaharat, nefrite, ciroz hepatic, reumatism, boli endocrine Gsindrom 'ushing,
hiperplazie suprarenal congenital, sindrom adreno.genital, tiroidopatiiH, stri
caren(iale nutri(ionale.
9. 'auze necunoscuteA
Patogenie: agentul etiologic tulbur mecanismul comple%, ciclic se%ual comandat de
zona central hipotalamo.hipofizar, veriga intermediar fiind ovarul, organul receptor
endometrul iar colul uterin, vaginul i vulva reprezent-nd calea de drenaL a s-ngelui
menstrual.
9tiologia amenoreei primareA
O 0nimalii ale tractului genitalA
1 himen imperforat@
1 sept vaginal transversal@
1 agenezie vaginal@
1 testicul feminizant@
1 agenezie uterin cu disgenezie vaginal@
1 sindrom #okitansky.<Wster.4auser.
O 0genezie ovarian.
O "nsuficien( ovarian.
O ,indrom 7urner.
O 0nomalii centraleA
1 hipotalamice Gtumori, traumatisme, tbc, sarcoidoz, iradiere, sindrom <allmanH.
1 hipofizare.
.iagnostic: lipsa menstrua(iei afirmat anamnestic. "mportant ns este diagnosticul
etiologic.
Elemente clinice: antecedente heredo.colaterale relevante, antecedente personale
Gboli infantile grave, tbc, opera(iiH, starea prezentA starea de nutri(ie, tulburri olfactive,
vizuale, tratamente Gchimioterapie, corticoterapieH, caractere se%uale primare i
secundare, e%amenul local Gaspectul vulvei, himenului, vaginului, 9)D i tueul rectalH.
In urma e%amenului clinic adolescenta va fi ncadrat ntr.una dintre urmtoarele
grupeA
1 amenoree cu impuberism Gorigine hipotalamic, hipofizar, ovarianH.
1 amenoree fr impuberism Gcauze uterine, vaginale, inflama(iiH.
1 amenoree cu semne de virilizare Ghiperplazia corticosuprarenal, tumori secretante
de androgeniH.
Explorrile paraclinice se clasific astfelA investiga(ii speciale, dozri hormonale i
proba terapeutic.
6entru e%plorarea func(ional a vaginului, uterului i ovarelorA
1 histerometriaA e%ploreaz sinechiile i hipoplaziile uterine@
1 histeroscopia i histerografiaA eviden(iaz malforma(iile, sinechiile, hipoplazia@
1 cercetarea glerei cervicaleA e%isten(a ei certific e%isten(a estrogenilor i
receptivitatea local la acetia@
1 biopsia de endometruA certific e%isten(a steroizilor se%uali i receptivitatea
mucoasei uterine la ac(iunea acestora@
1 reac(iile biologice i imunologice de sarcinA e%clud amenoreea de gesta(ie.
6entru e%plorarea func(iei ovarieneA
1 celioscopia i biopsia de ovar@
1 curba menotermicA monofazic indic lipsa ovula(iei@
1 dozrile hormonale G#"0H de gonadotropi, prolactin G6#LH, steroizi Gestrogeni,
progesteron, androgeniH@ valori mai mari de ;C m8 P ml *,4 sugereaz o afectare
ovarian, iar valori sub ; m8Pml orienteaz spre o interesare hipofizar@ o
concentra(ie de peste :C ng P ml 6#L oblig la e%plorarea adenomului hipofizar@
fenolsteroiziiA normal 2C.JC gPl@ pregnandiolulA normal :.J mgPl@ 23',A normal 3.F
mg P l.
1 testul la progesteronA se administreaz intramuscular 2CC.2JC mg progesteron@ testul
este pozitiv dac dup 3.2C zile apare o hemoragie uterin@ testul pozitiv certific
faptul c endometrul este func(ional i c este sub influen(a estrogenilor.
1 ciclul artificialA este indicat c-nd testul la progesteron este negativ@ se administreaz
etinilestradiol C,CJ mg P zi :2 zile i medro%iprogesteron : cp P zi n a ;.a
sptm-n@ persisten(a amenoreei indic o cauz uterin. 0pari(ia menstrua(iei
orienteaz spre o cauz ovarian, hipotalamic sau hipofizar.
1 testul de ncrcare cu gonadotrofineA 4+G 2JC 8" X 4'G ;CCC 8"@ apari(ia unei
s-ngerri uterine evoc faptul c ovarul este func(ional cauza fiind hipotalamic sau
hipofizar@ lipsa s-ngerrii certific etiologia ovarian.
1 testul cu L4.#4A se inLecteaz intravenous 2CC Tg L4.#4 i e dozeaz *,4.ul i
L4.ul astfelA
B cu 2J minute nainte de inLectare@
B n momentul inLectrii@
B la ;C, KC, 2:C minute dup inLectare.
,e consider pozitiv dac valorile L4.ului cresc cu ;CC.DCCQ iar *,4.ului cu
2JCQ@ rspunsul pozitiv denot o cauz hipotalamic iar cel negativ una hipofizar.
0lte investiga(iiA
1 cromatina 5arr, cariotip, dermatoglife@
1 e%amen neurochirurgical@
1 e%amen fund de ochi@
1 radiografie de ea turceasc, tomografie, ecografie@
1 electroencefalograma G99GH, ventriculografie, arteriografie cerebral@
1 glicemie, colesterolemie, iodemie, iodocaptare, refle%ogram@
1 e%plorarea glandei suprarenale.
Conduita. Principii de tratament.
1 In hiperprolactinemii Gcu sau fr galactoreeHA 6arlodel GbromocriptonH 2.: cp P zi
p-n la reluarea menstrua(iilor.
1 In patologia hipotalamic func(ionalA preparate ce con(in Rreleasing hormoniS.
1 In insuficien(ele hipofizareA preparate care con(in *,4 P L4 G4umegon, 6ergonalH
2.: fiole P zi n primele 2: zile apoi 4'G GGonacor, 6regnylH cu efect luteinizant n
zilele E, 22, 2;.
1 In sindromul ,heehanA tratament de substitu(ie cu corticoizi, hormoni tiroidieni i
cicluri artificiale.
1 'auzele genitaleA
&varieneA
O n sindromul 7urnerA cicluri artificiale.
O n sindromul ,tein LeventhalA inductori de ovula(ie 'lomifen Gcp de JC mgH 2.;
cp P zi n a J, K, 3, E, F.a zi a ciclului@ rezec(ie cuneiform a ovarelor n caz de
eec al tratamentului medical.
O n boala ovarelor polichisticeA corectarea metabolismului glucidic, RdrillingS
ovarian per celioscopic.
O n caz de patologie tumoralA tratament chirurgical.
O n caz de menopauz precoceA tratament hormonal de substitu(ie G74,H.
8tero.vaginaleA
O n sinechia uterinA rezec(ie per histeroscopic.
O n sindromul #okitansky.<Wster.4auserA neocolpopoez.
O n imperfora(ia himenialA incizie n form de cruce a himenului.
O n atrezia colului uterinA crearea unui canal cervical cu aLutorul unor buLii
metalice.
O n septul vaginal transversal completA colpoplastie.
O n endometrita bacilarA tratament tuberculostatic.
O n metroza de receptivitateA balneoterapie, psihoterapie.
1 In amenoreea consecutiv unor boli ale sistemelor i aparatelor este indicat terapia
bolii de baz.
"ismenoreea.
.e"iniie: dismenoreea sau algomenoreea este sindromul dureros care precede sau
nso(ete menstrua(ia i n care durerea abdomino.pelvin cu sau fr simptome
neurovegetative domin simptomatologia clinic.
Frecven: medie este de :CQ GE.:KQH@ este apro%imativ deoarece multe femei nu
se adreseaz medicului pentru aceast patologie.
'lasificareA
0. dismenoreea primar Gesen(ial, frecvent func(ionalH instalat la pubertate.
5. dismenoreea secundar Gobinuit organicH care apare dup o perioad de
menstrua(ii normale.
9tiologieA
'auze genitaleA dismenoreea primar este e%plicat de cauze organice Gmalforma(ii
i hipoplazii uterine, atrezii ale colului uterin, boala ovarelor polichisticeH sau func(ionale
Gdezechilibre estro.progestative cu decolarea n lambouri sau incomplet a endometrului,
disfunc(ie a sfincterului cervico.istmic cu spasm, hiperproduc(ie de 6G *
:a
, distonii
neurovegetative, irita(ie peritoneal prin reflu% utero.tubar, factori constitu(ionaliH.
Dismenoreea secundar este e%plicat de cauze organice Gfibromatoza uterin,
polipoza cervical, sinechiile cervico.istmice, endometrioza, retroversia uterin,
inflama(ii cronice, apendicita cronic, dispozitiv intrauterin, sindrom 7aylor, nevrite ale
ple%ului hipogastricH sau func(ionale Gdischinezie uterinH.
'auze e%tragenitaleA litiaza urinar, boli psihice, factori de mediu e%tern.
*orme cliniceA
2. Dismenoreea spasticA caracterizat prin apari(ia colicilor care nso(esc flu%ul
menstrual.
:. Dismenoreea congestivA de cauz ovarian care apare premenstrual.
;. Dismenoreea membranoasA sindromul dureros este nso(it de descuamri sub form
de lambouri i eliminri masive ale endometrului.
6atogenieA
1 7eoria dezechilibrului endocrinA dezechilibru ntre estrogeni i progesteron n
favoarea primului ar e%plica sindromul dureros@ este argumentat de coe%isten(a cu
ciclurile anovulatorii n EC.FCQ din cazuri.
1 7eoria prostaglandinicA hiperproduc(ia de 6G *
:a
care induce o hiperactivitate
uterin@ determinrile concomitente ale 6G n plasm, s-nge menstrual i endometru
nu au confirmat ipoteza.
1 7eoria tulburrilor de contractilitate uterinA e%plic durerea prin contrac(ii uterine
asincrone asociate cu un spasm al colului uterin, asociate unui spasm vascular urmat
de tulburri ale ntoarcerii venoase cu hipo%ie miometrial.
1 7eoria psiho.somaticA cobor-rea pragului de percep(ie a durerii asociat cu o
instabilitate emo(ional.
.iagnostic: durere vie, continu sau colicativ, localizat n hipogastru i P sau
fosele iliace, cu iradiere difuz, care se poate instala cu 2:.:D ore nainte de apari(ia
menstrua(iei@ se poate nso(i de gre(uri, vrsturi, diaree, bradicardie, hipotensiune,
lipotimie, cefalee, edeme, erup(ii cutanate, uoar confuzie mintal, reducerea capacit(ii
intelectuale i la efort.
Protocolul de investigaii cuprinde e%amenul psihologic, curba menotermic, 4,G,
histeroscopia, ecografia pelvin, dozrile hormonale, biopsia de endometru.
/onduita pro"ilactic: urmrete fortificarea organismului prin emo(ii pozitive,
sport, plimbri n aer liber, gimnastic medical.
'onduita curativA
1 n formele uoareA repaus, sedative, antalgice, antispastice, antiprostaglandinice
G0spirin ; tablete P zi, "ndocid ; tablete P zi, *enilbutazonH, diuretice G?efri% : cp P
zi, ; zile naintea menstrua(iei timp de ;.K luniH, antiinflamatoare.
1 n celelalte formeA tratament hormonal cu progestative de sintez, Danazol, agoniti
de L4 B #4 n doze care s inhibe temporar menstrua(ia prin inducerea unei stri
pseudogesta(ionale sau pseudomenopauzale. 5alneo.fizioterapia d uneori rezultate
bune.
Leziunile organice vor fi tratate chirurgicalA dilata(ii cervicale, cura sinechiilor per
histeroscopic, corectarea tulburrilor de static pelvin, e%tirparea tumorilor, rezec(ie de
nerv presacrat Gopera(ia 'otteH.
#indromul premenstrual
'onst n tulburrile care preced instalarea menstrua(iei i care au ca substrat o
dereglare a func(iei gonadostatului.
/linic:
1 tulburri generale, mai ales nervoaseA cefalee Guneori migrenH, an%ietate,
iritabilitate, tulburri psiho.depresive i psiho.se%uale, uneori cu sindrom melancolic
i tendin(e de autoliz.
1 tulburri circulatorii periferice, edeme.
1 disfunc(ii tiroidiene, crize de astm bronic.
1 herpes catamenial.
1 tulburri urinare Gcistalgii, poliurie, polakiurie, tenesme vezicaleH.
1 mastodinii.
1 dureri n abdomenul inferior, distensie abdominal.
1 e%amenul genitalA normal clinic.
9tiopatogenieA
1 hiperestrogenia absolut sau relativ prin insuficien(a de progesteron cu reten(ie
hidro.salin.
1 stimularea neuronilor hipotalamici steroidosensibili ce determin tulburri
afectiv.emo(ionale.
1 tulburri ale recep(iei hormonale periferice i ale metabolismului glucidic.
1 sensibilitatea modificat la peptidele lobului intermediar i betaendorfine cu
eliberarea de prolactin i vasopresin care provoac reten(ie hidric, mastodinia i
meteorismul abdominal.
'auza determinant rm-ne ns dereglarea metabolismului estrogenilor Gsintez,
recep(ie central i perifericH.
0ratament:
1 medica(ie antiestrogenic.
1 progesteron i progestative de sinterz n a doua Lumtate a ciclului, c-teva cicluri
succesive.
1 inhibitori de prostaglandineA acid mefenamic, aspirin.
1 diuretice cu E.2C zile inainte de menstrua(ie G*urantril 2cp P zi, ?efri% 2 cp P zi plus
<'l : cp P zi, ,pironolactonH.
1 vitamine din grupul 5 i 9 2C zile pe lun, ; cicluri, sedative, hipnotice.
1 5romcriptin : %2J mg P zi, 2C zile din ziua a 2D.a a ciclului.
#indromul intermenstrual
,e manifest prin dureri pelvine i o mic s-ngerare ce survine n perioada ovula(iei,
la miLlocul ciclului.
Examenul clinic genital nu identific elemente patologice.
0ratament:
1 analgezice n formele uoare.
1 inhibitori de ovula(ie B pilule estro.progestative B n formele severe.
$emora!ia uterin disfuncional %$&F'
.e"iniie: hemoragia uterin care prin ritm i cantitate depete o menstrua(ie
normal fr o leziune organic eviden(iabil i care este o consecin( a dereglrii
mecanismului fiziologic al ciclului menstrual.
Frecven: este una dintre ginecopatiile cel mai frecvent nt-lnit.
'lasificareA
2. dup criteriul v-rstA
1 48* peripubertar.
1 48* din perioada de activitate genital.
1 48* perimenopauzal.
:. n func(ie de ovula(ieA
1 anovulatorii GFCQH.
1 ovulatorii G2CQH.
9tiologieA
1 v-rstaA boala apare mai frecvent la pubertate sau perimenopauz.
1 emo(iile puternice, frica, traumatismul psihic.
1 boli generaleA diabet zaharat, obezitate, 470, hepatopatii.
1 boli endocrineA hipofizare, tiroidiene, corticosuprarenaliene.
1 cauze iatrogeneA 74,.
6atogenieA
0. 48* anovulatoriiA prima tulburare este dat de absen(a L4.ului@ lipsete ovula(ia,
lipsete corpul progestativ i implicit secre(ia normal de progesteron@ lipsa acestuia
la sf-ritul ciclului de D sptm-ni face ca zona hipotalamo.hipofizar s nu mai fie
inhibat, estrogenii singuri, n concentra(ii obinuite nerealiz-nd acest lucru@
endometrul supus unei ac(iuni estrogenice prelungite, neechilibrate de progesteron,
va prolifera n e%ces@ n momentul n care se realizeaz totui inhibi(ia hipotalamic
secre(ia de gonadotrofine nceteaz, foliculul involueaz i nu mai secret estrogeni
iar endometrul se dezagreg produc-nd metroragia, mult mai abundent.
5. 48* ovulatorii prezint D forme cliniceA
2. s-ngerare la Lumtatea ciclului datorit scderii temporare a estrogenilor la
ovula(ie.
:. polimenoreeaA menstrua(ii mai frecvente de 2E zile, prin scurtarea fazelor
ciclului.
;. oligomenoreeaA menstrua(ii la ;J.DJ zile datorit prelungirii fazei proliferative.
D. hemoragii prin insuficien(a corpului progestativ cu aspecte clinice diverse
Gpolimenoree, menoragieH.
1or"opatologie: e%amenul histopatologic al mucoasei uterine eviden(iaz de cele
mai multe ori un endometru hiperplazic.
.iagnostic: 48* este o metroragie trenant, capricioas, uneori suficient de
abundent pentru a produce anemie@ e%amenul vaginal cu valvele G9))H atest originea
uterin a s-ngerrii@ e%amenul vaginal digital G9)DH nu descoper leziuni organice ale
aparatului genital@ e%amenul clinic general nu eviden(iaz o suferin( a vreunui aparat sau
sistem.
Diagnosticul paraclinic i de laboratorA
1 testele de coagulare sanguin G7,, 7'H, numrul de trombocite sunt normale@
1 reac(iile de sarcin sunt negative@
1 curb menotermic i dozrile hormonale eviden(iaz e%isten(a sau absen(a
ovula(iei@
1 histerografia i histeroscopia descoper o cavitate uterin normal@
1 biopsia de endometru arat cel mai frecvent o hiperplazie@
1 e%plorarea paraclinic i de laborator a glandei tiroide i suprarenale este adeseori
necesar@
1 histerectomia biopsie este indicat n 48* perimenopauzale a cror e%plorare nu a
putut e%clude cu certitudine boala neoplazic@
1 celioscopia diagnostic e%clude endometrioza.
Diagnostic diferen(ialA
1 sarcina patologicA avort, endometrit decidual, boala trofoblastic@
1 endometrita@
1 fibromatoza uterin cu sediul submucos@
1 polipii uterini@
1 cancerul de endometru@
1 hemoragiile simptom din discraziile sanguine, infec(ii generale acute sau cronice,
boli endocrine, 470.
Evoluie2 prognostic2 complicaii: 48* evolueaz lent, capricios, uneori
vindec-ndu.se spontan@ mai frecvent produc anemie.
Prognosticul este n general bun.
/onduita pro"ilactic: se adreseaz factorilor etiologici evitabili.
'onduita curativA
4emoragiile peripubertareA tratamentul urmrete realizarea hemostazei,
compensarea anemiei i regularizarea ciclurilor. 4emostaza este realizat prin
administrarea estrogenilorA ,intofolin inLectabil c-te 2 fiol de J mg la D.K ore interval n
primele :D ore, apoi 9tinilestradiol per os timp de :2 zile@ n ultimele : sptm-ni se
adaug un progestativ de sintez G+edro%iprogesteron :.; cp P ziH@ ca tratament adLuvant
se pot utiliza hemostaticele, ocitocicele, acid episolnaminocaproic G90'0H, Dicynon,
calciu. 7ratamentul anemiei va fi n func(ie de forma clinic i const n antianemice,
hemostatice i mai rar transfuzii.
& alternativ la estrogenoterapie const n administrarea progestativelor de sintez,
9ndometril 2.: cp P zi, +edro%iprogesteron :.; cp P zi, &rgametril 2.: cp P zi timp de ;
sptm-ni.
6ilulele combinate estro.progestative se administreaz D cp P zi J zile pentru
hemostaz, apoi 2 cp P zi p-n la :2 zile pentru reglarea ciclului. ,e continu c-teva luni
cu tratamentul cu pilule combinate :2 zile pe lun.
#egularizarea ciclurilor se va face prin cicluri artificiale timp de ;.K luniA
9tinilestradiol C,C: mg P zi ; sptm-ni X +edro%iprogesteron 2C mg P zi n ultima
sptm-n.
In situa(ia unei patologii endocrine asociate, tratamentul endocrin este obligatoriu.
4emoragiile din cursul vie(ii genitaleA tratamentul urmrete realizarea hemostazei
prin chiuretaL uterin hemostatic i diagnostic sub protec(ie antibioticelor, combaterea
anemiei i regularizarea ciclurilor, combaterea anovula(iei, decelarea i eliminarea
cauzelor organice i a hiperprolactinemiilor.
4emoragiile perimenopauzaleA n acest caz histeroscopia i P sau chiuretaLul uterin
biopsic sunt obligatorii@ dac hemoragia recidiveaz mai devreme de K luni este indicat
endometrectomia endoscopic sau histerectomia total@ dac recidiv apare dup K luni
sau mai mult se poate repeta chiuretaLul uterin.
'onduita medical, utilizat prima, naintea celei chirurgicale, const n
administrarea de progestative de sintez ; sptm-ni pe lun timp de K.F luni, sau
androgeni G+etiltestosteron ; cp P ziH timp de 2J zile, trei serii cu 2C zile pauz ntre serii.
7ratamentul medical nu trebuie utilizat dec-t n situa(ia n care boala neoplazic a fost
e%clus cu certitudine.
In%ec&iile aparatului genital %eminin
.e"iniie: totalitatea inflama(iilor care afecteaz organele genitale.
"nflama(ia reprezint o modalitate de reac(ie i de aprare a organismului fa( de
ac(iunea agresiv a unor agen(i din mediu folosit la neutralizarea P nlturarea agentului
agresor i repararea (esutului lezat.
"nfec(iile reprezint KCQ dintre strile patologice ale aparatului genital feminin.
Etiologie:
*actori determinaniA
1 5acteriiA
O aerobeA 9. 'oli, stafilococ, streptococ, gonococ, pneumococ, klebsiella, bacilul
Ducrey, enterococ, bacilul <och.
O anaerobeA peptococi, peptostreptococi, streptococi anaerobi, bacteroides fragilis,
bacteroides melaninogenicus.
O chlamidia trachomatis.
O +ycoplasme.
1 )irusuriA herpetic, papiloma virus G46)H subtipurile 2, :, K, 4").
1 6arazi(iA trichomonas vaginalis, spirocheta luetic.
1 *ungiA candida albicans.
*actori "avorizani:
1 *actori de mediu e%ternA frigul, umezeala, alimenta(ia insuficient, munc fizic
dificil, emo(ii negative, mediul to%ic, igien local deficitar, via( se%ual
dezordonat cu parteneri multipli, manevre medicale locale incorect e%ecutate.
