OVARUL

Ovarele, sunt organe pereche, cu formă ovalară, cu dimensiuni (la maturitate) de 40/20/10 mm
şi care sunt acoperite de o capsulă (tunica albugineea, constituită din ţesut conjunctiv dens) sub care
se află zona corticală (ce conţine foliculi ovarieni în diferite stadii evolutive, corpi galbeni şi stromă
conjunctivă) şi o zonă medulară (ce conţine stromă conjunctivă, celule similare celulelor interstiţiale
Leydig care secretă androgeni, în sarcină şi în menopauză, celule musculare netede, vase spiralate
înconjurate de un plex nervos). (37).
Din punct de vedere morfologic şi funcţional ovarul prezintă trei compartimente care
influenţează funcţia ovariană şi anume compartimentul celulelor granuloase, compartimentul
celulelor tecale şi sistemul imun (18).
Unitatea funcţională de bază a ovarului este foliculul ovarian; în ambele ovare, în timpul vieţii
intrauterine sunt prezenţi 5 – 7 milioane de foliculi ovarieni primordiali care datorită unor procese de
atrezie se vor reduce la un număr de 400000 – 800000 foliculi primordiali la naştere.
În perioada de activitate ovariană a femeii doar 300 – 500 se vor matura până la stadiul de ovul
(37).
Ovarele, gonadele feminine, asigură la femeia adultă două funcţii esenţiale:
– hormonală, de secreţie a hormonilor steroizi, a căror acţiune depăşeşte sfera genitală,
influenţând întreg organismul încă din cursul vieţii embrio-fetale;
– ovogenetică (gametogenetică), ce caracterizează perioada adultă, prin furnizarea în fiecare
ciclu menstrual a câte unui ovul apt pentru a fi fecundizat în condiţiile în care ovarul
asigură prin funcţia sa endocrină o impregnare hormonală normală (18, 37).
Ovarul secretă, pe căi enzimatice asemănătoare celor din testicul şi din corticosuprarenală, opt
tipuri de hormoni steroizi care după acţiunea lor biologică pot fi clasificaţi în trei clase:
a) Estrogeni (C18) care se produc în teaca internă a foliculului ovarian din precursori androgeni;
principalul estrogen sintetizat de ovar este estradiolul;
b) Progestative (C21) care sunt sintetizate de corpul galben şi de placentă;
c) Androgeni (C19) care sunt sintetizaţi de celulele interstiţiale, celulele hilare şi resturile
foliculilor degeneraţi.
Hormonii steroizi au surse multiple – gonade, corticosuprarenale – la care se adaugă şi unele
organe ţintă care au capacitatea de a convertii steroizii.
Biosinteza steroizilor ovarieni porneşte de la colesterol; iniţial se sintetizează pregnenolon care
poate urma două căi:
– calea Δ4, activă în principal în celulele luteale având ca produşi finali progesteronul şi 17OH-
progesteronul,
– calea Δ5, activă în celulele tecale interne, ce produce DHEA şi androstendion; din aceşti
precursori androgenici se sintetizează estradiol şi estronă, în celulele granuloase, care
posedă enzime de aromatizare şi 17betaOH dehidrogenază.

Reglarea funcţiei ovariene implică hipotalamusul, prin secreţia pulsatilă de GnRH, hipofiza,
prin hormonii gonadotropi FSH şi LH, prolactină, activine şi inhibine, şi ovarele, prin secreţia de
estrogeni, androgeni, progesteron şi alţi modulatori nonsteroidici.
 Ciclul menstrual
Sub acţiunea hormonilor steroizi feminini endometrul, principalul receptor al acestora,
prezintă transformări ciclice, pe parcursul a trei faze fiziologice; ciclul menstrual normal are o durată
de aproximativ 28 de zile ± 2 – 3 zile (25 – 31 zile).
Faza foliculară, prima jumătate a ciclului menstrual, este caracterizată de creştera progresivă a
FSH-ului, a estradiolului şi a inhibinei; în această perioadă au loc recrutarea foliculară şi, din ziua a 5-a
până în ziua a 7-a, selecţia foliculului dominant.
Faza ovulatorie, la mijlocul ciclului menstrual, când creşterea estradiolului va determina creşterea
LH-ului, cu creşterea paralelă a inhibinei, a 17 hidroxi-progesteronului şi a progesteronului; aceste
modificări vor culmina cu eliberarea ovulului.
Faza luteală, cea de-a doua jumătate a ciclului menstrual, e dominată de schimbul dintre
dominenţa estrgenică cu dominenţa progesteronică; secreţia progesteronică este maximă în ziua a 21-
a a ciclului menstrual (18).

Patologia endocrină ovariană cuprinde:

A. Insuficienţe ovariene
1. periferice (primare),
2. centrale (secundare) – hipotalamo-hipofizare;
B. Sindroame de disfuncţie ovariană – ovarul polichistic;
C. Tumori ovariene, benigne sau maligne,
– secretante de hormoni steroidali
– nesecretante (37).

