DAN GEORGESCU CARMEN TURLEA CITOLOGIE EXFOLIATIVA CERVICO-UTERINĂ Editura ARS DOCENDI Bucureşti 2000 DAN GEORGESCU CARMEN ŢURLEA CITOLOGIE EXFOLIATIVĂ CERVICO-UTERINĂ Editua ARS DOCENDI Bucureşti 2000 Referenţi ştiinţifici: Prof. Univ. Dr. Nicolae MANOLESCU Membru al Academiei Române Prof. Univ. Dr. N. CORNILĂ Membru al Academiei Medicale Române Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale Citologie exfoliativă cervico-uterina / Dan Georgescu, Carmen Ţurlea Bucureşti: Ars Docendi, 2000 204 p. ; 24 cm. ISBN 973-8118-10-7 I. II. Georgescu, Dan Ţurlea, Carmen Copyright © 2000 ARS DOCENDI Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate autorilor Cap. I. Anatomia aparatului genital femei - Ovarele - Structura şi funcţiile - Ciclul ovarian - Tractusul genital intern: - Tubele uterine (oviducte) - Uterul - Vaginul Cap. II. Epiteliul pavimentos stratificat (vaginal) - Structura normală a epiteliului pavimentos - Mecanismul de acţiune al hormonilor sexual asupra epiteliului şi rolul său de receptor sensibil Cap. III. Joncţiunea pavimentoso-cilindrică - Statica joncţiunii pavimentoso-cilindriceîn funcţie de etapele biologice din viaţa femeii Cap. IV. Epiteliul cilindric unistratificat (endocervical) - Structura normală a epiteliului cilindric unistratificat endocervical Cap. V. Epiteliul cilindric ciliat (endometrial) - Structura normală a epiteliului cilindric endometrial Cap. VI. Modificări epiteliale - Hiperplazia - Metaplazia - Acantoza - Paracheratoza Cap. VII. Diagnosticul citologic A. Diagnosticul citohormonal vaginal - Metode de prelevare a secreţiei vaginale - Indicaţiile diagnosticului citohormonal vaginal - Variaţiile frotiului citohormonal vaginal în funcţie de etapele biologice ale femeii. B. Diagnosticul citologic Babeş-Papanicolaou - Istoric - Importanţa şi principiul diagnosticului citologic Babeş-Papanicolaou - Tehnici de recoltare, fixare şi colorare a frotiurilor citologice - Interpretarea şi clasificarea frotiurilor Papanicolaou - Sistemul Bethesda Cap. VIII. Caracterizarea frotiurilor 1. În limite normale 2. Modificări celulare benigne - Inflamaţia şi agenţii patogeni implicaţi în procesul inflamator - Modificări celulare reactive asociate cu atrofia - Modificări celulare reactive asociate cu IUCD - Modificări celulare reactive asociate cu iradierea - Modificări celulare reactive asociate infecţiei virale 3. Anomalii ale celulelor epiteliale - Anomalii ale celulelor epiteliale pavimentoase - Celule scuamoase atipice cu semnificaţie nedeterminată (ASCUS) - Neoplazia intraepitelială cervicală (CIN) - Clasificarea CIN - Leziunea intraepiteleală scuamoasă (SIL) - LSIL - HSIL - Terminologia diagnostică propusă în diferitele clasificări ale leziunilor preneoplazice - Dinamica evolutivă a leziunilor intraepiteliale cervicale - Evoluţia naturală a carcinomului cervical - Clasificarea stadială a carcinomului cervical - Carcinomul epidermoid - Anomalii ale celulelor epiteliale glandulare - Adenocarcinomul endocervical - Gradul de malignitate, extensia şi metastazele carcinomului cervical - Prognostic şi tratament, indicaţiile terapeutice în raport cu stadialitatea - Recidivele carcinomului de col uterin - Adenocarcinomul endometrial - Hiperplazia endometrială, carcinoamele endometriale - Simptomatologie clinică - Stadialitatea carcinoamelor endometriale - Prognostic şi tratament, scheme terapeutice în raport cu stadialitatea - Carcinoame extrauterine CAPITOLUL I Anatomia aparatului genital femei Aparatul genital femei constă din două ovare, tractusul genital intern şi organele genitale externe. Tractusul genital intern cuprinde două oviducte sau tube uterine, uterul şi vaginul. Ovarele, organe de formă ovoidă situate în micul bazin de o parte şi de alta a uterului în vecinătatea fimbriilor pavilionului tubelor uterine. Ovarele sunt ataşate de ligamentul lat al uterului prin cute mezenterice ale peritoneului, numite mezoovarium. Structura ovarului. Ovarul se compune dintr-o zonă medulară centrală şi o zonă corticală, periferică, dublată spre exterior de un ţesut conjunctiv fibros, albugineea. Ovarul este învelit în mezoteliul peritoneal. În alcătuirea ovarului deosebim o stromă şi un parenchim. Stroma este formată din celule conjunctive alungite, fibre de colagen, de reticulină şi puţine fibre elastice. Celulele interstiţiale din stroma ovarului prezintă particularităţile structurale caracteristice celulelor elaboratoare de hormoni steroizi. În zona medulară, stroma este irigată abundent, de vase de sânge de calibru larg şi cu traiect sinuos şi vase limfatice. Parenchimul este reprezentat de foiiculii ovarieni şi corpii galbeni. Foliculul ovarian cuprinde: ovocitul şi celulele foliculare. Corpii galben (corpora luteea) sunt formaţiuni sferice, mai voluminoase decât foliculii ovarieni şi se găsesc în activitate sau involuţie. Folicul ovarian Foliculii ovarieni parcurg în evoluţia lor 4 stadii: - Stadiul 1 - folicului primordial (primar) - Stadiul 2 - foliculul paucistratificat (secundar) - Stadiul 3 - foliculul cu cavitate - Stadiul 4 - foliculul matur (de Graat) (planşa 1) Celulele foliculare sunt dispuse pe un singur rând la pentena ovocitului, în primul stadiu şi pe mai multe rânduri la foliculul paucisptratificat; în stadiul al 3-lea printre celulele foliculare apar mici cavităţi care confluează într-o cavitate unică foliculară (antrum). În ultimul stadiu, cavitatea este voluminoasă şi ovocitul este împins la periferia foliculului matur. Celulele foliculare din jurul cavităţii foliculare formează granuloasa; primul strat de celule foliculare, vecin cu ovocitul poartă numele de corona radiata şi ia parte la elaborarea unei membrane secundare, de la periferia ovocitului, numită zona pellucida. În timpul evoluţiei foliculului ovarian se organizează la exteriorul ultimului strat de celule foliculare o membrană bazală şi două teci: teaca internă şi teaca externă. In ovarul matur, vor fi funcţionali pe toată perioada vieţii sexuale de la femeie, numai 300-400 foliculi ovarieni, câte unul maturăndu-se în fiecare lună. Cei mai numeroşi foliculi ovaneni rămân în stadiul de folicul paucistratificat. Cei care se dezvoltă normal trec în stadiul de folicul matur. Restul intră în degenerare, fenomen numit atrezie foliculară. Ovulaţia Pe măsură ce se maturizează foliculii, între celulele foliculare apar spaţii mici. Acestea confluează într-o cavitate unică -antrum- sau cavitatea foliculară. Lichidul folicular din antrum cuprinde hormoni secretaţi de celulele granuloasei şi ale tecii interne. Acumularea de lichid determină pe de o parte deplasarea ovocitului spre periferia foliculului şi pe de altă parte subţierea pereţilor foliculului într-o anumită regiune unde se va creea orificiul (stigma) prin care se va elimina ovocitul. 2 Planşa 1 Planşa 1 Folicului ovarian(Folicul de Graaf) Preparat histologic.Coloraţie hematoxilin-eozină ( x200) (din Eliseiev,1987). 1. cavitatea foliculului cu lichid folicular; 2. tunica internă; 3. tunica externă; 4. ooforul; 5. o v u l u l ; 6. zona pelucida; 7. corona radiata; 8. stratul granulos al foliculului; 9. vas sanguin; \ Eliminarea ovocitului se numeşte ovulaţie iar ruperea foliculului dehiscenţa foliculară. Foliculul capătă denumirea de relicvat folicular. Acesta va deveni o glandă endocrină, corpul galben (corpus luteum) a cărui evoluţie depinde dacă ovocitul a fost sau nu fecundat. După eliminarea din ovar, ovocitul cade în cavitatea peritoneală şi este aspirat de pavilionul tubei uterine. Corpul galben (Corpus luteum) Se deosebesc două feluri de corpi galbeni: corpul galben progestativ, periodic şi corpul galben gestativ (adevărat de sarcină). Primul se formează lunar, indiferent dacă s-a produs fecundaţia şi funcţionează 2 săptămâni; al doilea, apare numai dacă ovocitul a fost fecundat şi durează până ce hormonii placentari preiau funcţia de secreţie. Cele două tipuri de corp galben trec prin 4 stadii evolutive: - proliferare şi hiperplazie - etapa vascularizaţiei maturaţia - regresia sau involuţia. În involuţie, corpul galben intră în degenerescenţă grasă, celulele lui se încarcă cu pigment lipocrom şi pot fi fagocitate de histiocitele provenite din ţesutul conjunctiv infiltrat. Diametrul corpului galben se reduce şi se transformă în corpus albicans , formaţie hialină fibroasă cu aspect cicatriceal, de culoare albă ce persistă în timp în ovar. Cu timpul astfel de formaţii dispar. Funcţiile ovarului Ovarul, gonada feminină, are funcţia de a forma şi elibera în fiecare lună un ovul - ovogeneza - şi de a secreta hormoni care favorizează fecundarea ovulului şi pregătesc organismul femei pentru starea de graviditate steroidogeneza. Ovogeneza constă drntr-o sene de transformări pe care le suferă celula germinativă foliculară (primordială) până la stadiul de ovul matur. 3 Celulele germinative primordiale numite şi gonocitele primare trec prin următoarele etape evolutive: perioada de înmulţire, perioada de creştere şi perioada de maturaţie. Etapele enumerate se încadrează în procesul numit ovogeneză şi se desfăşoară în ovar până la stadiul de ovocit. În perioada de înmulţire, în ovar rezultă din gonocite, ovogonii. Goniile au o garnitură cromozomială diploidă, reprezentată la om de 46 cromozomi din care 44 sunt autozomi ( cromozomi somatici) şi 2 heterozomi XX (cromozomi sexuali). La sfârşitul perioadei de înmulţire, din ovogonii rezultă ovocite de ordinul I. Urmează perioada de creştere a ovocitelor de ordinul I. Până în stadiul de folicul matur (de Graaf), celulele sexuale femeile se află în stadiul de ovocit de ordinul I în nucleu desfăşurându-se etapele profazei primei diviziuni de maturaţie. În perioada de maturaţie numită şi meioză se succed 2 diviziuni de maturaţie: prima diviziune se numeşte reducţională iar a doua ecuaţională. Profaza diviziunii reducţionale diferă de profaza diviziunii celulelor somatice deoarece la sfârşitul ei, numărul de cromozomi s-a redus la jumătate. Urmează celelalte faze ale diviziunii de maturaţie, la sfârşitul cărora se separă două celule inegale: ovocitul de ordinul II, celula care dispune de un set haploid de cromozomi (23X) şi primul globul polar care conţine celălalt set de 23 cromozomi, ce este expulzat. Este iniţiată cea de a doua diviziune de maturaţie diviziunea ecuaţională a meiozei, este o diviziune mitotică asemănătoare mitozei celulelor somatice; prin această diviziune rezultă o ovatidă voluminoasă şi al 2-lea globul polar. Se admite că şi primul globul polar se divide odată cu ovocita de ordinul II, astfel că în final dintr-o ovogonie rezultă un singur ovul funcţional şi 3 globuli polari avortivi. Ovulele 4 au toate câte un cromozom X. In urma fecundaţiei, întâlnirea gameţilor XX duce la formarea unui organism femel, iar a gameţilor XY la formarea unui organism mascul. Schema ovogenezei 5 În cazul organismului uman la sexul femel, diviziunea I de maturaţie începe din faza embrionară şi rămâne blocată in profaza acesteia până la pubertate. La pubertate, sub influenţa hormonilor gonadotropi hipofizari se continuă procesul de ovogeneză, are loc ovulaţia şi eliminarea din foliculul matur a ovocitului II în tubele uterine. Ovocitul II se pare că rămâne blocat în metafaza diviziunii a doua de maturaţie, care se reia doar în timpul fecundaţiei, când are loc penetraţia spermatică. După pasajul tubar, la 3-4 zile după fecundare, în ziua a 18-a a ciclului ovarian oul trece în cavitatea uterină. Pe parcursul celor 2-3 zile de existenţă liberă in uter, secreţia abundentă a glandelor endometriale asigură oului necesarul nutritiv. Ovoimplantarea debutează în ziua a 21-a. In acel moment endometrul prezintă o grosime suficientă, vascularizaţia adecvată şi necesarul de material nutritiv în măsură să asigure implantarea şi hrănirea oului. Zona compactă bine dezvoltată, asigură integritatea endometrului, în circumstanţele creşterii în dimensiuni a oului şi a marii capacităţi invazive a trofoblastului. Steroidogeneza ovariană Hormonii steroizi sunt sintetizaţi in gonadele feminine, din colesterol. Ovarele sintetizează estrogeni, progesteron şi androgeni. Estrogenii ovarieni Sursa de producere este reprezentată, pe parcursul fazei foliculare, de către foliculii în creştere. Pe măsură ce faza foliculară avansează, un singur folicul (foliculul dominant) va da producţia de estrogeni cea mai mare. Tipuri de estrogeni. Estrogeni consideraţi esenţiali sunt 17-P-estradiolul (cel mai activ biologic), estrona şi estriolul. 6 Sinteza este asigurată in prima jumătate a ciclului de către teaca internă şi granuloasă, iar în ultimele 2 săptămâni de granuloasa luteinizată. Estrogenii, ca şi progesteronul, au ca sediu principal de metabolizare ficatul. Progesteronul Sursa de producere este reprezentată de corpul galben, iar în sarcina de către corpul galben gestaţional şi de către placentă. Nivelurile sanguine sunt reduse în prima parte a ciclului pentru a creşte din momentul ovulaţiei şi a se menţine în platou cât timp este activ corpul galben menstrual. Nivelul progesteronului scade accentuat în intervalul imediat premergător menstrelor. Androgenii În sângele femeii pot fi identificaţi şi androgeni, dintre care menţionăm testosteronul. Originea lor este în stroma şi teaca internă ovanană. În anumite situaţii (sindromul ovarelor polichistice, tumori ovariene) androgenii sunt crescuţi, producând virilizare. Ciclul ovarian, durează 28-30 zile şi cuprinde două faze funcţionale: faza foliculinică şi faza luteinică, separate prin momentul ovulaţiei. In primele 14 zile ale ciclului se desfăşoară faza foliculinică în care la femeie, în mod obişnuit numai un singur folicul ajunge în stadiul de folicul matur (de Graat). În această perioadă se secretă activ hormoni estrogeni. In a 13-a zi sau a 14-a zi a ciclului se produce ovulaţia. Foliculul de Graaf se rupe (realizează ponta ovulară) şi expulzează în cavitatea peritoneală ovocitul, înconjurat de celule ale granuloasei (corona radiata), împreună cu lichidul folicular. Din acest moment relicvatul folicular intră în a doua fază, faza luteinică şi se transformă în corp galben care elaborează progesteron. (planşa 2) 7 Funcţia endocrină a ovarului este dirijată de lobul anterior al hipofizei. Activitatea ovarului în faza foliculinică este reglată de hormonii gonadotropi hipofizari. FSH - hormonul stimulator al foliculilor. Ovulaţia şi formarea corpului galben sunt declanşate sub influenţa hormonului luteinizant - LH. Hormonii ovarieni, hormonii estrogeni şi progesteronul, influenţează secreţia hormonilor gonadotropi hipofizari. Hipofiza este subordonată funcţional hipotalamusului. Mecanismele reglării ciclului menstrual 8 Planşa 2 Structura ovarului. Formarea foliculului ovarian şi ovulaţia cu formarea corpului luteic. (Schemă din Eliseiev, 1987). 1. folicul primar; 2. folicul în creştere; 3. folicul ovarian(folicul de Graaf); 4. ovulaţia; 5. formarea corpului corpul luteic; 6. corpul luteic; 7. corpul alb; 8. stroma ovariană; 9. artezie foliculară; 10. vas sanguin; 11. cordoane epiteliale tubuloase ale medularei ovariene; 12. epiteliul germinativ; 13. tuba uterină; o - ovulul; f - foliculocite ovariene; z - zona pelucida; c - cavitatea foliculului; t - teaca foliculară; co - ooforul; l - luteocite. Planşa 2 Planşa 3 Reglarea neuroumorală a ciclului menstrual (schemă din Eliseiev,1987-după Boenig). Planşa 3 Steroidogeneza gonadică se află sub controlul axului hipotalamo-hipofizar. Există, de altfel numeroase interrelaţii in cadrul axului hipotalamo-hipofizar-ovarian care realiează şi modulează secreţia hormonală la toate cele 3 niveluri, (planşa 3) Tractusul genital intern cuprinde: Tubele uterine = Oviducte = Tube falopiene, reprezintă două conducte tubulare lungi de 10 cm, cu o deschidere în cavitatea peritoneală, vecină cu ovarul şi cu cealaltă în cavitatea uterină. Extremitatea dinspre ovar are formă de pâlnie (pavilion) şi prezintă franjuri (sau terminaţii fimbriale), având rolul de a capta şi conduce spre uter, ovulul expulzat. În grosimea peretelui tubelor există 3 pături: mucoasa, musculara şi seroasa. Mucoasa nu este netedă, prezintă falduri, fapt care determină aspectul de labirint al lumenului. Mucoasa este alcătuită din epiteliu şi corion. Epiteliul mucoasei este stratificat, cilindric, cu celule ciliate şi neciliate. Celulele neciliate par glandulare, ele produc un lichid cu influenţă asupra ovulului. Epiteliul tubelor uterine creşte în înălţime în perioada ovulaţiei şi scade spre sfârşitul ciclului când activitatea ovarelor intră în declin (la menopauză) epiteliul tubelor uterine se turteşte ireversibil, iar celulele ciliate încep să dispară. Formarea cililor epiteliului tubelor uterine este condiţionată si merge în paralel cu faza foliculinică din ovar, pentru ca în penoada următoare a ciclului - faza luteinică, înălţimea şi numărul celulelor ciliate să scadă; spre sfârşitul ciclului ovarian, 95% din celule sunt neciliate. În timpul ovulaţiei creşte peristaltismul mucoasei tubelor uterine. Corionul mucoasei reprezintă o pătură de ţesut conjunctiv bogată in fibre de colagen şi elastice. 9 Musculara are două pături: externă, longitudinală şi internă, circulară. Fibrele musculare netede din pătura circulară sunt mai numeroase spre capătul terminal al tubelor uterine. În regiunea pavilionului, musculara lipseşte. Musculara are peristaltism permanent care se accentuează în ovulaţie. Seroasa. Este o pătură conjunctivo-elastică, cuprinde vase sanguine uterine şi ovariene, vase limfatice şi nervi. Uterul Tubele uterine se deschid într-un conduct neperecheuterul. Uterul este situat în escavaţia pelviană între vezica situată anterior şi rect, posterior. Este format din corp şi col (cervix), între acestea se descrie o zonă îngustă denumită istm. Corpul uterin, are forma unui trunchi de con turtit antero-posterior; dimensiunile corpului uterin sunt la femeia adultă de 5 cm în lungime; împreună cu colul, cavitatea uterină are 7,5-8 cm, la care se mai adaugă 1 cm grosimea fundului uterin. La prepubere şi în post menopauză, dimensiunile sunt mai mici. Porţiunea superioară a corpului uterin este denumită fund iar unghiurile laterale unde se insera tubele uterine, coarne uterine; spre coarne se deschid orificiile tubelor care străbat o porţiune interstiţială in grosimea muşchiului uterin. Cavitatea uterină este de tip triunghiular cu baza spre fundul uterin şi vârful spre orificiul cervical intern. Corpul uterin este acoperit de peritoneu - perimetrium care este aderent la organ cu excepţia zonei istmice, unde peritoneul trecând de pe vezică pe uter realizează fundul de sac anterior vezico-uterin şi posterior, fundul de sac recto-uterin. Lateral, cele 2 foiţe peritoneale - anterioară şi posterioară formează câte un pliu peritoneal de tiecare bord a corpului uterin, denumite ligamentele largi. 10 Muşchiul uterin - miometrul Are grosimea de 1-1,2 cm, este format din fibre musculare involuntare complex intricate aşezate în trei pături: internă, mijlocie şi externă. Păturile externă şi internă sunt subţiri cu fibre musculare mai ales longitudinale, mai rar circulare sau oblice. Pătura mijlocie este mai groasă, are aspect plexiform din cauza traiectului în special helicoidal al fibrelor componente; este străbătută de numeroase vase sanguine limfatice şi trunchiuri nervoase. Musculara este alcătuită din fibre netede care cresc ca număr şi dimensiuni în sarcină. Mucoasa uterină - endometrul Este formată dintr-un epiteliu cilindric ciliat care trimite invagmaţii în stroma subiacentă, de tip tubular, numite glande endometriale, care secretă mucus şi glicogen. Endometrul cuprinde două zone: zona funcţionala şi zona bazală. Zona funcţională se întinde până la baza glandelor fiind stratul cel mai superficial al mucoasei uterine. Zona funcţională suferă modificări legate de ciclul ovarian ceea ce determină desprinderea acestui strat în fiecare lună, la uterul negravid. Pătura funcţională desprinsă va fi înlocuită cu ţesutul provenit prin proliferarea păturii bazale, rămasă intactă în timpul ciclului ovarian. Sub epiteliu se găseşte stroma endometrială formată din ţesut conjunctiv, celule şi vase şi care este străbătută de glandele endometriale. Atât epiteliul de înveliş cît şi glandele, stroma şi structurile vasculare suferă la femeia adultă modificări ciclice sub influenţa hormonilor ovarieni realizând 11 ciclul endometrial (ciclul uterin), de la pubertate până la menopauză. Ciclul endometrial şi cel ovarian decurg sincron, ciclul ovarian, condiţionând evoluţia ciclului endometrial. Ambele cicluri durează 28-30 zile şi cuprind 2 faze funcţionale care alternează obligatoriu în cadrul aceluiaşi ciclu. 1. Faza proliferativă (foliculinică) Se instalează la sfârşitul fazei hemoragice precedate în momentul în care urmează refacerea porţiunii funcţionale a mucoasei uterine, prin proliferarea paturii ei bazale. Din pătura bazală la sfârşitul fazei hemoragice se păstrează regiunea fundică a glandelor uterine (cripte uterine), partea profundă a corionului, trunchiurile vasculare şi nervoase. Faza proliferativă constă în activarea păturii bazale a mucoasei: celulele epiteliale se înmulţesc activ, refăcând epiteliul mucoasei şi criptele uterine. Proliferează de asemenea elementele conjunctive ale corinonului în care pătrund treptat vasele de sânge, limfatice şi terminaţiile nervoase regenerate. Glandele uterine devin treptat mai numeroase, se alungesc, dar nu sunt încă active. 2. Faza secretorie (luteinică) Se produc modificări profunde în mucoasa uterină. Endometrul se îngroaşă ajungând la 7 mm la femeia negestantă. Glandele uterine sunt mult alungite, au traiect neregulat, cu tendinţa de a se spiraliza, luând aspect saciform. Glandele se lărgesc în special în treimea profundă mucoasei. Celulele intră în activitate, se acumulează mult glicogen, astfel 12 încât lumenul glandelor conţine mucoid şi glicogen. Corionul dintre glande se umflă (edem), celulele conjunctive se măresc. Faza secretorie durează cît timp este funcţional corpul galben în ovar. Găsindu-se sub controlul secreţiei de progesteron. Cînd corpul galben intră in involuţie, cantitatea de progesteron din sânge scade şi concomitent faza secretorie intră în declin. Scăderea concentraţiei progesteronului în sânge este recepţionată (prin feed-back) de celulele hipofizei care încep să secrete FSH. Aceasta va declanşa evoluţia unui nou folicul ovarian, implicit secreţia de hormoni estrogeni. Sub influenţa hormonilor estrogeni, mucoasa uterină de la sfârşitul ciclului uterin intră în necroză şi începe să se desprindă treptat. Modificările proprii fazei secretorii apar doar în circumstanţele în care progesteronul acţionează asupra unui endometru supus în prealabil acţiunii estrogenilor. Dacă endometrul nu a parcurs faza proliferativă, numai prin acţiunea sa, progesteronul determină atrofierea mucoasei uterine. Pe de altă parte, persistenţa stimulului estrogenic exclusiv (acţiune necontrabalansată a estrogenilor de către progesteron) se soldează cu hiperplazia mucoasei uterine, fără să mai apară modificările de tip secretor. 3. Faza ischemică Corespunde perioadei în care încep procesele necrotice din endometru. Arteriolele spirale din corion se contractă, iar sângele nu mai pătrunde în regiunea superficială a endometrului; lipsa aportului de sânge atrage intoxicarea ţesutului care intră în necroză. Numeroase fagocite sosite pe cale sanguină încep să înglobeze ţesutul degenerat. 