Mănăilă Neli-Georgiana

AMG An IV
Grupa 9

 Mahé Berland, Marjolaine Oger, Emi Cauchois, Karine Retornaz, Valérie Arnoux, Jean-Christophe
Dubusa, Pulmonary contusion after bumper car collision: Case report and review of the literature,
Respiratory Medicine Case Reports, Vol. 25, 2018, 16 Oct., pp. 293-295 Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6199181/
 Lorena Elena Meliţ, Cristina Oana Mărginean, Andreea Dincă, Raluca Damian, Nicoleta Suciu, Maria
Oana Mărginean, EPILEPSIA LA COPIL, PARTICULARITĂŢI LEGATE DE EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC
– PREZENTARE DE CAZ ŞI DATE DIN LITERATURĂ, Romanian Journal of Pediatrics, Vol.66, 2017
Available from: https://rjp.com.ro/articles/2017.2/RJP_2017_2_RO_Art-08.pdf
 Svetlana Hadjiu, Lucia Andrieș, Victoria Sacară, Olga Schițco, Cornelia Călcîi, Alexandru Dorif,
Maxim Filipenco, Mariana Sprincean, Vladimir Egorov, Maria Ababii, Ana Antohi, Tamara Olaru,
Nadejda Lupuşor, Ludmila Feghiu, Corina Grîu, Nineli Revenco, ASPECTE CONTEMPORANE
ASUPRA MECANISMELOR NEURO-INFLAMATOR-IMUNE ÎN EPILEPSIILE COPILULUI:
CONSIDERAȚII ÎN BAZA UNUI CAZ CLINIC, Revista de Neurologie și Psihiatrie a Copilului și
Adolescentului din România, 2018 Available from: https://snpcar.ro/aspecte-contemporane-asupra-
mecanismelor-neuro-inflamator-imune-in-epilepsiile-copilului-consideratii-in-baza-unui-caz-clinic/
 Elaine Wyllie, William Bingaman, Case Study: A Toddler with Seizures, Hypsarrhythmia and an Evolving
MRI, Cleveland Clinic’s Neurological Institute, 2016, 22 Aug. Available from:
https://consultqd.clevelandclinic.org/case-study-toddler-seizures-hypsarrhythmia-evolving-mri/

Datele pacientului
Caz nr. 1 Caz nr. 2 Caz nr. 3 Caz nr. 4
Date de identificare (Hajidu et all., (Wyllie & (Meliț et all., (Berland et all.,
2016) Bingaman, 2016) 2017) 2018)
Nume şi prenume S.I. - - -
Cum preferă să i se spună - - - -
Vârsta 1 an și 11 luni 11 luni 3 ani 8 ani
Sex F F M F
Data internării 09.01.2018 - - -
Mod de internare BT BT BT Urgență
(urgenţă/BT/transfer)
Secţia unde este internat - - - -
Starea la internare: Alterată Alterată Alterată Alterată
Înălţime - - - -
Greutatea - - 15 kg -
Temperatura 36,6⁰C - Crescută -
Puls 110 bpm - - -
Respiraţie 36 resp/min - - -
TA 108/77 mmHg - - -
Mediul de proveniență Urban - - -
(urban/rural)
Data externării - - - -
Starea la externare Ameliorată Ameliorată Ameliorată Ameliorată

Date generale
Motivele spitalizării
Caz nr 1 Caz nr 2 Caz nr 3 Caz nr 4
Manifestări de dependenţă comune:
Manifestări generale: Febră. - Febră. Dificultate în
 Mănăilă Neli-Georgiana
AMG An IV
Grupa 9
respirație
înrăutățită.
Manifestări locale - - - Durere în piept.
Manifestări de dependenţă •Convulsii •Crize convulsive. •Crize convulsive •Polipnee.
specifice frecvente tonicoclonice •Retracție
polimorfe generalizate. toracică.
generalizate cu •Hipoxemie.
component
mioclonic, care se
repetă de 7-8 ori
pe zi.
•Pierderea
conștienței în
timpul crizei.
Boli recente •Imunodeficiență - - Istoric de astm
primară. pentru care nu a
•Encefalită virală fost tratată
cu virusul EBV. medicamentos.
•Pneumonie
bilaterală de
gravitate medie.
•IR gradul 1.
•Stare de rău
epileptic.
Operaţii recente - - - -
Fumat - - - -
Alergii alimentare Nu Nu Nu Nu
Alergii medicamentoase Nu Nu Nu Nu
Alte alergii - - - -