A. Insuficienţa ovariană, în funcţie de originea deficitului şi de vârsta debutului poate fi:

I. Insuficienţă ovariană cu debut prepuberal
1. insuficienţă ovariană centrală cu debut prepuberal
2. anovaria prepuberală
II. Insuficienţă ovariană cu debut postpuberal
1. periferică
a) postchirurgicală,
b) postiradiere,
c) medicamentoasă,
d) autoimună,
e) sindromul ovarelor rezistente,
f) menopauza precoce;
2. centrală
a) funcţională hipotalamică,
b) psihogenă (de stres),
c) insuficienţa hipofizară – posthipofizectomie, din sindromul Sheehan,
d) amenoreea din anorexia nervoasă,
e) insuficienţa ovariană parţială sau progesteronică (sindromul de tensiune premenstrual),
f) climacteriul.
 AMENOREEA

Definiţie:
Amenoreea poate fi definită ca absenţa menarhei până la vârsta de 16 ani sau ca absenţa
ciclului menstrual, pentru mai mult de trei luni, la femeile ce au avut anterior cicluri menstruale (17).

Clasificare:
Clasic, amenoreea a fost clasificată în amenoree primară şi secundară, dar această clasificare
poate conduce la omisiuni în ceea ce priveşte cauza amenoreei.
Deşi amenoreea primară este mai des asociată cu anomalii genetice sau anatomice fiecare
pacientă trebuie evaluată individual, anamnestic şi clinic.
Principalele cauze de amenoree sunt grupate în funcţie de nivelul, sistemului reglator al
ciclului menstrual, la care apar modificările; principalele cauze de amenoree sunt: hipotalamice,
hipofizare, ovariene şi uterine.
Amenoreea hipotalamică poate fi prin deficit izolat de GnRH (genetic, endocrin – amenoree
hipotalamică fucţională, amenoreea indusă de exerciţiul fizic, amenoreea asociată anorexiei nervoase
şi bulimiei – şi anatomic (craniofaringiomul, boli infiltrative craniene, tumori craniene).
Amenoreea hipofizară poate avea cauze genetice, cauze endocrine (hiperprolactinemia) şi cauze
anatomice (distrucţia hipofizară).
Amenoreea ovariană este reprezentată de insuficienţa ovariană; insuficienţa ovariană prematură poate
fi de origine genetică, autoimună, iatrogenică (prin radioterapie, chemoterapie sau leziuni ovariene
postchirurgie) şi prin rezistenţă ovariană (18).

SINDROMUL TURNER

Definiţie:
Sindromul Turner reprezintă o disgenezie gonadală cu cariotip 45X şi variantele sale.
Otto Ulrich, în 1930, a descris acest sindrom pentru prima dată, într-o lucrare publicată în
literatura medicală germană. Apoi, în 1938, Henry Turner a descris şapte pacienţi, din Oklahoma, cu
hipotrofie staturală, pterygium colli, infantilism sexual şi cubitus valgus; el a tratat aceşti pacienţi cu
extracte estrogenice. Wilkins şi Fleishman, în 1944, au asociat această patologie cu aspectul
rudimentar al ovarelor, „bandelete fibroase”, cu nivele scăzute de estrogeni şi gonadotropi crescuţi;
mai apoi a fost adăugată absenţa corpuscului Barr. Kariotipul XO a fost pentru prima dată descris, în
1959, de către Ford şi colaboratorii săi (4).

Clinică:
Sindromul Turner, forma clasică, se defineşte prin:
1. Malformaţii somatice, numeroase şi grave (cardiace, HTA, gastro-intestinale, renale);
2. Hipotrofie staturală marcată, dizarmonică;
3. Anovarie, cu insuficienţă ovariană severă (13).
1. Sindromul malformativ:
 a) La nivelul extremităţii cefalice se poate observa: fruntea îngustă şi lată, inserţia joasă a
părului pe frunte şi ceafă, urechile jos inserate, uneori cu lobul urechii sudat, ochii oblici,
cu epicantus, mandibula mică cu anomalii buco-dentare – comisuri labiale trase în jos,
bolta palatină ogivală, malocluzie dentară, dinţi supranumerari sau lipsă.
b) Gâtul este scurt şi gros; poate prezenta pterygium colli (un fald musculo-ligamentar întins pe
feţele latero-posterioare ale gâtului, de la apofizele mastoide la umeri; dă aspectul de „gât de
sfinx”.
c) Toracele este larg, malformat de tip „în carenă”, „în scut” sau „în butoi”, cu mameloanele
îndepărtate.
d) Membrele pot avea modificări de tipul cubitus valgus, scurtarea metacarpului IV şi V
(semnul lui Archibald), sindactilie, hipertrofia condilului intern femural cu deprimarea
platoului tibial (semnul Kosowicz).
e) Viscerele:
– la nivelul aparatului cardio-vascular: coarctaţia de aortă, defecte valvulare, blocul de
ramură şi HTA,
– la nivelul aparatului digestiv: teleangiectazii, megacolon, boala celiacă şi boli intestinale
inflamatorii,
– la nivelul aparatului renal: rinichi „în potcoavă”, aplazie unilaterală sau ureter dublu.
f) Tegumentele pot fi cu nevi pigmentari pe faţă şi pe corp.
g) Organele de simţ pot prezenta modificări de tipul hipoacuziei, retinită pigmentară, sau
cataractă, rar.
2. Hipotrofia staturală – talia este de sub 140 cm iar aspectul este dizarmonic cu gâtul scurt,
toracele lat, trunchiul este ceva mai alungit comparativ cu membrele inferioare care sunt scurte.
3. Sindromul ovarian se caracterizează prin faptul că sexualizarea pubertară este absentă cu
pilozitatea axilo-pubiană slab reprezentată sau absentă, amastie, amenoree primară şi organe genitale
externe de tip feminin dar infantile.
Insuficienţa tiroidiană poate apare la aproximativ 10 – 30% dintre paciente; în cele mai multe
situaţii etiologia este autoimună, tiroidita cronică Hashimoto. Se pare că prevalenţa hipotiroidiei creşte
odată cu vârsta şi are un vârf în jurul vârstei de 15 ani (4).
Diabetul zaharat de tip 2 are o frecvenţă de două până la patru ori mai mare la pacientele cu
sindrom Turner, iar alterarea toleranţei la hidraţi de carbon sau sindromul metabolic sunt şi mai
frecvente (10 – 34% dintre pacientele cu sindrom Turner). Pacientele cu sindrom Turner pot avea, încă
din copilărie, insulinorezistenţă şi hiperinsulinemie (4).