1 *actori de mediu internA menstrua(ia, sarcina, naterea, lehuzia, infec(ii generale
acute i cronice, bolile aparatului genital.
3ursele de in"ecieA
1 9%ogenA agentul patogen este adus din afar, de cele mai multe ori prin contact
se%ual determin-nd boli cu transmitere se%ual G57,H dar i cu m-inile murdare ale
pacientei, obiecte de toalet infectate, lenLerie de pat sau cu m-inile i instrumentele
personalului medico.sanitar.
1 9ndogen i autogenA agentul patogen este n cile genitale sau n alt parte n
organismul bolnavei Gpe suprafa(a cutanat.furunculoz, n unele cavit(i naturale .
otic, bucal, nazal, la nivelul aparatului respirator sau digestivH.
/ile de transmitere a in"eciei suntA
1 canalicular.
1 sanguin.
1 limfatic.
1 prin contuguitate.
Prognosticul este condi(ionat de precocitatea i calitatea tratamentului. In stadiul
acut cu un tratament corect se poate ob(ine vindecarea, dar n stadiul cronic vindecarea
este relativ rar, femeia rm-n-nd cu sechele B dureri pelvine i sterilitate.
Pro"ilaxia infec(iilor aparatului genital se va realiza prinA
1 educa(ia sanitar a femeii B igien se%ual i genital.
1 educa(ia personalului sanitar n direc(ia respectrii normelor de antisepsie i asepsie.
1 creterea rezisten(ei organismului prin regim de via( echilibrat.
/lasi"icareA n raport cu segmentul aparatului genital la nivelul cruia se manifestA
1 infec(ii LoaseA vulvita, vaginita, vulvo.vaginita, cervicita.
1 infec(ii nalteA 5"6 Gmetrita, ane%ita, pelviperitonita, celulita pelvinH i peritonita
generalizat.
'ulvita
(tiopato!enie
1 *actori favorizan(iA n perioada prepubertar i la menopauz, caren(a hormonal
face ca epiteliul vulvar s fie e%pus agen(ilor patogeni microbieni dar se citeaz i
agen(i termici, traumatici, alergici, medicamentoi Gtraumatisme produse prin
deflorare, masturbare, leziuni de grataL n cazul pruritului genital sau parazitozelor,
cldura e%cesiv local, substan(e chimice P antiseptice concentrate, spunuri
iritante, lenLerie de nylonH. 0ceti factori faciliteaz e%acerbarea florei saprofite
cre-nd por(i de intrare pentru germenii de inoculare.
Diagnostic clinic
1 *orma acut B congestie local, eritem, edem, prezen(a de secre(ii patologice.
1 *orma cronic B persist doar secre(iile patologice.
1 Leziuni asociate B foliculit, intertrigo, leziuni de grataL, fisuri ale mucoasei vulvare.
Diagnostic paraclinic.
1 9viden(iat prin e%amenul secre(iilor patologice.
7ratament.
1 In func(ie de agentul etiologic.
1 Local B eliminarea cauzelor ce favorizeaz sau ntre(in inflama(ia vulvar@ splturi P
bi locale cu antiseptice slabe G,eptovag, 5etadinaH@ aplica(ii locale de unguente sau
creme ce con(in antibiotice P chimioterapice i, n cazul unei simptomatologii
suprtoare, n preparatele magistrale se pot ncorpora i anestezice locale
Ganestezina, %ilinaH sau substan(e antipruriginoase.
'aginite
*lora vaginal normal este predominant aerob, alctuit din ase specii diferite de
bacterii, cea mai comun fiind lactobacilul ce produce pero%idul de hidrogen. ?ormal,
p4.ul vaginului este mai mic de D,J fiind men(inut la aceast valoare prin produc(ia de
acid lactic.
,ecre(iile vaginale normale sunt de consisten( floconoas, de culoare alb, fiind de
obicei localizate n fundul de sac posterior.
,imptomul dominant n infec(iile vaginale este reprezentat de leucoree, nso(it de
durere local, senza(ie de arsur, usturimi, prurit i dispareunie. 0spectul macroscopic al
leucoreei sugereaz etiologia vaginitei.
)a!inita micotic.
Etiopatogenie
O "nfec(ia este determinat de 'andida albicans apar(in-nd grupului monilia din acest
motiv afec(iunea este denumit i moniliaz.
O "nciden(a ma%im este la grupa de v-rst :C.DJ ani, sub 2C ani fiind nt-lnit rar@
nou.nscutul se poate contamina n cursul naterii de la mam.
O 6rezen(a n forma nepatogen n cavitatea bucal i vagin la :JQ din femei, poate
deveni patogen n anumite condi(ii favorizanteA p4 vaginal acid GD,J.JH,
antibioterapia ndelungat, folosirea contraceptivelor estroprogesteronice, sarcina,
contaminare conLugal prin raport se%ual, obiecte de toalet.
/linic
O Leucoree albicioas, grunLoas, foarte aderent de pere(ii vaginului@ crete cantitativ
n zilele care preced menstrua(ia.
O Local, mucoasa vulvo.vaginal apare congestionat, labiile sunt edema(iate.
O ,imptomele subiective suntA senza(ie de arsur local, prurit intens, dispareunie,
disurie.
6araclinic
O Diagnosticul se bazeaz pe eviden(ierea agentului cauzal n secre(ia vaginal sub
form de spori i filamente n frotiurile citobacteriologice G*'5H.
7ratament
O Local B iriga(ii vaginale cu solu(ii de bicarbonat de sodiu.
O 9tiologic B ovule con(in-nd substan(e antifungice G,tamicin, ?istatin, ?izoral,
9conazol, +iconazolH, timp de 2C zile, seara la culcare, dup toaleta local sau
Lome%in doz unic.
O General B tablete de ,tamicin, ?istatin, JCCCCC 8.". zilnic, J.3 zile@ Diflucan 2JC
mg doz unic sau 2 cp la ; sptm-ni, K luni.
In general, vaginita candidozic are caracter recidivant, fiind greu de tratat. 6entru
prevenirea recidivelor este necesar i tratamentul partenerului.
'aginita tricomonia(ic
(tiopato!enie
O 0gentul etiologic implicat este 7richomonas vaginalis, parazit flagelat.
O 'alea de transmitere este n principal prin contact se%ual, dar i prin intermediul
lenLeriei, obiectelor de toalet.
O 6arazitul este localizat la femeie n cile genitale Loase Gvulv, vagin, col uterinH i la
nivelul cilor urinare distale Guretr, vezic urinarH, dar mult mai rar. La brbat,
localizarea este n uretr i prostat.
O *actorii favorizan(i suntA p4 vaginal ntre J.K, niveluri Loase ale secre(iei estrogenice
ovariene, flor vaginal polimorf, abundent.
'linic
O Leucoree abundent, aerat, spumoas, galben.verzuie, cu miros de mucegai.
O ,ubiectiv, se nso(ete de prurit vulvar, dispareunie, disurie, polakiurie.
O Local mucoasa vulvo.vaginal este edema(iat, eritematoas.
O Leucoreea scade cantitativ n preaLma menstrelor, apoi redevine abundent n
primele zile ale ciclurilor menstruale.
6araclinic
O 9%amenul bacteriologic direct pune n eviden( 7richomonas vaginalis.
7ratament
O 6rofilactic B respectarea regulilor de igien genital i se%ual, evitarea contaminrii
intra familiale prin folosirea n comun a obiectelor de toalet i a lenLeriei.
O 'urativ B +etronidazolul este medicamentul de elec(ie folosit la tratarea
trichomoniazei vaginale, at-t n doz unic c-t i n regimul multidoz Geficien(a
fiind de FJQH@ alt preparat cu eficacitate crescut este *asigynul, un derivat al
nitroimidazolului sau 0tricanul.
O 6entru creterea eficien(ei tratamentului i pentru a preveni recidivele, tratarea
partenerului se%ual este obligatorie.
'aginita bacterian
9tiologie
1 Determinate de Gardenerella vaginalis, ?eisseria gonorrheae, +ycoplasma hominis,
8reaplasma urealyticum,7repponema palidum
'linic
2. ?eisseria gonorheae
1 0fecteaz la femeia adult vulva, canalul cervical, uretra, glandele parauretrale
i anusul.
1 ,imptomele sunt A leucoree abundent, prurit vaginal, senza(ie de arsur,
polakiurie, disurie.
1 9%amenul obiectiv eviden(iazA inflama(ia local a vulvei, vaginului, colului,
leucoree abundent de culoare gri. La compresiunea uretrei apare un e%udat
purulent iar uneori se constat inflama(ia unilateral a glandei 5artholin, cu
apari(ia unei secre(ii purulente la nivelul ductului glandei.
1 In cazul localizrii faringiene se constat semnele de faringit sau tonsilit acut
iar n cazul unei localizri oculare se constat o conLunctivit acut.
1 6urttorii asimptomatici pot prezenta semnele unei infec(ii sistemiceA
poliartralgii, tenosinovite, dermatita sau artrita purulent.
6araclinic
1 Diagnosticul se bazeaz pe e%aminarea la microscop a frotiurilor realizate din
secre(ia uretral, ce se coloreaz Gram i identific-ndu.se colonii de diplococi n
mediile de cultur.
7ratament
1 6rofilactic B const n depistarea purttorilor asimptomatici i tratamentul
contac(ilor.
1 'urativ B schemele terapeutice ce pot fi folosite suntA
'eftria%ona, doz unic 2g intramuscular, apoi Do%iciclina 2 capsul de dou ori
pe zi, 3 zile@
'iproflo%acina, 2 capsul, doz unic oral, apoi Do%iciclina 2 capsul de dou
ori pe zi, 3 zile.
Dup efectuarea tratamentului este necesar efectuarea unei colora(ii Gram i
efectuarea de culturi pe medii din produsele recoltate pentru a eviden(ia eficacitatea
terapiei instituite.
7ratamentul infec(iei gonococice n sarcin se face dup urmtoarele scheme de
tratamentA
'eftria%ona 2g, doz unic i.m. apoi 9ritromicina aceeai doz.
0mo%icilina ;g P zi oral, doz unic, apoi 9ritromicina JCCmg de D ori P zi, oral
timp de 3 zile.
:. +ycoplasma 4ominis si 8reaplasma urealyticum se gsesc frecvent n tractul
genital feminin. "nfec(ia vulvovaginal este nespecific iar rolul lor ca agen(i
patogeni cu transmitere se%ual este controversat.
;. Gardenerella vaginalis este o cauz frecvent a vaginitei bacteriene la femeia adult
de v-rst reproductiv. ,e datoreaz raportului dispropor(ionat ntre lactobacilli, care
sunt n numr redus i flora anaerob care este numeroas.
,imptomul principal este prezen(a unei secre(ii vulvovaginale abundente, neiritante,
de culoare gri, ur-t mirositoare i omogen.
G. vaginalis poate fi pus n eviden( prin colora(ia Gram a secre(iei vaginale, alturi
de pu(ine leucocite i lactobacilli. Dac se aplic o pictura de <&4 peste secre(ia
vaginal se va elibera un miros caracteristic Rde peteS, datorat abunden(ei florei
anaerobe.
D. )ulvovaginita cu 'hlamydia.
9tiologie
1 *actori favorizan(iA femeile active se%ual sub :C ani au o inciden( a infec(iei de
:.; ori mai mare dec-t femeile n v-rst@ numrul mare al partenerilor se%uali@
nivel socio.economic sczut.
Diagnostic
1 In general infec(ia cu 'hlamidia este asimptomatic, singura manifestare clinic
put-nd fi o leucoree mucopurulent abundent, ce nso(ete o cervicit
hipertrofic@ mai pot apare disurie i polakiurie.
1 'el mai eficient test paraclinic pentru diagnosticul infec(iei cu 'hlamidia este
testul de imunofluorescen( direct Gcu o specificitate de FEQH, care deosebete
anticorpii fa( de 'hlamidia trachomatis de anticorpii fa( de 'hlamidiile
nongenitale.
'omplica(ii.
1 "nfertilitatea Gsecundar obstruc(iei tubareH i sarcina ectopic.
1 ?ou.nscutul provenit din mama ce prezint infec(ie cu 'hlamydia poate
prezentaA conLunctivit, otit medie, pneumonie.
7ratament.
1 6rofilactic B folosirea metodelor contraceptive de barier.
1 'urativA ambii parteneri vor urma una din schemele urmtoare de tratamentA
7etraciclina JCCmg de D ori P zi, 3 zile
)ibramicina : capsule pe zi, 3 zile
9ritromicina JCC mg de D ori P zi, 3 zile
0mo%icilina JCCmg, de ; ori P zi, 3 zile
'ulvovaginitele virale
.)ulvova!inita *erpetic.
1 0fec(iune cu transmitere se%ual, determinate de herpes simple% tip 2 sau : G)4,
tip 2 sau :H
1 'linic poate apare sub trei formeA
2. primul episod de herpes primar B infec(ia ini(ial la o femeie fr anticorpi
circulan(i fa( de )4, tip 2 sau :. ,imptomatologieA febr, dureri intense
vulvovaginale, usturimi, prurit, dispareunie, mialgii, cefalee. 9%amenul obiectiv
eviden(iazA vezicule vulvovaginale i cervicale cu con(inut clar, leucoree
abundent, eritem vulvovaginal. Leziunile primare persist :.K sptm-ni, dup
care dispar fr cicatrizare.
Diagnosticul paraclinic const n izolarea virusului pe culturi realizate din
ulcera(ii sau vezicule. 9%amenul citologic 6apanicolau pune n eviden( prezen(a
celulelor multinucleate cu incluzii intranucleare.
:. primul episod de herpes non.primar const n infec(ia genital aprut la femei
cu anticorpi circulan(i fa( de )4, tip 2 sau :. 'linicA simptomatologia local
este moderat n intensitate, manifestrile sistemice absente, durerea i pruritul
men(in-ndu.se c-teva zile, iar numrul veziculelor este redus.
'ontagiozitatea femeii cu herpes genital este prezent n primele :D.;K ore
dinaintea ruperii veziculelor i n primele c-teva zile c-nd veziculele sunt
prezente.
1 7ratamentA internare n spital c-nd femeia prezintA febr GM;E,J
C
'H, reten(ie
urinar, cefalee sever, numrul mare al leziunilor. De elec(ie se utilizeaz
0cyclovir oral :CC mg de J ori pe zi, timp de 3.2C zile, tratamentul fiind nceput
n primele K zile de la apari(ia leziunilor. 0lturi de tratamentul cu 0cyclovir
oral se poate utiliza i local sub form de unguent, J.3 zile, aplicat de J.3 ori pe
zi.
7ratamentul de rutin al partenerului nu este indicat. Dac partenerul a
avut herpes genital sau nu a fost infectat p-n n prezent n urma e%punerilor
repetate este foarte pu(in probabil s contacteze boala. Dac partenerul nu
prezint anticorpi va contacta infec(ia. Dac partenerul prezint n antecedente o
infec(ie herpetic genital, este suficient folosirea unei creme contraceptive
urmate de splare cu ap i spun.
+.)ulvova!inita cu papilomavirus.
1 9tiologie B papilomavirusul determin apari(ia condilomatozei vulvovaginale,
boal cu transmitere se%ual, ce afecteaz ambii parteneri.
1 ,imptomatologie B nespecificA prurit, usturimi, dispareunie.
1 9%amenul obiectiv eviden(iaz condiloamele acuminate Gvegeta(ii venerieneH,
localizate la nivelul vulvei, vaginului, colului, regiunii perianale i perineului.
0cestea pot fiA e%ofitice GpapilomatoaseH B sub forma de mici papiloame
multiple, care se pot conglomera i dau aspectul unor forma(iuni tumorale
voluminoase, conopidiforme sau plate, inversate, Rcu (epiS care se vizualizeaz
prin e%amen colposcopic.
1 Diagnosticul paraclinic se bazeaz pe e%amenul citologic 6apanicolau, care
eviden(iaz RkoilociteleS Gcelule superficiale sau intermediare multinucleate,
caracterizate printr.un halou perinuclear care nu se coloreazH.
1 7ratament B la mai pu(in de K condiloame prezente la nivelul vulvei, se
administreaz podofilin :JQ e%act la nivelul leziunii, o dat pe sptm-n, iar
dup :.D ore de la aplicare se ndeprteaz prin toalet local a regiunii cu ap
sau se utilizeaz crioterapia. & variant a podofilinei este 'ondylinul ce se
administreaz de : ori pe zi timp de ;.D zile.
In cazul leziunilor e%tinse vulvare, tratamentul const n e%cizia chirurgical cu
electrocauterul sau laserul.
Dac e%ist i condiloame vaginale sau cervicale, se utilizeaz J.fluorouracil, acid
tricloracetic sau crioterapia.
In%ec&ii ale glandelor anee
,.+art*olinita
Defini(ie. 9tiologie.
0fec(iune infec(ioas a glandelor 5artholin, produse de ?eisseria gonorrhea sau
germeni microbieni banali, mai rar de parazi(i sau ciuperci.
0pare la femeile n plin activitate se%ual, contaminarea fc-ndu.se pe cale
ascendent canalicular, punctul de plecare fiind o infec(ie vulvovaginal.
*orme cliniceA
a.5artholinita acut.
1 'linic B debut brusc, cu durere local intens, insuportabil, mai ales n pozi(ia
sez-nd sau la mers @ febr G;E.;E,JY'H.
1 9%amen local B deformarea treptat a labiei mari nt-i n treimea posterioar, apoi n
totalitate. 6ielea este roie, edema(iat, lucioas.
1 9volu(ie B spre abcedare n c-teva zileA forma(iunea tumoral devine fluctuent, n
tensiune, iar durerea capt caracter pulsatil. *istulizarea se produce n por(iunea
mucoasei ce nvelete fa(a intern a labiei mari. La e%primarea orificiului e%cretor se
eviden(iaz puroi. 0denopatia inghinal este prezent. In continuare, inflama(ia se
cronicizeaz datorit formei particulare a glandei 5artholin, n ciorchine, care
permite cantonarea germenilor patogeni.
1 9%amen paraclinic B natura agentului cauzal se precizeaz prin frotiuri i culturi din
secre(ia purulent.
1 7ratament B n faza acut, nainte de abcedare, se administreaz pe cale general
antibiotice, analgezice iar local se aplic comprese cu #ivanol sau 'loramin. Dup
colectarea abcesului, el va fi incizat, neatept-ndu.se fistulizarea spontan. Dup
evacuarea puroiului, cavitatea restant se meeaz cu comprese mbibate cu solu(ii
antiseptice timp de :.; zile.
b.5artholinita cronic B poate fi primitiv sau secundar unei bartholinite acute
fistulizate spontan sau incizate.
1 'linic B uoar Len local i durere la palpare.
1 *orme clinice B indurat B mrire de volum a glandei, consisten( chistic, fibroas.
La e%primarea orificiului glandular se poate ob(ine o pictur de puroi@ chistic B
forma(iunea tumoral se depisteaz n grosimea labiei mari, n apropierea nveliului
cutanat, bine delimitat, renitent, indolor.
1 7ratament B e%ereza chirurgical sau distrugerea glandei prin electrocoagulare.
:.,kenita.
1 #eprezint inflama(ia glandelor periuretrale, frecvent de natur gonococic. In
forma acut evolueaz spre abcedare. In forma cronic, la e%primarea orificiului
uretral apare o pictur de puroi.
1 *orma acut beneficiaz de tratament cu antibiotice iar forma cronic de incizie.
Cervicita
.e"iniie: reprezint, generic, inflama(ia colului uterin, dar datorit structurii diferite
a epiteliului de nveli e%o. i endocervical, sunt descrise ca dou entit(i diferite,
e%ocervicita i endocervicita.
9tiopatogenieA
O 0gen(ii patogeni infec(ioi implica(i frecvent sunt 'andida, 7richomonas,
gonococul, virusul 4erpes simple%.
O *actorii favorizan(i suntA rapoarte se%uale Gfactor traumatic tipicH, igiena local
precar, manevre abortive prin traumatizarea direct a epiteliului cervical, nateri
soldate cu rupturi ale colului, agresiuni chimice Giriga(ii vaginale cu solu(ii
antiseptice concentrateH, caren(e hormonale prin insuficienta dezvoltare a structurilor
cervicale, menstrua(ia Gprezen(a s-ngelui ce constituie un mediu propice pentru
microbiH, prolaps genital avansat Gcolul uterin este n contact direct cu lenLeriaH.
O "nfec(ia cervical se propag descendent nspre vagin, ascendent spre endometru i
salpinge, lateral nspre parametre.
'lasificareA
O 'ervicita acut B nt-lnit rar ca entitate separat, coe%ist de obicei cu vaginita
Gcervico.vaginitaH.
O 'ervicita cronic B coe%ist cu leziunile distrofice sau displazice.
Cervicita acut.
2.'ervicita acut nespecific
O 6rodus de germeni banali i gonococ.
O 'olul este edema(iat, hiperemiat, rou.violaceu, prin orificiul e%tern al colului, uor
ntredeschis, se scurge o secre(ie purulent.
O ,unt descrise dou formeA eritematoas i eroziv sau ulcerat.
:. 'ervicita trichomoniazic
O 9%ocolul este edema(iat, hiperemiat, cu eroziuni superficiale i mici zone de necroz
B aspect n Rhart geograficS.
O 6rin badiLonare cu acid acetic apar puncte albe n numr mare, uor reliefate.
;.'ervicita herpetic
O 6e suprafa(a e%ocolului sunt diseminate vezicule cu con(inut clar.
Cervicita cronic.
O ,urvine de obicei n urma cronicizrii cervicitelor acute.
O 0gen(ii etiologici i factorii favorizan(i sunt cei nt-lni(i n formele acute.
O 6oate fi asimptomatic sau simptomul dominant este leucoreea filant sau v-scoas,
cu aspect variabil, n func(ie de agentul cauzal. 8neori pot pare mici s-ngerri la
mici traumatisme sau la contactul se%ual Gcervicita erozivH.
O &biectiv, colul este hiperemiat, orificiul e%tern este nconLurat de o zona roie, cu
proeminen(e granulare sau neted, limite precise@ uneori ulcera(iile sunt acoperite cu
secre(ie groas, aderent, purulent. 6e suprafa(a colului pot fi observa(i mici chiti
alb.glbui Gou ?abothH.
