DAN GEORGESCU

CARMEN TURLEA

CITOLOGIE EXFOLIATIVA CERVICO-UTERINĂ

Editura ARS DOCENDI Bucureşti 2000

DAN GEORGESCU

CARMEN ŢURLEA

CITOLOGIE EXFOLIATIVĂ CERVICO-UTERINĂ

Editua ARS DOCENDI Bucureşti 2000

Referenţi ştiinţifici:

Prof. Univ. Dr. Nicolae MANOLESCU Membru al Academiei Române Prof. Univ. Dr. N. CORNILĂ Membru al Academiei Medicale Române

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale Citologie exfoliativă cervico-uterina / Dan Georgescu, Carmen Ţurlea Bucureşti: Ars Docendi, 2000 204 p. ; 24 cm. ISBN 973-8118-10-7 I. II. Georgescu, Dan Ţurlea, Carmen

Copyright © 2000 ARS DOCENDI Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate autorilor

Cap. I. Anatomia aparatului genital femei - Ovarele - Structura şi funcţiile - Ciclul ovarian - Tractusul genital intern: - Tubele uterine (oviducte) - Uterul - Vaginul Cap. II. Epiteliul pavimentos stratificat (vaginal) - Structura normală a epiteliului pavimentos - Mecanismul de acţiune al hormonilor sexual asupra epiteliului şi rolul său de receptor sensibil Cap. III. Joncţiunea pavimentoso-cilindrică - Statica joncţiunii pavimentoso-cilindriceîn funcţie de etapele biologice din viaţa femeii Cap. IV. Epiteliul cilindric unistratificat (endocervical) - Structura normală a epiteliului cilindric unistratificat endocervical Cap. V. Epiteliul cilindric ciliat (endometrial) - Structura normală a epiteliului cilindric endometrial Cap. VI. Modificări epiteliale - Hiperplazia - Metaplazia - Acantoza - Paracheratoza

Diagnosticul citologic A.Clasificarea CIN . Caracterizarea frotiurilor 1.Metode de prelevare a secreţiei vaginale .Inflamaţia şi agenţii patogeni implicaţi în procesul inflamator . fixare şi colorare a frotiurilor citologice .Modificări celulare reactive asociate cu iradierea .Modificări celulare reactive asociate infecţiei virale 3.Sistemul Bethesda Cap. VIII. Modificări celulare benigne .Indicaţiile diagnosticului citohormonal vaginal . VII.Variaţiile frotiului citohormonal vaginal în funcţie de etapele biologice ale femeii. Diagnosticul citologic Babeş-Papanicolaou .Cap. B.Anomalii ale celulelor epiteliale pavimentoase .Celule scuamoase atipice cu semnificaţie nedeterminată (ASCUS) .Importanţa şi principiul diagnosticului citologic Babeş-Papanicolaou .Modificări celulare reactive asociate cu IUCD .Neoplazia intraepitelială cervicală (CIN) .Interpretarea şi clasificarea frotiurilor Papanicolaou .Tehnici de recoltare.Modificări celulare reactive asociate cu atrofia .Istoric . În limite normale 2. Anomalii ale celulelor epiteliale . Diagnosticul citohormonal vaginal .

- Leziunea intraepiteleală scuamoasă (SIL) - LSIL - HSIL - Terminologia diagnostică propusă în diferitele clasificări ale leziunilor preneoplazice - Dinamica evolutivă a leziunilor intraepiteliale cervicale - Evoluţia naturală a carcinomului cervical - Clasificarea stadială a carcinomului cervical - Carcinomul epidermoid - Anomalii ale celulelor epiteliale glandulare - Adenocarcinomul endocervical - Gradul de malignitate, extensia şi metastazele carcinomului cervical - Prognostic şi tratament, indicaţiile terapeutice în raport cu stadialitatea - Recidivele carcinomului de col uterin - Adenocarcinomul endometrial - Hiperplazia endometrială, carcinoamele endometriale - Simptomatologie clinică - Stadialitatea carcinoamelor endometriale - Prognostic şi tratament, scheme terapeutice în raport cu stadialitatea - Carcinoame extrauterine

CAPITOLUL I Anatomia aparatului genital femei Aparatul genital femei constă din două ovare, tractusul genital intern şi organele genitale externe. Tractusul genital intern cuprinde două oviducte sau tube uterine, uterul şi vaginul. Ovarele, organe de formă ovoidă situate în micul bazin de o parte şi de alta a uterului în vecinătatea fimbriilor pavilionului tubelor uterine. Ovarele sunt ataşate de ligamentul lat al uterului prin cute mezenterice ale peritoneului, numite mezoovarium. Structura ovarului. Ovarul se compune dintr-o zonă medulară centrală şi o zonă corticală, periferică, dublată spre exterior de un ţesut conjunctiv fibros, albugineea. Ovarul este învelit în mezoteliul peritoneal. În alcătuirea ovarului deosebim o stromă şi un parenchim. Stroma este formată din celule conjunctive alungite, fibre de colagen, de reticulină şi puţine fibre elastice. Celulele interstiţiale din stroma ovarului prezintă particularităţile structurale caracteristice celulelor elaboratoare de hormoni steroizi. În zona medulară, stroma este irigată abundent, de vase de sânge de calibru larg şi cu traiect sinuos şi vase limfatice. Parenchimul este reprezentat de foiiculii ovarieni şi corpii galbeni. Foliculul ovarian cuprinde: ovocitul şi celulele foliculare. Corpii galben (corpora luteea) sunt formaţiuni sferice, mai voluminoase decât foliculii ovarieni şi se găsesc în activitate sau involuţie. Folicul ovarian Foliculii ovarieni parcurg în evoluţia lor 4 stadii: - Stadiul 1 - folicului primordial (primar)

- Stadiul 2 - foliculul paucistratificat (secundar) - Stadiul 3 - foliculul cu cavitate - Stadiul 4 - foliculul matur (de Graat) (planşa 1) Celulele foliculare sunt dispuse pe un singur rând la pentena ovocitului, în primul stadiu şi pe mai multe rânduri la foliculul paucisptratificat; în stadiul al 3-lea printre celulele foliculare apar mici cavităţi care confluează într-o cavitate unică foliculară (antrum). În ultimul stadiu, cavitatea este voluminoasă şi ovocitul este împins la periferia foliculului matur. Celulele foliculare din jurul cavităţii foliculare formează granuloasa; primul strat de celule foliculare, vecin cu ovocitul poartă numele de corona radiata şi ia parte la elaborarea unei membrane secundare, de la periferia ovocitului, numită zona pellucida. În timpul evoluţiei foliculului ovarian se organizează la exteriorul ultimului strat de celule foliculare o membrană bazală şi două teci: teaca internă şi teaca externă. In ovarul matur, vor fi funcţionali pe toată perioada vieţii sexuale de la femeie, numai 300-400 foliculi ovarieni, câte unul maturăndu-se în fiecare lună. Cei mai numeroşi foliculi ovaneni rămân în stadiul de folicul paucistratificat. Cei care se dezvoltă normal trec în stadiul de folicul matur. Restul intră în degenerare, fenomen numit atrezie foliculară. Ovulaţia Pe măsură ce se maturizează foliculii, între celulele foliculare apar spaţii mici. Acestea confluează într-o cavitate unică -antrum- sau cavitatea foliculară. Lichidul folicular din antrum cuprinde hormoni secretaţi de celulele granuloasei şi ale tecii interne. Acumularea de lichid determină pe de o parte deplasarea ovocitului spre periferia foliculului şi pe de altă parte subţierea pereţilor foliculului într-o anumită regiune unde se va creea orificiul (stigma) prin care se va elimina ovocitul.
2

Planşa 1

8.Coloraţie hematoxilin-eozină ( x200) (din Eliseiev. corona radiata. 1. o v u l u l . vas sanguin. 9. ooforul. tunica externă. cavitatea foliculului cu lichid folicular. tunica internă. 4.1987). \ . 5. 7.Planşa 1 Folicului ovarian(Folicul de Graaf) Preparat histologic. 6. 2. stratul granulos al foliculului. zona pelucida. 3.

Corpul galben (Corpus luteum) Se deosebesc două feluri de corpi galbeni: corpul galben progestativ. formaţie hialină fibroasă cu aspect cicatriceal. Cele două tipuri de corp galben trec prin 4 stadii evolutive: .Eliminarea ovocitului se numeşte ovulaţie iar ruperea foliculului dehiscenţa foliculară. Cu timpul astfel de formaţii dispar.ovogeneza . apare numai dacă ovocitul a fost fecundat şi durează până ce hormonii placentari preiau funcţia de secreţie. Foliculul capătă denumirea de relicvat folicular.etapa vascularizaţiei maturaţia . de culoare albă ce persistă în timp în ovar. periodic şi corpul galben gestativ (adevărat de sarcină). indiferent dacă s-a produs fecundaţia şi funcţionează 2 săptămâni. În involuţie. Primul se formează lunar. După eliminarea din ovar. Funcţiile ovarului Ovarul. Ovogeneza constă drntr-o sene de transformări pe care le suferă celula germinativă foliculară (primordială) până la stadiul de ovul matur. gonada feminină. are funcţia de a forma şi elibera în fiecare lună un ovul . celulele lui se încarcă cu pigment lipocrom şi pot fi fagocitate de histiocitele provenite din ţesutul conjunctiv infiltrat.şi de a secreta hormoni care favorizează fecundarea ovulului şi pregătesc organismul femei pentru starea de graviditate steroidogeneza.proliferare şi hiperplazie . Acesta va deveni o glandă endocrină. corpul galben intră în degenerescenţă grasă. Diametrul corpului galben se reduce şi se transformă în corpus albicans . ovocitul cade în cavitatea peritoneală şi este aspirat de pavilionul tubei uterine. al doilea. corpul galben (corpus luteum) a cărui evoluţie depinde dacă ovocitul a fost sau nu fecundat.regresia sau involuţia. 3 .

din ovogonii rezultă ovocite de ordinul I. prin această diviziune rezultă o ovatidă voluminoasă şi al 2-lea globul polar. În perioada de maturaţie numită şi meioză se succed 2 diviziuni de maturaţie: prima diviziune se numeşte reducţională iar a doua ecuaţională. Goniile au o garnitură cromozomială diploidă. ce este expulzat. Până în stadiul de folicul matur (de Graaf). este o diviziune mitotică asemănătoare mitozei celulelor somatice. În perioada de înmulţire. perioada de creştere şi perioada de maturaţie. reprezentată la om de 46 cromozomi din care 44 sunt autozomi ( cromozomi somatici) şi 2 heterozomi XX (cromozomi sexuali). celulele sexuale femeile se află în stadiul de ovocit de ordinul I în nucleu desfăşurându-se etapele profazei primei diviziuni de maturaţie. Urmează perioada de creştere a ovocitelor de ordinul I. ovogonii. la sfârşitul cărora se separă două celule inegale: ovocitul de ordinul II. Se admite că şi primul globul polar se divide odată cu ovocita de ordinul II. Ovulele 4 .Celulele germinative primordiale numite şi gonocitele primare trec prin următoarele etape evolutive: perioada de înmulţire. în ovar rezultă din gonocite. La sfârşitul perioadei de înmulţire. Este iniţiată cea de a doua diviziune de maturaţie diviziunea ecuaţională a meiozei. celula care dispune de un set haploid de cromozomi (23X) şi primul globul polar care conţine celălalt set de 23 cromozomi. Profaza diviziunii reducţionale diferă de profaza diviziunii celulelor somatice deoarece la sfârşitul ei. astfel că în final dintr-o ovogonie rezultă un singur ovul funcţional şi 3 globuli polari avortivi. numărul de cromozomi s-a redus la jumătate. Urmează celelalte faze ale diviziunii de maturaţie. Etapele enumerate se încadrează în procesul numit ovogeneză şi se desfăşoară în ovar până la stadiul de ovocit.

In urma fecundaţiei. întâlnirea gameţilor XX duce la formarea unui organism femel. Schema ovogenezei 5 .au toate câte un cromozom X. iar a gameţilor XY la formarea unui organism mascul.

vascularizaţia adecvată şi necesarul de material nutritiv în măsură să asigure implantarea şi hrănirea oului.În cazul organismului uman la sexul femel. pe parcursul fazei foliculare. Steroidogeneza ovariană Hormonii steroizi sunt sintetizaţi in gonadele feminine. Tipuri de estrogeni. care se reia doar în timpul fecundaţiei. de către foliculii în creştere. Ovocitul II se pare că rămâne blocat în metafaza diviziunii a doua de maturaţie. estrona şi estriolul. un singur folicul (foliculul dominant) va da producţia de estrogeni cea mai mare. are loc ovulaţia şi eliminarea din foliculul matur a ovocitului II în tubele uterine. Ovoimplantarea debutează în ziua a 21-a. Zona compactă bine dezvoltată. progesteron şi androgeni. După pasajul tubar. La pubertate. Pe parcursul celor 2-3 zile de existenţă liberă in uter. din colesterol. Ovarele sintetizează estrogeni. sub influenţa hormonilor gonadotropi hipofizari se continuă procesul de ovogeneză. Pe măsură ce faza foliculară avansează. în ziua a 18-a a ciclului ovarian oul trece în cavitatea uterină. în circumstanţele creşterii în dimensiuni a oului şi a marii capacităţi invazive a trofoblastului. diviziunea I de maturaţie începe din faza embrionară şi rămâne blocată in profaza acesteia până la pubertate. Estrogeni consideraţi esenţiali sunt 17-P-estradiolul (cel mai activ biologic). Estrogenii ovarieni Sursa de producere este reprezentată. secreţia abundentă a glandelor endometriale asigură oului necesarul nutritiv. 6 . In acel moment endometrul prezintă o grosime suficientă. la 3-4 zile după fecundare. când are loc penetraţia spermatică. asigură integritatea endometrului.

ca şi progesteronul. (planşa 2) 7 . faza luteinică şi se transformă în corp galben care elaborează progesteron. Originea lor este în stroma şi teaca internă ovanană. Progesteronul Sursa de producere este reprezentată de corpul galben. Ciclul ovarian. În această perioadă se secretă activ hormoni estrogeni. Nivelul progesteronului scade accentuat în intervalul imediat premergător menstrelor. durează 28-30 zile şi cuprinde două faze funcţionale: faza foliculinică şi faza luteinică. tumori ovariene) androgenii sunt crescuţi. producând virilizare. iar în sarcina de către corpul galben gestaţional şi de către placentă. In primele 14 zile ale ciclului se desfăşoară faza foliculinică în care la femeie. Estrogenii. dintre care menţionăm testosteronul.Sinteza este asigurată in prima jumătate a ciclului de către teaca internă şi granuloasă. Foliculul de Graaf se rupe (realizează ponta ovulară) şi expulzează în cavitatea peritoneală ovocitul. Androgenii În sângele femeii pot fi identificaţi şi androgeni. În anumite situaţii (sindromul ovarelor polichistice. Nivelurile sanguine sunt reduse în prima parte a ciclului pentru a creşte din momentul ovulaţiei şi a se menţine în platou cât timp este activ corpul galben menstrual. separate prin momentul ovulaţiei. In a 13-a zi sau a 14-a zi a ciclului se produce ovulaţia. împreună cu lichidul folicular. au ca sediu principal de metabolizare ficatul. înconjurat de celule ale granuloasei (corona radiata). Din acest moment relicvatul folicular intră în a doua fază. iar în ultimele 2 săptămâni de granuloasa luteinizată. în mod obişnuit numai un singur folicul ajunge în stadiul de folicul matur (de Graat).

influenţează secreţia hormonilor gonadotropi hipofizari.hormonul stimulator al foliculilor. Hormonii ovarieni. hormonii estrogeni şi progesteronul. Activitatea ovarului în faza foliculinică este reglată de hormonii gonadotropi hipofizari.LH. Mecanismele reglării ciclului menstrual 8 . FSH .Funcţia endocrină a ovarului este dirijată de lobul anterior al hipofizei. Ovulaţia şi formarea corpului galben sunt declanşate sub influenţa hormonului luteinizant . Hipofiza este subordonată funcţional hipotalamusului.

1. 8. 6. folicul în creştere.luteocite. 2. 12. 10.ovulul.Planşa 2 Structura ovarului. (Schemă din Eliseiev. artezie foliculară. co . 13. . 1987). c . stroma ovariană. Formarea foliculului ovarian şi ovulaţia cu formarea corpului luteic. f . ovulaţia. tuba uterină.teaca foliculară. corpul alb. 9. cordoane epiteliale tubuloase ale medularei ovariene. epiteliul germinativ. 5.foliculocite ovariene. 4.zona pelucida. 3. 11.ooforul. l . formarea corpului corpul luteic. 7.cavitatea foliculului. z . folicul primar. o . t . vas sanguin. corpul luteic. folicul ovarian(folicul de Graaf).

Planşa 2 .

Planşa 3 Reglarea neuroumorală a ciclului menstrual (schemă din Eliseiev.1987-după Boenig). .

Planşa 3 .

Corionul mucoasei reprezintă o pătură de ţesut conjunctiv bogată in fibre de colagen şi elastice. În grosimea peretelui tubelor există 3 pături: mucoasa. spre sfârşitul ciclului ovarian. 95% din celule sunt neciliate. ele produc un lichid cu influenţă asupra ovulului. având rolul de a capta şi conduce spre uter. Mucoasa este alcătuită din epiteliu şi corion. Epiteliul mucoasei este stratificat. de altfel numeroase interrelaţii in cadrul axului hipotalamo-hipofizar-ovarian care realiează şi modulează secreţia hormonală la toate cele 3 niveluri. pentru ca în penoada următoare a ciclului . Celulele neciliate par glandulare. cu o deschidere în cavitatea peritoneală. ovulul expulzat. Epiteliul tubelor uterine creşte în înălţime în perioada ovulaţiei şi scade spre sfârşitul ciclului când activitatea ovarelor intră în declin (la menopauză) epiteliul tubelor uterine se turteşte ireversibil. Extremitatea dinspre ovar are formă de pâlnie (pavilion) şi prezintă franjuri (sau terminaţii fimbriale). fapt care determină aspectul de labirint al lumenului. musculara şi seroasa. Mucoasa nu este netedă. În timpul ovulaţiei creşte peristaltismul mucoasei tubelor uterine. prezintă falduri. vecină cu ovarul şi cu cealaltă în cavitatea uterină. iar celulele ciliate încep să dispară. cilindric.faza luteinică. înălţimea şi numărul celulelor ciliate să scadă. 9 . reprezintă două conducte tubulare lungi de 10 cm. cu celule ciliate şi neciliate. Formarea cililor epiteliului tubelor uterine este condiţionată si merge în paralel cu faza foliculinică din ovar. Există.Steroidogeneza gonadică se află sub controlul axului hipotalamo-hipofizar. (planşa 3) Tractusul genital intern cuprinde: Tubele uterine = Oviducte = Tube falopiene.

anterioară şi posterioară formează câte un pliu peritoneal de tiecare bord a corpului uterin. Corpul uterin. Musculara are peristaltism permanent care se accentuează în ovulaţie. În regiunea pavilionului. Uterul este situat în escavaţia pelviană între vezica situată anterior şi rect. Lateral. împreună cu colul.5-8 cm. dimensiunile corpului uterin sunt la femeia adultă de 5 cm în lungime. circulară. denumite ligamentele largi. Fibrele musculare netede din pătura circulară sunt mai numeroase spre capătul terminal al tubelor uterine. unde peritoneul trecând de pe vezică pe uter realizează fundul de sac anterior vezico-uterin şi posterior. Seroasa. cavitatea uterină are 7. coarne uterine. Cavitatea uterină este de tip triunghiular cu baza spre fundul uterin şi vârful spre orificiul cervical intern. dimensiunile sunt mai mici. Este o pătură conjunctivo-elastică. fundul de sac recto-uterin. spre coarne se deschid orificiile tubelor care străbat o porţiune interstiţială in grosimea muşchiului uterin. Porţiunea superioară a corpului uterin este denumită fund iar unghiurile laterale unde se insera tubele uterine. La prepubere şi în post menopauză. longitudinală şi internă. are forma unui trunchi de con turtit antero-posterior. între acestea se descrie o zonă îngustă denumită istm. Uterul Tubele uterine se deschid într-un conduct neperecheuterul. 10 . cele 2 foiţe peritoneale . la care se mai adaugă 1 cm grosimea fundului uterin.perimetrium care este aderent la organ cu excepţia zonei istmice.Musculara are două pături: externă. cuprinde vase sanguine uterine şi ovariene. musculara lipseşte. posterior. vase limfatice şi nervi. Corpul uterin este acoperit de peritoneu . Este format din corp şi col (cervix).

mijlocie şi externă. Zona funcţională se întinde până la baza glandelor fiind stratul cel mai superficial al mucoasei uterine. la uterul negravid. stroma şi structurile vasculare suferă la femeia adultă modificări ciclice sub influenţa hormonilor ovarieni realizând 11 . Mucoasa uterină . este format din fibre musculare involuntare complex intricate aşezate în trei pături: internă. care secretă mucus şi glicogen. este străbătută de numeroase vase sanguine limfatice şi trunchiuri nervoase. Pătura mijlocie este mai groasă. rămasă intactă în timpul ciclului ovarian. Endometrul cuprinde două zone: zona funcţionala şi zona bazală. numite glande endometriale. celule şi vase şi care este străbătută de glandele endometriale. Atât epiteliul de înveliş cît şi glandele.endometrul Este formată dintr-un epiteliu cilindric ciliat care trimite invagmaţii în stroma subiacentă. are aspect plexiform din cauza traiectului în special helicoidal al fibrelor componente. Pătura funcţională desprinsă va fi înlocuită cu ţesutul provenit prin proliferarea păturii bazale. Sub epiteliu se găseşte stroma endometrială formată din ţesut conjunctiv.2 cm. Zona funcţională suferă modificări legate de ciclul ovarian ceea ce determină desprinderea acestui strat în fiecare lună. Păturile externă şi internă sunt subţiri cu fibre musculare mai ales longitudinale. Musculara este alcătuită din fibre netede care cresc ca număr şi dimensiuni în sarcină. de tip tubular.Muşchiul uterin . mai rar circulare sau oblice.miometrul Are grosimea de 1-1.

limfatice şi terminaţiile nervoase regenerate. Glandele uterine sunt mult alungite. se alungesc. partea profundă a corionului. au traiect neregulat. dar nu sunt încă active. astfel 12 . 1. se acumulează mult glicogen. de la pubertate până la menopauză. condiţionând evoluţia ciclului endometrial. Endometrul se îngroaşă ajungând la 7 mm la femeia negestantă. Glandele se lărgesc în special în treimea profundă mucoasei. Ciclul endometrial şi cel ovarian decurg sincron. Faza proliferativă (foliculinică) Se instalează la sfârşitul fazei hemoragice precedate în momentul în care urmează refacerea porţiunii funcţionale a mucoasei uterine. refăcând epiteliul mucoasei şi criptele uterine. Ambele cicluri durează 28-30 zile şi cuprind 2 faze funcţionale care alternează obligatoriu în cadrul aceluiaşi ciclu. prin proliferarea paturii ei bazale. Faza secretorie (luteinică) Se produc modificări profunde în mucoasa uterină. Celulele intră în activitate. cu tendinţa de a se spiraliza. Glandele uterine devin treptat mai numeroase. trunchiurile vasculare şi nervoase. luând aspect saciform.ciclul endometrial (ciclul uterin). Proliferează de asemenea elementele conjunctive ale corinonului în care pătrund treptat vasele de sânge. ciclul ovarian. Faza proliferativă constă în activarea păturii bazale a mucoasei: celulele epiteliale se înmulţesc activ. 2. Din pătura bazală la sfârşitul fazei hemoragice se păstrează regiunea fundică a glandelor uterine (cripte uterine).