Investigaţii:
a) Testul Barr este negativ (lipseşte cromatina sexuală).
b) Cariotipul este 45 XO ; 45 X/46 XX ; 45 X/ 47 XXX.
c) Dozările hormonale evidenţiază gonadotropii, FSH-ul şi LH-ul cu valori crescute iar estrogenii şi
progesteronul au valori scăzute sau absente. Dozarea TSH-ului şi a FT4-ului se recomandă a fi
efectuată anual, uneori împreună cu dozarea anticorpilor anti-TG şi anti-TPO.
d) Examenul ginecologic evidenţiază aspectul de „bandelete fibroase” al ovarelor.
e) Examenul ecografic al micului bazin evidenţiază acelaşi aspect de bandelete fibroase al
ovarelor.
f) Examenul citovaginal evidenţiază aspectul atrofic al mucoasei vaginale.
 g) Laparatomia exploratorie pune în evidenţă organele genitale interne feminine dar
hipoplazice şi gonadele care apar ca nişte bandelete fibroase.
h) Examenul radiologic poate să sugereze semnul Archibald (scurtarea metacarpului IV şi V),
semnul Kosowicz (hipertrofia condilului intern femural cu deprimarea platoului tibial) şi
osteoporoza (consecinţa deficitului de estrogeni).

Tratament:
Primul pas terapeutic constă în ameliorarea deficitului statural, cu hormon de creştere.
Tratamentul insuficienţei ovariene, care se începe la pubertate (iniţierea tratamentului înainte de
pubertate poate determina închiderea cartilajelor de creştere) este substitutiv, estro-progestativ, şi se face
până la menopauză; el are ca scop inducerea menstrelor farmacologice, menţinerea troficităţii mucoasei
uterine, preântâmpinarea osteoporozei şi ameliorarea psihicului. Tratamentul se iniţiază în jurul vârstei de
12 – 13 ani, la început doar cu monoterapie estrogenică, cu doze ce se cresc progresiv, iar apoi, după
aproximativ un an, se administrează preparate estro-progestative (4).

OVARUL VIRILIZANT = sindromul ovarelor polichistice = sindromul Stein-

Leventhal

Definiţie:
Sindromul ovarelor polichistice este entitatea cu puternică componentă familială ce asociază
un sindrom de insuficienţă ovariană, un sindrom de androgenizare şi obezitate.
Criteriile de diagnostic pentru sindromul ovarului polichistic, cele mai acceptate sunt cele ale
consensului de la Rotterdam, din 2003.

Tabel 6. Criteriile de diagnostic pentru sindromul ovarelor micropolichistice

1990 National 1. anovulaţie cronică
Institute of 2. semne clinice şi/sau biochimice de hiperandrogenism şi
Health excluderea altor etiologii
(ambele criterii)
2003 Rotterdam 1. oligo – sau anovulaţie
Consensus 2. semne clinice sau biochimice de hiperandrogenism
(două citerii din 3. ovare cu structură polichistică şi excluderea altor etiologii
trei) (hiperplazia adrenală congenitală, tumorile secretante de
androgeni, sindromul Cushing)
2006 Androgen 1. oligo – sau anovulaţie
Excess Society 2. semne clinice sau biochimice de hiperandrogenism sau ovare
cu structură polichistică şi excluderea altor etiologii
(hiperplazia adrenală congenitală, tumorile secretante de
androgeni, sindromul Cushing)

Etiopatogenie:
Excesul de androgeni (de origine corticosuprarenală) va determina un exces de estrogeni care,
prin feed-back pozitiv va stimula secreţia de LH şi prin feed-back negativ va inhiba secreţia de FSH
determinând o maturare foliculară insuficientă ce va conduce la absenţa ovulaţiei şi sterilitate;
absenţa formării corpului galben va determina un deficit progesteronic în a doua parte a ciclului
menstrual.
Absenţa ovulaţiei este consecinţa dereglării mecanismului central reglator (gonadostatul) şi
NU este consecinţa unei anomalii proprii a ovarului (18).