O 9%amenele paraclinice ce se efectueaz pentru diagnosticul cervicitei cronice suntA
e%amenul colposcopic Gpentru diferen(ierea leziunilor distrofice i displaziceH, test
Lahm.,chiller Gpozitiv n cervicitele eritematoase i slab pozitiv n formele erozive
sau ulcero.vegetante i negativ n cancerH, e%amenul bacteriologic Gpentru stabilirea
etiologiei i sensibilit(ii germenilor la antibioticeH, badiLonaLul cu nitrat de argint
;Q Gpermite colorarea caracteristic n alb.cenuiu a leziunilor eroziveH.
9volu(ie i complica(iiA
9volu(ia este lent. Deseori, dac simptomatologia nu este zgomotoas, leucoreea nu
este foarte abundent, cervicita este descoperit tardiv, la un e%amen clinic nt-mpltor.
6ropagarea infec(iei spre parametre, endometru sau salpinge complic evolu(ia
cervicitelor cu durere pelvin, dispareunie, meno.metroragii, sterilitate. ?etratat,
negliLat, cervicita cronic poate constitui punctul de plecare al unei displazii iar apoi al
cancerului de col.
0ratament
O Local B precede obligatoriu diatermocoagularea i const n administrarea
intravaginal de ovule con(in-nd antibiotice, conform antibiogramei, ,tamicin sau
?istatin, vitamine G0, 9H i estrogeni, mai ales pentru leziunile aprute n
premenopauz.
O Diatermocoagularea GD'H reprezint tratamentul de elec(ie al formelor erozive,
ulcerovegetante sau chistice. ,e practic n primele zile dup menstrua(ie, n absen(a
oricrui proces inflamator genital nalt.
O )aporizarea cu laser '&:.
O 'oniza(ia i amputa(ia colului uterin B n cazul cervicitelor hipertrofice, n prezen(a
unor leziuni ulcero.vegetante e%tinse sau n prezen(a leziunilor distrofice sau
displazice. 0ceast metod, ca i D' sunt contraindicate n timpul sarcinii.
)oala in%lamatorie pelvin *)IP+!
.e"iniie: inflama(ia i infec(ia oricrui segment al tractului genital superior,
incluz-nd aici uterul, ane%ele i peritoneul pelvin.
Etiopatogenie:
2.factori favorizan(i P ci de propagare
O 'ontact se%ual infectant B germenii e%ogeni determin vulvo.vaginite i cervicite
care vor declana rapid salpingita microbian, aceast trecere fiind facilitat de
leziuni tubare pree%istente.
O 9%plorri i mici manevre ginecologice B histerometria, dilata(iile,
histerosalpingografia, instila(ii utero.tubare, infiltra(iile parametrelor, montarea
steriletelor GD"8H, pot declana infec(ii pelvigenitale de gravitate diferit.
O 0vortul B manevrele abortive, controalele instrumentale efectuate n condi(ii
improprii de asepsie i antisepsie, resturile tisulare i cheagurile de s-nge rmase
accidental dup controalele instrumentale Gi care constituie un mediu optim de
cultur pentru microbiH duc la infec(ie.
O 6arturi(ia B e%aminrile vaginale frecvente, travaliile prelungite, manevrele
obstetricale efectuate n e%ces dup ruperea membranelor, cresc inciden(a infec(iilor.
:. germenii implica(i
O *lora vaginal aerob i anaerobA 9scherichia coli, 9nterobacter, ,treptococcus
faecalis, 6seudomonas aeruginosa, 5acteroides fragilis, 6eptostreptococcus.
O ?eisseria Gonorrheae, 'hlamydia 7rachomatis, +icoplasma 4ominis, 8reeaplasma
urealyticum.
,imptomatologie
O Durerea pelvin B durere surd, pelvi.abdominal, rareori acut de la debut.
O Leucoree.
O +etroragie.
O *enomene urinare B disurie, polakiurie, usturimi mic(ionale.
O Dispareunie B nt-lnit constant n 5"6.
O 9%amenul clinic va releva febra G;E.;E,J grade 'elsiusH@ tueul vaginal este dureros
la nivelul ane%elor i la mobilizarea uterului se va eviden(ia mpstare ane%ial,
aprare Loas, durere n hipocondrul drept.
"nvestiga(ii paraclinice
O 9valuarea secre(iilor tractului genital inferior B eviden(iaz agentul microbian
implicat precum i un numr crescut de leucocite polimorfonucleare.
O 5iopsie endometrial Gpentru confirmarea endometriteiH, ultrasonografia sau alte
teste pentru vizualizarea eventualelor abcese tubo.ovariene i laparoscopia pentru
confirmarea salpingitei.
7ratament
O 6rofilactic B contraceptia hormonal Gpredominant prin piluleH determin un efect
protector prin modificarea glerei cervicale, ce devine mai pu(in permeabil pentru
microbi, prin reducerea flu%ului menstrual i diminuarea activit(ii contractile
utero.tubare@ sterilizarea corect a instrumentarului i respectarea condi(iilor de
asepsie i antisepsie@ administrarea antibioticelor cu efect pe sfera uro.genital,
antiinflamatorii nesteroidiene nainte i dup micile interven(ii ginecologice.
O 'urativA medicamentos B cea mai utilizat asociereA 0mpicilina D.E g P :Dore i.v. X
Gentamicina 2KC mg i.m P :D ore X +etronidazol 2JCC mg P :D ore i.v.@ chirurgical B
e%ereza n faza acut este contraindicat, de asemeni la femeia t-nr@ laparotomia
este indicat atunci c-nd e%ist colec(ii purulente pelvine, ncarcerate sau eclatate,
femei mai n v-rst care nu.i mai doresc maternitatea, multipare.
"ulburrile de static pelvin
6elvisul osos are rolul de a nconLura i proteLa con(inutul pelvin.
,tatica pelvin este asigurat deA
1 Sisteme de sus&inereA
O muchii ridictori anali.
O nucleul fibros central al perineului.
1 Sistemul de suspensie al colului i por(iunii superioare a vaginuluiA
O ligamentele utero.sacrate.
O ligamentele largi.
O por(iunea anterioar a lamelor sacro.recto.genito.pubiene.
1 Sistemul de orientareA
O ligamentele rotunde ce trag anterior corpul uterin.
O ligamentele utero.sacrate.
Fig.11 Presiunea abdominal i poziia normal a uterului
7ulburrile de static pelvin sunt consecin(a unui comple% lezional, local i
general, determinat de modificrile morfo.fiziologice ale aparatului genital cu apari(ia
unui dezechilibru ntre presiunea abdominal i sistemul de sus(inere i suspensie al
uterului.
'lasificareA
1 deplasri uterineA prolapsul genital.
1 devia(ii uterineA anterioare, posterioare sau laterale.
Prolapsul genital
.e"iniie: prolapsul reprezint deplasarea inferioar a unuia dintre organele pelvine
Gvezic, uter, rectH fa( de localizarea lor normal.
9tiologieA
O ,lbirea miLloacelor de suspensie a tractului uterovaginal.
O #upturile perineului ce lezeaz centrul fibros al perineului, ca i ansa ridictorilor
anali, n timpul naterii.
O La%itatea ligamentelor utero.sacrate din timpul sarcinii, involu(ia lor tardiv din post
partum favorizeaz retroversia, care antreneaz cobor-rea uterului n canalul genital.
O 7ulburrile de nutri(ie tisular, tonicitatea i elasticitatea (esutului muscular
conLunctiv i elastic, n raport cu v-rsta, infec(iile acute i cronice.
O 0fec(iuni care cresc presiunea intraabdominalA bronite cronice, constipa(ia
cronic, obezitate.
O 6rolapsul dup histerectomie . peretele vaginal herniaz din cauza presiunii
intraabdominale, sistemele de sus(inere i fi%are fiind compromise.
)ariet(iA
O 'olpocel anterior B derularea peretelui vaginal, cu dispari(ia pliurilor vaginale@
nso(it de cistocel, cobor-rea peretelui vezical.
O 'olpocel posterior B derularea peretelui posterior al vaginului@ fa(a anterioar a
rectului herniaz GrectocelH.
O 6rolapsul uterin, care poate fi de ; grade, n func(ie de gradul de cobor-re a coluluiA
" B n repaus, colul se gsete n cavitatea vaginal, deasupra inelului vulvar, coboar
la efort.
"" B colul se e%teriorizeaz n aria inelului vulvar, n special la efort.
""" B colul i uterul sunt n ntregime n afara inelului vulvar, colul este alungit,
hipertrofiat, prezint ulcera(ii i tulburri trofice.
,imptomatologieA
O 7ulburri urinare B incontinen( urinar de efort G"89H, const n pierderi de urin
involuntare, mai ales n ortostatism i la efort@ polakiurie, mic(iuni imperioase.
O Dureri pelvine sau pelvi.perineale, lombare . iau aspectul unei senza(ii de greutate,
de apsare.
O ,-ngerrile sau P i leucoreea abundent . determinate de micro traumatisme repetate
sau de leziuni asociate.
O Dispareunie Gdurere la contactul se%ualH.
7oate aceste simptome sunt nrut(ite de pozi(ia ortostatic prelungit, tuse, strnut
i sunt diminuate de pozi(ia de clinostatism.
O 9%amenul obiectiv eviden(iaz reducerea distan(ei dintre comisura vulvar
posterioar i anus.
Fig.12 /istocel
In cazul cistocelului vulva este ntredeschis i se observ proeminen(a peretelui
vaginal anterior prin introit, iar la efort accentuarea deschiderii vulvare i bombarea
peretelui vaginal anterior@ la e%amenul cu valvele, deprim-ndu.se peretele vaginal
posterior, se apreciaz e%act dimensiunile cistocelului.
Fig.13 4ectocel
In cazul rectocelului prin fanta vulvar deschis proemin peretele posterior al
vaginului i peretele anterior al rectului. La 9)D se identific n vecintatea inelului
vulvar colul uterin n prolapsul de gradul ". In prolapsul de gradul "" ntre cistocel i
rectocel se e%teriorizeaz colul uterin, care la efort depete inelul vulvar. In prolapsul
de gradul """ n fanta vulvar se identific o forma(iune tumoral de consisten( moale,
elastic, reductibil, nedureroas, ce are la polul inferior colul uterin.
Fig.1 Prolaps genital gradul 555
9%plorri paracliniceA
O *'D Gfrotiu cito.diagnosticH B pentru e%plorarea colului uterin.
O *'5 Gfrotiu cito.bacteriologicH B indicat n prezen(a semnelor clinice de infec(ie.
O 9%amenul de urin.
O 8retrocistoscopia B n cazul infec(iilor urinare recidivante pentru depistarea unei
patologii obstructive sau inflamatorii.
O 9cografia B diagnosticarea unei patologii asociate uterine sau P i ane%iale.
O 8rografia intravenoas G8")H B pentru e%cluderea malforma(iilor congenitale
asociate sau patologia obstructiv.
9volu(ieA
*r tratament, evolu(ia este progresiv, iar cu tratament este bun, cu e%cep(ia
posibilit(ii apari(iei recidivelor.
7ratamentA
O +edical B este paliativ, const n administrarea de tonice generale, kineto i
balneoterapie.
O 'hirurgical B cel mai eficient, urmrete redresarea prolapsului i evitarea
recidivelor prin refacerea aparatului de sus(inere i de suspensie. 'ile de abord pot
fiA abdominal, vaginal i mi%t.
'alea abdominal este indicat n formele de prolaps incipient, la femeile tinere i
interven(iile pot fi ligamentope%ii, histerope%ii.
'alea vaginal este preferat n cazul rupturilor vechi de perineu sau n prolapsul
total, complicat cu leziuni ulcerative ale colului uterin. 7ehnicile chirurgicale folosite
suntA
O 'olporafie anterioar i colpoperineorafie posterioar cu miorafia ridictorilor anali.
O 7ripla opera(ie de la +anchester B asociaz colporafia anterioar cu amputa(ia de col
i colpoperineorafie posterioar.
O 4isterectomia vaginal cu suspensia bontului vaginal la ligamentele rotunde i
utero.sacrate.
O 'olpectomia urmat de colpocleizis total sau par(ial.
Devia&iile uterine!
.e"iniie: devia(iile uterine sunt reprezentate de diversele pozi(ii pe care uterul le
poate ocupa fa( de pozi(ia normal. 9le se datoreaz lezrii GalungiriiH miLloacelor de
orientare i ancorare GsuspensieH.
'lasificareA
2.devia(ii n sens antero.posteriorA
O 0nteversia B bascularea nainte a uterului.
Fig.1! 6nteversia
O 0ntefle%ia B corpul uterin face un unghi deschis nainte cu colul uterin.
Fig.1$ 6nte"lexia
O #etroversia B bascularea posterioar a corpului i a colului uterin.
Fig.1% 4etroversia
O #etrofle%ia B corpul uterin este flectat pe col.
Fig.1( 4etro"lexia
:. devia(ii n sens lateral B devia(iile corpului uterin la dreapta sau la st-nga liniei
mediane.
Fig.1) *aterodeviaii
9tiologieA
O 0nteversia B congenital sau chirurgical.
O 0ntefle%ia B congenital.
O #etrodevia(iile B congenitale sau c-tigate Gpuerperal B prin rela%area miLloacelor
de suspensie@ infec(ioas B pelviperitonite@ endometriozic@ tumorale B fibromiom,
chist de ovar sau hidrosalpin%H.
O Laterodevia(iile B frecvent sunt secundare unui process inflamator periuterin sau
tumori latero.uterine.
,imptomatologieA
O Devia(ii anterioare B dismenoree, oligo P hipomenoree, dispareunie, sterilitate.
O Devia(ii posterioare B algomenoree, hipermenoree, dureri lombosacrate.
O Laterodevia(iile B asimptomatice, iar c-nd simptomatologia este prezent ea se
datoreaz agentului cauzal.
7ratamentA
O 5alneo.fizio.terapic.
O 'hirurgical B are ca scop readucerea uterului n pozi(ia normal i men(inerea sa n
aceast pozi(ie prin corectarea miLloacelor de sus(inere i suspensie. 7ehnicile
chirurgicale folosite suntA
. ligamentope%iile.
. histerope%ia corporeal sau istmic.
Sterilitatea con,ugal
.e"iniie: absen(a sarcinii timp de : ani la un cuplu cu o via( se%ual normal, fr
practici contraceptive.
Frecven: 2C.2JQ. ,terilitatea este feminin n KCQ din cazuri i masculin n
DCQ.
Sterilitatea %eminin
/lasi"icare:
O ,terilitatea propriu.zis B reprezint incapacitatea de fecunda(ie.
O "nfertilitatea B incapacitatea de a men(ine oul fecundat.
O ,terilitate primar B atunci c-nd femeia nu avut nici o sarcin.
O ,terilitate secundar B atunci c-nd se instaleaz dup una sau mai multe sarcini.
9tiopatogenieA
0. &bstacole n migrarea celulelor se%uale.
2.,terilitatea vaginal
'auzeA
O "nfec(ii vaginale.
O 0ciditatea e%agerat a vaginului B favorizeaz formarea de anticorpi antispermatici.
O +alforma(ii vulvo.vaginale Gsepturi, imperfora(ia himenuluiH, tumori.
O #upturi mari de perineu B sperma se elimin rapid la e%terior.
7ratamentA
O +alforma(ii, tumori B tratament chirurgical.
O 0ciditate crescut B splturi vaginale cu solu(ie de bicarbonat de sodiu nainte de
raportul se%ual.
O "nfec(ii vaginale B tratament antiinflamator.
:.,terilitatea cervical
'auze A
O ,tenoza cervical congenital P c-tigat.
O Devia(iile colului.
O "nflama(iile coluluiA glera este v-scoas, purulent, mucoasa endocervical
hipertrofiat poate obstrua canalul cervical.
O 6olipoza endocervical.
O 0nomalii ale glerei Ginsuficien(a P absen(a P impermeabil pentru spermatozoiziH
7ratamentA
O ,tenoze B dilatarea colului.
O Devia(ii P tumori B tratament chirurgical.
O "nflama(ii B tratament antiinflamator i diatermocoagulare.
,terilitatea cervico.vaginal se nt-lnete n :KQ din cazuri.
;.,terilitatea uterin G2FQH
'auze A
O +alforma(ii P tumori.
O 4ipoplazii uterine severe.
O Devia(ii Gantero i retrofle%iile uterineH.
O ,inechii uterine.
O 9ndometrite specifice i nespecifice.
7ratament A
O +alforma(ii, tumori, sinechii i devia(ii B tratament chirurgical.
O "nflama(ii B tratament antiinflamator.
D.,terilitatea tubarA cea mai frecvent GDCQ din cazuriH.
'auzeA
O +alforma(ii, tumori Gfibrom, neoplasmH.
O 9ndometrioza.
O "nflama(ii ce obstrueaz trompele la diferite niveluri.
O 'ompresiunea trompelor de tumori pelvine.
Diagnosticul obstructiei tubare B investiga(ii paraclinicA
2. 4,G B metoda radiologic care se realizeaz prin introducerea unei substan(e
radioopace n cavitatea uterin ce permite vizualizarea cavit(ii uterine i tubare.
9fectuarea probei 'otte Gdispersia substan(ei de contrast n cavitatea peritonealH
atest permeabilitatea tubar.
:. 'elioscopia B efectuat n ziua ::.:D.a a ciclului menstrual pentru a furniza date
despre aspectul e%tern al trompelor i P sau e%isten(a aderen(elor i un bilan( ovarian.
"nLectarea intrauterin a unei solu(ii de albastru de metilen i urmrirea eliminrii
acesteia n cavitatea peritoneal prin orificiile tubare confirm obstruc(ia sau
permeabilitatea trompelor.
;. 4isteroscopia B ofer date legate de orificiul tubar i Lonc(iunea tubo.uterin.
7ratamentA
O 9ndometrioza B tratament chirurgical i hormonal.
O "nflama(ii B tratament antiinflamator prin instila(ii intrautero.tubare, balneo P
fizioterapie.
O &bstruc(ie tubar B fecunda(ie in vitro i ovoimplanta(ie.
5.0bsen(a ovula(iei GFQ din cazuriH.
9tiologia este marcat de tulburrile ovula(iei, leziunile organice din distrofia
micropolichistic, sindromul ,tein.Leventhal, endometrioz, tumori ovariene, factori
diencefalo.hipotalamo.hipofizari.
Diagnosticul se stabilete prinA dozri hormonale, curba termic, e%amenul glerei
cervicale, biopsia de endometru, ecografie.
7ratamentA
O Distrofia micropolichistic B estroprogestetive care fr-neaz func(ia hipofizar.
O 9ndometrioza B ovarectomie par(ial.
O ,indromul ,tein.Leventhal B rezec(ie cuneiform a ovarelor i tratament de
stimulare cu gonadotrofine.
O 7umori benigne B abla(ia tumorii cu pstrarea unei por(iuni din cortical.
O 0dministrarea contraceptivelor este folosit n scopul inhibrii pentru o perioada de
timp a ovula(iei pun-nd n repaus temporar a%ul hipotalamo.hipofizar pentru
ameliorarea ritmului ciclic a *,4.L4.
O 'reterea reactivit(ii ovariene B 'lomifen.
'. "mposibilitatea nidrii oului n cavitatea uterin.
O 0bsen(a endometrului dup chiuretaLe uterine abrazive.
O 9ndometrite bacilare care distrug stratul func(ional al mucoasei.
O 7umorile intracavitare uterine.
O 4ipoplazia congenital a uterului.
7ratamentA
O 4ipoplazii congenitale B cicluri artificiale ;.K luni.
O 9ndometrite B tratament antiinflamator.
O ,inechii uterine B tratament chirurgical.
Sterilitatea masculin
9tiologieA
O 0nomalii de eLaculare GeLaculare retrograd P prematur P deviatH.
O 7ulburri n e%cre(ia spermatozoizilor B infec(ii cronice, traumatisme, tumori,
malforma(ii congenitale.
O 7ulburri n spermatogenez B infec(ii Gparotidit epidemic, tbc, luesH, anomalii
congenitale testiculare, tumori, traumatisme, compresiune permanent a testiculilor
GvaricoceleH, insuficien(a sau absen(a stimulilor hipofizari i hipotalamici.
DiagnosticA spermogram, dozri hormonale, dozarea 0D?, testul postcoital.
7ratament
O +edicamentos n etiologia infec(ioas, chirurgical n tumori, obstruc(ii.
4ormonal stimulativ cu 4+G sau 4'G, citrat de clomifen, androgeni, hormoni
antiprolactinici.
$enopau(a
.e"iniie: este perioada normal din via(a femeii, denumirea evoc-nd Rsf-ritul
menstrua(ieiS Gmenos = lun, menstrua(ie@ pausis = ncetareH, adic cel pu(in 2 an de
amenoree dup perioada fertil. *enomenul se instaleaz n Lurul v-rstei de DJ.JJ ani.
+enopauza este denumit precoce atunci c-nd se instaleaz sub DC ani i tardiv dac
apare dup JJ ani.
*actorii care influen(eaz v-rsta instalrii menopauzei, insuficient preciza(i ar fiA
1 ereditateaA menopauza apare la v-rst apropiat n aceeai familie.
1 rasa, climatulA familiile din zonele mediteraneene i africane prezint menopauza
mai devreme dec-t cele nordice.
1 paritateaA la nulipare menopauza apare mai devreme.
1 statusul maritalA la femeile cstorite menopauza apare mai t-rziu.
1 fumatulA menopauza survine mai devreme la fumtoare.
1 v-rsta pubert(ii, contracep(ia oral, nivelul de via( nu au nici o influen( asupra
v-rstei instalrii menopauzei.
,chematic se poate spune c menopauza va fi mai tardiv la o femeie mritat, cu ;.
D copii, casnic i nefumtoare.
0pari(ia menopauzei marcheaz n via(a femeii o etap foarte important pe plan
fiziologic Gmodificri constanteH, clinic Gcu manifestri variate n func(ie de factori
individualiA cretere n greutate, bufeuri, oboseal, depresie psihic, insomnieH i social.
"nteresul actual este determinat de ; elementeA
1 numrul mare de femei la menopauz, apro%imativ ;CQ din popula(ia feminin@
1 modificarea concep(iei asupra locului subiec(ilor n v-rst n societate i importan(a
luptei mpotriva consecin(elor mbtr-nirii@
1 cunoaterea mai bun a efectelor i riscurilor tratamentelor de substitu(ie.