Repere ale stării de sănătate

1. Respirație; cardio-vascular
- frecvenţă 36 resp/min - -
- tip: regulat / neregulat / Biot Neregulat - - Neregulat
Kussmaul / Cheyne Stokes
- tuse - - Tuse spastică -
- tiraj - - - -
- cornaj - - - -
- wheezing - - - -
- protezat respirator - - - -
- altele: Respirație aspră - •Rinoree seroasă •Polipnee
•Faringe •Dificultate în
hiperemic respirație.
- val TA (HTA, hTA, TA normală) Normală Normală Normală Normală
- tahicardie, bradicardie, puls - - - -
aritmic
- altele: - - - -
2. A se alimenta şi hidrata
- edeme (tipul) - - - -
- apetit: normal/ exagerat/ Diminuat Normal Diminuat Diminuat
diminuat, anorexie, inapetență,
disfagie, greață, vărsături
bulimie, polifagie
 Mănăilă Neli-Georgiana
AMG An IV
Grupa 9
- Greutatea: subponderal / normo- Normoponderal Normoponderal Normoponderal Normoponderal
ponderal/ supraponderal,
obezitate, cașexie
- dentiţie (carii / proteză parţială / Nu prezintă Nu prezintă Nu prezintă Nu prezintă
proteză totala)
- dietă specială, regim alimentar - - - -
- alimentație: naturală, activă, pa- Naturală Naturală Naturală Naturală
sivă, artificială, sondă naso-gas-
trică, gastrostomă, parenterală
- polidipsie - - - -
- altele: - - - -
3. A elimina
- greaţă - - - -
- vărsături: aspect, număr - - - -
- scaun: număr, consistenţă - - - -
- foloseşte: laxative / antidiareice - - - -
- balonare, zgomote intestinale - - - -
- hematemeză - - - -
- urină: normocromă / hipercromă / Normocromă Normocromă Normocromă Normocromă
hipocromă / sanghinolentă
- micţiuni: zi/noapte - - - -
- disurie, polachiurie - - - -
- poliurie, oligurie, anurie - - - -
- nicturie, enurezis - - - -
- retenție de urină, glob vezical, - - - -
incontinență urinară
- piurie, hematurie - - - -
- cateterizare uretero-vezicală - - - -
- transpiraţii: diurne / nocturne - - - -
- expectorație: ex: aspect, cantitate, - - - -
vomică, hemoptizie
- amenoree, dismenoree, metrora- - - - -
gie, menoragie, leucoree pato-
logică: ex: aspect, cantitate,
hidroree
- stomă - - - -
- altele: - - - -
4. A se mişca, a avea o bună postură
Îşi poate folosi membrele: Da Da Da Da
superior stâng / superior drept /
inferior stâng / inferior drept
- imobilizat, mobilizare cu ajutor Nu Nu Nu Nu
- dificultate de deplasare: deplasare Nu Nu Nu Nu
cu baston/cârjă, cadru, cărucior
- poziții anormale: poziție de cocoș Nu Nu Nu Nu
de pușcă, opistotonus, etc
- paralizie, mono, hemi, para, Nu Nu Nu Nu
tetrapareze
- mobilitate redusă sau absentă - - - Mobilitate redusă
- deformări ale coloanei vertebrale: Nu Nu Nu Nu
cifoză, scolioză, lordoză,
deformări ale membrelor: genu
valgum, genu varum, altele
 Mănăilă Neli-Georgiana
AMG An IV
Grupa 9
- distrofie musculară Nu Nu Nu Nu
- echilibru pierdut/ amețeli/ vertij Nu Nu Nu Nu
- poziție antalgică Nu Nu Nu Da
- poziție impusă terapeutic Nu Nu Nu Nu
- tremurături, convulsii, ș.a. Convulsii Nu
polimorfe
generalizate
altele: - - - -
5. A dormi, a se odihni;
- somn: număr de ore /zi - - - -
- insomnie inițială, terminală, treziri - - - -
nocturne frecvente
- oboseală: ochi încercănați, som- - - - -
nolență, coșmaruri, iritabilitate
- sforăit, apnee în somn - - - -
- utilizează somnifere - - - -
6. A se îmbrăca şi dezbrăca
- se îmbracă singur Nu Nu Nu Da
- se îmbracă cu ajutor Nu Nu Da Nu
- trebuie îmbrăcat Da Da Nu Nu
7. A-şi menţine temperatura corpului în limite normale
