AFECŢIUNI ALE SCROTULUI ŞI TESTICULULUI

ANOMALIILE DE MIGRARE TESTICULARĂ (TESTICULUL NECOBORÂT)

Definiţie

Testiculul necoborât, numit şi sindromul

“scrotului gol”, reprezintă absenţa permanentă
uni- sau bilaterală a testiculului din scrot, ca
urmare a întârzierii sau opririi în coborîrea
normală.Testiculii iau naştere în regiunea
lombară iar migrarea acestora începe în luna a
4-a de viaţă intrauterină şi se definitivează la
sfîrşitul perioadei de gestaţie, la naştere ambii
testiculi fiind prezenţi în scrot.
Majoritatea băieţilor prepubertari prezintă,
în mod normal, testiculi retractili, situaţi într- Fig. 88 Testicul retractil: SIAS: spina iliacă
un spaţiu bilocular, format pe de o parte de antero-superioară; TP: tuberculul pubian; IIE:
scrot, pe de alta de un spaţiu aflat între inelul inghinal extern; BIS: bursa inghinală
aponevroza oblicului extern şi stratul superficială; FS: fascia Scarpa; D:dartos.
membranos al fasciei lui Scarpa, numit bursa
inghinală superficială.

Terminologie

- Criptorhidia: testicul ascuns, nepalpabil, de obicei localizat intra-abdominal. Include

noţiunea de agenezie testiculară, prezentă numai în 2% din cazurile de testicul nepalpabil.
Agenezia testiculară reprezintă o malformaţie primară a testiculului, în timp ce dispariţia
secundară a acestuia, după formare, este datorată fie torsiunii, fie încarcerării sale în
cursul vieţii intrauterine, situaţie cunoscută în literatura internaţională cu termenul de
“vanishing testis”. Criptorhidia secundară poate apare şi după o operaţie de hernie, cu
testiculul de partea respectivă abandonat în regiunea inghinală.
- Ectopia testiculară: testicul deviat de la traiectul său normal de coborâre şi aflat într-o
poziţie aberantă, cel mai frecvent în bursa superficială, blocată printr-o bridă din fascia
Scarpa. Variante: (1) subcutanată sau emergentă, cu sac herniar ce permite mobilizarea
testiculului în canalul inghinal; (2) inghino-perineală cu o extremitate a bursei ce trece în
spatele şi lateral de scrot, simulând un testicul retractil; (3) perineală; (4) la baza coapsei
sau (5) la baza penisului.

Fig. 89 Testicul ectopic, aflat în bursa Fig. 90 Testicul ectopic inghino-

superficială; perineal, respectiv perineal.

152
- Testicul retractil: testicul palpabil în regiunea inghinală, care prin manevre poate fi adus
în scrot, dar care se retrage atunci cînd este eliberat.
- Testicul flotant : se regăseşte spontan, dar intermitent în bursa scrotală, fiind ascensionat
de stimuli ce favorizează contracţia cremasterului.
- Testiculul necoborât : testicul palpabil, oprit pe traseul normal de coborîre.
- Monorhia şi anorhia : absenţa testiculară uni- sau bilaterală.

Etiopatogenie

Există două ipoteze patogenice care explică anomaliile de migrare testiculară: cea
mecanică, ce incriminează obstacole care se opun migrării sau intrării testiculului în scrot,
respectiv cea endocrină, în care este prezentă o disfuncţie hipotalamo-hipofizară în eliberarea
factorilor ce declanşează secreţia gonadotrofinelor responsabile de maturarea testiculară şi de
secreţia testosteronului. La vârsta de 1 an, aproximativ 1% dintre toți nou-născuții la termen
de sex masculin sunt afectați de această anomalie congenitală asociată organelor genitale
masculine.

Anatomie patologică

Cel mai frecvent testiculul se opreşte în migrare în regiunea inghinală, mai rar în alte zone.
Macroscopic testiculul este hipoplazic, albicios, cu o consistenţă redusă, cu epididim
desfăşurat. Microscopic există leziuni degenerative, care pot apare după vârsta de 6 luni;
acestea se datorează temperaturii mai ridicate, temperatura corpului fiind cu 3-4 grade mai
mare decât cea de la nivelul scrotului. Pe biopsii testiculare executate la diferite vârste,
anticiparea unor viitoare tulburari de spermatogeneză, respectiv de fertilitate, este dată de
absenţa pe aceste biopsii a aşa-zisei „spermatogonii negre” ca element de confirmare a
procesului normal de maturare a spermatogoniilor în spermatocite.

