NURSING ÎN GINECOLOGIE

SUPORT DE CURS

NOŢIUNI DE ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA

APARATULUI GENITAL FEMININ

Aparatul genital se compune din organe genitale externe, organe genitale interne şi glandele anexe.
Organele genitale externe cuprind: muntele lui Venus, labiile mari şi mici, organe erectile (bulbi
vestibulari, clitoris şi corpusculii tactili speciali ai labiilor mici).
Organele genitale interne sunt reprezentate de: vagin, tuba (trompă) uterină, ovarul.
Vaginul este un conduct musculo-membranos lung de 9 cm, turtit antero-posterior care se continuă
în sus cu uterul iar în jos se deschide în spaţiul dintre cele două labii mari (vestibulul vaginal) prin orificiul
vaginal.
Peretele anterior al vaginului vine în raport cu vezica urinară, iar peretele posterior, cu rectul şi
excavaţia recto-uterină.
Superior se însera pe porţiunea vaginală a colului uterin formând fundul de sac vaginal căruia i se
descriu patru porţiuni: una anterioară, două laterale şi o porţiune posterioară.
Peretele vaginului este alcătuit din: tunică exterioară, (conjunctivă), tunica medie (musculară) şi
tunica internă (mucoasa), perete care prezintă modificări morfologice şi histochimice în raport cu
cantitatea de hormoni ovarieni, ceea ce permite o apreciere a funcţiei ovarului. PH-ul vaginal variază între
4-4,8 (acid) în faza luteinică ajungând la 8 în timpul menstrei. Î n vagin există o floră microbiană saprofită
constituită în marte parte din bacilii Döderlein. Această floră se schimbă în fiecare etapă a vieţii femeii
(pubertate, sarcină, menopauză, contracepţie).
Uterul este un organ musculo-cavitar nepereche, situat în pelvis deasupra vaginului, între vezica
urinară anterior, şi rect posterior. Are rolul să primească ovulul fecundat, să-l protejeze în timpul
dezvoltării şi să-l elimine la exterior după 270-280 zile.
Uterul are aproximativ formă de pară, cu extremitatea superioară mai mare (corpul uterin) din care
pleacă trompele uterine şi cea inferioară strâmtă (colul uterin). Între corp şi col se găseşte o porţiune
numită istm care în ultimele trei luni de sarcină formează segmentul inferior.
Uterul este format din trei tunici: seroasă la exterior, tunica musculară sau miometrul şi mucoasa la
interior.
Mucoasa uterină (endometrul) este supusă unor modificări ciclice coordonate hormonal, se elimină
lunar împreună cu o cantitate mică de sânge, reprezentând menstruația.
Trompele uterine (salpinge) - sunt două conducte în formă de trompetă, câte una de fiecare parte a
uterului, făcând legătura între uter şi ovar. Conduc ovulul captat din cavitatea abdominală până la locul de
întâlnire cu spermatozoidul (treimea externă) şi, după aceea, oul sau zigotul - către cavitatea uterină unde
se nidează.
În unele cazuri oul nu poate migra până în cavitatea uterină (malformaţii de trompe, procese
inflamatorii) şi se dezvoltă în afara acesteia, reprezentând sarcină ectopică. Procesele inflamatorii pot
determina înfundarea trompelor urmată de - sterilitate.
Ovarele - sunt glande perechi cu dublă funcţie, excretorie (gametogenă) de producere a celulelor
sexuale feminine şi secretorie sau endocrină de producere a hormonilor. Sub influenţa hormonilor apar
caracterele sexuale principale şi secundare specifice sexului feminin. Pe suprafaţa ovarelor există mici
vezicule (foliculii ovarieni de Graaf) în număr de aproximativ 400 000 din care se maturează numai 300-
400, restul degenerând. La nivelul foliculului are loc maturarea celulelor sexuale, după care ovulul este
expulzat împreună cu o cantitate de lichid în cavitatea abdominală. La locul ruperii foliculului se dezvoltă
corpul galben, care secretă progesteron. Dacă se produce fecundarea, corpul galben creşte, acţionează
până în luna a 5-a - a 6-a de sarcină, iar în absenţa fecundării involuează.
Glandele anexe ale aparatului genital feminin sunt:

1
 A) glandele lui Bartholin situate de o parte şi de alta a orificiului vaginal, glandele lui Skene situate
în apropierea uretrei, glandele vestibulare.
B) glandele mamare sunt două organe pereche cu rol esenţial în hrănirea nou-născutului. Încep să
se dezvolte mai vizibil în timpul pubertăţii şi foarte mult în timpul sarcinii şi alăptării. Au formă
emisferică. În mijlocul feţei convexe se observă o zonă circulară de culoare roz-brună, cu diametrul de
aproximativ 3 cm care poartă numele de areolă mamară. În mijlocul areolei se găseşte mamelonul, o
proeminenţă cilindrică prevăzută cu pori galactofori. La unele femei, mamelonul nu este dezvoltat
(mamelon ombilicat) aspect care trebuie avut în vedere pentru asigurarea alimentaţiei la sân.
Ca structură, este o glandă tubuloacinoasă, alcătuită din lobi, lobuli şi acini glandulari care sunt
elementele secretoare. Secreţia are loc în timpul alăptării sub influenţa prolactinei, dar şi pe cale
neuroreflexă, prin excitaţiile produse la nivelul mamelonului prin actul sugerii.
Menstruaţia
Sub influenţa secreţiilor hormonale ovariene, secreţie estrogenică în prima jumătate a ciclului şi
estrogeno-progesteronică în a doua jumătate, apar modificări la nivelul uterului, în general şi a mucoasei
uterine, în special, principala manifestare fiind menstruaţia.
Menstruaţia este pierderea de sânge prin căile genitale care se produce, de regulă, la interval de 28
zile, Apare la 11-14 ani şi încetează la menopauză (40-50 ani). Durează, în medie, 4-5 zile.
În cazul fecundaţiei şi, respectiv, a sarcinii menstruaţia încetează, apărând amenoreea, care se
prelungeşte pe o perioadă variabilă şi în timpul lactaţiei.
În lipsa fecundaţiei, mucoasa uterină pregătită pentru nidaţie degenerează odată cu regresiunea
corpului galben, cu scăderea foliculinei şi a progesteronului. Printr-un mecanism neuroendocrin se
produce vasoconstricţie cu numeroase infarcte urmate de descuamare, deschiderea vaselor şi sângerare.
Stratul superficial al endometrului se distruge şi se elimină, rămâne stratul bazal care, sub influenţa
secreţiei de foliculină, începe un nou ciclu menstrual.

EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE A FEMEII

Sănătatea femeii are importanţă deosebită pentru îndeplinirea rolului său social. Educaţia pentru
sănătate începe de la vârste foarte tinere şi trebuie adaptată fiecărei etape fiziologice din viaţa femeii.
Cunoştinţele mamei se răsfrâng în viaţa de mai târziu a fetiţei.
În prima copilărie şi la vârsta preşcolară îmbolnăvirea este posibilă prin pătrunderea germenilor
direct în căile genitale în timpul jocului, în locuri murdare şi praf, dacă fetiţa nu este apărată prin lenjerie
curată, frecvent schimbată. Jocul, viaţa în aer liber, mişcările, alimentaţia şi somnul au importanţă în
dezvoltarea generală a organismului, trebuind dirijate cu grijă şi supravegheate. Aceste îngrijiri revin
mamei, care are datoria de a ajuta fetiţa să-şi formeze deprinderi şi comportamente pentru perioada
următoare, când aceasta va fi capabilă să respecte singură măsurile de igienă.
Perioada prepubertară este caracterizată de dezvoltarea, extrem de rapidă, fizică şi psihică, când
pot apărea primele preocupări sexuale.
Alimentaţia bogată în vitamine, cu toate principiile de bază (glucide, protide, lipide), fortificarea
organismului prin exerciţii scutesc fetiţa de îmbolnăviri grave cu repercusiuni asupra întregii sale vieţi.
Câştigarea încrederii, comunicarea directă cu mama, orientarea către preocupări intelectuale vor
scuti fetiţa de pervertirile sexuale, de alterarea simţului moral.
Pubertatea este o perioadă critică. Sub influenţa hormonilor, dezvoltarea organismului este aproape
terminată. Apare prima menstruaţie, se dezvoltă caracterele sexuale secundare. Pentru aceste transformări,
fetiţa trebuie pregătită din timp. Va fi informată asupra eventualei stări de disconfort care poate însoţi
primele cicluri şi va fi ajutată s-o combată. Va fi educată să păstreze o igienă riguroasă în timpul
menstruaţiei, prin: baie zilnică, schimbarea tampoanelor, evitarea oboselii.
Odihnă, căldura locală, aspirina au un efect calmant asupra durerilor menstruale.

2
 Când aceste dureri sunt mari şi obligă fetiţa să-şi întrerupă activitatea, este consultat medicul.
Fetiţa trebuie informată asupra factorilor care accentuează starea de disconfort: stresul, oboseala. Uneori,
în timpul menstruaţiei apar: tendinţa la oboseală, lipsa de energie, se reţine apă în organism, eliminarea
producându-se în primele zile ale menstruaţiei.
Perioada de activitate genitală se întinde până la încetarea progresivă a funcţiei aparatului
genital, marcată de menopauză. În această perioadă, tânăra femeie îşi întemeiază o familie, poate avea una
sau mai multe sarcini, viaţa sexuală nefiind lipsită de riscuri, având în vedere posibilitatea transmiterii
unor boli.
Femeia trebuie să păstreze în continuare o igienă riguroasă, să fie informată cu privire la riscul
actului sexual neprotejat, al transmiterii bolilor pe această cale şi, mai ales, implicaţiile pe care aceste boli
le au asupra sănătăţii, în general şi asupra aparatului genital, în special. Afecţiunile inflamatorii pot fi
cauza sterilităţii sau a sarcinii ectopice.
Contracepţia şi planificarea familială trebuie să fie cunoscute de către femei, astfel încât să evite
sarcinile nedorite şi, mai ales, întreruperea cursului prin avort la cerere sau empiric.
Femeile să fie informate că, şi în situaţia în care întreruperea se face într-o unitate spitalicească, în
cabinet de specialitate de către o persoană autorizată, intervenţia nu este lipsită de riscuri, inflamaţiile şi
sângerările nefiind rare.
Când femeia se hotărăşte să devină mamă, ea trebuie să consulte un specialist şi acest lucru este
foarte important când în familie există probleme de ordin genetic sau alte boli cu transmitere ereditară.
Sarcina reprezintă o etapă deosebită în viaţa femeii, care va avea un rol în plus, acela de mamă,
pentru care trebuie să fie pregătită să şi-l asume.
Trebuie ştiut faptul că sarcină înainte de vârsta de 18 ani sau după 35 de ani, la femei care suferă
de o boală pe care sarcina o poate agrava, ori la femei care au născut patru copii, creşte riscurile din punct
de vedere al sănătăţii.
În multe ţări din lume şi în ţara noastră continuă să moară un număr mare de femei datorită
avortului efectuat empiric. Decesele pot fi evitate prin utilizarea corectă a metodelor de contracepţie
printr-o educaţie corespunzătoare. Tuturor fetelor tinere trebuie să li se acorde timpul necesar să devină
femei înainte de a deveni mame.
Din motive legate de sănătate, nici o fată nu ar trebui să aibă o sarcină înaintea vârstei de 18 ani.
Copiii născuţi de femei mai înainte de 18 ani au mai multe şanse să se nască prematur şi să aibă greutate
mică la naştere, iar naşterea poate fi mai dificilă.
După vârsta de 35 de ani, riscurile pentru sănătatea femeii legate de sarcină şi naştere încep din
nou să crească. Multiparitatea prezintă o serie de probleme, uterul fiind obosit, tonusul este scăzut,
prezentaţiile transverse sunt mai frecvente, de asemenea - accidentele hemoragice. Creşte riscul naşterii
unor copii malformaţi sau cu greutate mai mică.
Intervalul dintre două sarcini trebuie să fie cuprins între doi şi patru ani, timp necesar pentru ca
organismul matern să se refacă fizic şi psihic, să-şi refacă forţa şi energia.
Riscurile la naştere pot fi considerabil reduse prin controale repetate pe tot parcursul sarcinii,
efectuate de către medicul generalist, medicul de Obstetrică-ginecologie şi de asistentul medical.
În timpul sarcinii, femeia trebuie să fie informată asupra modificărilor organismului, a limitei
creşterii în greutate care nu trebuie să depăşească 12 kg.
Dacă în perioada copilăriei femeia nu a fost bolnavă, scade riscul de a avea probleme în cursul
sarcinii şi al naşterii.
Toate femeile care doresc o sarcină trebuie să ştie că fumatul, alcoolul şi drogurile exercită
influenţe grave asupra produsului de concepţie.
Perioada de menopauză este o nouă etapă critică în viaţa femeii dominată de încetarea progresivă a
funcţiei aparatului genital, însoţită de o serie de tulburări cum sunt: anomaliile menstruale, tulburările
vasomotorii, sub forma valurilor de căldură (bufeuri), osteoporoză, ateroscleroză, modificări la nivelul
tractului genito-urinar. Femeia mai acuză: insomnie, iritabilitate, cefalee, instabilitate afectivă, depresie.