- subfebrilitate, febră moderată, Febră moderată - Febră moderată -
febră ridicată, hiperpirexie
- frisoane - - - -
- convulsii febrile Da - Da -
- hipotermie - - - -
- transpirații - - - -
8.A fi curat, a-şi proteja tegumentele
- tegumente: Calde / Reci Calde Calde Calde Calde
- culoare normală/ paloare/ cianoză Normală Normală Normală Normală
- gradul de igienă personală Tegumente curate Tegumente curate Tegumente curate Tegumente curate
(tegumente curate / murdare)
- erupție localizată/ generalizată Nu Nu Nu Nu
- erupție (ne)pruriginoasă/ Nu Nu Nu Nu
- erupție: catifelată / aspră Nu Nu Nu Nu
- macule / vezicule/ papule / cruste Nu Nu Nu Nu
- escară de decubit Nu Nu Nu Nu
- plăgi, ulcere varicoase/de gambă Nu Nu Nu Nu
- aspectul pielii: miros, culoare, Normal Normal Normal Normal
turgor, prurit, ș.a.
- enantem Nu Nu Nu Nu
- altele - - - -
9. A evita pericolele;
- alergii - - - -
- comportament agresiv: auto/ - - - -
heteroagresiune
- Durere: da/nu Nu Nu Nu Da
- evaluarea durerii: intensitate, - - - Durere în piept
caracter, localizare, iradiere,
factori care îi cresc/diminuează
intensitatea, altele:
- agitație, frică, panică, gemete, - - - Frică
 Mănăilă Neli-Georgiana
AMG An IV
Grupa 9
tristețe, lipsa încrederii în sine,
sentimente de inferioritate,
absența persoanei semnificative
- stres, doliu - - - -
- altele - - - -
10. A comunica
- capacitatea de a comunica: - - Modificată Modificată
normală / modificată
- tulburări de vorbire - - - -
- tulburări de auz: surditate, hipo- - - - -
acuzie, protezare auditivă, etc.
- tulburări de vedere: cecitate, - - - -
miopie, hipermetropie, altele
- orientare temporo-spațială - - - -
- neliniște, amnezie, confuzie, Neliniște Confuzie Neliniște Neliniște
obnubilare, delir, halucinații, etc
11. A acționa conform propriilor
convingeri si valori, de a
practica religia
- religia - - - -
- refuzul unor proceduri Nu Da Nu Nu
12. A se realiza
- sentiment de inferioritate, - - - -
neparticiparea la îngrijiri
- descurajare, apatie, tristețe, de- - - - -
presie, descurajare, resemnare
13. A se recrea;
- obiceiuri de a se destinde - - - -
- dezinteres/ refuz de a participa la - - - -
activități recreative
- incapacitatea de a îndeplinii o - - - -
activitate recreativă.
14. A învăţa.
- refuz de a ști - - - -
- comportamente inadecvate - - - -
- cere informații - - - -
Gradul de independenţă
- total independent/ necesită rar Total dependentă Total dependent Necesită frecvent Total
însoţitor / necesită frecvent însoțitor independentă
însoţitor / total dependent
- Starea de conștiență Conștientă Conștient Conștient Conștientă
- Îşi efectuează igiena personală: Necesită ajutor Necesită ajutor Necesită ajutor Singură
singur / necesită ajutor temporar permanent permanent permanent
/ necesită ajutor permanent
Personalitatea
- orientat temporo-spaţial - - - Da
- tipul de personalitate: melancolic / - - - -
coleric / sanguinic / flegmatic
- autopercepere modificată de - - - Nu
spitalizare
- surse de stres: spitalizarea / vizitele Spitalizarea Spitalizarea Spitalizarea Spitalizarea
familiei / perceperea viitorului
- relaţia cu ceilalţi membri ai - - - Bună
 Mănăilă Neli-Georgiana
AMG An IV
Grupa 9
familiei
- relaţia cu ceilalţi pacienţi - - - -
- relaţia cu personalul sanitar - - - -
- nivel de educaţie - - - -
Caracteristici specifice