'reterea speran(ei de via( a femeilor la peste 3C ani are drept consecin( lrgirea
perioadei postmenopauzale, aceasta aLung-nd la 2P; din via(.
7erminologie i clasificareA
2. 6remenopauzA este perioada care precede amenoreea, caracterizat printr.o scurtare
progresiv a ciclurilor G; sptm-niH i diminuarea flu%ului menstrual.
:. 6ostmenopauzaA este perioada n care func(ia menstrual ciclic dispare complet.
0mbele perioade se ncadreaz n perioada perimenopauzal sau climacteric Gde la
grecescul Rclima%S B faz, treapt, scarH no(iunea atest-nd evolu(ia n trepte a
fenomenelor biologice.
*iziologieA
2. 6remenopauza este perioada n care se constat o scurtare progresiv a ciclurilor de
la D la ; sptm-ni, ini(ial pe seama fazei proliferative, iar mai t-rziu, drept urmare a
scderii activit(ii corpului progestativ i a fazei secretorii. *enomenul este e%plicat
prin diminuarea numrului de foliculi func(ionali, scderea concentra(iilor de
inhibin Gsintetizat de celulele granuloaseiH, urmat de o cretere a secre(iei de
*,4@ drept consecin( se produce o accelerare a matura(iei foliculilor restan(i cu
scurtarea fazei proliferative i creterea nivelului circulant de 9
:
. ,e realizeaz un
dezechilibru ntre estrogeni i progesteron, ovula(iile devin mai rare, ciclurile devin
neregulate i frecvent anovulatorii, corpul progestativ, atunci c-nd e%ist, fiind
modest func(ional, drept urmare hipofiza secret cantit(i mari de gonadotrofine.
:. +enopauza se caracterizeaz prin absen(a menstrua(iei@ pe plan hormonal lipsete
inhibina i drept urmare se constat concentra(ii crescute ale ambelor gonadotrofine,
Gn#4 endogen i diminuarea concentra(iilor de 9
:
. De aceea, n aceast perioad
ovarul nu secret estrogeni dar i conserv secre(ia androgenic@ din acest motiv
concentra(iile de 9
2
depesc pe cele ale 9
:
gra(ie conversiei periferice a
androgenilor. ,ursa maLor de estrogeni postmenopauzali este reprezentat de
(esutul adipos, muchi, ficat, la nivelul crora se produce aromatizarea
androstendionului ovarian i suprarenalian n estron. 0ceasta ar e%plica de ce
femeile obeze au mai pu(ine simptome de menopauz dec-t cele slabe dar i risc mai
mare de tumori hormonodependente.
DiagnosticA
2. 6remenopauzaA este caracterizat prin tulburri ale ciclului menstrualA
1 durata ciclurilor este anormal, caracterizat prin hipomenoree sau menoragii
altern-nd cu oligomenoree@
1 s-ngerri premenstruale@
1 spaniomenoreeA menstrua(ii la intervale foarte mari urmate de s-ngerri normale
sau e%cesive@
1 tulburri la nivelul celorlalte aparate i sistemeA cefalee, migrene, acroparestezii,
cretere n greutate.
Diagnostic diferen(ial al premenopauzeiA
1 cu amenoreea din sarcin@
1 cu hemoragia uterin disfunc(ional@
1 cu patologia tumoral uterin.
:. +enopauzaA
1 absen(a menstrua(iei cel pu(in 2 an.
1 rareori mici pierderi sanguinolente@
1 modificri sistemiceA bufeuri i crize sudorale GJJQ din cazuriH, cretere n
greutate GKCQH, astenie GDCQH, depresie nervoas i tulburri de somn G;CQH,
vertiLe, cefalee, iritabilitate, an%ietate, dureri precordiale, tulburri de ritm
cardiac i angioneurotice de tip #eynaud@
1 modificri ale sistemului reproductiv femininA dispareunie, prurit vulvar,
uscciunea mucoaselor vulvar i vaginal, iar din punct de vedere hormonal 9
:
Z 2JC pmol P l, *,4 M ;C 8" P l.
'omplica(iiA
a. 7ulburri vasomotorii i neurovegetativeA apar la apro%imativ KCQ dintre femei n
primele ; luni de amenoree, persist 2.J ani dup care se reduc i dispar treptat@
valurile de cldur i crizele sudoraleA sunt e%plicate de insuficien(a estrogenilor
urmat de creterea Dopaminei i eliberare de 6G cu ac(iune vasomotorie@
fenomenele apar n cursul nop(ii de la nivel toracic spre e%tremitatea cefalic fiind
e%plicate de instabilitatea produs de caren(a de estrogeni la nivelul centrului
termoreglator hipotalamic. 6ot fi urmate de palpita(ii, senza(ie de presiune cefalic,
slbiciune, vertiL, oboseal consecutiv trezirii repetate din somn.
Diagnosticul diferen(ial al bufeurilorA
1 hipertiroidie@
1 sindrom paraneoplazic@
1 feocromocitom@
1 psihoze@
1 diabet decompensat@
1 sindrom de sevraL la alcoolici@
1 epilepsie diencefalic.
b. "nvolu(ia genitalA
1 troficitatea regiunii vulvare i vaginale diminu Gatrofia labiilor mici, pierderea
elasticit(ii, ngustarea orificiului vulvar, rrirea prului pubian cu pierderea
luciului caracteristic@
1 ovareleA cresc uor n premenopauz pentru ca ulterior sa se micoreze, aLung-nd
la Lumtate din volumul i greutatea ini(ial@
1 uterulA se micoreaz i devine dur datorit reducerii elementelor musculare,
aparatul ligamentar se rela%eaz favoriz-nd apari(ia prolapsului@ endometrul este
atrofic, arterele spiralate dispar@
1 metroragia este un semn important n menopauz@ pentru diagnosticul etiologic
trebuie apelat la investiga(iile paracliniceA frotiul citologic, histeroscopie,
histerografie, biopsie de endometru Gtrebuie e%clus cu certitudine leziunea
neoplazicH.
1 glanda mamarA (esutul glandular se atrofiaz fiind substituit cu (esut grsos i
apoi celulo.fibros@ elasticitatea i consisten(a s-nilor diminu@
c. "nvolu(ia aparatului urinar inferior se traduce prin disurie i P sau polakiurie@
d. 7ulburrile sistemului osteoarticularA
&steoporoza Gsrcirea osului n elemente proteice i calciuH se nt-lnete n ;C.DCQ
din cazuri i este e%plicat de deficine(a n estrogeni Gestrogenii cresc absorb(ia calciului
i secre(ia de calcitoninH. ,e nso(ete de deformri ale coloanei vertebrale i constituie o
cauz favorizant a fracturilor. 0pari(ia rarefierii osoase implic i al(i factoriA factorul
familial, fumatul, sedentarismul, nutri(ia deficitar n calciu i vitamina D, e%ces de
cafea, alcool, droguri.
0lte complica(ii ale sistemului osteoarticularA
1 poliartrit cronic G;PD din cazuri apare ntre DJ.JJ aniH
1 artrozele
1 guta.
e. 'omplica(iile aparatului cardio.vascularA
1 aterosclerozaA este e%plicat prin creterea colesterolului i a trigliceridelor
specifice menopauzei@ apari(ia sa este stimulat printre altele de creterea
lipoproteinelor cu densitate mic GLDLH i a colesterolului total i scderea
lipoproteinelor cu densitate mare G4DLH@ estrogenii produc scderea LDL i
creterea 4DL.
1 470 de menopauz se caracterizeaz clinic prin faptul c este solitar, labil,
influen(at de factorii emo(ionali i beneficiaz de tratamentul sedativ.
f. 'omplica(iile cutanateA n menopauz pielea este mai fin cu elasticitate redus@
prul se rrete i cade cu uurin(@ uneori pot apare semne androgenoide.
g. 7ulburri endocrine asociateA dispari(ia func(iei ovariene se reflect n
func(ionalitatea celorlalte glande cu secre(ie intern, influen(-nd evolu(ia unor boli
endocrineA diabetul zaharat, hipercorticismul, hipertiroidia.
7ratament.
6remenopauzaA se urmrete corectarea deficitului de progesteron@ n acest scop se
va administra un preparat progestativ n zilele 2K.:J ale fiecrui ciclu@ dac femeia
solicit concomitent i contracep(ie se va prescrie &rgametril sau Lutometrodiol sau
,urgestone : cp P zi n zilele J.:J ale ciclului. 7erapia progestativ va fi utilizat c-t timp
e%ist hemoragia de priva(ie Gsemn c n organism e%ist estrogeniH.
+enopauzaA nu e%ist o similitudine ntre recomandrile e%istente n literatura de
specialitate, e%ist-nd dou opinii oarecum antagonisteA
aH ab(inerea de la orice terapie at-t timp c-t nu e%ist tulburri.
bH recomandarea unui tratament estro.progestativ de substitu(ie n scopul prevenirii
complica(iilor aprute n urma caren(ei de estrogeni.
Inclinm pentru 74, deoarece prin aceasta se previne maLoritatea complica(iilor
postmenopauzale@ obligatoriu se va face un bilan( i sunt e%cluse de la 74, urmtoarele
circumstan(eA
1 boala tromboembolic n antecedente cu P fr sindrom posttrombotic, proteza
valvulara, hipertensiune maligna, accident vascular cerebral@
1 hepatita cronic cu P fr insuficien( hepatic@
1 hemoragii uterine nee%plorate histopatologic@
1 antecedente de tumori estrogen.dependente Gendometru, gland mamarH B
discutabil@
1 antecedente heredo.colaterale de cancer de s-n, ovar, endometru B discutabil@
1 tumora hipofizara GprolactinomH@
1 lupus eritematos diseminat@
1 porfirie.
7ratamentul trebuie nceput n primii ; ani de amenoree i trebuie s fie continuat
cel pu(in 2C ani. ,e va utiliza cea mai mic doz de estrogeni care amelioreaz
simptomele i previne osteoporoza. 6ot fi utilizate cele dou forme de estrogeni Gnaturali
i sinteticiH iar cile de administrare pot fi per os, inLectabil, implant subcutanat,
transdermic, pe cale vaginal. 6reparatele comerciale sunt numeroase, n alegerea lor
Gindividualizarea terapieiH trebuind s se (in seama de c-teva considerenteA
1 9
2
i 9
;
au afinitate pentru receptorii vaginali neproduc-nd tulburri generale@
1 estrogenii sintetici induc modificri metabolice i tulburri de coagulare@
1 estrogenii naturali au efecte mitotice i de aceea trebuiesc balansa(i prin asocierea
progestativelor@
1 monitorizarea clinic, paraclinic i de laborator se va face cel pu(in o data pe an.
7erapia complica(iilorA
1 tulburri vasomotorii i neurovegetativeA administrarea de estrogeni pe cale
percutanat o dat la : zile, asociat cu un preparat progestativ. Dac femeia sufer
de colostaz hepatic, fibromatoz uterin, displazii mamare sau endometriale,
sindrom posttrombotic, estrogenii sunt contraindica(i, singura metod terapeutic
rm-n-nd administrarea de sedative.
1 involu(ia aparatului urinar inferior beneficiaz de tratamentul local cu estrogeni
ovule G&vestin, )agifem, 'olpotrofinH@
1 tulburrile trofice genitaleA tratament local cu &vestin, 'olpotrofin.
1 &steoporozaA agen(ii terapeutici utiliza(i n tratamentul osteoporozei de
postmenopauz sunt clasifica(i n A
1 agenti antiresorbtivi osoi. care inhib resorb(ia osoasA
1 hormoni estrogeni
1 modulatori selectivi de receptori estrogenici
1 bifosfona(i
1 calcitonina
1 deriva(i activi de vitamina D
1 agenti osteoformatori care stimuleaz formarea osoas
1 fluoruri
1 steroizi anabolizan(i Ghormoni androgeniH
1 analogi de parathormon Gfragmente peptidiceH.e%perimental
1 factori de cretere G"G*2H.e%perimental.
7ratamentul substitutiv estrogenic G7,9H de(ine un rol maLor n conservarea masei
osoase i men(inerea parametrilor osoi n limite normale. 0dministrarea hormonilor
estrogeni n postmenopauz determin scderea ratei de activare a remodelrii osoase i
reducerea resorb(iei osoase, inhib-nd activitatea osteoclastic, osteoresorbtiv.
+odulatorii selectivi ai receptorului estrogenic G,9#+s.selective estrogen receptor
modulatorsH Bsunt utiliza(i ca o solu(ie alternativ la tratamentul hormonal substitutiv
G74,H, datorit riscului de cancer de s-n pe care acesta l induce la utilizarea pe termen
lung n postmenopauz.
0ceti compui activeaz receptorii estrogenici numai n anumite (esuturi Gcu
activitate tisular specificH @ ei au efect antiestrogenic pe (esutul mamar i endometru i
men(in efectele benefice ale estrogenilor pe masa osoas.
,9#+ se pot grupa astfelA
1 trifeniletilene
clomifen citrat
tamo%ifen si derivatii sai Gdrolo%ifen, toremifen, ido%ifenH
1 benzotiofene Gralo%ifenH
7amo%ifenul are efecte agoniste estrogenice pe os i produce scderea
LD,colesterolului. 7amo%ifenul determin atrofia vaginal i creterea simptomatologiei
vasomotorii de menopauz, cresc-nd riscul de boal tromboembolic i cancer
endometrial. #alo%ifenul G9vista retardH este utilizat pentru profila%ia i tratamentul
osteroporozei de menopauz, ca alternativ terapeutic la femeile care prezint
contraindica(ii sau nu acccept tratamentul estrogenic.
Datorita efectelor estrogenice la nivel osos scade resorb(ia osoas i induce o balan(
osoas pozitiv men(in-nd masa osoas i prevenind pierderea osoas n postmenopauz.
Doza de ralo%ifen este de KC mgPzi oral.
7ibolonul GLivialH retard este un analog sintetic al steroizilor gonadali din familia
norpregnanilor cu ac(iune tisular specific av-nd efecte combinate estrogenice
progesteronice i androgenice. 0cest preparat administrat n doze de :,J mgPzi previne
pierderea de mas osoas la femeile n postmenopauz i men(ine integritatea scheletal.
"umorile sistemului reproductiv %eminin
"umori maligne ale aparatului genital %eminin
Cancerul vulvar.
Epidemiologie
'ancerul vulvar este rar, reprezent-nd apro%imativ DQ din tumorile maligne ale
tractului genital feminin.
O "nciden(a cancerului in situ este n cretere, carcinoamele vulvare apr-nd uneori din
zonele cu carcinom in situ, dar mai frecvent la femei care au fost tratate pentru
carcinom scuamos invaziv al colului sau vaginului .
O 9ste nt-lnit mai frecvent la grupa de v-rst KC.3F ani i mai rar sub DC ani.
9tiologie
O ?u a fost identificat nici un factor etiologic specific, dar s.a constatat frecven(a
crescut a cancerului vulvar la pacientele cu parteneri se%uali multipli, la cele cu
istoric de condiloame genitale i la fumtoare.
O 'a factori de risc s.au mai citat n literatura de specialitate obezitatea,
hipertensiunea, diabetul i nuliparitatea.
O ,e mai noteaz asocierea cancerului vulvar cu sifilisul i cu bolile granulomatoase
neluetice.
&istologie
'arcinomul scuamos reprezint FCQ dintre aceste tumori. #estul de 2CQ este
reprezentat de melanomul malign, adenocarcinomul glandelor 5artholin, carcinomul
verucos i boala 6aget.
/i de diseminare
O 9%tindere local spre structurile adiacenteA vagin, uretr, anus.
O Diseminare limfatic la nivelul ganglionilor limfatici regionali.
O Diseminare hematogen, n plm-ni, ficat, oase.
,imptomatologie
O "storic de irita(ie local cu prurit cronic.
O Leziune vizibil pe labii, sub form de mas sau e%crescen( vulvar, ce este de
obicei reliefat, cu aspect crnos, ulcerat, leucoplazic sau verucos.
Fig.2- /ancer vulvar
O Localizarea este cel mai frecvent pe labia mare dar, labia mic, perineul i clitorisul
pot reprezenta i ele localizri primare ale tumorii.
.iagnostic
O 'onfirmat prin biopsie incizional sau e%cizional.
3tadializare B n func(ie deA
O +rimea tumorii A
a. 72 B tumor mai mic sau egal cu : cm, limitat la vulv.
b. 7: B tumor mai mare de : cm si limitat la vulv.
c. 7; B tumor de orice dimensiune ce se e%tinde la uretr, vagin, perineu sau anus.
O 9valuarea ganglionar
a. ?C B nici un ganglion regional palpabil.
b. ?2 B metastaze ganglionare limfatice regionale unilaterale.
c. ?: B metastaze ganglionare limfatice regionale bilaterale.
O +etastazeA
a. nici o metastaz.
b. metastaze la distan(, incluz-nd ganglionii pelvini.
'lasificare *"G&A
. stadiul " A 72 ?C +C
. stadiul ""A 7: ?C +C
. stadiul """A 7; ?2 +C, 72 ?2 +C,7: ?2 +C
. stadiul ") 0A 72 ?: +C, 7: ?: +C, 7; ?: +C sau 7D orice ?, +C
. stadiul ") 5A orice 7, orice ?, +2
0ratament
O 6entru leziuni 72 B e%cizia radical a leziunii, cu limite de siguran(.
O 7umori 7: i 7; B vulvectomie radical cu limfadenectomie femural i inghinal
bilateral.
O 6entru boal n stadii avansate, tratamentul include chirurgia, radioterapia i
chimioterapia.
O ,upravie(uirea la J aniA
. stadiul "A 32Q.
. stadiul ""A D3Q.
. stadiul """A ;:Q.
. stadiul ")A 22Q.
Cancerul colului uterin
(pidemiolo!ie
O *actorii epidemiologici implica(i indic asocierea dintre v-rsta mic la nceperea
vie(ii se%uale i promiscuitatea se%ual Gprimul contact se%ual n adolescen(,
parteneri se%uali multipliH.
O 0lti factori implica(i suntA fumatul, imunosupresia Gdatorit infec(iei cu virusul
imunodeficientei umane B 4")H, virusul herpes simple% tip : i virusul papiloma
uman G46)H, infec(ii cervico.vaginale, igien i status socio.economic precare,
status endocrin hiperestrogenic, factori genetici. #olul 46) a fost demonstrat n
FCQ din carcinoamele scuamoase, care con(in gene 46) considerate oncogene.
"nfec(iile cu 46) pot fiA
O productive Gcondilom cu celule vacuolizate.koilociteH
O neproductive Gcu replicare celular fr matura(ie, replicarea viral rm-n-nd n
stadiul de genom viral, care se poate integra n genomul celulei.gazd care
devine linie celular malignH. 7ipurile de 46) au o capacitate oncogen
diferitA K i 22 determin condiloame, iar 2K, 2E, ;2, ;;, ;J determin '"? i
cancer de col uterin.
$istolo!ie
'arcinomul scuamos reprezint KC.ECQ din carcinoamele invazive ale colului iar
adenocarcinomul, a doua form de cancer cervical, are o frecven( de 2CQ.
Ci de diseminare
O "nvazie direct la por(iunea superioar a vaginului i parametre, peretele pelvin.
O "nvazie limfatic la ganglionii limfatici regionali.
#imptomatolo!ie
O 0simptomatice
O ,-ngerarea vaginal anormal B simptom caracteristic, aprut la microtraumatisme
Gdup e%amenul cu valvele sau postcoitalH, ini(ial fr durere, apoi nso(it de durere
Gprin invadarea filetelor nervoase din parametreH.
O Leucoreea purulent, fetid, apare n leziunile suprainfectate.
O 9demele membrelor inferioare Gprin blocaL limfatic i venosH.
O 7ardiv, inapeten(, scdere n greutate, facies palid.
"ia!nostic
O 9%amenul clinic
,tadiul CA col normal sau cervicit. Diagnosticul se poate stabili numai prin
screening citologic.
3tadiul 1
. forma ulceratA pierdere de substan( pe una din buzele colului, cu margini i
fund neregulat, s-nger-nd
. forma vegetantA forma(iune friabil acoperit cu leucoree fetid i depozite
necrotice s-nger-nde
. forma endocervicalA col mare, dur, cu s-ngerare la tentativa de e%plorare cu
histerometrul, uterul este mobil.
3tadiile 2232
'olul este distrus n totalitate, nlocuit de o ulcera(ie profund, de o forma(iune
vegetant conopidiform s-nger-nd. La 9)D corpul uterin este fi%. 7ueul rectal
precizeaz infiltrarea parametrelor.
O 'itologia B cea mai buna metod de depistare, se bazeaz pe descuamarea straturilor
superficiale de la nivelul epiteliului cervical i se realizeaz prin raclare de la nivelul
e%ocolului, orificiului e%tern i spre interiorul canalului cervical i de la nivelul
fundului de sac posterior, cu o spatul. ,e realizeaz dou frotiuri ce se interpreteaz
prin clasele 6apanicolau sau 5ethesdaA
. 'lasa " B celule normale, fr atipii.
. 'lasa "" B celule fr suspiciune de malignitate.
. 'lasa """ B unele atipii, fr s se poat afirma malignitatea.
. 'lasa ") B celule izolate, cu atipii suger-nd malignitatea.
. 'lasa ) B celule maligne n placarde.
O 'olposcopia B permite aprecierea vasculariza(iei stromei, localizarea Lonc(iunii
pavimento.cilindrice sau a unei zone de transformare.
O 7est Lahm.,chiller B se bazeaz pe afinitatea glicogenului de la nivelul celulelor
epiteliului pavimentos normal fa(a de iod.
O 5iopsia B se realizeaz, dac leziunea este vizibil, cu ansa diatermic, pensa de
biopsie sau se poate practica biopsia diriLat colposcopic.
O 'hiuretaLul endocervical.
O 'oniza(ia.
0ceste investiga(ii completate cu un bilan( al strii generale Ge%amene de s-nge,
urin, cord, radioscopie toracic, ecografie hepaticH, dau posibilitatea ncadrrii n
clasificarea stadialA clasi"icarea F578A
7is B carcinom preinvaziv Gepiteliom in situ, stadiul CH.