Clinic:
Sindromul de insuficienţă ovariană se manifestă prin tulburări de ciclu menstrual
(bradimenoree, oligomenoree sau amenoree), anovulaţie şi sterilitate.
Hirsutismul, apariţia pilozităţii cu dispoziţie de tip masculin (buza superioară, menton, pretragus,
presternal, periareolar, linia albă abdominală, coapse, fese), are o severitate legată de nivelul plasmatic al
androgenilor dar şi de receptivitatea foliculului pilosebaceu la androgeni.
Tot ca şi o consecinţă a excesului de androgeni apar semnele de virilizare (vocea de tonalitate
joasă, dezvoltarea masei musculare, acnee, involuţia glandelor mamare şi a uterului, agresivitate,
creşterea iniţiativei, combativitate).
Pacienta poate prezenta creştere în greutate ce poate evolua până la obezitate.
Aceste modificări pot determina complexe de inferioritate cu fenomene depresive (37).
Sindromul HAIR-AN (Hiper Androgenism Insulino Rezistenţă Acanthosis Nigricans) este o
variantă a sindromului Stein – Leventhal; insulinorezistenţa periferică determină creşterea
insulinemiei bazale, ce va stimula producerea de androgeni la nivel ovarian şi va favoriza obezitatea.
Androgenii şi obezitatea vor creşte rezistenţa periferică la insulină şi astfel va apare un cerc vicios.

Investigaţii:
Explorările hormonale evidenţiază estradiolul plasmatic normal, estrona crescută (şi raportul
estronă/estradiol este crescut) şi progesteronul scăzut, în a doua parte a ciclului menstrual; FSH-ul
este scăzut iar LH-ul este crescut.
Testosteronul plasmatic este crescut.
Insulinemia este crescută în sindromul HAIR-AN.
Dozarea prolactinei este utilă pentru a exclude hiperprolactinemia ca şi cauză a insuficienţei
ovariene.
Explorările morfologice constau în examinarea ultrasonografică (ecografia) ovariană care
evidenţiază ovare de volum crescut (diametrul peste 3,5 cm), cu peste 12 foliculi vizibili (diametrul
sub 10 mm) şi cu stroma ovariană bine reprezentată.
Examenul celioscopic al ovarului evidenţiază aspectul polichistic, alb-sidefiu, scleros, cu volum
crescut, cu capsula îngroşată, cu chiste foliculare multiple, cu puţini sau fără corpi albicans pe
suprafaţă.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

a) alte cauze de sterilitate (insuficienţă ovariană centrală sau periferică),
b) alte cauze de hirsutism – familial, etnic sau mediteranean (unde androgenii sunt normali).
Hirsutismul evolutiv este un semn de tumoră ovariană malignă secretantă de androgeni.

Tratamentul este individualizat.

1. Combaterea obezităţii cu regim igieno-dietetic hipocaloric.
 2. Tratamentul hirsutismului se face cu antiandrogenice (Ciproteron acetat – Androcur, Diane),
contraceptive estroprogestative, substanţe cu activitate antiandrogenică (Spironolactona, Cimetidina);
electrocoagularea bulbului pilos sau epilare chimică pot fi eficiente.
3. Corecţia hiperplaziei endometriale (sub acţiunea estrogenilor endometrul se hipertrofiază,
având un risc crescut de transformare carcinomatoasă) se face cu progestative (Medroxiprogesteron,
Linestrenol – 1tb/zi, 7 – 10 zile, între zilele 16 – 25 sau 19 – 25; Progesteron – 1f (10 mg, 25 mg) în zilele
18, 21 şi 24).
Dacă pacienta doreşte o sarcină se induce ovulaţia cu Clomifen citrat( pacienta va fi informată
asupra riscului de creştere a numărului şi a dimensiunilor chistelor ovariene sub acest tratament).

MENOPAUZA (CLIMACTERIUL)

Definiţie:
Climacteriul reprezintă perioada de declin a funcţiei gonadice, întinsă pe un interval de 10-20
ani, care face trecerea de la maturitatea sexuală la senescenţă; menopauza reprezintă încetarea
ciclurilor menstruale (se apreciază retrospectiv după o perioadă de amenoree de un an) consecinţă a
epuizării stocului de foliculi ovarieni apţi de a începe procesul de creştere şi maturare.