4. Dacă endometrul nu a parcurs faza proliferativă. Cînd corpul galben intră in involuţie. sângele năvăleşte in capilare. persistenţa stimulului estrogenic exclusiv (acţiune necontrabalansată a estrogenilor de către progesteron) se soldează cu hiperplazia mucoasei uterine. Numeroase fagocite sosite pe cale sanguină încep să înglobeze ţesutul degenerat. Modificările proprii fazei secretorii apar doar în circumstanţele în care progesteronul acţionează asupra unui endometru supus în prealabil acţiunii estrogenilor. Arteriolele spirale din corion se contractă. Scăderea concentraţiei progesteronului în sânge este recepţionată (prin feed-back) de celulele hipofizei care încep să secrete FSH. Faza ischemică Corespunde perioadei în care încep procesele necrotice din endometru. Găsindu-se sub controlul secreţiei de progesteron. Faza secretorie durează cît timp este funcţional corpul galben în ovar. mucoasa uterină de la sfârşitul ciclului uterin intră în necroză şi începe să se desprindă treptat. 3. producându-se lacuri de sânge.încât lumenul glandelor conţine mucoid şi glicogen. care se elimină 13 . cantitatea de progesteron din sânge scade şi concomitent faza secretorie intră în declin. Pe de altă parte. progesteronul determină atrofierea mucoasei uterine. iar sângele nu mai pătrunde în regiunea superficială a endometrului. detaşând fragmente de mucoasă. fără să mai apară modificările de tip secretor. Corionul dintre glande se umflă (edem). celulele conjunctive se măresc. Aceasta va declanşa evoluţia unui nou folicul ovarian. Sub influenţa hormonilor estrogeni. Faza hemoragică Arteriolele spirale şi venulele se dilată brusc. numai prin acţiunea sa. pereţii acestora se rup şi sângele extravazează. implicit secreţia de hormoni estrogeni. lipsa aportului de sânge atrage intoxicarea ţesutului care intră în necroză. Lacurile confluează.

cu atât survin mai prompt procesele reparatorii. de insule (resturi) de endometru funcţional. funcţional antrenează sângerări menstruale abundente şi anormal de lungi.odată cu sângele din uter în vagin. 14 . Sângerarea menstruală corespunde procesului de dezintegrare a edificiului endometrial realizat de a lungul ciclului endometrial. endometrul bazal apare acoperit. din între endometrul şi ale fenomenelor reparatorii. Funcţia menstruală Endometrul este un receptor sensibil al hormonilor ovarieni şi suferă modificări ciclice sub influenţa lor de la pubertate până la menopauză. Pe parcursul primelor 24-36 ore de la debutul sângerării menstruale. uterul suferă modificări de hipertrofie a fibrelor musculare şi conjunctive şi distensie. In timpul sarcinii. atunci când ovulaţia nu a fost urmată de fertilizare şi implantarea oului. Fiziologia uterului Funcţia gestativă Endometrul permite ovoimplantaţia şi dezvoltarea produsului de concepţie. induse de hormonii ovarieni. Prelungirea sau incompleta detaşare a endometrului superficial. Survine în absenţa fecundaţiei. discontinuu. Chiar din prima zi a ciclului menstrual pot fi puse în evidenţă şi procesele reparatorii. Cu cât procesul de detaşare a endometrului funcţional se desfăşoară mai rapid. Fluxul menstrual este stopat prin efectele asociate ale vasoconstricţiei generalizate. Menstruaţia constă în descuamarea stratului funcţional al endometrului. Adaptarea morfo-funcţională este dependentă în principal de activitatea hormonală a placentei. prin care din stratul bazal se reface endometrul funcţional. Ciclul generativ sau menstrual se succede la femeia adultă normală la 28 zile (vezi ciclul endometrial). iar prin adaptarea funcţională permite dezvoltarea produsului de concepţie şi expulzarea acestuia la termen.

Orificiul uterin al colului uterin se continuă cu cavitatea uterină. Mucoasa endocervicală este de tip unistratificat cilindrică cu celule ciliate şi mucipare şi cu cripte endocervicale (glande mucoase cervicale) care pătrund profund în grosimea stromei. Fiziologia colului uterin Colul uterin îndeplineşte la femeia adultă mai multe funcţii: . Joncţiunea dintre epiteliul exo. După menopauză. scleros şi atrofie.Funcţia de ascensiune şi capacitaţie a spermatozoizilor este principala funcţie a colului uterin şi se realizează prin secreţia mucusului cervical (gleră cervicală). Structura colului uterin este musculo-conjunctivă cu variaţii importante în timpul ciclului menstrual şi în sarcină datorită plasticităţii realizată de activitatea fibroblastelor în sinteza fibrelor de colagen şi elastice. Aceste modificări sunt produse la femeia adultă sun influenţa hormonilor ovarieni şi în sarcina a celor placentari. colul este micşorat de volum. are o lungime de 2. Glera este bogată 15 . Colul uterin este partea interioară îngustă a uterului. Mucoasa exocervicală este de tip pavimentos stratificat identică cu cea a vaginului. precum şi a substanţei fundamentale.Funcţia în statica organelor pelviene Este dovedită prin instalarea frecventă a unui prolaps al organelor de vecinătate după histerectomii (operaţie chirurgicală de scoatere a uterului).şi endocervial se face la nivelul orificiului extern şi poartă numele de zonă de tranziţie sau transformare. parţial mascat şi de stenoză vaginală precervicală.5-3 cm şi este străbătut în porţiunea centrală de canalul cervical care are un traiect şi 2 orificii: orificiul extern se deschide în vagin şi este rotund la nulipare şi în fantă transversală sau neregulată la multipare.

Mucoasa vaginală se continuă la exterior cu cea a vestibulului vulvar şi superior cu cea a porţiunii intravaginaţie a colului uterin. colul uterin reprezentând punctul fix al uterului. colul se scurtează. fiind solid ancorat de pereţii pelvieni prin ligamente (cardinale şi utero-sacrate). mucus secretat de glandele endocervicale şi o floră formată din bacterii Doderlein care au enzime ce convertesc glicogenul în acid lactic care realizează în vaginul 16 .Rol în statica pelviană. Vaginul este un conduct fibromuscular care se întinde de la vestibulul vulvar la colul uterin. În sarcină colul se înmoaie progresiv şi mucusul endocervical care devine dop mucos este impermeabil pentru spermatozoizi şi germeni patogeni. .Funcţie în gestaţie şi la naştere. . se şterge şi se dilată devenind un segment al canalului de naştere. . Tunica musculară este formată dintr-un strat intern circular şi altul extern longitudinal. La femeia adultă in ortostatism. Tunica conjunctivă este densă şi elastică şi este interconectată cu ţesutul fibros pelvian şi al organelor de vecinătate. cu o lungime de 8-10 cm. vaginul are un traiect oblic de sus în jos şi dinapoi înainte. Vaginul este format de la interior spre exterior din trei tunici: mucoasă.în hidraţi de carbon şi aminoacizi. de fapt este vorba de o reţea de celule musculare netede intricate cu fibre elastice. musculară şi conjunctivă. Histologic. mucoasa vaginală este constituită dintr-un epiteliu pavimentos stratificat fără glande şi corion. filantă) o fac permeabila pentru spermatizoizi şi favorabilă ascensiunii lor. Proprietăţile glerei din perioada ovulatorie (abundentă. Conţinutul vaginal cuprinde în afară de celule descuamate.Funcţia de drenaj pasiv a sângelui menstrual. În timpul naşterii. care se continuă fără demarcaţie netă cu tunica conjunctivă.

De asemenea. La femeia adulta epiteliul este format din 3 zone: 17 . Deoarece aciditatea vaginală este în directă relaţie cu conţinutul în glicogen al epiteliului vaginal şi acesta de impregnare cu estrogeni. Structura normală a epiteliului pavimentos . Structura epiteliului pavimentos exocervical şi modificările ciclice se aseamănă cu cele ale epiteliului vaginal. vaginul spre porţiunea cranială unde se termină la nivelul epiteliului cilindric realizând joncţiunea pavimentoso-cilindrică. Fiziologia vaginului Aciditatea vaginului.8-4. aciditatea vaginală este adversă dezvoltării florei patogene şi este favorabilă florei saprofite Doderlein care exercită o acţiune de inhibiţie competitivă pentru alţi germeni. Vaginul este şi un canal de drenaj pentru sângele menstrual. vaginul este destins de prezentaţie. această funcţie este asigurată prin alipirea pereţilor anterior şi posterior. printr-un chimiotactism negativ dirijează spermatozoizii spre canalul cervical. Mucoasa vaginală este un receptor fin al hormonilor steroizi ovaneni şi suprarenali şi suferă modificări ritmice sub influenţa acestora. În timpul naşterii.femeii adulte un pH acid de 3. Vaginul are şi o funcţie de protecţie pentru organele genitale interne şi cavitatea peritoneală cu care acestea comunică liber prin orificiile tubare. Capitolul II Epiteliul pavimentos stratificat (vaginal) Epiteliul pavimentos acoperă regiunea vulvară. pH-ul vaginal oglindeşte în mod indirect funcţia ovariană. îndeplinind funcţia de canal de naştere. secreţiile endometriale şi ale glandelor endocervicale.5. cavitatea vaginală fiind virtuală.

de cornificare) formată din 2-3 rânduri de celule. are cromatina fin granulară. 3. în care distanţa dintre marginea nucleului şi marginea celulei este mai mare decât diametrul maxim al nucleului.1) 2. situat central. Distanţa dintre marginea nucleului si 18 .Forma celulei este rotundă sau ovalară (planşa 4. rotund sau ovalar. fig. . stratul bazal = germinativ = cilindric este format dintr-un singur rând de celule ovalare sau cilindrice aşezate perpendicular pe membrana bazală situată spre stroma subiacentă.Nucleul. Zona mijlocie (strat spinos intermediar) format din 812 rânduri de celule. are cromatina fin granulară.Nucleul. 2. Caracteristicile celulei pavimentoase parabazale: . distanţa dintre marginea nucleului şi marginea citoplasmei este mai mică decât diametrul maximal al nucleului. stratul parabazal = spinos profund este format din 23 rânduri de celule ovalare legate între ele prin punţi ("spini") intercelulare. . intens bazofilă este in cantitate mai mică decât în celula parabazală. este formată dintr-un strat bazal cu un singur rând de celule şi stratul parabazal. de care este separat printr-o membrană bazală. .Citoplasma. situat central. rotund sau ovalar.1. Caracteristicile celulei pavimentoase bazale: . format din 3-4 rânduri de celule. Zona superficială (descuamativă. bazofilă este in cantitate mai mică decât în celula intermediară. 1. Zona bazală care asigură regenerarea epiteliului.Citoplasma. Epiteliul este situat pe un corion conjunctivo-vascular. aceasta o deosebeşte de celula parabazală.

În fig. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. ele nu se întâlnesc în secreţia vaginală a femeilor cu cicluri menstruale normale.2.: celule pavimentoase parabazale. Fig 2.40. alături de celulele pavimentoase bazale se observă celule pavimentoase parabazale şi filamente de fibrină. Semnificaţie clinică: celulele parabazale se găsesc în mod normal în frotiurile de menopauză şi înainte de pubertate. Ele nu se întâlnesc niciodată în frotiurile provenind de la femei în activitate genitală. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. Prezenţa lor.40. de asemenea în leziunile infecţioase sau traumatice ale exocolului sau vaginului.Planşa 4 Fig. Semnificaţie clinică: celulele bazale se întâlnesc în frotiurile femeilor în menopauză avansată. cu atrofie accentuată a epiteliului vaginal. la femeile adulte indică o insuficienţă ovariană sau o leziune inflamatorie sau traumatică.1. 1: celule pavimentoase bazale. alături de celulele pavimentoase parabazale se observă filamente de fibrină. polimorfonucleare şi mucus. . În fig.

2 .1 Fig.Planşa 4 Fig.

hipercrom şi omogen. în interiorul nucleului nu se deosebesc particulele de cromatină. citoplasma pierde bazofilia de la albastru-verzui în straturile cele mai profunde spre bleu-pal în rândurile cele mai superficiale. . poligonale. bazofilă. 3) 4. stratul mijlociu = intermediar = spinos superficial este format din 8-12 rânduri de celule mari. care are nucleul picnotic.Citoplasma este abundentă. stratul superficial = cornos este format din celule mari. asemănătoare cu ale celulelor superificiale. situat central. (planşa 4. subţire.Nucleul mic.marginea citoplasmei este mai mare decât diametrul maxim al nucleului. Acest strat constituie prin legăturile puternice intercelulare elementul de rezistenţă al epiteliului. poliedrice. 2) 3.Forma celulei este rotundă sau ovalară. este situat central.Forma celulei este poligonală. Citoplasma conţine vacuole de glicogen. fig. 19 . foarte turtite orientate paralel cu membrana bazală. (planşa 5.Nucleul de volum mai mare decât in celula pavimentoasă superficială. uneori cu marginile plicaturate. ceea ce indică picnoză completă. spre deosebire de celulele superficiale şi intermediare care au formă poligonală. palidă. Punţile intercelulare sunt numeroase dar scad în densitate apare stratul superficial.singurul caracter ce o deosebeşte de celula pavimentoasă superficială. Caracteristicile celulei superficiale . în toţi nucleii pot fi identificate granule fine de cromatină . . fig. . Caracteristicile celulei intermediare: .

. 3: celule pavimentoase intermediare. descuamarea importantă de celule intermediare. Progesteronul blochează efectul de diferenţiere superficială spre un frotiu de tip intermediar. 4. 4: celule pavimentoase superficiale. cu citoplasmă abundentă şi nuclei picnotici. frumos etalate. se observă celule pavimentoase intermediare cu citoplasmă abundentă. bazofilă dispuse în placard.3. grupate în placarde se realizează în fază progesteronică. În fig. Fig.40. postovulatorie. În fig. Absenţa completă a celulelor superficiale la o femeie tânără indică o tulburare a funcţiei ovariene. Semnificaţie clinică: frotiu vaginal normal. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. Semnificaţie clinică: frotiu vaginal normal.Planşa 5 Fig. prin creşterea şi diferenţierea epiteliului vaginal estrogen-induse. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. se observă un grup de celule pavimentoase superficiale. descuamarea importantă de celule superficiale acidofile şi picnotice are loc în fază estrogenică preovulatorie.40.

Planşa 5 Fig.3 Fig.4 .

subţire. Nucleolii se văd în straturile profunde dar lipsesc în cele superficiale. Organitele celulare scad progresiv de la stratul bazal spre suprafaţă. 20 . . slab colorată.Forma celulei este poligonală. cu axa lor longitudinală perpendiculară pe membrana bazală. reticul endoplasmic rugos şi vezicule de reticul endoplasmic neted. celulele sunt mici.. Mitozele sunt prezente numai în zona profundă (strat parabazal şi bazal). (planşa 5.Citoplasma abundentă. polaritatea şi dimensiunile În stratul bazal. Înspre straturile superficiale celulele devin alungite şi orientate paralel cu membrana bazală. 4) Aderenţa celulară se realizează între celulele învecinate prin: . ribozomi. începe să apară în stratul parabazal şi este maxim în straturile mijlocii ale epiteliului. Ocazional se observă lizozomi şi centrioli.plăci desmozomale .interdigitaţii ale suprafeţelor celulelor. astfel încât în straturile superificiale sunt absente în totalitate. aparat Golgi. lipseşte în stratul bazal. Spaţiul celular este mai larg în straturile profunde şi se îngustează spre straturile superficiale. Glicogenul apare ca particule dispersate sau sub formă de agregate. Componentele celulare Citoplasma celulelor bazale conţine: mitocondrii. fig. Aspectul celular. adesea cu marginile plicaturate. Cu coloraţii speciale se pot identifica granule de keratohialină in citoplasma acestor celule.

celulele descuamate sunt bazofile şi de tip navicular (din stratul intermediar). Acest timp "de reînnoire" este diferit la fetiţe faţă de femeia adultă şi cea din menopauză. Pe măsură ce se formează noi celule în straturile profunde cele superficiale se descuamează şi sunt înlocuite prin migrare continuă dinspre baza epiteliului spre suprafaţa celulelor noi formate. 2-3 straturi parabazale. grosimea epiteliului se reduce. 21 . cu indice acidofil foarte scăzut 5-10%. epiteliul descuamează celule bazale rotunde şi cu nucleu mare. perioadă de diferenţiere celulară şi de maturizare în care se stabileşte funcţia celulară şi perioada de senescenţă şi descuamaţie. există un echilibru. descuamare importantă de celule izolate. de celule bazofile cu marginile plicaturate (indice acidofil 20-30% în fază progesteronică postovulatorie). În timpul sarcinii din cauza impregnării progesteronice. 8-12 straturi intermediare şi un strat superficial de descuamare. In timpul alăptării. maturizate (indice acidofil 6070% în faza estrogenică preovulatorie) şi descuamare sub formă de lambouri. Principalii stimulatori ai proliferării sunt hormonii estorgeni. prin scăderea activităţii trofice a hormonilor estrogeni ovarieni. Structura epiteliului se schimbă în raport cu dinamica hormonilor din timpul ciclului menstrual. La femeia adultă. estrogenii produc maturarea celulelor şi progesteronul descuamarea lor prematură. Între mitoze şi apoptoze (moartea celulelor). După menopauză. La fetiţe epiteliul este format dintr-un strat bazal şi câteva straturi intermediare.Timpul de turn-over ( de reînnoire) cuprinde intervalul de la apariţia unor noi celule în straturile profunde. care asigură reînnoirea permanentă epiteliului. astfel. Epiteliul vaginal este un receptor sensibil al hormonilor ovarieni şi structura epiteliului se modifică în raport cu funcţia endocrină ovariană. epiteliul este mai gros (1 mm) şi cuprinde pe lângă stratul bazal.

Hormonul traversează ţesuturile nereceptive. Epiteliul vaginal trăieşte în simbioză cu ţesutul conjunctiv subiacent. Estrogenii (printr-un mecansim incomplet cunoscut) determină creşterea şi diferenţierea celulelor. 22 . la nivelul orificiului extern al colului. care tapisează exocolul (şi vaginul) şi epiteliul unistratificat cilindric glandular al endocolului.Mecanismul de acţiune al hormonilor sexuali asupra epiteliului vaginal. sub influenţa acţiunii steroizilor ovarieni. formată din mucopolizaharide şi proteine. Estrogenii pătrund în celulă sub formă liberă sau legată de proteinele plasmatice. Joncţiunea nu este statică. Mai este cunoscută sub denumirea de joncţiunea pavimentoso-columnară. Macromoleculele proteice existente în celulele receptoare (vagin. modificându-şi de mai multe ori plasamentul pe parcursul diferitelor etape biologice din viaţa femeii. uter) reţin şi concentrează hormonul. joncţiunea pavimentoso-cilindrică se plasează în mod normal. La femeia adultă. probabil activând creşterea fosfatazelor acide şi sinteza acizilor nucleici şi a proteinelor. Capitolul III Joncţiunea pavimentoso-cilindrică Joncţiunea pavimentoso-cilindrică reprezintă linia de delimitare dintre epiteliul stratificat pavimentos. Aceasta intervine în organizarea moleculară a substanţei fundamentale. provocând înmulţirea fibrocitelor şi transformarea acestora în fibroblaşti. Există deci. o specificitate hormonală locală la nivelul organelor genitale. asupra căruia estrogenii au un important rol trofic prin creşterea apei în ţesutul respectiv.

pe suprafaţa exocolului. În perioada de activitate genitală. de "rezervă" ale epiteliului cilindric ectopic. fie că epiteliul pavimentos este refăcut prin metaplazia celulelor subcilindrice. spermatici. În copilărie. constituie o zonă de "nelinişte celulară" la nivelul căreia factori variaţi (virotici. mai rezistent la condiţiile pe care le oferă mediul (pH-ul) vaginal. înlocuind epiteliul unistratificat cilindric "ectopic". tinde să-şi reia locul. hormonali) pot produce modificări neoplazice. epiteliul cilindric alunecă din nou pe suprafaţa exocolului. Fie că epiteliul stratificat pavimentos "alunecă" treptat sub forma unor peninsule dinspre periferia ectopiei. datorită acţiunii estrogenilor placentari. un epiteliu este înlocuit cu altul şi aceasta. A fost descrisă aşa-numita zonă de transformare sau de tranziţie (vezi capitolul metaplazie pavimentoasă). joncţiunea ascensionează în endocol. Are loc un proces de "remaniere" (metaplazie pavimentoasă). epiteliul stratificat pavimentos. Joncţiunea pavimento-cilindrică nu este prin urmare "statică". în condiţiile "silenţiului" genital. Procesele de înlocuire a epiteliilor pot fi uneori perturbate prin intervenţia a diferiţi factori. în mod repetat. epiteliul cilindric este eversat în afara canalului cervical. 23 . Joncţiunea dintre epiteliul pavimentos exocervical şi cel cilindric endocervical. În perioada pubertară şi cu ocazia sarcinilor. pentru ca în climacteriu joncţiunea să reascensioneze în endocol.La nou-născut. când colul creşte semnificativ în dimensiuni.

unde se continuă cu epiteliul pavimentos exocervical. este mai abundentă la un capăt al nucleului. Caracteristicile celulelor mucipare: Aceste celule prezintă caractere morfologice asemănătoare celulelor endocervicale ciliate. în unele celule cu structura bine păstrată se poate observa la acest nivel prezenţa cililor. cu cromatina fin granulară. Caracteristicile celulelor endocervicale "culcate" (văzute din lateral). Forma celulei este cilindrică. (planşa 6. Celulele cilindrice ciliate endocervicale se prezintă pe frotiuri sub două aspecte: " culcate'' şi in poziţie " verticală". singura deosebire faţă de acestea este prezenţa unei cantităţi mari de mucus în 24 . 5.Capitolul IV Epiteliul cilindric unistratificat (endocervical) El acoperă tot canalul cevical până la orificiul extern al colului. Citoplasma bazofilă. cilindrice sau în formă de "pană". fig. cînd sunt grupate. marginile celulare se confundă cu marginile nucleare pe părţile laterale ale celulei. uniform repartizată. Nucleul situat de obicei excentric. Epiteliul endocervical unistratificat este format din două tipuri de celule: celule cilindrice ciliate şi mucipare. celulele pot lua aspectul unui fagure de miere. Forma celulei este rotundă. colorată neuniform. sunt mai dese în crestele criptelor glandulare. Caracteristicile celulelor endocervicale în poziţie "verticală": Nucleul este situat central. 6) Celule endocervicale cu secreţie mucoidă = Mucipare Sunt caliciforme. Citoplasma înconjoară nucleul de jur împrejur.

alături de celule pavimentoase. Fig. În fig. Semnificaţie clinică: celulele endocervicale nu se găsesc în frotiurile recoltate din fundul de sac vaginal la femeile sănătoase cu un col normal. se observă un grup de celule endocervicale (în poziţie "verticală"). . graviditate când pot prezenta diverse modificări morfologice cu caracter distrofic. polimorfonucleare. polimorfonucleare. 5: celule endocervicale. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0.40. ectropione. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. 6: celule endocervicale.40. bacili Doderlein. alături de celule pavimentoase. 6 se pot observa celule endocervicale în placard (în poziţie "verticală"). 5. având aspectul unui fagure de miere. procese inflamatorii endocervicale. bacili Doderlein. mucus.Planşa 6 Fig. ele se întâlnesc frecvent în: ectopii. În fig.

5 Fig.6 .Planşa 6 Fig.

opacă. impermeabilitatea glerei cervicale. Granulele secretorii de mucină pot fi prezente în toată citoplasma sau spre polul apical al celulei. ascensiunea şi capacitaţia spermatozoizilor în perioada preovulatorie. clară. modificat de progesteron sau progestative reduce mult permeabilitatea colului uterin pentru germeni patogeni. Glera cervicală suferă transformări fizice şi chimice ciclice cu rol de ascensiune şi capacitaţie a spermatozoizilor. pentru germenii patogeni este însă relativă şi este maximă în faza secretorie a ciclului. Modificările complexe ale glerei cervicale sub influenţa hormonilor estrogeni în faza proliferativă permit pătrunderea. cristalizează "în frunză de ferigă". imunoglobuline şi alţi factori care se opun ascensiunii germenilor patogeni. În faza luteală (estro-progesteronică) glera este redusă cantitativ. constituind o barieră biologică pentru spermatozoizi Glera cervicală are funcţie de apărare. Mucusul cervical. vâscoasă. riscul de infecţie prin boli transmisibile sexual (BTS) este mai mare şi este maxim "în perioada preovulatorie şi în timpul menstrelor. filantă. Preovulator. Mucusul sau glera cervicală conţine lizozim.citoplasmă. Semnificaţia clinică Celulele cu secreţie mucoidă au aceeaşi semnificaţie clinică cu a celulelor endocervicale de acoperire. În faza estrogenică. realizând sincronizarea migrării gameţilor în fecundaţie. care reprezenită produsul de secreţie al celulelor. glera este abundentă. 25 .

pereţii celulari se confundă în unele locuri cu cei nucleari. alungite. 26 .celulele endocervicale sunt mai mari. în cantitate redusă. 7. patologii endometriale: endometrită. când ruperea foliculului de Graaf este asociată cu o sângerare pasageră. în poziţie laterală. este situat central în celula văzută în sens vertical şi excentric în cea privită latera.celulele endometriale sunt mai mici. cu abundenţă pe parcursul celor 3-5 zile de menstruaţie. fig. rotunde sau cuboidale . hiperplazie glandulo-chistică sau adenocarcinom de endometru sau a unei iritaţii locale produsă de un dispozitiv de contracepţie intrauterină (IUCD). Celulele endometriale se deosebesc de cele endocervicale prin volumul şi forma lor: . ele fiind de obicei expresia unei tulburări hormonale. polipi endometriali. Prezenţa celulelor endometriale în afara acestor perioade este anormală. hipercrom. are cromatina fin granulară distribuită în mod uniform. 8) Celulele endometriale se întâlnesc în mod normal. (planşa 7. Ele mai pot fi văzute în perioada de mijloc a ciclului (ovulaţie). dar pot persista până în a 10-a zi a unui ciclu normal. în rare ocazii. Citoplasma este bazofilă. cilindrice.Capitolul V Epiteliul cilindric ciliat (endometrial) Epiteliul endometrial este un epiteliu cilindric ciliat care trimite invaginaţii în stroma subiacentă de tip tubular numite glande endometriale care secretă mucus şi glicogen. poate avea mici vacuole. cu 1 sau 2 grunji mai mari. Caracteristiciele celulelor endometriale: Nucleul.