72 B cancer limitat la colA 72a B cancer invaziv preclinic.
72a2 B invazie stromal minim.
72a: B invazie n profunzime J mm, i n suprafa( p-n la 3 mm.
72b B epiteliom invaziv clinic.
7: B carcinomul depaete colulA
7:a B infiltrarea vaginului n 2P; inferioar
7:b B infiltrarea parametrelor, fr a aLunge la peretele pelvin.
7; B leziunea intereseaz vaginul, n 2P; inferioar i parametrele p-n la peretele pelvinA
7;a B infiltrarea 2P; inferioare a vaginului.
7;b B infiltrarea parametrelor p-n la peretele pelvin cu P fr hidronefroz sau rinichi
mut.
7D B invazia rectului, vezicii, organe e%trapelvineA
7Da B invazia rectului, vezicii.
7Db B invazia n afara pelvisului.
?C B fr invadarea ganglionilor limfatici.
?2 B semne de invadare.
?% B absen(a miLloacelor de apreciere.
+C B fr semne de metastazare la distan(.
+2 B semne de metastazare.
+% B absen(a miLloacelor de apreciere.
0ratament
1 'hirurgical B In stadiul C se practic coniza(ia, amputa(ia de col sau histerectomia
total. In cancerul cervical invaziv precoce se practic de elec(ie histerectomia
radical >ertheim.+eigs Gstadiile C i 2H.
1 #adioterapia G#7H B se folosete combina(ia iradiere pelvin e%tern Gtratarea
ganglionilor regionali i reducerea volumului tumoralH i brahiterapie intracavitar
Gtratarea tumorii centraleH. In stadiul "" scopul este reconversia pentru tratament
chirurgical, iar n stadiile """ i ") rolul este paleativ.
1 "radierea pelvin e%tern B utilizat n cazul tumorilor voluminoase, pentruA tratarea
tumorilor e%ofitice nso(ite de s-ngerri, tratarea tumorilor necrozate sau infectate.
1 'himioterapie B pentru ameliorarea prognosticului n tumorile voluminoase, adic
ameliorarea operabilit(ii i efectelor #7 prin reducerea volumului tumoral,
creterea flu%ului sanguin tumoral, ameliorarea ncadrrii stadiale. ,e folosescA
'isplatin n combina(ie cu "fosfamida, +ethotre%at, )incristina, )inblastina.
Cancerul de corp uterin
(pidemiolo!ie- factori de risc
1 9%ist dou tipuri patogenice de cancer endometrialA estrogen.dependente, ce apar la
femei tinere aflate n perioada perimenopauzal i care prezint un istoric de
e%punere la ac(iunea neantagonizant a estrogenilor n doze mari, e%ogeni sau
endogeni, i tumori estrogen.independente care apar la femei v-rstnice, n perioada
postmenopauz, subponderale. 6rimul tip se asociaz cu hiperplazia endometrial iar
al doilea tip, nu.
1 *emeile nulipare au risc de :.; ori mai mare dec-t cele multipare.
1 "nfertilitatea i un istoric de menstre neregulate, rezultat al unor cicluri anovulatorii
cresc riscul.
1 +enopauza instalat n mod natural dup v-rsta de J: ani crete riscul de :,D ori
comparativ cu femeile la care menopauza s.a instalat nainte de DF de ani, probabil
n legtur cu e%punerea uterului la cicluri menstruale cu nivel deficitar de
progesteron.
1 &bezitatea B (esutul adipos sintetizeaz estrogeni nebalansa(i.
1 0l(i factori implica(i dar insuficient argumenta(iA 470, hipotiroidismul,
colecistopatiile, artrita.
1 *actori de protec(ieA contraceptivele orale i contracep(ia intrauterin B scad riscul
de cancer endometrial cu JCQ.
$istolo!ie
1 8rmtoarele etape ale hiperplaziilor endometriale sunt considerate precursori
poten(iali ai adenocarcinoamelorA hiperplazia glandulo.chistic simpl i hiperplazia
adenomatoas comple%.
1 7ipuri de cancer endometrialA adenocarcinom, tipurile endometrial i cu celule
ciliate, adenoacantom, carcinom adenoscuamos, carcinom cu celule scuamoase,
adenocarcinom mucinos, carcinom cu celule clare, carcinom seros papilar.
Ci de diseminare
1 6ropagare local B n suprafa( e%tinderea se face n cavitatea uterin, invazia
istmului i colului, iar n profunzime e%tensia se face n miometru.
1 9%tensia loco.regional B spre vagin, ane%e, peritoneul pelvin, vezic, sigmoid, rect.
1 6ropagarea limfatic B la ganglionii iliaci e%terni, presacra(i, preaortici.
,imptomatologie
1 +etroragia, simptom dominant, cu s-nge rou sau sub forma unei scurgeri rozate,
intermitent@ are mare valoare diagnostic mai ales c-nd apare n postmenopauz.
1 Leucoreea, hidroreea B fetide sau purulente.
1 Durerea n fazele avansate.
"ia!nostic
1 5iopsia endometrului B metod de elec(ie n diagnosticul cancerului endometrial.
1 4isteroscopia B evalueaz sediul i e%tinderea leziunii, vizualizeaz orificiile tubare,
istmul i canalul cervical.
1 9cografia vaginal B pentru diagnosticul precoce de adenocarcinom.
1 5ilan(ul e%tensiei loco.regionaleA cistoscopia, urografia intravenoas, rectoscopia,
limfografia.
,tadializare
1 Dup *"G&A
"0 B tumor limitat la endometru.
"5 B invazia mai redus dec-t 2P: miometru.
"' B invazia mai mare dec-t 2P: miometru.
""0 B invazia glandelor endocervicale.
""5 B invazia stromei cervicale.
"""0 B invazia seroasei ane%elor iPsau citologie peritoneal pozitiv.
"""5 B metastaze vaginale.
"""' B metastaze ganglionare pelvine i P sau paraaortice.
")0 B invazia mucoasei vezicale i P sau intestinale.
")5 B metastaze la distan(.
1 'lasificarea 7?+A
7is B carcinom in situ.
72 B 72a B cavitate mai mic de E cm.
72b B cavitate mai mare de E cm.
7: B e%tensie la colul uterin.
7; B e%tensie pelvin.
7D B e%tensie la vezic, rect sau n afara pelvisului.
Tratament
1 7ratamentul chirurgical n stadiile " i ""A n stadiul " se practic histerectomia total
cu ane%ectomie bilateral completat cu limfadenectomia iar n stadiul "" se indic
chirurgie radical Gcolpohisterectomie largit i limfadenectomie pelvinH.
1 'azurile inoperabile din punct de vedere medical Gfemei cu v-rste naintate,
patologie medical ce crete riscul operatorH sunt tratate prin iradiere i P sau
progestative [n doze mari.
1 7ratamentul n stadiile """ i ") B n stadiul """, n absenta afectrii parametriale, se
practic histerectomie totala cu ane%ectomie bilateral, cu radioterapie
postoperatorie. Dac invazia intereseaz parametrele, se indic colpohisterectomia
lrgit cu limfadenectomie pelvin bilateral.
Cancerul de ovar
(pidemiolo!ie- factori de risc
1 +ortalitatea prin cancer ovarian este mult crescut fa( de mortalitatea prin cancer
cervical i endometrial mpreun@ este cancerul genital cu cel mai ntunecat
prognostic.
1 'u toate progresele ob(inute n diagnosticul i tratamentul cancerului ovarian, mai
mult de 3JQ din cazuri sunt diagnosticate n stadii avansate iar rata supravie(uirilor
la J ani rm-ne modest.
1 *recven(a crete dup KC de ani, nainte de DJ de ani leziunea malign fiind atipic.
1 #iscul genetic este e%primat prinA cancer ovarian familial, sindrom familial de
cancer de ovar P s-n, sindromul Lynch "" Gsindromul de cancer de colon nepolipos
ereditarH, muta(ii ale genei 5#'02 i 5#'0 :.
1 0l(i factori implica(iA infertilitatea, starea social i economic privilegiat.
1 *actori de protec(ieA contracep(ia oral Gpune ovarul n repaus, suprim ovula(ia si
scade secre(ia gonadotrofinelor hipofizare.
$istolo!ie
1 7umori epiteliale cu punct de plecare epiteliul celomic embrionar.
1 7umori stromale B tumori feminizante GtecomH, tumori masculinizante Gtumori cu
celule ,ertoli, Leydig sau ,ertoliPLeydigH, tumori mi%te GginandroblastomH, tumori
cu celule lipidice.
1 7umori germinale B se dezvolt din celulele germinale@ sunt diferen(iate Gteratom,
carcinom embrionarH, nediferen(iate GdisgerminomH .
Ci de diseminare
1 "mplantarea la nivelul suprafe(ei peritoneului.
1 9%tensie direct, cu invadarea (esuturilor adiacenteA fundurile de sac, vezic,
trompele, uterul, colonul, sigmoidul, rectul.
1 Diseminare hematogen la ficat, pulmon, os, splin, rinichi, piele, creier.
1 Diseminarea limfatic.
#imptomatolo!ie
1 n stadiile incipiente, maLoritatea femeilor sunt asimptomatice mult timp iar c-nd
simptomele apar sunt vagi i nespecifice. 6ot apare menstre neregulate la pacientele
n premenopauz, sau se semnaleaz prezen(a unei mase pelvine care comprim
vezica sau rectul Gpolakiurie, constipa(ie, distensie abdominal Loas cu durere,
dispareunie, meteorism, grea(H.
1 n stadii avansate, la femeile n postmenopauz pot apare s-ngerri vaginale, i
simptome legate de prezen(a ascitei, metastazelor omentului i a celor intestinale
Ggrea(, senza(ie de plenitudine precoce P anore%ie, meteorismH.
"ia!nostic
1 9cografia B tumorile maligne sunt multiloculare, solide, cu volum mai mare de J
cm, septuri groase i noduli solizi, i ca regul, ascita. 'ea mai bun diferen(iere
malign.benign, o fac imaginile Doppler color. 0lte semne ecografice de malignitate
sunt metastazele epiploice, invazia ganglionilor paraaortici, hidronefroza,
metastazele hepatice.
1 #+? B superioar ultrasonografiei, furnizeaz imagini n planurile frontal, sagital i
transversal.
1 '7 B detecteaz diseminrile n etaLele superioare abdominale, retroperitoneal,
detectarea forma(iunilor e%ofitice.
1 +arkerii tumorali B determinarea nivelurilor serice de '0.2:J este util n
diferen(ierea forma(iunilor pelvine maligne de cele benigne. In cazul unei femei n
postmenopauz cu o forma(iune ane%ial i un nivel seric foarte ridicat al '0 2:J
GMFJ 8PmlH, e%ist o mare probabilitate a malignit(ii.
1 Laparotomia B permite o serie de manevre cu mare valoare diagnostic Gstabilirea
naturii leziunilor i stadializareHA e%amenul citologic Gdin lichidul liber din fundul de
sac Douglas sau dac nu e%ist lichid liber, din cel rezultat din lavaLul peritoneal cu
o solu(ie salinH, e%plorarea suprafe(elor intraabdominale i viscerelor, biopsii
ganglionare, e%amen e%temporaneu pentru diferen(ierea malign.benign Gpentru
decizia terapeuticH, rezec(ia marelui epiploon.
Tratament
2.chirurgical
1 In stadiul " de elec(ie este histerectomia total cu ane%ectomie bilateral completat
cu omentectomie.
1 In stadiul ""A indicat este histerectomia total cu ane%ectomie bilateral,
omentectomia i instila(ia ;: 6.
1 In stadii avansate se practic limfadenocolpohisterectomia lrgit >ertheim cu
omentectomie sau chirurgie de reduc(ie tumoral.
:.chimioterapia
1 'u agent unic B rezervat doar cazurilor hipostenice, cu conditie generala precar,
care nu tolereaz regimuri cu to%icitate mare sau celor ce refuz tratament i.v.
,ubstan(ele utilizate ca agen(i unici suntA 'arboplatin, "fosfamid, 0driamicin,
7a%ol.
1 6olichimioterapia B este considerat superioar terapiei cu agent unic. ,e utilizeaz
regimurile 'isplatin.6aclita%el, 'arboplatin.6aclita%el Ginciden( redus a
trombocitopenieiH, 6aclita%el.Do%orubicin Gn cazuri recidivate dup tratamente de
prim linie, bazate pe compui platina(iH.
Dup chimioterapie sau radioterapie se practic interven(ie chirurgical second.look
pentru completarea abla(iei fragmentelor tumorale.
1 'himioterapia intraperitoneal B plasarea direct intraperitoneal a agen(ilor
chimici.
;.radioterapia
1 ,uccesul #7 este superior n cazul tumorilor de volum mic n compara(ie cu cele
voluminoase precum i n cazurile cu reduc(ie tumoral optim, n celelalte cazuri,
cu tumori reziduale mari, rolul poate fi doar paliativ.
Coriocarcinomul
.e"iniieA carcinom ce provine din epiteliul trofoblastic, ce poate apare dup orice
tip de sarcin B sarcina ectopic, molar, avort, sarcina la termen B dup cum poate apare
Rab initioS, fr decelarea unui antecedent obstetrical.
Factori de risc:
1 )-rsta B risc ma%im dup DC ani.
1 0ntecedente obstetricale B avorturile n antecedente mresc riscul apari(iei unui
coriocarcinom, risc ce este de 2CCC ori mai mare dup o sarcin molar dec-t dup o
sarcin la termen.
1 *actori genetici B apari(ia unui coriocarcinom dup o sarcin la termen, se face pe
terenul unui produs de concep(ie diploid i heterozigot, cu contribu(ie genetic
haploid din partea fiecrui printe. De asemeni, s.a constatat o frecven( mai mare
de coriocarcinoame la femeile cu grup sangvin 0 G""H i o inciden( mai sczut la
femeile cu grup sangvin CG"H.
1 0ntigenicitatea 4L0 B s.a remarcat c e%ist un risc mai crescut la femeile cu un
grad mare de compatibilitate cu so(ul n ceea ce privete antigenii locusului 5.
1 'ontracep(ia B risc de K ori mai mare la femeile ce utilizeaz contracep(ia.
natomie patolo!ic
1 +acroscopic B nodul de culoare roie.violacee, foarte s-nger-nd, friabil, dezvoltat
spre cavitatea uterin, cu infiltrare profund progresiv n miometru, seroas,
parametre, ligamente rotunde.
1 +icroscopic B tumor constituit din (esut trofoblastic, sinci(iotrofoblast i
citotrofoblast, fr vilozit(i.
1 4istologic B nuclei monstruoi, mitoze numeroase i anarhice.
1 'i de diseminare B predominant hematogen@ e%tensia local se face de la uter spre
parametre iar cea loco.regional spre vagin sub forma unor noduli de culoare
rou.nchis, hemoragici. Diseminarea la distan( se face pulmonar B tuse,
hemoptizie, insuficien( respiratorie, cerebral B hipertensiune intracranian,
hemoragii cerebrale, sau n ficat, splin, rinichi, intestin, piele.
"ia!nostic clinic .i de laborator
1 Diagnosticul precoce al coriocarcinomului dup o sarcin la termen, avort sau
sarcin ectopic este mult mai dificil c-nd se interpune un interval asimptomatic
dup sarcin, care abate aten(ia de la acest antecedent .De aceea, hemoragia aprut
postpartum sau postabortum la reluarea menstrua(iilor, variabil cantitativ, fr
durere, de intensitate redus, persistent, neregulat, trebuie investigat foarte
amnun(it. 8neori ns, coriocarcinomul se manifest doar prin simptome date de
metastaze, care nu sunt localizate n sfera genital i nu sugereaz diagnosticulA
metastaze cerebrale ce mimeaz o criz epileptic, psihoza, accident vascular
cerebral sau tumor cerebral primar sau poate aparea o sensibilitate P forma(iune
tumoral n hipocondrul drept. 0lt organ ce poate fi sediul metastazelor este
pulmonul GFCQ din cazuri metastazeaz ini(ial pe plm-nH.
1 9%amenul local va eviden(ia uterul uor mrit de volum, de consisten( moale,
forma(iuni chistice parauterine, s-ngerare i colul uterin ntredeschis.
1 Gonadotrofina corionic uman, considerat Rmarker tumoral idealS, este esen(ial
n diagnosticul, tratamentul, determinarea remisiunii i urmrirea pacientelor@ n
laborator se practic analiza radioimunologic a subunit(ii beta.
1 0lte investiga(ii utile suntA arteriografia pelvin Gimagini de fistule arterio.venoaseH,
#+?, scintigrafia hepatic, cerebral, ultrasonografia i, foarte important e%amenul
histopatologic a fragmentelor de (esut de la nivelul focarului tumoral, e%aminarea
con(inutului uterin nefiind concludent.
#tadializare
Dup *"G& A
. ,tadiul "A tumor limitat la corpul uterin.
. ,tadiul ""A tumor e%tins n afara uterului dar limitat la structurile genitale.
. ,tadiul """A metastaze pulmonare.
. ,tadiul ")A alte metastaze la distan(.
Tratament
1 'himioterapiaA se folosete polichimioterapia dup regimul abreviat 9+0.'&A n
zilele 2 i :, 9topozid 2CC mgPm
:
i.v., +etotre%at, ini(ial 2CCmgPm
:
i.v., apoi :CC
mgPm
:
timp de 2: ore n ziua ".a, apoi acid folic 2Jmg i.m., la :D ore dup
+etotre%at, i repetat de D ori la interval de 2: ore. 0ctinomicina D C,Jmg i.v., n
zilele 2 i :. 'iclofosfamida KCCmgPm
:
i.v. n ziua E.a i )incristina 2mgPm
:
i.v. tot
n ziua E.a. 'iclul se repet la fiecare dou sptm-ni p-n la ob(inerea a trei
rezultate negative ale \4'G. In metastazele cerebrale se foloseste +etotre%at 2gPm
:
i acid folic ;C mg, mpreun cu iradierea total a creierului cu ;C.DC Gy. 'ispaltina,
5leomicina i combina(ia lor cu 9topozidul sunt folosite ca a doua linie de
polichimioterapie n cazurile de eec terapeutic primar.
1 'hirurgical B histerotomie i toracotomie este indicat uneori n focarele
chimiorezistente, iar tratamentul chirurgical paliativ se adreseaz complica(iilor
hemoragice i ocluziilor.
Cancerul glandei mamare
/eneraliti
1 'ancerul de s-n, reprezint apro%imativ o treime din totalul cancerelor aprute la
femei i este considerat a doua cauz de deces prin cancer la femeile ntre ;J.JJ de
ani, dup cancerul pulmonar.
1 9ste un cancer hormono.dependent, dozarea receptorilor fc-ndu.se n tumora
primitiv, ganglioni sau metastaze. 'azurile receptor.pozitive rspund la
hormono.terapie i au un prognostic mai bun.
1 'aracteristic pentru cancerul glandei mamare este prezen(a metastazelor
microscopice la distan( nc din stadiile incipiente.
Factori de risc
1 )-rsta B considerat cel mai important factor de risc@ doar 2Q din totalul cancerelor
de s-n apar la femei sub :J de ani, dar dup ;C de ani se nregistreaz o cretere
brusc, pentru ca inciden(a crescut s se nregistreze ntre DJ.JC de ani iar ma%imul
inciden(ei se nregistreaz la grupa de v-rst JJ.KJ de ani .
1 "storic familial i personal B femeile ale cror mame sau surori au avut cancer de s-n
bilateral n premenopauz au un risc crescut cu DC.JCQ n cursul vie(ii, iar dac n
premenopauz cancerul de s-n a fost unilateral riscul este de ;CQ. *emeile cu
cancer de s-n n antecedente au un risc de JCQ de a dezvolta un cancer microscopic
la s-nul controlateral.
1 6atologia mamar benign Gmastoza fibrochistic, hiperplaziile canalelor galactofore
i lobulareH numai n cazurile n care prin biopsie sunt detectate proliferri celulare,
hiperplazii atipice, se poate vorbi de un risc real.
1 Dieta, obezitatea i consumul de alcool B consumul e%agerat de grsimi, proteine
animale, obezitatea n special n postmenopauz, precum i alcoolismul cresc riscul
apari(iei cancerului mamar.
1 *actori endocrini e%ogeni B nu s.a certificat direct c folosirea ndelungat GM 2C
aniH a contraceptivelor orale crete riscul apari(iei cancerului mamar, dar este
unanim acceptat c este prudent evitarea utilizrii prelungite a contraceptivelor
orale.
1 *actori endocrini endogeni B cu c-t perioada reproductiv a unei femei este mai
lung, cu at-t riscul acesteia de a dezvolta un cancer de s-n este mai mare.
1 4iperprolactinemia B prolactina este implicat n carcinogeneza i n stimularea
creterii tumorale.
1 0l(i factori implica(i B traumatisme locale, e%puneri prelungite la razele solare,
stress.ul psihic.
Principiile examenului clinic
"nspec(ia B ini(ial se realizeaz n pozi(ie ez-nd, cu bra(ele pe l-ng corp apoi
ridicate dup care se indic de ctre e%aminator aezarea bra(elor pe olduri, apoi se trece
la inspec(ia tegumentelor n decubit dorsal. ,e urmrete prezen(a anomaliilor cutanate
Gedem, retrac(ii tegumentare, asimetrii, inflama(iiH sau anomaliilor mamelonare Gdevieri,
retrac(ii, inflama(ii, eroziuniH.
6alparea B se e%ecut bilateral i se e%ploreaz spa(iul delimitat de stern, marginea
anterioar a marelui dorsal, clavicul, an(ul submamar, prelungirea a%ilar. +-na
palpatorie are degetele apropiate Gm-n platH i e%amineaz fiecare cadran i mamelonul
Gpentru a eviden(ia eventualele scurgeriH. In cazul depistrii unei forma(iuni se precizeaz
caracterele eiA sediul, consisten(a, dimensiunea ma%im, limite, mobilitate Gmanevra
7illau%H, eventuala dispari(ie a paralelismului pliurilor cutanate. ,e procedeaz i la
e%plorarea ariilor ganglionare a%ilar, supraclavicular, mamar e%tern, scapular inferior,
subclavicular. 5ilantul e%amenului clinic se ncadreaz n clasificarea 7?+ A
7% B tumora primar nu poate fi apreciat.