4. Faza hemoragică Arteriolele spirale şi venulele se dilată brusc, sângele năvăleşte in capilare, pereţii acestora se rup şi sângele extravazează, producându-se lacuri de sânge. Lacurile confluează, detaşând fragmente de mucoasă, care se elimină 13 odată cu sângele din uter în vagin. Pe parcursul primelor 24-36 ore de la debutul sângerării menstruale, endometrul bazal apare acoperit, discontinuu, de insule (resturi) de endometru funcţional. Chiar din prima zi a ciclului menstrual pot fi puse în evidenţă şi procesele reparatorii, prin care din stratul bazal se reface endometrul funcţional. Cu cât procesul de detaşare a endometrului funcţional se desfăşoară mai rapid, cu atât survin mai prompt procesele reparatorii. Prelungirea sau incompleta detaşare a endometrului superficial, funcţional antrenează sângerări menstruale abundente şi anormal de lungi. Sângerarea menstruală corespunde procesului de dezintegrare a edificiului endometrial realizat de a lungul ciclului endometrial. Survine în absenţa fecundaţiei. Fluxul menstrual este stopat prin efectele asociate ale vasoconstricţiei generalizate, din între endometrul şi ale fenomenelor reparatorii, induse de hormonii ovarieni. Fiziologia uterului Funcţia gestativă Endometrul permite ovoimplantaţia şi dezvoltarea produsului de concepţie. In timpul sarcinii, uterul suferă modificări de hipertrofie a fibrelor musculare şi conjunctive şi distensie, iar prin adaptarea funcţională permite dezvoltarea produsului de concepţie şi expulzarea acestuia la termen. Adaptarea morfo-funcţională este dependentă în principal de activitatea hormonală a placentei. Funcţia menstruală Endometrul este un receptor sensibil al hormonilor ovarieni şi suferă modificări ciclice sub influenţa lor de la pubertate până la menopauză. Menstruaţia constă în descuamarea stratului funcţional al endometrului, atunci când ovulaţia nu a fost urmată de fertilizare şi implantarea oului. Ciclul generativ sau menstrual se succede la femeia adultă normală la 28 zile (vezi ciclul endometrial). 14 Funcţia în statica organelor pelviene Este dovedită prin instalarea frecventă a unui prolaps al organelor de vecinătate după histerectomii (operaţie chirurgicală de scoatere a uterului). Colul uterin este partea interioară îngustă a uterului, are o lungime de 2,5-3 cm şi este străbătut în porţiunea centrală de canalul cervical care are un traiect şi 2 orificii: orificiul extern se deschide în vagin şi este rotund la nulipare şi în fantă transversală sau neregulată la multipare. Orificiul uterin al colului uterin se continuă cu cavitatea uterină. Structura colului uterin este musculo-conjunctivă cu variaţii importante în timpul ciclului menstrual şi în sarcină datorită plasticităţii realizată de activitatea fibroblastelor în sinteza fibrelor de colagen şi elastice, precum şi a substanţei fundamentale. Aceste modificări sunt produse la femeia adultă sun influenţa hormonilor ovarieni şi în sarcina a celor placentari. După menopauză, colul este micşorat de volum, scleros şi atrofie, parţial mascat şi de stenoză vaginală precervicală. Mucoasa exocervicală este de tip pavimentos stratificat identică cu cea a vaginului. Mucoasa endocervicală este de tip unistratificat cilindrică cu celule ciliate şi mucipare şi cu cripte endocervicale (glande mucoase cervicale) care pătrund profund în grosimea stromei. Joncţiunea dintre epiteliul exo- şi endocervial se face la nivelul orificiului extern şi poartă numele de zonă de tranziţie sau transformare. Fiziologia colului uterin Colul uterin îndeplineşte la femeia adultă mai multe funcţii: - Funcţia de ascensiune şi capacitaţie a spermatozoizilor este principala funcţie a colului uterin şi se realizează prin secreţia mucusului cervical (gleră cervicală). Glera este bogată 15 în hidraţi de carbon şi aminoacizi. Proprietăţile glerei din perioada ovulatorie (abundentă, filantă) o fac permeabila pentru spermatizoizi şi favorabilă ascensiunii lor. - Funcţia de drenaj pasiv a sângelui menstrual. - Rol în statica pelviană, colul uterin reprezentând punctul fix al uterului, fiind solid ancorat de pereţii pelvieni prin ligamente (cardinale şi utero-sacrate). - Funcţie în gestaţie şi la naştere. În sarcină colul se înmoaie progresiv şi mucusul endocervical care devine dop mucos este impermeabil pentru spermatozoizi şi germeni patogeni. În timpul naşterii, colul se scurtează, se şterge şi se dilată devenind un segment al canalului de naştere. Vaginul este un conduct fibromuscular care se întinde de la vestibulul vulvar la colul uterin. La femeia adultă in ortostatism, vaginul are un traiect oblic de sus în jos şi dinapoi înainte, cu o lungime de 8-10 cm. Vaginul este format de la interior spre exterior din trei tunici: mucoasă, musculară şi conjunctivă. Mucoasa vaginală se continuă la exterior cu cea a vestibulului vulvar şi superior cu cea a porţiunii intravaginaţie a colului uterin. Histologic, mucoasa vaginală este constituită dintr-un epiteliu pavimentos stratificat fără glande şi corion. Tunica musculară este formată dintr-un strat intern circular şi altul extern longitudinal, de fapt este vorba de o reţea de celule musculare netede intricate cu fibre elastice, care se continuă fără demarcaţie netă cu tunica conjunctivă. Tunica conjunctivă este densă şi elastică şi este interconectată cu ţesutul fibros pelvian şi al organelor de vecinătate. Conţinutul vaginal cuprinde în afară de celule descuamate, mucus secretat de glandele endocervicale şi o floră formată din bacterii Doderlein care au enzime ce convertesc glicogenul în acid lactic care realizează în vaginul 16 femeii adulte un pH acid de 3,8-4,5. Deoarece aciditatea vaginală este în directă relaţie cu conţinutul în glicogen al epiteliului vaginal şi acesta de impregnare cu estrogeni, pH-ul vaginal oglindeşte în mod indirect funcţia ovariană. Fiziologia vaginului Aciditatea vaginului, printr-un chimiotactism negativ dirijează spermatozoizii spre canalul cervical. În timpul naşterii, vaginul este destins de prezentaţie, îndeplinind funcţia de canal de naştere. Vaginul are şi o funcţie de protecţie pentru organele genitale interne şi cavitatea peritoneală cu care acestea comunică liber prin orificiile tubare; această funcţie este asigurată prin alipirea pereţilor anterior şi posterior, cavitatea vaginală fiind virtuală. De asemenea, aciditatea vaginală este adversă dezvoltării florei patogene şi este favorabilă florei saprofite Doderlein care exercită o acţiune de inhibiţie competitivă pentru alţi germeni. Vaginul este şi un canal de drenaj pentru sângele menstrual, secreţiile endometriale şi ale glandelor endocervicale. Mucoasa vaginală este un receptor fin al hormonilor steroizi ovaneni şi suprarenali şi suferă modificări ritmice sub influenţa acestora. Capitolul II Epiteliul pavimentos stratificat (vaginal) Epiteliul pavimentos acoperă regiunea vulvară, vaginul spre porţiunea cranială unde se termină la nivelul epiteliului cilindric realizând joncţiunea pavimentoso-cilindrică. Structura epiteliului pavimentos exocervical şi modificările ciclice se aseamănă cu cele ale epiteliului vaginal. Structura normală a epiteliului pavimentos . La femeia adulta epiteliul este format din 3 zone: 17 1. Zona bazală care asigură regenerarea epiteliului, este formată dintr-un strat bazal cu un singur rând de celule şi stratul parabazal, format din 3-4 rânduri de celule. 2. Zona mijlocie (strat spinos intermediar) format din 812 rânduri de celule. 3. Zona superficială (descuamativă, de cornificare) formată din 2-3 rânduri de celule. Epiteliul este situat pe un corion conjunctivo-vascular, de care este separat printr-o membrană bazală. 1. stratul bazal = germinativ = cilindric este format dintr-un singur rând de celule ovalare sau cilindrice aşezate perpendicular pe membrana bazală situată spre stroma subiacentă. Caracteristicile celulei pavimentoase bazale: - Nucleul, rotund sau ovalar, situat central, are cromatina fin granulară; - Citoplasma, intens bazofilă este in cantitate mai mică decât în celula parabazală; distanţa dintre marginea nucleului şi marginea citoplasmei este mai mică decât diametrul maximal al nucleului; aceasta o deosebeşte de celula parabazală, în care distanţa dintre marginea nucleului şi marginea celulei este mai mare decât diametrul maxim al nucleului; - Forma celulei este rotundă sau ovalară (planşa 4, fig.1) 2. stratul parabazal = spinos profund este format din 23 rânduri de celule ovalare legate între ele prin punţi ("spini") intercelulare. Caracteristicile celulei pavimentoase parabazale: - Nucleul, rotund sau ovalar, situat central, are cromatina fin granulară; - Citoplasma, bazofilă este in cantitate mai mică decât în celula intermediară. Distanţa dintre marginea nucleului si 18 Planşa 4 Fig. 1: celule pavimentoase bazale; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Semnificaţie clinică: celulele bazale se întâlnesc în frotiurile femeilor în menopauză avansată, cu atrofie accentuată a epiteliului vaginal; de asemenea în leziunile infecţioase sau traumatice ale exocolului sau vaginului. Ele nu se întâlnesc niciodată în frotiurile provenind de la femei în activitate genitală. În fig.1, alături de celulele pavimentoase bazale se observă celule pavimentoase parabazale şi filamente de fibrină. Fig 2.: celule pavimentoase parabazale; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Semnificaţie clinică: celulele parabazale se găsesc în mod normal în frotiurile de menopauză şi înainte de pubertate; ele nu se întâlnesc în secreţia vaginală a femeilor cu cicluri menstruale normale. Prezenţa lor, la femeile adulte indică o insuficienţă ovariană sau o leziune inflamatorie sau traumatică; În fig.2, alături de celulele pavimentoase parabazale se observă filamente de fibrină, polimorfonucleare şi mucus. Planşa 4 Fig.1 Fig.2 marginea citoplasmei este mai mare decât diametrul maxim al nucleului; - Forma celulei este rotundă sau ovalară, spre deosebire de celulele superficiale şi intermediare care au formă poligonală. (planşa 4, fig. 2) 3. stratul mijlociu = intermediar = spinos superficial este format din 8-12 rânduri de celule mari, poliedrice. Punţile intercelulare sunt numeroase dar scad în densitate apare stratul superficial. Caracteristicile celulei intermediare: - Nucleul de volum mai mare decât in celula pavimentoasă superficială, este situat central; în toţi nucleii pot fi identificate granule fine de cromatină - singurul caracter ce o deosebeşte de celula pavimentoasă superficială, care are nucleul picnotic. - Citoplasma este abundentă, subţire, bazofilă, palidă; citoplasma pierde bazofilia de la albastru-verzui în straturile cele mai profunde spre bleu-pal în rândurile cele mai superficiale. Citoplasma conţine vacuole de glicogen. Acest strat constituie prin legăturile puternice intercelulare elementul de rezistenţă al epiteliului. - Forma celulei este poligonală, uneori cu marginile plicaturate, asemănătoare cu ale celulelor superificiale. (planşa 5, fig. 3) 4. stratul superficial = cornos este format din celule mari, poligonale, foarte turtite orientate paralel cu membrana bazală. Caracteristicile celulei superficiale - Nucleul mic, hipercrom şi omogen, situat central; în interiorul nucleului nu se deosebesc particulele de cromatină, ceea ce indică picnoză completă; 19 Planşa 5 Fig. 3: celule pavimentoase intermediare; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Semnificaţie clinică: frotiu vaginal normal; descuamarea importantă de celule intermediare, grupate în placarde se realizează în fază progesteronică, postovulatorie. Progesteronul blochează efectul de diferenţiere superficială spre un frotiu de tip intermediar. În fig.3, se observă celule pavimentoase intermediare cu citoplasmă abundentă, bazofilă dispuse în placard. Fig. 4: celule pavimentoase superficiale; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Semnificaţie clinică: frotiu vaginal normal; descuamarea importantă de celule superficiale acidofile şi picnotice are loc în fază estrogenică preovulatorie, prin creşterea şi diferenţierea epiteliului vaginal estrogen-induse. Absenţa completă a celulelor superficiale la o femeie tânără indică o tulburare a funcţiei ovariene. În fig. 4, se observă un grup de celule pavimentoase superficiale, frumos etalate, cu citoplasmă abundentă şi nuclei picnotici. Planşa 5 Fig.3 Fig.4 - Citoplasma abundentă, subţire, slab colorată. Cu coloraţii speciale se pot identifica granule de keratohialină in citoplasma acestor celule. - Forma celulei este poligonală, adesea cu marginile plicaturate. (planşa 5, fig. 4) Aderenţa celulară se realizează între celulele învecinate prin: - plăci desmozomale - interdigitaţii ale suprafeţelor celulelor. Spaţiul celular este mai larg în straturile profunde şi se îngustează spre straturile superficiale. Aspectul celular, polaritatea şi dimensiunile În stratul bazal, celulele sunt mici, cu axa lor longitudinală perpendiculară pe membrana bazală. Înspre straturile superficiale celulele devin alungite şi orientate paralel cu membrana bazală. Nucleolii se văd în straturile profunde dar lipsesc în cele superficiale. Mitozele sunt prezente numai în zona profundă (strat parabazal şi bazal). Componentele celulare Citoplasma celulelor bazale conţine: mitocondrii, ribozomi, aparat Golgi, reticul endoplasmic rugos şi vezicule de reticul endoplasmic neted. Ocazional se observă lizozomi şi centrioli. Organitele celulare scad progresiv de la stratul bazal spre suprafaţă, astfel încât în straturile superificiale sunt absente în totalitate. Glicogenul apare ca particule dispersate sau sub formă de agregate; lipseşte în stratul bazal, începe să apară în stratul parabazal şi este maxim în straturile mijlocii ale epiteliului. 20 Timpul de turn-over ( de reînnoire) cuprinde intervalul de la apariţia unor noi celule în straturile profunde, perioadă de diferenţiere celulară şi de maturizare în care se stabileşte funcţia celulară şi perioada de senescenţă şi descuamaţie. Acest timp "de reînnoire" este diferit la fetiţe faţă de femeia adultă şi cea din menopauză. Principalii stimulatori ai proliferării sunt hormonii estorgeni. Pe măsură ce se formează noi celule în straturile profunde cele superficiale se descuamează şi sunt înlocuite prin migrare continuă dinspre baza epiteliului spre suprafaţa celulelor noi formate. Între mitoze şi apoptoze (moartea celulelor), există un echilibru, care asigură reînnoirea permanentă epiteliului. La fetiţe epiteliul este format dintr-un strat bazal şi câteva straturi intermediare. La femeia adultă, epiteliul este mai gros (1 mm) şi cuprinde pe lângă stratul bazal, 2-3 straturi parabazale, 8-12 straturi intermediare şi un strat superficial de descuamare. După menopauză, grosimea epiteliului se reduce, prin scăderea activităţii trofice a hormonilor estrogeni ovarieni. Epiteliul vaginal este un receptor sensibil al hormonilor ovarieni şi structura epiteliului se modifică în raport cu funcţia endocrină ovariană, estrogenii produc maturarea celulelor şi progesteronul descuamarea lor prematură. Structura epiteliului se schimbă în raport cu dinamica hormonilor din timpul ciclului menstrual, astfel, descuamare importantă de celule izolate, maturizate (indice acidofil 6070% în faza estrogenică preovulatorie) şi descuamare sub formă de lambouri, de celule bazofile cu marginile plicaturate (indice acidofil 20-30% în fază progesteronică postovulatorie). În timpul sarcinii din cauza impregnării progesteronice, celulele descuamate sunt bazofile şi de tip navicular (din stratul intermediar), cu indice acidofil foarte scăzut 5-10%. In timpul alăptării, epiteliul descuamează celule bazale rotunde şi cu nucleu mare. 21 Mecanismul de acţiune al hormonilor sexuali asupra epiteliului vaginal. Estrogenii (printr-un mecansim incomplet cunoscut) determină creşterea şi diferenţierea celulelor, probabil activând creşterea fosfatazelor acide şi sinteza acizilor nucleici şi a proteinelor. Epiteliul vaginal trăieşte în simbioză cu ţesutul conjunctiv subiacent, asupra căruia estrogenii au un important rol trofic prin creşterea apei în ţesutul respectiv. Aceasta intervine în organizarea moleculară a substanţei fundamentale, formată din mucopolizaharide şi proteine, provocând înmulţirea fibrocitelor şi transformarea acestora în fibroblaşti. Estrogenii pătrund în celulă sub formă liberă sau legată de proteinele plasmatice. Macromoleculele proteice existente în celulele receptoare (vagin, uter) reţin şi concentrează hormonul. Hormonul traversează ţesuturile nereceptive. Există deci, o specificitate hormonală locală la nivelul organelor genitale. Capitolul III Joncţiunea pavimentoso-cilindrică Joncţiunea pavimentoso-cilindrică reprezintă linia de delimitare dintre epiteliul stratificat pavimentos, care tapisează exocolul (şi vaginul) şi epiteliul unistratificat cilindric glandular al endocolului. Mai este cunoscută sub denumirea de joncţiunea pavimentoso-columnară. La femeia adultă, joncţiunea pavimentoso-cilindrică se plasează în mod normal, la nivelul orificiului extern al colului. Joncţiunea nu este statică, modificându-şi de mai multe ori plasamentul pe parcursul diferitelor etape biologice din viaţa femeii, sub influenţa acţiunii steroizilor ovarieni. 22 La nou-născut, datorită acţiunii estrogenilor placentari, epiteliul cilindric este eversat în afara canalului cervical, pe suprafaţa exocolului. În copilărie, în condiţiile "silenţiului" genital, joncţiunea ascensionează în endocol. În perioada pubertară şi cu ocazia sarcinilor, când colul creşte semnificativ în dimensiuni, epiteliul cilindric alunecă din nou pe suprafaţa exocolului, pentru ca în climacteriu joncţiunea să reascensioneze în endocol. În perioada de activitate genitală, epiteliul stratificat pavimentos, mai rezistent la condiţiile pe care le oferă mediul (pH-ul) vaginal, tinde să-şi reia locul, înlocuind epiteliul unistratificat cilindric "ectopic". Are loc un proces de "remaniere" (metaplazie pavimentoasă). Fie că epiteliul stratificat pavimentos "alunecă" treptat sub forma unor peninsule dinspre periferia ectopiei, fie că epiteliul pavimentos este refăcut prin metaplazia celulelor subcilindrice, de "rezervă" ale epiteliului cilindric ectopic. A fost descrisă aşa-numita zonă de transformare sau de tranziţie (vezi capitolul metaplazie pavimentoasă). Joncţiunea pavimento-cilindrică nu este prin urmare "statică", un epiteliu este înlocuit cu altul şi aceasta, în mod repetat. Procesele de înlocuire a epiteliilor pot fi uneori perturbate prin intervenţia a diferiţi factori. Joncţiunea dintre epiteliul pavimentos exocervical şi cel cilindric endocervical, constituie o zonă de "nelinişte celulară" la nivelul căreia factori variaţi (virotici, spermatici, hormonali) pot produce modificări neoplazice. 23 Capitolul IV Epiteliul cilindric unistratificat (endocervical) El acoperă tot canalul cevical până la orificiul extern al colului, unde se continuă cu epiteliul pavimentos exocervical. Epiteliul endocervical unistratificat este format din două tipuri de celule: celule cilindrice ciliate şi mucipare. Celulele cilindrice ciliate endocervicale se prezintă pe frotiuri sub două aspecte: " culcate'' şi in poziţie " verticală". Caracteristicile celulelor endocervicale "culcate" (văzute din lateral). Nucleul situat de obicei excentric, cu cromatina fin granulară, uniform repartizată; Citoplasma bazofilă, colorată neuniform, este mai abundentă la un capăt al nucleului; în unele celule cu structura bine păstrată se poate observa la acest nivel prezenţa cililor. Forma celulei este cilindrică, marginile celulare se confundă cu marginile nucleare pe părţile laterale ale celulei. Caracteristicile celulelor endocervicale în poziţie "verticală": Nucleul este situat central; Citoplasma înconjoară nucleul de jur împrejur; Forma celulei este rotundă; cînd sunt grupate, celulele pot lua aspectul unui fagure de miere. (planşa 6, fig. 5; 6) Celule endocervicale cu secreţie mucoidă = Mucipare Sunt caliciforme, cilindrice sau în formă de "pană"; sunt mai dese în crestele criptelor glandulare. Caracteristicile celulelor mucipare: Aceste celule prezintă caractere morfologice asemănătoare celulelor endocervicale ciliate, singura deosebire faţă de acestea este prezenţa unei cantităţi mari de mucus în 24 Planşa 6 Fig. 5: celule endocervicale; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Semnificaţie clinică: celulele endocervicale nu se găsesc în frotiurile recoltate din fundul de sac vaginal la femeile sănătoase cu un col normal; ele se întâlnesc frecvent în: ectopii, ectropione, procese inflamatorii endocervicale, graviditate când pot prezenta diverse modificări morfologice cu caracter distrofic. În fig. 5, se observă un grup de celule endocervicale (în poziţie "verticală"), având aspectul unui fagure de miere, alături de celule pavimentoase, polimorfonucleare, bacili Doderlein, mucus. Fig. 6: celule endocervicale; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 6 se pot observa celule endocervicale în placard (în poziţie "verticală"), alături de celule pavimentoase, polimorfonucleare, bacili Doderlein. Planşa 6 Fig.5 Fig.6 citoplasmă, care reprezenită produsul de secreţie al celulelor. Granulele secretorii de mucină pot fi prezente în toată citoplasma sau spre polul apical al celulei. Mucusul sau glera cervicală conţine lizozim, imunoglobuline şi alţi factori care se opun ascensiunii germenilor patogeni. Glera cervicală suferă transformări fizice şi chimice ciclice cu rol de ascensiune şi capacitaţie a spermatozoizilor. Preovulator, glera este abundentă, filantă, clară, cristalizează "în frunză de ferigă". Modificările complexe ale glerei cervicale sub influenţa hormonilor estrogeni în faza proliferativă permit pătrunderea, ascensiunea şi capacitaţia spermatozoizilor în perioada preovulatorie, realizând sincronizarea migrării gameţilor în fecundaţie. În faza luteală (estro-progesteronică) glera este redusă cantitativ, opacă, vâscoasă, constituind o barieră biologică pentru spermatozoizi Glera cervicală are funcţie de apărare, impermeabilitatea glerei cervicale, pentru germenii patogeni este însă relativă şi este maximă în faza secretorie a ciclului. În faza estrogenică, riscul de infecţie prin boli transmisibile sexual (BTS) este mai mare şi este maxim "în perioada preovulatorie şi în timpul menstrelor. Mucusul cervical, modificat de progesteron sau progestative reduce mult permeabilitatea colului uterin pentru germeni patogeni. Semnificaţia clinică Celulele cu secreţie mucoidă au aceeaşi semnificaţie clinică cu a celulelor endocervicale de acoperire. 25 Capitolul V Epiteliul cilindric ciliat (endometrial) Epiteliul endometrial este un epiteliu cilindric ciliat care trimite invaginaţii în stroma subiacentă de tip tubular numite glande endometriale care secretă mucus şi glicogen. Caracteristiciele celulelor endometriale: Nucleul, hipercrom, are cromatina fin granulară distribuită în mod uniform, cu 1 sau 2 grunji mai mari; este situat central în celula văzută în sens vertical şi excentric în cea privită latera. Citoplasma este bazofilă, în cantitate redusă; poate avea mici vacuole; în poziţie laterală, pereţii celulari se confundă în unele locuri cu cei nucleari. Celulele endometriale se deosebesc de cele endocervicale prin volumul şi forma lor: - celulele endometriale sunt mai mici, rotunde sau cuboidale - celulele endocervicale sunt mai mari, cilindrice, alungite. (planşa 7, fig. 7; 8) Celulele endometriale se întâlnesc în mod normal, cu abundenţă pe parcursul celor 3-5 zile de menstruaţie, dar pot persista până în a 10-a zi a unui ciclu normal. Ele mai pot fi văzute în perioada de mijloc a ciclului (ovulaţie), în rare ocazii, când ruperea foliculului de Graaf este asociată cu o sângerare pasageră. Prezenţa celulelor endometriale în afara acestor perioade este anormală, ele fiind de obicei expresia unei tulburări hormonale, patologii endometriale: endometrită, polipi endometriali, hiperplazie glandulo-chistică sau adenocarcinom de endometru sau a unei iritaţii locale produsă de un dispozitiv de contracepţie intrauterină (IUCD). 26 Planşa 7 Fig.7 Fig.8 Planşa 7 Fig. 7, 8 : celule endometriale; Coloraţie Papanicolaou x; Semnificaţie clinică: celulele endometriale se pot întâlni în mod normal în secreţia vaginală din timpul menstrelor sau postmenstrual; prezenţa celulelor endometriale în afara acestor perioade este anormală, ele fiind de obicei expresia unei afecţiuni endometriale: endometrită, polipi endometriali, hiperplazie glandulo-chistică sau adenocarcinom. Bolnava va fi îndrumată către cabinetul de ginecologie. Sub epiteliu se găseşte stroma endometrială formată din ţesut conjunctiv, celule şi vase, care este stăbătută de glande endometriale. Atât epiteliul de înveliş cât şi glandele, stroma şi structurile vasculare suferă la femeia adultă modificări ciclice sub influenţa hormonilor ovarieni realizând ciclul endometrial (vezi cap.I). Capitolul VI Modificări epiteliale Aceste modificări sunt consecinţa acţiunii unor factori iritativi de natură inflamatorie, hormonală, traumatică, etc. Caracteristicile morfologice ale modificărilor epiteliale la nivelul colului uterin. 