Clinic:
Ordinea semnelor de declin ale funcţiei gonadice este întotdeauna aceeaşi şi anume cicluri
anovulatorii, amenoree, atrofia organelor genitale şi dispariţia caracterelor sexuale secundare.
Modificările ciclului menstrual; intervalul dinaintea menopauzei este de obicei caracterizat de cicluri
cu faza foliculară scurtă, cicluri neregulate, cicluri anovulatorii; deşi menstrele pot să se oprească brusc,
de obicei, apare o scădere gradată a fluxului menstrual şi a duratei menstrei.
Orice sângerare ce apare după mai mult de un an de la instalarea amenoreei poate fi
indicatoarea unei leziuni organice.
Simptomele vasomotorii; cele mai comune manifestări în menopauzã sunt valurile de căldură; ele
apar în timpul declinului nivelului de estrogen. Femeile cu deficit estrogenic din copilărie nu prezintă
valuri de căldură dacă nu au fost tratate cu estrogeni exogeni.
Aceste valuri de căldură sunt asociate cu creşteri periodice ale temperaturii cauzând
vasodilataţie periferică reflexă, o creştere uşoară a pulsului şi transpiraţii; simptomele apar cel mai
frecvent într-un mediu cald şi mai ales noaptea.
Afectarea cardiovasculară; când funcţia ovulatorie normală încetează şi nivelul estrogenului
scade apare o creştere accelerată a colesterolului, o scădere a LDL-ului şi a receptorilor LDL;
HDL-ul nu este mult afectat dar nivelele sale rămân mai mari decât cele de la bărbaţi; VLDL -ul şi
trigliceridele nu se modifică semnificativ.
Câtă vreme afecţiunile cardiovasculare sunt cauza celor mai multe decese la această grupă de
vârstă riscul pentru aceste afecţiuni constituie o consideraţie majoră în deciderea instituirii sau nu a
terapiei hormonale de substituţie care scade incidenţa infarctului miocardic şi a atacurilor fatale cu
50% respectiv cu 40%.
 Modificările emoţionale anxietatea, depresia, iritabilitatea apar frecvent în menopauză. Nu există
o evidenţă clară a faptului că acestea sunt consecinţa deficitului estrogenic. Tulburările de somn
cauzate de valurile de căldură pot contribui la accentuarea iritabilităţii.
Modificările atrofice genito-urinare sunt consecinţa scăderii producţiei de estrogen, ce determină
scăderea secreţiei de mucus, atrofia glandelor vaginale, atrofia epiteliului uretral; aceste modificări
determină apariţia arsurilor, a pruritului, a dispareuniei. Modificări similare la nivelul tractului
urinar pot determina cistite atrofice. Cervixul scade în mărime iar secreţia mucoasă scade,
endometrul şi miometrul evoluează spre atrofie.
Modificările pielii şi ale părului; modificările de la nivelul pielii constau în subţiere şi ridare.
Modificările de la nivelul părului includ pierderea pilozităţii axilare şi pubiene şi apariţia de fire de
păr, ocazional, la nivelul bărbiei sau a buzei superioare.
Osteoporoza este consecinţa creşterii resorbţiei osoase şi a scăderii formării osoase; pierderea
masei osoase conduce la reducerea rezistenţei scheletale şi astfel creşte susceptibilitatea la fracturi.
Riscul osteoporozei este mai mare la fumătoarele care sunt slabe, inactive, la cele cu aport scăzut de
calciu şi cu antecedente familiale de osteoporoză (18).

Tratament
A. Tratamentul hormonal are ca scop supresia manifestărilor clinice, prevenirea osteoporozei,
îmbunătăţirea calităţii vieţii, îmbunătăţirea capacităţii de concentrare, a atenţiei, a percepţiei, menţinerea
capacităţii de muncă, prevenirea cancerului endometrial şi ovarian.
Dozarea este individualizată, administrarea poate fi ciclică sau continuă.
Se pot administra estrogeni naturali (monoterapie), combinaţii estro-progestative;
administrarea poate fi orală, parenterală, transdermală (gel sau plasturi).
Este obligatorie supravegherea pacientei, prin controale la fiecare 6 luni.
Indicaţiile absolute sunt insuficienţa ovariană primară la pacientele sub 45 ani, osteoporoza,
atrofia uro-genitală sau depresia.
Ca şi indicaţii relative sunt istoricul familial de osteoporoză, atrofia tegumentelor şi
mucoaselor, simptomele severe de climax şi riscul crescut pentru afectarea cardiovasculară
(antecedentele familiale).
Contraindicaţiile terapiei hormonale substitutive de postmenopauză sunt afectarea hepatică,
istoricul de tromboză sau embolism, neoplasm endometrial sau mamar.
Diabetul zaharat, hiperlipoproteinemiile, HTA, neoplasmul ovarian, al cervixului sau vulvar
sau varicele nu costituie contraindicaţii.
B. Tratamentul nehormonal de postmenopauză poate consta în sedative (barbiturice, pe termen
scurt, pentru nervozitate, anxietate), preparate de Beladonă, pentru transpiraţii, tranchilizante, pentru
insomnie, antidepresive, exerciţiu fizic sau preparate homeopatice.

Modificările gingiei induse de hormonii sexoizi feminini

Modificările hormonilor sexoizi feminini sunt considerate a fi factori iniţiatori sau factori de
complicaţie pentru mai multe tipuri de afectare gingivală. Gingivita pubertară, gingivita de sarcină,
gingivo-stomatita de menopauză sunt asociate cu modificări hormonale fiziologice; ele sunt
caracterizate de reacţii inflamatorii nonspecifice cu o componentă predominent vasculară, clinic cu
tendinţă spre hemoragie severă (7).
 Gingivita de pubertate
În timpul pubertăţii apare un răspuns exagerat al gingiei la placă (7). Inflamaţia pronunţată,
coloraţia roşie-albăstruie, edemul şi creşterea gingivală apar ca rezultat al factorilor locali care, în
mod obişnuit, ar trebui să determine un răspuns gingival minim (7).
Severitatea reacţiei gingivale diminuă în perioada de adult, chiar şi atunci când factorii locali
persistă. Cu toate acestea, revenirea la normal impune îndepărtarea acestor factori.
Gingivita pubertară nu apare la toate tinerele ce se află în această perioadă, cu toate că
prevalenţa şi severitatea bolii gingivale sunt crescute în pubertate; ea poate fi prevenită cu o igienă
orală corespunzătoare (7).