3
 Probleme deosebite pune menopauza patologică sau cea determinată de intervenţiile chirurgicale
mutilante, care întrerup brutal activitatea hormonală.
Asistenta medicală poate fi un ajutor preţios pentru femeia preocupată de transformările care se
produc în organismul ei, ca sursă de informaţii, sfătuitor şi sprijin emoţional, în aplicarea tratamentului de
substituţie.
Consultarea medicului în anumite situaţii este necesară, controlul de specialitate de asemenea,
pentru a preveni unele afecţiuni favorizate de încetarea funcţiei de protecţie a hormonilor. Pot apărea şi
probleme ale cuplului din cauza scăderii libidoului. În prezent, există o preocupare deosebită pentru
tratarea menopauzei, constatându-se o creştere a speranţei de viaţă, a limitei vârstei active.
Autoexaminarea sânului trebuie să stea în atenţia oricărei femei şi orice modificare trebuie
raportată medicului. Femeia va fi instruită cum să examineze sânul sistematic, contribuind, în acest fel, la
depistarea precoce a tumorilor de sân.
Fiecare femeie trebuie să cunoască câteva noţiuni deosebit de importante:
• boala apare, cu precădere între 40 şi 60 de ani, dar practic poate surveni ia orice vârstă;
• cu cât tumora este depistată mai devreme, cu atât şansele de vindecare sunt mai mari;
• autopalparea sistematică poate depista boala în faze incipiente, încât vindecarea să poată fi
posibilă;
• amânarea prezentării la medic scade şansele vindecării.
De asemenea, este necesar să fie cunoscute semnele de alarmă:
• prezenţa unei tumori la nivelul sânului, de obicei nedureroasă;
• apariţia unei secreţii prin mamelon, mai ales dacă este sanguinolentă şi într-o singură parte;
• modificarea conturului sânului, retracţia pielii sau a mamelonului, aspect de „coajă de portocală‖
• prezenţa unui nodul în axilă.
Aceste semne nu sunt evidente de la început, de aceea trebuie căutate atent și sistematic, periodic
după o anumită tehnică.
Intervalul optim dintre două examinări este de o lună, în special după ciclu.
Asistenta medicală trebuie să instruiască femeia cum se face autoexaminarea:
• femeia se aşază în picioare în faţa oglinzi, şi începe prin vizualizarea din faţa a sânilor şi din
profil;
• se poate observa la primul examen o uşoară asimetrie sau diferenţă de dimensiune, fără nici o
semnificaţie patologică;
• se observă dacă nu există o bombare sau o refracţie a pielii. Se exercită o uşoară presiune în
jurul mamelonului (manevră asemănătoare mulgerii), pentru a provoca o eventuală secreţie neobservată;
• se face palparea propriu-zisă, totdeauna cu mâna opusă sânului examinat;
• o modalitate simplă şi eficientă de autopalpare se realizează astfel:
I. se delimitează aria de examinat între o linie care trece la nivelul claviculei şi alta situată
submamar, iar lateral de la stern până în mijlocul axilei (Fig. 49 a);

Fig. 49
A) Delimitarea ariei b) Examinarea c) Palparea prin mişcări circulare
Prin mişcări verticale

ÎI. Examinarea se începe din axilă, coborând şi urcând pe direcţie verticală pe toată aria delimitată (Fig. 49
b);
4
III. Palparea se face cu toată suprafaţa celor patru degete (nu cu vârful), realizând mici cercuri pe fiecare
porţiune atinsă (Fig. 49 c);
IV. se face întâi palparea superficială, exercitând o presiune uşoră în vedera depistării unor formaţiuni
aflate în vecinătatea pielii, apoi o palpare profundă, cu o presiune mai fermă (până la limita durerii), care
permite detectarea unor noduli aflaţi în profunzime

Fig. 50. Împărţirea sânului asemănător cadranului unui ceasornic

• examinarea se mai poate face asemănând sânul cu cadranul unui ceasornic împărţit în 12 zone,
corespunzătoare fiecărei ore. Femeia se aşază pe spate (Fig. 50), pune sub umărul din partea examinată un
prosop sau o pernă, introduce mâna de aceeaşi parte sub cap, realizând o distribuţie uniformă a sânului pe
piept. Palparea începe cu poziţia orei 12, prin mişcări circulare în sensul acelor de ceasornic, iar la sfârşit
se strânge uşor mamelonul între degetul mare şi arătător, pentru a observa o eventuală secreţie;
• după ce întregul sân a fost palpat cu atenţie, se examinează axila şi apoi se trece la sânul opus în aceeaşi
ordine.
Metoda autopalpării reprezintă în prezent, singura modalitate prin care tumorile maligne pot fi descoperite
timpuriu, când tratamentul este eficace şi uneori nemutilant.
Prezentarea la medic este obligatorie pentru examinări suplimentare (mamografie, biopsie etc), pentru
stabilirea diagnosticului şi posibila mamectomie, terapie cu raze, chimioterapie şi terapie hormonală.

ÎNGRIJIREA PACIENTELOR CU AFECŢIUNI GINECOLOGICE

Îngrijirea pacientei reprezintă o etapă importantă în îngrijirile medicale ce i se acordă şi necesită

câştigarea încrederii, respectarea intimităţii.

CULEGEREA DE DATE

Culegerea de date (date subiective/obiective) prin diverse metode: interviu, observaţie, cercetarea
documentelor medicale (foaia de observaţie clinică, bilete de ieşire din spital şi buletine de analiză,
scrisori şi trimiteri medicale, reţete, carnet de sănătate), discuţii cu membrii echipei de îngrijire şi
aparţinătorii, participarea la examenul clinic general şi ginecologic, măsurarea temperaturii, pulsului,
respiraţiei, tensiunii arteriale.

ANALIZA ŞI SISTEMATIZAREA DATELOR SEMNIFICATIVE

Se consemnează:
- Vârsta - are importanţă deosebită, incidenţa unor afecţiuni fiind în legătură cu perioada de activitate
genitală;
- Ocupaţia favorizează apariţia unor îmbolnăviri;
- Motivele internării sau solicitării examenului: durere, pierderi de sânge prin vagin, alte simptome
asociate (febră cu frison, vărsături).
- Antecedente heredo-colaterale. Informează asupra stării sănătăţii persoanelor cu care pacienta
convieţuieşte (mediul bacilar, sifilis, tulburări endocrine)
- Antecedente personale fiziologice
5
 - Data primei menstruaţii (menarha), caracterele ciclului menstrual în perioada pubertăţii şi după
pubertate, înainte şi după căsătorie (după începerea vieţii sexuale). Se notează: ritmul, durată, cantitatea,
manifestări însoţitoare pre- şi postmenstruale (dureri, cefalee, vărsături).
- Antecedente obstetricale: număr de sarcini, număr de naşteri, evoluţia sarcinilor şi desfăşurarea
naşterilor; avorturi spontane (cauză), provocate, naşteri premature sau cu feţi morţi, eventuale sechele
(ruptură de perineu). Antecedente ginecologice: vulvovaginite, hemoragii în perioada pubertară, eventual
operaţii pe aparatul genital, tratamente efectuate
- Antecedente medicale sau chirurgicale: boli infecto-contagioase, dermato-venerice, intervenţii
chirurgicale, afecţiuni neuroendocrine cu răsunet asupra întregului organism şi sferei genitale.
- Condiţii de viaţă şi muncă. Se obţin date în legătură cu factorii de mediu extern care exercită influenţa
asupra organismului femeii.
- Istoricul consemnează simptomele funcţionale de boală: data şi circumstanţele de apariţie, intensitatea,
durată, simptome însoţitoare, tratament urmat.
Examenul clinic general
Se observă:
- Culoarea tegumentelor: paloare în anemii, galben ca paiul (posibil cancer)
- Aspectul general: conformaţie, repartizarea ţesutului adipos, eventuale localizări caracteristice,
înălţimea, repartizarea pilozităţii.
Examenul abdomenului
- La inspecţie se poate evidenţia o creştere anormală de volum datorită unor tumori; vergeturi vechi,
prezenta circulaţiei colaterale, leziuni de grataj.
- La palpare, făcută cu blândeţe, cu mâna încălzită, se poate evidenţia existenţa unei tumori, mobilitatea
acesteia, volumul, consistenţa.
- La percuţie medicul apreciază forma şi dimensiunea tumorii prin delimitarea ariei matităţii.
Examenul genital
- Se goleşte vezica urinară şi rectul, se aşază pacienta într-o poziţie comodă care să asigure relaxarea
(poziţie ginecologică).
Inspecţia vulvei. Se observă conformaţia labiilor, anomalii, inflamaţii (bartholinite), rupturi de perineu.
Pacienta este rugată să tuşească, să se screamă pentru a evidenţia modificări la nivelul peretelui vagi nai.
Mai pot fi depistate vegetaţii, herpesul genital.
Examenul cu valvele. Permite observarea cavităţii vaginale, a colului uterin, prelevarea de secreţii vagi
naie sau din canalul cervical. Nu se face la virgine, în vaginism, în operaţii cu şuturi recente ale perineului,
existând pericolul dehiscenţei plăgii.
Tactul vaginal. Combinat cu palparea abdominală, efectuat în poziţie ginecologică, oferă informaţii despre
vagin, col, corp uterin şi anexe. Poate fi însoţit de anumite reacţii din partea femeii determinate, în
principal, de durere.
Tactul rectal. Este rezervat virginelor, poate evidenţia o tumoră genitală sau extra-genitală, colecţii în
fundul de sac posterior.
Examenul sânului
Cancerul mamar reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, astfel încât cu ocazia oricărui consult
nu trebuie omisă examinarea sânului, iar femeia trebuie instruită să se autoexamineze. La inspecţie se
observă: asimetria sânilor prin mărirea anormală a unuia din cauza unui proces tumoral, proces inflamator
sau micşorarea sânului din cauza unui proces de retracţie. Sunt evidenţiate modificări de contur, refracţia
mamelonului, modificării tegumentare (eritem, edem).
La palpare, practicată cu feţele palmare ale degetelor aflate în extensie şi alăturate, prin mişcări circulare,
succesive se pun în evidenţă noduli. Pot apărea secreţii mamelonare determinate de o tumoră hipofizară
(prolactinom), scurgeri serosanguinolente în cancer.

INDEPENDENŢA/DEPENDENŢA

6
  Manifestări de independenţă: stare de conştienţă prezentă, R, P, TA, T0 în limite normale,
mobilitate păstrată, alimentaţie şi hidratare corespunzătoare, somn şi odihnă suficiente, confort asigurat,
absenţa durerii, eliminări urinare şi intestinale normale, lipsa scurgerilor vaginale, comunicare eficientă la
nivel motor şi afectiv, sentiment de utilitate.
 Probleme de dependenţă: durere (supraacută, acută, subacută, cronică), mobilitate limitată,
inapetenţă, postură inadecvată, circulaţie inadecvată, hipertermie sau hipotermie, vulnerabilitate crescută
faţă de infecţii, rănire.
 Surse de dificultate: anxietate, stress, lipsă de cunoştinţe, proces infecţios.
 Diagnostic de îngrijire (nursing) = PEŞ (problema + sursa de dificultate + manifestarea de
dependenţă).

Manifestări de dependenţă (semne şi simptome)

 Durerea
o Apare în afecţiuni ginecologice inflamatorii, în sarcina patologică, dismenoree, dispareunie;
o Este localizată în hipogastru şi fosele iliace, iradiază către vulva şi vagin, alteori către lombe,
intensitatea fiind proporţională cu leziunile găsite;
o Poate fi:
 Supraacuta, de intensitate mare în sarcină ectopică ruptă, perforaţia
piosalpinxului, torsiunea unei tumori, criza intermenstruala;
 Acută în inflamaţii genitale, iminenta de avort, fibrom uterin;
 Subacuta în unele tumori;
 Cronica în inflamaţiile cronice, tulburări de statică uterină;
 Periodica manifestata premenstrual sau menstrual.

 Hemoragia are diverse cauze: endocrine, dismetabolice, după tratamente hormonale, boli de sânge,
boli ale organelor genitale interne, în care interesează:
o aspectul sângelui diferă în funcţie de cauză: roşu deschis în avort, fibrom; roşu închis negricios
în sarcină extrauterină, roşu spălăcit fetid în cancer;
o ritmul: hemoragia este discontinua în cancer, fibrom, sarcină extrauterină, inflamaţii, tumori de
ovar, în hemoragiile intermenstruale, premenstruale sau postmenstruale;
o este însoţită de durere cu caracter colicativ în sarcină extrauterină, polipi sau avort în curs de
efectuare; paroxistica cu leşin în sarcină ectopică; permanentă în inflamaţiile cronice.
 Leucoreea este o scurgere vaginală albicioasa sau gălbuie, cantitatea poate creşte înainte şi
postmenstrual
o În cantitate redusă este fiziologică, creşterea poate fi rezultatul unor afecţiuni vulvovaginale,
ale uterului, trompelor sau după intervenţiile chirurgicale;
o Aspectul:
 în trichomoniaza este este spumoasă, aerata, cu miros de varză murată, însoţită de
prurit;
 în gonoree este galben verzuie abundentă, cremoasa, verzuie, însoţită de prurit;
 în candidoza este grunjoasa, de consistenţă şi culoarea iaurtului;
 în cancerul genital este rozată, fetida, cu aspect de ―spălătura de carne‖;
 în vaginita diabetică este abundentă, cu depozite albe şi prurit intens;
 în vaginita şenilă este moderată, subţire, uneori mucopurulentă, fetida, asociata cu
prurit şi mici cheaguri;
 în cervico-vaginite este nespecifica, moderată, fără prurit;
 albă lăptoasă, în leucoreea femeilor tinere;
 hidroree - scurgere cronică a unui lichid apos dintr-o mucoasă inflamată; secreţie
vaginală abundentă: 200-400 ml;

7
 Tulburări sexuale întâlnite în: vaginism, dispareunie, frigiditate.
- Dispareunia - durere permanenta sau intermitenta în timpul actului sexual;
- Vaginism - dificultatea permanentă/recurentă de penetrare vaginală de orice fel: deget, dispozitiv
medical sau penis, în context de act sexual dorit şi liber consimţit, nu în condiţii de abuz. Apare o
contracţie involuntară a musculaturii pelviene asociată unor importante simptome emoţionale:
comportament evitant, fobie, teamă, spaimă;
- Frigiditate: lipsa dorinței sexuale la femei, sau, în termeni medicali, lipsa libidoului.
 Tulburările ciclului menstrual:
- Tulburări în exces:
- Menoragia - hipermenoreea - hemoragie menstruală prelungită, cu flux foarte abundent.
- Polimenoreea - intervale scurte între menstre.
- Metroragia - hemoragii neregulate, aciclice, survenite între două menstre succesive.
- Menometroragia - sângerare uterină total neregulata ca frecvenţă şi durata şi excesiva cantitativ;
- Tulburări în minus:
- Hipomenoreea - tulburare ce consta în reducerea cantităţii de sânge.
- Oligomenoreea - intervale lungi între menstre.
- Amenoreea - lipsa completă a menstrelor;
- Sindromul premenstrual - manifestări somatice şi psihice care apar cu regularitate pe parcursul fazei
luteale a ciclurilor menstruale (cu 10-14 zile înainte de instalarea menstruaţiei);
- Sindromul intermenstrual - durere ciclică intermenstruala contemporană cu ovulaţia împreună cu alte
simptome posibile, neobligatorii (jena, balonare, sângerare vaginală);
- Dismenoree - apariţia durerilor în timpul menstrei.
 semne funcţionale asociate: prurit, usturimi, arsuri, jena, alergia la lenjerie sau tampoane locale,
pruritul senil antrenează leziuni de grataj, algii pelviene, usturimi la sfârşitul micţiunii, vertij;

PROBLEMELE DE DEPENDENȚĂ (şi surse de dificultate) ALE

PACIENTEI
o alterarea confortului în legătură cu durerea, scurgerile vaginale — teama de operaţie mutilantă, de
sterilitate, de evoluţia gravă sau de reacţia soţului, de tehnicile invazive;
o deficit de cunoştinţe în legătură cu: ovulaţia şi funcţia sexuală, transmiterea bolilor sexuale,
simptomele cancerului;
o deficit de autoîngrijire în legătură cu igiena perineală, cu vindecarea;
o perturbarea conceptului de sine în legătură cu schimbarea schemei corporale, cu transmiterea
bolilor sexuale;
o disfuncţie sexuală în legătură cu schimbarea schemei corporale;
o alterarea nutriţiei (mai puţin decât nevoile organismului);
o alterarea eliminărilor intestinale: constipaţie;
o alterarea eliminărilor urinare: polakiurie, incontinenţă, teama de operaţie mutilantă, de sterilitate,
de evoluţia post operatorie gravă, de reacţia partenerului;
o deficit de autoîngrijire perineala;
o alterarea stării de nutriţie (în deficit);
o lezarea integrităţii tegumentelor în legătură cu pruritul, gratajul, scurgerile vaginale.