7o B nu e%ist eviden(e ale tumorii primare.
7is B carcinom in situA carcinom intraductal, carcinom lobular in situ sau boala 6aget a
mamelonului fr tumor palpabil.
72 B tumor p-n la : cm n diametrul cel mai mare.
72a B C,J cm sau mai mic.
72b B mai mult de C,J cm, dar nu mai mare de 2 cm n diametrul cel mai mare.
72c B mai mult de 2 cm dar nu mai mare de : cm n diametrul cel mai mare.
7: B tumor mai mare de : cm dar nu mai mult de J cm n diametrul cel mai mare.
7; B tumor mai mare de J cm n dimensiunea cea mai mare.
7D B tumor de orice mrime cu e%tensie direct la peretele toracic sau piele.
7Da B e%tensie la peretele toracic.
7Db B edem Ginclusiv RcoaLa de portocalSH, ulcera(ia pielii s-nului sau noduli cutana(i
prezen(i la acelai s-n.
7Dc B ambele G7Da i 7DbH.
7Dd B carcinom inflamator Gmastita carcinomatoasH. ,e caracterizeaz clinic prin s-n
mrit, tensionat, dureros, cald, eritematos, mamelon retractat, tumor greu de
identificat sau neidentificabil i paraclinic prin absen(a febrei i a leucocitozei,
6ev: Gsemne inflamatorii evidenteH i 6ev2 Gdublarea volumului tumorii n K luni,
fr alte semneH, evolu(ie fatal cvasiconstant.
Tratament
1 'hirurgical B de elec(ie se practic mastectomia radical modificat ce combin
mastectomia total cu disec(ia a%ilar pstr-nd marele pectoral. 0lte tipuri de
interven(ii B mastectomia simpl Gcare ndeprteaz (esutul mamar n ntregime,
mpreun cu fascia marelui pectoralH, mastectomia par(ial Gla femei ce doresc s.i
pstreze s-nulH completat cu disec(ie a%ilar i radioterapie. 'a regul ns, rm-ne
realizarea disec(iei a%ilare i a limfadenectomiei.
1 #adioterapia B dozele folosite n terapia curativ a carcinomului mamar sunt diferite
n func(ie de stadiul evolutiv, dar n general, aceasta necesit doze mari de radia(ii.
"radierea trebuie fcut asupra s-nului i ariilor ganglionare, proteL-nd (esuturile
normale. 6entru creterea eficien(ei radioterapiei, n cazul tumorilor voluminoase, se
folosete ini(ial chirurgia. "ndica(iile radioterapiei cuprindA leziuni n cadranele
interne sau centrale n special cele cu ganglioni pozitivi@ tumori cu diametre mai
mari de J cm@ confirmare histologic a penetra(iei limfatice sau invaziei peretelui
toracic@ boala rezidual.
#adioterapia este combinat cu chirurgia i P sau chimioterapia n scopul
eficientizrii tratamentului cancerului mamar.
1 'himioterapia B se poate utiliza monochimioterapia sau polichimioterapia Gcu
rezultate superioareH, citostaticele folosite fiindA 'iclofosfamida, +ethotre%atul,
J.*luorouracil, 0driamicina, )inblastina.
1 4ormonoterapia B progestativele de sintez manifest ac(iuni antiproliferative i
antiestrogenice. +ai frecvent folosi(i suntA medro%iprogesteron acetat, megestrol,
tamo%ifen, aminogluthetimid, antiprogesteronice, n cazurile cu receptori pozitivi.
"umori benigne ale aparatului genital %eminin
-ibromul uterin
Defini(ieA
9ste o tumor benign, ce se dezvolt dintr.un (esut analog muchiului uterin G(esut
muscular i conLunctiv uterin n propor(ii variabileH@ n maLoritatea cazurilor ns, aceast
tumor este multipl fapt ce Lustific termenul uzitat de unii autori de fibromiomatoz
uterin.
(tiolo!ie- frecven:
1 *ibromul uterin este una din cele mai frecvente tumori benigne ale sistemului
reproductiv feminin, dup v-rsta de ;J de ani :CQ dintre femei au aceast patologie,
cu inciden(a ma%im la grupele de v-rst DC.JC de ani, fiind foarte rare nainte de
pubertate.
1 *actorii favorizan(i n apari(ia fibromului uterin sunt A
. nuliparitatea@
. rasa neagr@
. factorul hormonal B cel mai important, fiind reprezentat de hiperestrogenie.
9%ist practic un teren propice care permite dezvoltarea fibromuluiA obezitate,
hipertensiune arterial, distrofie mamar i semne histologice i biologice de
hiperestrogenie.
Fig.21 Fibrom uterin + localizri: submucos2 intracavitar2 intramural2 subseros2 cervical.
natomie patolo!ic:
1 +acroscopic B tumora poate fi unic sau multipl, rotund, lobular, de culoare
alb.rozat, albicioas, de consisten( dur p-n la elastic, ncapsulat, cu
dimensiuni variabile, vasculariza(ia fiind reprezentat de mai multe vase nutritive
pentru fiecare nodul .
1 +icroscopic B celulele musculare netede sunt dispuse n spirale concentrice
Gv-rteLuriH iar celulele conLunctive au aspectul fuziform caracteristic.
1 Leziuni asociate fibromatozei uterine B hipertrofia miometrului, deformarea cavit(ii
uterine, hipertrofia i P sau hiperplazia endometrului, leziuni ane%iale distrofice i
inflamatorii.
#imptomatolo!ie
1 +etroragieA este principala manifestare i poate fi sub form de menometroragii,
hipermenoree sau pierderi de s-nge ntre menstrua(iile normale@ se datoreaz
modificrilor endometrului Ghiperplazie, fragilitate vascularH i n timp poate duce
la anemie cronic.
1 LeucoreeA gleroas, filant sau hidroree.
1 DurereA e%plicat de distrofiile ovariene, endometrioz, lombalgie de origine
urologic sau rahidian.
1 Dismenoree.
1 7ulburri urinareA polakiurie Gdatorat compresiei vezicale sau irita(iei trigonaleH,
tulburri de evacuare vezical, incontinen( urinarH.
1 7ulburri digestiveA constipa(ie, tenesme rectale.
1 La e%amenul abdomenului se constat mrirea de volum iar n hipogastru se poate
palpa tumora Gnumai la fibroamele voluminoaseH, mobil sau cu mobilitate redus.
9%amenul cu valvele poate eviden(ia o scurgere prin colul uterin iar tactul vaginal
eviden(iaz tumora care este dur, boselat sau neted, dezvoltat la nivelul corpului
uterin sau istmului@ uterul este mrit n totalitate, retroversat sau deplasat lateral.
Investi!aii paraclinice:
1 4isterometria B eviden(iaz eventuala mrire a cavit(ii uterine.
1 9cografia B foarte util n special n cazul bolnavelor obeze sau la femeile gravide,
d rela(ii privind prezen(a fibromului i localizarea lui.
1 4isteroscopia B identific fibroamele submucoase i intracavitare.
1 'hiuretaLul uterin biopsic B eviden(iaz modificrile endometrului i e%clude
adenocarcinomul endometrial.
1 8rografia intravenoas B eviden(iaz devia(ia ureterului, compresiunea acestuia Gmai
ales n cazul fibromului inclus n ligamentul largH.
1 *'D, test Lahm.,chiller, colposcopia B obligatorii mai ales n cazul unor leziuni
cervicale asociate.
"ia!nostic diferenial:
1 ,arcina normal n primele dou trimestre.
1 7umorile de ovar B ntre uter i masa tumoral ovarian e%ista un an( de delimitare.
1 'ancerul de corp uterin B se e%clude prin efectuarea unui chiuretaL biopsic
frac(ionat.
1 'ancerul endocervical.
1 #inichi ectopic pelvin B e%amenul urografic sau ecografic traneaz diagnosticul.
1 8terul dublu.
1 "nflama(iile ane%iale cronice cu forma(iuni tumorale ane%iale cu pere(i groi,
aderente la uter B ecografia precizeaz diagnosticul.
Complicaii:
1 LocaleA hemoragia, infec(ia, complica(ii mecanice Gcompresia ureteral P vezical P
rectal, ocluzia intestinal, torsiunea acut sau cronicH, complica(ii vasculare
Gedem, necrobioza asepticH, degenerescen(a gras P edematoas P pseudochistic P
malign sarcomatoas.
1 GeneraleA obezitate, tulburri cardiovasculare Gdispnee de efort, 470H, tulburri ale
echilibrului fluido.coagulant, tulburri vasculare GvenoaseH.
Tratament:
1 +edical B se adreseaz hemoragiei i reducerii volumului tumoral i utilizeaz
diferite preparateA progestative de sintez administrate ntre ziua 2D.:J a ciclului
menstrual, steroizi androgenici, analogii L4#4 i chiar estrogeni G6remarinH care
are ac(iune hemostatic prompt prin refacera rapid a endometrului. De asemeni, ca
tratament simptomatic se mai folosesc uterotonice G9rgomet, +etherginH,
hemostatice simptomatice G)enostatH, antianemice, tonice venoase.
1 'hirurgical B se adreseaz tumorilor voluminoase, celor cu hemoragii rebele la
tratament i cu simptomatologie dureroas intens, fibroamelor complicate sau
asociate cu leziuni maligne Gcancer de col sau cancer endometrialH. 7ipurile de
tehnic sunt diverseA miomectomia Ge%tirparea tumorii pstr-nd uterul i ane%eleH,
histerectomia total sau subtotal n func(ie de v-rst, topografie i volumul
tumorilor.
"umori ovariene benigne
Defini(ieA
,unt forma(iuni uni sau pluricavitare ocupate de un con(inut cu caracter variabil.
natomie patolo!ic:
1 'hist seros simplu B cea mai frecvent tumor chistic, este o forma(iune alb.sidefie,
unilocular, cu dimensiuni variabile Gde la c-(iva centimetri la c-(iva litriH, cu
con(inut serocitrin, de obicei unilateral.
1 'hist mucinos B multilocular, poate atinge dimensiuni mari, cu con(inut gelatinos,
v-scos, galben sau maroniu.
1 'hist dermoid B format din (esuturi cu origine n cele trei foi(e embrionare Gsebum,
pr, din(i, (esut tiroidian, oaseH.
#imptomatolo!ie:
1 Durere B localizat n etaLul inferior abdominal, cu caracter permanent, determinate
de compresiunea tumorii asupra forma(iunilor nervoase sau asupra organelor vecine.
1 7ulburri produse prin compresiune asupra organelor vecineA constipa(ie, polakiurie
i disurie, dureri pseudocolicative renale prin compresiune pe ureter, tulburri
dispeptice prin compresiune pe diferite segmente ale tubului digestiv, edeme ale
membrelor inferioare prin compresiune Gn cazul tumorilor masiveH pe vasele mari.
1 7ulburri menstruale induse de distonia neurovegetativ.
1 9%amenul local eviden(iazA n cazul tumorilor de dimensiuni reduse, tactul vaginal
relev o forma(iune parauterin separat de uter i independent de el, sferic sau
ovoidal, de consisten( elastic sau renitent, neted sau boselat, mobil i
nedureroas, frecvent unilateral@ n cazul tumorilor de dimensiuni mari, la inspec(ie
se poate observa o deformare a peretelui abdominal n hipogastru i P sau spre
regiunea ombilical, iar tactul vaginal relev o forma(iune renitent, bine delimitat,
mobilizabil sau nu.
1 7umorile active endocrin pot induce sindroame endocrine masculinizante Gamenoree
la femeile tinere, atrofia s-nilor, hirsutism, hipertrofie clitoridianH sau feminizante
Gpubertate precoce, tulburri menstrualeH, iar la femeile n postmenopauz
metroragii.
"ia!nostic paraclinic:
1 9cografia B foarte util n special la obeze.
1 #+?.
1 'elioscopia diagnostic.
1 4isteroscopia.
"ia!nostic diferenial:
1 ,arcina uterin normal n trimestrul ".
1 ,arcina ectopic tubar, hidro P piosalpin%.
1 8ter dublu, fibrom uterin pediculat subseros, fibrom n ligamentul larg.
1 #inichi ectopic.
1 'hist de mezenter.
1 'hist hidatic.
1 *orma(iuni ovariene pseudotumorale Gchist func(ionalH.
Complicaii:
1 7orsiunea pediculului B incomplet sau complet cu caracter clinic acutA paloare,
tahicardie, durere sincopal, gre(uri, vrsturi, febr, aprare muscular.
1 'ompresiuneaA determin tulburri digestive sau urinare.
1 #upturaA evolueaz lent Gcu formare de aderen(eH sau acut Gurmare a torsiunii,
hemoragiei intrachistice sau traumatismuluiH.
1 4emoragiaA intrachisti sau cu revrsare intraperitoneal.
1 "nfec(iaA calea de plecare este intestinal.
1 7ransformare malignA poate ridica suspiciuni un caz ce se prezint astfelA v-rst
peste DC de ani, creterea rapid n volum a unei tumori cunoscute, fi%itatea i
duritatea tumorii, ascit.
Tratament
'u preponderen( se folosete tratamentul chirurgical, interven(ia const-nd n
enucleerea tumorii cu conservarea (esutului ovarian sntos@ n cazul distrugerii complete
a ovarului se efectueaz ovariectomie total. 6iesa operatorie se supune e%amenului
anatomopatologic iar n cazul malignizrii tratamentul este similar tumorilor maligne
ovariene.
Patologia mamar benign
0astoza fibroc*istic %0F1'.
.e"iniie: reprezint un ansamblu lezional distrofic, neinflamator i netumoral, ce
cuprinde un spectru larg de semne, simptome clinice i modificri histologice Gfenomene
de tip hiperplazic sau regresivH ce intereseaz diferite elemente ale parenchimului mamar.
Frecven: +*< este cea mai nt-lnit mastopatie benign, cu inciden( ma%im la
grupele de v-rst ;C.JC ani, la nulipare, la femeile cu menarha precoce i menopauza
tardiv Gla care nu se administreaz terapia hormonal de substitu(ieH precum i la
pacientele cu cicluri menstruale neregulate sau anovulatorii.
(tiolo!ie:
1 Dezechilibrul hormonal B este vorba despre un dezechilibru estrogeni P progesteron,
balan(a fiind nclinat n favoarea estrogenilor. 7eoria este sus(inut de prezen(a
ansamblului lezional frecvent bilateral, de rela(ia cu menopauza i de receptivitatea
crescut la tratamentul endocrin. 0lt teorie se refer la o modificare a rspunsului
(esuturilor mamare la ac(iunea hormonilor Gcreterea sensibilit(ii la estrogeniH.
1 'ontracep(ia hormonal pare a avea un rol protectiv fa( de +*< dei acest aspect
este controversat Gn func(ie de produsele utilizate, durata utilizrii, factori
personaliH.
1 #olul prolactinei n patologia +*< este controversat.
natomie patolo!ic:
Localizarea forma(iunilor chistice este la nivelul lobulilor mamari, semnifica(ie
patologic av-nd doar forma(iunile tumorale cu peste J mm diametru. ,ecre(iile produse
ca rezultat al disfunc(iei hormonale determin distensia acinilor i canaliculilor
intralobulari form-nd cavit(i ce conflueaz i formeaz chisturi a cror volum se mrete
n timp.
#imptomatolo!ie:
+odificrile fibrochistice pot fi reprezentate de o forma(iune asimptomatic sau sunt
nso(ite de durere sau sensibilitate i uneori de secre(ie mamelonar.
Durerea poate fi nuan(at nA senza(ie de disconfort, tensiune mamelonar sau durere
frust. 0pare premenstrual Gc-nd se constat i o cretere n dimensiune a chisturilorH,
poate ceda P diminua imediat dup menstrua(ie Gc-nd scad n diametruH dar reapare n a
doua Lumtate a ciclului urmtor. "ntereseaz frecvent s-nul st-ng dar, poate avea i
manifestare bilateral. 6oate iradia la nivelul prelungirii a%ilare, umr sau bra(.
9%amenul fizicA prin palpare se eviden(iaz arii mai consistente Gchisturile sub
tensiune pot avea consisten( foarte durH, discret neregulate, sensibile Gn func(ie de
tensiunea sub care se afl lichidul intrachisticH, fr reac(ie cutanat sau fi%are pe
planurile profunde@ uneori pot apare adenopatii fr caracter suspect. La e%primarea
mamelonului uneori poate o apare scurgere mamelonar de diferite culori Glactescent,
verde, maroniuH la nivelul mai multor pori galactofori, bilateral.
"ia!nostic paraclinic:
1 9%amenul citologic i biochimic B se realizeaz prin punc(ie B aspira(ie cu ac fin. ,e
utilizeaz n cazurile cu forma(iuni palpabile sau Rplacarde mastoziceS, c-nd se
e%trage un lichid Gce con(ine proteine, electroli(i i hormoniH de culoare diferit
Ggalben pal, verde nchis sau maroniuH sau sanguinolent. In acest caz se indic
biopsie e%cizional. In cazul n care rezultatul punc(iei B biopsie cu ac fin este
negativ Gnu relev un proces malignH dar forma(iunea persist timp de c-teva luni
este indicat e%cizia acesteia.
1 +amografia B imaginea tipic este o opacitate rotund sau ovalar, omogen, cu
contururi regulate, cu densitate mai mic dec-t cea a tumorilor solide, iar n pere(ii
chisturilor pot e%ista calcificri. +etoda este util i n cazul chisturilor RsuspecteS,
adic cele ce prezint o ngroare parietal sau vegeta(ii intrachistice.
1 9cografia B are fiabilitate mai mic dec-t mamografia, neput-nd detecta
microcalcificrile, i nu prezint aceeai sensibilitate la nivelul s-nilor cu con(inut
adipos crescut ca i mamografia.
1 6unc(ia B biopsie B indicat n cazul unui Rplacard mastozicS persistent dup un
tratament medical, leziuni ce prezint elemente citologice suspecte decelate prin
punc(ie B aspira(ie, sau n cazul unui chist hemoragic recidivant.
2elaia 0F1 .i cancerul:
+*< nu se asociaz cu un risc crescut de cancer mamar, e%cluz-nd cazurile n care
e%ist dovezi histologice de modificri proliferative epiteliale cu sau fr atipie.
6rezen(a leziunilor chistice nu determin creterea riscului de cancer mamar dar
asocierea ntre leziunile chistice i istoricul familial de cancer mamar determina creterea
acestui risc de apro%imativ trei ori.
Tratament:
1 +edical
Durerea mamar asociat cu modificrile fibrochistice poate fi tratat Gn special
cazurile cu mastodinii intenseH cu Danazol, un androgen sintetic cu ac(iuni
antigonadotrope i inhibitorii ale sintezei steroizilor se%uali, acesta reduc-nd i
nodularitatea s-nilor precum i scurgerile mamelonare.
'ontraceptivele orale utilizate perioade ndelungate G;.D aniH reduc la Lumtate, dup
unii autori, inciden(a modificrilor fibrochistice cu atipii ductale minime comparativ cu
cele care nu folosesc aceste preparate. ,e evit ns preparatele cu con(inut mare de
estrogeni i se prefer pilulele contraceptive combinate, cu predominan( progesteronic.
0dministrarea progesteronului pe cale sistemic are efecte antalgice bune, ns
tratamentul trebuie urmat o perioad ndelungat GF.2: luniH ceea ce este uneori greu de
acceptat de paciente datorit efectelor secundare Gn special cretere n greutateH.
0dministrarea local de preparate cu progesteron G6romastop, 6rogestogel, +astoprofenH
are efecte certe dar inconstante.
& reducere i chiar dispari(ie a simptomatologiei s.a constatat dup ntreruperea
aportului de cafea, ciocolat, ceai negru. 0dministrarea vitaminei 9 GDCC 8" P ziH i
vitaminei 5K este de asemenea util la unele paciente.
1 'hirurgical
'aracterul evolutiv incert ca i caracterul difuz al leziunilor face ca op(iunile
chirurgicale s fie limitate. +astectomia par(ial este indicat n cazul unei forma(iuni
palpabile ce persist dup o punc(ie evacuatorie iar biopsia e%erez este indicat c-nd
e%ist o anomalie clinic sau radiologic.
-ibroadenomul mamar
(tiolo!ie- frecven:
1 *ibroadenoamele sunt cele mai frecvente tumori mamare benigne, ce apar de obicei
la femeile tinere G:C.;J de aniH, dar i la adolescente Gfibroadenomul Luvenil
caracterizat de cretere rapid n dimensiuni i asociere cu dilata(ii venoase la
nivelul tegumentului adiacentH c-nd sunt mai frecvente dec-t chisturile. ,urvin rar n
postmenopauz, sub form calcificat.
1 *recven(a mare la adolescente i tinere, creterea n volum n sarcin, sunt
argumente pentru teoria influen(ei estrogenice sau a unui dezechilibru 9 P 6
Gfibroadenoamele sunt hormonodependente n rela(ie cu e%cesul estrogenicH.
natomie patolo!ic:
1 +acroscopic, sunt forma(iuni unice Grareori multipleH, bine delimitate,
pseudocapsulate, cu suprafaa neted. 6e sec(iune au culoare alb.cenuie sau roz.
1 +icroscopic B prezint dou componenteA epitelial i stromal. In leziunile vechi i
la pacientele n postmenopauz se pot observa calcificri la nivelul stromei.
Clinic:
1 *recvent, pacienta descoper prezen(a unei forma(iuni prin auto palpare.
*orma(iunea are :.D cm n diametru Gn momentul depistrii dar n timp, pot atinge
dimensiuni impresionanteH, consisten( elastic Gce nu se modific n cursul ciclului
menstrualH, nedureroas, mobil pe planurile superficiale i profunde Grareori fi%ate
la piele, peretele toracic sau (esuturile peritumoraleH. *recvent sunt bilobate iar la
palpare se poate detecta o depresiune.
Paraclinic:
1 9%amenul citologic al aspiratului cu ac sub(ire B acest procedeu este utilizat numai
n cazurile n care pacienta refuz interven(ia chirurgical, sau leziunea fiind
considerat fr risc, cazul rm-ne n supraveghere, cci restul cazurilor beneficiaz
de biopsie e%cizional cu e%amen anatomopatologic e%temporaneu.