Modificările gingivale asociate ciclului menstrual

Ciclul menstrual nu este asociat cu modificări gingivale notabile; ocazional pot apare
modificări ce au fost atribuite dezechilibrului hormonilor ovarieni în contextul unui istoric de
disfuncţie ovariană (7).
Prevalenţa gingivitei creşte în timpul perioadei menstruale; unele paciente pot acuza sângerări
gingivale, o senzaţie de umflătură, o senzaţie de tensiune a gingiei în zilele premergătoare menstrei.
Exudatul din gingia inflamată este crescut în timpul menstrei, sugerând faptul că gingivita
existentă este accentuată de menstră, dar fluidul „crevicular” al gingiei normale este neafectat.
În timpul ciclului menstrual mobilitatea dintelui nu se modifică semnificativ.
Conţinutul bacterial salivar creşte în timpul menstrei şi la ovulaţie (7).

Boala gingivală în sarcină

Modificările gingivale din perioada de sarcină au fost descrise încă din 1898, înainte de a fi disponibile
cunoştinţele despre modificările hormonale din timpul sarcinii (7).
Sarcina în sine nu cauzează gingivită. În această perioadă gingivita este determinată de placa
bacteriană, la fel ca la femeile neînsărcinate; sarcina accentuează răspunsul gingival la placă şi
modifică aspectul clinic rezultant (7). În absenţa factorilor locali, în timpul sarcinii, nu apar modificări
notabile ale gingiei; studiile arată că incidenţa gingivitei în sarcină poate varia între 50% şi 100% (7).
Sarcina influenţează severitatea zonelor anterior inflamate. Impresia unei incidenţe crescute
poate fi creată de agravarea unor arii anterior inflamate dar neobservate.
Mobilitatea dintelui, adâncimea pungii parodontale şi fluidul gingival sunt crescute în sarcină
(7).
Severitatea gingivitei este mai crescută începând cu cea de-a doua sau de-a treia lună de
sarcină. Pacientele cu forme cronice uşoare care anterior sarcinii nu au acordat o atenţie deosebită
acestei probleme devin conştiente de gingiile a căror arii inflamate anterior cresc, sunt edemaţiate şi
notabil mai decolorate; pacientele cu sângerări gingivale reduse sau neobservate anterior sarcinii
devin îngrijorate de tendinţa de sângerare crescută (7). În luna a 8-a de sarcină gingivita devine mai
severă dar scade în timpul celei de-a noua luni de sarcină; acumularea plăcii urmează un model
similar (7).
Unii investigatori au raportat cel mai mare grad de severitate între trimestrele II şi III de
sarcină (7).
 Corelaţia dintre gingivită şi cantitatea de placă este mai mare postpartum comparativ cu
perioada de sarcină, ceea ce sugerează faptul că sarcina induce şi alţi factori ce agravează răspunsul
gingival la factorii locali (7).
Reducerea parţială a severităţii gingivitei apare la două luni postpartum şi după un an
aspectul gingiei este comparabil cu cel al pacientei care nu a fost însărcinată. Totuşi dacă factorii
locali sunt prezenţi gingia nu va redobândi aspectul normal.
Mobilitatea dintelui, profunzimea pungii parodontale şi fluidul gingival sunt de asemenea
reduse după sarcină. Într-o evaluare longitudinală a modificărilor parodontale din timpul sarcinii şi
15 luni postpartum nu au fost observate pierderi semnificative de ataşament (7).
Cea mai supărătoare manifestare clinică o constituie sângerarea, uşor, pronunţată. Gingia este
inflamată şi are o culoare ce variază de la roşu strălucitor la roşu albăstrui. Gingia marginală şi
interdentară sunt edemaţiate, lasă godeu la presiune, par netede şi strălucitoare, au aspect moale,
pliabil şi uneori prezintă aspectul de „mură”. Roşeaţa extremă apare din vascularizaţia marcată şi de
aici şi tendinţa crescută la sângerare. Modificările gingivale sunt, de obicei, nedureroase, exceptând
situaţiile când apar complicaţii – infecţii acute. În unele cazuri gingia inflamată formează discrete
mase „tumor-like” cunoscute în literatură ca „tumori de sarcină” (7).
Microscopic boala gingivală în sarcină pare a fi inflamaţie proliferativă vascularizată,
nespecifică; apare o infiltraţie celulară marcată cu edem şi degenerarea epiteliului gingival şi a
ţesutului conjunctiv. Epiteliul este hiperplazic cu accentuate „rete pegs”, cu suprafaţă de keratinizare
redusă şi grade variabile de edem intra- şi extracelular şi cu infiltrat cu leucocite; apar din abundenţă
şi capilare de neoformaţie.
Posibilitatea ca interacţiunea bacterial- hormonală să schimbe compoziţia plăcii şi să conducă
la inflamaţie gingivală nu a fost explorată în detaliu. Korman şi Loesche (7) au evidenţiat că
modificările florei subgingivale spre o floră mai anaerobică, în sarcină, progresează; singurul
microorganism care creşte semnificativ în această perioadă, este Prevotella intermedia (bacterie gram-
negativă, anaerobă); această creştere pare să fie asociată cu creşterea nivelului estradiolului şi
progesteronului sistemic şi să coincidă cu „peak-ul” sângerării gingivale.
S-a sugerat şi faptul că, în timpul sarcinii, o supresie a răspunsului limfocitelor T materne ar
putea fi un factor în răspunsul alterat al ţesutului la placă (7).
Agravarea gingivitei, în timpul sarcinii, a fost legată, în special, de nivelele crescute de
progesteron, ce produc dilataţie şi tortuozitate microvasculară gingivală, stază circulatorie şi
susceptibilitate crescută la iritarea mecanică, toate acestea favorizând scurgerea de fluid în ţesuturile
perivasculare (7).
Studii animale, cu estradiol radioactiv, au demonstrat că gingia este un organ ţintă pentru
hormonii sexoizi feminini. Severitatea gingivitei variază cu nivelele hormonale din sarcină (7).
S-a mai sugerat că accentuare gingivitei, în sarcină, apare cu două vârfuri unul în timpul
primului trimestru când este o hipersecreţie de gonadotropi şi un altul în timpul trimestrului trei
când sunt cele mai crescute nivele ale estrogenului şi progesteronului. Distrugerea celulelor gingivale
„catarg” de către hormonii sexoizi crescuţi iar eliberarea consecutivă de histamină şi de enzime
proteolitice poate contribui la răspunsul inflamator exagerat la factorii locali (7).