8
 OBIECTIVELE DE ÎNGRIJIRE
Pacienta să:
o nu prezinte durere;
o se poată odihni;
o îşi exprime temerile sau mâhnirea;
o vorbească deschis despre operaţie şi limitările impuse;
o cunoască simptomele cancerului;
o cunoască bolile cu transmitere sexuală şi simptomele acestora;
o cunoască mecanismele ovulaţiei şi manifestările însoţitoare;
o îşi menţină curata regiunea perineală;
o aibă o stare de nutriţie adecvată;
o discute despre noua ei imagine corporală;
o îşi accepte modificările funcţiei sexuale;

INTERVENŢII

Intervenţii proprii (autonome): comunicare, hidratare şi alimentare, igienă, mobilizare,

supravegherea eliminărilor, educaţie.
Intervenţii delegate: pregătirea pentru investigaţii şi analize, pregătirea pentru mici intervenţii
ginecologice, pregătirea preoperatorie şi îngrijiri postoperatorii, administrarea tratamentului general şi
local.
Asistenta medicală:
 Asigură liniştea şi confortul prin:
o calmarea durerii cu medicamentele recomandate de medic, în funcţie de cauză şi intensitate;
o instruirea pacientei asupra mecanismului durerii, a caracterului, a necesităţii anunţării în cazul
în care se accentuează;
 Încurajează pacienta şi o informează cu privire la:
o Modificările ce pot avea loc în organismul său şi combaterea acestora;
o Manifestări legate de ovulaţie, stare de disconfort;
o Modalităţi de prevenire a infecţiilor secundare în contaminarea cu germeni din regiunea anală.
 Instruieşte pacientă cu privire la semnele şi simptomele cancerului, cu tehnica autoexaminării
sânului;
 Explică modul de transmitere pe cale sexuală a unor boli; implicaţia acestora asupra stării de
sănătate prezente şi viitoare;
 Informează pacientă cu privire la principalele manifestări ale bolilor transmise sexual, importanţa
consultării medicului, protecţia partenerului, tratarea ei şi a partenerului;
 Instruieşte pacienta asupra metodelor de contracepţie în afecţiunile care influenţează sarcina sau
care sunt influenţate de sarcină, cât şi a mijloacelor de protecţie sexuală;
 Explică importanţa alimentaţiei pentru organism, a necesităţii unui anumit regim; supraveghează şi
notează cantitatea de lichide şi alimente ingerate, asigură necesarul zilnic pentru menţinerea greutăţii în
limite normale;
 Îşi rezervă un timp îndelungat pentru discuţii cu pacientă, dându-i posibilitatea;
 Să vorbească despre imaginea sa corporală, despre posibilitatea reluării activităţii, de reintegrare;
 Încurajează pacientă cu privire la evoluţia bolii, o ajută să accepte anumite limite;
 Combate temerile privind satisfacţia sexuală, pierderea feminităţii după anumite intervenţii;
 Încurajează pacientă cu colpectomie, ajutând-o să accepte limitele impuse de boală;
 Încurajează relaţiile cu familia, ajută membrii familiei să înţeleagă pacientă, s-o sprijine;

9
  Combate teama legată de investigaţii, obţine colaborarea, însoţeşte pacientă la explorări,
administrează sedative când este nevoie;
 Observă sângerarea (cantitate, aspect, ritm, legătura cu alte manifestări);
 Supraveghează vindecarea unor leziuni;
 Combate cauzele care determină tulburări ale eliminărilor urinare.
Intervenţii specifice
- Examene de laborator: examenul secreţiei cervicovaginale (bacteriologic şi parazitologic, determinarea
PH-ului vaginal, examenul citohormonal, studiul glerei, examenul citotumoral Babes-Papanicolau, dozări
hormonale în sânge şi urină.
- Examene endoscopice: histeroscopia, colposcopia, celioscopia.
- Examene imagistice: ecografia, histerosalpingografia, rezonanţa magnetică nucleară (RMN), tomografia
computerizată (TC), mamografia, galactografia, xerografia, termografia.
- Puncţia vaginală - culdopuncţia;
- Curba termică bazală.
- Histerometria.
- Biopsia;
- Chiuretajul uterin;
- Spălătura vaginală;
- Tamponamentul vaginal;
- Pregătirea preoperatorie;
- pregătirea generală, susţinerea psihică în intervenţiile mutilante, bilanţul stării de sănătate şi
investigaţii obligatorii;
- pregătirea specială: aseptizarea cavităţii vaginale (spălare, meșare), examenul secreţiei vaginale,
pregătirea câmpului operator, îndepărtarea pilozităţii, montarea sondei);
- pregătirea în urgenţe;
- Îngrijirea postoperatorie;
- Transportul la salon, poziţia în pat;
- Supravegherea postanestezică;
- Supravegherea postoperatorie: supravegherea faciesului, supravegherea funcţiilor vitale, a diurezei, stări
abdominale, reluării tranzitului intestinal, combaterea durerii, supravegherea pansamentului, reluarea
alimentaţiei, mobilizarea, prevenirea complicaţiilor postoperatorii, educarea pacientei în vederea
externării.

INVESTIGAŢII ŞI INTERVENŢII SPECIFICE

HISTEROMETRIA

Histerometria măsoară cavitatea uterină şi precizează direcţia acesteia. Măsurare a profunzimii

cavităţii uterine. O histerometrie este indicată în cursul oricărei boli care modifică
dimensiunile uterului (fibrom uterin sau cancer uterin) şi înaintea unor intervenţii intrauterine, ca fixarea
unui sterilet. Ea se efectuează cu ajutorul unei tije gradate - histerometrul, din metal sau din material
plastic, introdusă prin colul uterin până în fundul uterului.
Nu se face în sarcină.

PUNCŢIA FUNDULUI DE SAC DOUGLAS (CULDOCENTEZA)

Culdocenteza:
- este o variantă a puncţiei intraperitoneale, prin care se realizează o legătură între cavitatea peritoneală şi mediul
exterior prin intermediul unui ac de puncţie.

10
 - reprezintă un gest medical prin care se pătrunde cu un ac pe cale transvaginală (la femeie),
respectiv transrectală (la bărbat) la nivelul fundului de sac Douglas.

Scopuri:
• explorator:
- confirmarea prezenţei unei colecţii patologice- stabilirea naturii colecţiei (puroi, sânge, ascita);
- este indicată pentru precizarea diagnosticului în sarcină extrauterină, piosalpinx, hidrosalpinx.
• terapeutic : evacuarea colecţiei de lichid- introducerea de substanţe medicamentoase.
Materiale necesare:
- ac de puncţie diam. 2 mm, lung 12 – 14 cm, montat pe seringa de 20 ml;
- valve vaginale;
- pensa de fixat colul uterin;
- pense lungi cu tampoane;
- sonde vezicale pentru golirea vezicii urinare;
- irigator pentru spălătura vaginală;
- eprubete sterile, uscate, etichetate pentru recoltarea probelor de laborator;
- mănuşi sterile de cauciuc;
- materiale pentru dezinfecţia locală;
- materiale de protecţie a mesei pe care se efectuează puncţia;
- tăviţa renală;
- medicamente: anestezice.
Pregătirea bolnavei şi executarea puncţiei:
- anunțarea bolnavei şi explicarea necesității tehnicii;
Puncţia se execută în sala de tratamente pe masa ginecologică;
- indicarea golirii vezicii urinare/sondaj vezical;
- aşezarea bolnavei în poziţie ginecologică;
- efectuarea spălăturii vaginale;
- efectuarea puncţiei: medic + 2 asistente - spălare pe mâini cu apa şi săpun;
Medicul:
– introduce valvele vaginale şi descoperă larg colul uterin, apoi fixează cu pensa de col buza superioară a colului şi trage
uterul în sus pentru. A descoperi cât mai mult fundul de sac posterior
- o asistentă medicală tine valvele depărtătoare;
- cealaltă asistenta va fixa pensa de col şi deserveşte medicul cu instrumentele necesare - in primul rând acul de puncţie montat
pe seringă;
- dezinfecţia locului de puncţie cu alcool;
- locul puncţiei: în dreapta/stânga colului uterin şi uşor înapoia acestuia, urmărind să se ajungă în regiunile para uterine -
anestezie locală - efectuarea puncţiei şi recoltarea colecţiei prin aspiraţie cu ajutorul seringii;
- după golirea fundului de sac se retrage acul, se badijonează locul puncţiei cu un tampon cu alcool după care se îndepărtează,
atât pensa de col cât şi valvele;
11
- se transportă bolnava la pat, se supraveghează pulsul, TA, pansamentul;
Examinarea lichidului extras
- examen macroscopic;
- aspectul şi conţinutul, cantitatea lichidului extras; 2 probe în eprubete sterile se trimit la laborator; din lichidul purulent se fac
însămânţări pe medii de cultură şi sunt imediat depozitate la termostat pentru identificarea germenului şi executarea;
antibiogramei; Actul puncţiei, natura, cantitatea lichidului extras, numele medicului.
- notate în foaia de observaţie.

CURBA TERMICĂ BAZALĂ

Metoda temperaturii bazale (a curbei termice): se bazează pe efectul termogen al progesteronului şi

pe modificarea curbei termice în momentul ovulaţiei (dacă se considerǎ o singură ovulaţie într-un ciclu
menstrual). Ovulaţia se produce fie în ultima zi de temperatură bazală, fie în ziua a 2-a sau a 3-a de
creştere a temperaturii bazale. Explicaţia este dată de creşterea concentraţiei de progesteron cu efectele
termogene menţionate. În preajma ovulaţiei, temperatura bazală creşte cu 0,2 – 0.4 º C. Această creştere
trebuie să fie de 3 zile la rând şi şi să fie mare ca temperatura din 6 zile anterioare. Spermatozoizii pot
supravieţui în medie 3 zile (în cazuri excepţionale şi 7 zile!), ca atare 3 zile după ciclu cât şi după ovulaţie
existǎ o perioadă de fertilitate. La femeile cu cicluri neregulate aceastǎ metodă nu poate fi folosită.
(V.Luca)

RECOLTAREA SECREŢIILOR VAGINALE

→ Definiţie:
~ Secreţia vaginală este un transsudat al mucoasei vaginale. Conţine celule epiteliale de descuamare,
germeni în funcţie de diverşi factori (vârsta, stări fiziologice sau patologice) şi de conţinutul în glicogen.
Prezenta glicogenului, a acidului lactic şi a lui Lactobacillus dau un ph acid cu rol de apărare contra
infecţiilor;
~ Examenul bacteriologic este dificil şi fidelitatea rezultatelor este condiţionată de: prelevare, transport,
examinare, interpretare;
~ PH-ul acid are rol de apărare contra infecţiilor;
~ După menopauză flora vaginală este asemănătoare cu flora vulvară prin absenţa germenilor din grupul
lactobacilus care menţin pH-ul.

→ Scopul recoltărilor:
~ determinarea agenţilor patogeni;
~ stabilirea diagnosticului bacteriologic;
~ stabilirea tratamentului general;
~ descoperirea proceselor tumorale.

→ Materiale necesare:
~ valvă vaginală.
~ specul vaginal.
~ mănuşi de cauciuc.
~ tăviţă renală.
~ lame de microscop;
~ tampon de exsudat cu mediu de transport;
~ comprese sterile;
~ pensă;
~ container pentru deşeuri medicale;
~ container cu soluţie dezinfectantă pentru instrumentar medical.
12
→ Pregătirea bolnavei:
~ Pregătirea psihică:
o Se anunţă bolnavă şi se explică tehnica şi necesitatea ei.
~ Pregătirea fizică:
o Se aşează în poziţie ginecologică.
o Se dezveleşte regiunea.
o Cu 2-3 zile înaintea → repaus sexual şi terapeutic.
o Se face toaleta genitală – fără substanţe dezinfectante.

→ Locul recoltării:
~ Colul uterin, fundul de sac Douglas.
~ Orificiul glandelor Bartholin.
~ Meatul urinar.

Mod de recoltare
Recoltarea se efectuează pe masa ginecologica de către personal instruit de medicul specialist.
Se verifică dacă pacienta îndeplineşte condiţiile de pregătire pentru efectuarea examenului din secreţii
genitale.
Se invita pacienta să se aşeze pe masa ginecologica cât mai comod şi relaxat. Se atenţionează
asupra faptului că valvele fiind metalice pot produce o uşoară senzaţie de disconfort.
Se introduc valvele pe rând, întâi valva posterioară, apoi valva anterioară şi se depărtează pereţii vaginului
pentru a se exprima colul uterin între cele două valve.
Pentru examen citobacteriologic şi cultură din secreţia vaginală:
 Se solicita ajutorul încă al unei persoane care să ţină valvele.
 Pe valva posterioară se prelevează o cantitate de secreţie din fundul de sac vaginal.
 Persoana care recoltează introduce cu grijă tamponul de exsudat pe valva posterioară şi recoltează
o mică cantitate din secreţia vaginală exprimata pe aceasta; retrage tamponul.
 Se extrage valva şi se deversează secreţia la unul din capetele unei lame de microscop (ştearsă în
prealabil cu alcool şi uscată).
 Peste lama cu produs se suprapune o a doua lamă şi se execută o mişcare energică de alunecare pe
axul lung al celor două lame. Secreţia astfel întinsă trebuie să fie uniforma pe cele două lame,
subţire şi să cuprindă cca 4/5 din lungimea lamei.
 Cele două lame se lasă la uscat la loc ferit de curenţi de aer cald sau umezeala.

Pentru examenul citobacteriologic şi cultura din secreţia de col:

 Se solicita ajutorul încă al unei persoane care să ţină valvele cu colul exprimat între ele.
 Persoana care recoltează şterge cu o compresă sterilă exocolul îndepărtând secreţia vaginală de pe
suprafaţa acestui.
 Cu un tampon de exsudat se pătrunde cca 1.5 cm în endocol şi se imprima mişcări de rotaţie
completă, insistând pentru o bună ştergere a mucoasei.
 Tamponul se descarcă prin mişcări de rotaţie pe două lame de microscop; lamele se lasă să se
usuce.
 Pentru cultură se introduce un al doilea tampon la cca 2 cm în colul uterin imprimându-se mişcări
de rotaţie pentru ştergerea mucoasei endocolului.
 La sfârşitul recoltării valvele se pun în containerul cu soluţie dezinfectantă pentru instrumentar;
compresele sterile se arunca în containerul de deşeuri medicale.
 Pentru examenul bacteriologic al secreţiei vaginale sau al secreţiei de col uterin, laboratorul
recomanda – pentru o mai bună orientare şi interpretare a produsului – recoltarea tandemului: lame

13
 pentru examenul citobacteriologic şi tampon pentru cultura, ambele analize executându-se doar
dacă sunt bifate pe cerere.
 Pe lame şi pe tamponul de exsudat se lipesc etichete cu codul de bare identic cu cea lipită pe cerere
sau pe alte recipiente de recoltă din aceeaşi zi la acelaşi pacient.
 Dacă la aceeaşi pacientă se recomandă şi examenul Babeş Pappanicolaou, recoltarea şi
inscripţionarea lamelor se efectuează conform cu protocolul de recoltare al laboratorului de
anatomie patologică, iar solicitarea analizei se efectueză pe formularul tip de Cerere de analize de
anatomie patologică. Lamele pentru examenul citodiagnostic se învelesc în formularul tipizat
pentru acest examen şi se aduc la laborator, însoţite de Cererea de analize de anatomie patologică,
separat de lamele pentru examenul citobacteriologic.