Scala Norton de evaluare a riscului la escară (<12Risc foarte înalt, 14-12 Risc înalt, 16-14 Risc scăzut)
- stare fizică (1 foarte rea, 2 mediocră, 3 3 2 3
3 medie, 4 bună)
- Stare mentală (1 stupoare, 2 3 3 3 3
confuzie, 3 apatie, 4 alertă)
- Mobilitate (1 imobil, 2 limitată, 3 4 4 4 3
uşor afectată, 4 completă)
- Activitate (1 dependent, 2 ajutor des, 1 1 2 4
3 ajutor rar, 4 independent)
- Incontinenţă (1 da, 2 des, 3 1 1 2 4
ocazional, 4 nu)
Evaluarea riscului de cădere (Scala STRATIFY-Oliver M Britton)
- a fost pacientul internat pt. Cădere 0 0 0 0
sau a căzut în salon după
internare? Da=1, Nu=0
- este pacientul agitat? Da=1, Nu=0 0 0 0 0
- sunt funcţiile zilnice afectate de 0 0 0 0
vederea deficitară? Da=1, Nu=0
- solicită frecvent să meargă la 0 0 0 0
toaletă? Da=1, Nu=0
- e necesar ajutor/supraveghere 1 1 1 0
pentru a se deplasa? Da=1,
Nu=0
- Scor total (> 2 = risc de cădere) 1 1 1 0

Diagnostic

Diagnostic medical la internare Epilepsie Convulsii. Crize Atelectazia

neprecizată, tonicoclonice jumătății
accese epileptice generalizate. inferioare a
poliforme, plămânului drept.
frecvente.
Diagnosticul medical la 72 de ore Nemodificat. Crize epileptice Convulsii febrile Atelectazie
provocate vizual. și angină acută. obstructivă
completă a lobilor
mijlocii și
inferiori drepți și
opacitate în lobul
superior drept.
Diagnosticul medical la externare Encefalopatie Crize epileptice Epilepsie Contuzie
epileptică de provocate vizual. tonicoclonică pulmonară în
etiologie imună, generalizată. urma unui
accese epileptice traumatism
frecvente, contondent și
polimorfe, complicată cu
farmacorezistente. atelectazie
Mănăilă Neli-Georgiana
AMG An IV
Grupa 9
obstructivă.

Probe de laborator

Explorare Valori determinate Valori normale

Caz I Caz II Caz III Caz IV
IgM CMV 0,265 g/l - - - 0,280 g/l
IgG 4,44 g/l - - - 4,53-9,16 g/l
EBV EBNA IgG Pozitiv - - - Negativ
IgG CMV 1,609 g/l - - - 0,290 g/l
EVB EA Ig Pozitiv - - - Negativ
Radiografie cutie Pneumonie - - Atelectazia •Coloana
toracică mediobazală pe jumătății vertebrală,
dreapta. inferioare a mediastinul
plămânului posterior, inima,
drept. vasele mari,
spaţiul retrosternal
şi sternul în
parametrii
normali.
•Plămânii fără
modificări
patologice.
RMN cerebral Semne - Vegetații - Anatomia și
sugestive adenoide, fără activitatea
pentru alte leziuni cerebrală în
encefalită. intracerebrale. parametrii
normali.
Frotiu nazofaringian Streptococul - - - Absența
viridans 106. microorganismelor
(bacterii, fungi).
USG organe Hepatomegalie. - - - Organe interne
abdominale abdominale fără
modificări
patologice.
EEG Descărcări •Spasme •Inițial fără - Activitatea
până la 6 epileptice cu elemente electrică cerebrală
secunde, din tiparul difuz, patologice. în parametrii
complexe haotic al •Unde tipice normali.
polimorfe hipsaritmiei. de somn,
atipice vârf- •Descărcări „vertex
undă lentă, cu epileptiforme spikes” ;i
distribuire sau unde grupuri de
difuză, de ascuțite din unde teta
incidență regiunile hipervoltate,
moderată. posterioare ale complexe
capului. undă-vârf
bilateral pe
derivațiile
frontale și
centrale.
ECG Tulburări de - - -
conductibilitate
ventriculară
dreaptă,
hiperfuncția
 Mănăilă Neli-Georgiana
AMG An IV
Grupa 9
ventriculuilui
stâng.
Oftalmoscopie Nerv optic cu - - - Fără opacități
contur șters cristaliniene sau
temporal, vitroase.
culoare roz-pal,
vene moderat
dilatate, retină
cu aspect
normal.
Bronhoscopie - - - •Ocluzia Căi aeriene fără
bronhiei modificări
principale patologice.
drepte de un
dop mucos.
•Nu există
leziuni
endobronșice
subiacente și
nici corpi
străini.