Gingivo-stomatita menopauzală (gingivita senilă atrofică)

Fluctuaţiile hormonale ritmice ale ciclului menstrual se încheie în timpul menopauzei;
estradiolul nu mai este estrogenul circulant major. Femeile în menopauză pot dezvolta fie în
premenopauză cât şi în postmenopauză gingivo-stomatită. Uneori, la modificările iniţiale induse de
menopauză, se asociază semne şi simptome uşoare.
Gingivo-stomatita menopauzală nu este o condiţie obişnuită. Termenul folosit pentru definirea
ei a condus la impresia greşită că ea ar pare inevitabil asociată menopauzei; manifestările orale nu
sunt manifestări clinice obişnuite ale menopauzei. Gingia şi mucoasa orală sunt uscate, strălucitoare,
cu culoare ce variază de la o paloare anormală la roşeaţă şi sângerează cu uşurinţă. La unele femei
apar fisuri în pliul muco-bucal; mucoasa gingivală poate prezenta modificări similare (7).
Microscopic gingia dezvoltă atrofie a celulelor germinale, celule bazale ale epiteliului înţepate
şi, la unele paciente, zone de ulceraţie.
Pacienta va acuza uscăciune, senzaţie de arsură la nivelul cavităţii bucale asociată cu o
sensibilitate extremă la modificările termice; au fost descrise şi modificări ale sensibilităţii gustative ca
„sărat”, „iute”, „acru”. Pot să apară şi dificultăţi de îndepărtare a protezelor parţiale (7).
Semnele şi simptomele gingivo-stomatitei de menopauză sunt oarecum comparabile cu cele
ale gingivitei descuamative cronice. Semne şi simptome similare apar în insuficienţa ovariană post-
ovarectomie sau post-radioterapie (pentru neoplasme).

CONTRACEPŢIA HORMONALĂ
Un număr mare de contraceptive orale sunt astăzi disponibile utilizării clinice. Pentru
contracepţia orală (CO) se utilizează:
– preparate ce asociază un estrogen sintetic (ethinil estradiol) la un progestativ sintetic
(norethindrone, norgestrel, etc) în combinaţii monofazice (cu concentraţie constantă),
bifazice (cu estrogen în concentraţie constantă şi cu progesteron în concentraţie crescândă) şi
trifazice (cu estrogen a cărui concentraţie creşte puţin şi cu progesteron în concentraţie
crescândă),
– preparate ce conţin doar progesteron .
Se mai pot administra preparate injectabile, implante, etc .
Efectele farmacologice ale acestor preparate constau în:
– inhibarea secreţiei de GnRH şi consecutiv a secreţiei de hormoni gonadotropi împiedicând
ovulaţia,
– scăderea permeabilităţii mucusului cervical cu alterarea compoziţiei sale,
– scăderea motilităţii trompelor şi a uterului,
– reducerea conţinutului în glicogen a endometrului.
Utilizarea clinică a preparatelor contraceptive se face fie în scop de contracepţie propriu-zisă
fie pentru tratarea unor afecţiuni diverse cum ar fi: sindromul hiperestrogenic, sindromul ovarelor
polichistice, insuficienţa ovariană, afecţiuni genetice (sindrom Turner), endometrioza.
Alte avantaje noncontraceptive constau în faptul că se pare că utilizarea lor ar scădea riscul
dezvoltării neoplasmului endometrial, al anemiei feriprive, al afectării mamare benigne.