1. Hiperplazia este formarea excesivă din punct de vedere cantitativ a unui ţesut histologic normal. - hiperplazia reactivă apare în urma unor condiţii iritative şi în special, în asociaţie cu prolapsul uterin; întregul epiteliu este îngroşat, frecvent apare hipercheratoză şi paracheratoză, fără anomalii citologice. - hiperplazia celulelor bazale: celulele stratului bazal sunt hiperactive şi formează o zonă bine demarcată de stratul intermediar; celulele bazale sunt dispuse în unghi drept faţă de suprafaţă. O hiperplazie a celulelor bazale ale epiteliului pavimentos poate fi observată în sarcină sau după folosirea îndelungată a contraceptivelor orale. - proliferarea şi hiperplazia celulelor de rezervă Celulele de rezervă (celule subcilindrice) sunt situate pe membrana bazală sub celulele cilindrice şi pot fi izolate sau grupate. Potenţialul lor evolutiv este dublu, în sensul că se pot transforma şi în celule cilindrice dar şi pavimentoase, stimulul acestei transformări ar fi pH-ul vaginal acid (spre celule bazale 27 pavimentoase) sau alcalin (spre celule cilindrice endocervicale). Celulele de rezervă în prezenţa unui defect tisular sau în vecinătatea unei ectopii, proliferează activ şi când ajung să fie dispuse la peste 3 straturi, se vorbeşte de hiperplazia celulelor de rezervă. În continuare, hiperplazia normală a celulelor de rezervă este urmată de o metaplazie pavimentoasă iniţial imatură şi apoi matură. Caracteristicile celulei de rezervă : Nucleul mic, situat central, are cromatina fin granulară cu câteva granule mai mari; forma nucleului este rotundă sau ovală. Citoplasma este în cantitate redusă, bazofilă, uneori fin vacuolată, fără margini precis conturate; datorită acestui fapt, când sunt în grup, celulele de rezervă pot avea un aspect sinciţial; dimensiunile celulei sunt mici iar forma neregulată. Corelaţia cito-histologică: Prezenţa celulelor de rezervă corespunde unei hiperplazii a celulelor de rezervă din glandele cervicale. Hiperplazia celulelor de rezervă ar reprezenta stadiul iniţial al metaplaziei pavimentoase. Hiperplazia celulelor de rezervă însă poate fi atipică, celulele prezintă anomalii citoplasmatice şi mai ales nucleare; raportul nucleo-citoplasmatic este crescut, nucleii sunt de forne diferite şi o astfel de proliferare realizează CIN (neoplazia intraepitelială cervicală). Diverse tipuri de hiperplazie a celulelor de rezervă se observă predominant între 30-39 ani, vârsta incidenţei maxime a CIN, dar se observă şi la fetiţe, dar şi în perioada post menopauzică. Stimuli diverşi: inflamaţia, traumatismele, hormonii estrogeni, sarcina, contraceptivele orale pot produce hiperplazia celulelor de rezervă şi hiperplazia atipică din CIN poate fi consecinţa unor infecţii virotice. (planşa 8, fig. 9) 28 2. Metaplazia, termen prin care se înţelege schimbarea de formă, este transformarea unui ţesut adult, bine diferenţiat, de un anumit tip, într-un alt tip de ţesut bine diferenţiat, ca răspuns al unor situaţii normale. Cel mai frecvent este întâlnită în metaplazia pavimentoasă a unui ţesut glandular. Metaplazia pavimentoasă este frecventă la nivelul colului uterin, în această formă, epiteliul cilindric este înlocuit cu epiteliul pavimentos. Ambianţa endovaginală (pH-ul acid) nu este favorabilă epiteliului unistratificat cilindric ectopic. În aceste circumstanţe va debuta procesul de înlocuire a epiteliului cilindric cu epiteliul pavimentos "original" aşa-numita metaplazie pavimentoasă. În procesul de metaplazie, rolul principal revine celulelor "de rezervă" sau subcilindrice. Acestea sunt celule nediferenţiate, dispuse într-un singur strat discontinuu, dedesubtul celulelor cilindrice, în contact nemijlocit cu membrana bazală. Pe suprafaţa epiteliului cilindric "ectopic" apar din loc în loc insule de epiteliu pavimentos care vor creşte şi vor conflua treptat, înlocuindu-l în timp. Substituirea celor două epitelii poate avea loc şi prin proliferarea sau alunecarea, dinspre periferie, a epiteliului stratificat pavimentos. Procesul de înlocuire se întinde în mod obişnuit pe parcursul mai multor ani; Procesul mataplazic se poate întinde de la perioada intrauterină până la senescenţă, fiind, în mod special, activ înainte de naştere, la menarhă, în timpul şi după prima naştere. Aceste perioade corespund perioadelor de maximă stimulare estrogenică, asigurând astfel expunerea epiteliului cilindric celui mai scăzut pH al mediului vaginal, despre care se crede că este cel mai important semnal al declanşării procesului metaplazic. 29 În celelalte perioade metaplazia este minimă. (planşa 8, fig. 10; planşa 9, fig. 11; 12) Caracteristicile celulelor pavimentoase metaplazice: Celulele de metaplazie pavimentoase au formă poliedrică şi aranjament asemănător pietrelor de pavaj, lăsând între ele spaţii goale, înguste, sub formă de crăpături. Nucleii au cromatina condensată sub formă de grunji mai mari, lăsând goluri între ei; această modificare este de natură degenerativă şi nu trebuie confundată cu structura cromatiniană grunjoasă, grosolană din nucleii tumorali. În celula pavimentoasă metaplazică raportul nucleocitoplasmatic este normal. Procesul de metaplazie este privit ca un proces dinamic în desfăşurarea căruia poate avea loc transformarea atipică cu posibilitatea de deviere displazică şi malignă. Astfel, carcinomul epidermoid se dezvoltă în interiorul zonei de transformare atipică, ce reprezintă zona potenţial neoplazică. Această metaplazie atipică apare în locul metaplaziei fiziologice (vezi schema următoare). 30 Planşa 8 Fig.9 : hiperplazie celulară; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 9, se poate observa hiperplazie celulară bazală, alături de celule pavimentoase profunde. Fig. 10 : celule pavimentoase metaplazice; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Acest tip de celule poate proveni dintr-o metaplazie pavimentoasă imatură a glandelor cervicale. Semnificaţie clinică: procesul de metaplazie fiind privit ca un proces dinamic în desfăşurarea căruia poate avea loc transformarea atipică cu potenţial spre agravare, bolnava va fi îndrumată către cabinetul ginecologic sau colposcopie pentru precizarea diagnosticului. În fig. 10, alături de celulele de metaplazie pavimentoasă se observă celule pavimentoase de tip parabazal, intermediar, superficial şi polimorfonucleare. Planşa 8 Fig.9 Fig.10 Planşa 9 Fig. 11: celule pavimentoase metaplazice; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 11, se observă un grup de celule pavimentoase metaplazice cu formă poliedrică şi aranjament asemănător pietrelor de pavaj cu spaţii înguste sub formă de crăpături. Alături de acestea se găsesc celule pavimentoase de tip intermediar şi superficial. Fig. 12: celule pavimentoase metaplazice; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 12 se observă un grup de celule pavimentoase metaplazice cu aranjamentul caracteristic pietrelor de pavaj alături de polimorfonucleare. Planşa 9 Fig.11 Fig.12 Acantoza constă în accentuarea grosimii stratului intermediar cu sau fără fixare de glicogen; se întâlneşte destul de frecvent. Paracheratoza este consecinţa unui proces de cheratinizare imperfectă a stratului superficial, conţinând celule cornificate care îşi păstrează nucleii picnotici şi hipercromi. Hipercheratoza se caracterizează prin apariţia în suprafaţa epiteliului pavimentos a unui strat de celule cu granule de cheratină (strat granulos) care în mod normal nu este întâlnit. 31 Celulele superficiale se cornifică, îşi pierd nucleul şi se detaşează sub formă de scuame. Capitolul VII Diagnosticul citologic A. Diagnosticul cito-hormonal vaginal Mucoasa vaginală este un receptor sensibil al hormonilor ovarieni şi studiul celulelor descuamate constituie examenul citohormonal vaginal. Acesta permite prin studiul receptorului vaginal evaluarea funcţiei hormonale ovariene şi tulburările acesteia. Răspunsul vaginal la stimularea hormonală Estrogenii produc creşterea vascularizaţiei şi inbibiţia stromei, precum si fenomene proliferative şi de maturizare ale epiteliului vaginal. Sub influenţa estrogenilor, celulele superficiale se încarcă cu o substanţă birefringentă eleidină. În stratul intermediar al epiteliului, estrogenii produc depunere de glicogen. Exemplu: dacă la o femeie castrată sau cu atrofie post menopauzică se administrează doze crescânde de estrogeni, se observă cum frotiul iniţial (numai cu celule parabazale) se modifică, prin creşterea şi diferenţierea epiteliului vaginal (celulele descuamate fiind numai superficiale, acidofile şi picnotice); frotiurile sunt clare, flora vaginală după stimulare estrogenică prelungită este pură, de tip Doderlein. Bacilii Doderlein sunt germeni Gram pozitivi, cu dezvoltare anaerobă în mediul acid vaginal. Ei au enzime ce convertesc glicogenul în acid lactic, realizând în vaginul femeii adulte un pH acid =3,8-4,5. 32 Progesteronul produce efecte proliferative la nivelul stratului intermediar şi în sinergie de succesiune cu estrogenii, depunerea de glicogen. Progesteronul însă blochează diferenţierea superficială şi fenomenul de cornificare. La o stimulare maximă cu progesteron, celulele descuamate fiind exclusiv din stratul intermediar, aceste celule se desprind grupate, sunt cu marginile plicaturate, răsucite şi frotiul este impur conţinând mucus, leucocite şi floră mixtă. Androgenii La o stimulare prelungită androgenică se observă adesea un frotiu polimorf, cu prezenţa în egală măsură de celule parabazale, intermediare şi superficiale. Tehnica de recoltare a frotiului pentru diagnostic citohormonal În vederea examenului cito-hormonal se întrerup tratamentele medicamentoase locale, se interzic actul sexual şi irigaţiile vaginale cu 48 ore înainte de recoltare. Prelevarea secreţiei se face din fundul de sac posterior al vaginului sau fundurile de sac laterale, acestea fiind zonele cu receptivitate maximă la influenţele hormonale. În explorările clinice curente se recoltează în cursul ciclului menstrual 3 frotiuri vaginale: - a 7-a zi a ciclului, se poate aprecia gradul inactivării hepatice a estrogenilor din ciclul precedent; - în momentul ovulaţiei (a 14-a zi) pentru aprecierea maximului impregnării estrogenice; - în a 21-a zi pentru aprecierea raportului estrogenicprogesteronic. Metodele de prelevare a secreţiei vaginale În majoritatea laboratoarelor se utilizează valva, cu care se poate recolta secreţia din fundurile de sac posterior sau laterale. 33 Pentru prepararea frotiului se întinde secreţia pe o lamă cu ajutorul unei a doua lame rodate, într-un strat subţire, omogen, cu o mişcare continuă, fără întreruperi, reluări sau reveniri. Fixarea poate fi făcută în amestec de alcool etilic 96% şi eter părţi egale (Papanicolaou), timp de 5 minute, după care lamele pot fi păstrate până la 2 săptămâni (flacoanele cu fixator nu se ţin la lumină). Tehnica de colorare Colorantul potrivit pentru un examen cito-hormonal trebuie să conţină: - un factor destinat coloraţiei nucleilor, - un altul pentru coloraţia citoplasmei cu reacţie acidă, - un al treilea pentru citoplasma celulelor cu reacţie bazică. Coloraţia tricromică Danilă Muster-Postelnicu-Maxim Soluţiile colorante: 1. Hematoxilina Hematoxilină cristalizată 1g K alaun 50 g IO3Na (Na sau K iodic) 0,3g Apă distilată 1000 ml Se păstrează 2 săptămâni la termostat (la 37°C), agitând sticla din când în când. Se filtrează prin hârtie de filtru, înainte de folosire. 2. Fuxină Fuxina acidă 1g 1 cm Acid acetic glacial 1000 ml Apă distilată 3. Verde de lumină Verde de lumină 1,5 g 0,5 g Acid fosfomolibdic 1000 ml Apa distilată (Se dizolvă la cald în baie de apă) 34 Timpi coloraţie După fixare, lamele se introduc în soluţia de hematoxilină timp de 10 minute. - Spălare în apă de robinet - Colorare în fuxină acidă timp de 5 minute - Spălare în apă de robinet - Colorare cu verde de lumină timp de 15 minute - Spălare cu apă de robinet - Uscare la temperatura camerei pe stativ de lemn - Examinarea lamelor în ulei de cedru şi cu obiectiv de 10X, 40X. Rezultatele coloraţiei Celule epiteliale: - Nuclei: albastru închis sau violet închis - Citoplasma: roz-roşu (celulele acidofile) sau verde albastru (celulele bazofile) Hematiile: roşu strălucitor Leucocitele: albastru deschis cu nuclei albastru închis Bacterii: cenuşii Trichomonas: albastru violet Candida: hifele roz, sporii roşu strălucitor Mucus : benzi b l e u sau roz. Cercetând frotiul vaginal colorat cu această metodă, pe lamă, se pot întâlni următoarele elemente: Celule vaginale ce provin din descuamarea fiziologică a epiteliului: - celula bazală profundă cu diametrul de 13-20 m, rotundă, cu nucleul mare, 8-10 m, cu citoplasma intens bazofilă. Se întâlnesc numai în atrofie vaginală. - celula bazală externă (parabazală), celula ovală cu diametrul 15-25 m, cu nucleu de 6-9 m, bazofilă. 35 Apar în carenţele estrogenice (la împubere, menopauză) precum şi în inflamaţiile vaginale acute. - celula intermediară profundă cu diametrul de 20-39 m, cu nucleul 10-15 m, bazofilă. - celula intermediară superficială cu diametrul de 40-80 m, cu nucleul 6-9 m. - celula naviculară este o celulă intermediară care după Papanicolaou este caracteristică sarcinii; este în formă de solz sau nacelă, cu contur îngroşat prin împingere la periferie a protoplasmei datorită metabolismului celular glicogenic intens sub acţiunea hormonilor de sarcină; nucleul este excentric. - celula superficială poliedrică cu diametrul de 60-100 m, cu nucleul mic, picnotic. Din punct de vedere al afinităţii lor tinctoriale se deosebesc în: bazofile cu nucleul prepicnotic şi acidofile cu nucleul în picnoză. Se mai pot întâlni şi elemente de origine extravaginală. Celule endocervicale, rotunde sau ovalare cu nucleu mare, rotund; citoplasma se colorează în albastru palid. Celulele endocervicale sunt rare în timpul ciclului menstrual, mai frecvente în leziunile inflamatorii cervicale. Celule endometriale, celule rotunde, mici, cu nucleu excentric la un pol al celulei, cu citoplasmă bazofilă. Apar numai în timpul menstruaţiei, izolate sau în placarde. Hematiile apar colorate în roşu, se întâlnesc în stări patologice variate (polip, neoplasm). Polimorfonuclearele, apar cu nucleul albastru închis şi cu citoplasma bine colorată. Pe frotiul vaginal, numărul leucocitelor prezintă variaţii fiziologice. Pre- şi postmenstrual se notează o leucocitoză relativă. Leucocitele sunt frecvente de asemenea, în afara oricărei infecţii vaginale sau cervico uterine, în stările de deficit estrogenic (inpubere, menopauză, hiperfohculinemie marcată) Mucus mai abundent în timpul ovulaţiei. 36 Flora vaginală: tip I, pură, formată aproape exclusiv din bacili Doderlein, a căror prezenţă este pecetea unei bune impregnări estrogenice. - tip II formată din bacili Doderlein în asociere cu coci. - tip I I I , floră polimorfă (apar coci, bacili), bacilul Doderlein este absent; - tip III se poate întâlni în dezechilibrul hormonal datorat stărilor de carenţă hormonală. Indicaţiile diagnosticului citohormonal vaginal Diagnosticul citohormonal vaginal este o metodă de explorare hormonală curentă la femeia în activitate genitală; aprecierea morfologică calitativă asociată cu aprecierea cantitativă a indicilor acidofili şi picnotici, conferă frotiului vaginal valoarea unei evaluări hormonale. În patologia ovariană, frotiul citohormonal vaginal permite diagnosticul sindroamelor clinice şi dă indicaţii terapeutice. În cursul tratamentelor hormonale prin frotiul citohormonal se pot supraveghea efectele administrării de hormoni steroizi, fiind un indiciu în conducerea tratamentului. În sterilitate, frotiul vaginal citohormonal, oferă date probabile ale ovulaţiei şi ajută la diagnosticarea ciclurilor anovulatorii. Frotiul citohormonal vaginal permite supravegherea evoluţiei sarcinii, indicaţii, prognostice şi terapeutice. În sarcina normală în primele 3 luni, indicele acidofil trebuie să fie mai mic de 20% şi indicele cariopicnotic mai mic de 50%; în următoarele luni indicele acidofil trebuie să fie în jur de 6% şi indicele cariopicnotic în jur de 15%. În primele 3 luni un indice acidofil mai mare de 20% şi un indice cariopicnotic mai mare de 50% indică o scădere a activităţii progesteronice. 37 După luna a 3-a, creşterea indicilor acidofil şi cariopicnotic până la 20% indică un prognostic favorabil, peste 20% indică un prognostic defavorabil. Variaţiile frotiului citohormonal vaginal, în funcţie de etapele biologice ale femeii a) La nou născut datorită impregnării masive cu hormoni sexuali materni placentari şi datorită predominanţei progesteronice (indicele de maturaţie = celule parabazale /intermediare/superficiale). IM = 0/95/5 este asemănător celui al gravidei la termen. În următoarele zile, datorită scăderii hormonilor sexuali materni, se produce o atrofie progresivă a epiteliului vaginal, încât după 3-4 săptămâni, frotiul devine atrofic cu un IM=100/0/0 şi se menţine până la 7-8 ani. Pe frotiu apar celule parabazale, numeroase leucocite şi floră gradul III (floră cocică). b) În prepubertate, după 8 ani se produce progresiv o îngroşare a epiteliului vaginal sub influenţa hormonilor steroizi estrogeni secretaţi de ovare şi a glucocorticoizilor suprarenali. Drept urmare, în apropierea menstrei apar celulele intermediare iar la trei luni după stabilizarea menstrei apar celulele superficiale. c) La femeia adultă, în perioada de reproducere, se observă fluctuaţii ciclice care oglindesc variaţiile hormonilor ovarieni. Există o strânsă corelaţie între oscilaţiile nivelului plasmatic ale steroizilor ovarieni şi proporţia unuia sau altui tip de celule în frotiurile citohormonale vaginale. Au fost descrişi în acest sens 2 indici: 1. indicele acidofil (IA) = procentul de celule acidofile în frotiu 2. indicele cariopicnotic (IKP) = procentul de celule superficiale cu nucleu picnotic. Pentru a scădea factorul de eroare se recomandă considerarea a 200 elemente. A 38 În perioada reproductivă nu se întâlnesc celule parabazale în mod normal în frotiu; acestea pot fi prezente în eroziuni şi inflamaţii vaginale. În timpul ciclului menstrual, în perioada proliferativă (frotiu de ziua a 7-a) frotiul se caracterizează prin frecvenţa celulelor intermediare plicaturate, dispuse în placarde mai puţin dense. Indicele acidofil (IA) este mai mic de 30%, iar cel cariopicnotic (IKP) mai mic de 50%. Aspectul frotiului este destul de murdar. (planşa 10, fig. 13) În faza estrogenică avansată (preovulatorie), diferenţierea şi cornificarea preovulatorie sunt maxime, realizându-se maxim de acidofilie şi picnoză. Astfel, frotiul de ziua a 14-a se caracterizează prin creşterea indicilor acidofil şi cariopicnotic (IA 75% şi IKP este 90%). Celulele descuamate sunt superficiale, acidofile şi picnotice; lipsesc placardele şi plicaturarea. Lipsesc leucocitele, aspectul frotiului este curat. Flora este de gradul I (formată din bacili Doderlein) sau gradul II (bacili Doderlein asociaţi cu floră polimorfă). (planşa 10, fig. 14; planşa 11, fig. 15; 16) Odată cu formarea corpului galben care secretă progesteron acesta blochează efectul de diferenţiere superficială spre un frotiu tip intermediar, astfel încât frotiul de ziua a 21-23 a ciclului se caracterizează prin scăderea indicilor acidofil şi cariopicnotic. Celulele descuamate sunt predominant din stratul intermediar dispuse în placarde dense, cu marginile celulare plicaturate. Leucocitele sunt frecvente sau relativ frecvente, flora este polimorfă de grad II sau III. (planşa 12, fig. 17; 18) 39 În hipofoliculinemie frotiul de ziua a 14-a se caracterizează prin: - IA scăzut; - IKP scăzut; - în frotiu predomină celulele de tip intermediar; - frecvente leucocite. În hiperfoliculinemie, frotiul de ziua a 21-a este caracterizat prin: - IA crescut; - IKP crescut; - predominanţa celulelor superficiale, frumos etalate; - plicaturare rară; - leucocite rare. Folosind drept criteriu de interpretare aspectul morfologic celular calitativ cât şi indicii de apreciere cantitativă, frotiul vaginal capătă valoarea unei metode de apreciere hormonală a activităţii ovariene. Examenul citohormonal vaginal permite stabilirea datei aproximative a ovulaţiei, variaţiile şi lipsa ei. În cursul vieţii sub acţiunea variaţiilor din secreţia internă a ovarului, frotiul vaginal prezintă aspecte caracteristice fiziologice. d) În timpul menstruaţiei apar în frotiu celule şi lambouri endometriale, celule endocervicale, hematii, leucocite, histiocite. e) În timpul sarcinii, corpul galben gestativ şi apoi placenta, secretă cantităţi progresiv crescânde de steroizi sexuali, hormonul predominant fiind progesteronul. În timpul sarcinii epiteliul vaginal se îngroaşă rapid chiar de la începutul sarcinii şi atinge maximum de dezvoltare chiar la sfârşitul primei luni. Stratul intermediar prezintă o marcată hiperplazie în timp ce stratul superficial e aproape absent. Acest aspect gravidic caracteristic se menţine până cu 2 săptămâni înaintea naşterii când apare o diminuare a grosimii 40 Planşa 10 Fig. 13: frotiu citohormonal vaginal - fază proliferativă (ziua a 7-a a ciclului); Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0,40; Semnificaţie clinică: frotiu vaginal normal. În fig. 13 se observă o descuamare importantă de celule pavimentoase de tip intermediar, dispuse în placarde cu marginile plicaturate. Aspectul frotiului este destul de murdar, cu polimorfonucleare. Fig. 14: frotiu citohormonal vaginal, fază preovulatorie (ziua a 14-a a ciclului); Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0,40. Semnificaţie clinică: frotiu vaginal normal. În fig. 14 se observă o descuamare importantă de celule pavimentoase superficiale, acidofile şi picnotice. Diferenţierea preovulatorie este maximă, realizându-se maximum de acidofilie şi picnoză. Aspectul frotiului este curat, lipsesc polimorfonuclearele. Planşa 10 Fig.13 Fig.14 Planşa 11 Fig. 15: frotiu citohormonal vaginal, fază preovulatorie (ziua a 14-a a ciclului); Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0,40; În fig. 15 se observă descuamarea importantă de celule pavimentoase superficiale, acidofile şi picnotice, estrogen induse. Fig. 16: frotiu citohormonal vaginal, fază preovulatorie (ziua a 14-a a ciclului). Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0,40; În fig. 16 se observă un maxim de acidofilie şi picnoză, estrogeni indusă. Planşa 11 Fig.15 Fig.16 Planşa 12 Fig. 17: frotiu citohormonal vaginal, fază secretorie, luteinică (ziua a 21-a a ciclului). Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0,40; Semnificaţie clinică: frotiu vaginal normal În fig. 17 se observă o descuamare importantă de celule din stratul intermediar, bazofile, dispuse în placarde cu marginile plicaturate; alături de acestea, polimorfonucleare. Fig. 18: frotiu citohormonal vaginal, fază secretorie, luteinică (ziua a 21-a a ciclului); Coloraţie trieromică x obiectiv 20/0,40; În fig. 18 se observă placarde de celule pavimentoase de tip intermediar, polimorfonucleare, floră bacteriană. Planşa 12 Fig.17 Fig.18 mucoasei. În primele 3 luni de sarcină, frotiul nu este stabilizat şi nu se caracterizează. Frotiul de sarcină normală se caracterizează prin indicii acidofil şi cel cariopicnotic scăzuţi (IA<6%; IKP<20%). Descuamarea celulelor este tot mai grupată, celulele sunt intens plicaturate. În frotiu apar celule particulare, celulele naviculare care sunt frecvente sau relativ frecvente. Celulele naviculare cu aspect de nacelă sau solz de peşte, sunt frecvente în sarcină. Nucleul este ovalar, excentric datorită acumulării centrale de glicogen care împinge nucleul la periferie. Leucocitele sunt rare sau maxim relativ frecvente iar flora este de gradul I sau II. 65% din frotiurile de sarcină normală sunt frotiuri citolitice (semn că sarcina merge bine). Acest frotiu se păstrează din luna a 3-a de sarcină până înainte de naştere (cu 4-5 zile). (planşa 13, fig. 19; 20; planşa 14, fig. 21) Frotiul de sarcină la termen (naşterea se produce în 48 ore) se caracterizează prin creşterea indicilor acidofil şi cel cariopicnotic. Celulele naviculare lipsesc sau sunt foarte rare, de asemeni lipsesc placardele şi plicaturarea. Frotiul conţine numeroase leucocite, mucus. Flora este de gradul III. Celulele din frotiu apar palid colorate. (planşa 14, fig. 22; planşa 15, fig. 23; 24) În caz de sarcină depăşită, frotiul este caracterizat prin: - creşterea indicelui acidofil care se apropie de cel din ziua a 14-a şi a indicelui cariopicnotic (IKP>60-70%); - lipsesc celulele naviculare; - sunt prezente celulele parabazale. Frotiul conţine numeroase leucocite, pot să apară hematii, mucus, fibrină. 