Diagnostic clinic şi imagistic

Diagnosticul este de obicei uşor de stabilit prin simpla

examinare clinică a regiunii scrotale: scrotul apare
hipoplazic, cu pliuri şterse, retractat, fără conţinut (fără
relief testicular). La examenul obiectiv scrotul este gol.
Examinarea clinică include inspecția scrotală și
examinarea copilului în decubit dorsal, dar și cu picioarele
încrucișate. Examinatorul trebuie să suprime reflexul
cremasterian cu mâna non-dominantă, imediat deasupra
simfizei pubiene, în regiunii inghinală, înainte de a începe
examinarea scrotului. Fig. 91 Aspect clinic
Regiunea inghinală poate fi palpată cu o mişcare de
descendentă ("milking") spre scrot, în încercarea de a aduce testiculul în bursa scrotală.
Această manevră permite şi diagnosticul diferențial între testicul necoborât și eventuali
ganglioni limfatici măriţi din regiunea inghinală. Se va examina atent regiunea inghinală
căutînd să simţim testiculul. Un testicul retractil poate fi de obicei readus în scrot, unde va
rămâne până când un reflex cremasterian (atingerea feței interne a coapsei) îl va determina să
reascensioneze în regiunea inghinală. Situaţia în care se găseşte la examinare un testicul

153
nepalpabil pe o parte și unul mărit contralateral, poate sugera absența sau atrofia testiculară,
dar aceasta nu este categorică, fiind absolut necesară confirmarea prin explorare chirurgicală
sau laparoscopie.
O examinare clinică atentă trebui făcută regiunilor femurală, peniană și perineală, în cazul
unui testicul nepalpabil inghinal, pentru a exclude o ectopie testiculară; după decelarea
organului trebuie apreciate volumul, consistenţa şi mobilitatea sa. Testiculul ectopic şi cel
flotant au de obicei dimensiuni normale şi un cordon spermatic cu lungime suficientă; în
celelalte forme de testicul necoborât aceştia sunt de obicei mai mici, hipoplazici, cu cordon
spermatic scurt.
Dacă nu decelăm testiculul nici în regiunea inghinală, nici în posibilele teritorii de migrare
aberantă este vorba de criptorhidie, eventual, foarte rar, de o agenezie testiculară. În cazul
unei criptorhidii, mai ales bilaterală, diagnosticul va fi completat cu un examen echografic
abdominal, o TC, sau chiar o explorare laparoscopică (considerată ca cea mai sigura metodă
de diagnostic în aceste situaţii), dar şi de o dozare a hormonilor sexuali masculini
(testosteron, 17-cetosteroizi) din urină.
Investigațiile imagistice cel mai frecvent utilizate sunt ecografia, TC sau IRM. Nu există
nici o examinare care poate confirma sau infirma 100% un testicul intraabdominal, inghinal
sau absent (vanishing testis), cu excepția laparoscopiei diagnostice. Înainte de a recomanda
laparoscopia, este util un examen fizic sub anestezie generală, deoarece unii testiculi se pot
palpa doar în condiții de relaxare completă.

Diagnostic diferenţial

Testiculul necoborât unilateral pune unele probleme de diagnostic cu patologia canalului

peritoneo-vaginal (chistul de cordon, hidrocelul, hernia), persistenţa canalului peritoneo-
vaginal fiind aproape constantă în cazul testiculului necoborât. În diagnosticul diferenţial
trebuie luate în calcul şi unele sindroame în care poate fi întîlnit testiculul necoborît, ca de
exemplu: sindromul prune-belly (aplazie musculară abdominală, megaureter bilateral,
criptorhidie), sindromul Beckwith-Wiedemann, anomalii cromozomiale (trisomiile 13, 18,
21, sindromul Klinefelter), extrofia de vezică, diferite forme de intersex, precum și
hipospadiasul peno-scrotal sau scrotal.