1 9cografia B este util n diferen(ierea leziunilor solide de cele chistice i pentru
diriLarea acului de punc(ie B aspira(ie n leziune.
1 +amografia B se consider c nu este o metod de diagnostic foarte util deoarece
fibroadenoamele sunt caracteristice v-rstelor sub ;C de ani.
Tratament:
De elec(ie, tratamentul utilizat este e%cizia tumoral, Lustificat de tendin(a la
cretere n volum i de posibilitatea GredusH transformrii carcinomatoase.
"umora %ilod
Defini(ieA
9ste o tumor fibro.epitelial, caracterizat printr.o celularitate mai dens a
componentei conLunctive dec-t fibroadenomul, evolu(ie benign, uneori recidivant sau
metastazant.
(tiolo!ie- frecven:
1 9tiologia este necunoscut dar se presupune c este o variant evolutiv a
fibroadenomului caracterizat prin proliferarea e%agerat a componentei
conLunctive.
1 ,unt tumori rare, ce pot apare la orice v-rst dar, sunt mai frecvente la femeile aflate
n decada a cincea sau a asea de via(.
specte anatomo3 clinice:
1 6acientele relateaz un istoric ndelungat de nodul stabil care la un moment dat a
nceput s creasc n dimensiuni.
1 )olumul tumorii este variabil Gde la 2 cm la ;C.DC cm diametruH, sunt rotunLite,
boselate, policiclice, dure, nedureroase. 'ele cu volum redus sunt mobile dar cele de
dimensiuni mai mari pot adera la fascia marelui pectoral sau la piele, unde pot
provoca ulcera(ii i necroze i dau tegumentului aspect sub(iat i o colora(ie albastru
B violaceu.
1 6e sec(iune tumora are culoarea alb B cenuie, i nu e%ist o capsul veritabil dei
are tendin(a la enucleere.
Investi!aii paraclinice:
1 +amografia i ecografia vor eviden(ia o opacitate bine circumscris, foarte dens,
ovoidal sau polilobat, cu contur neted, iar n unele cazuri n interiorul tumorii se
observ calcificri.
(voluie:
'aracteristicile evolutive ale tumorii filode sunt reprezentate de recidiva local Gla
nivelul zonei de e%erez tumoral, la intervale variabile de timp de la interven(ia
chirurgical primarH i de metastaze Gmanifeste dup unul sau dou episoade de recidiv
localH, ariile de metastazare fiind plm-nul i (esutul osos.
Tratament:
9ste e%clusiv chirurgical i const n e%ereza larg a tumorii@ n cazul tumorilor mici
este suficient tumorectomia iar n cazul tumorilor voluminoase la nivelul unor s-ni mici,
se practic mastectomia total@ e%cizia ganglionilor limfatici nu este indicat.
Diagnosticul precoce
n cancerul genito.mamar
Cancerul mamar
Datorit inciden(ei i mortalit(ii crescute datorate acestui tip de cancer, screeningul
este o metod salutar ce permite detectarea cancerului de s-n nainte ca tumora s fie
palpabil la femeile asimptomatice i d posibilitatea unor interven(ii conservatoare .
+etodele de detectare ce pot fi utilizate suntA
1 0utoe%aminarea sistematic a s-nilor.
1 +amografia B este un studiu radiologic al glandei mamare Gconsiderat deosebit de
eficient n screeningH, ce poate detecta procesele tumorale nainte ca ele s fie
accesibile e%amenului clinic Gsub C,J.2 cmH iar n cazurile cu tumora palpabil
permite evitarea punc(iei.biopsie n leziunile benigne. Dup v-rsta de JC de ani,
cazurile asimptomatice vor fi e%aminate mamografic anual.
1 9%amenul citologic B se realizeaz frotiuri din materialul ob(inut prin punc(ie sau
din scurgerea mamelonar.
1 7omografia computerizat B util n detectarea proceselor dezvoltate n zonele din
periferia (esutului mamar.
1 #ezonan(a magnetic nuclear B permite evitarea iradierilor, realizarea
diferen(ierilor benign P malign, ncadrare stadial preoperatorie mai precis.
1 9%amen e%temporaneu B foarte util n cazurile de diagnostic incert sau c-nd
posibilit(ile de investiga(ie sunt insuficiente. &rienteaz decizia chirurgical
imediat prin e%aminarea anatomo.patologic a piesei e%cizate.
1 0lte investiga(ii utilizate cu valoare prognosticA catepsina D, genele supresoare,
oncogenele celulare, receptori, activitatea proliferativ Gmarkerii proliferriiH.
Cancerul ovarian
Dei cancerul ovarian determin de dou ori mai multe decese dec-t cancerul de col
uterin, nu e%ist nc o metod optim n screeningul ovarian ceea ce e%plic rata ridicat
a mortalit(ii prin cancer ovarian.
+etodele propuse n screening suntA
1 8ltrasonografia B sonografia transvaginal efectuat n condi(ii optime este cea mai
bun metod de screening.
1 7este biochimice B markerul tumoral ideal trebuie s aib specificitate n depistarea
malignit(ii i s nu fie prezent n (esuturile necanceroase. 'el mai studiat este
antigenul '0 2:J, cazurile cu valori mai mari sau egale cu ;C.;J 8Pml fiind diriLate
pentru e%plorare ecografic.
Cancerul endometrial
?u poate fi precizat o metod ideal n screeningul cancerului uterin, dar femeile
cu s-ngerri n postmenopauz necesit evaluare prin e%amen sonografic, efectuarea
histeroscopiei asociat cu biopsia de endometru.
Cancerul de col uterin
1 'ea mai eficient metod n screeningul cancerului cervical, ce a determinat
scderea inciden(ei i ratei mortalit(ii este frotiul 6apanicolau, pe care unii autori l
recomand a se efectua anual, la femeile ce se ncadreaz n grupele de risc.
1 'ervicografia B realizeaz imagini detaliate ale colului i por(iunii superioare a
vaginului dup badiLonare cu acid acetic. 9ste un adLuvant al citologiei.
'olposcopia B indicat pentru analiza cazurilor cu frotiuri anormale, fiind o metoda
de selectare a cazurilor n realizarea biopsiei.
A%ec&iunile oro.mailo.%aciale
i patologia ginecologic
Introducere
+ucoasa bucal e%prim prin modalit(i reac(ionale specifice, unele din situa(iile
generale ale organismului, fiind cunoscut i influen(a hormonal asupra parodon(iului n
diferite perioade ale vie(ii femeii.
+ucoasa cavit(ii bucale urmrete biologia ciclic a organismului feminin,
reproduc-nd momentele cheie ale maturizrii se%uale GpubertateaH, ciclurile
reproductoare Gmenstrua(iaH i ncetarea lor GmenopauzaH.
,imptomele dependente de hormonii se%uali se manifest periodic, sunt reversibile
i nespecifice, iar implicarea hormonilor estrogeni n producerea diferitelor afec(iuni
buco.dentare este cert. 0cetia Loac un rol important at-t la nivelul forma(iunilor
epiteliale, c-t i n ceea ce privete permeabilitatea tisular prin modificarea
vasculariza(iei parodon(iului produc-nd proliferarea (esutului conLunctiv. "nfluen(a
progesteronului asupra (esutului peridontal este e%primat prin rela%area fibrelor elastice
i colagene, cu lrgirea spa(iului periodontal, determin-nd deci o mobilitate sporit a
din(ilor.
Pubertatea
In perioada pubertar, una din cele mai frecvente afec(iuni gingivale este
Rhiperplazia gingival de pubertateS, determinat de flora patogen polimorf asociat cu
o igien bucal deficitar pe fondul unei hiperestrogenii, caracteristic v-rstei. 'linic, se
manifest printr.o ngroare inestetic a gingiei marginale Gn special n regiunea
anterioar gingival a ma%ilarului superiorH, precum i prin gingivoragii spontane sau
declanate de microtraumatisme. 0fec(iunea poate apare i nainte de pubertate, persist
c-teva luni sau chiar ani i regreseaz spontan, pentru a se stabiliza la perioada adult fr
tratament. 'a posibil terapie amintim administrarea vitaminelor 0, ' i a celor din
comple%ul 5, igien bucal corespunzatoare, lavaL bucal cu solu(ie slab de ap o%igenat
sau permanganat de potasiu.
'aria dentar B din momentul apari(iei, evolu(ia este agresiv, uneori put-nd afecta
mai mul(i din(i, simultan.
Durerea i cracmentul articula(iei temporo.mandibulare B a fost descris mai ales la
pacientele cu dismenoree.
6arodontita marginal cronic B este caracterizat prin resorb(ie alveolar brusc, cu
pierderea din(ilor molari, precum i de un proces inflamator gingival, cu P fr pungi
alveolare purulente.
Perioada adult
+enstrua(ia nu este factorul determinant n declanarea bolilor gingivale, dar,
provoac un efect pronun(at n (esuturile gingivale i asupra factorilor de irita(ie local.
0stfel, modificarea uoar a vasculariza(iei parodon(iului poate induce ac(iunea acestor
factori precum i a factorilor e%ogeni.
+odificrile hormonale din perioada adult constau ntr.o cheratinizare i
descuamare mrit n str-ns rela(ie cu varia(iile hormonilor estrogeni din cursul ciclului
menstrual. 0stfel, s.a constatat c premenstrual, la femeile tinere, poate apare Rgingivita
menstrualS Gde fapt o e%acerbare a leziunilor cronice gingivaleH tradus printr.o
inflama(ie dureroas a gingiei marginale, cu congestie, edem i fragilitate vascular
precum i hiperplazia (esutului conLunctiv.
De asemeni, la femeile cu sindrom premenstrual, s.au observat pusee de parodontit
cu alveolit mi%t. #epetarea regulat i ritmic a acestor manifestri la fiecare ciclu
menstrual, i dispari(ia lor regulat i ritmic, favorizeaz n timp dezvoltarea unei
parodontoze. De remarcat ns c un ciclu menstrual neregulat nu e%clude apari(ia acestei
patologii.
'unoscute sunt i leziunile herpetiforme Gherpesul catamenialH, cu localizare bucal,
ce nu beneficiaz de nici un tratament eficient, dar care dispare spontan, odat cu
naintarea n v-rst. ,e recomand evitarea tratamentelor stomatologice n timpul
menstrua(iei.
8n aspect controversat este reprezentat de patologia stomatologic i contraceptivele
orale. 8nele studii relev faptul c administrarea ndelungat a contraceptivelor orale ar
predispune gingia la inflama(ii, ca patologie specific fiind descris gingivita
eritematoas, hiperplazic sau epulisul. ,e pare ns c, legtura contraceptive orale B
patologie stomatologic poate fi fcut numai dac aceasta nu a e%istat nainte de
nceperea terapiei cu contraceptive i dispare odat cu ntreruperea ei.
$enopau(a
7ulburrile endocrine cauzate de oprirea secre(iei ovariene Gscderea treptat a
hormonilor steroizi i n principal a estrogenilorH determin apari(ia fenomenelor
patologice parodontale, greu de izolat din conte%tual gingival.
9%ist o mare diversitate de semne i simptome bucale specifice acestei perioadeA
1 0lterarea senza(iei gustativeA gust acru, srat, metalic, etc.
1 0lgii de tip vascular sau sindroame dureroase temporo.mandibulare i alveolare,
av-nd ca substrat osteoporoza generalizat din menopauz.
1 Glosodinii B n puncte fi%e ale limbii sau cu caracter difuz.
1 8scciune bucal determinat de scderea secre(iei salivare i modificarea p4.ului.
1 Gingivo.stomatitaA atrofie gingival cu diminuarea keratinizrii superficiale,
mucoasa palid, strlucitoare, cu perioade de congestie intense, asociat cu
uscciune marcat i hipersensibilitate la stimuli chimici sau termici.
1 Dificultate n pstrarea protezelor amovibile, dificil de tolerat datorit epiteliului
sub(ire i atrofic al mucoasei, contactul permanent al acestuia pe suprafa(a protezei
constituind o zon de irita(ie continu, dureroas, cu poten(ial de suprainfec(ie.
Perioada de senescen& */0.12 de ani+
9ste caracterizat prin deficit n testosteron, gonadotrofin, estrogeni, corticoizi.
+anifestrile patologice buco.dentare asociate acestei perioade suntA scderea cantitativ
salivar, predispozitie crescut la candidoza bucal, ntreg conte%tul cre-nd condi(ii
favorizante de apari(ie se dezvoltare a cariilor pe eventualii din(i e%isten(i.
0t-t n perioada menopauzal c-t i n perioada de senescen(, tratamentul
afec(iunilor buco.dentare nu are caracteristici particulare, dar, pstrarea unei igiene
bucale riguroase, controlul periodic stomatologic, precum i realizarea unor proteze
amovibile de calitate sunt obligatorii.
7ratamentul hormonal de substitu(ie trebuie asociat cu tratamentele specifice.
Elemente de plani%icare %amilial
$etodele de plani%icare %amilial sunt reprezentate deA contracep(ie, contracep(ia
post.coital, sterilizare, ntreruperea sarcinii la cerere, reproducerea uman asistat.
De%ini&ii
Plani%icarea %amilial. 0nsamblu de miLloace i metode care permit alegerea
voluntar de ctre un cuplu a numrului de copii pe care i doresc i a intervalului dintre
nateri
Contracep&ie. 0nsamblu de procedee prin care se nltur riscul fecundant al unui
contact se%ual, ntr.un mod temporar i reversibil
E%icien&a contracep&iei. ,e msoar prin propor(ia n care fertilitatea natural scade
prin folosirea metodei contraceptive alese.
Indicele Pearl. +soar eficien(a contracep(iei prin e%primarea numrului de
eecuri n func(ie de numrul de sarcini P 2CC ani.femeie e%pus riscului. "ndicele 6earl
este propor(ional cu numrul de concep(ii accidentale i durata perioadei n care femeia
este supus riscului de concep(ie, i se e%prim prin formulaA
# = 3umr de concep&ii accidentale 4522 !
3umrul lunilor de epunere la riscul de concep&ie
]=metode aflate n cercetare
0abel . 1etode de plani"icare "amilial
0abel . /riterii pentru alegerea metodei contraceptive
Abstinen&a periodic se bazeaz pe evitarea contactului se%ual n perioada fertil a
ciclului menstrual. #ata de eec este mare, 2C.;C sarciniP2CC utilizatoriPan. 9ste folosit
n special atunci c-nd e%ist teama de efecte secundare ale altor metode, constr-ngeri
religioase sau nu e%ist alte metode la ndem-n.
$etoda temperaturii ba(ale const n msurarea zilnic a temperaturii vaginal,
oral sau rectal, diminea(a nainte de a cobor din pat, cu efectuarea unui grafic al acesteia
i ab(inerea de la contactul se%ual din prima zi a ciclului p-n a treia zi consecutiv de
ascensiune termic Gaceasta apar-nd n momentul ovula(ieiH.
$etoda glerei cervicale )illings const n recunoaterea modificrilor ovulatorii
ale mucusului cervical, acesta devenind tot mai abundent i mai filant pe msur ce se
apropie ovula(ia. 8ltima zi n care mucusul are aceste caracteristici se numete ziua de
pic a mucusului. 'ontactul se%ual este permis imediat dup ciclu p-n apare senza(ia de
mucus filant i din seara celei de.a patra zile dup nregistrarea pic.ului de mucus.
*olosirea acestei metode se face numai n absen(a oricrei infec(ii vaginale sau cervicale.
$etoda calendarului este cea mai utilizat tehnic de abstinen( periodic, dar
necesit pentru reuit un ciclu menstrual regulat. ,e nregistreaz durata ultimelor K
cicluri menstruale. ,e calculeaz prima zi fertil scz-nd 2E din durata celui mai scurt
ciclu i ultima zi fertil scz-nd 22 din durata celui mai lung ciclu.
$etoda simpto.termic reunete primele trei metode de abstinen( periodic,
scz-nd at-t rata insuccesului c-t i durata perioadei de abstinen(.
Dispo(itivul intrauterin *steriletul+
0ecanism de aciune
2. Impiedic nida(ia prin apari(ia unei reac(ii inflamatorii de corp strin la nivelul
endometrului GcupruH sau modificarea hormonal a acestuia GprogesteronH
:. 0c(iunea cuprului asupra glerei cervicale
;. 0c(iune to%ic a cuprului asupra spermatozoizilor
D. 0c(iunea cuprului asupra ovocitelor i embrionului
Indicaii
2. +ultipare care doresc contracep(ie reversibil
:. 6aciente care refuz metodele ce presupun interferen(a cu actul se%ual
;. 0lptare
D. 6rezen(a unui factor de risc pentru contracep(ia hormonal
J. 6aciente care nu au suficient intimitate pentru manipularea altui contraceptiv
Contraindicaii absolute ale steriletului
1 "nfec(ie genital acut sau recent Gpelviperitonit, salpingit, endometritH
1 ,arcina i lehuzie
1 ,arcin ectopic n antecedente
1 +alforma(ii uterine
1 *ibrom submucos sau polip endometrial
1 4emoragii genitale nediagnosticate
1 'ancer genital
1 )alvulopatii cardiace cu risc de endocardit
1 'oagulopatii
1 7ratamente imunosupresive
1 5oal >ilson, alergie la cupru Gpentru steriletele cu cupruH
Contraindicaii relative ale steriletului
1 ?uliparitate Gmai ales la o femeie t-nrH
1 6arteneri multipli
1 "nfec(ii ane%iale n antecedente
1 8ter cicatricial
1 ,tenoz de col
1 Dismenoreee i menoragii Gcu e%cep(ia steriletelor cu progesteronH
1 0nemie Gcu e%cep(ia steriletelor cu progesteronH
1 7ratamente antiinflamatorii de lung durat
1 Displazie de col
Contraindicaii temporare ale steriletului
1 )aginite, cervicite
1 Diabet neechilibrat
Inainte de introducerea steriletului este necesar un e%amen general i genital
complet, efectuarea hemoleucogramei, ),4 i probelor de coagulare.
Dimensiunile i forma steriletului G7 sau +ultiloadH se aleg n func(ie de
dimensiunile cavit(ii uterine determinate prin histerometrie. ,e prefer inserarea sa n
timpul ciclului deoarece astfel se evit riscul de a l plasa pe o sarcin, canalul cervical
este deschis, ceea ce uureaz inser(ia, i se evit an%ietatea pacientei provocat de
s-ngerarea legat de inser(ie. Dac pacienta a nscut de cur-nd, steriletul se poate insera
dup DC zile de la natere Gsau imediat dup un avort spontan sau terapeuticH. 6acienta
trebuie avertizat c n primele zile dup introducerea steriletului pot apare dureri
hipogastrice, modificarea culorii secre(iei vaginale, menstrua(ii mai abundente sau chiar
e%pulzia spontan a steriletului. De asemenea, ea trebuie nv(at s controleze prezen(a
firelor steriletului i s se prezinte la control daca nu le mai poate palpa. 6rimul control se
face la ; luni, iar urmtoarele la K luni. 9%tragerea steriletului se face la cererea pacientei,
dac a aprut o contraindica(ie, dac a e%pirat sau la menopauz Gdup un an de
amenoreeH.
Complicaii ale steriletului
1 6erfora(ie uterinA C,K.;,D^
1 9%pulzia spontan a steriletuluiA C,3.E,CQ
1 Dureri pelvineA 2,D.2D,:Q
1 +etroragii, creterea duratei i flu%ului menstrual GJC.3CQH
1 "nfec(ii genitale Gendometrite, ane%ite, pelviperitoniteHA :Q
1 ,arcini intra sau e%tra uterineA ;.FQ
Contracep&ia 6ormonal %eminin
0abel. 0ipuri de estrogeni i progestative "olosite #n contraceptivele orale
'ontraceptivele hormonale sunt preparate de estrogeni iPsau progesteron care au o
eficien( crescut n prevenirea apari(iei sarcinii. 'alea de administrare este oral,
inLectabil, vaginal sau transdermic.
'ontraceptivele orale pot avea aceeai doz de hormoni GmonofaziceH, doze diferite
de estrogeni iPsau progestativ Gbifazice i trifaziceH sau pot avea progestativ numai n a
doua Lumtate a ciclului Gsecven(ialeH. ,unt condi(ionate n folii de :2 pilule sau :E pilule,
n ultimul caz fiind adugate 3 pilule placebo pentru ca pacienta s nu piard refle%ul de a
lua o pilul zilnic.
0abel . 1ecanisme de aciune ale contracepiei ,ormonale
0abel . E"ecte secundare ale estroprogestativelor
9fecte terapeutice ale estroprogestativelor
1 'orectarea dereglrilor menstrualeA Gdismenoree, menoragii, modificri ale ritmului
menstrualH
1 6revenirea sarcinilor e%trauterine n salpingite
1 ,cderea pierderilor de s-nge n anemia feripriv
1 0meliorarea mastopatiilor benigne
1 7ratamentul chitilor func(ionali de ovar
1 6revenirea cancerului de ovar
1 6revenirea cancerului de endometru
1 7ratamentul hiperandrogeniei
1 6revenirea poliartritei reumatoide
0abel . /ontraindicaiile contraceptivelor orale
le!erea unei pilule contraceptive
Prima consulta&ie
Inainte de prescrierea unui anticoncep(ional oral se va face o anamnez amnun(it,
insist-nd asupra urmtoarelor aspecteA
1 antecedente personale i familiale
1 caracterele ciclului menstrual
1 reac(iile pacientei la tratamente hormonale anterioare
1 fumat sau tratamente cronice
9%amenul fizic general va cuprindeA
1 msurarea greut(ii i a tensiunii arteriale
1 inspec(ia i palparea s-nilor
1 palpare n hipocondrul drept Gcutarea unei afec(iuni hepaticeH
1 e%amen genital complet
1 palparea tiroidei
1 e%amenul membrelor inferioare varice, edemeH
9%amenele de laborator necesare suntA
1 la toate pacientele . frotiu citodiagnostic
1 la adolescente . test pentru 'hlamydia
1 la pacientele peste ;J ani . mamografie
1 la pacientele peste DC ani sau cu antecedente semnificative . profil lipidic
Gcolesterol, 4DL, LDL, triglicerideH, glicemie R_ Leun`.