Planşa 7 Fig.7 Fig.8 .

ele fiind de obicei expresia unei afecţiuni endometriale: endometrită. Coloraţie Papanicolaou x. . polipi endometriali. 7. Bolnava va fi îndrumată către cabinetul de ginecologie. Semnificaţie clinică: celulele endometriale se pot întâlni în mod normal în secreţia vaginală din timpul menstrelor sau postmenstrual.Planşa 7 Fig. prezenţa celulelor endometriale în afara acestor perioade este anormală. 8 : celule endometriale. hiperplazie glandulo-chistică sau adenocarcinom.

întregul epiteliu este îngroşat. frecvent apare hipercheratoză şi paracheratoză. etc.hiperplazia celulelor bazale: celulele stratului bazal sunt hiperactive şi formează o zonă bine demarcată de stratul intermediar. Capitolul VI Modificări epiteliale Aceste modificări sunt consecinţa acţiunii unor factori iritativi de natură inflamatorie. traumatică. celule şi vase. Hiperplazia este formarea excesivă din punct de vedere cantitativ a unui ţesut histologic normal.Sub epiteliu se găseşte stroma endometrială formată din ţesut conjunctiv. .hiperplazia reactivă apare în urma unor condiţii iritative şi în special.proliferarea şi hiperplazia celulelor de rezervă Celulele de rezervă (celule subcilindrice) sunt situate pe membrana bazală sub celulele cilindrice şi pot fi izolate sau grupate. stroma şi structurile vasculare suferă la femeia adultă modificări ciclice sub influenţa hormonilor ovarieni realizând ciclul endometrial (vezi cap. 1. în sensul că se pot transforma şi în celule cilindrice dar şi pavimentoase. hormonală. fără anomalii citologice. Potenţialul lor evolutiv este dublu. celulele bazale sunt dispuse în unghi drept faţă de suprafaţă. în asociaţie cu prolapsul uterin. O hiperplazie a celulelor bazale ale epiteliului pavimentos poate fi observată în sarcină sau după folosirea îndelungată a contraceptivelor orale. Atât epiteliul de înveliş cât şi glandele. care este stăbătută de glande endometriale.I). . . stimulul acestei transformări ar fi pH-ul vaginal acid (spre celule bazale 27 . Caracteristicile morfologice ale modificărilor epiteliale la nivelul colului uterin.

pavimentoase) sau alcalin (spre celule cilindrice endocervicale). Celulele de rezervă în prezenţa unui defect tisular sau în vecinătatea unei ectopii, proliferează activ şi când ajung să fie dispuse la peste 3 straturi, se vorbeşte de hiperplazia celulelor de rezervă. În continuare, hiperplazia normală a celulelor de rezervă este urmată de o metaplazie pavimentoasă iniţial imatură şi apoi matură. Caracteristicile celulei de rezervă : Nucleul mic, situat central, are cromatina fin granulară cu câteva granule mai mari; forma nucleului este rotundă sau ovală. Citoplasma este în cantitate redusă, bazofilă, uneori fin vacuolată, fără margini precis conturate; datorită acestui fapt, când sunt în grup, celulele de rezervă pot avea un aspect sinciţial; dimensiunile celulei sunt mici iar forma neregulată. Corelaţia cito-histologică: Prezenţa celulelor de rezervă corespunde unei hiperplazii a celulelor de rezervă din glandele cervicale. Hiperplazia celulelor de rezervă ar reprezenta stadiul iniţial al metaplaziei pavimentoase. Hiperplazia celulelor de rezervă însă poate fi atipică, celulele prezintă anomalii citoplasmatice şi mai ales nucleare; raportul nucleo-citoplasmatic este crescut, nucleii sunt de forne diferite şi o astfel de proliferare realizează CIN (neoplazia intraepitelială cervicală). Diverse tipuri de hiperplazie a celulelor de rezervă se observă predominant între 30-39 ani, vârsta incidenţei maxime a CIN, dar se observă şi la fetiţe, dar şi în perioada post menopauzică. Stimuli diverşi: inflamaţia, traumatismele, hormonii estrogeni, sarcina, contraceptivele orale pot produce hiperplazia celulelor de rezervă şi hiperplazia atipică din CIN poate fi consecinţa unor infecţii virotice. (planşa 8, fig. 9)
28

2. Metaplazia, termen prin care se înţelege schimbarea de formă, este transformarea unui ţesut adult, bine diferenţiat, de un anumit tip, într-un alt tip de ţesut bine diferenţiat, ca răspuns al unor situaţii normale. Cel mai frecvent este întâlnită în metaplazia pavimentoasă a unui ţesut glandular. Metaplazia pavimentoasă este frecventă la nivelul colului uterin, în această formă, epiteliul cilindric este înlocuit cu epiteliul pavimentos. Ambianţa endovaginală (pH-ul acid) nu este favorabilă epiteliului unistratificat cilindric ectopic. În aceste circumstanţe va debuta procesul de înlocuire a epiteliului cilindric cu epiteliul pavimentos "original" aşa-numita metaplazie pavimentoasă. În procesul de metaplazie, rolul principal revine celulelor "de rezervă" sau subcilindrice. Acestea sunt celule nediferenţiate, dispuse într-un singur strat discontinuu, dedesubtul celulelor cilindrice, în contact nemijlocit cu membrana bazală. Pe suprafaţa epiteliului cilindric "ectopic" apar din loc în loc insule de epiteliu pavimentos care vor creşte şi vor conflua treptat, înlocuindu-l în timp. Substituirea celor două epitelii poate avea loc şi prin proliferarea sau alunecarea, dinspre periferie, a epiteliului stratificat pavimentos. Procesul de înlocuire se întinde în mod obişnuit pe parcursul mai multor ani; Procesul mataplazic se poate întinde de la perioada intrauterină până la senescenţă, fiind, în mod special, activ înainte de naştere, la menarhă, în timpul şi după prima naştere. Aceste perioade corespund perioadelor de maximă stimulare estrogenică, asigurând astfel expunerea epiteliului cilindric celui mai scăzut pH al mediului vaginal, despre care se crede că este cel mai important semnal al declanşării procesului metaplazic.
29

În celelalte perioade metaplazia este minimă. (planşa 8, fig. 10; planşa 9, fig. 11; 12) Caracteristicile celulelor pavimentoase metaplazice: Celulele de metaplazie pavimentoase au formă poliedrică şi aranjament asemănător pietrelor de pavaj, lăsând între ele spaţii goale, înguste, sub formă de crăpături. Nucleii au cromatina condensată sub formă de grunji mai mari, lăsând goluri între ei; această modificare este de natură degenerativă şi nu trebuie confundată cu structura cromatiniană grunjoasă, grosolană din nucleii tumorali. În celula pavimentoasă metaplazică raportul nucleocitoplasmatic este normal. Procesul de metaplazie este privit ca un proces dinamic în desfăşurarea căruia poate avea loc transformarea atipică cu posibilitatea de deviere displazică şi malignă. Astfel, carcinomul epidermoid se dezvoltă în interiorul zonei de transformare atipică, ce reprezintă zona potenţial neoplazică. Această metaplazie atipică apare în locul metaplaziei fiziologice (vezi schema următoare).

30

Planşa 8 Fig.9 : hiperplazie celulară; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 9, se poate observa hiperplazie celulară bazală, alături de celule pavimentoase profunde.

Fig. 10 : celule pavimentoase metaplazice; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Acest tip de celule poate proveni dintr-o metaplazie pavimentoasă imatură a glandelor cervicale. Semnificaţie clinică: procesul de metaplazie fiind privit ca un proces dinamic în desfăşurarea căruia poate avea loc transformarea atipică cu potenţial spre agravare, bolnava va fi îndrumată către cabinetul ginecologic sau colposcopie pentru precizarea diagnosticului. În fig. 10, alături de celulele de metaplazie pavimentoasă se observă celule pavimentoase de tip parabazal, intermediar, superficial şi polimorfonucleare.

10 .9 Fig.Planşa 8 Fig.

. 12: celule pavimentoase metaplazice. 12 se observă un grup de celule pavimentoase metaplazice cu aranjamentul caracteristic pietrelor de pavaj alături de polimorfonucleare. se observă un grup de celule pavimentoase metaplazice cu formă poliedrică şi aranjament asemănător pietrelor de pavaj cu spaţii înguste sub formă de crăpături.40. În fig. În fig.Planşa 9 Fig. Fig.40. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. 11: celule pavimentoase metaplazice. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. Alături de acestea se găsesc celule pavimentoase de tip intermediar şi superficial. 11.

12 .Planşa 9 Fig.11 Fig.

conţinând celule cornificate care îşi păstrează nucleii picnotici şi hipercromi. Paracheratoza este consecinţa unui proces de cheratinizare imperfectă a stratului superficial. Hipercheratoza se caracterizează prin apariţia în suprafaţa epiteliului pavimentos a unui strat de celule cu granule de cheratină (strat granulos) care în mod normal nu este întâlnit. se întâlneşte destul de frecvent.Acantoza constă în accentuarea grosimii stratului intermediar cu sau fără fixare de glicogen. 31 .

În stratul intermediar al epiteliului. prin creşterea şi diferenţierea epiteliului vaginal (celulele descuamate fiind numai superficiale. se observă cum frotiul iniţial (numai cu celule parabazale) se modifică. Capitolul VII Diagnosticul citologic A. 32 . Sub influenţa estrogenilor. Diagnosticul cito-hormonal vaginal Mucoasa vaginală este un receptor sensibil al hormonilor ovarieni şi studiul celulelor descuamate constituie examenul citohormonal vaginal. precum si fenomene proliferative şi de maturizare ale epiteliului vaginal. celulele superficiale se încarcă cu o substanţă birefringentă eleidină. de tip Doderlein. cu dezvoltare anaerobă în mediul acid vaginal.5.8-4. Ei au enzime ce convertesc glicogenul în acid lactic. Bacilii Doderlein sunt germeni Gram pozitivi. Exemplu: dacă la o femeie castrată sau cu atrofie post menopauzică se administrează doze crescânde de estrogeni. frotiurile sunt clare. Acesta permite prin studiul receptorului vaginal evaluarea funcţiei hormonale ovariene şi tulburările acesteia. acidofile şi picnotice). îşi pierd nucleul şi se detaşează sub formă de scuame.Celulele superficiale se cornifică. realizând în vaginul femeii adulte un pH acid =3. estrogenii produc depunere de glicogen. Răspunsul vaginal la stimularea hormonală Estrogenii produc creşterea vascularizaţiei şi inbibiţia stromei. flora vaginală după stimulare estrogenică prelungită este pură.

sunt cu marginile plicaturate. leucocite şi floră mixtă. Metodele de prelevare a secreţiei vaginale În majoritatea laboratoarelor se utilizează valva. În explorările clinice curente se recoltează în cursul ciclului menstrual 3 frotiuri vaginale: . La o stimulare maximă cu progesteron.Progesteronul produce efecte proliferative la nivelul stratului intermediar şi în sinergie de succesiune cu estrogenii. Prelevarea secreţiei se face din fundul de sac posterior al vaginului sau fundurile de sac laterale.a 7-a zi a ciclului. intermediare şi superficiale. . .în momentul ovulaţiei (a 14-a zi) pentru aprecierea maximului impregnării estrogenice. cu care se poate recolta secreţia din fundurile de sac posterior sau laterale. răsucite şi frotiul este impur conţinând mucus. aceste celule se desprind grupate. se poate aprecia gradul inactivării hepatice a estrogenilor din ciclul precedent. Androgenii La o stimulare prelungită androgenică se observă adesea un frotiu polimorf. acestea fiind zonele cu receptivitate maximă la influenţele hormonale.în a 21-a zi pentru aprecierea raportului estrogenicprogesteronic. Tehnica de recoltare a frotiului pentru diagnostic citohormonal În vederea examenului cito-hormonal se întrerup tratamentele medicamentoase locale. celulele descuamate fiind exclusiv din stratul intermediar. Progesteronul însă blochează diferenţierea superficială şi fenomenul de cornificare. depunerea de glicogen. se interzic actul sexual şi irigaţiile vaginale cu 48 ore înainte de recoltare. cu prezenţa în egală măsură de celule parabazale. 33 .

Fixarea poate fi făcută în amestec de alcool etilic 96% şi eter părţi egale (Papanicolaou). 2. .5 g Acid fosfomolibdic 1000 ml Apa distilată (Se dizolvă la cald în baie de apă) 34 . după care lamele pot fi păstrate până la 2 săptămâni (flacoanele cu fixator nu se ţin la lumină).un altul pentru coloraţia citoplasmei cu reacţie acidă. agitând sticla din când în când. omogen. fără întreruperi. . Tehnica de colorare Colorantul potrivit pentru un examen cito-hormonal trebuie să conţină: . într-un strat subţire. reluări sau reveniri.Pentru prepararea frotiului se întinde secreţia pe o lamă cu ajutorul unei a doua lame rodate. cu o mişcare continuă. Coloraţia tricromică Danilă Muster-Postelnicu-Maxim Soluţiile colorante: 1. Hematoxilina Hematoxilină cristalizată 1g K alaun 50 g IO3Na (Na sau K iodic) 0. timp de 5 minute.5 g 0. înainte de folosire. Se filtrează prin hârtie de filtru.3g Apă distilată 1000 ml Se păstrează 2 săptămâni la termostat (la 37°C). Verde de lumină Verde de lumină 1.un factor destinat coloraţiei nucleilor. Fuxină Fuxina acidă 1g 1 cm Acid acetic glacial 1000 ml Apă distilată 3.un al treilea pentru citoplasma celulelor cu reacţie bazică.

cu nucleul mare. celula ovală cu diametrul 15-25 m.Examinarea lamelor în ulei de cedru şi cu obiectiv de 10X. bazofilă. Cercetând frotiul vaginal colorat cu această metodă.celula bazală externă (parabazală).Spălare cu apă de robinet .celula bazală profundă cu diametrul de 13-20 m.Spălare în apă de robinet . se pot întâlni următoarele elemente: Celule vaginale ce provin din descuamarea fiziologică a epiteliului: .Nuclei: albastru închis sau violet închis . cu citoplasma intens bazofilă. 40X.Colorare în fuxină acidă timp de 5 minute . rotundă. Rezultatele coloraţiei Celule epiteliale: .Colorare cu verde de lumină timp de 15 minute . . 8-10 m. Se întâlnesc numai în atrofie vaginală.Spălare în apă de robinet . 35 . . lamele se introduc în soluţia de hematoxilină timp de 10 minute.Timpi coloraţie După fixare.Uscare la temperatura camerei pe stativ de lemn . pe lamă.Citoplasma: roz-roşu (celulele acidofile) sau verde albastru (celulele bazofile) Hematiile: roşu strălucitor Leucocitele: albastru deschis cu nuclei albastru închis Bacterii: cenuşii Trichomonas: albastru violet Candida: hifele roz. sporii roşu strălucitor Mucus : benzi b l e u sau roz. cu nucleu de 6-9 m.

citoplasma se colorează în albastru palid. rotunde sau ovalare cu nucleu mare. Polimorfonuclearele. hiperfohculinemie marcată) Mucus mai abundent în timpul ovulaţiei. mai frecvente în leziunile inflamatorii cervicale. picnotic. Din punct de vedere al afinităţii lor tinctoriale se deosebesc în: bazofile cu nucleul prepicnotic şi acidofile cu nucleul în picnoză. în stările de deficit estrogenic (inpubere. Pre. cu citoplasmă bazofilă. bazofilă. Pe frotiul vaginal. apar cu nucleul albastru închis şi cu citoplasma bine colorată. . . 36 .celula naviculară este o celulă intermediară care după Papanicolaou este caracteristică sarcinii. Se mai pot întâlni şi elemente de origine extravaginală. Celulele endocervicale sunt rare în timpul ciclului menstrual. Apar numai în timpul menstruaţiei. cu nucleul 6-9 m. Celule endometriale. nucleul este excentric. Celule endocervicale. celule rotunde. cu nucleul mic. numărul leucocitelor prezintă variaţii fiziologice. Leucocitele sunt frecvente de asemenea. este în formă de solz sau nacelă. menopauză) precum şi în inflamaţiile vaginale acute. . rotund. cu contur îngroşat prin împingere la periferie a protoplasmei datorită metabolismului celular glicogenic intens sub acţiunea hormonilor de sarcină. mici. neoplasm). . Hematiile apar colorate în roşu.celula superficială poliedrică cu diametrul de 60-100 m.celula intermediară profundă cu diametrul de 20-39 m. în afara oricărei infecţii vaginale sau cervico uterine. se întâlnesc în stări patologice variate (polip.celula intermediară superficială cu diametrul de 40-80 m.Apar în carenţele estrogenice (la împubere. cu nucleul 10-15 m. izolate sau în placarde. cu nucleu excentric la un pol al celulei. menopauză.şi postmenstrual se notează o leucocitoză relativă.

bacili). indicele acidofil trebuie să fie mai mic de 20% şi indicele cariopicnotic mai mic de 50%. În cursul tratamentelor hormonale prin frotiul citohormonal se pot supraveghea efectele administrării de hormoni steroizi. fiind un indiciu în conducerea tratamentului. floră polimorfă (apar coci. bacilul Doderlein este absent. Indicaţiile diagnosticului citohormonal vaginal Diagnosticul citohormonal vaginal este o metodă de explorare hormonală curentă la femeia în activitate genitală. În sterilitate. frotiul vaginal citohormonal. 37 . În sarcina normală în primele 3 luni.Flora vaginală: tip I. . aprecierea morfologică calitativă asociată cu aprecierea cantitativă a indicilor acidofili şi picnotici. frotiul citohormonal vaginal permite diagnosticul sindroamelor clinice şi dă indicaţii terapeutice. Frotiul citohormonal vaginal permite supravegherea evoluţiei sarcinii.tip II formată din bacili Doderlein în asociere cu coci. prognostice şi terapeutice.tip III se poate întâlni în dezechilibrul hormonal datorat stărilor de carenţă hormonală. oferă date probabile ale ovulaţiei şi ajută la diagnosticarea ciclurilor anovulatorii. pură. În patologia ovariană.tip I I I . indicaţii. În primele 3 luni un indice acidofil mai mare de 20% şi un indice cariopicnotic mai mare de 50% indică o scădere a activităţii progesteronice. în următoarele luni indicele acidofil trebuie să fie în jur de 6% şi indicele cariopicnotic în jur de 15%. formată aproape exclusiv din bacili Doderlein. . . a căror prezenţă este pecetea unei bune impregnări estrogenice. conferă frotiului vaginal valoarea unei evaluări hormonale.

creşterea indicilor acidofil şi cariopicnotic până la 20% indică un prognostic favorabil. c) La femeia adultă. Variaţiile frotiului citohormonal vaginal. după 8 ani se produce progresiv o îngroşare a epiteliului vaginal sub influenţa hormonilor steroizi estrogeni secretaţi de ovare şi a glucocorticoizilor suprarenali. A 38 . Pe frotiu apar celule parabazale. Drept urmare. numeroase leucocite şi floră gradul III (floră cocică). indicele acidofil (IA) = procentul de celule acidofile în frotiu 2. Există o strânsă corelaţie între oscilaţiile nivelului plasmatic ale steroizilor ovarieni şi proporţia unuia sau altui tip de celule în frotiurile citohormonale vaginale.După luna a 3-a. încât după 3-4 săptămâni. în apropierea menstrei apar celulele intermediare iar la trei luni după stabilizarea menstrei apar celulele superficiale. peste 20% indică un prognostic defavorabil. Pentru a scădea factorul de eroare se recomandă considerarea a 200 elemente. indicele cariopicnotic (IKP) = procentul de celule superficiale cu nucleu picnotic. se observă fluctuaţii ciclice care oglindesc variaţiile hormonilor ovarieni. în funcţie de etapele biologice ale femeii a) La nou născut datorită impregnării masive cu hormoni sexuali materni placentari şi datorită predominanţei progesteronice (indicele de maturaţie = celule parabazale /intermediare/superficiale). frotiul devine atrofic cu un IM=100/0/0 şi se menţine până la 7-8 ani. b) În prepubertate. În următoarele zile. datorită scăderii hormonilor sexuali materni. IM = 0/95/5 este asemănător celui al gravidei la termen. în perioada de reproducere. Au fost descrişi în acest sens 2 indici: 1. se produce o atrofie progresivă a epiteliului vaginal.

fig. flora este polimorfă de grad II sau III. Celulele descuamate sunt predominant din stratul intermediar dispuse în placarde dense.În perioada reproductivă nu se întâlnesc celule parabazale în mod normal în frotiu. 17. lipsesc placardele şi plicaturarea. iar cel cariopicnotic (IKP) mai mic de 50%. (planşa 12. acidofile şi picnotice. (planşa 10. Indicele acidofil (IA) este mai mic de 30%. aspectul frotiului este curat. cu marginile celulare plicaturate. Leucocitele sunt frecvente sau relativ frecvente. Astfel. fig. frotiul de ziua a 14-a se caracterizează prin creşterea indicilor acidofil şi cariopicnotic (IA 75% şi IKP este 90%). 14. 13) În faza estrogenică avansată (preovulatorie). planşa 11. diferenţierea şi cornificarea preovulatorie sunt maxime. astfel încât frotiul de ziua a 21-23 a ciclului se caracterizează prin scăderea indicilor acidofil şi cariopicnotic. fig. fig. Celulele descuamate sunt superficiale. Flora este de gradul I (formată din bacili Doderlein) sau gradul II (bacili Doderlein asociaţi cu floră polimorfă). 16) Odată cu formarea corpului galben care secretă progesteron acesta blochează efectul de diferenţiere superficială spre un frotiu tip intermediar. 15. dispuse în placarde mai puţin dense. Aspectul frotiului este destul de murdar. în perioada proliferativă (frotiu de ziua a 7-a) frotiul se caracterizează prin frecvenţa celulelor intermediare plicaturate. realizându-se maxim de acidofilie şi picnoză. acestea pot fi prezente în eroziuni şi inflamaţii vaginale. Lipsesc leucocitele. 18) 39 . (planşa 10. În timpul ciclului menstrual.

plicaturare rară. În timpul sarcinii epiteliul vaginal se îngroaşă rapid chiar de la începutul sarcinii şi atinge maximum de dezvoltare chiar la sfârşitul primei luni. d) În timpul menstruaţiei apar în frotiu celule şi lambouri endometriale. Stratul intermediar prezintă o marcată hiperplazie în timp ce stratul superficial e aproape absent. Examenul citohormonal vaginal permite stabilirea datei aproximative a ovulaţiei. secretă cantităţi progresiv crescânde de steroizi sexuali. . corpul galben gestativ şi apoi placenta. celule endocervicale. . . .leucocite rare.În hipofoliculinemie frotiul de ziua a 14-a se caracterizează prin: . frotiul de ziua a 21-a este caracterizat prin: .IKP scăzut.IA scăzut. .IKP crescut. hormonul predominant fiind progesteronul.frecvente leucocite. histiocite.IA crescut.predominanţa celulelor superficiale. În hiperfoliculinemie. Acest aspect gravidic caracteristic se menţine până cu 2 săptămâni înaintea naşterii când apare o diminuare a grosimii 40 . Folosind drept criteriu de interpretare aspectul morfologic celular calitativ cât şi indicii de apreciere cantitativă. leucocite. . frotiul vaginal prezintă aspecte caracteristice fiziologice. În cursul vieţii sub acţiunea variaţiilor din secreţia internă a ovarului. . e) În timpul sarcinii. variaţiile şi lipsa ei. frumos etalate.în frotiu predomină celulele de tip intermediar. frotiul vaginal capătă valoarea unei metode de apreciere hormonală a activităţii ovariene. hematii.

Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0. Semnificaţie clinică: frotiu vaginal normal. cu polimorfonucleare. 13: frotiu citohormonal vaginal . Aspectul frotiului este curat. Diferenţierea preovulatorie este maximă. fază preovulatorie (ziua a 14-a a ciclului). . Fig. Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0. În fig. 14: frotiu citohormonal vaginal. Aspectul frotiului este destul de murdar. lipsesc polimorfonuclearele.fază proliferativă (ziua a 7-a a ciclului). acidofile şi picnotice.40.40. 14 se observă o descuamare importantă de celule pavimentoase superficiale. dispuse în placarde cu marginile plicaturate.Planşa 10 Fig. În fig. 13 se observă o descuamare importantă de celule pavimentoase de tip intermediar. Semnificaţie clinică: frotiu vaginal normal. realizându-se maximum de acidofilie şi picnoză.

14 .Planşa 10 Fig.13 Fig.