Mod de recoltare pentru antigene genitale (Antigene Chlamydia trachomatis şi

Mycoplasma/Ureaplasma)
Materiale suplimentare necesare:
- Flacon cu mediu pentru Ag Chlamydia trachomatis procurat din laborator (capac mov); se păstrează la
temperatura camerei;
- Flacon cu mediu pentru Ag Mycoplasma/Ureaplasma procurat din laborator (capac alb); se păstrează la
frigider dacă nu este folosit în ziua respectivă.
Se procedează la fel ca cultura din secreţia de col.
După recoltare, vârful tamponului se introduce în recipiente speciale dedicate corespunzător fiecărui
antigen având grijă ca partea cu produs (dopul de vată) să fie imersat în mediul de transport; tija
tamponului se rupe pentru a putea permite închiderea cu capac.
Pe recipiente se lipeşte eticheta cu cod de bare identic cu cel de pe cerere sau alte recipiente recoltate
pacientului în acelaşi timp.
Mod de recoltare pentru genotipare HPV (Human Papilloma Virus)
Materiale suplimentare necesare: flacon cu mediu şi periuţa pentru HPV procurat din laborator; se
păstrează la temperatura camerei.
Se procedează ca la punctul anterior pentru cultura din secreţia de col.
După recoltare, vârful periuţei se introduce în flaconul cu mediu având grijă ca partea cu produs (periuţa)
să fie imersat în mediul de transport; tija periuţei se rupe pentru a putea permite închiderea cu capac.
Pe recipiente se lipeşte eticheta cu cod de bare identic cu cel de pe cerere sau alte recipiente recoltate
pacientei în acelaşi timp.

→ Pregătirea produsului recoltat pentru laborator:

~ Produsele recoltate trebuie examinate în maxim 1-2 ore.
~ Se transportă în maxim 1 oră de la recoltare.
~ Se notează examenul cerut şi diagnosticul prezumtiv.
~ Din produsele recoltate se fac frotiuri şi însămânţări pe medii de cultură.
~ Pentru gonococ, însămânţarea se face imediat.
~ Pentru examen bacteriologic imediat din secreţiile vaginale, se face un preparat nativ între lamă şi
lamelă colorat gram şi cu albastru de metilen. Se observă la microscop mişcarea activă a protozoarului.
~ Obligatoriu → se face antibiogramă.

→ Interpretarea rezultatelor:
~ Prezenţa leucocitelor confirmă procesul infecţios.
~ Flora bogată fără leucocite poate coexista cu o mucoasă vaginală normală.
Germeni frecvenţi:
o La nivelul colului → streptococ, escherichia coli, bacteroides species, clostridium.
o La nivelul vaginului → Trichomonas, candida albicans, neisseria gonoreae.

14
→ Îngrijirea bolnavei după recoltare:
~ Se face toaleta regiunii.

→ Observaţii:
~ Se folosesc materiale şi instrumente sterile.
~ În timpul recoltării se evită atingerea vulvei sau a pereţilor vaginului.

Testul PAPANICOLAU

Testul citologic Papanicolau (numit şi Babes- Papanicolau după denumirea doctorului român Aurel
Babeş, care a preconizat depistarea precoce a cancerului genital feminin prin examinarea frotiului
citovaginal) este o analiză obţinută prin recoltarea prin perire a celulelor din cervix şi apoi fixarea lor pe o
lamă de sticlă. Deşi analiza celulelor din cervix este cea mai des folosită, testul Papanicolau permite şi
evaluarea citologică a celuleor polului vaginal şi endocervicale.

Tehnica de recoltare a secreţiei cervico-vaginale

Pentru testul BABEŞ PAPANICOLAU în mediu lichid
Pregătirea pacientei
Pentru recoltarea probei citologice în vederea realizării testului Babeş Papanicolaou trebuie îndeplinite
mai multe condiţii:
 Absenţa hemoragiei cervico-vaginale abundente;
 Femeia nu trebuie să fi primit recent medicaţie locală sau sistemică, mai ales că se cunoaşte efectul
unor medicamente asupra mucoasei epiteliale (tetraciclina, digitală, etc.). Unele substanţe acide/bazice
influenţează indicele acidofil, altele influenţează penetrarea coloranţilor în celule;
 Nu trebuie să existe un istoric recent (sub 6 săptămâni) de terapie chirurgicală, termoterapie,
radioterapie, la nivelul colului uterin sau al vaginului;
 Pacienta nu trebuie să fi avut contact sexual în ultimele 48 de ore;
 Pacienta trebuie să evite spălaturile locale cu 24 de ore înainte de recoltare;
 Recoltarea probelor pentru alte teste din zona cervico vaginala (gonoree, chlamydia, cultura
bacteriană din col-CCB) înainte de recoltarea pentru testul Papanicolaou nu este recomandată.
 Aceste prelevări pot determina îndepărtarea unor celule transformate malign sau cu leziuni
premaligne astfel încât acestea nu pot să mai fie depistate. Pot apare rezultate fals negative.
Perioada de recoltare: în afara perioadei menstruale, preferabil la mijlocul ciclului menstrual.
Locul de prelevare: la nivelul exocolului şi endocolului cuprinzând şi zona de transformare.
Dacă se evidenţiază leziuni în zona cervico-vaginală se recoltează probă şi din aceste leziuni şi se
precizează locul de unde s-a recoltat în fişa de însoţire a probei.
Materiale necesare:
- speculum vaginal bivalvular
- aplicator cu tija şi pat din bumbac
- 3 lame de sticlă pentru citire microscopică
- fixative
- lampă ajustabilă
- câmp
- mănuşi chirurgicale de unică folosinţă
- fişa de însoţire a probei
- instrumente de recoltare: periuţa cervicală (Atenţie! Nu se utilizează periuţa cervicală la femeile
însărcinate)
- recoltor special cu mediu lichid
15
- Pap stick
- formulare cerere analize laborator
Recoltare:
- se confirmă identitatea pacientei;
- se explică procedura pacientei;
- se spală mâinile;
- se explică pacientei importanţa relaxării musculaturii perineale pentru a uşura efectuarea examinării şi
recoltării;
- se cere pacientei să micţioneze înainte de efectuarea procedurii de recoltare;
- se asigură intimitate şi se cere pacientei să se dezbrace de la brâu în jos;
- este acoperită cu un halat de unică folosinţă şi ajutată să se aşeze pe masa ginecologică;
- se potriveşte lampa pentru luminozitate maximă în zona genitală;
- se înlătură halatul din zona genitală;
- se oferă mănuşi medicului (/asistenta medicală îmbraca mănuşi) şi speculul vaginal. Nu se vor folosi
lubrefinate pentru acesta pentru a nu interfera cu rezultatul testului. Se poate uda speculul cu apă caldă
pentru a uşura inserţia;
- se anunţă pacienta când i se introduce speculul pentru a preveni tresărirea şi încordarea musculaturii;
- se sugerează pacientei să se relaxeze şi să respire adânc în timpul introducerii speculului;
- după introducerea şpecului acesta este lărgit pentru expunerea cervixului şi apoi blocat pentru începerea
recoltării;
- se oferă medicului pe rând aplicatoarele şi periuţa necesare recoltării celulelor din diferitele zone. Se
introduce periuţa în endocervix numai cât se introduc toţi perii în canalul endocervical. Pentru periuţa
cervix rotirea se face în sensul acelor de ceasornic de 5 ori, iar pentru periuţa Combi (cu partea pentru
endocol mult mai lungă) rotirea se face în sensul acelor de ceasornic doar de două ori (deoarece este mult
mai abraziva). Se scoate periuţa cervicală.
Foarte important!! Se detaşează capul periuţei după recoltare şi se introduce în recipientul cu mediu lichid,
apoi se înşurubează capacul!
Pentru recoltarea pe lame, după fiecare recoltare, se vor lua aplicatoarele şi se vor roti blând pe câte o
lamă de sticlă peste care se va pune imediat un fixator pentru prevenirea uscării celulelor;
Lamele microscopice vor fi marcate diferit în funcţie de zonele din care s-au recoltat celulele. La un test
complet, medicul va recolta celule din zona cervicală, endocervicală şi a polului vaginal.
După recoltare se deblochează speculul pentru a fi scos evitând rănirea pereţilor vaginali;
Este ajutată pacienta să coboare de pe masa de examinare;
Se completează formularele de laborator cu datele pacientei, inclusiv data ultimei menstruaţii, apoi se
trimit probele la laborator.
Consideraţii speciale:
*înainte de efectuarea testului, pacienta va trebui învăţată să nu facă spălături vaginale cu 48 de ore înainte
de efectuarea examenului şi să nu folosească ovule vaginale.
*recoltarea poate avea loc cu 5-6 zile înainte de menstruaţie sau la o săptămână după menstruaţie.
Testul Papanicolau- interpretare:
Celule normale → endocervicale, endometriale, leucocite.
Celule anormale → metaplazice, discariotice, tumorale.
Se disting cinci clase:
- I: frotiu normal;
- II: frotiu inflamator;
- III: frotiu suspect cu celule modificate ;
- IV: frotiu tipic neoplazic, cu celule atipice şi celule normale ;
- V: frotiu neoplazic cu un mare număr de celule atipice. Sinonime: test Papanicolau, frotiu Papanicolau.

16
 RECOLTAREA PROBELOR PENTRU LOHIOCULTURA
Materiale necesare
- valve ginecologice;
- tampon de exsudat cu mediu de transport;
- materialele necesare pentru efectuarea toaletei interne şi externe conform;
- procedurii interne a spitalului.
Mod de recoltare
Recoltarea se efectuează în secţia de Obstetrica-ginecologie, în sala de tratamente de către personalul
asistenta responsabilă şi instruită pentru această manevră.
Se efectuează toaleta locală externă şi internă conform protocolului intern aprobat pe secţie.
După efectuarea toaletei se introduc valvele prin manevre blânde. Se evidenţiază colul uterin. Se
recoltează prin introducerea tamponului de exsudat în cavitatea uterină. Se retrage cu grijă şi se introduce
în tubul cu mediu de transport.
Pe tubul cu tamponul de exsudat se lipeşte eticheta cu codul de bare identic cu cel de pe cerere sau alte
recipiente recoltate pacientului în acelaşi timp.

TESTUL LAHM-SCHILLER (TESTUL CU LUGOL)

Testul lahm-schiller - detectează stările precanceroase ale colului uterin, bazându-se pe

proprietatea epiteliului normal exocervical şi vaginal de a se colora în brun-acaju cu o soluţie iodo-
iodurată. Poate fi folosit pentru depistarea în masă a cancerului de col uterin. Leziunile nu se colorează,
ceea ce permite efectuarea biopsiei dirijate.

COLPOSCOPIA

Colposcopia examenul endoscopic al colului uterin; se realizează după badijonarea cu acid acetic
2-3% urmată de efectuarea testului Lahm-Schiller. Este metoda suplimentară de cercetare a leziunilor
exocervicale descoperite la examenul cu valve.

CELIOSCOPIA

Celioscopia este o endoscopie a cavităţii pelviene după instituirea pneumoperitoneului. Permite

puncţia unor formaţiuni chistice ovariene, localizarea sediului obstrucţiei tubare, precizarea cauzelor unor
dureri pelviene.

BIOPSIA DE COL - BIOPSIA DE ENDOMETRU

Biopsia de col -biopsia de endometru constă în prelevarea unui fragment de ţesut pentru
examenul histopatologic. Endometrul se recoltează prin metoda chiuretajului uterin.