Evoluţie

Netratată corect şi la timp, aceasta afecţiune constituie cea mai frecventă cauză de tulburări
de spermatogeneză, respectiv de sterilitate masculuină. Avînd în vedere că 2-4% din nou-
născuţii băieţi şi 20% dintre prematuri prezintă această afecţiune, înţelegem importanţa unui
tratament corect al testiculului necoborît.
În evoluţie pot apare şi o serie de complicaţii, cum ar fi: testiculul necoborît dureros,
survenit la pubertate sau secundar tratamentului hormonal; torsiunea sau orhita, complicaţii
grave; degenerescenţa malignă, entitate patologică rară, dar mult mai frecventă decît pe un
testicul normal. Sterilitatea şi complexele psihice sunt cele mai grave.
Testiculii retractili sunt normal dezvoltaţi şi nu necesită un tratament specific, ci doar
urmărire clinică, întrucât pot avea tendință ascensională. Aceşti testiculi și-au finalizat
procesul de coborâre, dar pot re-ascensiona la nivelul canalului inghinal ca urmare a unui
reflex cremasterian puternic.

154
 În cazul testiculului necoborât, nepalpabil, bilateral, asociat cu orice anomalie clinică ce
sugerează probleme de diferențiere sexuală, precum hipospadiasul proximal, este obligatorie
evaluarea endocrinologică și genetică de urgență.

Tratament

Justificarea tratamentului este dată de: menţinerea spermatogenezei la un nivel acceptabil şi

suficient pentru a evita sterilitatea, eliminarea riscului traumatizării, a torsiunii, a
degenerescenţei maligne, respectiv impactul psihologic. Dacă un testicul nu a coborât până la
vârsta de un an, nu există nici o raţiune pentru a aștepta o coborâre spontană. Pentru a preveni
deteriorarea histologică, tratamentul ar trebui efectuat și terminat înainte de vârsta de 12 - 18
luni.

Tratamentul non operator – hormonal

Această opţiune terapeutică este discutabilă, cu rezultate variabile. Se aplică la testiculii
aflaţi la baza scrotului (emergenţi), pentru cei flotanţi sau retractili rezultatele fiind bune, însă
pentru celelalte forme clinice, rezultatele sunt cu atât mai slabe, cu cât testiculul se află mai
proximal. Cu toate acestea, tratamentul hormonal, chiar dacă nu produce coborârea,
determină modificări ale testiculului (creşterea volumului, lărgirea tubilor seminiferi,
creşterea numărului de spermatogonii, îngroşarea şi alungirea cordonului spermatic,
înbunătăţirea vascularizaţiei), care devin utile atît pentru intervenţia chirurgicală, cît mai ales
pentru viitorul testiculului.
Se poate administra gonadotrofină umană corionică (hCG - Pregnyl,Gonasi) în 1-2 prize
săptămânale, timp de 5-6 săptămâni, în doze variabile în funcţie de vârstă: 250 UI/săptămână
la copiii sub 2 ani, 500-1000 UI/săptămână la cei între 2 şi 5 ani, respectiv 1500-2000 UI la
copiii peste 5 ani; factorul eliberator de gonadotrofină (GnRH) se administrează în 3 prize
zilnice de 1,2 mg/zi, pentru 4 săptămâni, ca spray nazal.

Tratamentul chirurgical
Constă în operaţia numită orhidopexie, care se efectuează prin abord inghinal, la fel ca şi
pentru cura herniei. Vîrsta optimă este de 12-18 luni (mai ales pentru formele abdominale),
maxim 2 ani pentru testiculul necoborât confirmat, maxim 4 ani pentru testicul flotant,
normal dezvoltat, dar cu hemiscrot hipoplazic.
În cazul testiculului cu cordon scurt, eventual localizat abdominal, se va explora obligatoriu
cavitatea abdominală (hernio-laparotomie sau laparoscopie), iar pentru alungirea cordonului
spermatic există mai multe tehnici, cea mai cunoscută fiind tehnica Fowler -Stephens cu
secţionarea vaselor spermatice (testiculul având patru surse de vascularizaţie).
În situaţia imposibilităţii alungirii şi coborârii în siguranţă a testiculului, se va practica
extirparea acestuia, pentru a evita riscul complicaţiilor, în special al degenerării maligne. În
prezent, în centre dezvoltate se practică, cu rezultate încurajatoare, autotransplantul testicular.

Rezultate
Din punct de vedere anatomic rezultatele sunt bune în 95% din cazuri, funcţia endocrină
fiind normală în 100% din cazuri; în ceea ce priveşte funcţia exocrină (spermatogeneza),
aceasta este normală doar în 30% din testiculii coborâţi chirurgical, subnormală în 30% din
cazuri, sterilitatea fiind prezentă în alte 30% din cazuri. În schimb fertilitatea este variabilă la
aceşti pacienţi, 70% dintre cei operaţi având copii la maturitate.