16 se observă un maxim de acidofilie şi picnoză. estrogeni indusă. Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0. .40. fază preovulatorie (ziua a 14-a a ciclului).Planşa 11 Fig. 16: frotiu citohormonal vaginal. acidofile şi picnotice. 15 se observă descuamarea importantă de celule pavimentoase superficiale. Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0. estrogen induse. În fig. fază preovulatorie (ziua a 14-a a ciclului). Fig. 15: frotiu citohormonal vaginal. În fig.40.

15 Fig.16 .Planşa 11 Fig.

luteinică (ziua a 21-a a ciclului). fază secretorie. 18: frotiu citohormonal vaginal. În fig. 18 se observă placarde de celule pavimentoase de tip intermediar. luteinică (ziua a 21-a a ciclului). bazofile. . Fig.40. 17 se observă o descuamare importantă de celule din stratul intermediar. alături de acestea. polimorfonucleare. 17: frotiu citohormonal vaginal. dispuse în placarde cu marginile plicaturate. polimorfonucleare. floră bacteriană. Semnificaţie clinică: frotiu vaginal normal În fig.40. Coloraţie trieromică x obiectiv 20/0. fază secretorie.Planşa 12 Fig. Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0.

Planşa 12 Fig.17 Fig.18 .

sunt frecvente în sarcină. Descuamarea celulelor este tot mai grupată. Leucocitele sunt rare sau maxim relativ frecvente iar flora este de gradul I sau II. fig. fig. mucus. În frotiu apar celule particulare. 20. planşa 15. 24) În caz de sarcină depăşită.lipsesc celulele naviculare. frotiul nu este stabilizat şi nu se caracterizează.creşterea indicelui acidofil care se apropie de cel din ziua a 14-a şi a indicelui cariopicnotic (IKP>60-70%). . 23.sunt prezente celulele parabazale. . Celulele naviculare cu aspect de nacelă sau solz de peşte. 22. Nucleul este ovalar. (planşa 14. celulele naviculare care sunt frecvente sau relativ frecvente. Frotiul conţine numeroase leucocite. planşa 14. Acest frotiu se păstrează din luna a 3-a de sarcină până înainte de naştere (cu 4-5 zile). Flora este de gradul III. fig. de asemeni lipsesc placardele şi plicaturarea. Frotiul conţine numeroase leucocite. Celulele din frotiu apar palid colorate. mucus. IKP<20%). fibrină. 21) Frotiul de sarcină la termen (naşterea se produce în 48 ore) se caracterizează prin creşterea indicilor acidofil şi cel cariopicnotic. În primele 3 luni de sarcină. pot să apară hematii. 41 . frotiul este caracterizat prin: . celulele sunt intens plicaturate. 19. fig. excentric datorită acumulării centrale de glicogen care împinge nucleul la periferie. 65% din frotiurile de sarcină normală sunt frotiuri citolitice (semn că sarcina merge bine). (planşa 13. Frotiul de sarcină normală se caracterizează prin indicii acidofil şi cel cariopicnotic scăzuţi (IA<6%. Celulele naviculare lipsesc sau sunt foarte rare.mucoasei.

Celulele naviculare sunt celule particulare.Planşa 13 Fig. excentric datorită acumulării centrale de glicogen. Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0. . frecvenţi bacili Doderlein. În fig. sarcină normală. În fig. 20: Frotiu citohormonal vaginal. cu predominanţa celulelor de tip navicular şi a bacililor Doderlein. sarcină normală. Fig. Polimorfonuclearele lipsesc.40. Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0. 19 se observă numeroase celule naviculare cu nucleu ovalar. 19: Frotiu citohormonal vaginal. caracteristice sarcinii. 20 observă acelaşi aspect caracteristic de sarcină normală.40. Semnificaţie clinică: acest aspect se menţine din luna a 3-a de sarcină până înainte de naştere (cu 4-5 zile).

Planşa 13 Fig.19 Fig.20 .

sarcină normală Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0. . frecvente celule naviculare. 21 se observă aceleaşi caracteristici ale sarcinii normale. În fig. pe timpul sarcinii se reduc. Semnificaţie clinică: sarcina normală ajunsă la termen. sarcina la termen (naşterea se produce în 48 h). În fig.40. 22: Frotiu citohormonal vaginal. absenţa polimorfonuclearelor . 22 se observă aspectul caracteristic al unei sarcini ajunse la termen: creşterea indicilor acidofili cariopicnotici. bacili Doderlein. Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0.40. floră microbiană.Planşa 14 Fig. Fig. 21: Frotiu citohormonal vaginal. celulele naviculare frecvente.semn că sarcina decurge normal. placardele sunt rare. polimorfonuclearele sunt frecvente.

Planşa 14 Fig.21 Fig.22 .

sarcina la termen. .Planşa 15 Fig. Se observă reducerea celulelor naviculare concomitent cu creşterea indicilor acidofil şi cariopicnotic.40. În fig. prezenţa florei alături de scăderea navicularelor indică ajungerea sarcinii la termen. Creşterea indicilor acidofil şi cariopicnotic. 23: frotiu citohormonal vaginal. Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0. naşterea se produce în 48 de ore. Fig. 24 acelaşi aspect caracteristic al unei sarcini normale ajunse la termen. 24: Frotiu citohormonal vaginal.40. sarcina la termen. a numărului de polimorfonucleare.23 aspectul este caracteristic sarcinii ajunse la termen. Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0. frecvenţa polimorfonuclearelor şi a florei microbiene. În fig.

23 Fig.Planşa 15 Fig.24 .

flora este de grad III astfel încât aspectul frotiului este murdar. În 85% din cazuri copii născuţi prezintă "plante de spălătoreasă". format în exclusivitate din celule parabazale şi bazale. 26) Acest tip de frotiu corespunde încetării funcţiei ovariene dar şi scăderii steroizilor suprarenali. Frotiurile citohormonale vaginale conferă doar informaţii cu caracter orientativ. fig. (planşa 16. indiciu de sarcină depăşită. frecvent mucus. reproductivă la senescenţă) se instalează progresiv o atrofie a mucoasei vaginale şi iniţial se reduc şi apoi dispar celulele superficiale din frotiu. g) În perioada climacterică. h) După menopauză (etapa biologică din viaţa femeii ce corespunde opririi definitive a menstruaţiilor şi caracterizată prin declinul funcţiilor genitale. precum şi indicele acidofil şi cel picnotic ridicaţi. lipsa ovulaţiilor cu hiperestrogenii relative sau absolute din perioada premenopauzică se repercută pe frotiu prin dispariţia efectului regresiv progesteronic. 42 .Flora este de gradul III. f) Caracterizarea frotiului în post-partum Se produce o deviere a indicelui de maturaţie (IM) cu instalarea unui frotiu atrofic dacă lehuza alăptează până la o formulă de tip atrofic IM = 100/0/0. În continuare scad şi celulele intermediare care sunt înlocuite progresiv de cele parabazale încât în climaxul avansat (după 70 sau 75 ani) frotiul este atrofic. Frotiurile citohormonale vaginale sunt utilizate pentru a urmări funcţia steroidogenetică ovariană pe parcursul ciclurilor menstruale şi echilibrul hormonal din sarcină după luna a III-a. Revenirea spre frotiul normal se face cu reluarea ciclurilor menstruale. frotiul are aspect murdar. care prezintă un IM = 0/100/0. 25. Pe frotiu apar numeroase leucocite. realizând trecerea de la etapa de activitate genitală.

atrăgând atenţia că procesul malign depistat precoce poate fi vindecat. Istoric În literatura universală se atribuie autorului Papanicolau (1883-1962) meritul de a fi descoperit această metodă. Datele istorice arată că adevăraţii protagonişti ai acestei metode au fost de fapt medicii români Constantin Daniel (1876-1973) şi Aurel A. . 43 . precum şi generalizarea pentru investigarea altor organe. Babeş comunică la Societatea de ginecologie din Bucureşti posibilitatea diagnosticului cancerului colului uterin prin frotiuri. Deci meritul incontestabil al lui Papanicolau este clasificarea celulelor din frotiuri în cele 5 tipuri. IV şi V ridică suspiciunea de malignitate.A. accentuând importanţa modificărilor nucleare. Babeş prezintă primul. indicând totodată modelul de studiere pe frotiuri vaginale colorate cu metoda Giemsa. Babeş (1886-1961). care reprezintă de fapt primele lucrări ale sale în care expune pe larg metoda.Autorul subliniază importanţa metodei în punerea diagnosticului de malignitate.Lucrările lui Papanicolau din 1941 şi 1943. . Daniel şi A. . precizând că tipurile III. criteriile citologice de malignitate ale celulelor tumorale: atipia şi heterotipia.în anul 1927 C. care a şi fost denumită Pap-Test. catalogarea celulelor în cele 5 tipuri de fotiuri. atribuindu-li-se paternitatea metodei.De asemenea un alt merit este recomandarea metodei ca metodă de screening în masa femeilor.B.Tehnica de recoltare preconizată de autorii români nu diferă cu aproape nimic de tehnica actuală. . . . cu o precizie uimitoare. Diagnosticul citologic Babeş-Papanicolaou a). aplicarea ei ca metodă de screening. a căror merite abia în ultimii ani încep să fie recunoscute.

25: Frotiu citohormonal vaginal atrofic. Modificările degenerative de tipul: mărire nucleară. . Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0. 26 se observă acelaşi aspect atrofic al epiteliului vaginal din menopauză. Frotiul este format din celule intermediare. 25 se observă celule parabazale şi bazale. Fig.40. cariorexa. celule degenerate orangeofile sau celule eozinofilice parabazale sunt frecvente. În fig. Semnificaţie clinică: acest tip de frotiu apare în menopauza avansată indicând o insuficienţă ovariană completă În fig.40. degenerarea orangeofilă. Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0. parabazale şi bazale cu aceleaşi modificări distrofice: cariorexa.Planşa 16 Fig. floră microbiană. 26: Frotiu citohormonal vaginal atrofic. vacuolizare citoplasmatică. Flora microbiană este abundentă.

Planşa 16 Fig.26 .25 Fig.

care a insistat încă din 1928 asupra posibilităţii de diagnosticare a cancerului prin citologie exfoliativă. Acest proces se menţine şi în cazul epiteliului patologic chiar cu un grad mai mare de intensitate. descuamat în mod fiziologic şi acumulat în secreţia vaginală din fundul de sac posterior. Pricipiul citologiei exfoliative în cancerul colului uterin. De aceea denumirea corectă a metodei citologiei exfoliative în scop diagnostic pentru cancerul colului uterin ar fi: metoda "C. inclusiv al carcinomului "in situ" la peste 90% din cazuri.dar mai ales cel exocervical se află într-un continuu proces de remaniere. idee pe care o reia Papanicolau mult mai târziu în 1941.Daniel-A..Papanicolau". astfel că celulele straturilor superficiale se descuamează neîncetat şi le putem regăsi în secreţia vaginală. iar aderenţa celulară mai mică.Babeş.Promotorul diagnosticului precoce al cancerului de col uterin a fost însă A. Citologia exfoliativă în cancerul colului uterin se bazează pe studiul morfologic al epiteliului de suprafaţă de la nivelul colului uterin. fiind mai mare.C. iar al celui de corp uterin în 55-70% din cazuri. Citologia exfoliativă permite diagnosticul cancerului de col uterin. 44 .Babeş. Importanţa diagnosticului citologic BabeşPapanicolau Este o metodă de depistare precoce a cancerului genital feminin prin studiul la microscopul optic al celulelor descuamate în secreţia vaginală. prelevată în frotiuri special colorate. ca şi turn-over-ul. ritmul de proliferare celulară. Citodiagnosticul de malignitate este bazat pe evaluarea devierilor de la normal a mai multor caracteristici celulare. b). Epiteliul cervical atât endo. Acest lucru face ca celulele discariotice din straturile tot mai profunde ale epiteliului să apară frecvent în secreţia vaginală.

acceptată cu uşurinţă de paciente. Când pacienta se prezintă cu sângerare. . datorită următoarelor calităţi: . Diagnosticul citologic vaginal Babeş-Papanicolau a ajuns la un înalt grad de acurateţe în depistarea cancerului colului uterin. pentru a evita contaminarea frotiului cu urme de sânge menstrual. Este recomandabil ca pacienta să nu-şi fi efectuat cu minim 24 ore înaintea consultaţiei.asigură depistarea infraclinică a cancerelor oculte (de col uterin) . O altă condiţie majoră pentru a obţine un frotiu de calitate este evitarea înainte de prelevare a oricărei intervenţii în sfera cervico-vaginală.asigură urmărirea după tratament.Permite de asemenea depistarea leziunilor epiteliale de tip displazic ale colului uterin. iradiere. fapt ce îi conferă o deosebită valoare ca metodă de screening în masă. uşor de efectuat. Condiţii de recoltare ale unui frotiu pentru diagnostic citologic. toaleta vaginală.permite surprinderea stadiilor incipiente (leziunile precanceroase. carcinom "in situ") . numai biopsia decide diagnosticul. netraumatizantă. Recoltarea unui frotiu citologic trebuie efectuată la mijlocul intervalului dintre ciclurile menstruale. operaţie. Atunci când pacienta prezintă procese inflamatorii locale (micotice sau parazitare) se impune mai întâi tratamentul 45 . situaţie în care efectuarea unui examen citologic se impune chiar în aceste condiţii. medicul este obligat să determine dacă aceasta nu este provocată de o leziune cervicală.este o tehnică de examinare simplă. pentru ca materialul celular descuamat în vagin să fie cât mai abundent. Totuşi este un diagnostic prezumtiv (nu este de certitudine). El constituie o metodă valoroasă de depistare. .are o aplicabilitate nelimitată.

numărul acestora fiind suficient de ridicat pentru a stabili un diagnostic corect. Instrumentarul necesar Se recomandă folosirea valvelor autostatice iar ca instrument de recoltare o spatulă specială tip Ayre din lemn sau material plastic. pe cât posibil acoperind cât mai mult din suprafaţă. iar al doilea de pe suprafaţa colului. un frotiu corect întins permite interpretarea perfectă a celulelor. Pelicula de secreţie de pe lamă trebuie să fie suficient de subţire. Se mai pot utiliza fragmente de burete de material plastic montate într-o pensă port tampon. În situaţii speciale se poate efectua şi un frotiu endocervical cu vârful spatulei sau cu un tampon mic montat în pensa port tampon prin rotirea acestuia în canalul cervical. Trebuie interzisă înaintea prelevării orice aplicaţii locale de anticoncepţionale sau substanţe folosite în cadrul colposcopiei lărgite (prelevarea frotiului se va face totdeauna înaintea colposcopiei). Calitatea frotiului citologic este importantă pentru elaborarea unui diagnostic citologic corect. cunoscând că aceasta poate determina modificări ale citologiei care pot mima întreaga gamă de leziuni cervicale de interes oncologic. Întinderea frotiului se face printr-o simplă ştergere asupra feţei lamei de sticlă. Locul de recoltare al frotiului vaginal În recoltarea de rutină este suficientă efectuarea a 2 frotiuri: unul din fundul de sac vaginal posterior. După terminarea tratamentului şi confirmarea vindecării infecţiei se recomandă efectuarea examenului citologic.infecţiei locale. Metode de fixare şi colorare a frotiului citologic. Tehnici de recoltare a frotiului vaginal pentru diagnosticul citologic. Pentru obţinerea unor frotiuri de bună calitate este necesar să se utilizeze 46 . chiuretă Volkmann sau o perie specială abrazivă.

unele laboratoare preferă să utilizeze metode de coloraţie May-Grunwald-Giemsa. 2. care să nu modifice morfolgia celulară şi să scoată în evidenţă detaliile structurale nucleare şi citoplasmatice. Se adaugă apă distilată în aceeaşi cantitate.metode de fixare şi colorare adecvate.dă o bună coloraţie nucleară. . Din aceste motive. Acest fapt creează o serie de dificultăţi pentru transportarea lamelor la laborator. Metoda de colorare preconizată de Papanicolau. I. rapidă putând fi utilizată pe scară largă în depistările oncologice de masă. May-Grunwald pulb. 0. 5. care întruneşte aceste condiţii. Colorant May-G-Giemsa 5 minute 2. 2 minute. Spălare cu apă distilată 5 minute 47 . fără să producă modificări ale tinctorialităţii sau morfologiei celulare. . 0. Se scurge fără spălare. Metoda de colorare Giemsa (metoda Tzanck) 1. 4. II. prezintă unele dezavantaje ce necesită fixarea imediată a frotiurilor citologice în alcool-eter. Metoda de colorare în amestecul May-GrunwaldGiemsa (utilizată de IOB) Prepararea colorantului. 2 minute.10 g Giemsa pulb.este simplă.utilizează frotiuri fixate prin uscare la aer. cantitate egală. 3 minute la pH=7. Colorant May-Grunwald pur. care prezintă o serie de avantaje: .01 g Alcool metilic 100 ml Timpii de coloraţie 1. 3. care pot fi păstrate 24-48 ore până la colorare. Se adaugă apă distilată.20 g Albastru de toluidină 0. Se pune soluţia Giemsa. 3 minute la pH=7.

III.1 g în 100 ml alcool 95%) 45 ml 48 .Nucleul se colorează în roşu-violet. necesită fixarea prealabilă a frotiurilor încă umede în soluţie alcool etilic-eter părţi egale.Citoplasma în funcţie de cantitatea de ARN. în care se introduc lamele fixate pe un suport mobil. Metoda de colorare Papanicolaou Colorarea după această tehnică. de la minimum 20-30 minute până la maximum 810 zile. . se ia de pe foc şi se răceşte rapid. Când soluţia devine de culoare purpuriu închis. Soluţiile colorante pentru coloraţia Papanicolaou Hematoxilină Harris Hematoxilină lg Alcool 95% 10 ml Alaun de potasiu 20 g Apă distilată 200 ml Oxid galben de mercur 0. Uscare la aer. Spălare continuă cu apă de robinet (curgătoare) 5 minute 4. Se adaugă acid acetic glacial 4%. Orange G Orange G soluţie stock (0.015 g EA 50 Verde lumină SF (gălbui) (0.3. de la albastru-închis până la nuanţe de albastru foarte palid.5 g Alaunul de potasiu se dizolvă în alcool. Rezultate . Se aduce rapid la fierbere şi se adaugă încet oxidul de mercur. Coloraţia se poate face într-un recipient cu soluţia colorantă.5% în alcool etilic) 100 ml Acid fosfotungstic 0.

Din fixator (alcool 96%) lamele se trec prin alcooluri de concentraţie descrescândă 80% —>70%—>50% (câte 30 sec) până la apă distilată (30 sec) 2.5 g în 100 ml alcool 95%) Eozină alcoolică (galbenă) (0. Alcool 100% amestec în alcool 100% /toluen 13. Colorarea în hematoxilină Harris 3-6 minute 3. Colorare în EA 50 (sub control microscopic) 2-4 minute 11. Trecere prin apă distilată (30 sec) 7. Montare în balsam neutru Rezultatele coloraţiei Papanicolaou Celule epiteliale: . 95%.Brun Bismark (0. Diferenţiere (sub control microscopic) în apă clorhidrică (HCl 0.nuclei albastru închis sau violet 49 .5 g în 100 ml alcool 95%) Acid fosfotungstic Carbonat de litiu (sol. Trecere prin alcool 95% de două ori (30 sec) 10.2 g 1 picătură Timpii coloraţiei 1. Spălare în apă distilată (30 sec) 4. Alcool95%de2ori 12. 9.25%) pentru îndepărtarea excesului de colorant (cufundare de 6 ori) 5. Colorare cu orange G (90 sec). Trecere prin alcooluri de 50%. 80%. 8. 70%. Spălare 5 minute în apă de robinet curgătoare (cu grijă pentru a evita deslipirea frotiului) sau alternativa: apă litinată (5 picăt soluţie saturată de carbonat de litiu în 100 ml apă distilată). apoasă saturată) 10 ml 45 ml 0. 6.

citoplasma: roz-roşu (celulele eozinofile) sau verde albastru (celulele cianofile) Hematiile: roşu strălucitor Leucocitele: albastru deschis cu nuclei albastru închisnegru Bacterii: cenuşii Trichomonade: albastru cenuşiu. Congresul a dezvoltat o nouă clasificare denumită sistemul Bethesda (TBS). Frotiul tip III este considerat suspect. limfocite. Sistemul Bethesda În decembrie 1988. Frotiul tip IV . sporii roşu-strălucitor Mucus: benzi bleu sau roz Interpretare Frotiul tip I . palid Monilia: (Candida): hifele roz. Frotiul tip III trebuie repetat după tratament.Papanicolau: sunt prezente celule epiteliale cu modificări de natură inflamatorie (MERI) şi elemente celulare inflamatorii (polimorfonucleare. Sugerează discarioza. histiocite). Floră microbiană patogenă Frotiul tip III . Institutul Naţional de Cancer al SUA a sponsorizat un congres referitor la standardizarea citopatologiei cervicale / vaginale.Papanicolau: sunt prezente numeroase celule tumorale maligne Frotiurile tip I şi tip II sunt considerate negative. dar fără caractere suficiente de malignitate.Papanicolau: sunt prezente celule maligne în număr redus Frotiul tip V . dar incert.Papanicolau: sunt prezente celule epiteliale de aspect normal Frotiul tip II .Papanicolau: sunt prezente celule epiteliale anormale suspecte. 50 . Frotiurile tip IV şi tip V sunt considerate pozitive..

În trei ani de când a fost introdus. crescând volumul de comunicări şi informaţii cu relevanţă clinică. Progesteronul produce efecte proliferative la nivelul stratului intermediar. acidofile şi picnotice. Frotiu vaginal normal aflat sub influenţa progesteronică (faza luteinică). Frotiul vaginal normal aflat sub influenţa estrogenică. blocând diferenţierea superficială şi 51 . 29) Frotiurile sunt clare. Formularul general de laborator tip TBS conţine trei elemente: o confirmare privind adecvarea probei pentru evaluarea diagnosticului. Nu se observă mucus şi leucocite.TBS furnizează un format uniform (formular tip) şi oferă o terminologie standardizată pentru lucrările de citopatologie cervicală / vaginală. Capitolul VIII Caracterizarea frotiurilor 1. În limite normale Orice frotiu vaginal normal provenit de la o femeie cu funcţie hormonală normală conţine celule pavimentoase superficiale şi intermediare. (planşa 17. celulele descuamate sunt predominant superficiale. o clasiticare generală a diagnosticului (element opţional) şi un diagnostic descriptiv. Proporţia lor variază în funcţie de perioada ciclului menstrual. Prin creşterea şi diferenţierea epitelului vaginal. fig. TBS a primit un suport general de la Societăţile Profesionale şi a câştigat o accepţiune larg răspândită în practica de laborator. flora vaginală după stimulare estrogenică prelungită este pură tip Doderlein. fig. planşa 18. Absenţa completă a celulelor superficiale la o femeie tânără indică o tulburare a funcţiei ovariene. 27. 28.

.

radiaţia. Ea este asociată deseori cu cea vulvară constituind vulvovaginita. La fetiţe. Vaginitele sunt variabile şi în raport cu vârsta bolnavei şi capacitatea de apărare a epiteliului de înveliş. A. mucoasa vaginală este subţire cuprinzând doar stratul bazal şi câteva straturi intermediare. atrofie cu inflamaţie (vaginită atrofică). dispozitivele intrauterine de contracepţie (IUCD) şi alte cauze nespecifice. La o stimulare maximă cu progesteron. parazitare. (planşa 18. fig. La femeia adultă. se întâlnesc mai frecvent vaginitele prin boli transmisibile sexual (BTS). Agenţii cauzali pot fi infecţioşi (bacteriene.fenomenul de cornificare. 30) 2. dispuse în placarde şi cu marginile plicaturate. Arsurile sunt consecinţa iritaţiei vulvare produsă de leucoree şi sunt accentuate de micţiune. Pruritul vulvo-vaginal cu o incidenţă maximă în colpite micotice. Modificări celulare benigne Modificările celulare reactive benigne sunt asociate cu inflamaţia.şi endocervicite). Skenite). Inflamaţia Simptomatologia inflamaţiei este dominată de prezenţa unei scurgeri numite leucoree. Mirosul dezagreabil însoţeşte totdeauna colpita cu Gardnerella vaginalis şi pe cea cu Trichomonas vaginalis. uretrei (uretrite). Unele vulvo-vaginite sunt însoţite de inflamatia glandelor anexe (Bartholinite. Alt simptom mai ales în vaginitele acute este dispareunia. Inflamaţia vaginului se numeşte vaginită sau colpită. Acest fapt explică relativa frecvenţă a vulvo-vaginitelor cu germeni banali. virotice). şi mai ales a colului uterin (exo. agenţi chimici şi fizici. micotice. celulele descuamate fiind predominant din stratul intermediar. dar unele infecţii (cu 52 .