Medicația se scrie in paralel

Medicaţie Generală:
Caz I Caz II Caz III Caz IV
Fenobarbital x
Depakine x x x
Leviteracetam x x x
Corticosteroizi x
Aciclovir x
Cytotec x
Manitol x
Acetazolamidă x
Oxigenoterapie nazală cu x
debit mare
Amoxicilină x
Corticosteroizi inhalatori x
Furosemid x
Dexametazonă x
Topiramat x
Locala

- - - +

La dg – le formulați concret și precizați numele afecțiunii

Diagnostice de îngrijire comune Cazul Cazul Cazul Cazul

1 2 3 4
Alterarea activității cerebrale datorită descărcărilor electrice bruște, excesive și x x x
dezorganizate ale sistemului nervos manifestată prin aceese de contracții musculare
tonico-clonice.
 Mănăilă Neli-Georgiana
AMG An IV
Grupa 9

Cazul Cazul Cazul Cazul

Diagnostice de îngrijire specifice
1 2 3 4
Durerea. x
Alterarea funcției respiratorii datorită creșterii frecvenței respirațiilor manifestată x x x
prin dificultate în respirație.
Alterarea funcției circulatorii datorită afecțiunii manifestată prin scăderea presiunii x
parțiale a oxigenului în sânge.
Alterarea temperaturii corporale datorită activității anormale a creierului x x
manifestată prin creșterea temperaturii.

Cazul Cazul Cazul Cazul

Diagnostice de risc comune
1 2 3 4
Risc de apariție a complicațiilor. x x x x
Risc de deces. x x x x

Cazul Cazul Cazul Cazul

Diagnostice de risc specifice
1 2 3 4
Risc de cădere. x x x
Risc de apariție a episoadelor infecțioase respiratorii. x

Cazul Cazul Cazul Cazul

Intervenții proprii comune
1 2 3 4
Monitorizarea funcțiilor vitale. x x x x
Observarea culorii tegumentelor și mucoaselor. x x x x
Asigurarea unei ambianțe liniștite. x x x x

Cazul Cazul Cazul Cazul

Intervenții proprii specifice
1 2 3 4
Evaluarea durerii și a caracteristicilor acesteia. x
Așezarea pacientului într-o poziție comodă. x
Împiedicarea autotraumatizării. x x x
Menținerea permeabilității căilor respiratorii. x x x
Introducerea unui depărtător între arcadele dentare. x x x

Cazul Cazul Cazul Cazul

Intervenții delegate comune
1 2 3 4
Pregătirea pacientului pentru EEG. x x x
Adiministrarea tratamentului antiepileptic. x x x
 Mănăilă Neli-Georgiana
AMG An IV
Grupa 9
Cazul Cazul Cazul Cazul
Intervenții delegate specifice
1 2 3 4
Administrarea de oxigen. x
Drenaj postural. x x
Examen radiologic. x x
RMN cerebral. x x

Cazul Cazul Cazul Cazul

Recomandări la externare comune
1 2 3 4
Să respecte cu strictețe tratamentul terapeutic. x x x x
Să aibă un stil de viață sănătos. x x x x

Cazul Cazul Cazul Cazul

Recomandări la externare specifice
1 2 3 4
Intervenție chirurgicală. x
Să adopte o poziție care să favorizeze respirația. x x
Să evite traumatismele la nivel cerebral. x x x