155
 VARICOCELUL

Varicocelul este o afecţiune carasteristică adolescentului şi adultului tînăr, care constă în

dilataţia plexului venos pampiniform. Apare de obicei la băieţii peste 12 ani, spre sfîrşitul
pubertăţii, iar în 99% din cazuri este pe partea stângă.

Etiopatogenie şi forme clinice

Este incriminată o predispoziţie constituţională spre o boală varicoasă, dată de o serie de

factori favorizanți sau predispozanți cum sunt: circulaţia antigravitaţională a sângelui,
lungimea mare a venei spermatice stângi, vărsarea în unghi drept a venei spermatice stângi în
vena renală stângă (vena spermatică dreaptă se varsă în unghi ascuţit în vena cavă inferioară),
ortostatismul, prin tracţiunea exercitată de ansele intestinale asupra axului vascular
mezenteric superior cu accentuarea pensării venei renale stângi în defileul aortomezenteric.
Se întîlnesc două forme clinice: varicocelul idiopatic (în 99% din cazuri) şi varicocelul
secundar (datorat tumorilor abdominale mari care comprimă vena spermatică stângă).

Clinica

Se observă tumefierea bursei scrotale stângi, accentuată de efort şi ortostatism, de regulă

nedureroasă, durerea apărând doar atunci cînd varicocelul creşte brusc în dimensiune; cel
mai frecvent există doar o jenă locală.
La palpare se simte turgescenţa vaselor spermatice care dă senzaţia palpatorie a unui “ghem
de râme”. La purtătorii vechi de varicocel testicului stîng este mai mic şi de consistenţă mai
moale. Uneori poate apare un hidrocel secundar.

Evoluţie şi tratament

Netratat varicocelul duce la afectarea spermatogenezei cu oligospermie şi infertilitate (30%

din bărbaţii sterili au varicocel netratat). Operaţia precoce duce la reversibilitatea
modificărilor testiculare morfofuncţionale.
Tratamentul este chirurgical şi vizează ligatura înaltă a venei spermatice stângi, cât mai
aproape de vărsarea în vena renală stângă, practicată fie prin abord inghinal, fie abdominal
inferior (tehnica Ivanisevich). În prezent, tehnica preferată este cea pe cale laparoscopică, cu
rezultate comparabile cu tehnicile deschise.
Recidiva apare în aproximativ 10% din cazuri datorită variantelor anatomice şi
anastomozelor venoase.

156
SCROTUL ACUT

Este definit ca sindrom dureros scrotal acut sau subacut, însoțit sau nu de semne
inflamatorii, de obicei unilateral, apărut brusc, produs de cauze cunoscute (traumatisme,
infecţii) sau necunoscute (idiopatice).
Formele clinice ale scrotului acut sunt: torsiunea de testicul, torsiunea unei hidatide
testiculare Morgogni, orhiepididimita, edemul scrotal idiopatic, necroza sau gangrena
scrotului.
Semnele clinice sunt de obicei cele clasice: durere, tumefiere, hiperemie şi căldură locală,
de intensitate variabilă în funcţie de afecţiune şi acompaniate sau nu de alte semne generale.
Diagnosticul diferențial se face în funcţie de modul de debut, intensitatea simptomatologiei
și de prezența sau nu a semnelor de inflamație.

Torsiunea testiculară
Aceasta poate fi supra- sau mai frecvent intravaginală; apare cel mai frecvent la băieții cu o
predispoziție anatomică, dată de un cordon spermatic lung și un testicul plasat la fundul
scrotului, în axul transversal și nu longitudinal, foarte mobil, așa zis „în limbă de clopot”.
Frecvenţa de apariţie e mai mare la nou-născuţi şi până la 1 an şi la debutul pubertăţii.
Afecţiunea se caracterizează prin debut brusc cu dureri testiculare şi/sau abdominale,
greţuri, vărsături, cu apariţia rapidă a unui hidrocel de acompaniament; scrotul este mărit, cu
tegumente destinse, testicul mărit de volum, dur, foarte dureros, cordonul spermatic infiltrat.
Debutul poate fi şi gradual, fără durere severă, în aceste cazuri (rare) diagnosticul putând fi
eronat sau întîrziat. În antecedente pot exista episoade dureroase, tranzitorii, care reprezintă
torsiuni remise spontan.