Alături de celulele superficiale apar şi celule de tip intermediar.40. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. picnotice şi celule intermediare bazofile. Semnificaţie clinică: frotiu provenit de la o femeie cu funcţie hormonală normală. . aspectul frotiului este curat.40. 28: Frotiu citologic vaginal în limite normale. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa I. 27: Frotiu citologic vaginal în limite normale. 28 se observă aceleaşi caracteristici ale frotiului vaginal normal cu celule pavimentoase de tip superficial. În fig. aflat sub influenţă estrogenică. În fig. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. Fig. aspectul curat al frotiului. slab colorate prin această metodă şi picnotice. aflat sub influenţa estrogenică. 27 se observă predominanţa celulelor pavimentoase de tip superficial.Planşa 17 Fig. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa I. Flora vaginală este de tip Doderlein.

28 .27 Fig.Planşa 17 Fig.

30 se observă o descuamare importantă de celule din stratul intermediar. În fig. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa I. superficial şi profund. Fig. aspectul frotiului este curat.40. aflat sub influenţă estrogenică. bazofile (progesteron induse) cu nuclei uşor măriţi. 29: Frotiu citologic vaginal în limite normale. Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0. 30: Frotiu citologic vaginal în limite normale. . acidofile şi picnotice estrogen induse. 29 se observă descuamare importantă de celule pavimentoase superficiale.Planşa 18 Fig.40. aflat sub influenţă progesteronică. Celulele sunt dispuse în placarde. În fig. Semnificaţie clinică: frotiu provenit de la o femeie cu funcţie hormonală normală. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa I. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. Acest tip de frotiu arată un deficit relativ estrogenic.

29 Fig.Planşa 18 Fig.30 .

53 . estrogen-induse. Există doar ca celulă vegetativă şi se reproduce prin fisiune binară în condiţii de anaerobioză. uşoară vacuolizare. tenax nu sunt patogene). Lipsa diferenţierii spre stratul superficial (cornificare) ca în timpul sarcinii sau după folosirea contraceptivelor orale combinate. sunt modificări de natură benignă.5). planşa 21. planşa 20. 31. diferenţierii acestuia. are tropism pentru epiteliile pavimentoase şi mai puţin pentru cele cilindrice. fig. Trichomonas vaginalis Trichomoniaza este o boală infecţioasă parazitară a tractului genito-urinar inferior. 35) B. rotunjite şi uniforme. Etiopatogenie: Trichomonas vaginalis este singurul protozoar patogen din genul Trichomonas (celelalte 2 specii: T. creând o aciditate vaginală accentuată (pH=3.8-4. Modificări celulare reactive asociate cu inflamaţia. (planşa 19. 32. Citoplasma poate prezenta policromazie. fig. Mărimea nucleului este minimă de 1. împiedică dezvoltarea germenilor patogeni. Agenţi patogeni implicaţi în procesul inflamator 1. Se deplasează prin mişcări intermitente cu ajutorul flagelilor. 34. 33. Ocazional se poate observa binucleerea. favorizează infecţiile vaginale micotice. hominis şi T. Poate fi prezentă hipercromazia benignă dar structura şi distribuţia cromatinei prezintă o granulaţie uniformă.5-2 x aria nucleului celulei pavimentoase intermediare normale. Contururile nucleare sunt netede. produsă de Trichomonas vaginalis.gonococ) sunt rare datorită grosimii epiteliului. I. precum şi florei Doderlein care. Se ataşează uşor de mucoase. fig.

La femeie. excentric. fig. 40) 2. care pe alocuri se ramifică. Boala este aparent mai frecventă la femeie.vulva şi vaginul sunt inflamate. Manifestările clinice mai zgomotoase la femeie decât la bărbat sunt reprezentate de : . Transmiterea neveneriană este rară. edemaţiate şi uneori au pe suprafaţă mici puncte hemoragice. transmiterea se face prin contact sexual. cervixul are aspect de "căpşună". 36. . Trichomonas vaginalis se fixează pe mucoasa vulvară şi vaginală. Leptothrix Leptothrixul este un actinomicet ce se prezintă sub forma unor filamente.pacientele au prurit vulvar. fig. Factori predispozanţi: 54 .citoplasma este cenuşiu verzuie prezentând vacuolizări. . . de culoare rozviolet pal. Filamentele au dimensiuni mai mari decât bacilul Doderlein. T. neplăcut mirositoare.vaginalis fiind sensibil în condiţii de uscăciune.secreţie vaginală galben-verzuie. Dispariţia acestora determină creşterea pH-ului vaginal ceea ce favorizează agresiunea altor germeni patogeni. fig. recunoscută prin prezenţa miceliilor segmentate şi prin sporii ovalari. . (planşa 23.nucleul este mic.formă alungită sau triunghiulară cu o mărime variabilă între 8-20 m. (planşa 21. se multiplică şi privează lactobacilii de glicogen. 39. Trichomonas vaginalis se caracterizează prin: . Confirmarea diagnosticului clinic se bazează pe identificarea Trichomonas vaginalis în probele de secreţie. 38) 3. spumoasă. Candida albicans Este cauza comună a vulvo-vaginitelor. 37. planşa 22. alungit.

.Planşa 19 Fig. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. modificări celulare reactive. 32: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II. cu modificări reactive de natură benignă: uşoară macrocarie şi hipercromazie benignă dar cu structură şi distribuţia cromatinei uniformă: contururile nucleare sunt netede. Bolnava va fi îndrumată către ginecologie pentru tratament antiinflamator. indică un proces inflamator. Semnificaţie clinică: numărul mare de polimorfonucleare. Citoplasma prezintă uşoare vacuolizări. floră bacteriană abundentă. hipercromazie benignă. În fig. 31 se observă celule pavimentoase de tip superficial şi intermediar. Polimorfonuclearele sunt frecvente. Sunt prezente şi celule pavimentoase superficiale. În fig. Fig. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II.40. 31: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator modificări celulare reactive.40. 32 se poate observa un placard de celule pavimentoase cu modificări degenerative de natură benigne: mărirea nucleului. Se mai observă frecvente polimorfonucleare şi floră bacteriană. în mare parte cu fenomene degenerative şi floră bacteriană. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0.

Planşa 19 Fig.32 .31 Fig.

mucus. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II. modificări celulare reactive. . floră bacteriană. modificări celulare reactive. 34: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II. În fig. În fig. 33: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator.40. 33 se pot observa câteva celule pavimentoase cu modificări reactive de natură benignă (macrocarie).40. Fig. 34 se poate observa un placard de celule pavimentoase cu uşoară macrocarie şi hipercromazie benignă alături de numeroase polimorfonucleare.Planşa 20 Fig. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. alături de frecvente polimorfonucleare. mucus. floră bacteriană.

Planşa 20

Fig.33 Fig.34

Planşa 21

Fig. 35: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator, modificări celulare reactive; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 35 se pot observa celule pavimentoase cu modificări reactive (macrocarie, hipercromazie benignă, reacţie policromatică a citoplasmei), numeroase polimorfonucleare, floră bacteriană. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II.

Fig. 36: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator cu Leptothrix; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Semnificaţie clinică: Leptothrixul se asociază cu alţi agenţi patogeni producând inflamaţii ale vaginului. Bolnava va fi îndrumată către cabinetul ginecologic pentru tratament de specialitate. În fig. 36 se observă celule pavimentoase, frecvente polimorfonucleare cu modificări degenerative şi agentul patogen, Leptothrixul sub forma unor filamente subţiri şi lungi. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II.

Planşa 21

Fig.35 Fig.36

Planşa 22

Fig. 37: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator, cu Leptothrix; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 37 se pot observă celule pavimentoase, rare polimorfonucleare, Leptothrix şi mucus. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II.

Fig. 38: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator, cu Leptothrix; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 38 se pot observa placarde de celule pavinientoase cu modificări reactive (macrocarie), Leptothrix. Aspectul frotiului este murdar. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II.

37 Fig.Planşa 22 Fig.38 .

excentric. bazofilie intensă a citoplasmei. Prezenţa Trichomonas vaginalis alături de polimorfonucleare frecvente permite încadrarea corectă a acestor modificări în clasa II. În fig. 39 se observă celule pavimentoase profunde cu modificări reactive: macrocarie. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II. Alături de aceste celule se mai găsesc celule intermediare. . ştiut fiind că modificările reactive celulare din frotiurile cu Trichomonas mimează întreaga gamă de modificări de interes oncologic. Semnificaţie clinică: prezenţa parazitului în frotiu alături de numărul mare de polimorfonucleare permite interpretarea corectă a acestor modificări cu caracter benign. 40 se observă celule pavimentoase intermediare cu uşoare modificări reactive şi o celulă pavimentoasă profundă cu macrocarie. Bolnava va fî îndrumată către cabinetul ginecologic pentru tratament de specialitate. În fig. 39: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator. hipereromazie.40.40. citoplasmă bazofilă şi vacuolizată. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. Fig. 40: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator. cu Trichomonas vaginalis. numeroase polimorfonucleare cu modificări degenerative şi agentul patogen Trichomonas vaginalis. caracterizat prin formă triunghiulară. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. cu citoplasmă cenuşie-albăstruie. uşor vacuolizată şi cu nucleul alungit. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II. cu Trichomonas vaginalis. hipercromazie benignă.Planşa 23 Fig.

Planşa 23 Fig.40 .39 Fig.

Manifestările clinice 55 .toaletele locale defectuoase şi infecţia prin raport sexual. prin distrugerea lactobacilului Doderlein. Gardnerella vaginalis Gardnerella vaginalis. 41. . . cremoasă sau grunjoasă. prin blocarea diferenţierii epiteliului vaginal spre straturile superficiale şi expunerea straturilor intermediare bogate în glicogen creează condiţii favorabile dezvoltării micozelor. citostatice şi medicaţie antiparazitară.folosirea abuzivă a antibioticelor cu spectru larg. usturimi.diabetul. . în general. sau prin alterarea mecanismelor imune de apărare ale gazdei. Leucoreea este groasă. 42) 4. albicioasă şi cu miros fad. (planşa 24.. fig.în mod similar contraceptivele orale. . care modifică ecologia vaginului. permiţând dezvoltarea Candidei. . Semnele subiective sunt.sarcina. dispareunie. constituie cea mai frecventă cauză de vaginită la femeile de vârstă fertilă.bolile carenţiale şi endocrine.malnutriţia. ca o consecinţă a predominanţei progesteronice ar explica frecvenţa mare a micozelor. un coco-bacil cu transmitere sexuală în asociere cu alţi germeni patogeni. Manifestări clinice. prin creşterea încărcării glicogenice în straturile intermediare ale epitetului vaginal şi lipsa diferenţierii superficiale.cauzele iatrogene generate de diverse terapii mai ales imunosupresive ca : corticosteroizi. . metronidazolul şi radioterapia. . Candidoza vaginală poate fi asimptomatică. reprezentate de: prurit uneori intens. Alte mecanisme cuprind colonizarea tubului digestiv cu micoze după distrugerea florei saprofite intestinale.

41: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator.40. În fig.filamentele (roşii) şi spori ovalari (roşii) de Candida. .40. Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0.Planşa 24 Fig. cu Candida albicans. Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0. 42 se observă aceleaşi caracteristici ale procesului inflamator micotic . polimorfonuclearele frecvente. Sunt prezente placarde de celule pavimentoase. Semnificaţie clinică: prezenţa miceliilor de Candida albicans indică un proces inflamator micotic. În fig. 42: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II. cu Candida albicans. Bolnava va fi îndrumată către cabinetul ginecologic pentru tratament de specialitate. Fig. 41 se observă placarde de celule pavimentoase. Polimorfonuclearele sunt frecvente. filamente colorate în roşu şi spori ovalari de Candida coloraţi în roşu prin această tehnică.

Planşa 24 Fig.41 Fig.42 .

43) Cervicita sau inflamaţia colului uterin. celulele par a avea marginile "prăfuite". Mycoplasma hominis). Infecţia cervicală adesea asimptomatică poate difuza pe cale canaliculară la endometru şi apoi la tubele uterine şi să producă salpingite a căror sechele sunt: durerea pelviană.şi endocervicite. glandulochistice. După localizare. fig. Secreţia vaginală este omogenă. cervicitele pot fi: exo. erozive. mirosul este fetid "de peşte". cervicitele sunt: difuze şi în focar. ucerative. Studii recente atribuie tot mai mult infecţiilor cervicale virotice cu Papylloma-virusuri şi VHS-2. iniţierea şi promovarea neoplaziilor cervicale. eritematoase. de aspect lăptos. produsă prin dispozitive anticoncepţionale intrauterine cu fir de control endocervical. Examenul microscopic permite punerea în evidenţă a celulelor epiteliaie pavimentoase acoperite de o mulţime de coco-bacili. Alteori bolnava acuză senzaţia de prurit sau jenă. Cervicitele au fost clasificate clinic în acute şi cronice. Abundenţa secreţiei vaginale probează asocierea Gardnerellei cu alţi microbi (Bacteroides. O formă particulară de infecţie comună endocervixului şi endometrului este iatrogenă. hipertrofice şi atrofice. Factorii favorizanţi ai infecţiei cervicale: 56 .Adeseori prezenţa Gardnerellei în flora vaginală rămâne asimptomatică. ulceronecrotice. dar multe infecţii cervicale prezintă o formă atenuată. (planşa 25. sterilitatea şi sarcinile ectopice. Endocervicitele din patologia obstetricală postabortum şi postpartum sunt însoţite de endometrite. După tabloul anatomo-clinic. sunt asimptomatice. ultimele fiind mai frecvente datorită particularităţilor epiteliului endocervical unistratificat cu cripte mucoase glandulare.

2. endometrită. din grupa de vârstă 13-18 ani. Traumatismul local. prin glera endocervicală estrogenică permisivă.1. constituie un mediu pentru dezvoltarea germenilor. La femei (peste 20 ani) cu cicluri ovulatorii. De asemenea progestativele ar acţiona prin reducerea motilităţii uterine aspirative din timpul orgasmului precum şi prin scăderea fluxului menstrual. riscul relativ de infecţie este diferit dacă contactul sexual infectant sa produs în faza estrogenică sau cea secretorie. La tinere. Dispozitivele intrauterine (IUCD) cresc riscul de endocervicită. Raportul sexual este principala cauză a cervicitelor prin boli transmisibile sexual (BTS). riscul este mai mic. ciclurile sunt frecvent anovulatorii şi glera cervicală estrogenică permite cantonarea şi ascensiunea germenilor patogeni. Dar consumatoarele de contraceptive orale au un pH vaginal mai alcalin. colibacili şi alţi germeni. Menstruaţia constituie un moment favorabil infecţiei cervicale. 3. lezează mucoasa cervicală şi pH-ul lichidului spermatic modifică capacitatea de apărare a barierei biologice a glerei endocervicale. Stagnarea sângelui menstrual într-un endometru denudat eventual asociat şi cu un col stenozic. Ectopiile tinerelor fete expun o zonă mai mare de mucoasă endocervicală receptivă agresiunii germenilor patogeni. 57 . La femei ce folosesc IUCD impregnat cu progestative de sinteză. tot datorită impermeabilizării mucusului endocervical. Tija şi firul de control endocervical ca şi spirala endouterină exercită o iritaţie mecanică cu leziune şi scăderea rezistenţei barierei mucoase. Spermatozoizii joacă rol de "cărăuşi" pentru gonococ. Mucusul opac este impermeabil pentru spermatozoizi şi gonococ.

Torşoanele endovaginale folosite la menstre. 44) II.4. prezintă un aranjament în formă de fagure al celulelor endocervicale. Toaleta incorectă a vulvei. irigaţiile vaginale care modifică biocenoza vaginală. colul canceros. fără o hipercromazie semnificativă. Cea mai frecventă cauză de endocervicită consecutivă parturiţiei este ruperea colului uterin cu eversarea mucoasei endocervicale şi expunerea epiteliului endocervical columnar eversat cu glande. complicaţiile septice după iradiere şi/sau histerectomii lărgite. avortul medical prin traumatizarea colului produc endocervicită şi endometrită. 8. Celulele endocervicale reactive benigne. permit colonizarea vaginului şi endocervixului. 5. Conturul nuclear este neted sau uşor neregulat. (planşa 25. Nucleii prezintă adesea deformări datorită modificărilor degenerative. cu citoplasma abundentă. Manevrele iatrogene. Frecvent sunt observaţi nucleoli în cazul existenţei inflamaţiei şi reparării. margini celulare bine definite şi o suprapunere nucleară minimă. stază venoasă şi limfatică. Frotiu Se constată o mărire nucleară generalizată. agresiunii germenilor patogeni. 6. Nucleii vor avea o formă rotundă sau ovalară dar sunt măriţi uneori de mai multe ori decât normalul (de 3-5x mai mare decât aria nucleului endocervical normal). Nucleii pot fi uşor hipercromatici şi vor avea o reţea de cromatrnă fin granulată. fig. folosirea abuzivă a globulelor ce conţin antibiotice ce modifică echilibrul biologic vaginal şi favorizează selecţia unor germeni patogeni în dauna lactobacililor Doderlein. Citoplasma celulelor atrofice prezintă frecvent vacuolizări. Modificări celulare reactive asociate cu atrofia 1. 7. Colul alungit hipertrofic prin iritaţie mecanică. Pot fi prezente 58 .

47. Menstruaţiile sunt adesea prelungite. 48) III. Firul de control aspiră mucusul şi germenii prin capilaritate în endocervix şi endometru. (planşa 26. După 2 săptămâni de la introducere.sistemul Kalikrein-Kinine şi alţi activatori tisulari ai plasminogenului. 45. IUCD sunt populate invariabil cu gemeni patogeni. mucoasa vaginală fiind uşor vulnerabilă la traumatisme şi infecţii. Carenţa estrogenică din post menopauză poate interveni în favorizarea inflamaţiei vaginului. planşa 27.celule parabazale eozinofilice cu piknozis nuclear. 46. prin reducerea sau depăşirea capacităţii de apărare locală a mucoasei. Modificări celulare reactive asociate cu atrofia cu inflamaţie (vaginita atrofică) Vaginita atrofică. paralel cu reducerea grosimii epitelului vaginal. Creşte şi sinteza locală de prostaglandină. Tija şi firul de control endocervical ca şi spirala endouterină exercită o iritaţie mecanică cu leziune şi scăderea rezistenţei barierei mucoase. Flora Doderlein este înlocuită cu gerrneni saprofiţi şi patogeni. Pe frotiu se mai pot observa filamente de fibrină. fig.mastocitele ataşate de IUCD eliberează histamină şi heparină. . scade şi conţinutul în glicogen şi consecutiv valorile de pH cresc. Stagnarea sângelui în uter şi sângerările 59 . În postmenopauză. Aceste modificări enzimatice produc congestie locală şi sângerări intermenstruale. Modificări celulare reactive asociate cu IUCD Dispozitivele intrauterine de contracepţie (IUCD) cresc riscul de endocervicită şi endometrită. risc ce este maxim (9/1) la nulipare. După introducerea unui IUCD prin iritaţie locală sunt activate enzime din endometru şi endocervix: . fig. 2.

planşa 37. şi în mod frecvent. la unele paciente. 53. 70) 60 . Celulele pot fi împărţite în ciorchini tridimensionali sau sub formă de celule unice. 66. Ciorchinii de celule glandulare reactive observaţi uneori la femeile cu IUCD pot fi celule cilindrice. planşa 36.intermitente favorizează colonizarea endocervixului şi a endometrului cu germeni patogeni. creând un aspect de "inel cu pecete". 59. fig. fig. planşa 35. Totuşi. 57. planşa 30. planşa 33. Este posibilă existenţa unei anumite hipercromazii nucleare. hipercromazie benignă şi reacţie de colorare policromatică persistentă a citoplasmei. fig. 62. 58. 51. 64. Aceste schimbări cronice pot include o mărire nucleară. 63. fig. Citoplasma poate prezenta vacuolizări şi un aspect policromatic. fig. planşa 32. 50. Modificări celulare reactive asociate cu iradierea.şi multinucleerea. fig. formaţi din 5 până la 15 celule prezentând în mod frecvent degenerare nucleară. Pot să apară celule gigant. aspect pătat al cromatinei şi vacuolizări nucleare. forme bizare. 61. 49. vacuole mari pot înlocui nucleul. Nucleii măriţi pot prezenta modificări degenerative incluzând paloare. 67. fig. 65. fără o creştere substanţială a raportului nucleo-citoplasmatic. 54. fig. fig. Ele sunt exfoliate. (planşa 28. planşa 34. endometriale sau endocervicale. Celulele glandulare endocervicale şi/sau endometriale apar în ciorchini mici. alterările pot persista o perioadă nedefinită. planşa 31. Mărimea celulei este crescută. Modificările acute induse de iradiere dispar în mod frecvent la câteva săptămâni de la terminarea iradierii. ca rezultat al iritaţiei cronice produsă de aparat şi pot dura mai multe luni după îndepărtarea acestuia. 52) IV. fig. 60. 55. Cantitatea de citoplasmă variază. (planşa 29. 56. 69. 68. Este frecventă bi.

Toate aceste modificări reactive alături de numeroasele polimorfonucleare indică procesul inflamator la nivel cervical (cervicită). cu celule endocervicale reactive benigne. Semnificaţie clinică: prezenţa Gardnerellei vaginalis indică o variaţie în flora vaginală. Bolnava va fi îndrumată către cabinetul ginecologic pentru efectuarea tratamentului de specialitate. cu Gardnerella vaginalis. 44 se observă central un placard de celule endocervicale cu aranjament în formă de fagure. suprapunerea nucleară este minimă. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. Diagnosticul Babeş-Papanicolaou clasa II. În fig. celulele par a avea marginile "prăfuite".40. Citoplasma celulelor este abundentă. . nucleii sunt măriţi ca volum. 44: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator. hipercromatici cu o reţea de cromatină fin granulară. Aceştia se găsesc în secreţia vaginală în concentraţie de sute de mii de ori mai mari decât la persoanele sănătoase. În fig. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II. de la lactobacili la un proces polimicrobian. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. Fig.Planşa 25 Fig. polimorfonuclearele prezintă modificări degenerative. 43 se observă placarde de celule pavimentoase acoperite de Gardnerella. Fondul frotiului este acoperit de asemenea de Gardnerella. Bolnava va fi îndrumată către cabinetul ginecologic pentru efectuarea tratamentului cervicitei.40: Semnificaţie clinică: numărul mare de polimorfonucleare alături de prezenţa modificărilor reactive benigne indică un proces inflamator. 43: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator.

Planşa 25 Fig.44 .43 Fig.

înconjurate de o zonă clară. Modificări celulare asociate cu Herpes simplex virus (VHS). orală şi respiratorie. . Se transmite prin contact direct cu leziunile herpetice sau prin saliva purtătorilor sănătoşi. prezintă un aspect gelatinos. trăsătură importantă a infecţiei cu virus herpetic. ADN-ul viral a fost detectat în 10% din cazuri în epiteliile normale. Modificările celulare sunt caracterizate prin prezenţa celulelor gigante multinucleate cu aspect sinciţial. identificate în displazii. fig.infectează mai ales regiunea genitală. 71.V. 18. Modificări celulare reactive asociate infecţiei virale a). (planşa 38. HPV sau papylloma-virusurile produc modificări caracteristice. 43. CIN III şi CI. Prin tehnici de recombinare ADN s-a identificat prezenţa infecţiei 61 . 42. 39. tipurile 16. care prezintă 2 tipuri antigenice. produc leziuni de tip proliferatfv. HPV sunt ADN virusuri compuse din aproximativ 70 de tipuri moleculare. proliferative ale epidermului şi mucoaselor. Nucleii numeroşi. 11. au potenţial benign. Aceste celule rezultă din fuziunea celulelor pavimentoase. "nucleu în sticlă mată" cu o intensificare a învelişului nuclear cauzată de aglomerarea marginală a cromatinei. au potenţial malign.infectează mai ales jumătatea superioară a corpului. 75% în CIN I şi 90% în CIN II. Modificările celulare asociate infecţiei HPV. Se transmite prin contact sexual sau în timpul naşterii de la mamă la nou-născut. Există incluziuni intranucleare eozinofilice dense. 33. Mucoasele cele mai frecvent interesate sunt genitală.VHS-2 . 44. . Virusurile de tip 6. 31. Virusul herpes simplex (VHS) este un virus ADN. 72) b). care se suprapun sau se mulează unul peste altul.VHS-1 . 35.

45: Frotiu citologic vaginal de tip atrofic. 45. Indică o insuficienţă hormonală ovariană. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II. se observă un placard de celule bazale şi parabazale cu o mărire nucleară generalizată şi hipercromazie benignă. modificări celulare reactive. . bazale parabazale. 46 se observă celule pavimentoase profunde.40. În fig. Sunt prezente filamente de fibrină. În fig. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. Se mai pot observa filamente de fibrină. Nucleii sunt hipercromi şi prezintă modificări de tip degenerativ. Fig. . 46: Frotiu citologic vaginal de tip atrofic.40. Semnificaţie clinică: acest frotiu apare în menopauză. modificări celulare reactive. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II.Planşa 26 Fig. fiind format exclusiv din celule parabazale şi bazale.

46 .Planşa 26 Fig.45 Fig.