CHIURETAJUL UTERIN

Chiuretajul uterin consta în dilatarea colului uterin cu ajutorul unor dilatatoare şi îndepărtarea
stratului superficial al mucoasei uterine (endometrul) cu o chiureta, pensa sau dispozitiv de biopsie.
Ţesutul extras este investigat ulterior în laborator.
Scop:
- Evacuator
- Hemostatic, biopsic şi explorator.
Este indicat în următoarele situaţii:
17
● Sângerări uterine anormale
● întreruperi de sarcină şi retenţie de ţesut după întreruperi de sarcină
● Suspiciune de cancer uterin
● Polip uterin persistent
● Infertilitate
Riscurile asociate procedurii sunt:
● Durere în timpul procedurii, în absenţa anesteziei generale
● Hemoragie care să necesite transfuzie sau altă operaţie
● Infecţie
● Perforarea uterului şi organelor vecine
● Sinechie uterină
● Reacţie anormală la medicaţie
● Îndepărtare incompletă a ţesutului şi repetarea procedurii
● Celulele canceroase pot să nu fie detectate, chiar dacă există
Alternativa la chiuretajul uterin este histeroscopia operatorie, similară ca procedura dar cu diferenţe în
ceea ce priveşte posibilităţile de vizualizare a cavităţii sau de utilizare a unor echipamente electrice. În
funcţie de volumul hemoragiei sau ţesutului proliferat, poate fi indicată una sau alta din cele două tehnici.
Dilatarea şi chiuretajul uterin: include Biopsia de endometru, Dilatarea colului,
Debridarea sinechiei uterine şi Extirparea polipilor).
Cerinţe preliminare
Investigaţii:
Înainte de efectuarea chiuretajului uterin sunt necesare următoarele investigaţii:
● Frotiu cervical Papanicolau efectuat în ultimele 12 luni
● Cultura col uterin
● Hemoleucograma, transaminaze, glicemie, creatinina, APTT
● Serologie boli transmisibile: HBs, HCV, HIV, VDRL
Consimţământ scris:
Pentru efectuarea chiuretajului uterin este necesară completarea unui formular de consimţământ, după
citirea informaţiilor şi clarificarea nelămuririlor. Consimţământul se poate retrage înainte de efectuarea
procedurii.
Medicaţie:
Medicul trebuie informat despre orice medicamente sau remedii naturiste luate în mod regulat.
Regim de viaţă:
Alimentele şi lichidele sunt interzise cu 6 ore înainte de intervenţie.
Contactul sexual trebuie evitat cu 48 ore înainte de intervenţie.
Se recomanda epilarea şi utilizarea săpunurilor bactericide pentru toaleta genitală.
Mod de desfăşurare a procedurii
Instrumentar:
- Două valve vaginale Sims.
- Două pense de col Pozzi.
- Un histerometru.
- Două pense vaginale lungi.
- Pense port tampon
- O pensă pentru resturi de obicei Schultze.
- Trei - patru chiurete fenestrate de diferite mărimi şi
- Un set de dilatatoare metalice Hegar.
Anestezie:
- Generală.
- Intravenoasă.
- Cu barbiturice sau
18
- Locală, cu soluţie xilină 1%.
Condiţii de efectuare: examen genital bimanual şi cu valvele, pentru precizarea
Situaţiei colului şi corpului uterin, ca volum şi orientare. De asemenea, este indispensabilă o foarte bună
dilatare a colului. Procedura începe prin administrarea anesteziei locale sau generale şi dezinfectarea
vaginului. Colul este verificât şi dilatat, cu dilatatoare de dimensiuni progresiv crescătoare. Această
manevră poate determina contracţii uterine, percepute de pacientă, dacă este trează, ca nişte crampe
menstruale. Se raclează cavitatea şi se extrage polipul, ţesutul endometrial sau de altă natură. Ţesuturile
extrase se trimit la laborator pentru analize. În cazul biopsiei de endometru, nu este nevoie de dilataţia
colului, iar fragmentele extrase sunt mult mai mici.
Supravegherea pacientei după tehnica
Perioada de supraveghere în clinica: este necesară supravegherea în clinica minim 30 min. de la
terminarea procedurii.
Conducerea autovehiculului nu este permisă în ziua intervenţiei, în cazul utilizării anesteziei generale.
După chiurataj se poate prescrie medicaţie antiinflamatorie, în scopul reducerii durerii şi altor simptome
postoperatorii. Medicul poate administra un antibiotic în timpul procedurii, pentru a preveni infecţia.
Regim de viaţă:
Activităţile obişnuite pot fi reluate începând cu ziua următoare intervenţiei.
Nu se impun restricţii deosebite în ceea ce priveşte regimul alimentar.
Contactul sexual este interzis în primele 7 zile de la intervenţie.
Simptome posibile:
- În primele ore după chiuretajul uterin pot apărea senzaţii de greaţă, voma, cefalee, care cedează
- Începând cu ziua următoare: durerea pelvină poate persista câteva zile, dar este, de obicei, suportabilă.
Sângerarea este normală în primele 7 zile, dacă nu depăşeşte cantitatea unei menstre obişnuite.
Simptome care necesita consult medical imediat:
● Febra peste 38∘C
● Durere intensă care nu cedează la calmante
● Sângerare abundenta persistenta
Accidentele imediate ale chiuretajului uterin sunt hemoragiile şi perforaţiile.
În hemoragii se recurge la exprimarea uterului prim masaj abdominal, medicamente uterotone şi
revizuirea cavităţii uterine cu chiureta.
În hemoragiile post-partum se poate recurge la tamponarea cavităţii uterine cu meşe mari şi uneori la
histerectomie rapidă de hemostază (histerectomie de necesitate).
În hemoragiile prin defecte de coagulare (afibrinogenemie) tratamentul este medical (fibrinogen, enzime
antifibrinolitice, transfuzii cu sânge).
În hemoragiile care pot surveni după chiuretajul evacuator (avort, resturi ovulare) cu excepţia sarcinei
cervicale la care se impune histerectomia rapidă de hemostază, la celelalte.
- După revizuirea cavităţii şi administrare de ocitocice, se poate recurge la ocluzia canalului cervical cu
pensa Bret sau cu pense de col.
În perforaţii se recurge la laparotomie pentru control şi hemostază (histerorafie) mai ales când nu avem
siguranţa că evacuarea cavităţii a fost completă.
Sechele tardive:
- Avorturi şi naşteri premature prin insuficienta istmului cervical (după dilataţii brutale extemporanee),
placenta praevia, placenta acreta şi hemoragii în delivrenţa;
- Tulburări menstruale produse de sinechii (amenoree, oligo - şi hipomenoree); sarcini ectopice şi
- Sterilitate secundară.
Chiuretajul prin sucţiune (aspirare) este numit şi avort prin aspiraţie.
Avortul chirurgical prin aspirare este o metodă utilă în primele 6 - 12 săptămâni de sarcină, se mai
numeşte aspirarea prin vacuum.
Avortul prin aspiraţie cuprinde administrarea de analgezice pentru durere şi
Misoprostol pentru pregătirea procedurii.
19
Pacienta sta pe masă în poziţie ginecologică. Un speculum se însera în vagin pentru al deschide, apoi se
foloseşte un tenaculum, instrument care menţine cervixul pentru a putea fi dilatat de instrumente speciale.
Când cervixul este dilatat îndeajuns, o canulă - un tub de plastic lung, este conectată la un aparat de
sucţiune, care va dizloca placenta şi ţesuturile fetale.
Procedura tine 10 - 15 minute, iar perioada de recuperare este de câteva ore în spital.
Efectele secundare frecvente sunt crampele abdominale, greaţă, transpiraţii şi
Oboseala.
Efecte secundare mai rare în avortul chirurgical prin aspirare includ: sângerări prelungite şi masive,
formarea de cheaguri de sânge, leziuni ale cervixului şi perforarea uterului. Infecţia uterină determinată de
bacterii poate determina febră, durere, sensibilitate abdominală şi formarea de ţesut cicatricial.

INSUFLAŢIA UTERO-TUBARĂ

- Evidenţiază permeabilitatea trompelor prin introducerea unui gaz, de preferinţă CO2, în interiorul
cavităţii uterine şi trompe cu ajutorul unui aparat special. Se face între zilele a 8-a şi a 12-a a ciclului, după
administrarea unui sedativ. Gazul introdus produce un zgomot când trompa este permeabilă, care poate fi
perceput cu ajutorul stetoscopului. Femeia poate să prezinte senzaţie de rău, greaţă sau tuse, ceea ce
impune oprirea tehnicii.

HISTEROSALPINGOGRAFIA

→ Definiţie:
~ Histerosalpingografia (HSG) → examenul radiologic al uterului ce pune diagnosticul de fibrom
submucos şi apreciază permeabilitatea tubară pentru adaptarea tehnicii chirurgicale la femeile tinere care
au o sterilitate consecutivă localizării fibroamelor.
→ Materiale necesare:
~ Seringă de 20 ml cu amboul cu ghivent permiţând racordarea la o canulă uterină de calibru redus,
~ Canula uterină metalică lungă de 30-40 cm,
~ Speculum vaginal,
~ 2 valve vaginale,
~ Pensă Tirbal,
~ Pensă porttampon,
~ Histerometru,
~ Casoletă cu comprese sterile,
~ Alcool sau tinctură de iod,
~ Substanţă de contrast – lipiodol, altele.
→ Pregătirea pacientei:
~ Psihic: se anunţă şi se explică tehnica şi necesitatea efectuării examenului, consimţământ;
~ Fizic: examenul histerosalpingografic se face pe „stomacul gol‖ pentru a evita voma reflexă;
~ Se testează toleranţa la iod; în ziua examenului se efectuează spălătură vaginală antiseptică şi
clismă evacuatoare pentru golirea colonului;
~ Înaintea examenului se goleşte vezica urinară,
~ Examenul se efectuează în ziua a 8-12 a ciclului.
~ Medicamentos: cu 2 zile înaintea examenului se recomandă la pacientele anxioase administrarea de
calmante şi antispastice,
~ Cu jumătate de oră înaintea examenului se injectează un antiseptic (papaverină) sau se introduce
un supozitor cu Lizadon.
→ Tehnica:
~ Injectarea substanţei de contrast se face cu ajutorul aparatului tip Schültze,

20
~ Se aşează pacienta pe o aleză sterilă în poziţie ginecologică pe masa ginecologică la care s-au
adaptat 2 suporturi pentru susţinerea membrelor inferioare,
~ Se dezinfectează cu alcool sau tinctură de iod regiunea externă a organelor genitale,
~ Se evidenţiază colul uterin cu valvele sau speculul vaginal şi se dezinfectează din nou locul, apoi
se prinde colul uterin cu pensa aşezată în sens orizontal, deasupra orificiului extern al colului sau dedesubt
(în funcţie de orientarea uterului),
~ Se face histerometria pentru a ne asigura direcţia cervico-istmică precum şi permeabilitatea
orificiului intern al colonului,
~ Ataşam aparatul Schültze şi-l fixăm la pensa Tirbal,
~ Se scot valvele sau speculul,
~ Plasăm pacienta sub ecranul radioscopic prin alunecare înceată, centrăm regiunea de examinat şi
facem o radiografie „pe gol‖,
~ Apoi se începe injectarea lentă (pentru a evita spasmele) a substanţei de contrast, în cavitatea
uterină sub controlul radioscopic intermitent,
~ Se va ţine seama în tot timpul examenului de senzaţiile pacientei, de dureri mari însoţite de
tulburări neurovegetative (greaţă, stare de colaps) care indică oprirea imediată a injectării substanţei de
contrast.

→ Îngrijiri după tehnică:

~ După terminarea examenului histerosalpin-gografic se scot aparatul şi pensă, se şterge vaginul cu o
compresă sterilă şi se pune un tampon de vată.
~ Pacienta se menţine în repaus 30 minute în serviciul de radiologie.

Ecografia
- examen cu ultrasunete ce evidenţiază tumori, sarcina asociată cu fibrom uterin.

Investigaţii genetice

A) determinarea cromatinei sexuale în disgenezii gonadice şi intersexualitate;

B) determinarea cariotipului în aceleaşi afecţiuni, în plus în sterilitatea primară şi amenoreea primară.

TAMPONAMENTUL VAGINAL

Tamponamentul vaginal care constă în introducerea în vagin a unor mese care se aşează în
fundurile de sac vaginale, umplându-le succesiv, strâns, acoperind orificiul extern al colului în aşa
fel încât tot vaginul să fie plin cu mese.

EXAMINAREA PARACLINICĂ A SÂNULUI

A) termografia se realizează cu raze infraroşii şi se bazează pe proprietatea ţesutului malign de avea o

temperatură crescută faţă de ţesuturile vecine sănătoase sau faţă de zona simetrică. Diferenţa de
temperatură variază între 1°C şi 8°C;
- b) mamografia este principala metodă de depistare a cancerului de sân, fiind propusă ca metodă de
screening;
- c) galactografia constă în injectarea unei substanţe de contrast în unul din canalele galactofore cu
ajutorul unui ac bont introdus prin orificiul mamelonar care prezintă scurgerea patologică. În cancer, în
dreptul tumorii, canalul galactofor nu se evidenţiază;
- d) examenul citologic al scurgerilor mamelonare poate fi util mai ales atunci când există secreţie care
poate fi obţinută din scurgere spontană sau la exprimarea mamelonului;
21
- e) citologia prin puncţie are valoare deosebită, rezultatele fiind corecte (edificatoare) în proporţie de
peste 90%;
- f) rezonanţa magnetică nucleară este un examen netraumatizant, simplu şi rapid; identifică recidivele
locale ale unui cancer după tratamentul conservator şi formaţiuni tumorale palpabile, care nu pot fi bine
definite de mamografie sau ecografie. Evaluează chimioterapia în pregătirea - preoperatorie pentru
tumorile mamare voluminoase, dar prezintă dezavantajul costurilor crescute;
- g) examen fără risc, ecografia uşurează orientarea puncţiei citologice, evidenţiază semne suspecte şi
specifice de malignitate.

PUNCŢIA FUNDULUI DE SAC DOUGLAS (PUNCŢIA VAGINALĂ SAU

CULDOCENTEZA)

Pătrunderea transvaginală cu ajutorul unui ac în fundul de sac Douglas.

Scop/indicaţii:
– Investigarea şi stabilirea diagnosticului de sarcină ectopică;
– Stabilirea diagnosticului în chistul de ovar, în piosalpinx.
Materiale necesare:
– Specul sau valve vaginale sterile;
– Soluţii dezinfectante;
– Tampoane, comprese;
– Pense pentru col;
– Pense porttampon;
– Seringă de 10ml;
– Ace lungi de 10-15 cm şi groase de 0.8-1 mm;
– Sedativ;
– Material pentru anestezie locală;
– Eprubete pentru recoltarea lichidului.
Pregătirea pacientei
– Se anunţă şi se explică necesitatea;
– Se respectă pudoarea pacientei;
– Se solicită pacientei să-şi golească vezica;
22
– Se obţine consimţământul;
– Cu 30 minute înainte se administrează o fiolă de mialgin;
– Se aşează în poziţie ginecologică pe masă;
– Dacă se face anestezie, este recomandat să nu mănânce;
– Se aplică speculul sau valvele;
– Se face dezinfecţia vaginală;
– Se fixează colul uterin pentru a evidenţia fundul de sac;
– Se face anestezia locală prin infiltraţie;
– Se face puncţia trecând prin peretele vaginal al fundului de sac vaginal posterior;
– Asistenţa urmăreşte permanent starea pacientei deoarece sunt riscuri de declanşare ale unor reflexe care
pot produce lipotimie, sincopă – zona fiind foarte bogat inervată;
– Aspiraţia se face lent;
– Lichidul extras se pune în eprubete care se etichetează pentru a fi trimis la laborator;
– Se observă aspectul lichidului care poate fi seros, purulent, sanghinolent;
– Se face dezinfecţie, se retrage acul, se îndepărtează pensa şi valvele (speculul);
– Pacienta este ajutată să coboare de pe masă şi condusă la pat.
Îngrijirea după puncţie
– Pacienta rămâne în repaus până dispar efectele anesteziei;
– Se supraveghează tamponul vulvar e posibil ca locul să sângereze;
– Se urmăreşte temperatura.
Incidente/Accidente
– Puncția negativă;
– Sincopa;
– Lezarea anselor intestinale a vezicii urinare.
Interpretarea rezultatelor
– Lichidul seros poate fi de origine inflamatorie, neoplazică sau poate proveni dintr-un chist de ovar;
– Lichidul purulent va fi analizat din punct de vedere citologic și bacteriologic – arată o infecție;
– Lichidul serosanghinolent sugerează o endometrioză pelvină, ruperea unui chist de ovar sau sarcină
extrauterină;
– Dacă sângele nu coagulează demonstrează existența hemoperitoneului iar dacă are microcheaguri de
sânge sugerează sarcină ectopică;
– Puncția albă nu exclude sarcină ectopică.

ÎNGRIJIRI CU INFLAMAŢII GENITALE

Inflamaţiile genitale cuprind: afecţiuni ale vulvei şi vaginului, uterului şi trompelor peritoneului
pelvin.
Deşi localizate la niveluri diferite ale aparatului genital, ele au cauze şi unele manifestări comune,
pot fi prevenite prin aceleaşi măsuri, beneficiază de îngrijiri asemănătoare.
Pot fi favorizate de traumatisme repetate în aceeaşi regiune, de tulburări endocrine, de scăderea
rezistenţei organismului.
Cel mai adesea, inflamaţiile sunt produse de gonococi, streptococi, stafilococi, germeni anaerobi,
bacili Koch sau de paraziţi ca trichomonas, ciuperci parazite.

PACIENTĂ CU VULVOVAGINITĂ

Vulvovaginitele sunt inflamaţii ale mucoasei vulvare, dar, mai ales, vaginale, produse de agenţi
infecţioşi, chimici, mecanici, alergici.
23
 Sunt favorizate de lipsa de igienă, de carenţa de estrogeni. Agenţii patogeni fac parte din cei
transmişi pe cale sexuală.

Culegerea Manifestări de dependenţă (semne şi simptome):

datelor - Leucoreea (poate avea aspecte caracteristice în funcţie de cauză)
- Pruritul vulvovaginal, arsuri
- Vaginism, dispareunie
- Modificări ale mucoasei vaginale şi vulvare
- Se asociază tulburări urinare.
Surse de dificultate:
Factori etiologici şi de risc:
– Factori de mediu: poluare, radiaţii, noxe profesionale
– Psihici: stres
– Bio-fiziologici: agenţii patogeni, obiceiuri de menţinere a igienei genitale, vârsta
– Sociali: relaţiile interumane, obiceiurile sexuale
– Spirituali: obiceiuri şi ritualuri religioase
– Culturali: influenta mediului cultural
Probleme - Disconfort;
- Alterarea imaginii de sine în legătură cu bolile transmise sexual, cu posibilitatea de a se
croniciza;
- Deficit de cunoştinţe în legătură cu evoluţia bolii şi eventuale complicaţii;
- Alterare a integrităţii tegumentelor şl mucoaselor în legătură cu leziunile determinate
de scurgeri, prurit;
- Comunicare ineficienta la nivel afectiv (alterarea vieţii sexuale în legătură cu
posibilitatea transmiterii bolilor în timpul actului sexual);
- Eliminare inadecvată.
Obiective Pacienta:
- Să nu prezinte semne de infecţie, eliminări inadecvate;
- Să exprime creşterea stimei de sine;
- Să verbalizeze cauzele bolilor;
- Să-şi menţină o bună igienă locală;
- Să exprime grijă faţă de partener ca posibilă sursă de infecţie.
Intervenţii Asistenta medicală:
- Încurajează creşterea ingestiei de lichide
- Asigură o dietă echilibrată, cu alimente prezentate atractiv
- Asigură odihnă
- Instruieşte pacienta
- Să se aşeze într-o poziţie care să favorizeze drenarea secreţiilor
- Să nu folosească tampoane intravaginale, să nu facă irigaţii fără indicaţie medicală
- Să păstreze o igienă locală corespunzătoare, să poarte lenjerie de bumbac
- Să evite traumatizarea regiunii, săpunurile tari, spray-ul, sărurile de baie, pudrele
deodorante cu efect iritant
- Să raporteze medicului orice semne care anunţă recidiva
- Să se prezinte la control medical periodic
- Informează pacientă cu privire la:
- Posibilitatea de reinfecţie şi de transmitere a bolii
- Tratament şi modul de aplicare
- Necesitatea repausului sexual pe durata tratamentului (aproximativ 10 zile)
- Importanţa folosirii prezervativului
- Apreciază nivelul de suferinţă (mâhnire) a persoanei diagnosticată cu boală transmisă
24
 sexual; îşi rezervă mai mult timp pentru a discuta cu pacientă, pentru a o asculta şi
sfătui, ajutând-o să depăşească perioada de boală.

ÎNGRIJIRI CU BOALĂ INFLAMATORIE PELVINĂ

Boala inflamatorie pelvină cuprinde infecţii ale uterului, anexelor şi peritoneul pelvin.

Culegerea - Agenţi patogeni transmişi în timpul actului sexual, investigaţii, manevrelor abortive,
datelor Intervenţiilor chirurgicale, chiuretajelor biopsice, inserţiei dispozitivelor intrauterine;
- Nerespectarea măsurilor de asepsie şi antisepsie;
- Lipsa de igienă/menţinerea tampoanelor vaginale mai mult de patru ore;
- Leziuni de grataj;
- Debilitate fizică generală;
- Diabet;
- Administrarea de citostatice şi imunodepresoare;
- Corpi străini introduşi accidental în vagin sau uitaţi;
- Modificări trofice ale epiteliilor tractului vaginal datorită carenţei estrogenice.
Manifestări de dependenţă (semne şi simptome):
- Durere în hipogastru sau în fosa iliacă, în funcţie de localizare; apare la mers şi dispare
la repaus;
- Jenă, senzaţie de greutate;
- Dureri la contactul sexual (dispareunia);
- Leucoree prezentă sau absentă, alteori în cantitate redusă;
- Febră în formele acute;
- Tulburări urinare/polachiurie, /disurie;
- Balonare, greţuri, uneori vărsături, influenţarea tranzitului intestinal când este interesat
peritoneul pelvin;
- Tulburări menstruale;
- Oboseală, indispoziţie, cefalee.
Investigaţii:
- Examen pelvin.
- Examenul secreţiei vaginale şi a culturilor prelevate de la nivelul colului uterin.
- Ecografie.
Probleme - Alterarea confortului din cauza durerii
- Deficit de cunoştinţe în legătură cu evoluţia, complicaţiile şi îngrijirile ulterioare
- Hipertermie
- Alterarea vieţii sexuale în legătură cu bolile transmise sexual şi cu durerea
- Potenţial deficit de volum lichidian în legătură cu greţurile şi vărsăturile
- Alterarea eliminărilor urinare în legătură cu inflamaţia pelvină
- Intoleranţa digestivă în legătură cu inflamaţia peritoneului pelvin.
Obiective Pacienta
- Să exprime diminuarea sau dispariţia durerii;
- Să demonstreze cunoştinţe despre cauzele, evoluţia şi complicaţiile bolii;
- Să-şi menţină volumul de lichide în limite normale;
- să explice necesitatea întreruperii relaţiilor sexuale pe perioada tratamentului;
- să fie echilibrată hidroelectrolitic;
- să - și regleze eliminarea urinară;
- să prezinte o stare de bine fără greţuri şi vărsături.
Intervenţii Asistenta medicală:
- Se preocupă de asigurarea condiţiilor de odihnă şi relaxare, creşterea confortului:
25
 -repaus fizic, poziţie relaxantă;
- ajutor din partea familiei;
- calmarea durerii cu antialgice;
- igienă locală;
- apreciază nivelul de cunoştinţe al pacientei şi gradul de anxietate;
- discută cu pacienta:
- Posibilitatea apariţiei unor complicaţii: (durerea cronică, sterilitatea şi/sau sarcină
ectopică);
- Riscul alterării sănătăţii prin parteneri sexuali multipli;
- Informează pacientă cu privire la:
- Bolile transmisibile sexual şi prevenirea acestora;
- Importanţa tratamentului şi controlului medical;
- Importanţa creşterii aportului de lichide în caz de febră, vărsături;
- Administrează tratamentul cu antibiotice şi antiinflamatorii conform prescripţiei
medicale; montează la nevoie perfuziei endovenoasă;
- Instruieşte pacienta:
- Să evite ortostatismul prelungit, frigul, umezeala;
- Să combată constipaţia deoarece favorizează congestia pelvină;
- Să poarte lenjerie de bumbac, să nu introducă tampoane intravaginale;
- Măsoară temperatura, pulsul, tensiunea arterială, înregistrează valorile în foaia de
temperatură;
- Educa pacienta pentru:
- Convingerea partenerului de a urma tratamentul pentru bolile cu transmitere
sexuală (BTS);
- Evitarea raporturilor sexuale până la terminarea tratamentului şi dispariţia
infecţiei;
- - folosirea unui alte metode de contracepție în afara dispozitivelor
intrauterine;
- Respectarea măsurilor de prevenire: raporturi sexuale protejate. Utilizarea
prezervativului (reduce, deşi nu elimina complet riscul de a contracta o boală cu
transmitere sexuală); - - efectuarea controlului periodic şi a testelor de depistare a bolilor
cu transmitere sexuală la persoanele cu risc crescut.

ÎNGRIJIRI CU FIBROM UTERIN

Tumorile genitale reprezintă formaţiuni chistice sau solide, benigne sau maligne, localizate la
nivelul aparatului genital feminin.
Se dezvoltă lent la început, fără simptome, apoi, pe măsură ce cresc, apar tulburări menstruale,
leucoree, durere.
Cele mai frecvente sunt: fibromul uterin, chistul ovarian, cancerul ovarian, leziunile precanceroase,
cancerul de col.
Fibromul uterin este o tumoare benignă constituită din ţesuturi analoage celor care alcătuiesc
miometrul - fibre musculare netede, ţesut conjunctiv, şi vase sanguine - care se dezvolta în ţesutul
muscular uterin. Fibromul se poate dezvolta în interiorul cavităţii uterine, la exteriorul uterului sau în
grosimea peretelui acestuia.
Fibromul mai este numit şi tumora fibroasă, fibromiom, leiomiom sau miom, dar acesta nu este o
tumoră malignă ci o leziune distrofică.
Fibroamele sunt tumori ale femeii care se află în perioada de activitate genitală.
Culegerea - Apare de obicei după vârsta de 35 ani; 20% dintre femei sunt purtătoare de fibrom uterin.
26
 datelor - Cauzele care determină fibromul nu sunt cunoscute, dar sunt incriminați o serie de
factori favorizanți:
- Factorul hormonal - este principalul factor etiologic, hiperestrogenia favorizează
apariţia fibromului uterin.
- Paritatea - este mai frecvent la nulipare
- Factorul rasial - mai frecvent la negrii
- Obezitatea, hipertensiunea arterială, distrofia mamară se asociază cu fibromul
uterin;
- Exista predispoziţie familială.
Manifestări de dependenţă (semne şi simptome):
- Hemoragiile (sângerarea): menoragie prelungită, cu cheaguri în formele submucoase,
tulburări menstruale (metroragii) care să determine anemie; deci menometroragii; sunt
explicate prin leziuni distrofice ale endometrului;
- Durerea sub formă de apăsare pelvină în fibroamele mari sau durere propriu-zisă în
fibroamele complicate;
- Leucoreea datorată vaginitei asociate; se mai descrie „hidroree intermitenta‖ în
fibroamele submucoase, pioree dacă se sfacelează polipi fibroşi;
- Alte manifestări: varice, edeme ale membrelor inferioare, tulburări urinare (polakiurie,
tulburări de evacuare vezicală, retenţie acută de urină, incontinenta urinară) datorată
compresiei exercitată de fibrom sau suprainfecţiilor adăugate şi tulburări digestive
(constipaţie, tenesme rectale);
- Mărirea în volum a abdomenului;
- Manifestări în timpul sarcinii cu care se asociază: avort spontan, naştere prematură,
distocii, placenta praevia.
Fibromul poate masca prolapsul genital.
Surse de dificultate
Factori etiologici şi de risc:
- Factori de mediu: poluare, radiaţii, noxe profesionale
- Psihici: stres
- Bio-fiziologici: tulburări hormonale
- Sociali: locul de muncă şi relaţiile interumane de la locul de muncă, relaţiile familiale
- Spirituali: obiceiuri şi ritualuri religioase
- Culturali: influenţa mediului cultural
Investigaţii paraclinice:
- Histerometria - măsurarea cavităţii uterine;
- Ecografia-transvaginală sau transabdominală;
- Urografia UIV poate evidenția deviația uterului, UHN (ureterohidronefroza) prin
compresia ureter, rinichi mut;
- Chiuretajul uterin biopsic – evidențiază modificările endometrului;
- Laparoscopia – stabilește localizarea fibromului;
- Radiografia abdominala simplă;
- Colposcopia şi examenul citologic Babes-Papanicolau – obligatorii;
- Histerosonograma se realizează prin umplerea uterului cu o soluţie sterilă salină în
timpul unei ecografii transvaginale şi poate evidenţia cavitatea uterină deformată, un nodul
care proemină în cavitate sau un nodul intracavitar pediculat.
Probleme - Disconfort din cauza durerii;
- Eliminare vaginală inadecvata din cauza distrofiei mucoasei uterine;
- Alterarea eliminărilor urinare legată de prezenţa tumorii benigne de dimensiuni mari;
- Alterarea eliminărilor digestive legată de prezenţa tumorii benigne;
- Cunoştinţe insuficiente despre boală legată de teamă, nelinişte;
27
 - Alterarea confortului psihic (anxietate) în legătură cu investigaţiile şi cu diagnosticul;
- Teama în legătură cu intervenţia chirurgicală;
- Posibilă alterare a relaţiilor sexuale din cauza tratamentului, scăderii libidoului după
operaţie, dispareuniei determinată de scăderea estrogenilor;
- Posibilă alterare a imaginii de sine din cauza operaţiilor mutilante (histerectomie,
anexectomie);
- Vulnerabilitate;
- Risc de complicaţii acute
- Risc de complicaţii cronice
- Refuzul de a accepta schimbarea stilului de viaţă.
Obiective Pacienta:
- Să prezinte stare de confort fizic şi psihic;
- Să elimine normal;
- Să cunoască şi să înţeleagă importanţa controlului medical periodic;
- Să cunoască tehnica investigaţiilor;
- Să accepte diagnosticul;
- Să participe la pregătirea preoperatorie, la îngrijirea postoperatorie;
- Să poată reveni la o viaţă a cuplului normală;
- Să accepte limitările;
- Să accepte noua imagine corporală;
- Să-şi poată îndeplini rolul obişnuit;
- Să se simtă în siguranţă;
- Să accepte schimbarea stilului de viaţă;
- Să prezinte cunoştinţe suficiente despre boală.
Intervenţii - Comunică cu pacienta: informare, explicaţii oferite în legătură simptomatologia, evoluţia
şi complicaţiile bolii, importanţa tratamentului
- Pentru depistarea precoce a afecţiunilor tumorale, asistenta medicală sfătuieşte femeia să
se prezinte periodic la control ginecologic şi la primele semne de boală;
- Asigura condiţii de mediu şi siguranţă;
- Recomandă pacientei repausul la pat, poziţie confortabilă;
- Pregăteşte pacienta pentru tamponament vaginal, chiuretaj hemostatic, investigaţii
specifice;
- Supraveghează funcţiile vitale;
- Urmăreşte caracteristicile eliminărilor şi informează medicul atunci când sunt modificări;
- Conştientizează pacienta în legătură cu importanţa menţinerii curate a tegumentelor şi
mucoaselor, pentru prevenirea complicaţiilor;
- Asigura alimentaţia adecvată;
- Pentru scăderea anxietăţii şi a fricii legate de operaţie:
• câştigă încrederea pacientei;
• o încurajează, îi explică desfăşurarea unor investigaţii, o însoţeşte în timpul efectuării
acestora;
• ajută pacienta să accepte operaţia;
• facilitează prezenţa familiei, a persoanelor semnificative pentru pacientă;
• ajută membrii familiei să înţeleagă starea psihologică a pacientei şi nevoia de ajutor;
• îşi rezervă mai mult timp pentru a sta cu pacientă, a-i observa comportamentul, reacţiile;
- Realizează o cale de acces endovenos (cateter), instalează şi urmăreşte perfuzia;
- Administrează medicaţia prescrisă de medic şi urmăreşte efectul acesteia;
- Asigură supravegherea postoperatorie pentru prevenirea complicaţiilor;
- Explică recomandările medicale efectuate la externare cu privire la:
• evitarea efortului fizic (ridicarea greutăţilor, condusului) autoturismului şi şederea
28
 prelungită în maşină
• evitarea relaţiilor sexuale 4-8 săptămâni
• igiena locală şi controlul medical.
• continuarea tratamentului în funcţie de terapia stabilită.

ÎNGRIJIRI CU TUMORA OVARIANĂ BENIGNĂ

Clasificare:
- Chistice: seroase, mucinoase şi dermoide;
- Solide: active sau inactive endocrinologic.
Culegerea Chistul ovarian este frecvent întâlnit în perioada cuprinsă între pubertate şi menopauză.
datelor Dacă chistul persistă mai mult de 60 de zile (în condiţiile unui ciclu menstrual normal),
atunci acesta este considerat un chist organic. Dacă tumora chistică dispare în această
perioadă, cu sau fără tratament medical, atunci este un chist funcţional.
Chisturile funcţionale sunt chisturi foliculare şi chisturi luteinice. Ele sunt structuri
tranzitorii, expresia unor anomalii de ovulaţie.
Manifestări de dependenţă (semne şi simptome):
* durerea pelvină;
* tulburări de menstruaţie: amenoree, menometroragii;
* tulburări urinare: polakiurie, disurie;
* - dispareunie;
* tulburări digestive: constipaţie, balonări postprandiale, senzaţie de plenitudine.
Sindromul ovarelor polichistice (Stein-Leventhal):
Sindromul ovarelor polichistice se caracterizează prin prezenţa următoarelor elemente:
* amenoree sau oligomenoree;
* infertilitate;
* ovare polichistice bilaterale.
- Hirsutismul şi obezitatea sunt prezente la peste 50% dintre femei. Apariţia acestei
afecţiuni se datorează unei disfuncţii hipotalamo-hipofizare care este urmată de
anovulaţie.
Investigaţii paraclinice:
- Radiografia abdominală pe gol pune în evidenţă în interiorul chisturilor dermoide
prezenţa de ţesuturi radioopace (oase, dinţi);
- Sunt de o reală utilitate pentru diagnostic investigaţiile imagistice: ecografia, tomografia
computerizată şi rezonanţa magnetică. Alte investigaţii sunt necesare pentru depistarea
unor eventuale complicaţii: urografia, cistoscopia şi rectoscopia.
- Diagnosticul de certitudine şi excluderea unui eventual cancer presupune efectuarea
celioscopiei şi a laparoscopiei.
Complicaţii ale tumorilor ovariene benigne:
- Torsiunea completă
- Torsiunea incompletă
- Ruptura
- Hemoragie/menoragie/metroragie
- Stare de şoc
- Malignizarea.
Probleme - Disconfort din cauza durerii;
- Alterarea eliminării urinare din cauza compresiunii;
29
 - Anxietate în legătură cu investigaţiile şi cu diagnosticul - teama în legătură cu
intervenţia;
- Alterarea funcţiei şi rolului sexual din cauza tratamentului, scăderii libidoului după
operaţie, dispareuniei determinată de scăderea estrogenilor;
- Posibilă alterare a imaginii de sine din cauza operaţiilor mutilante (anexectomie).
Obiective Pacienta să:
 exprime creşterea stimei de sine
 prezinte o stare de confort
 prezinte tegumente şi mucoase integre
 prezinte eliminări urinare normale
 să nu prezinte complicaţii acute
 să nu prezinte complicaţii cronice
 se simtă în siguranţă
 accepte şi să urmeze tratamentul
 prezinte interes faţă de schimbarea stilului de viaţă
 prezinte cunoştinţe suficiente despre boală
Intervenţii Intervenţii autonome
 comunicare: informare, explicaţii oferite în legătură cu etiologia bolii,
simptomatologie, evoluţie, importanţa tratamentului atât pentru ea cât şi pentru partener,
administrarea medicamentelor, restricţii impuse de boală;
 monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative de două ori pe zi: TA, puls, T,
respiraţie, diureză, scaun;
 asigurarea condiţiilor de mediu;
 asigurarea igienei;
 alimentarea;
 hidratarea;
 asigurarea poziţiilor;
 mobilizarea;
 prevenirea complicaţiilor;
 educaţia pentru sănătate: informare, explicaţii oferite în legătură cu etiologia bolii,
simptomatologie, evoluţie, importanţa tratamentului, administrarea tratamentului,
importanţa igienei genitale, respectarea recomandărilor medicale;
 pregătirea pentru investigaţii;
 pregătire preoperatorie;
 îngrijiri postoperatorii.
Intervenţii delegate.
 Recoltări produse biologice;
 Administrarea medicaţiei prescrise.

Îngrijirea pacientei cu CANCER DE COL UTERIN

Definiţie: tumora malignă localizata la nivelul colului uterin.

Manifestări de dependenţa:
- scurgeri vaginale sero-sangvinolente, muco-purulente.
- sângerări la contactul sexual.
- durere.
30
- scădere în greutate.
- astenie, paloare, inapetenta

Probleme de dependenţa:
 alimentaţie inadecvată în exces;
 deshidratare;
 intoleranţă la activitatea fizică şi intelectuală;
 anxietate;
 risc de alterare a integrităţii tegumentelor şi mucoaselor;
 risc de complicaţii acute şi cronice;
 vulnerabilitate;
 refuzul de a se conforma tratamentului;
 refuzul de a accepta schimbarea regimului de viaţă;
 cunoştinţe insuficiente despre boala.

Surse de dificultate:
– factori de mediu: poluare, radiaţii, noxe profesionale;
– psihici: stres;
– bio-fiziologici: predispoziţia genetică, ereditatea;
– sociali: locul de muncă şi relaţiile interumane de la locul de muncă, relaţiile familiale, obiceiurile şi
tradiţiile culinare familiale;
– spirituali: obiceiuri şi ritualuri religioase;
– culturali: influenta mediului cultural

Obiective de îngrijire
Pacienta:
 să se alimenteze în raport cu nevoile sale;
 să nu fie deshidratată;
 să îşi recapete condiţia fizică şi intelectuală;
 să beneficieze de confort psihic;
 să prezinte tegumente şi mucoase integre;
 să nu prezinte complicaţii acute sau cronice;
 să se simtă în siguranţă;
 să accepte şi să urmeze tratamentul;
 să prezinte interes faţă de schimbarea regimului de viaţă;
 să prezinte cunoştinţe suficiente despre boala.

Intervenţii autonome
 Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative de două ori pe zi: TA, puls, T, respiraţie, diureza,
scaun;
 Asigurarea condiţiilor de mediu
 Prevenirea complicaţiilor;
 Pentru depistarea precoce afecțiunilor tumorale, A.M. sfătuieşte pacienta să se prezinte periodic la
control ginecologic şi la primele semne de boală; să facă testul Papanicolau periodic;
 Pentru anxietăţii şi a fricii legate de operaţie:
o Îi explica desfăşurarea investigaţiilor, o însoţeşte în timpul efectuării acestora;
o Ajuta pacienta să accepte operaţia (că singura variantă în majoritatea afecţiunilor tumorale)
o Ajuta membrii familiei să înţeleagă starea psihologică a pacientei şi nevoia de ajutor

31
 o Explica recomandările medicale efectuate la externare:
- Evitarea efortului fizic, ridicarea greutăţilor, şederea prelungită în poziţie şezând;
- Evitarea relaţiilor sexuale 4-8 săptămâni;
- Igiena locală şi controlul medical;
- Continuarea tratamentului (chimioterapie, radioterapie).

Intervenţii delegate
 Recoltări de produse biologice:
- Recoltare de sânge pentru: glicemie, colesterol total, LDL, HDL, trigliceride, proteine serice,
ionogramă, acid uric, VSH;
- Recoltarea urinei pentru: examen sumar urină şi sediment urinar, proteinurie, urocultura;
- Recoltarea celulelor din colul uterin pentru examenul citologic (examenul Babes-Papanicolaou);
 Examenul colposcopic;
 Biopsia de col şi examenul histopatologic;
 Administrarea medicaţiei prescrisă de medic.

ÎNGRIJIRI ÎN AFECŢIUNI NETUMORALE ALE SÂNULUI

(AFECŢIUNI BENIGNE ALE SÂNULUI)

Patologiile mamare apar din adolescenţa până la bătrâneţe. O bună parte din aceste afecţiuni sunt
rezultatul unor modificări hormonale care apar odată cu pubertate, dar exista şi alţi factori de risc, unii
determinanţi alţii favorizanţi.
Astfel, naşterea primului copil după 28 ani, anticoncepţionale luate înainte de prima sarcină mai
mult de 10 ani, traumatisme mamare, expunerea sânilor la ultraviolete pot determina apariţia acestor
formaţiuni la nivelul sânilor. Alimentaţia bogată în grăsimi, consumul de alcool şi fumatul sunt un factor
de risc în plus. Stresul a fost, este şi va fi un factor agravant, dar şi determinant al unei patologii a sânului

1. Fibroadenomul mamar este o tumoră benignă întâlnită la vârste tinere (20-30 ani).
Se considera că dezvoltarea este favorizată de hiperestrogenism.
Aceasta afecţiune debutează insidios, frecvent în partea supero-externă a sânului.
La palpare se percepe ca o formaţiune rotundă, nedureroasa, dura, mobila fata de piele dar aderenta de
restul ţesutului glandular.
Aspectul pielii nu se modifică, mamelonul nu se retractă şi nu apare adenopatie axilară (mărirea
ganglionilor din axila).

2. Mastoza fibrochistică este cea mai frecventă stare precanceroasa a sânului.

Se caracterizează prin apariţia de numeroase chisturi mici şi noduli fibroşi în ambii sâni.
Apare frecvent după 30 ani datorită unor dezechilibre hormonale.
Un rol important în etiologia aceste afecţiuni îl au hormonii tiroidieni.
Are evoluţie ciclică, accentuându-se înaintea menstrei şi diminuând până la dispariţie după menstră.
Volumul şi consistenţă sânilor sunt crescute.
Apar dureri spontane sau la palpare iar uneori se observă o secreţie seroasă mamelonara.
Are loc proliferarea ţesutului fibros şi se formează un placard sub care poate exista un cancer, nodulii
împiedicând palparea tumorii ceea ce duce la imposibilitatea stabilirii unui diagnostic clinic.
De aceea este indicată mamografia.

3. Chisturile mamare apar, în general, în perimenopauză.

Evoluţia lor poate fi urmărită ecografic.

32
Probleme pot să apară în cazul chisturilor vechi, de dimensiuni mari deoarece modificările epiteliale din
interiorul chisturilor sunt punctul de plecare al transformărilor maligne.

Manifestări de dependenţa:
* mastodinie permanenta sau cu recrudescente premenstruale, alteori discontinuă; poate iradia de-a
lungul marginilor externe ale sânilor şi pe braţe;
* scurgeri mamelonare;
* formaţiuni nodulare simţite la palpare;

Probleme de dependenţă
* anxietate în legătură cu teama de desfigurare, de cancer şi moarte;
* alterarea confortului din cauza durerii (mastodiniei);
* eliminare inadecvată a secreţiei glandei mamare;
* risc de complicaţii;

Obiective:
 Pacienta să prezinte stare de confort fizic şi psihic;
 Pacienta să fie ferită de complicaţii.
Intervenţii:
Intervenţii autonome
 comunicare: informare, explicaţii oferite în legătură cu etiologia bolii, simptomatologie, evoluţie,
importanţa tratamentului şi regimului igienico-dietetic, a controalelor periodice, acceptarea tratamentului
chirurgical dacă este cazul;
 monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative de două ori pe zi: TA, puls, T, respiraţie, diureză, scaun;
 asigurarea condiţiilor de mediu;
 asigurarea igienei;
 alimentarea;
 hidratarea;
 asigurarea poziţiilor;
 mobilizarea;
 prevenirea complicaţiilor;
 educaţia pentru sănătate: informare, explicaţii oferite în legătură cu etiologia bolii, simptomatologie,
evoluţie, importanţa tratamentului şi regimului igienico-dietetic şi respectarea recomandărilor medicale;
(fiecare femeie trebuie să-şi autoexamineze sânii o dată pe lună, imediat după menstruaţie, şi să se
adreseze specialistului dacă observă vreo modificare cum ar fi: apariţia unor formaţiuni, modificări ale
tegumentului, accentuarea desenului vascular, apariţia unei secreţii mamelonare sangvinolente, mărirea
ganglionilor în axila; să facă un control de rutină o dată pe an). Dacă are o afecţiune a sânilor, să o
monitorizeze pentru a depista eventuale modificări astfel încât să se poată preveni sau trata în faze
incipiente un cancer de sân.
Intervenţii delegate
- recoltări produse biologice;
- pregătirea pacientei pentru investigaţii;
- administrarea medicaţiei.

PARTICULARITĂŢI PRIVIND PREGĂTIREA PREOPERATORIE ŞI ÎNGRIJIRILE

POSTOPERATORII ÎN AFECŢIUNI ALE APARATULUI GENITAL FEMININ

PREGĂTIREA PREOPERATORIE

33
 Aspecte generale
Intervenţia chirurgicală reprezintă un eveniment deosebit în viaţa pacientului, în general, şi a
femeii, în special, care va fi resimţită ca un şoc sau ca o agresiune percepută conştient sau inconştient.
Pacienta va manifesta sentimente pozitive (dispariţia durerii, ameliorarea dau dispariţia
simptomelor, perspectiva de vindecare), sau sentimente generate de neadaptare (anxietate, frică de
suferinţă, de moarte, de a nu se mai trezi din anestezie sau de a se trezi în timpul intervenţiei, teama de
mutilare, de schimbare a imaginii corporale, de atentat la pudoare).
Faţă de acest stres preoperator, persoană îşi construieşte mecanisme de apărare în scopul de a-şi
menţine integritatea psihică, exprimate în următoarele comportamente:
- Bolnava se comportă ca un copil dependent, care se lasă în voia celor ce o
a) regresia
îngrijesc;
- Bolnavă este permanent nemulţumită, neîncrezătoare, i se pare că nu este la fel de
b) agresivitatea
bine îngrijită, consideră că are nevoie de mai multe îngrijiri şi atenţie;
- Întâlnită mai ales la bolnavele cu cancer, care refuză să creadă că „tocmai lor li s-
c) negarea realităţii a întâmplat‖. Nu sunt capabile să recepţioneze mesajul; nu înţeleg informaţiile
furnizate (sentimentul poate fi răspândit la întreaga familie);
- Traduce o mare anxietate, o mare dificultate de a-şi exprima sentimentele, uneori
d) izolarea în sine pare indiferentă şi privirea parcă ar spune „Faceţi ce vreţi cu mine, nu mă
interesează, scăpaţi-mă de asta, vă rog‖;
e) comportament - Pare că ştie tot, că are foarte mult curaj, dar, în majoritatea cazurilor, ascunde o
hiperton mare nelinişte.

Este foarte important ca asistenta să cunoască toate aceste comportamente diferite, astfel încât să
nu judece greşit bolnavă după reacţiile manifestate într-un anumit interval, dar şi pentru a face o analiză
pertinentă a informaţiilor, să stabilească problemele şi obiectivele de îngrijire, să aleagă corespunzător
intervenţiile de nursing.
Trebuie să existe totdeauna timp suficient pentru a putea culege informaţii complete, pacienta
simţindu-se mai apropiată de asistentă, care este tot femeie şi este capabilă să-i înţeleagă gândurile
nerostite.
Asistenta trebuie să ajute pacienta să accepte operaţia, mai ales când este vorba de o operaţie
mutilantă.
Reacţiile şi comportamentul soţului, familiei, şi prietenilor vor afecta percepţia şi adaptarea
psihosocială a pacientei, ca şi durata convalescenţei. Trebuie respectată dorinţa acesteia cu privire la
diagnostic, să fie păstrat secretul profesional, întrucât nu toate femeile doresc să se ştie că sunt ameninţate
de o boală necruţătoare, că au suferit sau vor suferi o intervenţie care modifică schema corporală.
Probleme deosebite ridică femeile diagnosticate cu cancer, la care în afara intervenţiei există şi
teama de moarte, dar şi la cele cu intervenţii mutilante, urmate de modificarea schemei şi imaginii
corporale, preocupate de modificarea comportamentului sexual (imposibilitatea raportului sexual, lipsa
libidoului, reacţia partenerului), de pierderea feminităţii şi atractivităţii, cu atât mai mult, cu cât cancerul
de col apare mai ales la femeia sexual activă.
În cazul cancerului, comportamentele prezentate pot fi manifestate şi în alte moduri, în funcţie de
percepţia proprie fiecărei femei şi uneori, de educaţia religioasă.

INTERVENŢII CHIRURGICALE PENTRU AFECŢIUNI GINECOLOGICE

Afecţiunile ginecologice care pot fi tratate chirurgical sunt numeroase: tumori alei aparatului
genital, infecţii ginecologice, tulburări de statică uterină (prolaps uterin), malformaţii congenitale.
Intervenţiile asupra aparatului genital se pot efectua pe cale abdominală (în marea majoritate a
cazurilor), pe cale vaginală sau perineală (pentru perineu şi în alte leziuni jos situate) şi mixte (abdominală
şi vaginală).
34
 Cele efectuate pe cale abdominală se împart în două categorii:
a) intervenţii în care organele se păstrează şi continuă să-şi îndeplinească funcţia:
conservatoare • rezecţia parţială de ovare
• restabilirea permeabilităţii trompei, implantare sau reimplantare de trompă.
b) intervenţii În intervențiile mutilante organele se elimină, funcţia este eliminată sau grav afectată.
mutilante Pentru organele pereche (ovare, trompe) îndepărtarea unilaterală lasă posibilitatea
reproducerii, dacă restul aparatului genital este sănătos.
Dintre intervenţiile mutilante amintim:
• extirparea ovarelor (ovarectomia unilaterală sau bilaterală)
• extirparea trompelor (salpingectomie unilaterală sau bilaterală)
• extirparea anexelor (trompe şi ovare - anexectomie unilaterală şi bilaterală)
• îndepărtarea uterului (histerectomie), care poate fi subtotală (se păstrează colul la
tinere, dacă este sănătos); totală, când se suprimă numai uterul; sau lărgită (Wertheim
cu sacrificarea totală a uterului şi anexelor, indicată în cancerul de corp şi col uterin,
uneori ca măsură preventivă în cancerul de sân, fibromul uterin la femeile peste 40 de
ani).

Intervenţiile pe cale joasă vaginală sau perineală sunt diverse şi pot fi împărţite în
A) operaţii restauratoare (de refacere) pentru prolaps genital şi ruptură de perineu:
• colporafie anterioară (refacerea peretelui anterior pentru cistocel);
• colpoperineorafie (pentru refacerea peretelui posterior în rectocel şi a planşeului pelvin);
• ambele tehnici atunci când există cistorectocel.
B) intervenţii mutilante:
• histerectomie;
• colpectomie (suprimarea vaginului, cu imposibilitatea raporturilor sexuale).
C) chiuretajul uterin
D) intervenţii pe vagin şi vulvă.
Asistenta medicală trebuie să cunoască tipurile de intervenţii şi calea de abordare, deoarece pregătirea
pentru operaţie şi îngrijirile postoperatorii prezintă particularităţi de la caz la caz.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE PENTRU INTERVENŢIILE PE CALE ABDOMINALĂ

a) Bilanţul - cuprinde examinări curente, aceleaşi ca în intervenţiile abdominale: hemoleucograma,

preoperator hematocrit, grup sanguin, Rh, uree sanguină şi glicemie, VSH, TS, TC, timp Howell,
timp QUICK, examen de urină, examen radiologie toracic, electrocardiogramă şi un
examen al secreţiilor genitale
- în funcţie de vârstă şi de tarele biologice existente, medicul poate să solicite şi alte
explorări: fibrinogen în sânge, colesterol în sânge
- în cazul cancerului genital, când se pune
problema unei intervenţii lărgite, inevestigarea se face amănunţit, pentru a aprecia
corespunzător starea biologică a bolnavei şi pentru a obţine informaţii cât de extinsă este
boală
- ca şi în alte intervenţii pe abdomen, alimentaţia din ziua preoperaţiei este uşor
digerabilă, seara nu mai mănâncă, eventual primeşte o cană cu ceai, pâine prăjită şi
brânză de vaci. Se face o clismă seara şi dimineaţa.
b) Îngrijirile - tratarea unei eventuale infecţii cu antibiotice prescrise de medic după antibiogramă,
specifice începând cu mai multe zile înainte de intervenţie şi continuând după aceea
urmăresc: - corectarea anemiei, deoarece în multe afecţiuni ginecologice sânge rărea este
importantă şi repetată, ceea ce predispune la complicaţii postoperatorii - şoc, tromboze.
35
 la nevoie se face transfuzie
- în cancerul de col uterin este indicat că înainte de operaţie bolnavă să facă tratament cu
cobalt pentru, securitatea oncologică, în scopul prevenirii diseminării bolii intra- şi
postoperator.
c) Pregătirea - se face în funcţie de obiceiul secţiei, de regulă începând înainte cu o zi de operaţie
locală - cu o seară înainte, se îndepărtează pilozitatea pubiană, se face baie generală, se îmbracă
bolnavă cu rufărie curată
- regiunea pe care se face incizia se dezinfectează cu alcool şi se acoperă cu comprese
sterile
- dacă acest lucru nu a fost făcut, pregătirea se poate realiza şi în ziua intervenţiei, prin
spălarea şi uscarea regiunii urmată de dezinfecţia cu alcool sau tinctură de iod
- cu ocazia pregătirii regiunii se observă dacă în vecinătatea zonei nu există puncte de
foliculită, eczeme, intertrigo, deoarece sunt surse de infecţie postoperatorie
- în dimineaţa intervenţiei, se măsoară temperatura şi ta, se îndepărtează lacul de pe
unghii, este atenţionată să nu-şi dea cu ruj, explicându-i că astfel pot fi mai bine urmărite
funcţiile circulatorii şi respiratorii a căror tulburare intraoperatorie se evidenţiază prin
cianoza buzelor şi unghiilor
- înainte de intrarea în sală, îşi goleşte vezica, se poate monta o sondă permanentă
- se face spălătură vaginală.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE PENTRU INTERVENŢIILE PE CALE JOASĂ (VAGINALĂ

SAU PERINEALĂ)

a) Bilanţul - Sunt aceleaşi cu cele din intervenţiile pe cale abdominală

preoperator şi - Atenţie deosebită se acordă tratării secreţiilor vaginale, din care se recoltează şi
îngrijirile specifice se face antibiograma. De asemenea, se tratează leziunile cervicale şi vaginale,
până la completa vindecare
- Se face spălarea repetată a cavităţii vaginale cu soluţii antiseptice (KMnO4,
cloramină, apă oxigenată, Romazulan).
b) Toaleta locală - Îndepărtarea pilozităţii, spălarea regiunii trebuie realizată minuţios.

ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE

Îngrijirile postoperatorii sunt aceleaşi ca în cazul chirurgiei generale, mai puţin complexe pentru
calea vaginală.
Obiectivele specifice urmăresc, în general, ca pacientă:
- să aibă o respiraţie normală, să i se asigure o ventilaţie adecvată pentru prevenirea complicaţiilor
pulmonare
- să-şi păstreze funcţia cardio-circulatorie la un nivel corespunzător, să aibă o bună circulaţie periferică
- să-şi menţină, în limite optime, balanţa hidro-electrolitică
- să elimine normal
- să fie capabilă să accepte noua să imagine corporală.
Cele mai multe femei sub 40 de ani îşi pot relua activitatea normală într-o lună, alteori în două luni
şi se vor simţi aproape ca înainte de operaţie.
Cele mai vârstnice, cu o condiţie fizică mai precară, au nevoie de mai mult timp pentru a-şi
recâştiga forţele şi vitalitatea.
Asistenta trebuie să urmărească:
Faciesul - trebuie urmărit atent, modificarea acestuia putând să ne informeze asupra unor
Bolnavei complicaţii imediate; paloarea exagerată este semnul unei hemoragii interne sau a
36
 prăbuşirii circulaţiei; cianoza este semnul asfixiei; buzele uscate pot evidenţia
deshidratarea
Temperatur - uşor scăzută imediat după intervenţie, poate să crească până la 38°C în prima zi, pentru
a ca apoi să scadă în limite normale
- menţinerea temperaturii peste 37°C sau apariţia febrei în zilele următoare este semn de
infecţie
Respiraţia - amplă şi rară imediat după operaţie, datorită anesteziei, devine uşor accelerată din cauza
durerii postoperatorii şi a anxietăţii;
- revine la normal după 24-36 de ore;
- menţinerea unui ritm alert vădeşte o complicaţie pulmonară, iar respiraţia zgomotoasă
arată o obstrucţie;
- mobilizarea precoce are un rol deosebit în prevenirea complicaţiilor postoperatorii, de
asemenea, tuşea asistată, tapotajul toracic, exerciţiile respiratorii.
Pulsul - trebuie urmărit, deoarece creşterea frecvenţei şi scăderea volumului sunt semnele
prăbuşirii circulaţiei sau hemoragiei în primele ore;
- în următoarele zile trebuie corelat cu valoarea temperaturii, dat fiind faptul că în
intervenţiile pe micul bazin complicaţiile tromboembolice sunt mai frecvente;
- se verifică aspectul membrelor inferioare.
Tensiunea - Este în directă corelaţie cu pulsul
arterială - Se observă culoarea unghiilor, buzelor, tegumentelor
Diureza - nu suferă modificări importante;
- prima micţiune apare, de regulă, după şase ore de la intervenţie;
- se poate instala retenţia de urină de la început, din cauza dezechilibrului vagosimpatic,
sau poate să fie secundară după îndepărtarea sondei;
- se evidenţiază prin lipsa eliminării şi apariţia globului vezical;
- se anunţă medicul, se face sondaj vezical;
- la bolnavă cu sondă:
• se verifică permeabilitatea şi se evită cudarea;
• după îndepărtare, se verifică golirea vezicii din patru în patru ore, în condiţiile unui
aport normal de lichide;
- infecţia urinară favorizată de sondaj poate fi prevenită prin respectarea condiţiilor de
asepsie şi antisepsie şi aplicând un unguent antibiotic în jurul meatului urinar.
Starea - bolnavă prezintă o uşoară tensiune a peretelui abdominal, chiar o hiperestezie
abdominală superficială, moderată şi dureri în primele două-trei zile după operaţie;
- combaterea balonării se face prin mobilizare precoce, prin stimularea peristaltismului;
- se aplică, la nevoie, tubul de gaze care nu se va menţine mai mult de două ore, iar dacă
situaţia nu se rezolvă, se lasă un interval liber de una - două ore, timp în care circulaţia la
nivelul mucoasei se reface, după care poate fi din nou introdus;
- la indicaţia medicului, se administrează miostin.
Restabilirea - este o problemă pe care asistenta medicală trebuie să o aibă permanent în atenţie;
tranzitului - după ce trece perioada de pareză intestinală postoperatorie, bolnavă începe să emită gaze,
intestinal semn că peristaltismul s-a restabilit;
- în mod normal, după 48-72 de ore de la intervenţie apare primul semn;
- după reluarea tranzitului pentru gaze, alimentaţia poate fi mai abundentă şi mai variată;
- fac excepţie bolnavele operate pe perineu şi vagin, care trebuie să primească mai multe
lichide şi semilichide, să întârzie puţin eliminarea scaunului pentru a nu forţa suturile.
Combaterea - este importantă în primele zile, deoarece durerea face să crească anxietatea, favorizează
durerii insomnia, împiedică bolnavă să se odihnească (determină disconfort);
- pentru calmare şi pentru asigurarea a cel puţin 8-10 ore de somn se administrează

37
 analgetice, tranchilizante şi barbiturice.
Supravegher - începe după ieşirea din sală;
ea - se urmăreşte imediat după intervenţie să nu sângereze, iar în următoarele zile să se
pansamentu menţină uscat;
lui - în cazul tubului de dren, se urmăreşte permeabilitatea, se notează cantitatea.
Reluarea - se va face cu prudenţă, fără să se aplice o dietă severă;
alimentaţiei - administrarea de lichide per os începe imediat ce au încetat vărsăturile (dacă au existat)
şi va consta în prima zi din ceai, apă, limonada, zeamă de compot, aproximativ 300 ml
- a doua zi poate să primească supă strecurata alături de lichide dulci (aproximativ 1.000
ml/24 h);
- după apariţia scaunului, se adaugă brânza de vaci, iaurt, smântână, carne fiartă;
- în continuare - alimentaţie completă, variată, vitaminizată.
Mobilizarea - Trebuie să se realizeze cât mai precoce, întrucât diminuează frecvenţa complicaţiilor
venoase, evită escarele de decubit şi favorizează creşterea amplitudinii respiratorii
- Bolnavă va fi ridicată din pat a doua zi, cu atenţie, dacă are tub de dren şi sondă urinară
- Mobilizarea se face progresiv, până când bolnavă căpătă încredere în forţele proprii
- Vârsta înaintată sau intervenţia dificilă nu constituie nici o contraindicaţie.
Prevenirea a) Complicaţiile pulmonare:
complicaţiilo - se previn prin exerciţii respiratorii, imediat ce este posibil, tuse asistată şi tapotaj, la
r nevoie, aşezarea bolnavei într-o poziţie adecvată.
postoperator B) Complicaţiile trombo-embolice:
ii, - sunt depistate la timp şi sunt prevenite printr-o supraveghere atentă a membrelor
inferioare, masaj uşor în sensul circularei de întoarcere;
- la nevoie, conform indicaţiilor medicale, tratament cu anticoagulante.
C) Infecţia
- se previne la nivelul plăgii prin pansament aseptic;
- în cazul intervenţiilor pe cale vaginală se spală perineul cu soluţie sterilă de câteva ori pe
zi şi după fiecare eliminare;
- zona se menţine uscată, se controlează tampoanele perineale pentru a putea urmări
evoulţia; asistenta să poată descrie culoarea, cantitatea şi mirosul secreţiei drenate;
- tratament cu antibiotice, la indicaţia medicului, mai ales atunci când a avut o infecţie
înaintea intervenţiei, completează măsurile de profilaxie.
Educarea  Trebuie să reprezinte un bilanţ al îngrijirilor acordate, să dea prilejul asistentei să
pacientei în reflecteze asupra obiectivelor pe care şi le-a propus şi rezultatelor pe care le-a obţinut
vederea  Particularităţi de îngrijire în perioada internării cât şi de adaptare după externare
externării. prezintă bolnavele cu intervenţii mutilante, în principal, histerectomia şi mamectomia.

38