Efectele adverse constau în:

1. favorizarea bolii tromboembolice, în special la fumătoare,
2. risc de cardiopatie ischemică şi infarct miocardic, mai ales la pacientele cu vârsta peste 40 de
ani, fumătoare, hipertensive, diabetice sau cu hipercolesterolemie,
3. risc de accidente vasculare cerebrale, mai ales atunci când se asociază şi alţi factori,
4. HTA care, atunci când se termină tratamentul, revine încet la valorile normale,
 5. scăderea toleranţei la glucide, reversibilă după întreruperea tratamentului,
6. galactoree,
7. atrofia endometrială apare la femeile ce utilizează timp îndelungat preparate estro-
progestative sau la cele ce urmează tratament cu preparate monofazice cu dozaj crescut de
estrogeni,
8. cefalee, migrene,
9. creştere ponderală,
10. hiperpigmentaţie tegumentară la nivelul feţei (cloasmă),
11. creşterea incidenţei litiazei biliare, a colecistitelor şi a colangitelor,
12. hirsutism, acnee
13. infecţii vaginale dificil de tratat,
14. depresie.
Se impune efectuarea controlului medical şi ginecologic la fiecare 3 luni pe durata
tratamentului.
Se recomandă întreruperea tratamentului cu contraceptive cu aproximativ o lună înaintea unei
intervenţii chirurgicale.
Contraindicaţiile absolute ale contaceptivelor hormonale sunt sarcina, boala tromboembolică,
cardiopatia ischemică, HTA, hepatopatiile, tumorile maligne hormono-sensibile (carcinom mamar,
adenom hepatic).
Contraindicaţiile relative ale contraceptivelor sunt: boala varicoasă, stările posttromboflebitice,
diabetul zaharat, hiperlipoproteinemiile, obezitatea sau fibromul uterin.
Contracepţia cu progestative utilizează doze mici, la pacientele la care este contraindicată
administrarea de estrogeni şi are cam aceiaşi eficienţă ca şi preparatele combinate ce conţin 20 – 30 µg
ethinilestradiol; eficientă este şi administrarea lunară de medroxiprogesteron acetat retard, pe cale
parenterală. Implantele subcutanate de capsule progesteronice sunt o alternativă; dezavantajele sunt
reprezentate de sângerările neregulate.
Contracepţia postcoitală este o măsură de urgenţă;
– pilula „de a doua zi” constă în administrarea, în primele 3 – 48 ore postcoital, de
ethinilestradiol în doză mare (1 – 2 mg/zi) timp de 5 zile; metoda este sigură dar efectele
secundare (greţuri, vărsături, mastodinie) sunt greu suportabile şi poate determina
dereglarea menstrelor;
– un alt principiu medicamentos, foarte elegant, este un compus antigestagenic ce determină
avortul sarcinii deja implantate numit RU-486.

Modificări gingivale induse de contraceptivele orale

Efectele contraceptivelor orale, la nivel gingival, sunt similare cu cele ce apar în sarcină, dar
sunt mai atenuate; cea mai frecvent observată este inflamaţia gingivală cu exudat gingival,
acompaniator, crescut.
Utilizarea contraceptivelor orale pe termen lung a fost asociată cu factori de risc; semnificativă
(28) este asocierea cu boala cardio-vasculară, episoade tromboembolice arteriale şi venoase.
Nivelele plasmatice ale unor factori de coagulare sunt crescute la femeile utilizatoare de
contraceptive orale; în funcţie de doza de estrogeni din compoziţia contraceptivului oral pot creşte,
semnificativ, nivelele factorilor VIIc şi XIIc şi consecutiv va creşte coagularea (28).
 În funcţie de tipul contraceptivului folosit (estro-progestative, progesteron, implante cu eliberare
lentă de progesteron, progesteron injectabil), de dozele de estrogen sau progesteron din compoziţia
acestora şi de perioada de administrare s-a evidenţiat distrucţia parodontală.
Intensificarea catabolismului tisular cu creşterea pierderii de ataşament parodontal este
dependentă de efectul progestativului şi de durata de tratament; dacă sunt stabilite nivele scăzute ale
plăcii şi durată de utilizare limitată aceste efecte pot fi minimalizate (27).
Exudatul gingival crescut asociat cu edem inflamator sunt consecinţa atât a estrogenilor cât şi a
progestativelor, câtă vreme gingia umană are receptori pentru estrogen şi pentru progesteron (27).
Studii in vitro, pe culturi de fibroblaste gingivale, au arătat că estrogenul creşte formarea de
metaboliţi anabolici androgenici în timp ce progesteronul determină un răspuns scăzut; combinaţia
estro-progesteronică va determina asupra producţiei de androgeni un efect mai puţin pronunţat
decât cel al estrogenului, sugerând rolul catabolic mai mare al progesteronului (27). Progesteronul
creşte permeabilitatea vasculară determinând infiltrarea cu polimorfonucleare neutrofile şi creşterea
nivelelor de prostaglandină E2 în fluidul sulcular (27). Permeabilitatea capilară crescută poate fi
indusă de estrogen prin stimularea eliberării de mediatori (bradikinine, prostaglandine, histamină);
controlul circulaţiei sângelui este totuşi principalul efect al estrogenului. Combinaţia estro-
progestativă poate contribui la modificări vasculare gingivale; gingivita rezultantă poate fi
minimalizată prin stabilirea unor nivele scăzute ale plăcii anterior iniţierii terapiei cu contraceptive
orale (27).
Contraceptivele agravează răspunsul gingival la factori locali, într-un mod similar cu cel
observat în sarcină iar atunci când durează mai mult de 18 luni distrucţia periodontală creşte (7). Deşi
unele contraceptive orale produc modificări mai dramatice decât altele nu s-a dovedit existenţa unei
corelaţii pe baza diferenţelor în compoziţia în estrogen sau progesteron a diferitelor preparate.
Aparent expunerea cumulativă la contraceptive orale este fără consecinţe asupra inflamaţiei gingivale
sau a scorurilor indexurilor orale (7).