Prezenţa polimorfonuclearelor indică un proces inflamator (vaginită atrofică). Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II.40. Citoplasma celulelor atrofice poate fi uşor vacuolată sau intens bazofilă. modificări celulare reactive. modificări celulare reactive. Se mai pot observa polimorfonucleare. În fig. În fig. 48: Frotiu citologic vaginal de tip atrofic. modificări nucleare de natură degenerativă. fără hipercromazie semnificativă.Planşa 27 Fig. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. hipercromazie. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0.40. . 48 se observă celule pavimentoase de tip parabazal şi bazal cu macrocarie. 47: Frotiu citologic vaginal de tip atrofic. 47 se observă celule pavimentoase de tip parabazal şi bazal cu o mărire nucleară generalizată. Alături de filamentele de fibrină se mai pot observa şi polimorfonucleare. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II. filamente de fibrină. Fig.

Planşa 27 Fig.47 Fig.48 .

75) Infecţia cu HPV este transmisibilă sexual (1-2 % din femeile active sexual au o infecţie cervicală cu HPV). dar pot de asemenea fi găsite şi în prolaps. 62 . în citoplasmă se produc modificări anormale ale keratinei. b) prezenţa diskeratocitelor (singulare sau grupate). cavitate) reprezintă expresia morfologică a lezării celulelor cu HPV. Cromatina este adesea aglutinată cu marginare periferică. caracterizate prin imagini clare. Se conturează tot mai mult implicarea infecţiei virotice cu tipuri oncogene de HPV în etiologia CIN şi a cancerelor invazive (CI) de col uterin.cu HPV atât la nivelul leziunilor cât şi în celulele aparent sănătoase din vecinătatea lor. bine definite. cu nucleu relativ voluminos. 73. În sistemul Bethesda aspectele citopatologice ale HPV. Infecţia clinic este asimptomatică. Se constată frecvenţa mare a asocierii infecţiei cu HPV şi HVS-2 (virusul herpes simpex tipul 2) şi se presupune că acestea potenţează oncogenele celulare. c) apar frecvent celule binucleate şi multinucleate. Caracteristic pentru infecţia cu HPV este prezenţa celulei Koilocyte. fig. prezentând o cavitate perinucleară asociată cu alterările nucleare caracteristice sunt incluse în categoria LSIL (DU / CIN 1). Modificările celulare asociate infecţiei HPV pot fi multiple : a) prezenţa celulei Koilocyte (din grecescul Koilos = gaură. (planşa 39. d) celulele pavimentoase anucleate pot fi de asemenea o reflectare a infecţiei HPV (hiperkeratoză). hipercromatic înconjurat de o cavitate citoplasmatică largă şi neregulată (balonare citoplasmatică cu un halou clar perinuclear). fiind frecventă în special la tinerele fete (20-23 ani). nuclei sunt hipercromi. Această celulă este mare. de talia celulei pavimentoase intermediare sau superficiale. 74.

50. diagnosticul trebuie realizat cu multă precauţie în prezenţa unui IUCD. 49.Planşa 28 Fig. 52: Frotiu citologic. . Semnificaţie clinică: ciorchinii glandulari tridimensionali cu citoplasmă vacuolizată şi modificări nucleare pot semăna cu ciorchinii de celule din adenocarcinom. 51. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Dacă există cea mai mică îndoială asupra semnificaţiei anomaliilor celulare trebuie recomandată îndepărtarea IUCD. modificări celulare reactive asociate cu dispozitiv intrauterin de contracepţie (IUCD). Coloraţie Papanicolaou x 1260. după care va urma repetarea testului. În general.

49 Fig.51 Fig.50 Fig.Planşa 28 Fig.52 .

cu celulele tumorale. Citoplasma celulelor prezintă prelungiri şi este intens bazofilă. 53 se observă alături de 2 celule pavimentoase normale. modificări celulare reactive asociate cu iradierea. Nucleii prezintă modificări degenerative şi pot fi denudaţi. Sunt prezente polimorfonucleare. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. cunoaşterea datelor clinice are importanţă deosebită în astfel de cazuri. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Fig. cu modificări degenerative şi hipercromazie semnificativă. 53: Frotiu citologic.40. Nucleii sunt măriţi. 54: Frotiu citologic. . celule cu forme bizare. 54 se observă o celulă gigantă multinucleată. modificări celulare reactive asociate cu iradierea. Este evidentă binucleerea.Planşa 29 Fig. În fig.40. Polimorfonuclearele sunt frecvente. celulele au nuclei măriţi şi citoplasmă vacuolizată. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. În fig. având în vedere posibilitatea confundării acestor celule modificate postiradiere. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Semnificaţie clinică: pentru clarificarea diagnosticului.

53 Fig.54 .Planşa 29 Fig.

Celulele pot avea forme diferite. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. cu nuclei modificaţi degenerativ şi cu citoplasmă intens vacuolizată. modificări celulare reactive asociate cu iradiere. modificări celulare reactive asociate cu iradiere. În fig. prezentând modificări degenerative şi citoplasmă alungită cu aspect policromatic.40. Citoplasma celulelor prezintă vacuolizare intensă. . 55: Frotiu citologic.40. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Sunt prezenţi nuclei denudaţi (liberi) şi polimorfonucleare. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. hipercromazie.Planşa 30 Fig.55 se observă un placard de celule prezentând nuclei măriţi. Sunt prezente polimorfonucleare. 56 se observă un placard de celule prezentând nuclei măriţi. În fig. aspect pătat al cromatinei şi uşoare vacuolizări nucleare. Fig. Alături de acest placard sunt prezente celule singulare sau grupate. 56: Frotiu citologic.

55 Fig.56 .Planşa 30 Fig.

Fig. modificări celulare reactive asociate cu iradiere. modificări celulare reactive asociate cu iradiere. . aspectul citoplasmei este policromatic. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. 57: Frotiu citologic. Alături de nucleii liberi cu modificări degenerative se observă polimorfonucleare. polimorfonucleare. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Se pot observa alături de nuclei denudaţi.Planşa 31 Fig.40.40. hipercromatic. 57 se observă celule de forme variate cu citoplasma intens vacuolizată. 58: Frotiu citologic. În fig. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. În jurul său celulele având forme variate cu nuclei măriţi şi aspect pătat al cromatinei. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. 58 se observă o celulă cu nucleu gigant. nuclei măriţi prezentând modificări degenerative. În fig.

58 .Planşa 31 Fig.57 Fig.

Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Fig. 59 se observă o celulă gigantă. 59: Frotiu citologic.40. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0.40. În fig. multinucleată. rare polimorfonucleare. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III.Planşa 32 Fig. bazofilă. 60: Frotiu citologic. Central se poate observa un placard de celule cu hipercromazie nucleară şi aspect pătat al cromatinei. cu citoplasma vacuolizată. În jurul său forme celulare variate având citoplasma intens vacuolizată şi nuclei cu modificări degenerative post-iradiative. Sunt prezenţi nuclei denudaţi. Sunt prezenţi nuclei liberi. modificări celulare reactive asociate cu iradiere. . Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. modificări celulare reactive asociate cu iradiere.

Planşa 32 Fig.59 Fig.60 .

. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0.40. 62 se observă alături de nuclei denudaţi. 62: Frotiu citologic.40. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III reactive mărime Nucleii asociate Fig. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. 61: Frotiu citologic. modificări celulare reactive asociate cu iradiere. Sunt prezente polimorfonucleare. măriţi prezintă modificări reactive degenerative iradierii. modificări celulare asociate cu iradiere. 61 se observă celule variate ca formă şi având citoplasma intens vacuolizată sau bazofilă. celule cu citoplasmă vacuolizată.Planşa 33 Fig. aglomerări de nuclei denudaţi suprapuşi dând aspectul unei celule multinucleate. În fig. În fig.

61 Fig.Planşa 33 Fig.62 .

Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. . celule cu forme bizare. Nucleii sunt măriţi şi hipercromi. Se mai pot observa celule pavimentoase superficiale normale şi polimorfonucleare.40.Planşa 34 Fig. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. Este prezentă binucleerea. cu modificări degenerative nucleare şi citoplasmatice. 64: Frotiu citologic. În fig. modificări celulare reactive asociate cu iradiere. 63 se observă celule cu forme bizare (fusiforme) cu citoplasmă prezentând vacuolizări şi aspect policromatic al acesteia. Sunt prezente polimorfonucleare. În fig. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. modificări celulare reactive asociate cu iradiere. 63: Frotiu citologic. Fig.40. 64 se observă aceleaşi modificări reactive celulare postiradiere.

Planşa 34 Fig.64 .63 Fig.

Sunt prezente polimorfonuclearele.Planşa 35 Fig. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. cu aspect pătat al cromatinei.40. Se poate observa un placard de celule cu forme bizare (cu prelungiri citoplasmatice) cu citoplasma intens bazofilă. 65: Frotiu citologic. Se observă binucleerea. . 66: Frotiu citologic.40. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Nuclei măriţi cu hipercromazie semnificativă. Fig. vacuolizări intracitoplasmatice. Numeroase polimorfonucleare. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. modificări celulare reactive asociate cu iradiere Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. hipercromi. nuclei măriţi. modificări celulare reactive asociate cu iradiere. cu vacuolizări intracitoplasmatice împreună cu aspectul policromatic al citoplasmei. Acelaşi aspect postiradiere cu celule de forme şi mărimi diferite.

65 Fig.66 .Planşa 35 Fig.

Se pot observa celule cu forme bizare (cu prelungiri citoplasmatice). hipercromi şi aspect pătat al cromatinei. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. binucleere. cu nuclei măriţi. 68: Frotiu citologic. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. . Se poate observa un placard de celule modificate postiradiere. Fig.40. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. 67: Frotiu citologic.40. bi. modificări celulare reactive asociate cu iradiere. modificări celulare reactive asociate cu iradiere. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. Numeroase polimorfinucleare.Planşa 36 Fig. vacuolizări intranucleare. Citoplasma poate fi intens bazofilă sau poate prezenta vacuolizări. Sunt prezente polimorfonucleare.şi multinucleate. cu macrocarie. aspect policromatic al citoplasmei. hipercromazie.

68 .67 Fig.Planşa 36 Fig.

Polimorfonucleare prezente. Fig.40.Planşa 37 Fig.40. Placard de celule cu prelungiri citoplasmatice. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. cu intensă bazofilie a citoplasmei şi nuclei modificaţi postiradiere. 69: Frotiu citologic. 70: Frotiu citologic. Central se poate observa un grup de celule variate ca formă şi mărime prezentând modificări degenerative postiradiere. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. . modificări celulare reactive asociate cu iradierea. Sunt prezente polimorfonucleare. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. modificări celulare reactive asociate cu iradiere. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0.

69 Fig.70 .Planşa 37 Fig.

cromatina are o structură uşor neregulată. modificări celulare asociate cu virus Herpes simplex (VHS). Semnificaţie clinică: având în vedere posibilitatea confundării acestor celule cu celulele tumorale sau trofoblastice. bolnava va fi îndrumată către ginecologie pentru precizarea diagnosticului şi a tratamentului. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. 71. Nucleii numeroşi se suprapun sau se mulează unul pe altul. Caracteristic infecţiei VHS este prezenţa celulelor gigantice multinucleate care rezultă din fuziunea celulelor pavimentoase. 72: Frotiu citologic. . Pentru clarificarea diagnosticului cunoaşterea datelor clinice are o importanţă deosebită în aceste cazuri.Planşa 38 Fig. Coloraţie Papanicolaou x 1260.

72 .71 Fig.Planşa 38 Fig.

Oncogenele şi cancerul colului uterin Există două categorii largi de familii de gene: oncogenele şi antioncogenele. şi al naşterilor în special. în general. sarcinilor) . .precocitatea debutului vieţii sexuale (sub 20 ani) . Hamilton şi Knudson Jr. leucoree şi caracterul acesteia. prin mecanisme moleculare care includ 63 .antecedentele familiale de cancer ale coiului uterin. . . Elemente de suspiciune: . infecţii virale). tratate sau nu. igienă sexuală defectuoasă . spontane sau la contact sexual. Se conturează tot mai mult implicarea infecţiei virotice.3. au stabilit că o oncogenă este o genă capabilă să contribuie direct la conversia unei celule normale într-una tumorală.nivelul socio-economic scăzut. legate de geneza cancerului. .antecedente patologice: infecţii locale (trichomoniaze.antecedente de leziuni cervicale diagnosticate anterior. felul tratamentului. durere pelvină. transmisă sexual. .multitudinea partenerilor sexuali.vârsta: există o vârstă de risc pentru cancerul colului uterin.numărul mare de sarcini.debutul vieţii sexuale.simptorne deosebite din sfera genitală în antecedente dar mai ales în prezent: sângerări anormale pe cale vaginală. . Anomalii ale celulelor epiteliale Factorii de risc şi elemente de diagnostic Factorii de risc cei mai implicaţi sunt: . . cu tipuri oncogene de HPV în etiologia CIN şi a cancerelor invazine de col uterin. care se situează între 40-54 ani.antecedentele personale obstetricale (numărul avorturilor.implicarea (asocierea) infecţiei cu HPV. Godwin. chlamydia. iar o proto-oncogenă este o genă celulară convertibilă în oncogenă. Definirea oncogenelor este încă controversată.

64 . urmează o fază de evoluţie precanceroasă. translocaţii cromozomiale. au demonstrat creşterea progresivă a conţinutului de ADN. transducţii virale şi mutageneze inserţionale. S-a demonstrat cum cantitatea de ADN creşte progresiv în nucleul celular. Inactivarea genelor supresoare tumorale (antioncogenele) şi activarea sau mutaţiile unor oncogene specifice sunt presupuse a fi evenimetele centrale ale carcinogenezei. cancer microinvaziv şi invaziv. în displazie. Dezvoltarea cancerului este un proces multistadial. Prin urmare. afectând pe de o parte proto-oncogenele. Antioncogenele sunt un grup diferit de gene a căror expresie inhibă fenotipul canceros şi pot contracara efectele oncogenelor convenţionale. antrenând intrarea într-un ciclu proliferativ necontrolat. Ele încep la nivelul genomului celular prin activarea oncogenelor. iar pe de altă parte antioncogenele. Antioncogenele mai sunt numite şi "gene tumorale supresoare". Etapele care au ca rezultat apariţia clinică a unui cancer sunt multiple. apariţia unei proliferări maligne rezultă din combinaţia mai multor alterări genetice. implicând achiziţionarea şi acumularea a v a r i a t e alterări genetice. trecând apoi şi la distrugerea membranei bazale. Studii citogenetice pe materialul provenit de la paciente cu leziuni ale colului mergând de la displazie la cancer. Etapa dinaintea acestei invazii este un precancer. amplificare genică. etapa după invazie este un cancer. care caracterizează invazia la nivelul epiteliului.Gena astfel modificată produce fie nivele fiziologice aberante ale unei proteine normale. fie o proteină anormală a cărei funcţie este modificată. mutaţii secvenţiale.

durerea este produsă de invazia parametrelor cu interesarea plexului lombo-sacral şi este iradiată de-a lungul nervilor sciatici. în afara semnelor generale de impregnaţie neoplazică. Pe măsură ce avansează. 65 . Durerea în cancerul de col uterin este un simptom tardiv. Infiltratul tumoral din parametre stază limfatică şi venoasă. Bolnavele pot prezenta în formele avansate limfedem al membrelor inferioare sau tromboflebite. În formele avansate. simptomatologia este toarte polimorfă în raport cu prezenţa diferitelor metastaze (pulmonare. scurgerile serosanghinolente apoase sau purulente. Poate fi prezentă şi în stadiile I şi II în localizările endocervicale în care masa tumorală obstruând canalul cervical produce piometrie urmată de colici uterine. hepatice. peritoneale. devin permanente. Durerea permanentă cu paroxisme colicative şi localizare lombară este consecinţa distensiei ureterale şi hidropionefrozei. Durerea mai poate fi consecinţa infecţiei tumorii şi difuziunii acesteia canaliculare. În formele generalizate. dar mai ales în parametre. Orice bolnavă cu cancer de col care are mai mult de 2-3 micţiuni pe noapte (în lipsa unei cistite) trebuie suspectată de invazie vezicală.Simptomatologie clinică Semnele subiective: În formele incipiente. osoase). Invazia vezicii se însoţeşte de polakiurie mai ales nocturnă. Sângerările menstruale pot fi prelungite sau urmate de scurgeri serosanghinolente. Debutul poate fi marcat de prezenţa unor scurgeri rozate urât mirositoare. bolnavele prezintă mici sângerări prin vagin care apar la raportul sexual sau cu ocazia toaletelor vaginale. urât mirositoare.

Anomalii ale celulelor epiteliale pavimentoase Celule scuamoase atipice cu semnificaţie nedeterminată (ASCUS). Pot fi remarcate variaţii în forma şi mărimea nucleului cât şi binucleearea. sunt clasificate LSIL (sau displazia uşoară) . distrofiile celulare carenţiale postmenopauzice pot creea dificultăţi în interpretarea anomaliilor celulare. Termenul ASCUS este limitat la acele cazuri în care modificările celulare depăşesc procesele benigne reactive dar care cantitativ sau calitativ sunt insuficiente pentru un diagnostic definitiv de leziune intraepitelială scuamoasă (SIL). Uneori este necesar un tratament antiinflamator. regenerarea. .în prezenţa infecţiei HPV Aspectele citopatologice ale HPV. Modificările nucleare incluse în categoria ASCUS apar frecvent în prezenţa infecţiei cu HPV (human papillomavirus). caracterizate prin imagini clare.3 x mărimea nucleului celulei pavimentoase intermediare normale. înainte de repetarea frotiului. în care poate fi dificilă distingerea modificărilor reactive benigne de 66 . 5 . în prezenţa unui dispozitiv de contracepţie intrauterin (IUCD). cu o uşoară creştere a raportului nucleo-citoplasmatic. prezentând o cavitate perinucleară. asociată cu alterările nucleare caracteristice. Sunt 2 situaţii în care termenul ASCUS se utilizează: . Celulele care prezintă doar câteva caracteristici sugestive pentru efectele citopatologice HPV sunt incluse în categoria ASCUS. procesului inflamator. poate fi prezentă hipercromozia dar cromatina rămâne distribuită fără granularitate. hormonal.sistem Bethesda. polip cervical şi în atrofie. bine definite. Inflamaţia. Contururile nucleare pot prezenta uşoare neregularităţi. Mărirea nucleului este de 2 .A.a doua situaţie cuprinde o varietate de condiţii.

Planşa 39 Fig. Coloraţie Papanicolaou x 1260. Cromatina este aglutinată cu marginea periferică. hipercromatic. cu nucleu voluminos. 74. 73. Semnificaţie clinică: prezenţa celulei koilocyte reprezintă expresia morfologică a lezării cu HPV. cunoscându-se implicarea infecţiei virotice cu tipuri oncogene de HPV în etiologia CIN şi a cancerelor invazive de col uterin. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa III.modificări celulare asociate infecţiei cu Papiloma virus (HPV). . Această celulă este de talia celulei pavimentoase intermediare sau superficiale. bolnava va fi îndrumată către ginecolog şi ţinută sub observaţie. 7 5 : Frotiu citologic . înconjurat de o cavitate citoplasmatică largă şi neregulată (balonare citoplasmatică cu un halou clar perinuclear).

75 .Planşa 39 Fig.73 Fig.74 Fig.

76: Frotiu citologic. 77: Frotiu citologic . fie o leziune potenţială care nu poate fi clasificată fără echivoc.40. În fig. Prezenţa în număr mare a polimorfonuclearelor (inflamaţie intensă).40. pot crea dificultăţi în interpretarea anomaliilor celulare. Uneori este necesar un tratament (antiinflamator. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. celule atipice cu semnificaţie nedeterminată (ASCUS). Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Semnificaţie clinică: modificările celulare din categoria ASCUS pot reflecta fie o modificare benignă exacerbată. Repetarea testului după tratamentul antiinflamator este recomandabilă. inflamaţia. . mucus.Planşa 40 Fig. 77 se pot observa celule pavimentoase profunde cu macrocarie. hipercromazie şi neregularităţi în distribuţia cromatinei ce depăşesc modificările reactive benigne. estrogenic) înainte de repetarea frotiului.celule atipice cu semnificaţie nedeterminată (ASCUS).II-III. Coloraţie Giemsa x 20/0. hipereromazie semnificativă alături de citoplasmă intens bazofilă sau cu vacuolizări şi halou perinuclear. ne face să avem o atitudine rezervată în aprecierea diagnosticului. 76 se pot observa celule cu modificări încadrate ASCUS prezentând mărire nucleară. Sunt prezente plimorfonucleare. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa. Fig. Citoplasma acestor celule este bazofilă cu uşoare vacuolizări. regenerarea. atrofia. În fig.

76 Fig.Planşa 40 Fig.77 .

Aceste celule sunt încadrate în categoria ASCUS. Citoplasma intens bazofilă are vacuolizări. Aceste modificări depăşesc pe cele reactive benigne. Sunt prezente polimorfonucleare. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. Citoplasma este intens bazofilă. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. celule atipice cu semnificaţie nedeterminată (ASCUS). hipercromazie semnificativă cu uşoare neregularităţi în conturul nuclear. 78 se pot observa celule cu modificări clasificate ASCUS caracterizate prin macrocarie. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. celule atipice cu semnificaţie nedeterminată (ASCUS).Planşa 41 Fig. În fig. hipercromazie şi contur nuclear uşor neregulat. Fig. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. 79 se pot observa celule de metaplazie pavimentoasă cu uşoară macrocarie. Sunt prezente polimorfonucleare cu fenomene degenerative. mucus. mucus.40.40. 78: Frotiu citologic. În fig. 79: Frotiu citologic. .

Planşa 41 Fig.78 Fig.79 .

Fig. Frotiurile care conţin numai celule discariotice se încadrează în tipul III după clasificarea Babeş-Papanicolaou. 80 se pot observa celule de metaplazie pavimentoasă ce arată modificări de tip ASCUS cu macrocarie. Citoplasmă prezintă uşoare vacuolizări. Sunt prezente numeroase polimorfonucleare. conturul nuclear este neuniform. discarioză moderată ( SIL de grad înalt = leziune intraepitelială scuamoasă). cu o distribuţie neregulată a cromatinei. 80: Frotiu citologic. hipercromazie şi neregularităţi în distribuţia cromatinei care depăşesc modificările reparatorii tipice. În fig. Atenţie! Cazurile cu citologie suspectă vor fi comunicate medicului oncolog pentru elucidarea diagnosticului. În fig. Citoplasma are aspect normal. considerându-se suspecte. Nucleii sunt măriţi de volum. . 81: Frotiu citologic. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa III. hipercromi. celule atipice cu semnificaţie nedeterminată (ASCUS). Discariozele de tip superficial şi intermediar se întâlnesc frecvent în displaziile benigne. unele din ele cu modificări degenerative. 81 se observă un placard de celule pavimentoase de tip intermediar cu discarioză moderată. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Semnificaţie clinică: celule discariotice apar în frotiurile vaginale ale femeilor cu leziuni displazice.Planşa 42 Fig. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0.40.40.

80 Fig.Planşa 42 Fig. 81 .

neregularităţi în conturul nuclear şi distribuţia cromatinei. mărirea nucleului şi hipocromazie semnificativă. macrocarie şi neregularităţi în distribuţia cromatinei. 80) Atenţie! Cazurile cu citologie suspectă vor fi comunicate medicului oncolog pentru elucidarea diagnosticului. În aceste cazuri o terapie cu estrogeni. 79. fig. celulele singulare sau ciorchinii tridimensionali ce demonstrează o creştere a mărimii nucleare sau cromazie ar trebui clasificate ASCUS sau SIL în funcţie de severitatea anormalităţilor nucleare. constituind etape intermediare în 67 . (planşa 40. planşa 42. Neoplazia intraepitelială cervicală (CIN) Sunt modificări epiteliale atipice de diferite intensităţi produse de stimuli oncogeni. Diagnostic diferenţial ASCUS-SIL Oricum. 78. Celulele arată o creştere a raportului nucleo-citopasmatic. 76. de scurtă durată urmată de repetarea testului poate fi de folos în stabilirea diagnosticului. Celulele metaplazice arată modificări clasificate ASCUS când există o creştere în raportul nucleocitoplasmatic. modificările atipice rezultând dintr-o leziune precanceroasă semnificativă vor persista şi vor fi detectate cu mai multă uşurinţă într-un mediu de celule mature. planşa 41.gradul înalt al displaziei (HSIL) sau ocazional chiar de cancerul invaziv. 77. Modificările benigne produse de atrofie vor fi înlăturate după stimulare estrogenică. Atrofia poate arăta ocazional modificări de tip ASCUS. hipercromazie uşoară. care depăşesc modificările reparatorii tipice. fig. fig.