41 Planşa 13 Fig. 19: Frotiu citohormonal vaginal, sarcină normală; Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0,40; Semnificaţie clinică: acest aspect se menţine din luna a 3-a de sarcină până înainte de naştere (cu 4-5 zile). În fig. 19 se observă numeroase celule naviculare cu nucleu ovalar, excentric datorită acumulării centrale de glicogen. Celulele naviculare sunt celule particulare, caracteristice sarcinii. Polimorfonuclearele lipsesc; frecvenţi bacili Doderlein. Fig. 20: Frotiu citohormonal vaginal, sarcină normală; Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0,40; În fig. 20 observă acelaşi aspect caracteristic de sarcină normală, cu predominanţa celulelor de tip navicular şi a bacililor Doderlein. Planşa 13 Fig.19 Fig.20 Planşa 14 Fig. 21: Frotiu citohormonal vaginal, sarcină normală Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0,40; În fig. 21 se observă aceleaşi caracteristici ale sarcinii normale; frecvente celule naviculare, bacili Doderlein, absenţa polimorfonuclearelor - semn că sarcina decurge normal. Fig. 22: Frotiu citohormonal vaginal, sarcina la termen (naşterea se produce în 48 h); Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0,40; Semnificaţie clinică: sarcina normală ajunsă la termen. În fig. 22 se observă aspectul caracteristic al unei sarcini ajunse la termen: creşterea indicilor acidofili cariopicnotici, celulele naviculare frecvente, pe timpul sarcinii se reduc, placardele sunt rare; polimorfonuclearele sunt frecvente, floră microbiană. Planşa 14 Fig.21 Fig.22 Planşa 15 Fig. 23: frotiu citohormonal vaginal, sarcina la termen; Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0,40; În fig.23 aspectul este caracteristic sarcinii ajunse la termen. Se observă reducerea celulelor naviculare concomitent cu creşterea indicilor acidofil şi cariopicnotic, frecvenţa polimorfonuclearelor şi a florei microbiene. Fig. 24: Frotiu citohormonal vaginal, sarcina la termen; Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0,40; În fig. 24 acelaşi aspect caracteristic al unei sarcini normale ajunse la termen. Creşterea indicilor acidofil şi cariopicnotic, a numărului de polimorfonucleare, prezenţa florei alături de scăderea navicularelor indică ajungerea sarcinii la termen, naşterea se produce în 48 de ore. Planşa 15 Fig.23 Fig.24 Flora este de gradul III, frotiul are aspect murdar. În 85% din cazuri copii născuţi prezintă "plante de spălătoreasă", indiciu de sarcină depăşită. f) Caracterizarea frotiului în post-partum Se produce o deviere a indicelui de maturaţie (IM) cu instalarea unui frotiu atrofic dacă lehuza alăptează până la o formulă de tip atrofic IM = 100/0/0. Revenirea spre frotiul normal se face cu reluarea ciclurilor menstruale. g) În perioada climacterică, lipsa ovulaţiilor cu hiperestrogenii relative sau absolute din perioada premenopauzică se repercută pe frotiu prin dispariţia efectului regresiv progesteronic, precum şi indicele acidofil şi cel picnotic ridicaţi. h) După menopauză (etapa biologică din viaţa femeii ce corespunde opririi definitive a menstruaţiilor şi caracterizată prin declinul funcţiilor genitale, realizând trecerea de la etapa de activitate genitală, reproductivă la senescenţă) se instalează progresiv o atrofie a mucoasei vaginale şi iniţial se reduc şi apoi dispar celulele superficiale din frotiu, care prezintă un IM = 0/100/0. În continuare scad şi celulele intermediare care sunt înlocuite progresiv de cele parabazale încât în climaxul avansat (după 70 sau 75 ani) frotiul este atrofic, format în exclusivitate din celule parabazale şi bazale. Pe frotiu apar numeroase leucocite, frecvent mucus, flora este de grad III astfel încât aspectul frotiului este murdar. (planşa 16, fig. 25; 26) Acest tip de frotiu corespunde încetării funcţiei ovariene dar şi scăderii steroizilor suprarenali. Frotiurile citohormonale vaginale sunt utilizate pentru a urmări funcţia steroidogenetică ovariană pe parcursul ciclurilor menstruale şi echilibrul hormonal din sarcină după luna a III-a. Frotiurile citohormonale vaginale conferă doar informaţii cu caracter orientativ. 42 B. Diagnosticul citologic Babeş-Papanicolaou a). Istoric În literatura universală se atribuie autorului Papanicolau (1883-1962) meritul de a fi descoperit această metodă, care a şi fost denumită Pap-Test. Datele istorice arată că adevăraţii protagonişti ai acestei metode au fost de fapt medicii români Constantin Daniel (1876-1973) şi Aurel A. Babeş (1886-1961), a căror merite abia în ultimii ani încep să fie recunoscute, atribuindu-li-se paternitatea metodei. - în anul 1927 C. Daniel şi A. Babeş comunică la Societatea de ginecologie din Bucureşti posibilitatea diagnosticului cancerului colului uterin prin frotiuri. - A. Babeş prezintă primul, cu o precizie uimitoare, criteriile citologice de malignitate ale celulelor tumorale: atipia şi heterotipia, indicând totodată modelul de studiere pe frotiuri vaginale colorate cu metoda Giemsa, accentuând importanţa modificărilor nucleare. - Tehnica de recoltare preconizată de autorii români nu diferă cu aproape nimic de tehnica actuală. - Autorul subliniază importanţa metodei în punerea diagnosticului de malignitate, atrăgând atenţia că procesul malign depistat precoce poate fi vindecat. - Lucrările lui Papanicolau din 1941 şi 1943, care reprezintă de fapt primele lucrări ale sale în care expune pe larg metoda, aplicarea ei ca metodă de screening, catalogarea celulelor în cele 5 tipuri de fotiuri. Deci meritul incontestabil al lui Papanicolau este clasificarea celulelor din frotiuri în cele 5 tipuri, precizând că tipurile III, IV şi V ridică suspiciunea de malignitate. - De asemenea un alt merit este recomandarea metodei ca metodă de screening în masa femeilor, precum şi generalizarea pentru investigarea altor organe. 43 Planşa 16 Fig. 25: Frotiu citohormonal vaginal atrofic; Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0,40; Semnificaţie clinică: acest tip de frotiu apare în menopauza avansată indicând o insuficienţă ovariană completă În fig. 25 se observă celule parabazale şi bazale, floră microbiană. Modificările degenerative de tipul: mărire nucleară, cariorexa, celule degenerate orangeofile sau celule eozinofilice parabazale sunt frecvente. Fig. 26: Frotiu citohormonal vaginal atrofic; Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0,40; În fig. 26 se observă acelaşi aspect atrofic al epiteliului vaginal din menopauză. Frotiul este format din celule intermediare, parabazale şi bazale cu aceleaşi modificări distrofice: cariorexa, degenerarea orangeofilă, vacuolizare citoplasmatică. Flora microbiană este abundentă. Planşa 16 Fig.25 Fig.26 - Promotorul diagnosticului precoce al cancerului de col uterin a fost însă A.Babeş, care a insistat încă din 1928 asupra posibilităţii de diagnosticare a cancerului prin citologie exfoliativă, idee pe care o reia Papanicolau mult mai târziu în 1941. De aceea denumirea corectă a metodei citologiei exfoliative în scop diagnostic pentru cancerul colului uterin ar fi: metoda "C.Daniel-A.Babeş- C.Papanicolau". b). Importanţa diagnosticului citologic BabeşPapanicolau Este o metodă de depistare precoce a cancerului genital feminin prin studiul la microscopul optic al celulelor descuamate în secreţia vaginală, prelevată în frotiuri special colorate. Pricipiul citologiei exfoliative în cancerul colului uterin. Epiteliul cervical atât endo- dar mai ales cel exocervical se află într-un continuu proces de remaniere, astfel că celulele straturilor superficiale se descuamează neîncetat şi le putem regăsi în secreţia vaginală. Acest proces se menţine şi în cazul epiteliului patologic chiar cu un grad mai mare de intensitate, ritmul de proliferare celulară, ca şi turn-over-ul, fiind mai mare, iar aderenţa celulară mai mică. Acest lucru face ca celulele discariotice din straturile tot mai profunde ale epiteliului să apară frecvent în secreţia vaginală. Citologia exfoliativă în cancerul colului uterin se bazează pe studiul morfologic al epiteliului de suprafaţă de la nivelul colului uterin, descuamat în mod fiziologic şi acumulat în secreţia vaginală din fundul de sac posterior. Citodiagnosticul de malignitate este bazat pe evaluarea devierilor de la normal a mai multor caracteristici celulare. Citologia exfoliativă permite diagnosticul cancerului de col uterin, inclusiv al carcinomului "in situ" la peste 90% din cazuri, iar al celui de corp uterin în 55-70% din cazuri. 44 Permite de asemenea depistarea leziunilor epiteliale de tip displazic ale colului uterin. Diagnosticul citologic vaginal Babeş-Papanicolau a ajuns la un înalt grad de acurateţe în depistarea cancerului colului uterin. El constituie o metodă valoroasă de depistare, datorită următoarelor calităţi: - este o tehnică de examinare simplă, netraumatizantă, uşor de efectuat, acceptată cu uşurinţă de paciente; - permite surprinderea stadiilor incipiente (leziunile precanceroase, carcinom "in situ") - are o aplicabilitate nelimitată, fapt ce îi conferă o deosebită valoare ca metodă de screening în masă; - asigură depistarea infraclinică a cancerelor oculte (de col uterin) - asigură urmărirea după tratament, operaţie, iradiere. Totuşi este un diagnostic prezumtiv (nu este de certitudine), numai biopsia decide diagnosticul. Condiţii de recoltare ale unui frotiu pentru diagnostic citologic. Recoltarea unui frotiu citologic trebuie efectuată la mijlocul intervalului dintre ciclurile menstruale, pentru a evita contaminarea frotiului cu urme de sânge menstrual. Când pacienta se prezintă cu sângerare, medicul este obligat să determine dacă aceasta nu este provocată de o leziune cervicală, situaţie în care efectuarea unui examen citologic se impune chiar în aceste condiţii. O altă condiţie majoră pentru a obţine un frotiu de calitate este evitarea înainte de prelevare a oricărei intervenţii în sfera cervico-vaginală. Este recomandabil ca pacienta să nu-şi fi efectuat cu minim 24 ore înaintea consultaţiei, toaleta vaginală, pentru ca materialul celular descuamat în vagin să fie cât mai abundent. Atunci când pacienta prezintă procese inflamatorii locale (micotice sau parazitare) se impune mai întâi tratamentul 45 infecţiei locale, cunoscând că aceasta poate determina modificări ale citologiei care pot mima întreaga gamă de leziuni cervicale de interes oncologic. După terminarea tratamentului şi confirmarea vindecării infecţiei se recomandă efectuarea examenului citologic. Trebuie interzisă înaintea prelevării orice aplicaţii locale de anticoncepţionale sau substanţe folosite în cadrul colposcopiei lărgite (prelevarea frotiului se va face totdeauna înaintea colposcopiei). Tehnici de recoltare a frotiului vaginal pentru diagnosticul citologic. Instrumentarul necesar Se recomandă folosirea valvelor autostatice iar ca instrument de recoltare o spatulă specială tip Ayre din lemn sau material plastic. Se mai pot utiliza fragmente de burete de material plastic montate într-o pensă port tampon, chiuretă Volkmann sau o perie specială abrazivă. Locul de recoltare al frotiului vaginal În recoltarea de rutină este suficientă efectuarea a 2 frotiuri: unul din fundul de sac vaginal posterior, iar al doilea de pe suprafaţa colului. În situaţii speciale se poate efectua şi un frotiu endocervical cu vârful spatulei sau cu un tampon mic montat în pensa port tampon prin rotirea acestuia în canalul cervical. Întinderea frotiului se face printr-o simplă ştergere asupra feţei lamei de sticlă, pe cât posibil acoperind cât mai mult din suprafaţă. Pelicula de secreţie de pe lamă trebuie să fie suficient de subţire, un frotiu corect întins permite interpretarea perfectă a celulelor, numărul acestora fiind suficient de ridicat pentru a stabili un diagnostic corect. Metode de fixare şi colorare a frotiului citologic. Calitatea frotiului citologic este importantă pentru elaborarea unui diagnostic citologic corect. Pentru obţinerea unor frotiuri de bună calitate este necesar să se utilizeze 46 metode de fixare şi colorare adecvate, care să nu modifice morfolgia celulară şi să scoată în evidenţă detaliile structurale nucleare şi citoplasmatice. Metoda de colorare preconizată de Papanicolau, care întruneşte aceste condiţii, prezintă unele dezavantaje ce necesită fixarea imediată a frotiurilor citologice în alcool-eter. Acest fapt creează o serie de dificultăţi pentru transportarea lamelor la laborator. Din aceste motive, unele laboratoare preferă să utilizeze metode de coloraţie May-Grunwald-Giemsa, care prezintă o serie de avantaje: - utilizează frotiuri fixate prin uscare la aer, care pot fi păstrate 24-48 ore până la colorare, fără să producă modificări ale tinctorialităţii sau morfologiei celulare; - dă o bună coloraţie nucleară; - este simplă, rapidă putând fi utilizată pe scară largă în depistările oncologice de masă. I. Metoda de colorare Giemsa (metoda Tzanck) 1. Colorant May-Grunwald pur, 2 minute; 2. Se adaugă apă distilată în aceeaşi cantitate, 3 minute la pH=7; 3. Se scurge fără spălare; 4. Se pune soluţia Giemsa, 2 minute; 5. Se adaugă apă distilată, cantitate egală, 3 minute la pH=7. II. Metoda de colorare în amestecul May-GrunwaldGiemsa (utilizată de IOB) Prepararea colorantului; May-Grunwald pulb. 0,10 g Giemsa pulb. 0,20 g Albastru de toluidină 0,01 g Alcool metilic 100 ml Timpii de coloraţie 1. Colorant May-G-Giemsa 5 minute 2. Spălare cu apă distilată 5 minute 47 3. Spălare continuă cu apă de robinet (curgătoare) 5 minute 4. Uscare la aer. Coloraţia se poate face într-un recipient cu soluţia colorantă, în care se introduc lamele fixate pe un suport mobil. Rezultate - Nucleul se colorează în roşu-violet, - Citoplasma în funcţie de cantitatea de ARN, de la albastru-închis până la nuanţe de albastru foarte palid. III. Metoda de colorare Papanicolaou Colorarea după această tehnică, necesită fixarea prealabilă a frotiurilor încă umede în soluţie alcool etilic-eter părţi egale, de la minimum 20-30 minute până la maximum 810 zile. Soluţiile colorante pentru coloraţia Papanicolaou Hematoxilină Harris Hematoxilină lg Alcool 95% 10 ml Alaun de potasiu 20 g Apă distilată 200 ml Oxid galben de mercur 0,5 g Alaunul de potasiu se dizolvă în alcool. Se aduce rapid la fierbere şi se adaugă încet oxidul de mercur. Când soluţia devine de culoare purpuriu închis, se ia de pe foc şi se răceşte rapid. Se adaugă acid acetic glacial 4%. Orange G Orange G soluţie stock (0,5% în alcool etilic) 100 ml Acid fosfotungstic 0,015 g EA 50 Verde lumină SF (gălbui) (0,1 g în 100 ml alcool 95%) 45 ml 48 Brun Bismark (0,5 g în 100 ml alcool 95%) Eozină alcoolică (galbenă) (0,5 g în 100 ml alcool 95%) Acid fosfotungstic Carbonat de litiu (sol. apoasă saturată) 10 ml 45 ml 0,2 g 1 picătură Timpii coloraţiei 1. Din fixator (alcool 96%) lamele se trec prin alcooluri de concentraţie descrescândă 80% —>70%—>50% (câte 30 sec) până la apă distilată (30 sec) 2. Colorarea în hematoxilină Harris 3-6 minute 3. Spălare în apă distilată (30 sec) 4. Diferenţiere (sub control microscopic) în apă clorhidrică (HCl 0,25%) pentru îndepărtarea excesului de colorant (cufundare de 6 ori) 5. Spălare 5 minute în apă de robinet curgătoare (cu grijă pentru a evita deslipirea frotiului) sau alternativa: apă litinată (5 picăt soluţie saturată de carbonat de litiu în 100 ml apă distilată). 6. Trecere prin apă distilată (30 sec) 7. Trecere prin alcooluri de 50%; 70%; 80%; 95%. 8. Colorare cu orange G (90 sec). 9. Trecere prin alcool 95% de două ori (30 sec) 10. Colorare în EA 50 (sub control microscopic) 2-4 minute 11. Alcool95%de2ori 12. Alcool 100% amestec în alcool 100% /toluen 13. Montare în balsam neutru Rezultatele coloraţiei Papanicolaou Celule epiteliale: - nuclei albastru închis sau violet 49 - citoplasma: roz-roşu (celulele eozinofile) sau verde albastru (celulele cianofile) Hematiile: roşu strălucitor Leucocitele: albastru deschis cu nuclei albastru închisnegru Bacterii: cenuşii Trichomonade: albastru cenuşiu, palid Monilia: (Candida): hifele roz, sporii roşu-strălucitor Mucus: benzi bleu sau roz Interpretare Frotiul tip I - Papanicolau: sunt prezente celule epiteliale de aspect normal Frotiul tip II - Papanicolau: sunt prezente celule epiteliale cu modificări de natură inflamatorie (MERI) şi elemente celulare inflamatorii (polimorfonucleare, limfocite, histiocite). Floră microbiană patogenă Frotiul tip III - Papanicolau: sunt prezente celule epiteliale anormale suspecte, dar fără caractere suficiente de malignitate. Sugerează discarioza, dar incert. Frotiul tip III trebuie repetat după tratament. Frotiul tip IV - Papanicolau: sunt prezente celule maligne în număr redus Frotiul tip V - Papanicolau: sunt prezente numeroase celule tumorale maligne Frotiurile tip I şi tip II sunt considerate negative. Frotiul tip III este considerat suspect. Frotiurile tip IV şi tip V sunt considerate pozitive. Sistemul Bethesda În decembrie 1988, Institutul Naţional de Cancer al SUA a sponsorizat un congres referitor la standardizarea citopatologiei cervicale / vaginale. Congresul a dezvoltat o nouă clasificare denumită sistemul Bethesda (TBS). 50 TBS furnizează un format uniform (formular tip) şi oferă o terminologie standardizată pentru lucrările de citopatologie cervicală / vaginală, crescând volumul de comunicări şi informaţii cu relevanţă clinică. În trei ani de când a fost introdus, TBS a primit un suport general de la Societăţile Profesionale şi a câştigat o accepţiune larg răspândită în practica de laborator. Formularul general de laborator tip TBS conţine trei elemente: o confirmare privind adecvarea probei pentru evaluarea diagnosticului, o clasiticare generală a diagnosticului (element opţional) şi un diagnostic descriptiv. Capitolul VIII Caracterizarea frotiurilor 1. În limite normale Orice frotiu vaginal normal provenit de la o femeie cu funcţie hormonală normală conţine celule pavimentoase superficiale şi intermediare. Proporţia lor variază în funcţie de perioada ciclului menstrual. Frotiul vaginal normal aflat sub influenţa estrogenică. Prin creşterea şi diferenţierea epitelului vaginal, celulele descuamate sunt predominant superficiale, acidofile şi picnotice. (planşa 17, fig. 27; 28; planşa 18, fig. 29) Frotiurile sunt clare, flora vaginală după stimulare estrogenică prelungită este pură tip Doderlein. Nu se observă mucus şi leucocite. Absenţa completă a celulelor superficiale la o femeie tânără indică o tulburare a funcţiei ovariene. Frotiu vaginal normal aflat sub influenţa progesteronică (faza luteinică). Progesteronul produce efecte proliferative la nivelul stratului intermediar, blocând diferenţierea superficială şi 51 fenomenul de cornificare. La o stimulare maximă cu progesteron, celulele descuamate fiind predominant din stratul intermediar, dispuse în placarde şi cu marginile plicaturate. (planşa 18, fig. 30) 2. Modificări celulare benigne Modificările celulare reactive benigne sunt asociate cu inflamaţia, atrofie cu inflamaţie (vaginită atrofică), radiaţia, dispozitivele intrauterine de contracepţie (IUCD) şi alte cauze nespecifice. A. Inflamaţia Simptomatologia inflamaţiei este dominată de prezenţa unei scurgeri numite leucoree. Arsurile sunt consecinţa iritaţiei vulvare produsă de leucoree şi sunt accentuate de micţiune. Pruritul vulvo-vaginal cu o incidenţă maximă în colpite micotice. Mirosul dezagreabil însoţeşte totdeauna colpita cu Gardnerella vaginalis şi pe cea cu Trichomonas vaginalis. Alt simptom mai ales în vaginitele acute este dispareunia. Inflamaţia vaginului se numeşte vaginită sau colpită. Ea este asociată deseori cu cea vulvară constituind vulvovaginita. Unele vulvo-vaginite sunt însoţite de inflamatia glandelor anexe (Bartholinite, Skenite), uretrei (uretrite), şi mai ales a colului uterin (exo- şi endocervicite). Agenţii cauzali pot fi infecţioşi (bacteriene, parazitare, micotice, virotice), agenţi chimici şi fizici. Vaginitele sunt variabile şi în raport cu vârsta bolnavei şi capacitatea de apărare a epiteliului de înveliş. La fetiţe, mucoasa vaginală este subţire cuprinzând doar stratul bazal şi câteva straturi intermediare. Acest fapt explică relativa frecvenţă a vulvo-vaginitelor cu germeni banali. La femeia adultă, se întâlnesc mai frecvent vaginitele prin boli transmisibile sexual (BTS), dar unele infecţii (cu 52 Planşa 17 Fig. 27: Frotiu citologic vaginal în limite normale, aflat sub influenţa estrogenică; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Semnificaţie clinică: frotiu provenit de la o femeie cu funcţie hormonală normală. În fig. 27 se observă predominanţa celulelor pavimentoase de tip superficial, slab colorate prin această metodă şi picnotice. Flora vaginală este de tip Doderlein, aspectul frotiului este curat. Alături de celulele superficiale apar şi celule de tip intermediar. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa I. Fig. 28: Frotiu citologic vaginal în limite normale, aflat sub influenţă estrogenică; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 28 se observă aceleaşi caracteristici ale frotiului vaginal normal cu celule pavimentoase de tip superficial, picnotice şi celule intermediare bazofile; aspectul curat al frotiului. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa I. Planşa 17 Fig.27 Fig.28 Planşa 18 Fig. 29: Frotiu citologic vaginal în limite normale, aflat sub influenţă estrogenică; Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0,40; În fig. 29 se observă descuamare importantă de celule pavimentoase superficiale, acidofile şi picnotice estrogen induse; aspectul frotiului este curat. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa I. Fig. 30: Frotiu citologic vaginal în limite normale, aflat sub influenţă progesteronică; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40. Semnificaţie clinică: frotiu provenit de la o femeie cu funcţie hormonală normală. În fig, 30 se observă o descuamare importantă de celule din stratul intermediar, superficial şi profund, bazofile (progesteron induse) cu nuclei uşor măriţi. Celulele sunt dispuse în placarde. Acest tip de frotiu arată un deficit relativ estrogenic. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa I. Planşa 18 Fig.29 Fig.30 gonococ) sunt rare datorită grosimii epiteliului, diferenţierii acestuia, estrogen-induse, precum şi florei Doderlein care, creând o aciditate vaginală accentuată (pH=3,8-4,5), împiedică dezvoltarea germenilor patogeni. Lipsa diferenţierii spre stratul superficial (cornificare) ca în timpul sarcinii sau după folosirea contraceptivelor orale combinate, favorizează infecţiile vaginale micotice. I. Modificări celulare reactive asociate cu inflamaţia, sunt modificări de natură benignă. Mărimea nucleului este minimă de 1,5-2 x aria nucleului celulei pavimentoase intermediare normale. Poate fi prezentă hipercromazia benignă dar structura şi distribuţia cromatinei prezintă o granulaţie uniformă. Contururile nucleare sunt netede, rotunjite şi uniforme. Ocazional se poate observa binucleerea. Citoplasma poate prezenta policromazie, uşoară vacuolizare. (planşa 19, fig. 31; 32; planşa 20, fig. 33; 34; planşa 21, fig. 35) B. Agenţi patogeni implicaţi în procesul inflamator 1. Trichomonas vaginalis Trichomoniaza este o boală infecţioasă parazitară a tractului genito-urinar inferior, produsă de Trichomonas vaginalis. Etiopatogenie: Trichomonas vaginalis este singurul protozoar patogen din genul Trichomonas (celelalte 2 specii: T. hominis şi T. tenax nu sunt patogene). Se deplasează prin mişcări intermitente cu ajutorul flagelilor. Se ataşează uşor de mucoase, are tropism pentru epiteliile pavimentoase şi mai puţin pentru cele cilindrice. Există doar ca celulă vegetativă şi se reproduce prin fisiune binară în condiţii de anaerobioză. 