Torsiunea hidatidei Morgagni

Hidatida Morgagni este un mic rest al canalelor Wolff, întâlnit la aproximativ 90% dintre
băieţi; semnele clinice ale torsiunii sale sunt superpozabile celor din torsiunea testiculară, dar
mai atenuate. Debutul este mai puţin dramatic, progresiv, tumefacţia scrotală fiind mai
redusă. Durerile sunt mai accentuate spre polul superior al testiculului, care este mai puţin
mărit faţă de torsiunea de testicul; cordonul spermatic este, de obicei, liber, nedureros.
Semnul „petei albăstrii” este patognomonic.

Orhiepididimita acută
Debutul este mai puţin brutal, iar afectarea este frecvent bilaterală; pot fi prezente febra,
disuria, piuria, bacteriuria, cu culturi pozitive. Testiculul este mărit, tegumentele scrotale
calde, eritematoase, iar cordonul spermatic este puţin infiltrat.

Aceste trei forme clinice sunt cel mai adesea greu de diferenţiat cu certitudine.
Simptomatologia poate fi mai atenuată într-o torsiune a hidatidei decât într-o torsiune de
testicul şi nici una nu se acompaniază de regulă de febră şi disurie. Semnul lui Prehn poate
diferenţia într-o oarecare măsură torsiunile testiculare de orhiepididimită: ridicarea
hemiscrotului afectat calmează durerea în orhiepididimită şi o exacerbează în torsiunea
testiculară.
Diagnosticul imagistic cel mai util este reprezentat de ecografia cu efect doppler color, cu
evidențierea semnalului vascular atât la nivelul cordonului spermatic, cât și la nivelul
testiculului (excluzând astfel o torsiune testiculară).

157
 Diagnosticul diferenţial mai trebuie făcut şi cu hidrocelul acutizat, hernia strangulată
(prezenţa semnelor de ocluzie intestinală, tumefierea scrotală se prelungeşte în regiunea
inghinală) sau tumorile testiculare cu creştere rapidă.
Tratamentul este chirurgical, de urgenţă; diagnosticul clinic cert este imposibil, de aceea se
va practica explorarea chirurgicală a hemicrotului chiar şi în cazul suspectării unei
orhiepididimite acute.
În cazul unei torsiuni testiculare, salvarea testiculului depinde de precocitatea
diagnosticului şi a intervenţiei, având în vedere că după 6 ore mor celulele liniei seminale, iar
după 10 ore şi cele interstiţiale; operaţia constă în detorsionare. Dacă circulaţia locală se reia
şi testiculul îşi recapătă culoarea, se eversează vaginala pentru prevenirea recidivei şi se
fixează și testiculul contralateral. Dacă circulaţia nu se reia sau dacă testiculul este deja
necrozat se va practica orhiectomia; este recomandată de asemenea explorarea hemi-
scrotului contralateral şi fixarea profilactică a testiculului normal.
Tratamentul unei hidatide torsionate constă în ligatura la bază şi extirpare.
Orhiepdidimita beneficiază de tratament medical cu antibiotice, antialgice, comprese locale,
suspensor, dar orice suspiciune impune intervenţia chirurgicală care deschide vaginala,
evacuează puroiul, vindecarea fiind în acest caz şi mult mai rapidă.

Edemul scrotal idiopatic

Debutul este unilateral, dar se extinde rapid la întreg scrotul, în regiunea perineală şi
inghinală. Există mai degrabă un discomfort local decît durere. Palparea blîndă decelează
testiculi normali, nedureroşi şi îngroşarea tegumentelor scrotului. Poate exista un istoric de
alergie, înţepătură de insectă, dar de cele mai multe ori cauza rămîne necunoscută.
Evoluţia este favorabilă sub tratament cu antihistaminice şi comprese locale; intervenţia
chirurgicală nu este indicată, dar trebuie practicată în cazurile cu diagnostic incert.

Necroza, gangrena scrotului

Cauzele cele mai frecvente sunt reprezentate de infecţii mixte (streptococi, stafilococi,
proteus, clostridii), cu poartă de intrare rareori identificabilă, dar şi de traumatisme.
Clinic, debutul este brusc cu tumefierea scrotului, emfizem subcutanat, necroză cutanată,
testicul indemn, febră şi leucocitoză.
Tratamentul este mixt, medical - cu antibiotice cu spectru larg (cefuroxim, gentamicină sau
amikacină, metronidazol), precum şi chirurgical constând în: incizii de degajare, comprese cu
antiseptice blînde şi excizia escarelor după delimitare.
Prognosticul este de obicei favorabil, cu regenerarea excelentă a pielii scrotului; testiculul
nu este de regulă afectat.

158