Restul epiteliului cervical are caracterele atipiei canceroase cu pleiomorfism intens. 68 . Displazia moderată sau CIN 2 se caracterizează prin prezenţa celulelor atipice cu nuclei pleiomorfici la peste 1/2 din grosimea epiteliului cervical. însă cu conservarea maturaţiei şi polarităţii celulelor în straturile superficiale. caracterizat prin anomalii de structură epitelială şi atipii celulare. Displaziei îi sunt definite 3 grade de gravitate crescând de la 1 la 3 (uşoară. Noile clasificări înglobează în CIN 3 alături de displazie severă şi carcinomul "in situ"(CIS). ce nu ating însă gradul citomorfologic al carcinomului "in situ" (CIS). termeni utilizaţi într-o clasificare anterioară. mitoze atipice şi pierderea polarităţii celulare. Displazia uşoară sau CIN 1 se caracterizează printr-o hiperplazie a stratului bazal cuprinzând 1/3 din grosimea epiteliului. Displazia (termen introdus de Reagan în 1954) a fost definită ca ansamblul modificărilor epiteliului stratificat pavimentos al colului.sau endocervical în epiteliu canceros. O displazie indiferent de grad chiar şi cea mai simplă poate constitui precursorul direct al unui carcinom invaziv. Displazia severă sau CIN 3 cuprinde inhibiţia maturaţiei până la straturile superficiale unde poate fi prezentă o maturaţie de obicei incompletă. cu mitoze frecvente şi pleiomorfism celular dar mai ales nuclear însă cu păstrarea maturaţiei în straturile superficiale.transformarea epiteliului normal exo. Clasificarea CIN (propusă de Richart 1975) se referă la un spectru de modificări epiteliale cervicale preneoplazice ce corespund displaziei şi carcinomului in situ (CIS). Anomaliile celulare sunt mai discrete în displaziile uşoare şi moderate şi mai intense în displaziile severe şi carcinomul "in situ" (CIS). moderată şi severă).

La epiteliul normal sunt prezente mitoze tipice numai în straturile bazale. Carcinomul "in situ" (CIS. aspecte bizare. de regulă. carcinomul "in situ" se poate dezvolta fie din celulele bazale ale epiteliului pavimentos al exocervixului. de la nivelul jonctiunii pavimentoso-cilindrice.Este o leziune caracteristică prin prezenţa atipiilor maligne pe toată grosimea epiteliului cervical dar fără străpungerea bazalei acestuia. leziunea se poate întinde integrând endocervixul şi porţiunea vaginală. refaceri. Se întâlnesc pe toată grosimea epiteliului mitoze tipice dar mai ales atipice. mai ales anormale. Acestea cuprind: creşterea în volum. Creşterea proliferării. Pleiomorfismul celular. maturizarea poate fi prezentă şi în ţesutul canceros (formarea de perle keratozice. 2. Atipiile nucleare constituie cel mai important element de diagnostic al celulei neoplazice. modificări numerice nucleolare. Inhibiţia maturaţ iei Celulele epiteliale de tip imatur bazal ocupă peste 1/3 din toată grosimea epiteliului cervical. Începând. frecvenţa maximă aflându-se între 25-35 ani. carcinoame cu celule mari). Se întâlnesc variaţii de dimensiuni celulare. iar pe de altă parte. formă şi colorabilitate mai ales modificări nucleare. Leziunea poate apare la orice vârstă. 69 . 3. înmuguriri. Modificarea este însă necaracteristică fiind prezentă şi în inflamaţii. traumatisme. celulele atipice şi mitozele. În CIS dispare complet stratificarea normală a epiteliului şi polaritatea celulară. Histogenetic. Pierderea polarităţii celulare. se întâlnesc în toată grosimea epiteliului cervical. 3. fie din celulele de rezervă a căror hiperplazie intervine în apariţia epiteliului anormal displazic. 4. TIS sau stadiul 0) sau CIN Modificăriie histopatologice caracteristice CIN: 1.

Creşterea numerică a mitozelor mai ales a celor anormale D. . B. dar şi a eozinofiliei în forme diferenţiate.hipercromazia nucleară prin creşterea conţinutului de ADN. Evidenţierea citologică a malignităţii apare în primul rând la nivelul nucleilor. Modificări nucleare . . C.Se observă orientarea variabilă a celulelor în raport cu membrana bazală. . Modificările celulare din frotiuri sunt paralele cu cele din ţesuturile afectate.aspecte celulare multinucleate. 70 . dispariţia contururilor celulare cu aspectul de "nuclei denşi liberi". forme bizare.creşterea numerică sau mărirea nucleolilor.mărirea anormală a nucleilor cu modificarea raportului (creşterea) nucleo-citoplasmatic.anomalii de nucleară: alungire. A. . de cea normală sau de cea cu modificări necanceroase. Un ansamblu de caractere diferenţiază celula atipică malignă. aspecte monstruoase. .modificări ale caracterelor tinctoriale citoplasmatice mai ales a bazofiliei prin creşterea ARN. . cele mai importante fiind modificările nucleare. înmugurire. Modificări de interrelaţie celulară. lobulare. Modificări celulare . În formele cele mai severe dispare complet arhitectonica epitelială.modificări degenerative şi necrotice asociate.modificări de formă celulară: alungire.creşterea volumului celular sau micşorarea sa. . aceştia fiind anormali în toate gradele de CIN.

HSIL (high-grade SIL) sau leziune intraepitelială scuamoasă de grad înalt. (planşa 43. rezultând o creştere a raportului nucleocitoplasmatic. fig. 83. care propune termenul de leziune intraepitelială scuamoasă (SIL). Anormalităţile nucleare sunt în general limitate de celulele cu citoplasma de tip matur sau superficială. Se constată moderată anizocarie.Placarde celulare neregulate cu anomaliile menţionate. s-a eliberat o nouă terminologie diagnostică (sistem Bethesda). Cromatina rămâne uniform distribuită alternativ poate apărea degenerată sau pătată. fig. LSIL include modificările celulare produse de HPV şi displazia uşoară sau CIN 1. 71 . 82. hipercromazie şi polimorfism nuclear. Celulele prezintă margini celulare distincte şi apar de obicei în placarde sau izolate. Celulele apar de obicei izolate. în placarde sau agregate cu aspect sinciţial. în mod obişnuit clasificate drept displazie. SIL are 2 grade: .LSIL (low-grade SIL) sau leziune intraepitelială scuamoasă de grad scăzut şi . Mărirea nucleară este egală cu de cel puţin 3 ori aria nucleului intermediar normal. displazia severă şi carcinomul "in situ" sau CIN 2 şi CIN 3. Leziunea intraepitelială scuamoasă (SIL) În 1988 la Bethesda. este frecventă bi.sau multinucleerea. planşa 44. carcinom "in situ" şi CIN. lipsa membranelor celulare cu "nuclei goi". 85) HSIL cuprinde displazia moderată. SIL cuprinde un spectru de anormalităţi epiteliale cervicale neinvazive. Membranele nucleare prezintă uşoare neregularităţi. pierderea polarităţii celulelor descuamate în grupuri.

fig. dantelată. Conturui nucleului poate fi neregulat. Diagnostic diferenţial LSIL-HSIL. fig. dantelat şi subţire sau dens / metaplazic. Celulele unui HSIL au un tip de citoplasmă mai imatur. 81. 89. mărimea celulei în HSIL este mai mică faţă de LSIL. (planşa 42. 88. cu margini celulare poligonale bine definite. Nucleolii sunt absenţi. 84. cu margini celulare rotunjite. planşa 47. Majoritatea HSIL sunt caracterizate prin celule cu un raport nucleo-citoplasmatic crescut pe seama reducerii citoplasmei. LSIL implică. În general. 86. 90) Terminologia diagnostică propusă în diferitele clasificări ale leziunilor preneoplazice 72 . în mod obişnuit. planşa 45. celule scuamoase cu citoplasmă matură. planşa 46. fig. planşa 44. Aspectul citoplasmei. fig. Mărirea nucleară este apropiată celei din LSIL dar aria citoplasmatică este scăzută. poate ajuta în stabilirea gradului scăzut sau înalt al SIL.Anormalităţile nucleare se întâlnesc predominant în celule pavimentoase cu citoplasma metaplazică "imatură". fig. 87. difuză sau densă. nuclei hipercromatici cu cromatină dispusă în grămezi grosolane şi mari. intermediară sau de tip superficial.

indiferent de grad. poate constitui precursorul direct al unui carcinom invaziv. carcinomul "in situ" şi carcinomul invaziv există o relaţie incontestabilă. Între displazii. Ea constă în posibilitatea evoluţiei progresive a lziunilor displazice. iar cea a evoluţiei de la forme agravate la carcinom "in situ" la 73 . Carcinomul incipient al cervixului este un proces de dezvoltare lentă. până la constituirea carcinomului "in situ" şi transformarea acestuia în carcinom invaziv.Dinamica evolutivă a leziunilor intraepiteliale cervicale (SIL) Evoluţia este reversibilă până la CIN 3 şi ireversibilă de la carcinom "in situ" (CIS) la carcinom invaziv (CI). Perioada de timp necesară evoluţiei de la forme mai uşoare la forme mai severe este apreciată la 1-4 ani. Orice displazie.

În fig. Câteva celule au nucleii măriţi. bolnava va fi îndrumată către cabinetul de ginecologie specializat în patologia colului uterin. . 82: Frotiu citologic. 83 se observă un placard de celule pavimentoase intermediar. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. Displaziile cervicale. 82 se observă un placard de celule pavimentoase intermediare şi superficiale.Planşa 43 Fig. discarioză uşoară ( S I L de grad scăzut): Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. celulele prezintă margini celulare distincte. prezentând un potenţial evolutiv de agravare. Celulele discariotice apar în frotiurile vaginale ale femeilor cu leziuni displazice. Citoplasma este de tip matur. Membranele nucleare prezintă uşoare neregularităţi. cu structura cromatinei fină.40. În fig. "imatur". Se pot observa nuclei măriţi având o structură cromatiniană fină. cu câteva granule mai mari. înconjurat de o citoplasmă normală. discarioză uşoară ( SIL de grad scăzut). Fig.40. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. 83: Frotiu citologic. Semnificaţie clinică: celula discariotică este celula care conţine un nucleu anormal. Discarioza este un termen general utilizat pentru descrierea anomaliilor nucleare mai importante celor asociate cu inflamaţia.

82 Fig.Planşa 43 Fig.83 .

Planşa 44 Fig. celule pavimentoase în limite normale. Sunt prezente şi celule pavimentoase cu aspect normal. Fig. 85 se observă două celule discariotice cu nucleu mărit rezultând creşterea raportului nucleo-citoplasmatic. 84: Frotiu citologic. discarioză uşoară (SIL de grad scăzut).40. structură cromatiniană fină cu câteva granule mai mari. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa III. . Aspectul citoplasmei este matur. 84 se observă celule discariotice caracterizate prin: nucleu mărit de volum rezultând o creştere uşoară a raportului nucleo-citoplasmatic. În fig. Celulele prezintă margini celulare distincte. Sunt prezente alături de celule discariotice. uşoară hipercromazie dar cu o distribuţie uniformă a cromatinei. discarioză moderată (SIL de grad înalt). În fig.40. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. 85: Frotiu citologic.

84 Fig. 85 .Planşa 44 Fig.

Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0.40. . structură cromatiniană grosolană. 86: Frotiu citologic. nuclei hipercromatici cu cromatina dispusă grosolan. Mai sunt prezente celule pavimentoase cu aspect normal. Cazul va fi comunicat imediat medicului oncolog. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0.40. discarioză severă (SIL de grad înalt). celule pavimentoase cu aspect normal. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa III-IV. Se mai pot observa polimorfonucleare. 87: Frotiu citologic. discarioză severă (SIL de grad înalt). 86 se observă celule prezentând modificări nucleare de tipul discariozei grave: hipercromazie.Planşa 45 Fig. Sunt prezente celule cu modificări nucleare de tipul discariozei severe: macrocarie. Fig. Semnificaţie clinică: aceste tipuri de celule pot corespude unei displazii severe sau unui carcinom in situ. În fig. raport nucleo-citoplasmatic crescut. iar aria citoplasmatică este scăzută. creşterea volumului nuclear cu creşterea raportului nucleo-citoplasmatic. Aria citoplasmatică este redusă. Conturul nucleului este neregulat. iar bolnava va fi îndrumată către cabinetul de ginecologie specializat în patologia colului uterin pentru precizarea diagnosticului şi tratament adecvat. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa III-IV.

86 Fig.Planşa 45 Fig.87 .

Hematii prezente. raport nucleo-citoplasmatic crescut pe seama reducerii citoplasmei care are un aspect difuz. În fig. hipercromazie. iar aria citoplasmatică este redusă. discarioză severă (SIL de grad înalt). grosolană. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa III-IV. cu cromatină grosolană şi având forme variate. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. 88: Frotiu citologic.40. 88 se observă celule şi nuclei liberi cu discarioză: macrocarie. Hematii prezente. . Sunt prezenţi nuclei atipici denudaţi. hipercromazie. contur nuclear neregulat. hipercromi. Este evident un nucleu liber atipic. Aspectul citoplasmei celulelor discariotice este difuz. Se pot observa şi celule pavimentoase de tip superficial cu aspect normal.Planşa 46 Fig. Alături de aceste celule se găsesc celule pavimentoase cu aspect normal şi celule pavimentoase cu uşoară macrocarie. cu aspect bizar (de înmugurire). caracterizate prin: macrocarie. 89: Frotiu citologic. 89 se observă celule prezentând modificări nucleare de tipul discariozei grave. Fig. În fig. dantelat.40. discarioză moderată spre severă: (SIL de grad înalt). Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa III. dantelat. Structura cromatinei este neuniformă.

89 .Planşa 46 Fig.88 Fig.

dispoziţie neregulate ale cromatinei.40. cealaltă multinucleată. Celulele pot proveni dintr-o displazie severă sau dintr-un carcinom in-situ. discarioză moderată spre severă: (SIL de grad înalt). una binucleată. Se pot observa şi celule pavimentoase cu aspect normal. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. În fig. Se pot observa 2 celule discariotice.Planşa 47 Fig. macrocarie şi hipercromazie. 91 se observă un placard prezentând modificări nucleare de tipul discariozei severe cu structura cromatinei grosolană.40. 90: Frotiu citologic. hipercromazie. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV. 90 se observă celule prezentând modificări nucleare de tip discariotic cu macrocarie. caracteristica nucleilor tumorali. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. 91: Frotiu citologic. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa III. celule tumorale maligne. . Fig. În fig.

90 Fig.91 .Planşa 47 Fig.

care constituie punctul de acces la spaţiile vasculare limfatice. Incidenţa transformării carcinomului "in situ" în carcinom invaziv este cuprinsă între 20% şi 100%. Intervalul de timp în care se produce transformarea oscilează între 1-20 de ani. 74 . După invazia spaţiului vascular apare un risc clar pentru extinderea tumorii dincolo de colul uterin.1-6 ani. Celulele tumorale invadează iniţial stroma cervicală.

> I A1: invazie stromală microscopic evidentă. se observă proiecţii ascuţite sau rotunjite care întrerup continuitatea membranei bazale şi pătrund în stroma imediat subepitelială.Carcinom preclinic de col. intraepitelial (CIS) . forma cu invazie stromală minimă. Alteori se observă aspecte de coloane "în corn de cerb" extinse în stromă de la epiteliul de suprafaţă canceros.Stadiul 0 . limitat la colul uterin. diagnosticat numai prin examen microscopic.Carcinomul invaziv incipient (stadiul I A) este carcinomul cu invazie superficială minimă între carcinomul "in situ" (CIS. Această formă este caracterizată prin străpungerea limitată a membranei bazale şi extinderea mică în suprafaţă şi profunzime. > I A 2 : invazie microscopică ce poate fi măsurată: profunzimea invaziei nu depăşeşte 5mm şi extinderea orizontală sub 7 mm. În stadiul I A1.Carcinom invaziv. cu subdiviziunile: > Stadiul I A . Profunzimea invaziei stromale. Carcinomul de col uterin I A este un carcinom preclinic. diagnosticul este în esenţă histologic. măsurată de la baza epiteliului sau suprafaţa glandei de unde îşi are originea carcinomul trebuie să fie sub 5 mm şi extinderea în suprafaţă nu trebuie să depăşească 7 mm. Carcinomul invaziv clinic de col uterin (Macrocarcinomul clinic cervical) Clasificarea stadială a carcinomului de col uterin: . In stadiul I A2 (microcarcinom) se observă o infiltraţie circumcisă sau în reţea a stromei sub epiteliul canceros.Stadiul I . TIS) şi carcinomul cervical invaziv. rninimă. izolată sau în conexiune cu acestea. 75 .Carcinom preinvaziv.

Stadiul II . Colul prezintă o formaţiune exofitică. Se prezintă ca o ulceraţie de dimensiuni variabile.clinice. dur. 2.Carcinom invaziv clinic limitat la col. de obicei periorificial. sângerând.Carcinomul cervical s-a extins în vagin până în 1/3 infenoară sau în parametre până la peretele pelvian. > Stadiul IV B .Carcinomul a invadat vezica sau rectul inclusiv mucoasa acestora sau s-a extins dincolo de micul bazin. uneori restrânsă numai pe o suprafaţă mică a exocolului. de la dimensiuni reduse până la aspect conopidiform. > Stadiul III A .Carcinomul invadează vaginul până deasupra 1/3 inferioare. > Stadiul IV A .Carcinomul s-a extins spre vagin dar fără să atingă 1/3 inferioară sau invadează perarnetrele dar nu atinge peretele pelvian. Forma exofitică. . acoperit de masă necrotică şi care ocupă toată 76 .Carcinomul invadează parametrele fără a atinge peretele osos pelvian.Carcinomul de col s-a extins până în 1/3 inferioară a vaginului. Tumora este dură.Stadiul III . iar pentru invazia parametrelor prin tact rectal. . 1. uneori cu depozite necrotice şi sângerează cu uşurinţă la atingere. vegetantă. > Stadiul II B .Stadiul IV . > Stadiul IIA .> Stadiul IB . Stabilirea formelor anatomo-clinice se face prin examenul cu valvele vaginale sau cu speculum şi prin tact vaginal. Forme anatomo. > Stadiul III B .Carcinomul de col s-a extins până la peretele osos pelvian. colul este complet dispărut.Carcinomul a invadat vezica sau rectul inclusiv mucoasa acestora. În formele avansate. care poate să umple întreg vaginul. Forma ulcerativă. .Carcinomul s-a extins în afara micului bazin. fiind înlocuit de un crater adânc.

porţiunea superioară a vaginului. Structura microscopică. Au fost descrise 4 tipuri de carcinoame cervicale. Tipul arhitectural este caracterizat prin faptul că epiteliul malign a străpuns membrana bazală şi a pătruns adânc în stroma colului. Există şi forme mixte ulcerovegetante. Prin canalul cervical deseori predomină masa tumorală sau se scurge sânge. Vârsta medie a depistării este de 45 ani. de anarhie structurală. Forma infiltrativă. ca un adevărat val epidemic la tinere (16-22 ani) a căror mame au folosi estrogeni sintetice nesteroizi (Dietilstilbestrol) în sarcină. Carcinomul epidermoid. sub formă de benzi. lemnos. dur. 77 . forma preinvazivă se întinde pe un interval de timp de până la 7-10 ani. primele două fiind mai frecvente. Colul apare mărit în volum. Carcinomul adenoepidermoid este o formă mixtă. 3. 3. Carcinomul cu celule clare a apărut pe col şi vagin. Carcinomul epidermoid 2. Distribuţia pe grupe de vârstă relevă o incidenţă foarte mică a acestei localizări neoplazice înainte de 20 ani. 4. În formele intens Se dezvoltă din epiteliul pavimentos exocervical sau prin metaplazia celulelor de rezervă şi reprezintă 95% din toate metaplaziile cervicale. Aspectul general este de dezordine. 1. 90% din carcinoame debutează la nivelul joncţiunii pavimentoso-cilindrice. Este mai frecventă in cazurile de carcinom endocervical. Adenocarcinomul cervical Se dezvoltă din epiteliul cilindric endocervical sau glandular şi reprezintă doar 4-6 % din toate carcinoamele cervicale. conţine insule de adenocarcinom alături de elemente de carcinom epidermoid şi cu malignitate mare. în forma de butoiaş.

Nucleii sunt hipercromi. celulele endocervicale reactive. Carcinomul matur sau cu celule mari sau spinocelular sau keratinizat Celulele sunt mari. 78 . celulele sunt imature şi nediferenţiate. După gradul de diferenţiere. Cromatina prezintă o granulaţie grosolană cu o distribuţie neregulată. se observă invazia capilarelor limfatice cu grupe de celule tumorale şi uneori şi a venelor. semne de agresivitate mare tumorală. rotunzi sau neregulaţi şi cromatina cu granulaţie grosolană.intermediar. Caracteristic este formarea perlelor epiteliale keratozice.imatur . Adesea în stromă. Citoplasma este insuficientă. Carcinomul nediferenţiat sau bazocelular sau cu celule mici Se caracterizează printr-o îngrămădire compactă de nuclei atipici fără limite celulare.maligne. cromatina prezintă o distribuţie clar neregulată incluzând o cromatină grosolană şi o paracromatină clară. cu nuclei voluminoşi care conţin nucleoli multipli. ovali. Se constată o variaţie marcată în mărimea şi forma celulelor.matur . cu multe aspecte bizare incluzând celule cu aspect de fibră şi mormoloc. Celulele mici ale acestui tip de carcinom pot fi confundate cu celulele endometriale. Se observă mitoze tipice dar mai ales atipice. sărăcăcioasă. există inegalităţi mari între dimensiunile celulelor şi mai ales a nucleilor. carcinoamele epidermoide (pavimentoase) au fost clasificate în: . Hipercromatoza este consecinţa creşterii masei nucleare. Sunt prezenţi macronucleoli proeminenţi. Stroma din jur arată o infiltraţie cu celule rotunde şi leucocite PMN şi apare deseori dezgolită de învelişul epitelial malign prin necroză ulcerativă. hiperplazia celulelor de rezervă sau neoplazia glandulară.

fără punţi intercelulare şi cu limite neprecise şi forme asemănătoare cu cele din carcinomul cu celule mici. Există o suprapunere morfologică considerabilă a carcinoamelor "in situ" (AIS) cu adenocarcinomul invaziv. neoplazice apar în straturi. planşa 53. Anomalii ale celulelor epiteliale glandulare Adenocarcinomul endocervical Este obişnuit localizat în canalul cervical dar poate să se localizeze şi pe exocervix şi se întâlneşte la toate vârstele. fig. Lipseşte formarea de perle keratozice. 92. 99. Adenocarcinomul endocervical interesează atât epiteliul cilindric de suprafaţă cât şi cel glandular. fig. fig. 101. Practic deosebirea între cele două categorii nu este posibilă pe frotiul cervical. 79 . planşa 52. reţeaua în formă de fagure se pierde datorită creşterii raportului nucleo-citoplasmatic. Se prezintă ca o formaţiune papilomatoasă ce se ulcerează frecvent şi zonele ulcerate sunt acoperite cu mase necrotice. 93. 95. În formele dispuse în straturi. reducerii citoplasmei şi marginilor celulare imprecis definite. % 94. planşa 50. necesitând adesea evaluări histologice. 96. 91. 100. 103) B. 102. (planşa 47. planşa 49. fig. planşa 48. fig. planşa 51. Forma intermediară (carcinomul cu celule mari şi mici) Conţine aspecte asociate de celule mari cu citoplasmă acidofilă şi nuclei voluminoşi şi atipici.Diferenţierea se face pe baza structurii cromatinei nucleare care în celulele tumorale are un aspect caracteristic. 98. fâşii şi rozete cu suprapunere şi aglomerare nucleară. fig. Majoritatea adenocarcinoamelor cervicale invazive sunt precedate de leziuni precursoare denumite AIS (adenocarcinoame "in situ"). 97. Ceiuieie endocervicaie atipice.

Raportul nucleo-citoplasmatic este crescut.Planşa 48 Fig.40. 93 se observă un placard de celule tumorale cu diferenţiere moderată. În fig. Sunt prezente numeroase polimorfonucleare. Citoplasma bazofilă este redusă cantitativ. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV. contur nuclear neregulat. cromatina grosolană tipică nucleilor tumorali. Nucleii de mărimi variate prezintă hipercromazie. cu zone de diferenţiere pavimentoasă. 92: Frotiu citologic. . hematii. celule tumorale maligne Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. placard de celule tumorale moderat diferenţiate. iar forma şi mărimea celulelor prezintă variaţii. hematii.40. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. Aceste celule ar putea proveni dintr-un carcinom nediferenţiat. structura cromatiniană este grosolană cu grunji mari inegal repartizaţi. 93: Frotiu citologic. Sunt prezente polimorfonucleare. Fig. Celulele prezintă variaţii în formă şi mărime şi pot proveni dintr-un carcinom in-situ. Citoplasma bazofilă este redusă şi nu prezintă un contur definit. au contur neregulat cu diferite grade de hipercromazie. 92 se observă placarde de celule tumorale maligne prezentând caracteristicile: nucleii de mărimi diferite. În fig.

93 .92 Fig.Planşa 48 Fig.