53 La femeie, Trichomonas vaginalis se fixează pe mucoasa vulvară şi vaginală, se multiplică şi privează lactobacilii de glicogen. Dispariţia acestora determină creşterea pH-ului vaginal ceea ce favorizează agresiunea altor germeni patogeni. Boala este aparent mai frecventă la femeie, transmiterea se face prin contact sexual. Transmiterea neveneriană este rară, T.vaginalis fiind sensibil în condiţii de uscăciune. Manifestările clinice mai zgomotoase la femeie decât la bărbat sunt reprezentate de : - secreţie vaginală galben-verzuie, spumoasă, neplăcut mirositoare; - vulva şi vaginul sunt inflamate, edemaţiate şi uneori au pe suprafaţă mici puncte hemoragice; cervixul are aspect de "căpşună"; - pacientele au prurit vulvar. Confirmarea diagnosticului clinic se bazează pe identificarea Trichomonas vaginalis în probele de secreţie. Trichomonas vaginalis se caracterizează prin: - formă alungită sau triunghiulară cu o mărime variabilă între 8-20 m; - citoplasma este cenuşiu verzuie prezentând vacuolizări; - nucleul este mic, alungit, excentric, de culoare rozviolet pal. (planşa 23, fig. 39; 40) 2. Leptothrix Leptothrixul este un actinomicet ce se prezintă sub forma unor filamente, care pe alocuri se ramifică. Filamentele au dimensiuni mai mari decât bacilul Doderlein. (planşa 21, fig. 36; planşa 22, fig. 37; 38) 3. Candida albicans Este cauza comună a vulvo-vaginitelor, recunoscută prin prezenţa miceliilor segmentate şi prin sporii ovalari. Factori predispozanţi: 54 Planşa 19 Fig. 31: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator modificări celulare reactive; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Semnificaţie clinică: numărul mare de polimorfonucleare, în mare parte cu fenomene degenerative şi floră bacteriană, indică un proces inflamator. Bolnava va fi îndrumată către ginecologie pentru tratament antiinflamator. În fig. 31 se observă celule pavimentoase de tip superficial şi intermediar, cu modificări reactive de natură benignă: uşoară macrocarie şi hipercromazie benignă dar cu structură şi distribuţia cromatinei uniformă: contururile nucleare sunt netede. Se mai observă frecvente polimorfonucleare şi floră bacteriană. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II. Fig. 32: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator, modificări celulare reactive; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 32 se poate observa un placard de celule pavimentoase cu modificări degenerative de natură benigne: mărirea nucleului, hipercromazie benignă. Citoplasma prezintă uşoare vacuolizări. Sunt prezente şi celule pavimentoase superficiale. Polimorfonuclearele sunt frecvente, floră bacteriană abundentă. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II. Planşa 19 Fig.31 Fig.32 Planşa 20 Fig. 33: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator, modificări celulare reactive; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 33 se pot observa câteva celule pavimentoase cu modificări reactive de natură benignă (macrocarie), alături de frecvente polimorfonucleare, floră bacteriană, mucus. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II. Fig. 34: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator, modificări celulare reactive; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 34 se poate observa un placard de celule pavimentoase cu uşoară macrocarie şi hipercromazie benignă alături de numeroase polimorfonucleare, floră bacteriană, mucus. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II. Planşa 20 Fig.33 Fig.34 Planşa 21 Fig. 35: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator, modificări celulare reactive; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 35 se pot observa celule pavimentoase cu modificări reactive (macrocarie, hipercromazie benignă, reacţie policromatică a citoplasmei), numeroase polimorfonucleare, floră bacteriană. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II. Fig. 36: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator cu Leptothrix; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Semnificaţie clinică: Leptothrixul se asociază cu alţi agenţi patogeni producând inflamaţii ale vaginului. Bolnava va fi îndrumată către cabinetul ginecologic pentru tratament de specialitate. În fig. 36 se observă celule pavimentoase, frecvente polimorfonucleare cu modificări degenerative şi agentul patogen, Leptothrixul sub forma unor filamente subţiri şi lungi. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II. Planşa 21 Fig.35 Fig.36 Planşa 22 Fig. 37: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator, cu Leptothrix; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 37 se pot observă celule pavimentoase, rare polimorfonucleare, Leptothrix şi mucus. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II. Fig. 38: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator, cu Leptothrix; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 38 se pot observa placarde de celule pavinientoase cu modificări reactive (macrocarie), Leptothrix. Aspectul frotiului este murdar. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II. Planşa 22 Fig.37 Fig.38 Planşa 23 Fig. 39: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator, cu Trichomonas vaginalis; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Semnificaţie clinică: prezenţa parazitului în frotiu alături de numărul mare de polimorfonucleare permite interpretarea corectă a acestor modificări cu caracter benign, ştiut fiind că modificările reactive celulare din frotiurile cu Trichomonas mimează întreaga gamă de modificări de interes oncologic. Bolnava va fî îndrumată către cabinetul ginecologic pentru tratament de specialitate. În fig. 39 se observă celule pavimentoase profunde cu modificări reactive: macrocarie, hipercromazie benignă, bazofilie intensă a citoplasmei. Alături de aceste celule se mai găsesc celule intermediare, numeroase polimorfonucleare cu modificări degenerative şi agentul patogen Trichomonas vaginalis, caracterizat prin formă triunghiulară, cu citoplasmă cenuşie-albăstruie, uşor vacuolizată şi cu nucleul alungit, excentric. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II. Fig. 40: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator, cu Trichomonas vaginalis; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 40 se observă celule pavimentoase intermediare cu uşoare modificări reactive şi o celulă pavimentoasă profundă cu macrocarie, hipereromazie, citoplasmă bazofilă şi vacuolizată. Prezenţa Trichomonas vaginalis alături de polimorfonucleare frecvente permite încadrarea corectă a acestor modificări în clasa II. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II. Planşa 23 Fig.39 Fig.40 - folosirea abuzivă a antibioticelor cu spectru larg, care modifică ecologia vaginului, prin distrugerea lactobacilului Doderlein, permiţând dezvoltarea Candidei. Alte mecanisme cuprind colonizarea tubului digestiv cu micoze după distrugerea florei saprofite intestinale, sau prin alterarea mecanismelor imune de apărare ale gazdei. - sarcina, prin creşterea încărcării glicogenice în straturile intermediare ale epitetului vaginal şi lipsa diferenţierii superficiale, ca o consecinţă a predominanţei progesteronice ar explica frecvenţa mare a micozelor. - în mod similar contraceptivele orale, prin blocarea diferenţierii epiteliului vaginal spre straturile superficiale şi expunerea straturilor intermediare bogate în glicogen creează condiţii favorabile dezvoltării micozelor. - diabetul, - malnutriţia, - bolile carenţiale şi endocrine, - cauzele iatrogene generate de diverse terapii mai ales imunosupresive ca : corticosteroizi, citostatice şi medicaţie antiparazitară, metronidazolul şi radioterapia, - toaletele locale defectuoase şi infecţia prin raport sexual. Manifestări clinice. Candidoza vaginală poate fi asimptomatică. Semnele subiective sunt, în general, reprezentate de: prurit uneori intens, usturimi, dispareunie. Leucoreea este groasă, cremoasă sau grunjoasă, albicioasă şi cu miros fad. (planşa 24, fig. 41; 42) 4. Gardnerella vaginalis Gardnerella vaginalis, un coco-bacil cu transmitere sexuală în asociere cu alţi germeni patogeni, constituie cea mai frecventă cauză de vaginită la femeile de vârstă fertilă. Manifestările clinice 55 Planşa 24 Fig. 41: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator, cu Candida albicans; Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0,40; Semnificaţie clinică: prezenţa miceliilor de Candida albicans indică un proces inflamator micotic. Bolnava va fi îndrumată către cabinetul ginecologic pentru tratament de specialitate. În fig. 41 se observă placarde de celule pavimentoase, filamente colorate în roşu şi spori ovalari de Candida coloraţi în roşu prin această tehnică. Polimorfonuclearele sunt frecvente. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II. Fig. 42: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator, cu Candida albicans; Coloraţie tricromică x obiectiv 20/0,40; În fig. 42 se observă aceleaşi caracteristici ale procesului inflamator micotic - filamentele (roşii) şi spori ovalari (roşii) de Candida, polimorfonuclearele frecvente. Sunt prezente placarde de celule pavimentoase. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II. Planşa 24 Fig.41 Fig.42 Adeseori prezenţa Gardnerellei în flora vaginală rămâne asimptomatică. Alteori bolnava acuză senzaţia de prurit sau jenă. Abundenţa secreţiei vaginale probează asocierea Gardnerellei cu alţi microbi (Bacteroides, Mycoplasma hominis). Secreţia vaginală este omogenă, de aspect lăptos, mirosul este fetid "de peşte". Examenul microscopic permite punerea în evidenţă a celulelor epiteliaie pavimentoase acoperite de o mulţime de coco-bacili, celulele par a avea marginile "prăfuite". (planşa 25, fig. 43) Cervicita sau inflamaţia colului uterin. Infecţia cervicală adesea asimptomatică poate difuza pe cale canaliculară la endometru şi apoi la tubele uterine şi să producă salpingite a căror sechele sunt: durerea pelviană, sterilitatea şi sarcinile ectopice. Studii recente atribuie tot mai mult infecţiilor cervicale virotice cu Papylloma-virusuri şi VHS-2, iniţierea şi promovarea neoplaziilor cervicale. Cervicitele au fost clasificate clinic în acute şi cronice, dar multe infecţii cervicale prezintă o formă atenuată, sunt asimptomatice. După localizare, cervicitele pot fi: exo- şi endocervicite, ultimele fiind mai frecvente datorită particularităţilor epiteliului endocervical unistratificat cu cripte mucoase glandulare. Endocervicitele din patologia obstetricală postabortum şi postpartum sunt însoţite de endometrite. O formă particulară de infecţie comună endocervixului şi endometrului este iatrogenă, produsă prin dispozitive anticoncepţionale intrauterine cu fir de control endocervical. După tabloul anatomo-clinic, cervicitele sunt: difuze şi în focar, eritematoase, erozive, ucerative, ulceronecrotice, hipertrofice şi atrofice, glandulochistice. Factorii favorizanţi ai infecţiei cervicale: 56 1. Raportul sexual este principala cauză a cervicitelor prin boli transmisibile sexual (BTS). Traumatismul local, lezează mucoasa cervicală şi pH-ul lichidului spermatic modifică capacitatea de apărare a barierei biologice a glerei endocervicale. La tinere, din grupa de vârstă 13-18 ani, ciclurile sunt frecvent anovulatorii şi glera cervicală estrogenică permite cantonarea şi ascensiunea germenilor patogeni. Spermatozoizii joacă rol de "cărăuşi" pentru gonococ, colibacili şi alţi germeni, prin glera endocervicală estrogenică permisivă. Ectopiile tinerelor fete expun o zonă mai mare de mucoasă endocervicală receptivă agresiunii germenilor patogeni. La femei (peste 20 ani) cu cicluri ovulatorii, riscul relativ de infecţie este diferit dacă contactul sexual infectant sa produs în faza estrogenică sau cea secretorie. Mucusul opac este impermeabil pentru spermatozoizi şi gonococ. La femei ce folosesc IUCD impregnat cu progestative de sinteză, riscul este mai mic, tot datorită impermeabilizării mucusului endocervical. De asemenea progestativele ar acţiona prin reducerea motilităţii uterine aspirative din timpul orgasmului precum şi prin scăderea fluxului menstrual. Dar consumatoarele de contraceptive orale au un pH vaginal mai alcalin. 2. Dispozitivele intrauterine (IUCD) cresc riscul de endocervicită, endometrită. Tija şi firul de control endocervical ca şi spirala endouterină exercită o iritaţie mecanică cu leziune şi scăderea rezistenţei barierei mucoase. 3. Menstruaţia constituie un moment favorabil infecţiei cervicale. Stagnarea sângelui menstrual într-un endometru denudat eventual asociat şi cu un col stenozic, constituie un mediu pentru dezvoltarea germenilor. 57 4. Torşoanele endovaginale folosite la menstre, permit colonizarea vaginului şi endocervixului. 5. Manevrele iatrogene, avortul medical prin traumatizarea colului produc endocervicită şi endometrită. 6. Cea mai frecventă cauză de endocervicită consecutivă parturiţiei este ruperea colului uterin cu eversarea mucoasei endocervicale şi expunerea epiteliului endocervical columnar eversat cu glande, agresiunii germenilor patogeni. 7. Colul alungit hipertrofic prin iritaţie mecanică, stază venoasă şi limfatică, colul canceros, complicaţiile septice după iradiere şi/sau histerectomii lărgite. 8. Toaleta incorectă a vulvei, irigaţiile vaginale care modifică biocenoza vaginală, folosirea abuzivă a globulelor ce conţin antibiotice ce modifică echilibrul biologic vaginal şi favorizează selecţia unor germeni patogeni în dauna lactobacililor Doderlein. Celulele endocervicale reactive benigne, prezintă un aranjament în formă de fagure al celulelor endocervicale, cu citoplasma abundentă, margini celulare bine definite şi o suprapunere nucleară minimă. Nucleii vor avea o formă rotundă sau ovalară dar sunt măriţi uneori de mai multe ori decât normalul (de 3-5x mai mare decât aria nucleului endocervical normal). Conturul nuclear este neted sau uşor neregulat. Nucleii pot fi uşor hipercromatici şi vor avea o reţea de cromatrnă fin granulată. Frecvent sunt observaţi nucleoli în cazul existenţei inflamaţiei şi reparării. (planşa 25, fig. 44) II. Modificări celulare reactive asociate cu atrofia 1. Frotiu Se constată o mărire nucleară generalizată, fără o hipercromazie semnificativă. Nucleii prezintă adesea deformări datorită modificărilor degenerative. Citoplasma celulelor atrofice prezintă frecvent vacuolizări. Pot fi prezente 58 celule parabazale eozinofilice cu piknozis nuclear. Pe frotiu se mai pot observa filamente de fibrină. 2. Modificări celulare reactive asociate cu atrofia cu inflamaţie (vaginita atrofică) Vaginita atrofică. Carenţa estrogenică din post menopauză poate interveni în favorizarea inflamaţiei vaginului, prin reducerea sau depăşirea capacităţii de apărare locală a mucoasei. În postmenopauză, paralel cu reducerea grosimii epitelului vaginal, scade şi conţinutul în glicogen şi consecutiv valorile de pH cresc. Flora Doderlein este înlocuită cu gerrneni saprofiţi şi patogeni, mucoasa vaginală fiind uşor vulnerabilă la traumatisme şi infecţii. (planşa 26, fig. 45; 46; planşa 27, fig. 47; 48) III. Modificări celulare reactive asociate cu IUCD Dispozitivele intrauterine de contracepţie (IUCD) cresc riscul de endocervicită şi endometrită, risc ce este maxim (9/1) la nulipare. Tija şi firul de control endocervical ca şi spirala endouterină exercită o iritaţie mecanică cu leziune şi scăderea rezistenţei barierei mucoase. Firul de control aspiră mucusul şi germenii prin capilaritate în endocervix şi endometru. După 2 săptămâni de la introducere, IUCD sunt populate invariabil cu gemeni patogeni. După introducerea unui IUCD prin iritaţie locală sunt activate enzime din endometru şi endocervix: - sistemul Kalikrein-Kinine şi alţi activatori tisulari ai plasminogenului; - mastocitele ataşate de IUCD eliberează histamină şi heparină. Creşte şi sinteza locală de prostaglandină. Aceste modificări enzimatice produc congestie locală şi sângerări intermenstruale. Menstruaţiile sunt adesea prelungite. Stagnarea sângelui în uter şi sângerările 59 intermitente favorizează colonizarea endocervixului şi a endometrului cu germeni patogeni. Ciorchinii de celule glandulare reactive observaţi uneori la femeile cu IUCD pot fi celule cilindrice, endometriale sau endocervicale. Ele sunt exfoliate, ca rezultat al iritaţiei cronice produsă de aparat şi pot dura mai multe luni după îndepărtarea acestuia. Celulele glandulare endocervicale şi/sau endometriale apar în ciorchini mici, formaţi din 5 până la 15 celule prezentând în mod frecvent degenerare nucleară. Cantitatea de citoplasmă variază, şi în mod frecvent, vacuole mari pot înlocui nucleul, creând un aspect de "inel cu pecete". Celulele pot fi împărţite în ciorchini tridimensionali sau sub formă de celule unice. (planşa 28, fig. 49; 50; 51; 52) IV. Modificări celulare reactive asociate cu iradierea. Mărimea celulei este crescută, fără o creştere substanţială a raportului nucleo-citoplasmatic. Pot să apară celule gigant, forme bizare. Nucleii măriţi pot prezenta modificări degenerative incluzând paloare, aspect pătat al cromatinei şi vacuolizări nucleare. Este frecventă bi- şi multinucleerea. Este posibilă existenţa unei anumite hipercromazii nucleare. Citoplasma poate prezenta vacuolizări şi un aspect policromatic. Modificările acute induse de iradiere dispar în mod frecvent la câteva săptămâni de la terminarea iradierii. Totuşi, la unele paciente, alterările pot persista o perioadă nedefinită. Aceste schimbări cronice pot include o mărire nucleară, hipercromazie benignă şi reacţie de colorare policromatică persistentă a citoplasmei. (planşa 29, fig. 53; 54; planşa 30, fig. 55; 56; planşa 31, fig. 57; 58; planşa 32, fig. 59; 60; planşa 33, fig. 61; 62; planşa 34, fig. 63; 64; planşa 35, fig. 65; 66; planşa 36, fig. 67; 68; planşa 37, fig. 69; 70) 60 Planşa 25 Fig. 43: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator, cu Gardnerella vaginalis; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Semnificaţie clinică: prezenţa Gardnerellei vaginalis indică o variaţie în flora vaginală, de la lactobacili la un proces polimicrobian. Aceştia se găsesc în secreţia vaginală în concentraţie de sute de mii de ori mai mari decât la persoanele sănătoase. Bolnava va fi îndrumată către cabinetul ginecologic pentru efectuarea tratamentului de specialitate. În fig. 43 se observă placarde de celule pavimentoase acoperite de Gardnerella, celulele par a avea marginile "prăfuite". Fondul frotiului este acoperit de asemenea de Gardnerella, polimorfonuclearele prezintă modificări degenerative. Diagnosticul Babeş-Papanicolaou clasa II. Fig. 44: Frotiu citologic vaginal de tip inflamator, cu celule endocervicale reactive benigne; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40: Semnificaţie clinică: numărul mare de polimorfonucleare alături de prezenţa modificărilor reactive benigne indică un proces inflamator. Bolnava va fi îndrumată către cabinetul ginecologic pentru efectuarea tratamentului cervicitei. În fig. 44 se observă central un placard de celule endocervicale cu aranjament în formă de fagure. Citoplasma celulelor este abundentă, nucleii sunt măriţi ca volum, hipercromatici cu o reţea de cromatină fin granulară; suprapunerea nucleară este minimă. Toate aceste modificări reactive alături de numeroasele polimorfonucleare indică procesul inflamator la nivel cervical (cervicită). Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II. Planşa 25 Fig.43 Fig.44 V. Modificări celulare reactive asociate infecţiei virale a). Modificări celulare asociate cu Herpes simplex virus (VHS). Virusul herpes simplex (VHS) este un virus ADN, care prezintă 2 tipuri antigenice. - VHS-1 - infectează mai ales jumătatea superioară a corpului. Se transmite prin contact direct cu leziunile herpetice sau prin saliva purtătorilor sănătoşi. - VHS-2 - infectează mai ales regiunea genitală. Se transmite prin contact sexual sau în timpul naşterii de la mamă la nou-născut. Modificările celulare sunt caracterizate prin prezenţa celulelor gigante multinucleate cu aspect sinciţial, trăsătură importantă a infecţiei cu virus herpetic. Aceste celule rezultă din fuziunea celulelor pavimentoase. Nucleii numeroşi, care se suprapun sau se mulează unul peste altul, prezintă un aspect gelatinos, "nucleu în sticlă mată" cu o intensificare a învelişului nuclear cauzată de aglomerarea marginală a cromatinei. Există incluziuni intranucleare eozinofilice dense, înconjurate de o zonă clară. (planşa 38, fig. 71; 72) b). Modificările celulare asociate infecţiei HPV. HPV sau papylloma-virusurile produc modificări caracteristice, proliferative ale epidermului şi mucoaselor. Mucoasele cele mai frecvent interesate sunt genitală, orală şi respiratorie. HPV sunt ADN virusuri compuse din aproximativ 70 de tipuri moleculare. Virusurile de tip 6, 11, 42, 43, 44, au potenţial benign, produc leziuni de tip proliferatfv, tipurile 16, 18, 31, 33, 35, 39, au potenţial malign, identificate în displazii. ADN-ul viral a fost detectat în 10% din cazuri în epiteliile normale, 75% în CIN I şi 90% în CIN II, CIN III şi CI. Prin tehnici de recombinare ADN s-a identificat prezenţa infecţiei 61 Planşa 26 Fig. 45: Frotiu citologic vaginal de tip atrofic, modificări celulare reactive; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Semnificaţie clinică: acest frotiu apare în menopauză, fiind format exclusiv din celule parabazale şi bazale. Indică o insuficienţă hormonală ovariană. În fig. 45, se observă un placard de celule bazale şi parabazale cu o mărire nucleară generalizată şi hipercromazie benignă. Se mai pot observa filamente de fibrină. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II. . Fig. 46: Frotiu citologic vaginal de tip atrofic, modificări celulare reactive; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 46 se observă celule pavimentoase profunde, bazale parabazale. Nucleii sunt hipercromi şi prezintă modificări de tip degenerativ. Sunt prezente filamente de fibrină. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II. Planşa 26 Fig.45 Fig.46 Planşa 27 Fig. 47: Frotiu citologic vaginal de tip atrofic, modificări celulare reactive; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 47 se observă celule pavimentoase de tip parabazal şi bazal cu o mărire nucleară generalizată, fără hipercromazie semnificativă. Alături de filamentele de fibrină se mai pot observa şi polimorfonucleare. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II. Fig. 48: Frotiu citologic vaginal de tip atrofic, modificări celulare reactive; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 48 se observă celule pavimentoase de tip parabazal şi bazal cu macrocarie, hipercromazie, modificări nucleare de natură degenerativă. Citoplasma celulelor atrofice poate fi uşor vacuolată sau intens bazofilă. Se mai pot observa polimorfonucleare, filamente de fibrină. Prezenţa polimorfonuclearelor indică un proces inflamator (vaginită atrofică). Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II. Planşa 27 Fig.47 Fig.48 cu HPV atât la nivelul leziunilor cât şi în celulele aparent sănătoase din vecinătatea lor. Infecţia clinic este asimptomatică, fiind frecventă în special la tinerele fete (20-23 ani). Caracteristic pentru infecţia cu HPV este prezenţa celulei Koilocyte. Această celulă este mare, de talia celulei pavimentoase intermediare sau superficiale, cu nucleu relativ voluminos, hipercromatic înconjurat de o cavitate citoplasmatică largă şi neregulată (balonare citoplasmatică cu un halou clar perinuclear). Cromatina este adesea aglutinată cu marginare periferică. Modificările celulare asociate infecţiei HPV pot fi multiple : a) prezenţa celulei Koilocyte (din grecescul Koilos = gaură, cavitate) reprezintă expresia morfologică a lezării celulelor cu HPV; b) prezenţa diskeratocitelor (singulare sau grupate); în citoplasmă se produc modificări anormale ale keratinei, nuclei sunt hipercromi; c) apar frecvent celule binucleate şi multinucleate; d) celulele pavimentoase anucleate pot fi de asemenea o reflectare a infecţiei HPV (hiperkeratoză), dar pot de asemenea fi găsite şi în prolaps. (planşa 39, fig. 73; 74; 75) Infecţia cu HPV este transmisibilă sexual (1-2 % din femeile active sexual au o infecţie cervicală cu HPV). Se constată frecvenţa mare a asocierii infecţiei cu HPV şi HVS-2 (virusul herpes simpex tipul 2) şi se presupune că acestea potenţează oncogenele celulare. Se conturează tot mai mult implicarea infecţiei virotice cu tipuri oncogene de HPV în etiologia CIN şi a cancerelor invazive (CI) de col uterin. În sistemul Bethesda aspectele citopatologice ale HPV, caracterizate prin imagini clare, bine definite, prezentând o cavitate perinucleară asociată cu alterările nucleare caracteristice sunt incluse în categoria LSIL (DU / CIN 1). 62 Planşa 28 Fig. 49, 50, 51, 52: Frotiu citologic, modificări celulare reactive asociate cu dispozitiv intrauterin de contracepţie (IUCD); Coloraţie Papanicolaou x 1260; Semnificaţie clinică: ciorchinii glandulari tridimensionali cu citoplasmă vacuolizată şi modificări nucleare pot semăna cu ciorchinii de celule din adenocarcinom. În general, diagnosticul trebuie realizat cu multă precauţie în prezenţa unui IUCD. Dacă există cea mai mică îndoială asupra semnificaţiei anomaliilor celulare trebuie recomandată îndepărtarea IUCD, după care va urma repetarea testului. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Planşa 28 Fig.49 Fig.50 Fig.51 Fig.52 Planşa 29 Fig. 53: Frotiu citologic, modificări celulare reactive asociate cu iradierea; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Semnificaţie clinică: pentru clarificarea diagnosticului, cunoaşterea datelor clinice are importanţă deosebită în astfel de cazuri, având în vedere posibilitatea confundării acestor celule modificate postiradiere, cu celulele tumorale. În fig. 53 se observă alături de 2 celule pavimentoase normale, celule cu forme bizare. Nucleii sunt măriţi, cu modificări degenerative şi hipercromazie semnificativă. Este evidentă binucleerea. Citoplasma celulelor prezintă prelungiri şi este intens bazofilă. Sunt prezente polimorfonucleare. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Fig. 54: Frotiu citologic, modificări celulare reactive asociate cu iradierea; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 54 se observă o celulă gigantă multinucleată, celulele au nuclei măriţi şi citoplasmă vacuolizată. Nucleii prezintă modificări degenerative şi pot fi denudaţi. Polimorfonuclearele sunt frecvente. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Planşa 29 Fig.53 Fig.54 Planşa 30 Fig. 55: Frotiu citologic, modificări celulare reactive asociate cu iradiere; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig.55 se observă un placard de celule prezentând nuclei măriţi, hipercromazie, aspect pătat al cromatinei şi uşoare vacuolizări nucleare. Citoplasma celulelor prezintă vacuolizare intensă. Sunt prezenţi nuclei denudaţi (liberi) şi polimorfonucleare. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Fig. 56: Frotiu citologic, modificări celulare reactive asociate cu iradiere; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 56 se observă un placard de celule prezentând nuclei măriţi, prezentând modificări degenerative şi citoplasmă alungită cu aspect policromatic. Alături de acest placard sunt prezente celule singulare sau grupate, cu nuclei modificaţi degenerativ şi cu citoplasmă intens vacuolizată. Celulele pot avea forme diferite. Sunt prezente polimorfonucleare. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Planşa 30 Fig.55 Fig.56 Planşa 31 Fig. 57: Frotiu citologic, modificări celulare reactive asociate cu iradiere; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 57 se observă celule de forme variate cu citoplasma intens vacuolizată, nuclei măriţi prezentând modificări degenerative. Se pot observa alături de nuclei denudaţi, polimorfonucleare. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Fig. 58: Frotiu citologic, modificări celulare reactive asociate cu iradiere; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 58 se observă o celulă cu nucleu gigant, hipercromatic; aspectul citoplasmei este policromatic. În jurul său celulele având forme variate cu nuclei măriţi şi aspect pătat al cromatinei. Alături de nucleii liberi cu modificări degenerative se observă polimorfonucleare. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Planşa 31 Fig.57 Fig.58 Planşa 32 Fig. 59: Frotiu citologic, modificări celulare reactive asociate cu iradiere; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 59 se observă o celulă gigantă, multinucleată, cu citoplasma vacuolizată, bazofilă. În jurul său forme celulare variate având citoplasma intens vacuolizată şi nuclei cu modificări degenerative post-iradiative. Sunt prezenţi nuclei liberi. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Fig. 60: Frotiu citologic, modificări celulare reactive asociate cu iradiere; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Central se poate observa un placard de celule cu hipercromazie nucleară şi aspect pătat al cromatinei. Sunt prezenţi nuclei denudaţi, rare polimorfonucleare. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Planşa 32 Fig.59 Fig.60 Planşa 33 Fig. 61: Frotiu citologic, modificări celulare asociate cu iradiere; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 61 se observă celule variate ca formă şi având citoplasma intens vacuolizată sau bazofilă. măriţi prezintă modificări reactive degenerative iradierii. Sunt prezente polimorfonucleare. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III reactive mărime Nucleii asociate Fig. 62: Frotiu citologic, modificări celulare reactive asociate cu iradiere; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 62 se observă alături de nuclei denudaţi, celule cu citoplasmă vacuolizată, aglomerări de nuclei denudaţi suprapuşi dând aspectul unei celule multinucleate. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Planşa 33 Fig.61 Fig.62 Planşa 34 Fig. 63: Frotiu citologic, modificări celulare reactive asociate cu iradiere; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 63 se observă celule cu forme bizare (fusiforme) cu citoplasmă prezentând vacuolizări şi aspect policromatic al acesteia. Este prezentă binucleerea. Nucleii sunt măriţi şi hipercromi. Se mai pot observa celule pavimentoase superficiale normale şi polimorfonucleare. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Fig. 64: Frotiu citologic, modificări celulare reactive asociate cu iradiere; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 64 se observă aceleaşi modificări reactive celulare postiradiere, celule cu forme bizare, cu modificări degenerative nucleare şi citoplasmatice. Sunt prezente polimorfonucleare. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Planşa 34 Fig.63 Fig.64 Planşa 35 Fig. 65: Frotiu citologic, modificări celulare reactive asociate cu iradiere; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Se poate observa un placard de celule cu forme bizare (cu prelungiri citoplasmatice) cu citoplasma intens bazofilă, vacuolizări intracitoplasmatice, nuclei măriţi, hipercromi, cu aspect pătat al cromatinei. Se observă binucleerea. Sunt prezente polimorfonuclearele. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Fig. 66: Frotiu citologic, modificări celulare reactive asociate cu iradiere Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Acelaşi aspect postiradiere cu celule de forme şi mărimi diferite, cu vacuolizări intracitoplasmatice împreună cu aspectul policromatic al citoplasmei. Nuclei măriţi cu hipercromazie semnificativă. Numeroase polimorfonucleare. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Planşa 35 Fig.65 Fig.66 Planşa 36 Fig. 67: Frotiu citologic, modificări celulare reactive asociate cu iradiere; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Se pot observa celule cu forme bizare (cu prelungiri citoplasmatice), bi- şi multinucleate, cu nuclei măriţi, hipercromi şi aspect pătat al cromatinei. Citoplasma poate fi intens bazofilă sau poate prezenta vacuolizări. Numeroase polimorfinucleare. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Fig. 68: Frotiu citologic, modificări celulare reactive asociate cu iradiere; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Se poate observa un placard de celule modificate postiradiere, cu macrocarie, hipercromazie, vacuolizări intranucleare, binucleere, aspect policromatic al citoplasmei. Sunt prezente polimorfonucleare. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Planşa 36 Fig.67 Fig.68 Planşa 37 Fig. 69: Frotiu citologic, modificări celulare reactive asociate cu iradiere; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Central se poate observa un grup de celule variate ca formă şi mărime prezentând modificări degenerative postiradiere. Sunt prezente polimorfonucleare. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Fig. 70: Frotiu citologic, modificări celulare reactive asociate cu iradierea; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Placard de celule cu prelungiri citoplasmatice, cu intensă bazofilie a citoplasmei şi nuclei modificaţi postiradiere. Polimorfonucleare prezente. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Planşa 37 Fig.69 Fig.70 Planşa 38 Fig. 71, 72: Frotiu citologic, modificări celulare asociate cu virus Herpes simplex (VHS); Coloraţie Papanicolaou x 1260; Semnificaţie clinică: având în vedere posibilitatea confundării acestor celule cu celulele tumorale sau trofoblastice, bolnava va fi îndrumată către ginecologie pentru precizarea diagnosticului şi a tratamentului. Pentru clarificarea diagnosticului cunoaşterea datelor clinice are o importanţă deosebită în aceste cazuri. Caracteristic infecţiei VHS este prezenţa celulelor gigantice multinucleate care rezultă din fuziunea celulelor pavimentoase. Nucleii numeroşi se suprapun sau se mulează unul pe altul; cromatina are o structură uşor neregulată. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Planşa 38 Fig.71 Fig.72 3. Anomalii ale celulelor epiteliale Factorii de risc şi elemente de diagnostic Factorii de risc cei mai implicaţi sunt: - precocitatea debutului vieţii sexuale (sub 20 ani) - numărul mare de sarcini, în general, şi al naşterilor în special. - multitudinea partenerilor sexuali, - nivelul socio-economic scăzut, igienă sexuală defectuoasă - implicarea (asocierea) infecţiei cu HPV, transmisă sexual. Se conturează tot mai mult implicarea infecţiei virotice, cu tipuri oncogene de HPV în etiologia CIN şi a cancerelor invazine de col uterin. Elemente de suspiciune: - vârsta: există o vârstă de risc pentru cancerul colului uterin, care se situează între 40-54 ani; - antecedentele familiale de cancer ale coiului uterin; - antecedentele personale obstetricale (numărul avorturilor, sarcinilor) - debutul vieţii sexuale; - antecedente patologice: infecţii locale (trichomoniaze, chlamydia, infecţii virale). - antecedente de leziuni cervicale diagnosticate anterior, tratate sau nu, felul tratamentului; - simptorne deosebite din sfera genitală în antecedente dar mai ales în prezent: sângerări anormale pe cale vaginală, spontane sau la contact sexual, leucoree şi caracterul acesteia, durere pelvină. Oncogenele şi cancerul colului uterin Există două categorii largi de familii de gene: oncogenele şi antioncogenele, legate de geneza cancerului. Definirea oncogenelor este încă controversată. Godwin, Hamilton şi Knudson Jr. au stabilit că o oncogenă este o genă capabilă să contribuie direct la conversia unei celule normale într-una tumorală, iar o proto-oncogenă este o genă celulară convertibilă în oncogenă, prin mecanisme moleculare care includ 63 Gena astfel modificată produce fie nivele fiziologice aberante ale unei proteine normale, fie o proteină anormală a cărei funcţie este modificată, antrenând intrarea într-un ciclu proliferativ necontrolat. Antioncogenele sunt un grup diferit de gene a căror expresie inhibă fenotipul canceros şi pot contracara efectele oncogenelor convenţionale. Antioncogenele mai sunt numite şi "gene tumorale supresoare". Prin urmare, apariţia unei proliferări maligne rezultă din combinaţia mai multor alterări genetice, afectând pe de o parte proto-oncogenele, iar pe de altă parte antioncogenele. Dezvoltarea cancerului este un proces multistadial, implicând achiziţionarea şi acumularea a v a r i a t e alterări genetice. Inactivarea genelor supresoare tumorale (antioncogenele) şi activarea sau mutaţiile unor oncogene specifice sunt presupuse a fi evenimetele centrale ale carcinogenezei. Studii citogenetice pe materialul provenit de la paciente cu leziuni ale colului mergând de la displazie la cancer, au demonstrat creşterea progresivă a conţinutului de ADN. S-a demonstrat cum cantitatea de ADN creşte progresiv în nucleul celular, în displazie, cancer microinvaziv şi invaziv. Etapele care au ca rezultat apariţia clinică a unui cancer sunt multiple. Ele încep la nivelul genomului celular prin activarea oncogenelor, urmează o fază de evoluţie precanceroasă, trecând apoi şi la distrugerea membranei bazale, care caracterizează invazia la nivelul epiteliului. Etapa dinaintea acestei invazii este un precancer, etapa după invazie este un cancer. mutaţii secvenţiale, amplificare genică, translocaţii cromozomiale, transducţii virale şi mutageneze inserţionale. 64 Simptomatologie clinică Semnele subiective: În formele incipiente, bolnavele prezintă mici sângerări prin vagin care apar la raportul sexual sau cu ocazia toaletelor vaginale. Debutul poate fi marcat de prezenţa unor scurgeri rozate urât mirositoare. Sângerările menstruale pot fi prelungite sau urmate de scurgeri serosanghinolente. Pe măsură ce avansează, scurgerile serosanghinolente apoase sau purulente, urât mirositoare, devin permanente. Durerea în cancerul de col uterin este un simptom tardiv. Poate fi prezentă şi în stadiile I şi II în localizările endocervicale în care masa tumorală obstruând canalul cervical produce piometrie urmată de colici uterine. Durerea mai poate fi consecinţa infecţiei tumorii şi difuziunii acesteia canaliculare, dar mai ales în parametre. În formele avansate, durerea este produsă de invazia parametrelor cu interesarea plexului lombo-sacral şi este iradiată de-a lungul nervilor sciatici. Durerea permanentă cu paroxisme colicative şi localizare lombară este consecinţa distensiei ureterale şi hidropionefrozei. Invazia vezicii se însoţeşte de polakiurie mai ales nocturnă. Orice bolnavă cu cancer de col care are mai mult de 2-3 micţiuni pe noapte (în lipsa unei cistite) trebuie suspectată de invazie vezicală. Infiltratul tumoral din parametre stază limfatică şi venoasă. Bolnavele pot prezenta în formele avansate limfedem al membrelor inferioare sau tromboflebite. În formele generalizate, în afara semnelor generale de impregnaţie neoplazică, simptomatologia este toarte polimorfă în raport cu prezenţa diferitelor metastaze (pulmonare, hepatice, peritoneale, osoase). 65 A. Anomalii ale celulelor epiteliale pavimentoase Celule scuamoase atipice cu semnificaţie nedeterminată (ASCUS). Termenul ASCUS este limitat la acele cazuri în care modificările celulare depăşesc procesele benigne reactive dar care cantitativ sau calitativ sunt insuficiente pentru un diagnostic definitiv de leziune intraepitelială scuamoasă (SIL). Mărirea nucleului este de 2 , 5 - 3 x mărimea nucleului celulei pavimentoase intermediare normale, cu o uşoară creştere a raportului nucleo-citoplasmatic. Pot fi remarcate variaţii în forma şi mărimea nucleului cât şi binucleearea, poate fi prezentă hipercromozia dar cromatina rămâne distribuită fără granularitate. Contururile nucleare pot prezenta uşoare neregularităţi. Modificările nucleare incluse în categoria ASCUS apar frecvent în prezenţa infecţiei cu HPV (human papillomavirus), procesului inflamator, în prezenţa unui dispozitiv de contracepţie intrauterin (IUCD), polip cervical şi în atrofie. Inflamaţia, regenerarea, distrofiile celulare carenţiale postmenopauzice pot creea dificultăţi în interpretarea anomaliilor celulare. Uneori este necesar un tratament antiinflamator, hormonal, înainte de repetarea frotiului. Sunt 2 situaţii în care termenul ASCUS se utilizează: - în prezenţa infecţiei HPV Aspectele citopatologice ale HPV, caracterizate prin imagini clare, bine definite, prezentând o cavitate perinucleară, asociată cu alterările nucleare caracteristice, sunt clasificate LSIL (sau displazia uşoară) - sistem Bethesda. Celulele care prezintă doar câteva caracteristici sugestive pentru efectele citopatologice HPV sunt incluse în categoria ASCUS. - a doua situaţie cuprinde o varietate de condiţii, în care poate fi dificilă distingerea modificărilor reactive benigne de 66 Planşa 39 Fig. 73, 74, 7 5 : Frotiu citologic - modificări celulare asociate infecţiei cu Papiloma virus (HPV); Coloraţie Papanicolaou x 1260; Semnificaţie clinică: prezenţa celulei koilocyte reprezintă expresia morfologică a lezării cu HPV. Această celulă este de talia celulei pavimentoase intermediare sau superficiale, cu nucleu voluminos, hipercromatic, înconjurat de o cavitate citoplasmatică largă şi neregulată (balonare citoplasmatică cu un halou clar perinuclear). Cromatina este aglutinată cu marginea periferică, cunoscându-se implicarea infecţiei virotice cu tipuri oncogene de HPV în etiologia CIN şi a cancerelor invazive de col uterin, bolnava va fi îndrumată către ginecolog şi ţinută sub observaţie. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa III. Planşa 39 Fig.73 Fig.74 Fig.75 Planşa 40 Fig. 76: Frotiu citologic, celule atipice cu semnificaţie nedeterminată (ASCUS); Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Semnificaţie clinică: modificările celulare din categoria ASCUS pot reflecta fie o modificare benignă exacerbată, fie o leziune potenţială care nu poate fi clasificată fără echivoc, inflamaţia, regenerarea, atrofia, pot crea dificultăţi în interpretarea anomaliilor celulare. Uneori este necesar un tratament (antiinflamator, estrogenic) înainte de repetarea frotiului. În fig. 76 se pot observa celule cu modificări încadrate ASCUS prezentând mărire nucleară, hipereromazie semnificativă alături de citoplasmă intens bazofilă sau cu vacuolizări şi halou perinuclear. Prezenţa în număr mare a polimorfonuclearelor (inflamaţie intensă), ne face să avem o atitudine rezervată în aprecierea diagnosticului. Repetarea testului după tratamentul antiinflamator este recomandabilă. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa.II-III. Fig. 77: Frotiu citologic - celule atipice cu semnificaţie nedeterminată (ASCUS); Coloraţie Giemsa x 20/0,40; În fig. 77 se pot observa celule pavimentoase profunde cu macrocarie, hipercromazie şi neregularităţi în distribuţia cromatinei ce depăşesc modificările reactive benigne. Citoplasma acestor celule este bazofilă cu uşoare vacuolizări. Sunt prezente plimorfonucleare, mucus. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Planşa 40 Fig.76 Fig.77 Planşa 41 Fig. 78: Frotiu citologic, celule atipice cu semnificaţie nedeterminată (ASCUS); Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 78 se pot observa celule cu modificări clasificate ASCUS caracterizate prin macrocarie, hipercromazie semnificativă cu uşoare neregularităţi în conturul nuclear. Citoplasma intens bazofilă are vacuolizări. Aceste modificări depăşesc pe cele reactive benigne. Sunt prezente polimorfonucleare cu fenomene degenerative, mucus. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Fig. 79: Frotiu citologic, celule atipice cu semnificaţie nedeterminată (ASCUS); Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 79 se pot observa celule de metaplazie pavimentoasă cu uşoară macrocarie, hipercromazie şi contur nuclear uşor neregulat. Citoplasma este intens bazofilă. Aceste celule sunt încadrate în categoria ASCUS. Sunt prezente polimorfonucleare, mucus. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Planşa 41 Fig.78 Fig.79 Planşa 42 Fig. 80: Frotiu citologic, celule atipice cu semnificaţie nedeterminată (ASCUS); Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 80 se pot observa celule de metaplazie pavimentoasă ce arată modificări de tip ASCUS cu macrocarie, hipercromazie şi neregularităţi în distribuţia cromatinei care depăşesc modificările reparatorii tipice. Citoplasmă prezintă uşoare vacuolizări. Sunt prezente numeroase polimorfonucleare, unele din ele cu modificări degenerative. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Fig. 81: Frotiu citologic, discarioză moderată ( SIL de grad înalt = leziune intraepitelială scuamoasă); Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Semnificaţie clinică: celule discariotice apar în frotiurile vaginale ale femeilor cu leziuni displazice. Frotiurile care conţin numai celule discariotice se încadrează în tipul III după clasificarea Babeş-Papanicolaou, considerându-se suspecte. Discariozele de tip superficial şi intermediar se întâlnesc frecvent în displaziile benigne. Atenţie! Cazurile cu citologie suspectă vor fi comunicate medicului oncolog pentru elucidarea diagnosticului. În fig. 81 se observă un placard de celule pavimentoase de tip intermediar cu discarioză moderată. Nucleii sunt măriţi de volum, hipercromi. cu o distribuţie neregulată a cromatinei; conturul nuclear este neuniform. Citoplasma are aspect normal. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa III. Planşa 42 Fig.80 Fig. 81 gradul înalt al displaziei (HSIL) sau ocazional chiar de cancerul invaziv. Celulele metaplazice arată modificări clasificate ASCUS când există o creştere în raportul nucleocitoplasmatic, hipercromazie uşoară, macrocarie şi neregularităţi în distribuţia cromatinei, care depăşesc modificările reparatorii tipice. Atrofia poate arăta ocazional modificări de tip ASCUS. Celulele arată o creştere a raportului nucleo-citopasmatic, mărirea nucleului şi hipocromazie semnificativă, neregularităţi în conturul nuclear şi distribuţia cromatinei. În aceste cazuri o terapie cu estrogeni, de scurtă durată urmată de repetarea testului poate fi de folos în stabilirea diagnosticului. Modificările benigne produse de atrofie vor fi înlăturate după stimulare estrogenică; modificările atipice rezultând dintr-o leziune precanceroasă semnificativă vor persista şi vor fi detectate cu mai multă uşurinţă într-un mediu de celule mature. Diagnostic diferenţial ASCUS-SIL Oricum, celulele singulare sau ciorchinii tridimensionali ce demonstrează o creştere a mărimii nucleare sau cromazie ar trebui clasificate ASCUS sau SIL în funcţie de severitatea anormalităţilor nucleare. (planşa 40, fig. 76; 77; planşa 41, fig. 78; 79; planşa 42, fig. 80) Atenţie! Cazurile cu citologie suspectă vor fi comunicate medicului oncolog pentru elucidarea diagnosticului. Neoplazia intraepitelială cervicală (CIN) Sunt modificări epiteliale atipice de diferite intensităţi produse de stimuli oncogeni, constituind etape intermediare în 67 transformarea epiteliului normal exo- sau endocervical în epiteliu canceros. Clasificarea CIN (propusă de Richart 1975) se referă la un spectru de modificări epiteliale cervicale preneoplazice ce corespund displaziei şi carcinomului in situ (CIS), termeni utilizaţi într-o clasificare anterioară. Displazia (termen introdus de Reagan în 1954) a fost definită ca ansamblul modificărilor epiteliului stratificat pavimentos al colului, caracterizat prin anomalii de structură epitelială şi atipii celulare, ce nu ating însă gradul citomorfologic al carcinomului "in situ" (CIS). Displaziei îi sunt definite 3 grade de gravitate crescând de la 1 la 3 (uşoară, moderată şi severă). O displazie indiferent de grad chiar şi cea mai simplă poate constitui precursorul direct al unui carcinom invaziv. Anomaliile celulare sunt mai discrete în displaziile uşoare şi moderate şi mai intense în displaziile severe şi carcinomul "in situ" (CIS). Displazia uşoară sau CIN 1 se caracterizează printr-o hiperplazie a stratului bazal cuprinzând 1/3 din grosimea epiteliului, cu mitoze frecvente şi pleiomorfism celular dar mai ales nuclear însă cu păstrarea maturaţiei în straturile superficiale. Displazia moderată sau CIN 2 se caracterizează prin prezenţa celulelor atipice cu nuclei pleiomorfici la peste 1/2 din grosimea epiteliului cervical, însă cu conservarea maturaţiei şi polarităţii celulelor în straturile superficiale. Displazia severă sau CIN 3 cuprinde inhibiţia maturaţiei până la straturile superficiale unde poate fi prezentă o maturaţie de obicei incompletă. Restul epiteliului cervical are caracterele atipiei canceroase cu pleiomorfism intens, mitoze atipice şi pierderea polarităţii celulare. Noile clasificări înglobează în CIN 3 alături de displazie severă şi carcinomul "in situ"(CIS). 68 Este o leziune caracteristică prin prezenţa atipiilor maligne pe toată grosimea epiteliului cervical dar fără străpungerea bazalei acestuia. În CIS dispare complet stratificarea normală a epiteliului şi polaritatea celulară, celulele atipice şi mitozele, mai ales anormale, se întâlnesc în toată grosimea epiteliului cervical. Leziunea poate apare la orice vârstă, frecvenţa maximă aflându-se între 25-35 ani. Începând, de regulă, de la nivelul jonctiunii pavimentoso-cilindrice, leziunea se poate întinde integrând endocervixul şi porţiunea vaginală. Histogenetic, carcinomul "in situ" se poate dezvolta fie din celulele bazale ale epiteliului pavimentos al exocervixului, fie din celulele de rezervă a căror hiperplazie intervine în apariţia epiteliului anormal displazic. 3. Carcinomul "in situ" (CIS, TIS sau stadiul 0) sau CIN Modificăriie histopatologice caracteristice CIN: 1. Inhibiţia maturaţ iei Celulele epiteliale de tip imatur bazal ocupă peste 1/3 din toată grosimea epiteliului cervical. Modificarea este însă necaracteristică fiind prezentă şi în inflamaţii, traumatisme, refaceri, iar pe de altă parte, maturizarea poate fi prezentă şi în ţesutul canceros (formarea de perle keratozice, carcinoame cu celule mari). 2. Creşterea proliferării. Se întâlnesc pe toată grosimea epiteliului mitoze tipice dar mai ales atipice. La epiteliul normal sunt prezente mitoze tipice numai în straturile bazale. 3. Pleiomorfismul celular. Se întâlnesc variaţii de dimensiuni celulare, formă şi colorabilitate mai ales modificări nucleare. Acestea cuprind: creşterea în volum, aspecte bizare, înmuguriri, modificări numerice nucleolare. Atipiile nucleare constituie cel mai important element de diagnostic al celulei neoplazice. 4. Pierderea polarităţii celulare. 69 Se observă orientarea variabilă a celulelor în raport cu membrana bazală. În formele cele mai severe dispare complet arhitectonica epitelială. Evidenţierea citologică a malignităţii apare în primul rând la nivelul nucleilor, aceştia fiind anormali în toate gradele de CIN. Modificările celulare din frotiuri sunt paralele cu cele din ţesuturile afectate, cele mai importante fiind modificările nucleare. Un ansamblu de caractere diferenţiază celula atipică malignă, de cea normală sau de cea cu modificări necanceroase. A. Modificări celulare - creşterea volumului celular sau micşorarea sa; - modificări de formă celulară: alungire, forme bizare; - modificări degenerative şi necrotice asociate, dispariţia contururilor celulare cu aspectul de "nuclei denşi liberi". - modificări ale caracterelor tinctoriale citoplasmatice mai ales a bazofiliei prin creşterea ARN, dar şi a eozinofiliei în forme diferenţiate. B. Modificări nucleare - mărirea anormală a nucleilor cu modificarea raportului (creşterea) nucleo-citoplasmatic; - anomalii de nucleară: alungire, lobulare, înmugurire, aspecte monstruoase; - hipercromazia nucleară prin creşterea conţinutului de ADN; - aspecte celulare multinucleate; - creşterea numerică sau mărirea nucleolilor. C. Creşterea numerică a mitozelor mai ales a celor anormale D. Modificări de interrelaţie celulară. 70 Placarde celulare neregulate cu anomaliile menţionate, lipsa membranelor celulare cu "nuclei goi", pierderea polarităţii celulelor descuamate în grupuri. Anormalităţile nucleare sunt în general limitate de celulele cu citoplasma de tip matur sau superficială. Mărirea nucleară este egală cu de cel puţin 3 ori aria nucleului intermediar normal, rezultând o creştere a raportului nucleocitoplasmatic. Leziunea intraepitelială scuamoasă (SIL) În 1988 la Bethesda, s-a eliberat o nouă terminologie diagnostică (sistem Bethesda), care propune termenul de leziune intraepitelială scuamoasă (SIL). SIL cuprinde un spectru de anormalităţi epiteliale cervicale neinvazive, în mod obişnuit clasificate drept displazie, carcinom "in situ" şi CIN. SIL are 2 grade: - LSIL (low-grade SIL) sau leziune intraepitelială scuamoasă de grad scăzut şi - HSIL (high-grade SIL) sau leziune intraepitelială scuamoasă de grad înalt. LSIL include modificările celulare produse de HPV şi displazia uşoară sau CIN 1, Se constată moderată anizocarie, hipercromazie şi polimorfism nuclear. Cromatina rămâne uniform distribuită alternativ poate apărea degenerată sau pătată. Membranele nucleare prezintă uşoare neregularităţi, este frecventă bi- sau multinucleerea. Celulele prezintă margini celulare distincte şi apar de obicei în placarde sau izolate. (planşa 43, fig. 82; 83; planşa 44, fig. 85) HSIL cuprinde displazia moderată, displazia severă şi carcinomul "in situ" sau CIN 2 şi CIN 3. Celulele apar de obicei izolate, în placarde sau agregate cu aspect sinciţial. 71 Anormalităţile nucleare se întâlnesc predominant în celule pavimentoase cu citoplasma metaplazică "imatură", dantelată, difuză sau densă. Mărirea nucleară este apropiată celei din LSIL dar aria citoplasmatică este scăzută. Majoritatea HSIL sunt caracterizate prin celule cu un raport nucleo-citoplasmatic crescut pe seama reducerii citoplasmei, nuclei hipercromatici cu cromatină dispusă în grămezi grosolane şi mari. Nucleolii sunt absenţi. Conturui nucleului poate fi neregulat. Diagnostic diferenţial LSIL-HSIL. Aspectul citoplasmei, poate ajuta în stabilirea gradului scăzut sau înalt al SIL. LSIL implică, în mod obişnuit, celule scuamoase cu citoplasmă matură, intermediară sau de tip superficial, cu margini celulare poligonale bine definite. Celulele unui HSIL au un tip de citoplasmă mai imatur, dantelat şi subţire sau dens / metaplazic, cu margini celulare rotunjite. În general, mărimea celulei în HSIL este mai mică faţă de LSIL. (planşa 42, fig. 81; planşa 44, fig. 84; planşa 45, fig. 86; 87; planşa 46, fig. 88; 89; planşa 47, fig. 90) Terminologia diagnostică propusă în diferitele clasificări ale leziunilor preneoplazice 72 Dinamica evolutivă a leziunilor intraepiteliale cervicale (SIL) Evoluţia este reversibilă până la CIN 3 şi ireversibilă de la carcinom "in situ" (CIS) la carcinom invaziv (CI). Între displazii, carcinomul "in situ" şi carcinomul invaziv există o relaţie incontestabilă. Ea constă în posibilitatea evoluţiei progresive a lziunilor displazice, până la constituirea carcinomului "in situ" şi transformarea acestuia în carcinom invaziv. Orice displazie, indiferent de grad, poate constitui precursorul direct al unui carcinom invaziv. Carcinomul incipient al cervixului este un proces de dezvoltare lentă. Perioada de timp necesară evoluţiei de la forme mai uşoare la forme mai severe este apreciată la 1-4 ani, iar cea a evoluţiei de la forme agravate la carcinom "in situ" la 73 Planşa 43 Fig. 82: Frotiu citologic, discarioză uşoară ( SIL de grad scăzut); Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Semnificaţie clinică: celula discariotică este celula care conţine un nucleu anormal, "imatur", înconjurat de o citoplasmă normală. Discarioza este un termen general utilizat pentru descrierea anomaliilor nucleare mai importante celor asociate cu inflamaţia. Celulele discariotice apar în frotiurile vaginale ale femeilor cu leziuni displazice. Displaziile cervicale, prezentând un potenţial evolutiv de agravare, bolnava va fi îndrumată către cabinetul de ginecologie specializat în patologia colului uterin. În fig. 82 se observă un placard de celule pavimentoase intermediare şi superficiale. Se pot observa nuclei măriţi având o structură cromatiniană fină. Membranele nucleare prezintă uşoare neregularităţi. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Fig. 83: Frotiu citologic, discarioză uşoară ( S I L de grad scăzut): Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 83 se observă un placard de celule pavimentoase intermediar. Câteva celule au nucleii măriţi, cu structura cromatinei fină, cu câteva granule mai mari. Citoplasma este de tip matur, celulele prezintă margini celulare distincte. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Planşa 43 Fig.82 Fig.83 Planşa 44 Fig. 84: Frotiu citologic, discarioză moderată (SIL de grad înalt); Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 84 se observă celule discariotice caracterizate prin: nucleu mărit de volum rezultând o creştere uşoară a raportului nucleo-citoplasmatic, uşoară hipercromazie dar cu o distribuţie uniformă a cromatinei. Celulele prezintă margini celulare distincte. Sunt prezente şi celule pavimentoase cu aspect normal. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa III. Fig. 85: Frotiu citologic, discarioză uşoară (SIL de grad scăzut); Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 85 se observă două celule discariotice cu nucleu mărit rezultând creşterea raportului nucleo-citoplasmatic, structură cromatiniană fină cu câteva granule mai mari. Aspectul citoplasmei este matur. Sunt prezente alături de celule discariotice, celule pavimentoase în limite normale. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa II-III. Planşa 44 Fig.84 Fig. 85 Planşa 45 Fig. 86: Frotiu citologic, discarioză severă (SIL de grad înalt); Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Semnificaţie clinică: aceste tipuri de celule pot corespude unei displazii severe sau unui carcinom in situ. Cazul va fi comunicat imediat medicului oncolog, iar bolnava va fi îndrumată către cabinetul de ginecologie specializat în patologia colului uterin pentru precizarea diagnosticului şi tratament adecvat. În fig. 86 se observă celule prezentând modificări nucleare de tipul discariozei grave: hipercromazie, structură cromatiniană grosolană, creşterea volumului nuclear cu creşterea raportului nucleo-citoplasmatic. Aria citoplasmatică este redusă. Se mai pot observa polimorfonucleare, celule pavimentoase cu aspect normal. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa III-IV. Fig. 87: Frotiu citologic, discarioză severă (SIL de grad înalt); Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Sunt prezente celule cu modificări nucleare de tipul discariozei severe: macrocarie, raport nucleo-citoplasmatic crescut, nuclei hipercromatici cu cromatina dispusă grosolan. Conturul nucleului este neregulat, iar aria citoplasmatică este scăzută. Mai sunt prezente celule pavimentoase cu aspect normal. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa III-IV. Planşa 45 Fig.86 Fig.87 Planşa 46 Fig. 88: Frotiu citologic, discarioză moderată spre severă: (SIL de grad înalt); Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 88 se observă celule şi nuclei liberi cu discarioză: macrocarie, hipercromazie, contur nuclear neregulat. Este evident un nucleu liber atipic, cu aspect bizar (de înmugurire). Aspectul citoplasmei celulelor discariotice este difuz, dantelat, iar aria citoplasmatică este redusă. Se pot observa şi celule pavimentoase de tip superficial cu aspect normal. Hematii prezente. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa III. Fig. 89: Frotiu citologic, discarioză severă (SIL de grad înalt); Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 89 se observă celule prezentând modificări nucleare de tipul discariozei grave, caracterizate prin: macrocarie, hipercromazie, raport nucleo-citoplasmatic crescut pe seama reducerii citoplasmei care are un aspect difuz, dantelat. Structura cromatinei este neuniformă, grosolană. Alături de aceste celule se găsesc celule pavimentoase cu aspect normal şi celule pavimentoase cu uşoară macrocarie. Sunt prezenţi nuclei atipici denudaţi, hipercromi, cu cromatină grosolană şi având forme variate. Hematii prezente. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa III-IV. Planşa 46 Fig.88 Fig.89 Planşa 47 Fig. 90: Frotiu citologic, discarioză moderată spre severă: (SIL de grad înalt); Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 90 se observă celule prezentând modificări nucleare de tip discariotic cu macrocarie, hipercromazie, dispoziţie neregulate ale cromatinei. Se pot observa 2 celule discariotice, una binucleată, cealaltă multinucleată. Se pot observa şi celule pavimentoase cu aspect normal. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa III. Fig. 91: Frotiu citologic, celule tumorale maligne; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 91 se observă un placard prezentând modificări nucleare de tipul discariozei severe cu structura cromatinei grosolană, caracteristica nucleilor tumorali, macrocarie şi hipercromazie. Celulele pot proveni dintr-o displazie severă sau dintr-un carcinom in-situ. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV. Planşa 47 Fig.90 Fig.91 1-6 ani. Incidenţa transformării carcinomului "in situ" în carcinom invaziv este cuprinsă între 20% şi 100%. Intervalul de timp în care se produce transformarea oscilează între 1-20 de ani. Celulele tumorale invadează iniţial stroma cervicală, care constituie punctul de acces la spaţiile vasculare limfatice. După invazia spaţiului vascular apare un risc clar pentru extinderea tumorii dincolo de colul uterin. 74 Carcinomul invaziv incipient (stadiul I A) este carcinomul cu invazie superficială minimă între carcinomul "in situ" (CIS, TIS) şi carcinomul cervical invaziv. Această formă este caracterizată prin străpungerea limitată a membranei bazale şi extinderea mică în suprafaţă şi profunzime. Profunzimea invaziei stromale, măsurată de la baza epiteliului sau suprafaţa glandei de unde îşi are originea carcinomul trebuie să fie sub 5 mm şi extinderea în suprafaţă nu trebuie să depăşească 7 mm. Carcinomul de col uterin I A este un carcinom preclinic, diagnosticul este în esenţă histologic. În stadiul I A1, forma cu invazie stromală minimă, se observă proiecţii ascuţite sau rotunjite care întrerup continuitatea membranei bazale şi pătrund în stroma imediat subepitelială. In stadiul I A2 (microcarcinom) se observă o infiltraţie circumcisă sau în reţea a stromei sub epiteliul canceros, izolată sau în conexiune cu acestea. Alteori se observă aspecte de coloane "în corn de cerb" extinse în stromă de la epiteliul de suprafaţă canceros. Carcinomul invaziv clinic de col uterin (Macrocarcinomul clinic cervical) Clasificarea stadială a carcinomului de col uterin: - Stadiul 0 - Carcinom preinvaziv, intraepitelial (CIS) - Stadiul I - Carcinom invaziv, limitat la colul uterin, cu subdiviziunile: > Stadiul I A - Carcinom preclinic de col, diagnosticat numai prin examen microscopic. > I A1: invazie stromală microscopic evidentă, rninimă. > I A 2 : invazie microscopică ce poate fi măsurată: profunzimea invaziei nu depăşeşte 5mm şi extinderea orizontală sub 7 mm. 75 > Stadiul IB - Carcinom invaziv clinic limitat la col. - Stadiul II - Carcinomul s-a extins spre vagin dar fără să atingă 1/3 inferioară sau invadează perarnetrele dar nu atinge peretele pelvian. > Stadiul IIA - Carcinomul invadează vaginul până deasupra 1/3 inferioare. > Stadiul II B - Carcinomul invadează parametrele fără a atinge peretele osos pelvian. - Stadiul III - Carcinomul cervical s-a extins în vagin până în 1/3 infenoară sau în parametre până la peretele pelvian. > Stadiul III A - Carcinomul de col s-a extins până în 1/3 inferioară a vaginului. > Stadiul III B - Carcinomul de col s-a extins până la peretele osos pelvian. - Stadiul IV - Carcinomul a invadat vezica sau rectul inclusiv mucoasa acestora sau s-a extins dincolo de micul bazin. > Stadiul IV A - Carcinomul a invadat vezica sau rectul inclusiv mucoasa acestora. > Stadiul IV B - Carcinomul s-a extins în afara micului bazin. Forme anatomo- clinice. Stabilirea formelor anatomo-clinice se face prin examenul cu valvele vaginale sau cu speculum şi prin tact vaginal, iar pentru invazia parametrelor prin tact rectal. 1. Forma exofitică. Colul prezintă o formaţiune exofitică, vegetantă, de la dimensiuni reduse până la aspect conopidiform, care poate să umple întreg vaginul. Tumora este dură, uneori cu depozite necrotice şi sângerează cu uşurinţă la atingere. 2. Forma ulcerativă. Se prezintă ca o ulceraţie de dimensiuni variabile, uneori restrânsă numai pe o suprafaţă mică a exocolului, de obicei periorificial. În formele avansate, colul este complet dispărut, fiind înlocuit de un crater adânc, dur, sângerând, acoperit de masă necrotică şi care ocupă toată 76 porţiunea superioară a vaginului. Există şi forme mixte ulcerovegetante. 3. Forma infiltrativă. Este mai frecventă in cazurile de carcinom endocervical. Colul apare mărit în volum, dur, lemnos, în forma de butoiaş. Prin canalul cervical deseori predomină masa tumorală sau se scurge sânge. Structura microscopică. Au fost descrise 4 tipuri de carcinoame cervicale, primele două fiind mai frecvente. 1. Carcinomul epidermoid 2. Adenocarcinomul cervical Se dezvoltă din epiteliul cilindric endocervical sau glandular şi reprezintă doar 4-6 % din toate carcinoamele cervicale. 3. Carcinomul adenoepidermoid este o formă mixtă, conţine insule de adenocarcinom alături de elemente de carcinom epidermoid şi cu malignitate mare. 4. Carcinomul cu celule clare a apărut pe col şi vagin, ca un adevărat val epidemic la tinere (16-22 ani) a căror mame au folosi estrogeni sintetice nesteroizi (Dietilstilbestrol) în sarcină. Carcinomul epidermoid. Distribuţia pe grupe de vârstă relevă o incidenţă foarte mică a acestei localizări neoplazice înainte de 20 ani. Vârsta medie a depistării este de 45 ani. 90% din carcinoame debutează la nivelul joncţiunii pavimentoso-cilindrice, forma preinvazivă se întinde pe un interval de timp de până la 7-10 ani. Tipul arhitectural este caracterizat prin faptul că epiteliul malign a străpuns membrana bazală şi a pătruns adânc în stroma colului, sub formă de benzi. Aspectul general este de dezordine, de anarhie structurală. În formele intens Se dezvoltă din epiteliul pavimentos exocervical sau prin metaplazia celulelor de rezervă şi reprezintă 95% din toate metaplaziile cervicale. 77 maligne, celulele sunt imature şi nediferenţiate, există inegalităţi mari între dimensiunile celulelor şi mai ales a nucleilor. Hipercromatoza este consecinţa creşterii masei nucleare, cromatina prezintă o distribuţie clar neregulată incluzând o cromatină grosolană şi o paracromatină clară. Sunt prezenţi macronucleoli proeminenţi. Se observă mitoze tipice dar mai ales atipice. Stroma din jur arată o infiltraţie cu celule rotunde şi leucocite PMN şi apare deseori dezgolită de învelişul epitelial malign prin necroză ulcerativă. Adesea în stromă, se observă invazia capilarelor limfatice cu grupe de celule tumorale şi uneori şi a venelor, semne de agresivitate mare tumorală. După gradul de diferenţiere, carcinoamele epidermoide (pavimentoase) au fost clasificate în: - matur - imatur - intermediar. Carcinomul matur sau cu celule mari sau spinocelular sau keratinizat Celulele sunt mari, cu nuclei voluminoşi care conţin nucleoli multipli. Cromatina prezintă o granulaţie grosolană cu o distribuţie neregulată. Se constată o variaţie marcată în mărimea şi forma celulelor, cu multe aspecte bizare incluzând celule cu aspect de fibră şi mormoloc. Caracteristic este formarea perlelor epiteliale keratozice. Carcinomul nediferenţiat sau bazocelular sau cu celule mici Se caracterizează printr-o îngrămădire compactă de nuclei atipici fără limite celulare. Nucleii sunt hipercromi, ovali, rotunzi sau neregulaţi şi cromatina cu granulaţie grosolană. Citoplasma este insuficientă, sărăcăcioasă. Celulele mici ale acestui tip de carcinom pot fi confundate cu celulele endometriale, celulele endocervicale reactive, hiperplazia celulelor de rezervă sau neoplazia glandulară. 78 Diferenţierea se face pe baza structurii cromatinei nucleare care în celulele tumorale are un aspect caracteristic. Forma intermediară (carcinomul cu celule mari şi mici) Conţine aspecte asociate de celule mari cu citoplasmă acidofilă şi nuclei voluminoşi şi atipici, fără punţi intercelulare şi cu limite neprecise şi forme asemănătoare cu cele din carcinomul cu celule mici. Lipseşte formarea de perle keratozice. (planşa 47, fig. 91; planşa 48, fig. 92; 93; planşa 49, % 94; 95; planşa 50, fig. 96; 97; planşa 51, fig. 98; 99; planşa 52, fig. 100; 101; planşa 53, fig. 102; 103) B. Anomalii ale celulelor epiteliale glandulare Adenocarcinomul endocervical Este obişnuit localizat în canalul cervical dar poate să se localizeze şi pe exocervix şi se întâlneşte la toate vârstele. Se prezintă ca o formaţiune papilomatoasă ce se ulcerează frecvent şi zonele ulcerate sunt acoperite cu mase necrotice. Adenocarcinomul endocervical interesează atât epiteliul cilindric de suprafaţă cât şi cel glandular. Majoritatea adenocarcinoamelor cervicale invazive sunt precedate de leziuni precursoare denumite AIS (adenocarcinoame "in situ"). Există o suprapunere morfologică considerabilă a carcinoamelor "in situ" (AIS) cu adenocarcinomul invaziv, Practic deosebirea între cele două categorii nu este posibilă pe frotiul cervical, necesitând adesea evaluări histologice. Ceiuieie endocervicaie atipice, neoplazice apar în straturi, fâşii şi rozete cu suprapunere şi aglomerare nucleară. În formele dispuse în straturi, reţeaua în formă de fagure se pierde datorită creşterii raportului nucleo-citoplasmatic, reducerii citoplasmei şi marginilor celulare imprecis definite. 79 Planşa 48 Fig. 92: Frotiu citologic, celule tumorale maligne Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 92 se observă placarde de celule tumorale maligne prezentând caracteristicile: nucleii de mărimi diferite, au contur neregulat cu diferite grade de hipercromazie, structura cromatiniană este grosolană cu grunji mari inegal repartizaţi. Citoplasma bazofilă este redusă şi nu prezintă un contur definit. Raportul nucleo-citoplasmatic este crescut. Celulele prezintă variaţii în formă şi mărime şi pot proveni dintr-un carcinom in-situ. Sunt prezente polimorfonucleare, hematii. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV. Fig. 93: Frotiu citologic, placard de celule tumorale moderat diferenţiate; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 93 se observă un placard de celule tumorale cu diferenţiere moderată. Aceste celule ar putea proveni dintr-un carcinom nediferenţiat, cu zone de diferenţiere pavimentoasă. Nucleii de mărimi variate prezintă hipercromazie, contur nuclear neregulat, cromatina grosolană tipică nucleilor tumorali. Citoplasma bazofilă este redusă cantitativ, iar forma şi mărimea celulelor prezintă variaţii. Sunt prezente numeroase polimorfonucleare, hematii. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV. Planşa 48 Fig.92 Fig.93 Planşa 49 Fig. 94: Frotiu citologic, celule maligne nediferenţiate; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 94 se observă un placard de celule tumorale maligne nediferenţiate. Aceste celule au caractere nucleare şi citoplasmatice tipice celulelor maligne (discarioză severă cu structură cromatiniană grosolană) şi sunt nediferenţiate deoarece morfologia lor nu ne permite precizarea epiteliului de origine. Este evidentă o oarecare suprapunere nucleară a celulelor. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV. Fig. 95: Frotiu citologic, celule maligne nediferenţiate; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 95 se observă un placard de celule tumorale cu caracteristici nucleare şi citoplasmatice specifice modificărilor maligne. Se observă o celulă pavimentoasă multinucleată cu modificări maligne. Sunt prezente polimorfonucleare, hematii. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV. Planşa 49 Fig.94 Fig.95 Planşa 50 Fig. 96: Frotiu citologic, celule maligne cu diferenţiere fusiformă; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 96 se observă un placard de celule tumorale maligne diferenţiate fusiform cu caracteristicile: nucleul este hipercrom, de formă alungită, cu contur neregulat, situat de obicei central; prezintă structură cromatiniană caracteristică celulei tumorale. Citoplasma este mult alungită, dispusă la ambele capete ale nucleului şi prezintă o culoare cenuşiualbăstruie. Forma celulei este mult alungită şi subţire. Celula diferenţiată fusiformă este indiciul pentru originea pavimentoasă a procesului tumoral. Atenţie! Cazul va fi comunicat imediat medicului oncolog. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV. Fig. 97: Frotiu citologic, celule maligne cu diferenţiere fusiformă; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 97 se observă celule tumorale maligne diferenţiate fusiform cu caracteristicile de mai sus, alături de celule tumorale maligne moderat diferenţiate. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV. Planşa 50 Fig.96 Fig.97 Planşa 51 Fig. 98: Frotiu citologic, celule maligne cu diferenţiere fusiformă; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 98 se observă celule tumorale maligne diferenţiate fusiform alături de un placard de celule tumorale maligne nediferenţiate. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV. Fig. 99: Frotiu citologic, celule maligne cu diferenţiere fusiformă; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 99 se observă un placard de celule tumorale maligne nediferenţiate şi celule tumorale maligne diferenţiate fusiform. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV. Planşa 51 Fig.98 Fig.99 Planşa 52 Fig. 100: Frotiu citologic, celule tumorale maligne; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Caracteristicile celulelor tumorale sunt: nuclei hipercromi cu structura cromatinei caracteristică nucleilor tumorali; Citoplasma intens bazofilă este în cantităţi inegale, unele celule au citoplasma mai bogată, cu limite conturate, sugerând un grad moderat de diferenţiere pavimentoasă. Sunt prezente polimorfonucleare. Atenţie! Cazul va li comunicat imediat medicului oncolog. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV. Fig. 101: Frotiu citologic, placard de celule tumorale maligne; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Celulele tumorale care alcătuiesc placardul prezintă caracteristicile nucleare şi citoplasmatice specifice malignităţii. Ele pot proveni dintr-un carcinom nediferenţiat cu zone de diferenţiere pavimentoasă. Sunt prezente polimorfonucleare. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV. Planşa 52 Fig.100 Fig.101 Planşa 53 Fig. 102: Frotiu citologic, celule tumorale maligne nediferenţiate; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Caracteristicile celulelor tumorale nediferenţiate sunt: nucleii de diferite mărimi, cu contur neregulat şi grade diferite de hipercromazie, structura cromatinei grosolană sub formă de grunji mari, inegal repartizaţi. Citoplasma este redusă, fără un contur definit. În interiorul placardului limitele celulare sunt şterse. Unele celule par a fi lipsite de citoplasmă. Celulele prezintă forme şi mărimi varibile. Prezenţa acestor tipuri de celule tumorale ne permite încadrarea frotiului în tipul V. Existenţa diatezei tumorale (prezenţa polimorfonuclearelor, hematiilor, resturi necrotice) constituie indiciul unui proces inflamator ulcero-necrotic care însoţeşte de obicei, carcinoamele invazive. Atenţie! Cazul va fi comunicat imediat medicului oncolog. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa V. Fig. 103: Frotiu citologic, celule tumorale maligne nediferenţiate; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Existenţa unui placard mare de celule maligne şi prezenţa diatezei tumorale reprezintă indiciul pentru carcinomul invaziv. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa V. Planşa 53 Fig.102 Fig.103 O trăsătură caracteristică este aranjamentul nuclear în palisadă, cu nuclei dispuşi la periferia celulelor în formă de ciorchine. Apar variaţii în mărimea şi forma nucleară, în mod obişnuit se remarcă o hipercromazie asociată cu cromatina prezentând o distribuţie neregulată. Pot fi văzute celule individuale, straturi bidimensionale sau ciorchini de celule. Pot fi prezenţi de asemenea macronucleoli şi poate exista o diateză tumorală necrotică. Celulele pavimentoase anormale adiţionale pot fi prezente fie ca o leziune pavimentoasă preexistentă sau ca o componentă pavimentoasă a unui adenocarcinom, ce prezintă o diferenţiere pavimentoasă parţială. Au fost descrise două tipuri de adenocarcinoame cervicale: tipul I şi II. Tipul I este cel descris anterior, iar tipul II a fost denumit şi adenocarcinom cervical mucoid sau gelatinos, deoarece citoplasma celulelor tumorale conţine mucină în cantitate abundentă. În toate formele, stroma este săracă şi prezintă infiltrat cu celule rotunde şi PMN. Adenocarcinoamele prezintă un prognostic mai favorabil comparativ cu carcinoamele epidermoide. Gradul de malignitate al carcinoamelor cervicale Clasificările actuale împart carcinoamele cervicale în 3 grade de malignitate, din punct de vedere al diferenţierii acestora: - Gradul I - diferenţiat; - Gradul II - parţial diferenţiat; - Gradul III - nediferenţiat. Gradul de malignitate ar avea importanţă prognostică, formele nediferenţiate sunt cele mai maligne. (planşa 54, fig. 104; 105; planşa 55, fig. 106; 107; planşa 56, fig. 108; 109; planşa 57, fig. 110; 111) 80 Extensia şi metastazele carcinomului cervical Extinderea carcinomului cervical se face din aproape în aproape, pe cale limfatică şi posibil şi sanguină venoasă, mai ales în formele intens maligne şi în cele avansate. Extensia vaginală este regula în formele exocervicale. Formele endocervicale pot prezenta o extensie superficială spre cavitatea uterină. Extensia în parametre se produce din aproape în aproape dar mai ales pe cale limfatică. În formele avansate, ţesutul canceros atinge peretele osos lateral pelvian, tot parametrul fiind dur, lemnos "îngheţat". Prinderea ţesutului pericervical înglobează ureterele pe care le obstruează prin compresie circulară din afară sau prin invazia limfaticelor ureterale. Se produce un hidroureter şi apoi o hidronefroză urmată de hidropionefroză. Extensia limfatică este precoce, chiar in formele incipiente, se observă prezenţa unor cuiburi tumorale în spaţiile capilare limfatice din stroma cervicală. De la locul pătrunderii în spaţiile capilare limfatice şi sanguine, embolii tumorali ajung in ganglionii limfatici. Calea principală de diseminare este cea laterală spre ganglionii paracervicali (ai arterei uterine şi periureterali) şi apoi spre ganglionii obturatori, iliaci externi şi interni, iliaci comuni şi aortici-cavi. Din sistemul limfatic se poate produce în continuare diseminarea venoasă pulmonară şi apoi prin sistemul arterial în diferite organe. Se pot produce metastaze în ganglionii inghinali, perineu, vulvă, coapse, perete abdominal, sâni, viscere. Decesele în carcinomul cervical se produce cel mai frecvent (65%) prin insuficienţă renală, consecutivă hidro- şi pionefrozei. Alte bolnave mor prin infecţii generalizate (peritonite, septicemii) sau prin hemoragii masive vaginale. Mai rar decesele se produc prin caşexie canceroasă. Prognosticul este în funcţie de: 1. stadialitatea în momentul depistării şi de tratamentul aplicat. 81 2. mărimea tumorii reprezintă un alt factor prognostic important. În stadiul I B, dacă diametrul tumorii este mai mic de 2 cm, rata recidivelor este în medie de 7%. Dacă diametrul este peste 3 cm, rata recidivelor depăşeşte 57%. 3. gradul de malignitate ar avea importanţă prognostică, formele nediferenţiate sunt cele mai maligne. 4. invazia spaţiului vascular prin procesul tumoral neoplazic, diminuează rata supravieţuirilor la 5 ani, la 20%. 5. prezenţa metastazelor ganglionare întunecă considerabil prognosticul, rata supravieţuirilor la bolnavele la care nu se depistează metastaze ganglionare este de 85-90%. În prezenţa ganglionilor pozitivi, supravieţuirile la 5 ani sunt în medie de 55%. Adenocarcinoamele prezintă un prognostic mai favorabil decât carcinoamele epidermoide. Tratamentul Principalele mijloace terapeutice utilizate în carcinoamele de col uterin sunt reprezentate de intervenţia chirurgicală şi radioterapia. În formele avansate poate fi utilizată în scop paleativ, asociată radioterapiei şi chimioterapia. l. Tratamentul chirurgical Continuă să fie utilizat în stadiile curabile ale carcinoamelor invazive. În carcinoamele invazive ale colului uterin, intervenţia tip este reprezentată de histerectomia radicală (lărgită) sau Wertheim căreia i se asociază limfadenectomia pelviană. - uterului şi a colului bolnav; - a structurilor conjunctivo-ligamentare paracervicale; - 1/3 sau 1/2 superioară a vaginului; - anexectomia bilaterală; - limfadenectomia pelviană. Tratamentul combinat radio-chirurgical permite recurgerea la doze mai mici de radiaţii. 2. Radioterapia 82 Histerectomia radicală (lărgită) presupune ablaţia: Planşa 54 Fig. 104: Frotiu citologic, celule adenocarcinomatoase; Coloraţie Gietnsa x obiectiv 20/0,40; În fig. 104 se observă grupuri de celule tumorale cu dispoziţie în "ciorchine", cu suprapunerea frecventă a nucleilor, caracteristici ce sugerează provenienţa lor dintr-un adenocarcinom. Celulele tumorale cu diferenţiere glandulară pot proveni dintr-un adenocarcinom de endocol sau endometru, mai rar de tubă uterină sau ovar. Atenţie! Cazul va fi comunicat imediat medicului oncolog care va anunţa bolnava să se prezinte la un cabinet specializat în patologia colului uterin. Caracteristicile celulelor tumorale: nucleii cu structura cromatiniană grosolană, sunt adesea situaţi excentric; citoplasma bazofilă prezintă frecvent vacuole. Se mai pot observa celule pavimentoase, numeroase polimorfonucleare şi hematii. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV-V. Fig. 105: Frotiu citologic, celule adenocarcinomatoase; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Gruparea celulelor tumorale sub formă de "ciorchine" sugerează provenienţa lor dintr-un adenocarcinom. Sunt prezente alături de celulele adenocarcinomatoase, celule pavimentoase, numeroase polimorfonucleare şi hematii. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV-V. Planşa 54 Fig.104 Fig.105 Planşa 55 Fig.106: Frotiu citologic, grup de celule adenocarcinomatoase; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Sunt prezente celule tumorale sub formă de "ciorchine" prezentând nuclei cu structura cromatinei grosolană, celule pavimentoase, polimorfonucleare şi hematii. Se observă o celulă cu nucleu gigant malign şi cu citoplasmă foarte redusă. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV-V. Fig. 107: frotiu citologic grup de celule adenocarcinomatoase; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Aceleaşi caracteristici ale celulelor tumorale menţionate anterior. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV-V. Planşa 55 Fig.106 Fig.107 Planşa 56 Fig. 108: Frotiu citologic, celule adenocarcinomatoase Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Se pot observa celule tumorale dispuse sub formă de placarde cu suprapunere nucleară şi structura cromatinei grosolană. Alături de acestea, celule pavimentoase cu aspect normal, numeroase polimorfonucleare. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV-V. Fig. 109: Frotiu citologic, grup de celule adenocarcinomatoase; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Aceleaşi caracteristici ale celulelor tumorale menţionate anterior care sugerează provenienţa dintr-un adenocarcinom. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV-V. Planşa 56 Fig.108 Fig.109 Planşa 57 Fig. 110: Frotiu citologic, grup de celule adenocarcinomatoase; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Se pot observa celule tumorale adenocarcinomatoase cu aspect sinciţial alături de celule pavimentoase şi numeroase polimorfonucleare şi hematii. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV-V. Fig. 111: Frotiu citologic, grup de celule adenocarcinomatoase; Coloraţie Giemsa x obiectiv 20/0,40; Se pot observa celule tumorale adenocarcinomatoase în placard, celule pavimentoase intermediare, numeroase polimorfonucleare aglutinate şi relativ frecvente hematii. Diagnostic Babeş-Papanicolaou clasa IV-V. Planşa 57 Fig.110 Fig.111 Deţine un loc central în tratamentul carcinoamelor invazive ale colului uterin. - iradierea externă (teleterapia) - telecobaltoterapia - acceleratori liniari - iradierea intracavitară, sursele de radiaţii sunt reprezentate de radioizotopi: radium, cesiu, iridium. Radioterapia rămâne principalul mijloc terapeutic disponibil în stadiile III şi IV în care tratamentul se aplică doar cu intenţie paleativă (şi nu curativă). 3. Chimioterapia A fost propusă în carcinoamele avansate şi recurente. Este utilizată cu titlu adjuvant Indicaţiile terapeutice în raport cu stadialitatea - carcinom microinvaziv. În funcţie de profunzimea invaziei stromale se practică, la femei tinere conizaţia sau histerectomia totală simplă. - stadiile I şi II (stadii curabiie) - iradierea intracavitară, urmată de o pauză de 4-6 săptămâni; - colpohisterectomia lărgită cu limfadenoctomie şi anexectomie; - iradiere externă, în circumstanţele invaziei ganglionare. - stadiile III şi IV - iradiere externă - iradiere intracavitară - eventual chimioterapie - eventual intervenţii chirurgicale paleative (derivaţii urinare sau intestinale) - eventual evisceraţii pelviene 83 Sunt utilizate: Adenocarcinoamele cervicale sunt considerate radiorezistente şi tratamentul preferat este cel chirurgical. Recidivele carcinomului de col uterin Recidivele postterapeutice pot fi asimptomatice, dar adeseori se manifestă clinic prin scurgeri vaginale modificate, mai mult sau mai puţin fetide şi prin sângerări. În cazul recidivelor, supravieţuirea la 1 an din momentul diagnosticării lor este doar de 10-15%. Chimioterapia introdusă in ultimii ani în tratamentul recidivelor cancerelor de col, nu a modificat semnificativ prognosticul. Răspunsul terapeutic este înregistrat în 15-22 % din cazuri. Radioterapia poate fi utilizată în recidivele pelviene localizate. Adenocarcinomul endometrial Punctul de plecare al majorităţii tumorilor maligne ale corpului uterin îl reprezintă endometrul. Dintre carcinoamele endometriale, ponderea maximă o deţin neoplaziile al căror punct de plecare îl reprezintă epiteliul unistratificat glandular de înveliş al mucoasei uterine. Carcinoamele endometriale pot să rezulte din hiperplazii adenomatoase atipice, transformări ale endometrului considerate din acest motiv, leziuni precanceroase. Hiperplazia endometrială Rezultă prin acţiunea necontrabalansată a estrogenilor asupra mucoasei uterine. Acţiunea exclusivă, prelungită a estrogenilor, căreia nu i se sumează acţiunea progestronului, este întâlnită în perioada premenopauzică în circumstanţele ciclurilor menstruale anovulatorii. Au fost descrise 3 tipuri histologice de hiperplazii endometriale: - hiperplazie simplă 84 - hiperplazie adenomatoasă (hiperplazie complexă fără atipii) - hiperplazie adenomatoasă cu atipii (hiperplazie atipică) Factorii de risc implicaţi în hiperplazia atipică de endometru sunt aceiaşi cu ai carcinomului endometrial. Riscul malignizării în hiperplaziile atipice este de 23 30%. Carcinoamele endometriale Carcinoamele endometrului reprezintă 10-15 % din localizările neoplazice ale aparatului genital feminin. Din carcinoamele endometriale 90% sunt adenocarcinoame, iar 75% sunt diagnosticate la femei de peste 50 ani (în postmenopauză). 85 - producţie excesivă extragonadală de estrogeni, la obeze. - administrarea de estrogeni (exogeni) necontrabalansată prin asocierea unui progestativ. Este incriminată în tratamentele substitutive îndelungate (femei cu disgenezii ovariene, castrate chirurgical), sau în administrarea pentru combaterea unor efecte nedorite din climacteriu (atrofie vulvovaginală, osteoporoză). Simptomatologie clinică Primul şi principalul semn al carcinomului endometrial îl reprezintă hemoragia. Alte semne clinice sunt mult mai puţin semnificative: leucoreea, durerea, mărirea de volum a uterului. Un aspect particular îl reprezintă prezenţa piometriei, la femeile în climacteriu avansat (în urma stenozării orificiului intern cervical, drenajul secreţiilor endouterine devine imposibil, iar acestea pot să se suprainfecteze). Hemoragia din climacteriu este semnul cel mai valoros. Se consideră hemoragie în climacteriu, pierderea de sânge survenită după sistarea completă a menstrelor pentru un interval de timp de minim 2 ani. În prezent, între 15-25% din sângerările din climacteriu se datoresc carcinoamelor endometriale. Scurgerea vaginală poate să îmbrace aspecte particulare: - uneori la debut, scurgeri apoase, apoi serosanghinolente; - aspectul clasic al unei pierderi de sânge modificat asemănătoare cu o "spălatură de carne" - pierderi de sânge roşu, proaspăt, în formele avansate. Uneori sunt întâlnite hematometria şi piometria. Histopatologic - hiperproducţie de estrogeni ovarieni, în boala polichistică ovariană sau în tumorile ovariene estrogenosecretante. risc; Estrogenii, în anumite circumstanţe apar ca factori de 86 Macroscopic, tumoarea poate ti circumscrisă, situată pe unul din pereţi sau la nivelul unui corn uterin, iar alteori difuză. Poate îmbrăca un aspect polipoid, nodular, ulcerovegetant. Microscopic, caracterul malign al tumorii poate fi susţinut prin: - modificări celulare - imaturitate şi dediferenţiere celulară, pleiomorfism nuclear, mitoze anormale. Principalele subtipuri ale carcinoamelor endometriale sunt reprezentate în ordinea incidenţei de: adenocarcinoame, adenocantoame, carcinoame adenoscuamoase, carcinoame papilare şi carcinoame secretorii. Au fost descrise diferite grade histologice: - bine diferenţiat (gradul I); - moderat diferenţiat cu arii parţial solide (grad II); - slab diferenţiat (nediferenţiat sau gradul III) predominant solid. Adenocarcinoamele reprezintă aproape 90% din carcinoamele endometrului. Prelevatele din fundul de sac vaginal sunt inadecvate pentru diagnosticul adenocarcinomului endometrial. Recoltarea directă din cavitatea uterină (endometru) prin aspiraţie, este importantă şi poate fi recomandată în cazul sângerării din post menopauză şi pentru urmărirea (screening) femeilor cu terapie hormonală substitutivă. Suspicionăm prezenţa unui adenocarcinom endometrial dacă: - la o femeie în menopauză (în lipsa unei terapii hormonale) vom găsi celule pavimentoase mature, acidofile. Aceasta ridică un semn de întrebare asupra nivelului crescut de estrogeni, implicit asupra stării endometrului - hiperplazie (?) cu posibilitatea evoluţiei spre adenocarcinom (?); lor. - existenţa de modificări arhitecturale - aspectul glandelor, aranjamentul 87 - dacă în fundul de sac vaginal găsim sânge vechi suspectăm (?) adenocarcinom endometrial; - prezenţa pe preparat a numeroase histiocite (?); - dacă în citoplasmă celulelor endometriale găsim PMN fagocitate - canibalism celular - (?) adenocarcinom endometrial - dacă în fundul de sac vaginal găsim grămezi de celule endometriale (?) adenocarcinom endometrial. Caracterele citologice ale adenocarcinomului endometrial Celulele endometriale maligne sunt de dimensiuni mici şi pot fi izolate, sau în grupe mici de 5-10 celule. Citoplasma celulelor este săracă, bazofilă şi vacuolată. Modificările nucleare constau în macrocarie, creşterea raportului nucleocitoplasmatic, hipercromazie, cromatină grosolană, se pot observa nucleoli mici. Celulele sunt rotunde sau ovale cu margini celulare indistincte. Propagarea carcinoamelor endometriale Poate să survină local, interesând mucoasa uterină din aproape în aproape, înspre endocol, vagin, parametre, spre salpinge şi ovare, iar în continuare înspre peritoneul pelvisului şi al marii cavităţi abdominale. O altă modalitate importantă de propagare o reprezintă diseminarea limfatică. Aceasta este în relaţie cu gradul histologic, interesarea ganglionară este cu atât mai importantă cu cât carcinomul este mai puţin diferenţiat. Metastazarea la distanţă, pe cale hematogenă este mai rară dar posibilă: în plămân, ficat, oase, creier. Stadialitatea carcinoamelor endometriale Pentru încadrarea stadială se apelează la o serie de criterii: extensia înspre col şi în afara uterului, invazie în grosimea miometrului, gradul histopatologic. Stadiul 0 - carcinomul "in situ" cuprinzând cazurile cu histologie care sugerează malignitatea; 88 Stadiul I - invazie limitată la endometru (inclusiv istmul uterin); Stadiul I a - lungimea cavităţii uterine de 8 cm sau mai mică; Stadiul I b - lungimea cavităţii uterine peste 8 cm Stadiul II - carcinomul s-a extins la colul uterin; Stadiul II a - interesarea doar a glandelor endocervicale; Stadiul II b - carcinomul endometrial interesează nu numai glandele ci şi stroma colului uterin; Stadiul III - carcinomul s-a extins în afara uterului, nu însă şi în afara pelvisului; Stadiul IV - extensie la vezica urinară, rect, sigmoid, intestine sau metastaze la distanţă. Prognosticul carcinoamelor endometriale este considerat, în general, mai favorabil decât al altor localizări genitale feminine. Vârful de incidenţă al carcinomului endometrial reprezentându-l vârsta de 65 ani, este evident impactul altor afecţiuni cronice asociate şi al stării biologice a femeii, asupra şanselor sale de supravieţuire pe termen mai îndelungat. Tratamentul carcinomului endometrial presupune: - interveţia chirurgicală care constă in efectuarea histerectomiei totale cu anexectomie bilaterală - radioterapia - în prezent se utilizează terapia intracavitară, sursa este plasată endouterin cu sonde speciale; - iradierea externă - adminsitrarea de progestative în doze mari; - chimioterapia care este rezervată carcinoamelor metastazate sau recidivelor. Schemele terapeutice sunt în relaţie cu stadialitatea; 89 - Stadiul I - histerectomie totală cu anexectomie bilaterală + iradiere externă postoperatorie (dacă există invazie ganglionară); - Stadiul II - iradiere preoperatorie (externă şi intracavitară) urmată de histerectomie totală lărgită, completată cu limfadenectomie; - Stadiul III - radioterapie externă şi internă + progestative; - Stadiul IV - radioterapie + progestative de sinteză + chimioterapie. Carcinoame extrauterine evidenţiate pe frotiuri vaginale sau cervicale Adenocarcinomul tubei uterine este extrem de rar. Celulele maligne provenite din carcinomul ovarian pot fi văzute ocazional în frotiul vaginal sau cervical. Originea extrauterină a carcinoamelor: - origine ovariană 42% - tractul gastro-intestinal 13% - tuba uterină 7,5% - pancreas 6,9 % - uretră 4,5 % - mamela 4,5% - alte proliferări maligne: sarcoame, limfoame, melanoame. 90 Bibliografie 1. ***Acta cytologica. The journal of clinical cytology and cytopathology; The Bethesda System for Raporting Cervical/Vaginal Cytologic Diagnoses 2. ***Metode de laborator. Ed Medicală, 1977 3. ***Metode de laborator. Ed. Medicală, 1975 4. Anghel R., Bălănescu L., Cancerul colului uterin. Ed. Medicală Amaltea, 1996 5. Crişan N., Nanu D.s Ginecologie. Ed. Societatea Ştiinţifică şi tehnică, 1997 6. Galatâr N., Îndreptar de citologie pentru diagnosticul precoce al cancerului de col uterin. Ed. Medicală, 1978 7. Gompel C., Atlas of Diagnostic Cytology; A Wiley Medical. Publication, John Wilei and Sons, 1978 8. Rădulescu C., Ginecologie. Ed. Medicală; 1995 9. Tărăbuţă-Cordun G., Cernea M., Endometrul. Ed. Junimea, 1976 ISBN-973-8118-10-7
Sign up to vote on this title
UsefulNot useful