&tilizarea pilulei
*olia se ncepe n prima sau a Ja zi a ciclului, n ultimul caz fiind necesar nc o
metod de contracep(ie n primele 2D zile ale ciclului. 6ilulele se iau la aceeai or n
fiecare zi, cu o pauz de 3 zile ntre folii dac acestea au :2 pilule sau fr pauz dac
foliile sunt de :E pilule.
Dac pacienta a uitat o pilul, aceasta trebuie luat imediat ce i.a amintit,
urmtoarea se ia la ora obinuit, i se folosete o metod suplimentar de contracep(ie pe
durata ciclului respectiv.
6acienta trebuie avertizat c n primele trei luni de la nceperea pilulei pot apare
mici s-ngerri, gre(uri, ame(eli, senza(ie de tensiune n s-ni, cefalee.
#uprave!*erea tratamentului cu contraceptive orale
6rimul control se va face dup trei luni de la nceperea pilulei i const ntr.un
e%amen fizic complet cu msurarea greut(ii i a tensiunii arteriale. La femeile peste DC
ani sau cu antecedente semnificative, se va repeta profilul lipidic i glicemia. In
continuare, controalele se vor efectua la K luni pentru adolescente i femeile n perioada
perimenopauzal, i anual n celelalte cazuri.
#ituaii care impun ntreruperea contracepiei orale
1 ,arcin confirmat sau bnuit
1 'efalee cu caracter de migren, repetat sau cu intensitate neobinuit
1 +odificri brute ale percep(iei vizuale sau auditive
1 ,emne ale unui debut de tromboflebit sau embolie pulmonar Gdurere n molet,
edeme, Lunghi toracic, tuse de cauz necunoscutH
1 0pari(ia de crize epileptice sau creterea frecven(ei lor
1 "cter, hepatit sau prurit generalizat
1 'retere a tensiunii arteriale Ga 2KCPa 2CCH.
1 'reterea dimensiunilor unui fibrom.
1 6robe func(ionale hepatice anormale, hepatomegalie
1 "mobilizare prelungit dup un accident sau interven(ie chirurgical Gse ntrerup cu K
sptm-ni nainteH
Pilula numai cu progesteron este indicat la femeile peste ;J.DC ani, fumtoare,
diabetice, care alpteaz, obeze, hipertensive, cu migren sau alte complica(ii legate de
estrogenii din pilula combinat. 'ontraindica(iile sale sunt cancerul genital, boli arteriale
cerebro.vasculare sau coronariene, sarcina, boli hepatice acute, s-ngerri genitale
anormale nediagnosticate. 0dministrarea lor este continu iar pacienta trebuie avertizat
de riscul apari(iei s-ngerrilor intermenstruale. 9ste foarte important ca aceste pilule s
fie luate la or fi%, o nt-rziere de numai ; ore impun-nd folosirea unei metode
contraceptive adi(ionale pentru urmtoarele DE ore.
Contraceptivele in,ectabile progestative sunt preparate depot cu un efect de :.;
luni. 'ele mai folosite sunt acetatul de medro%iprogesteron G2JC mg la ; luniH i enantatul
de noretisteron G:CC mg la :.; luniH. ,unt indicate n special n perioada de alptare sau la
femei care nu pot lua contraceptive orale Gprogram neregulat, afec(iuni psihiceH. 6ot
determina schimbri ale caracterului ciclului menstrual sau mici metroragii. #epetarea
regulat a inLec(iei este esen(ial pentru evitarea sarcinii.
Implanturile subdermice progestative constau n inserarea subdermic la nivelul
bra(ului a K capsule cu ;K mg levonorgestrel de :,D!;D mm, care asigur o protec(ie de J
ani fa( de sarcin. +etoda este reversibil imediat ce capsulele sunt e%trase chirurgical.
+omentul inser(iei lor este prima sptm-n a ciclului sau dup K sptm-ni postpartum,
iar controlul se face la ; luni.
Contracepia post3 coital
9ste necesar n cazul unui contact se%ual for(at sau neprevzut, sau atunci cnd apar
accidente n folosirea metodelor.barier Gruperea prezervativuluiH, i se bazeaz pe
administrarea unor doze mari de hormoni care modific imediat endometrul, fc-ndu.l
impropriu pentru implanta(ie, sau introducerea unui D"8.
9fectele secundare ale contracep(iei post.coitale sunt repre(entate de: gre&uri7
vrsturi7 migrene7 mastodinie!
$etodele.barier
+etodele de contracep(ie.barier ac(ioneaz prin blocarea intrrii spermatozoizilor
n uter. 9le pot fi temporare Gprezervativul, diafragmul, cupola carvical, spermicideleH
i de%initive Gsterilizarea chirurgicalH. 0ceste metode nu au contraindica(ii i sunt
recomandate pentru persoanele cu parteneri multipli i contacte se%uale neregulate
GprezervativulH, atunci c-nd alte metode de contracep(ie sunt contraindicate medical sau
ineficiente temporar Gpilule uitate, sterilet ascensionat, tratamente care scad eficien(a
contraceptivelor orale, n perioada fertil a ciclului combinate cu metoda abstinen(ei
periodice, n timpul amenoreei de lacta(ie, n primele ; luni dup vasectomie, n perioada
de investigare a unor simptome ginecologiceH.
DezavantaLul maLor este reprezentat de interferen(a cu actul se%ual, care nu este
tolerat de toate cuplurile.
Pre(ervativul este o membran de cauciuc destinat acoperirii penisului n erec(ie,
cu forme, culori, lubrefiere, grosime, te%tur diferite. ,e poate folosi ca atare sau
mpreun cu un spermicid. 9ste singura metod de contracep(ie care asigur proteLarea de
boli cu transmitere se%ual. 6entru ca folosirea prezervativului s aib eficien( ma%im,
trebuie respectate o serie de reguliA acesta se pune nainte de nceperea contactului se%ual,
se las un spa(iu de C,J cm la v-rful lui e%cluz-nd aerul prin comprimare cu degetele, nu
se folosesc alte lubrefiante dec-t cele recomandate de productorul prezervativului, dup
eLaculare penisul se retrage din vagin at-ta timp c-t este nc n erec(ie i (in-nd
prezervativul cu degetele astfel nc-t lichidul spermatic s nu se mprtie, iar n cazul
ruperii accidentale se folosete imediat o metod de contracep(ie postcoital.
Dia%ragma este o membran de cauciuc inserat pe un inel de cauciuc sau metal mai
rigid, n interiorul creia se pune un spermicid i apoi se introduce n vagin astfel nc-t s
acopere colul uterin. Diafragma este recomandat la femeile care doresc o metod de
contracep(ie independent de partener i care interfer mai pu(in cu momentul contactului
se%ual, care au la dispozi(ie intimitatea necesar inserrii diafragmei i condi(iile de
igien necesare pentru cur(area ei. 'ontraindica(iile relative ale diafragmei suntA
1 antecedente de oc to%ico.septic
1 infec(ii urinare repetate
1 malforma(ii sau tumori vaginale
1 prolaps genital
1 primele 2: sptm-ni dup o natere la termen
1 incapacitatea pacientei de a.i pune i scoate singur diafragma.
Diametrul diafragmei GJC.2CJ mmH trebuie ales de medic n func(ie de dimensiunile
vaginului pacientei. Diafragma se monteaz cu ma%imum : ore nainte de contactul
se%ual i se las pe loc cel pu(in K ore dup acesta. Durata de utilizare a unei diafragme
este : ani. 9fectele adverse pot fi reprezentate de infec(ii urinare, irita(ii locale, disconfort
al partenerilor, vaginite.
Cupola sau capionul cervical este un dispozitiv de cauciuc mulat pe colul uterin,
care se folosete mpreun cu un spermicid, la fel ca diafragma.
Spermicidele sunt substan(e chimice care distrug spermatozoizii Gnono%ynol.F,
octo%ynol.F, mefengolH. 6ot fi condi(ionate sub form de creme, foi(e, geluri, ovule,
tablete efervescente, sprayuri sau bure(i vaginali. 0u eficien( redus dac sunt folosite
izolat, dar sunt foarte eficiente n asociere cu diafragma sau prezervativul. ,permicidele
trebuie introduse cu cel mult o or nainte de contactul se%ual i lsate pe loc cel pu(in K
ore dup acesta. Dac ntre timp se dorete un nou contact se%ual, este necesar
introducerea unei noi doze de spermicid.
Sterili(area c6irurgical %eminin este o metod.barier definitiv care const n
obstruarea trompelor uterine. 0ceast metod este indicat pentru femeile care au mai
mul(ii copii i care consider c familia lor este complet, atunci c-nd e%ist o
contraindica(ie medical absolut pentru sarcin, n boli psihice sau boli genetice cu risc
mare de transmitere. +etoda presupune o interven(ie chirurgical, cu riscurile anestezice
i tehnice inerente, care trebuie s fie e%plicate foarte bine cuplului, la fel ca i
ireversibilitatea metodei. Inainte de sterilizare pacienta trebuie s semneze un
consim(m-nt informat, acordul partenerului fiind sau nu necesar n func(ie de legisla(ia
(rii respective. ,terilizarea chirurgical se face numai n spitale dotate cu sli de opera(ie
i condi(ii de anestezie corespunztoare. Contraindica&iile absolute ale sterilizrii
chirurgicale feminine sunt temporare i permanente. 'ele temporare sunt reprezentate deA
sarcin sau suspiciune de sarcin, infec(ii pelvine sau sistemice, iar pentru pacientele cu o
sarcin recent n antecedente . septicemia puerperal, membrane rupte de mai mult de
:D ore, 470 persistent dup natere, hemoragii ante.sau postpartum soldate cu anemie
sever, psihoza postpartum, stare de sntate precar a nou.nscutului, avort septic
recent. Contraindica&iile relative sunt reprezentate de afec(iuni care pot mri riscul sau
dificultatea tehnicii chirurgicale sau anesteziceA afec(iuni cardiorespiratorii, 470, Db,
discrazii sanguine, anemii severe, tumori pelvine, inflama(ii pelvine n antecedente,
complica(ii chirurgicale abdominale sau pelvine n antecedente, obezitate gradul "" sau
""", hernie ombilical, trombembolii n antecedente. Ligatura tubar se poate face n
timpul unei opera(ii cezariene sau al altei interven(ii chirurgicale, n primele :D ore
postpartum sau fr legtur cu naterea. 0vantaLul sterilizrii imediat postpartum l
constituie posibilitatea efecturii unei incizii ombilicale foarte mici i estetice
GminilaparotomieH, cu risc chirurgical minim. In afara perioadei puerperale ligatura tubar
se poate efectua pe cale clasic sau laparoscopic. +odalit(ile prin care se realizeaz
ocluzia tubar sunt multiple, cele mai folosite fiind ligatura 6omeroy, inelul, clipul,
tehnica 6arkland de ligaturare dubl cu rezec(ia por(iunii dintre ligaturi,
electrocoagularea. ,alpingectomia i histerectomia nu sunt tehnici de sterilizare de rutin,
ele fiind rezervate pacientelor cu patologie asociat care indic aceste interven(ii.
'omplica(iile ligaturii tubare pot fi reprezentate de hemoragie intraperitoneal, peritonit,
hematoame ale peretelui abdominal, infec(ii ale plgii operatorii, leziuni uterine,
intestinale sau vezicale, embolii. In mod cu totul e%cep(ional trompele se pot
repermeabiliza dup ligatur.
Fig. 22. *igatura tubar
Sterili(area c6irurgical masculin
)asectomia const n ocluzionarea prin ligatur iPsau sec(ionare a canalelor
deferente masculine, astfel nc-t spermatozoizii s nu mai aLung n lichidul eLaculat.
)asectomia este una din cele mai eficiente metode de contracep(ie, rata de eec fiind sub
2Q. 'ontraindica(iile absolute temporare sunt reprezentate de infec(ii acute p-n la
vindecarea lor. 'ontraindica(iile relative suntA hidrocelul sau varicocelul de dimensiuni
mari, hernia inguinal, filaarioza, testicul necobor-t, tumori intrascrotale, anemii sau
deficite de coagulare, impoten(a. Dup interven(ie este necesar utilizarea unei metode
contraceptive asociate p-n se demonstreaz azoospermia Gn general spermatozoizii
dispar dup :C eLaculri, iar intervalul de timp n care se instaleaz azoospermia este 3D
zile . 2: sptm-niH. "nterven(ia se efectueaz cu anestezie local prin efectuarea a dou
incizii mici n regiunea inguinal. 6ostoperator este recomandat repaus fizic DE ore.
'omplica(iile vasectomiei pot fi A infec(ii locale, hematoame, granuloame de fir.
)asectomia nu afecteaz dinamica se%ual.
Fig. 23. 9asectomie.
8eproducerea asistat
#eproducerea asistat medical se definete ca totalitatea tehnicilor care implic
manipularea clinic i biologic a ovocitelor, spermei sau am-ndorura, cu sau fr
fertilizare in vitro, n scopul ob(inerii unei sarcini. "ndica(iile sunt infertilitatea de cuplu i
evitarea transmiterii unei boli ereditare. 7ehnicile au fost standardizate, simplificate i n
prezent au o rat destul de mare de succes. 9le sunt inseminarea artificial, transferul
intrafalopian al game(ilor i fertilizarea in vitro. #ecoltarea ovocitelor se face fie n
timpul unui ciclu natural, fie dup stimulare ovarian cu clomifen, gonadotrofine Gfr
inhibarea gonadotrofinelor endogeneH sau analogi de Gn.#4 Gcu inhibarea
gonadotrofinelor endogeneH, aceasta din urm cresc-nd numrul de ovocite recoltate i
implicit ansele fertilizrii. In prezent modalitatea unanim acceptat de recoltare a
ovocitelor este punc(ia transvaginal ghidat ecografic, alte ci posibile fiiind punc(ia
transabdominal sau recoltarea laparoscopic. #ecent a devenit posibil i utilizarea
ovocitelor imature recoltate prin biopsie de ovar. #ecoltarea spermatozoizilor se face fie
prin masturbare, fie prin punc(ie testicular sau stimularea electric a eLaculrii. ,perma
este capacitat in vitro prin diferite tehnici Gs=im.up sau centrifugare pe gradient de
6ercollH i apoi fiecare ovul recoltat este incubat separat cu un numr fi% de
spermatozoizi. Dac e%ist probleme de infertilitate masculin se poate recurge la tehnici
de micromanipulare a spermei sau ovulului GinLectare intracitoplasmatic sau subzonal a
spermatozoizilor n ovul
0 doua zi dup incubare se face controlul microscopic al fertilizrii, :.; din
embrionii rezulta(i care arat cel mai promi(tor sunt transfera(i intrauterin n stadiul de
:.D.E celule sau n stadiul de blastocist Gn func(ie de protocolul laboratorului respectivH,
iar restul pot fi congela(i pentru transferuri ulterioare.
Fig. 2. Embrion #n stadiul de 2+3 celule.
,perma i ovocitele pot fi i ele congelate, n cazul pacien(ilor care urmeaz s
suporte tratamente ce pot altera calitatea game(ilor Gradio i chimioterapiiH sau castrri
chirurgicale. 6entru cuplurile cu afec(iuni genetice se poate oferi diagnosticul genetic
prenatal prin biopsia de celule embrionare, fiind transfera(i intrauterin numai embrionii
sntoi.
)ibliogra%ie
]]] B &bstetric i Ginecologie, +anual pentru nv(m-ntul medical superior, editura +edical,
5ucureti, 2FK:.
]]] B >orld 4ealth &rganization. +ultinational comparative clinical evaluation of t=o
long.acting inLectable contraceptive steroidsA norethisterone enanthate given in t=o dosage
regimes and depotmedro%yprogesterone acetate. *inal report. 'ontraception, :EA 2.:C, 2FE;.
A!
2. 0ncr )., "onescu '., Ginecologia, editura ?a(ional, 5ucureti, 2FFF.
:. 0nghel #odica, 5lnescu "., 'ancerul colului uterin, editura +edical 0+0L790,
5ucureti, 2FFK.
;. 0udibert *., 4cdon 5., 0rnal *., et al. #esults of ")* attempts in patients =ith une%plained
infertility. 4um. #eprod, D A 3KKB32, 2FEF.
)!
D. 5nceanu G., 5nceanu Gabriela, Ghid practic de histeroscopie, editura +edical,
5ucureti, 2FFE.
J. 5eck >. >. /r., &bstetric i Ginecologie, edi(ia a D.a, editura +edical 0maltea,
5ucureti, >illiams d >ilkins, edi(ia n limba rom-n Gsub redac(ia #adu )ldreanuH.
K. 5enedet /. L., 5ender 4., /ones 4. """, 4gan 4. V. ,., 6ecorelli ,., *"G& staging
classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers,
"nternational /ournal of Gynecology d &bstetrics, vol. 3C, nr. :, :CF.K:, :CCC.
3. 5erceanu ,abina, Georgescu 5rila +., #ebedea 7., Ginecologia, editura 0"8,, 'raiova,
2FFF.
E. 5ruce Deborah, #ymer /anice, 7he risk and complications of 4#7, 'ontemporary 'linical
Gynecol. d &bstet., vol. ", no. 2, pp. :J.;D, :CC2.
F. 5urnett 0. *., 'linical &bstetrics and Gynecology, ed. 5lack=ell ,cience, :CC2.
C!
2C. 'rian ?., ?anu D., 7erapeutic hormonal ginecologic, editura ,ocietatea etiin(ific i
7ehnic, 5ucureti, 2FFE.
22. 'ummins /. +., /eUuier 0. +., 'oncerns and recommendations for intracytoplasmic sperm
inLection G"',"H treatment, 4um. #eprod., 2FFJ@ ,uppl 2A 2;E.;.
D.
2:. De 7ouris 4., 4enrion #., Delecour +., 0brcgc illustrc de gynccologie et dfobstctriUue, ed.
+asson, 6aris, 2FED.
2;. Dobrovici )., Ginecologia, litografia ". +. *. "ai, 2F3D.
2D. Donayre /., *ore=ordA "8Ds and family planning programs. "n 4afez 9,9, ed. 6rogress in
'ontraceptive Delivery ,ystems, +76 6ress, vol. :, 2FEC.
*.
2J. *asoli +., 6arazzini *., 'ecchetti G, et al., 6ostcoital contraceptionA an overvie= of
published studies. 'ontraception 2FEF@ ;FA DJF.KE, KFF.3CC.
2K. *lint +archa, <ronenberg *., >ulf 8., +ultidisciplinary perspectives on menopause,
0nnals of ?e= Vork 0cademy of ,cience, vol. JF:, 2FFC.
9!
23. Gafar +., "liescu 0., &dontologie, vol. "", 9ndodon(ie clinic i practic, editua +edical,
5ucureti, 2FFE.
2E. Gavrilescu '., Lupacu Gh., 7eleman Gh., Indrumtor practic de &bstetric i Ginecologie,
litografia ". +. *. "asi, 2FE3.
2F. Glasier 0, et al ?. 9ngl. /. +ed., ;:3A2CD2, 2FF:.
:C. Govan 0. D. 7., 4odge '., 'allander #., Gynaecology illustrated, 'hurchill Livingstone, ;
dr
edition, 9dinburgh, 2FEJ.
H!
:2. 4amberger L, ,L$gren 0, Lundin <, et al. +icrofertilization techniUues B the ,=edish
e%perience., #eprod. *ertil. Dev., 2FFJ@ 3A :K;.E.
::. 4uezo '.+., 5riggs '., Ghid al serviciilor de planificare familial, "nternational 6lanned
6arenthood *ederation, 2FF3.
:!
:;. <aunitz 0, "llions 9, /ones /, et al., 'ontraception. +ed. 'lin. ?orth. 0m., 2FFJ@ 3FA
2;;3.DC:.
:D. <istnerfs Gynecology B 6rinciples and 6ractice, Vear 5ook +edical 6ublishers "nc., 2FFC.
L!
:J. Loudon ?. 4andbook of *amily 6lanning. 9dinburgh, 'hurchill Livingstone, 2FEJ.
3!
:K. ?ovak, Ginecologie, editura +edical 'allisto, 2FFF.
#!
:3. &nofriescu +., Ginecologie B 'urs pentru studen(i i reziden(i, editura )asiliana FE, "ai,
:CC:.
P!
:E. 6elinescu.&nciul D., 5ari +aria, 'urs de &bstetric Ginecologie pentru studen(ii i
absolven(ii *acult(ii de ,tomatologie, editura Didactic i 6edagogic #. 0., 5ucureti,
2FFK.
:F. 6ricop *lorentina, 'ostchescu Gh., Diaconescu +. #., 5u(ureanu et., 9lemente de
&bstetric Ginecologie i 'hirurgie pentru studen(ii *acult(ii de ,tomatologie, editura
7ehnic, 'hiinu, 2FFD.
;C. 6ricop *lorentina, 6lanificare familial B 9lemente interdisciplinare, 'asa de editur )enus,
"ai, 2FF3.
;2. 6ricop +., 'urs de &bstetric i Ginecologie, vol. Ginecologia, colec(ia 8niversitaria,
"nstitutul 9uropean, "ai, :CC2.
;:. 6ricop +., Ginecologia, 'urs pentru studen(ii anului )" medicin general, litografia 8. +.
*. "asi, 2FF;.
;;. 6ricop +., &ncologie ginecologic clinic, editura 6olirom, "ai, :CCC.
8!
;D. #aine.*enning ?. /., ,ant #osalie, 5rincat +. 6., 4#7 in the ne= millennium,
'ontemporary 'linical Gynecol. d &bstet., vol. ", no. 2, pp. 3.:D, :CC2.
;J. #odrgguez.0rmas &., 4cdan 5., Daya ,., "nfertility and contraception B a te%tbook for
clinical practice. 6arthenon 6ublishing Group, 2FFE.
;K. #o=e D./., #esearch on "ntrauterine Devices. GenevaA >orld 4ealth &rganization 0nnual
7echnical #eport, 2FFJ.
S!
;3. ,trasburger ). '., 5asic 0dolescent Gynecology, 8rban d ,ch=arzenberg, 2FFC.
'!
;E. )-rteL 6., Ginecologie, editura 0LL. 5ucureti, 2FF3.
;F. )-rteL 6., )-rteL "oana, Ginecologie endocrinologic, editura 0LL, 5ucureti, :CCC.
;!
DC. bbranca 9., 'ontracep(ia, editura /unimea, "ai, 2FFC.