40. celule maligne nediferenţiate.40. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. În fig. Se observă o celulă pavimentoasă multinucleată cu modificări maligne. Este evidentă o oarecare suprapunere nucleară a celulelor. 95 se observă un placard de celule tumorale cu caracteristici nucleare şi citoplasmatice specifice modificărilor maligne. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. Aceste celule au caractere nucleare şi citoplasmatice tipice celulelor maligne (discarioză severă cu structură cromatiniană grosolană) şi sunt nediferenţiate deoarece morfologia lor nu ne permite precizarea epiteliului de origine.Planşa 49 Fig. 94: Frotiu citologic. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV. 95: Frotiu citologic. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV. Sunt prezente polimorfonucleare. . 94 se observă un placard de celule tumorale maligne nediferenţiate. Fig. În fig. celule maligne nediferenţiate. hematii.

95 .94 Fig.Planşa 49 Fig.

În fig. dispusă la ambele capete ale nucleului şi prezintă o culoare cenuşiualbăstruie. Fig. Forma celulei este mult alungită şi subţire. situat de obicei central. alături de celule tumorale maligne moderat diferenţiate. Atenţie! Cazul va fi comunicat imediat medicului oncolog. Citoplasma este mult alungită.40. 96 se observă un placard de celule tumorale maligne diferenţiate fusiform cu caracteristicile: nucleul este hipercrom.Planşa 50 Fig. de formă alungită. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV. 96: Frotiu citologic. cu contur neregulat. 97: Frotiu citologic. celule maligne cu diferenţiere fusiformă. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. celule maligne cu diferenţiere fusiformă. În fig. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. Celula diferenţiată fusiformă este indiciul pentru originea pavimentoasă a procesului tumoral. 97 se observă celule tumorale maligne diferenţiate fusiform cu caracteristicile de mai sus. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV.40. . prezintă structură cromatiniană caracteristică celulei tumorale.

Planşa 50 Fig.97 .96 Fig.

Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV. În fig. . În fig. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0.Planşa 51 Fig. 99: Frotiu citologic. 98: Frotiu citologic.40. celule maligne cu diferenţiere fusiformă. Fig.40. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV. celule maligne cu diferenţiere fusiformă. 99 se observă un placard de celule tumorale maligne nediferenţiate şi celule tumorale maligne diferenţiate fusiform. 98 se observă celule tumorale maligne diferenţiate fusiform alături de un placard de celule tumorale maligne nediferenţiate.

99 .98 Fig.Planşa 51 Fig.

100: Frotiu citologic. Atenţie! Cazul va li comunicat imediat medicului oncolog. unele celule au citoplasma mai bogată. Fig.40. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. celule tumorale maligne. placard de celule tumorale maligne. Sunt prezente polimorfonucleare. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. Ele pot proveni dintr-un carcinom nediferenţiat cu zone de diferenţiere pavimentoasă.Planşa 52 Fig. . Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV. 101: Frotiu citologic. cu limite conturate. Caracteristicile celulelor tumorale sunt: nuclei hipercromi cu structura cromatinei caracteristică nucleilor tumorali. Citoplasma intens bazofilă este în cantităţi inegale. Sunt prezente polimorfonucleare. Celulele tumorale care alcătuiesc placardul prezintă caracteristicile nucleare şi citoplasmatice specifice malignităţii.40. sugerând un grad moderat de diferenţiere pavimentoasă.

Planşa 52 Fig.101 .100 Fig.

Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. fără un contur definit. Citoplasma este redusă. 102: Frotiu citologic. hematiilor. În interiorul placardului limitele celulare sunt şterse. Caracteristicile celulelor tumorale nediferenţiate sunt: nucleii de diferite mărimi. carcinoamele invazive. cu contur neregulat şi grade diferite de hipercromazie. .40. Existenţa unui placard mare de celule maligne şi prezenţa diatezei tumorale reprezintă indiciul pentru carcinomul invaziv. inegal repartizaţi.40. Unele celule par a fi lipsite de citoplasmă. Fig. Existenţa diatezei tumorale (prezenţa polimorfonuclearelor. Atenţie! Cazul va fi comunicat imediat medicului oncolog. Prezenţa acestor tipuri de celule tumorale ne permite încadrarea frotiului în tipul V. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. structura cromatinei grosolană sub formă de grunji mari. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa V. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa V. celule tumorale maligne nediferenţiate. celule tumorale maligne nediferenţiate. resturi necrotice) constituie indiciul unui proces inflamator ulcero-necrotic care însoţeşte de obicei. Celulele prezintă forme şi mărimi varibile.Planşa 53 Fig. 103: Frotiu citologic.

103 .102 Fig.Planşa 53 Fig.

Adenocarcinoamele prezintă un prognostic mai favorabil comparativ cu carcinoamele epidermoide. planşa 57. 108. 105. 109. stroma este săracă şi prezintă infiltrat cu celule rotunde şi PMN. din punct de vedere al diferenţierii acestora: .O trăsătură caracteristică este aranjamentul nuclear în palisadă. 111) 80 . cu nuclei dispuşi la periferia celulelor în formă de ciorchine. 107. Gradul de malignitate al carcinoamelor cervicale Clasificările actuale împart carcinoamele cervicale în 3 grade de malignitate. fig.Gradul III . în mod obişnuit se remarcă o hipercromazie asociată cu cromatina prezentând o distribuţie neregulată.parţial diferenţiat. planşa 56. 106. formele nediferenţiate sunt cele mai maligne. ce prezintă o diferenţiere pavimentoasă parţială. Apar variaţii în mărimea şi forma nucleară. iar tipul II a fost denumit şi adenocarcinom cervical mucoid sau gelatinos. 110.Gradul I . Pot fi prezenţi de asemenea macronucleoli şi poate exista o diateză tumorală necrotică. 104. fig. Celulele pavimentoase anormale adiţionale pot fi prezente fie ca o leziune pavimentoasă preexistentă sau ca o componentă pavimentoasă a unui adenocarcinom. planşa 55. .nediferenţiat. Tipul I este cel descris anterior. În toate formele. Au fost descrise două tipuri de adenocarcinoame cervicale: tipul I şi II. Pot fi văzute celule individuale. Gradul de malignitate ar avea importanţă prognostică. .diferenţiat. fig. fig. straturi bidimensionale sau ciorchini de celule. (planşa 54. deoarece citoplasma celulelor tumorale conţine mucină în cantitate abundentă.Gradul II .

iliaci externi şi interni. Formele endocervicale pot prezenta o extensie superficială spre cavitatea uterină. coapse. Calea principală de diseminare este cea laterală spre ganglionii paracervicali (ai arterei uterine şi periureterali) şi apoi spre ganglionii obturatori. stadialitatea în momentul depistării şi de tratamentul aplicat. Alte bolnave mor prin infecţii generalizate (peritonite. tot parametrul fiind dur. perineu. Prognosticul este în funcţie de: 1. vulvă. mai ales în formele intens maligne şi în cele avansate. se observă prezenţa unor cuiburi tumorale în spaţiile capilare limfatice din stroma cervicală. Din sistemul limfatic se poate produce în continuare diseminarea venoasă pulmonară şi apoi prin sistemul arterial în diferite organe. Se pot produce metastaze în ganglionii inghinali. ţesutul canceros atinge peretele osos lateral pelvian. Mai rar decesele se produc prin caşexie canceroasă. 81 . Extensia vaginală este regula în formele exocervicale. chiar in formele incipiente. perete abdominal. Prinderea ţesutului pericervical înglobează ureterele pe care le obstruează prin compresie circulară din afară sau prin invazia limfaticelor ureterale. iliaci comuni şi aortici-cavi. Decesele în carcinomul cervical se produce cel mai frecvent (65%) prin insuficienţă renală. septicemii) sau prin hemoragii masive vaginale. În formele avansate. pe cale limfatică şi posibil şi sanguină venoasă. consecutivă hidro.şi pionefrozei. embolii tumorali ajung in ganglionii limfatici. sâni. Extensia limfatică este precoce.Extensia şi metastazele carcinomului cervical Extinderea carcinomului cervical se face din aproape în aproape. viscere. De la locul pătrunderii în spaţiile capilare limfatice şi sanguine. lemnos "îngheţat". Se produce un hidroureter şi apoi o hidronefroză urmată de hidropionefroză. Extensia în parametre se produce din aproape în aproape dar mai ales pe cale limfatică.

.uterului şi a colului bolnav. . 2. supravieţuirile la 5 ani sunt în medie de 55%. Dacă diametrul este peste 3 cm.limfadenectomia pelviană. prezenţa metastazelor ganglionare întunecă considerabil prognosticul. formele nediferenţiate sunt cele mai maligne. rata recidivelor depăşeşte 57%. Tratamentul Principalele mijloace terapeutice utilizate în carcinoamele de col uterin sunt reprezentate de intervenţia chirurgicală şi radioterapia. invazia spaţiului vascular prin procesul tumoral neoplazic. Radioterapia 82 Histerectomia radicală (lărgită) presupune ablaţia: . În prezenţa ganglionilor pozitivi. intervenţia tip este reprezentată de histerectomia radicală (lărgită) sau Wertheim căreia i se asociază limfadenectomia pelviană. .a structurilor conjunctivo-ligamentare paracervicale. .2. 4. În carcinoamele invazive ale colului uterin. mărimea tumorii reprezintă un alt factor prognostic important. gradul de malignitate ar avea importanţă prognostică. dacă diametrul tumorii este mai mic de 2 cm. În formele avansate poate fi utilizată în scop paleativ. asociată radioterapiei şi chimioterapia. În stadiul I B. l. 3. rata recidivelor este în medie de 7%. diminuează rata supravieţuirilor la 5 ani. la 20%. Tratamentul chirurgical Continuă să fie utilizat în stadiile curabile ale carcinoamelor invazive. Tratamentul combinat radio-chirurgical permite recurgerea la doze mai mici de radiaţii. . rata supravieţuirilor la bolnavele la care nu se depistează metastaze ganglionare este de 85-90%.anexectomia bilaterală.1/3 sau 1/2 superioară a vaginului. Adenocarcinoamele prezintă un prognostic mai favorabil decât carcinoamele epidermoide. 5.

sunt adesea situaţi excentric.Planşa 54 Fig. Celulele tumorale cu diferenţiere glandulară pot proveni dintr-un adenocarcinom de endocol sau endometru.40.40. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV-V. 104: Frotiu citologic. caracteristici ce sugerează provenienţa lor dintr-un adenocarcinom. . Atenţie! Cazul va fi comunicat imediat medicului oncolog care va anunţa bolnava să se prezinte la un cabinet specializat în patologia colului uterin. Gruparea celulelor tumorale sub formă de "ciorchine" sugerează provenienţa lor dintr-un adenocarcinom. Caracteristicile celulelor tumorale: nucleii cu structura cromatiniană grosolană. Se mai pot observa celule pavimentoase. numeroase polimorfonucleare şi hematii. 105: Frotiu citologic. numeroase polimorfonucleare şi hematii. Coloraţie Gietnsa x obiectiv 20/0. Sunt prezente alături de celulele adenocarcinomatoase. celule adenocarcinomatoase. Fig. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV-V. citoplasma bazofilă prezintă frecvent vacuole. celule adenocarcinomatoase. mai rar de tubă uterină sau ovar. În fig. 104 se observă grupuri de celule tumorale cu dispoziţie în "ciorchine". celule pavimentoase. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. cu suprapunerea frecventă a nucleilor.

Planşa 54 Fig.105 .104 Fig.

Se observă o celulă cu nucleu gigant malign şi cu citoplasmă foarte redusă. celule pavimentoase. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV-V. grup de celule adenocarcinomatoase. 107: frotiu citologic grup de celule adenocarcinomatoase.Planşa 55 Fig. . Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV-V. Sunt prezente celule tumorale sub formă de "ciorchine" prezentând nuclei cu structura cromatinei grosolană.106: Frotiu citologic.40. Fig. polimorfonucleare şi hematii. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0.40. Aceleaşi caracteristici ale celulelor tumorale menţionate anterior. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0.

106 Fig.107 .Planşa 55 Fig.

celule adenocarcinomatoase Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. grup de celule adenocarcinomatoase.Planşa 56 Fig. 108: Frotiu citologic. Alături de acestea. celule pavimentoase cu aspect normal. 109: Frotiu citologic. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV-V.40. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV-V. numeroase polimorfonucleare. Aceleaşi caracteristici ale celulelor tumorale menţionate anterior care sugerează provenienţa dintr-un adenocarcinom. .40. Fig. Se pot observa celule tumorale dispuse sub formă de placarde cu suprapunere nucleară şi structura cromatinei grosolană. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0.

108 Fig.Planşa 56 Fig.109 .

Se pot observa celule tumorale adenocarcinomatoase cu aspect sinciţial alături de celule pavimentoase şi numeroase polimorfonucleare şi hematii. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV-V. Fig. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. celule pavimentoase intermediare. numeroase polimorfonucleare aglutinate şi relativ frecvente hematii. Se pot observa celule tumorale adenocarcinomatoase în placard.40. . 110: Frotiu citologic. grup de celule adenocarcinomatoase.40. Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0. 111: Frotiu citologic. grup de celule adenocarcinomatoase.Planşa 57 Fig. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV-V.

Planşa 57 Fig.110 Fig.111 .

iradierea externă (teleterapia) . . Radioterapia rămâne principalul mijloc terapeutic disponibil în stadiile III şi IV în care tratamentul se aplică doar cu intenţie paleativă (şi nu curativă).iradierea intracavitară.stadiile I şi II (stadii curabiie) . Chimioterapia A fost propusă în carcinoamele avansate şi recurente.colpohisterectomia lărgită cu limfadenoctomie şi anexectomie.eventual intervenţii chirurgicale paleative (derivaţii urinare sau intestinale) . .iradierea intracavitară.telecobaltoterapia .iradiere externă. În funcţie de profunzimea invaziei stromale se practică. sursele de radiaţii sunt reprezentate de radioizotopi: radium. 3. urmată de o pauză de 4-6 săptămâni.Deţine un loc central în tratamentul carcinoamelor invazive ale colului uterin.eventual evisceraţii pelviene 83 Sunt utilizate: .iradiere externă .carcinom microinvaziv. la femei tinere conizaţia sau histerectomia totală simplă. Este utilizată cu titlu adjuvant Indicaţiile terapeutice în raport cu stadialitatea . iridium. . . cesiu. .stadiile III şi IV .eventual chimioterapie . în circumstanţele invaziei ganglionare.iradiere intracavitară .acceleratori liniari .

Recidivele carcinomului de col uterin Recidivele postterapeutice pot fi asimptomatice. supravieţuirea la 1 an din momentul diagnosticării lor este doar de 10-15%. transformări ale endometrului considerate din acest motiv. leziuni precanceroase. Răspunsul terapeutic este înregistrat în 15-22 % din cazuri. În cazul recidivelor.Adenocarcinoamele cervicale sunt considerate radiorezistente şi tratamentul preferat este cel chirurgical. Dintre carcinoamele endometriale. căreia nu i se sumează acţiunea progestronului. dar adeseori se manifestă clinic prin scurgeri vaginale modificate. este întâlnită în perioada premenopauzică în circumstanţele ciclurilor menstruale anovulatorii. Carcinoamele endometriale pot să rezulte din hiperplazii adenomatoase atipice. nu a modificat semnificativ prognosticul. Hiperplazia endometrială Rezultă prin acţiunea necontrabalansată a estrogenilor asupra mucoasei uterine. prelungită a estrogenilor. Acţiunea exclusivă. Chimioterapia introdusă in ultimii ani în tratamentul recidivelor cancerelor de col. Adenocarcinomul endometrial Punctul de plecare al majorităţii tumorilor maligne ale corpului uterin îl reprezintă endometrul. mai mult sau mai puţin fetide şi prin sângerări. ponderea maximă o deţin neoplaziile al căror punct de plecare îl reprezintă epiteliul unistratificat glandular de înveliş al mucoasei uterine. Radioterapia poate fi utilizată în recidivele pelviene localizate. Au fost descrise 3 tipuri histologice de hiperplazii endometriale: .hiperplazie simplă 84 .

.hiperplazie adenomatoasă (hiperplazie complexă fără atipii) . Riscul malignizării în hiperplaziile atipice este de 23 30%. iar 75% sunt diagnosticate la femei de peste 50 ani (în postmenopauză). Din carcinoamele endometriale 90% sunt adenocarcinoame. Carcinoamele endometriale Carcinoamele endometrului reprezintă 10-15 % din localizările neoplazice ale aparatului genital feminin. 85 .hiperplazie adenomatoasă cu atipii (hiperplazie atipică) Factorii de risc implicaţi în hiperplazia atipică de endometru sunt aceiaşi cu ai carcinomului endometrial.

în formele avansate. Se consideră hemoragie în climacteriu. între 15-25% din sângerările din climacteriu se datoresc carcinoamelor endometriale. proaspăt.aspectul clasic al unei pierderi de sânge modificat asemănătoare cu o "spălatură de carne" . Uneori sunt întâlnite hematometria şi piometria. Histopatologic . Hemoragia din climacteriu este semnul cel mai valoros.producţie excesivă extragonadală de estrogeni. Un aspect particular îl reprezintă prezenţa piometriei. în anumite circumstanţe apar ca factori de 86 .hiperproducţie de estrogeni ovarieni.pierderi de sânge roşu. pierderea de sânge survenită după sistarea completă a menstrelor pentru un interval de timp de minim 2 ani. Scurgerea vaginală poate să îmbrace aspecte particulare: . apoi serosanghinolente. . mărirea de volum a uterului. osteoporoză). Alte semne clinice sunt mult mai puţin semnificative: leucoreea. iar acestea pot să se suprainfecteze). sau în administrarea pentru combaterea unor efecte nedorite din climacteriu (atrofie vulvovaginală. castrate chirurgical). la obeze. drenajul secreţiilor endouterine devine imposibil. la femeile în climacteriu avansat (în urma stenozării orificiului intern cervical. în boala polichistică ovariană sau în tumorile ovariene estrogenosecretante. Simptomatologie clinică Primul şi principalul semn al carcinomului endometrial îl reprezintă hemoragia.uneori la debut. scurgeri apoase. . Este incriminată în tratamentele substitutive îndelungate (femei cu disgenezii ovariene. durerea.. În prezent. Estrogenii.administrarea de estrogeni (exogeni) necontrabalansată prin asocierea unui progestativ. risc.

mitoze anormale. este importantă şi poate fi recomandată în cazul sângerării din post menopauză şi pentru urmărirea (screening) femeilor cu terapie hormonală substitutivă. nodular. iar alteori difuză. situată pe unul din pereţi sau la nivelul unui corn uterin. Recoltarea directă din cavitatea uterină (endometru) prin aspiraţie.slab diferenţiat (nediferenţiat sau gradul III) predominant solid. . . Poate îmbrăca un aspect polipoid. Suspicionăm prezenţa unui adenocarcinom endometrial dacă: . acidofile. adenocantoame. pleiomorfism nuclear. ulcerovegetant.modificări celulare .bine diferenţiat (gradul I). implicit asupra stării endometrului . lor. tumoarea poate ti circumscrisă. aranjamentul 87 . carcinoame adenoscuamoase. Adenocarcinoamele reprezintă aproape 90% din carcinoamele endometrului.la o femeie în menopauză (în lipsa unei terapii hormonale) vom găsi celule pavimentoase mature. Au fost descrise diferite grade histologice: . caracterul malign al tumorii poate fi susţinut prin: . Principalele subtipuri ale carcinoamelor endometriale sunt reprezentate în ordinea incidenţei de: adenocarcinoame. Aceasta ridică un semn de întrebare asupra nivelului crescut de estrogeni.Macroscopic. carcinoame papilare şi carcinoame secretorii.aspectul glandelor. Microscopic.existenţa de modificări arhitecturale .imaturitate şi dediferenţiere celulară. .hiperplazie (?) cu posibilitatea evoluţiei spre adenocarcinom (?).moderat diferenţiat cu arii parţial solide (grad II). Prelevatele din fundul de sac vaginal sunt inadecvate pentru diagnosticul adenocarcinomului endometrial.

gradul histopatologic. Caracterele citologice ale adenocarcinomului endometrial Celulele endometriale maligne sunt de dimensiuni mici şi pot fi izolate.prezenţa pe preparat a numeroase histiocite (?). se pot observa nucleoli mici. ficat.(?) adenocarcinom endometrial . . spre salpinge şi ovare. interesarea ganglionară este cu atât mai importantă cu cât carcinomul este mai puţin diferenţiat. Stadialitatea carcinoamelor endometriale Pentru încadrarea stadială se apelează la o serie de criterii: extensia înspre col şi în afara uterului. vagin. creşterea raportului nucleocitoplasmatic. Celulele sunt rotunde sau ovale cu margini celulare indistincte. pe cale hematogenă este mai rară dar posibilă: în plămân.. interesând mucoasa uterină din aproape în aproape. Citoplasma celulelor este săracă. înspre endocol. parametre. O altă modalitate importantă de propagare o reprezintă diseminarea limfatică. cromatină grosolană.dacă în fundul de sac vaginal găsim sânge vechi suspectăm (?) adenocarcinom endometrial. oase. Stadiul 0 .dacă în citoplasmă celulelor endometriale găsim PMN fagocitate .canibalism celular . sau în grupe mici de 5-10 celule. Propagarea carcinoamelor endometriale Poate să survină local. Metastazarea la distanţă.carcinomul "in situ" cuprinzând cazurile cu histologie care sugerează malignitatea. hipercromazie. . iar în continuare înspre peritoneul pelvisului şi al marii cavităţi abdominale.dacă în fundul de sac vaginal găsim grămezi de celule endometriale (?) adenocarcinom endometrial. 88 . Modificările nucleare constau în macrocarie. Aceasta este în relaţie cu gradul histologic. bazofilă şi vacuolată. invazie în grosimea miometrului. creier.

adminsitrarea de progestative în doze mari. sursa este plasată endouterin cu sonde speciale. Schemele terapeutice sunt în relaţie cu stadialitatea.iradierea externă . Vârful de incidenţă al carcinomului endometrial reprezentându-l vârsta de 65 ani. asupra şanselor sale de supravieţuire pe termen mai îndelungat. mai favorabil decât al altor localizări genitale feminine.carcinomul endometrial interesează nu numai glandele ci şi stroma colului uterin. este evident impactul altor afecţiuni cronice asociate şi al stării biologice a femeii. Stadiul III .interveţia chirurgicală care constă in efectuarea histerectomiei totale cu anexectomie bilaterală . . sigmoid. .lungimea cavităţii uterine peste 8 cm Stadiul II . Stadiul II a . Prognosticul carcinoamelor endometriale este considerat. Stadiul II b .carcinomul s-a extins la colul uterin. în general. Stadiul I b . 89 . nu însă şi în afara pelvisului.lungimea cavităţii uterine de 8 cm sau mai mică. Tratamentul carcinomului endometrial presupune: .invazie limitată la endometru (inclusiv istmul uterin). rect. Stadiul I a .extensie la vezica urinară. intestine sau metastaze la distanţă.carcinomul s-a extins în afara uterului. Stadiul IV .chimioterapia care este rezervată carcinoamelor metastazate sau recidivelor.radioterapia .Stadiul I .interesarea doar a glandelor endocervicale.în prezent se utilizează terapia intracavitară.

Celulele maligne provenite din carcinomul ovarian pot fi văzute ocazional în frotiul vaginal sau cervical.tractul gastro-intestinal 13% .mamela 4.5% . .Stadiul I .radioterapie externă şi internă + progestative. 90 . .Stadiul III ..histerectomie totală cu anexectomie bilaterală + iradiere externă postoperatorie (dacă există invazie ganglionară). Originea extrauterină a carcinoamelor: . melanoame.origine ovariană 42% .5% .alte proliferări maligne: sarcoame. Carcinoame extrauterine evidenţiate pe frotiuri vaginale sau cervicale Adenocarcinomul tubei uterine este extrem de rar.tuba uterină 7. completată cu limfadenectomie.Stadiul II .Stadiul IV . .uretră 4.iradiere preoperatorie (externă şi intracavitară) urmată de histerectomie totală lărgită.radioterapie + progestative de sinteză + chimioterapie.5 % . limfoame.9 % .pancreas 6.

Ed. Galatâr N. Rădulescu C. 1977 3.. ***Acta cytologica. The journal of clinical cytology and cytopathology. Nanu D. ***Metode de laborator.. Îndreptar de citologie pentru diagnosticul precoce al cancerului de col uterin. Ed Medicală. 1978 8.. A Wiley Medical. Medicală Amaltea. Atlas of Diagnostic Cytology. John Wilei and Sons. Ed. Medicală. Societatea Ştiinţifică şi tehnică.. Gompel C. 1997 6. 1995 9. Bălănescu L. Ed. Medicală.s Ginecologie. Endometrul. The Bethesda System for Raporting Cervical/Vaginal Cytologic Diagnoses 2.. 1975 4. Tărăbuţă-Cordun G. 1996 5. Medicală.. 1976 . 1978 7.. Ed. Cancerul colului uterin. ***Metode de laborator. Junimea. Ed. Ed.. Crişan N. Anghel R. Publication. Cernea M.Bibliografie 1. Ginecologie.

ISBN-973-8118-10-7 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful